第一篇：等級醫(yī)院評審中總務(wù)科存在問題

總務(wù)科現(xiàn)階段存在問題

檢查時間：2017年11月27日 檢查人員：

檢查方式：實(shí)地查看

檢查內(nèi)容：1.污水處理站運(yùn)行臺賬

2.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接、暫存點(diǎn)布局

存在問題：

1.污水處理站運(yùn)行臺賬不規(guī)范，只有余氯量檢測，且每次檢測數(shù)值一樣，沒有PH值檢測項目。

2.醫(yī)療廢物運(yùn)輸方式個別科室未實(shí)現(xiàn)密閉運(yùn)輸。

3.醫(yī)療廢物標(biāo)簽填寫內(nèi)容不完整（應(yīng)注明科室、廢物種類、收集人員姓名、收集時間），粘貼方式也欠規(guī)范。

4.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)沒有標(biāo)識，室內(nèi)醫(yī)療廢物存放點(diǎn)分區(qū)不明顯，沒有標(biāo)識。

整改措施

1.因本院污水管理人員無污水處理資格證，未具備相關(guān)污水處理資質(zhì)，因此考慮將污水處理工作站承包給有資質(zhì)的環(huán)保公司進(jìn)行處理，由其負(fù)責(zé)規(guī)定的必檢項目，污水處理關(guān)乎多部門，待向院領(lǐng)導(dǎo)匯報后再行商議。

2.感控科、總務(wù)科需加強(qiáng)對醫(yī)療廢物處理人員的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物的運(yùn)輸與保潔員的身體健康緊密相關(guān)，密閉式運(yùn)輸既是遵守醫(yī)療廢物處理相關(guān)規(guī)定，也是對運(yùn)送人員自身的一種保護(hù)。

3.指導(dǎo)科室保潔員將標(biāo)簽填寫完整，規(guī)范廢物的溯源管理，正確分類及封口，避免醫(yī)療廢物泄露遺撒。

4.制作醫(yī)療廢物分類標(biāo)識牌，將醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的區(qū)域劃分清晰，實(shí)現(xiàn)五大醫(yī)療廢物按區(qū)域存放。

第二篇：醫(yī)院等級評審存在問題改進(jìn)措施

醫(yī)院等級評審整改計劃及措施

一、等級評審中存在問題

（一）科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)較少

（二）責(zé)任護(hù)士對病人缺乏整體護(hù)理觀念

二、整改計劃

（一）結(jié)合科室情況積極增加中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，建立中醫(yī)技術(shù)開展激勵機(jī)制

（二）加強(qiáng)全院護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理培訓(xùn)

三、整改措施

（一）結(jié)合科室情況積極增加中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，建立中醫(yī)技術(shù)開展激勵機(jī)制

1.各科室根據(jù)本科情況積極與醫(yī)生協(xié)調(diào)，增設(shè)中醫(yī)護(hù)理操作項目；2.各科每月上報中醫(yī)護(hù)理工作量，護(hù)理部將上報情況納入績效考核；

3.護(hù)理部對各科上報中醫(yī)操作的項目、數(shù)量以及收入情況進(jìn)行匯總排名，在每月護(hù)士長會議中進(jìn)行張榜公示，從而激發(fā)各科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的積極性；

（二）加強(qiáng)全院護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理培訓(xùn)

1.護(hù)理部采取講座、座談等方式對全員護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn) 2.各科室利用晨會、科會時間組織人員學(xué)習(xí)，對整體護(hù)理觀念進(jìn)行強(qiáng)化，轉(zhuǎn)變護(hù)理人員傳統(tǒng)的護(hù)理觀念，3.各科室護(hù)士結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理； 4.體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)士要充分考慮患者的生理、心理、社會、文化等因素，運(yùn)用整體護(hù)理的相關(guān)知識，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)，提高臨床服務(wù)質(zhì)量。

第三篇：等級醫(yī)院評審中應(yīng)注意的問題

二甲評審中應(yīng)注意的問題

一、如何應(yīng)對檢查者的提問：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。

4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊詞語，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。

7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或工作方式。

8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。

9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使他們有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。

二、模擬案例的檢查應(yīng)對：

1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。

2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要

參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。

3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。

4.被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。

5.被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機(jī)故障”時絕對不能答說“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。

6.時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。

7.案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。

8.會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是ⅹⅹ科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。

