第一篇：鶴煤總醫(yī)院病歷質控管理持續(xù)改進措施 修改

鶴煤總醫(yī)院

病歷書寫質控管理持續(xù)改進實施方案

病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。為鞏固我院醫(yī)療質量專項督導活動所取得成效，依據(jù)國家衛(wèi)計委頒布并實行的《醫(yī)療質量管理辦法》，不斷完善病歷書寫質控管理考評體系，推進病歷書寫質控制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，采取統(tǒng)一檢查標準、量化檢查結果，定期、不定期結果反饋等措施，促進我院病歷書寫質量持續(xù)改進，現(xiàn)結合我院實際情況做以下規(guī)定：

依據(jù)國家衛(wèi)計委頒布并實行的《醫(yī)療質量管理辦法》實行醫(yī)療質量院科兩級責任制，院長為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，科室負責人為本科醫(yī)療質量管理的第一責任人?？浦魅螌Ρ究漆t(yī)師書寫的病歷及時進行審查、修正、簽字?？剖抑魅我龊眠\行病歷的適時質量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時指出，責令糾正，把缺陷克服在萌芽時段，實現(xiàn)全院病歷規(guī)范書寫質量的持續(xù)改進

醫(yī)務科負責組織制定考核標準并牽頭組織醫(yī)院質控專家對運行和歸檔病案進行隨機抽審，每科至少四份，每月末將抽查結果進行匯總，定期向全院各科室進行反饋，并提請召開專題會議研究持續(xù)改進措施，并就措施落實的情況進行跟蹤督查。

病案室負責對歸檔病案按國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機 構病歷管理規(guī)定(2013年版）》的通知精神進行病案整理和信息錄入，病案室配備專（兼）職人員，對每份病案書寫質量按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時通告臨床醫(yī)護人員進行彌補和糾正

醫(yī)務科定期反饋檢查結果內容包括所檢查的病歷、存在的問題、得分排名情況等。

附：鶴煤總醫(yī)院運行病歷質量檢查表

鶴煤總醫(yī)院醫(yī)務科

二〇一七年二月二十一日

第二篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施

一 病歷書寫質控工作的重要性 病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量 的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求

（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意 識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影 響醫(yī)療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標 準之一。

（三）病歷書寫質控的現(xiàn)狀

1、目前過分強調：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據(jù)

2、造成后果：（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式

3、病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量（2）醫(yī)生眼中的病歷質量（3）醫(yī)保眼中的病歷質量（4）律師眼中的病歷質量（5）質量管理者眼中的病歷質量

4、目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領導重視不夠（3）病歷質控人員不足、素質不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓教育方法單一（5）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想

（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變

1、保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學、科研、預防

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質量評價、服務評價

（五）病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變

2、事后控制向

第三篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施

病歷書寫質控管理制度及持續(xù)改進措施

一、重要性

病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量的文字表達，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評價的指標。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫(yī)療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（三）病歷書寫質控的現(xiàn)狀

1、應重點強調的內容： ○1付費的憑證； ○2自我保護的工具； ○3法庭上的證據(jù)。

2、質控不良造成的后果： ○1重視形式，忽視內涵； ○2重視簽字，忽視溝通； ○3重視計費，忽視記錄；

○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式。

3、病歷質量有不同的認識：○1病人眼中的病歷質量；○2醫(yī)生眼中的病歷質量；○3醫(yī)保眼中的病歷質量；○4律師眼中的病歷質量；○5質量管理者眼中的病歷質量。

要求認真對待病歷質量管理、質控、書寫工作，兼顧上述不同認識。

4、目前本院病歷質控工作中存在的問題： ○1評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范； ○2醫(yī)院、科室領導重視不夠；

○3病歷質控人員不足、素質不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；

○4培訓教育方法簡單。人員更替頻繁； ○5醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠；

○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；○7配套獎懲政策不落實，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質控目標的轉變：

1、保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益；

2、保證醫(yī)療行為可追溯性；

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質量評價、服務評價；

（五）要求病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變；

2、事后控制向預先控制轉變 ；

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變 ；

4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；

（六）病歷書寫質控職能的轉變

1、病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤： ○1及時性：未按規(guī)定時限完成； ○2病歷資料不完整；

○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。

2、對病案質控進行原因分析 ○1缺乏認識； ○2病歷書寫能力不夠； ○3犯錯誤成本低； ○4科室重視不夠； ○5質控措施不到位。

3、解決問題的質控關鍵點

（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計

劃，改進培訓方式。

（3）完善院科兩級病歷質控管理體系。（4）改變獎懲機制。

4、制定實施方案

（1）檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；

（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標。

5、落實方案，加強監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調查分析；

（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。

二、病歷書寫質控的流程管理

（一）建立科學合理的組織機構

建立三級病歷質量管理體系。第一級：科室二線醫(yī)生負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室科主任對本科室病歷質控質量負責。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質控。

（二）明確各級質控組織的職能

科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進行考核、糾錯、修改、訂正?？浦魅呜撠熕谐隹撇v的質量審查簽字。

本院病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核。

（三）明確病歷質控內容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。

1、明確檢查標準的法律依據(jù)

○1《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機構管理條例》；○4《醫(yī)療事故處理條例》；○5《民法—侵權責任法》；

2、把握檢查的重點和難點

○1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度；

○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況

○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄。

3、立足工作實際和管理標準確定本院質控標準。

（四）明確評價獎懲措施 ○1病歷分級標準； ○2病歷獎懲標準； ○3病歷評比結果公示。

（五）及時與科室進行反饋是病歷質量持續(xù)改進的保障

1、建立科學合理的反饋表，內容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數(shù)等。

2、每月有整改報告及措施。

（六）門診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。

住院病歷按要求三級考核。

住院病歷中護理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護理部統(tǒng)一考核。

各醫(yī)技科室的報告質量納入考核范圍。

第四篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施

南昌縣中醫(yī)院

病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施

一、病歷書寫質控工作的重要性

病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫(yī)療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（三）病歷書寫質控的現(xiàn)狀

1付費的憑證；○2自我保護的工具；○3法庭上

1、目前過分強調：○的證據(jù)。

1重視形式，2重視簽字，32、造成后果：○忽視內涵；○忽視溝通；○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實重視計費，忽視記錄；○流于形式。

1病人眼中的病歷質量；○2醫(yī)生眼中

3、病歷質量有不同的認識：○3醫(yī)保眼中的病歷質量；○4律師眼中的病歷質量；○5質量的病歷質量；○管理者眼中的病歷質量。

1評價標準不統(tǒng)一，格式不

4、目前病歷質控工作中存在的問題：○2醫(yī)院、科室領導重視不夠；○3病歷質控人員不足、素質不

一、規(guī)范；○

4培訓教育方法單一；○5醫(yī)務水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○

6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對病歷書寫要求掌握不夠；○○落實，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變

1、保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益；

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學、科研、預防；

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質量評價、服務評價；

（五）病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變；

2、事后