9.案例可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。

10.口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“ⅹⅹ醫(yī)生，護(hù)士ⅹⅹ已完成”。

11.各個后勤保障部門包括設(shè)備科、總務(wù)科、數(shù)建辦等相關(guān)部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。

三、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：

1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并

通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。

四、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求 1.牢記本人崗位職責(zé)。

2.牢記本人崗位相關(guān)制度及核心制度。3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。

4.知曉等級醫(yī)院評審本崗位的主要內(nèi)容和要求。5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。

6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。

7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。

8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。

11.院感知識、全員正確掌握六步洗手法。12.醫(yī)院文化理念。

13.患者安全目標(biāo)。14.重要應(yīng)急處理。15.工作環(huán)境及衛(wèi)生。

16.樹立團(tuán)隊觀念及集體榮譽(yù)感。

第四篇：二級醫(yī)院評審中涉及總務(wù)科的內(nèi)容

常寧市人民醫(yī)院總務(wù)科二甲復(fù)審自查內(nèi)容

一、6.9.5.1 評審標(biāo)準(zhǔn)：安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，保衛(wèi)科人員配備合理，崗位職責(zé)明確。評審要點(diǎn)：【C】

1、安全保衛(wèi)組織健全。

2、有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3、保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。

4、保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

【B】符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。

【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)督，并有持續(xù)改進(jìn)成效。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫(yī)院制定的相關(guān)安全管理制度，包括安全防范系統(tǒng)日常管理制度、醫(yī)務(wù)人員安全防范制度、門衛(wèi)值守制度、安保值班巡查制度和財務(wù)、藥品、危險品存放等安全管理制度。

2、醫(yī)院安全保衛(wèi)組織領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)圖，明確院長為總負(fù)責(zé)人，分管院長為具體負(fù)責(zé)人，專職安保部門具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門協(xié)同配合。

3、醫(yī)院安全保衛(wèi)人員配置名單（含醫(yī)院保衛(wèi)科管理人員、專職保衛(wèi)人員、保安員，保安員配置的數(shù)量遵循“就高不就低”原則）。

4、醫(yī)院制定的安保人員崗位職責(zé)，明確緊急情況應(yīng)急處置的權(quán)限、方式以及安保方案。

5、安全保衛(wèi)人員錄用上崗管理辦法（保安員就來自正規(guī)的保安公司）。

6、醫(yī)院組織的對安全保衛(wèi)人員技能培訓(xùn)、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括必要的法律基礎(chǔ)知識和一定的應(yīng)急處置能力，并根據(jù)崗位實(shí)際需要，要求掌握安全防范系統(tǒng)操作和維護(hù)技能。

7、醫(yī)院組織安保人員開展的應(yīng)急演練的資料。

8、外包單位相關(guān)的資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康證明和簽署的協(xié)議、合同（如安保工作外包給正規(guī)的安保公司）。

【訪談?wù){(diào)查】詢問十名保安人員，了解其對工作職責(zé)、制度、安保應(yīng)急方案的知曉度，知曉率為100﹪.【現(xiàn)場核查】核查對安保人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓(xùn)的課件，簽到冊和考核結(jié)果。B 【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄中，抽取檢查所提出的整改意見（1條），評價整改措施落實(shí)與整改效果，符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率100﹪.A 考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二、6.9.5.2 評審標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。評審要點(diǎn)：【C】

1、有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。

2、相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。

【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。

【A】符合“B”，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實(shí)。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫(yī)院制定的重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

2、醫(yī)院建立的警醫(yī)聯(lián)動的工作方案。

3、醫(yī)院組織應(yīng)急演練的資料（文本、圖片、音像等），相關(guān)總結(jié)和整改效果評估。

4、醫(yī)院組織相關(guān)人員培訓(xùn)的資料。

【現(xiàn)場核查】詢問十名安保人員，了解其對應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和要求的知曉度，知曉率100﹪.C 【模擬演練】

結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年一次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)進(jìn)行摸擬演練，其摸擬演練的效果達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，符合率100﹪。B 【跟蹤核實(shí)】

醫(yī)院提供案例說明，通過醫(yī)院平時組織的應(yīng)急演練，找出醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急處置工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)環(huán)節(jié)近安保工作，防止惡性突發(fā)事件升級，確保惡性突發(fā)事件及時、有效處置。A 考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

三、6.10.4.3 評審標(biāo)準(zhǔn)：加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理 評審要點(diǎn)：【C】

1、特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。

2、特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。

【B】符合“Ｃ”并裝備管理部門定期自查和監(jiān)測，有完善的和自查監(jiān)測資料。

【A】符合“Ｂ”并有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、查看特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明與使用許可證明。

2、查看操作人員培訓(xùn)考核的資料。

3、查看職能部門定期檢查、檢測的資料。

4、政府主管部門的定期檢查、檢測的資料?！粳F(xiàn)場核查】

1、核查上崗人員的上崗證（全部人員）。

2、核查特殊裝備的檢測、維護(hù)和運(yùn)行紀(jì)錄?！靖櫤藢?shí)】（Ｂ）

從職能部門定期對特殊裝備進(jìn)行檢查、檢測資料中，抽取1個事例作為案例，追蹤檢查是否發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的問題，是否及時采取相應(yīng)的措施，整改是否達(dá)到預(yù)期效果，符合率100﹪.【跟蹤核實(shí)】（Ａ）

醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)自查和監(jiān)測情況，改進(jìn)管理，落實(shí)安全措施，評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起特殊裝備安全事件。

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

四、1.4.4.2 評審標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院臨時停電的應(yīng)急對策 評審要點(diǎn)：【C】

1、醫(yī)院有臨時停電的總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門的應(yīng)急預(yù)案。

2、明確醫(yī)院自備電源應(yīng)急供電的范圍（手術(shù)室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、實(shí)驗室菌種貯存與冷凍冰箱等），并定期進(jìn)行應(yīng)急供電的演練，確保主要用電場所應(yīng)急用電。

3、配備充分的應(yīng)急照明燈，并保持隨時可用狀態(tài)。

4、員工應(yīng)知曉突發(fā)停電是時各崗位的職責(zé)和應(yīng)急措施、程序。

5、后勤電力部門實(shí)行24小時值班制，有完善的交接班紀(jì)錄。

6、至少自備1套應(yīng)急發(fā)電裝置與供電線路，設(shè)備與供電線路定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)行檢測，并有完善的記錄。

【B】符合“Ｃ”并

1、至少自備2套應(yīng)急發(fā)電裝置（或2種形式）與供電線路，設(shè)備與線路每月進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)行檢測，并有完整的記錄。

2、對因火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)等造成的突發(fā)停電有應(yīng)急預(yù)案。

3、對手術(shù)室、ＩＣＵ、大型設(shè)備、信息中心機(jī)房等重點(diǎn)部門的接地系統(tǒng)有定期檢查和常規(guī)維護(hù)，并有完整的記錄。

【A】符合“Ｂ”并

1、有近3年突發(fā)停電及應(yīng)急處置的完整記錄，要求時間記錄到分鐘，并有相關(guān)人員的規(guī)范簽名。

2、職能部門定期督導(dǎo)檢查。

3、突發(fā)停電應(yīng)急管理工作持續(xù)改進(jìn)。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫(yī)院制定的突發(fā)臨時停叫總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)室、檢驗科、影像科等）應(yīng)急預(yù)案（含火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的突發(fā)停電）。

2、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤部門對相關(guān)應(yīng)急設(shè)施設(shè)備的檢查記錄。

3、醫(yī)院組織對突發(fā)臨時停電事件應(yīng)急預(yù)案演練的資料（圖片、影像）。

【現(xiàn)場核查】

1、核查醫(yī)院自備應(yīng)急供電設(shè)施設(shè)備（如自備發(fā)電機(jī)）。

2、核查手術(shù)室、病區(qū)和相關(guān)重要場所（如門診大廳、掛號室、收費(fèi)室）的應(yīng)急照明設(shè)施（如應(yīng)急照明燈）。

3、核查后勤電力部門的值班表，并核對在崗人員與應(yīng)急工具準(zhǔn)備情況。

【訪談?wù){(diào)查】

1、隨機(jī)詢問門診部、手術(shù)室、ＩＣＵ、檢驗科、影像科和病區(qū)的管理人員、醫(yī)生、護(hù)士、（各1名），了解對突發(fā)停電時應(yīng)急預(yù)案與措施、程序的知曉度，知曉率100﹪.2、詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護(hù)人員（各1名），了解其對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急措施、處置程序的知曉度，知曉率100﹪.考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

五、2.8.3.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

六、2.8.5.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

七、6.3.3.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

八、6.3.3.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

九、6.9.1.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十、6.9.2.1★ 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十一、6.9.2.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十二、6.9.3.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十三、6.9.3.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十四、6.9.3.3 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十五、6.9.4.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法:【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十六、6.9.4.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十七、6.9.7.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】 【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十八、6.9.8.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十九、6.9.9.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二十、6.9.10.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二十一、6.9.6.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：

二十二、6.9.6.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二十三、6.9.7.1★ 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：

二十四、6.9.7.3★ 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二十五、6.9.4.3★ 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

第五篇：醫(yī)院等級評審自查報告

醫(yī)院等級評審自查報告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強(qiáng)力領(lǐng)導(dǎo)下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級評價工作為契機(jī)，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴(yán)格按照“山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進(jìn)醫(yī)院各項工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)，取得了良好的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評?，F(xiàn)將醫(yī)院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級評審工作，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，為促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評審為二級甲等綜合醫(yī)院以來，歷屆院領(lǐng)導(dǎo)及廣大干部職工嚴(yán)格按照二級甲等綜合醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理、狠抓落實(shí)，醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2008年以來，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)院等級評價督導(dǎo)檢查，針對我院實(shí)際情況提出了科學(xué)、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領(lǐng)導(dǎo)和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃、積極整改，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，在依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，醫(yī)院病房調(diào)整、改擴(kuò)建，高精尖設(shè)備購置，新綜合病房樓建設(shè)，人才隊伍培養(yǎng)、引進(jìn)與儲備，中層干部隊伍建設(shè)，文化建設(shè)，內(nèi)涵建設(shè)等各個方面均高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、重實(shí)效，相繼推出了優(yōu)秀科主任、護(hù)士長量化賦分評比，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實(shí)二級甲等醫(yī)院建設(shè)乃至申報三級醫(yī)院夯實(shí)了堅實(shí)基礎(chǔ)。進(jìn)入2011年來，我院進(jìn)一步將醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學(xué)依據(jù)，以“深入基層、服務(wù)群眾”活動為載體，更加注重從提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識、規(guī)范管理意識和以人為本的服務(wù)意識著手，主要領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調(diào)研活動，切實(shí)發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫(yī)院各項管理指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，2011年將又是一個經(jīng)濟(jì)效益與社會效益雙豐收之年。2011年11月

10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后，我院立即召開黨政聯(lián)系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及六個質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)。經(jīng)過認(rèn)真地準(zhǔn)備與自我評估，認(rèn)為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級評審申請。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)、、、、療事故處理條例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。建立健

全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。進(jìn)一步加強(qiáng)了放射診療管理，對醫(yī)院所開展的診療技術(shù)進(jìn)行了建檔管理，實(shí)行了新技術(shù)新項目審批管理制度。認(rèn)真落實(shí)“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫(yī)務(wù)人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉(zhuǎn)讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無違法、違紀(jì)行為的發(fā)生。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

1、我院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。院級領(lǐng)導(dǎo)接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實(shí)獎懲制度。求真務(wù)實(shí)、科學(xué)規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2011年工作計劃，并經(jīng)職代會討論通過。自2008年以來，建立推行“優(yōu)秀科主任、護(hù)士長評選”，重獎各項技術(shù)比武中的獲獎人員。

2、進(jìn)一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應(yīng)急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開管理會議。做到會前抓調(diào)研、會中抓效率、會后抓落實(shí)，確保求實(shí)效。

3、醫(yī)院高度重視文化建設(shè)。多年來，我院始終堅持將文化建設(shè)作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設(shè)與日常工作相結(jié)合，老干部科多年堅 持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2009年工會組織實(shí)行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設(shè)立工傷慰問金、發(fā)放職工結(jié)婚愛心基金。2010年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進(jìn)入2011年，我院以建院60周年為契機(jī)，成立了院慶工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院

容院貌，設(shè)立了文化墻、改建了醫(yī)院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫《風(fēng)雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關(guān)人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進(jìn)暫行規(guī)定》。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)的83.7%；護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的69%；護(hù)理人員：床位=0.79:1；病房護(hù)士：床位=0.46:1。

2、繼續(xù)完善醫(yī)學(xué)教育帳戶?？顚Ｓ弥贫?，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員網(wǎng)上注冊、培訓(xùn)、報考、登記工作規(guī)范、齊全。

3、聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級查房需求；衛(wèi)生技術(shù)人員：床位=1.48:1。護(hù)士配置基本滿足等級護(hù)理要求。重點(diǎn)學(xué)科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任。制定、實(shí)施了人員培訓(xùn)計劃，全面加強(qiáng)醫(yī)師隊伍建設(shè)?？浦魅巫o(hù)士長參加院內(nèi)管理培訓(xùn)和法律知識培訓(xùn)率95%；醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門主任接受相應(yīng)管理和法律知識培訓(xùn)100%。積極推行“聘請客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫(yī)師隊伍的業(yè)務(wù)管理。近年來，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進(jìn)入到臨床一線。如何切實(shí)有效提

高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，快速提升其獨(dú)立工作的能力，不斷強(qiáng)化整體素質(zhì)的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，轉(zhuǎn)科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實(shí)踐形式，強(qiáng)化醫(yī)師轉(zhuǎn)科管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級管理者和各級醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務(wù)必以高度的責(zé)任感加強(qiáng)對青年醫(yī)師的轉(zhuǎn)科管理。通過建立規(guī)范、科學(xué)的轉(zhuǎn)科培養(yǎng)管理機(jī)制，確保青年

醫(yī)師隊伍的快速成長。

（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理

1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實(shí)加強(qiáng)了對臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作，對急診科、手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部位有專門監(jiān)管制度。

2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

3、進(jìn)一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。多年來，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的應(yīng)急救治和大型活動的醫(yī)療保障任務(wù)，其快速反應(yīng)、有效應(yīng)對、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會的認(rèn)可，已成為我院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)與業(yè)務(wù)品牌，受到了各級領(lǐng)導(dǎo)的高度評價。

（五）教學(xué)與科研管理

1、我院于2007年12月被評為濟(jì)寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔(dān)著濟(jì)寧醫(yī)、山東省醫(yī)學(xué)高等?？?、濟(jì)南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進(jìn)修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全

科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。

2、醫(yī)院高度重視臨床教學(xué)工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負(fù)責(zé)人為委員的教學(xué)管理委員會；設(shè)立內(nèi)、外、婦、兒、五官、影像、護(hù)理七個教研室，并設(shè)有專職主任，各科室均設(shè)有兼職教學(xué)負(fù)責(zé)人。

3、每年定期召開醫(yī)院教學(xué)工作會議，制訂下一教學(xué)計劃，部署教學(xué)任務(wù)，教學(xué)活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。

4、教學(xué)師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學(xué)編制要求，嚴(yán)格按照濟(jì)寧醫(yī)兼職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫(yī)院成立了科學(xué)技術(shù)委員會，制訂了2009-2012年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級人員科研目標(biāo)，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育掛鉤，有相關(guān)科研管理制度與獎勵辦法，設(shè)立專項科研基金。吸取先進(jìn)科研管理經(jīng)驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經(jīng)費(fèi)匹配、項目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。醫(yī)院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術(shù)項目中有突出成績的業(yè)務(wù)技術(shù)人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達(dá)國內(nèi)領(lǐng)先或國際先進(jìn)水平，先后有6項課題獲山東省科技進(jìn)步獎、濟(jì)南市科技進(jìn)步獎及山東中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)獎等。

6、自2002年始我院按照上級要

求開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施方案》等文件并下發(fā)實(shí)施。每年初都根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會討論審議后下發(fā)科室組織實(shí)施，每年底對照計劃，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗找出不足，改正提高。

（六）衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作

1、衛(wèi)生支農(nóng)工作。多年來，我院始終將衛(wèi)生支農(nóng)工作作為一項政治任務(wù)來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務(wù)。嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關(guān)于實(shí)施“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”的意見》精神，不斷加大對商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個衛(wèi)生服務(wù)中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進(jìn)行對口幫扶。2011年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對口幫扶關(guān)系，并務(wù)實(shí)開展工作。

2、婦幼衛(wèi)生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強(qiáng)對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進(jìn)行專人、定時、準(zhǔn)確紙（網(wǎng)）報；高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復(fù)診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達(dá)99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉(zhuǎn)或治愈后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達(dá)95%以上。

（七）信息管理

1、醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)濟(jì)南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作考核評估辦法，成立了專門的信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和專門的信息化建設(shè)管理機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照濟(jì)南市衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)規(guī)范的要求，開展我院的信息化建設(shè)工作。

2、為切實(shí)保證信息化建設(shè)的順利進(jìn)行，醫(yī)院制定了包括《網(wǎng)絡(luò)安全管理制度》《網(wǎng)絡(luò)工作站管理制度》《數(shù)據(jù)備份工作制度》《計、、、算機(jī)安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，制定了切實(shí)可行的網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)給預(yù)案。在平時的維護(hù)工作中做到嚴(yán)格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)），該 系統(tǒng)完全符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。2010年11月開始使用實(shí)驗室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開始引進(jìn)清華同方的網(wǎng)絡(luò)期刊檢索系統(tǒng)，2009年9月對我院原有網(wǎng)站進(jìn)行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動化（OA）系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠(yuǎn)程視頻繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)。我院信息系統(tǒng)正在

進(jìn)行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫(yī)護(hù)等系統(tǒng)的引進(jìn)工作也正在進(jìn)行，待升級工作結(jié)束后馬上就會進(jìn)入具體的實(shí)施階段。

4、高度重視信息系統(tǒng)安全管理。2007年升級了數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進(jìn)了第三方的數(shù)據(jù)備份軟件，進(jìn)一步增強(qiáng)了數(shù)據(jù)存儲的安全性，內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)配備了網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的管理又引進(jìn)了北信源的內(nèi)網(wǎng)安全管理軟件一套，外網(wǎng)管理方面購買了深信服公司的上網(wǎng)行為管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)科學(xué)化、規(guī)范化的管理，同時也保證了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運(yùn)行安全。

（八）財務(wù)管理

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)國家財經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴(yán)格執(zhí)行《事業(yè)單位會計制度》及《醫(yī)院財務(wù)會計制度》，按照國家有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院財務(wù)工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。

2、建立健全財務(wù)管理各項工作制度（包括財務(wù)科工作制度、稽核制度、固定資產(chǎn)管理制度、財務(wù)分析制度、會計內(nèi)部監(jiān)督制度、財產(chǎn)清查制度等），完善醫(yī)院預(yù)算、決算管理規(guī)定，強(qiáng)化崗位責(zé)任制，進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部稽核制度，設(shè)有審計科專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)部審計工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。

3、建立有效的醫(yī)院獎勵與考核制度，設(shè)有經(jīng)管辦專門負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫(yī)院獎懲與考核制度相結(jié)合，充分調(diào)動和激動科室工作人員積極性。

4、嚴(yán)格實(shí)行國有資產(chǎn)動態(tài)管理制度，對國家資產(chǎn)的購進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行政府采購制度，對固定資產(chǎn)的處置、報廢工作嚴(yán)格遵守財政局的相關(guān)報批制度。國資辦設(shè)有專人負(fù)責(zé)全院國有資產(chǎn)管理，做到每年的固定資產(chǎn)清查制度，真正做到帳實(shí)相符。

5、規(guī)范經(jīng)濟(jì)決策程序，對國有資產(chǎn)購進(jìn)、高值耗材、基建項目、大型醫(yī)院設(shè)備購進(jìn)實(shí)行嚴(yán)格的招標(biāo)制度，按照合同合理購進(jìn)使用。

6、實(shí)行醫(yī)院重大事項集體討論制、領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，堅決杜決在重大事項上發(fā)生一言堂的現(xiàn)象。

（九）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、1、醫(yī)院被確定為七大衛(wèi)生區(qū)域中心之一，發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

2、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。財務(wù)、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，做到定期安檢，并有記錄。

3、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有應(yīng)急措施。電力、水、廢棄物、通風(fēng)設(shè)備、醫(yī)療氣體等關(guān)鍵系統(tǒng)均有專人管理，定期檢查維護(hù)，并有維修保養(yǎng)計劃和記錄。擁有濟(jì)鐵線、化肥廠雙路供電系統(tǒng)。

4、器械管理制度齊全，職責(zé)明確，并有大型設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)管理制度；大型設(shè)備巡檢、維護(hù)、保養(yǎng)到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛(wèi)科具體負(fù)責(zé)實(shí)施安全管理程序，有應(yīng)對火情、煙霧及其他緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。消防通道暢通，消防設(shè)施齊全，標(biāo)志醒目，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設(shè)施，有定期檢查更換計劃和記錄。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期培訓(xùn)、演練，有演練記錄；緊急狀態(tài)時由總值班、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)外界聯(lián)絡(luò)工作。順利完成公安部關(guān)于消防四個能力的檢查。

6、后勤服務(wù)流程規(guī)范，物資配送及時。

7、危險物品及要害部門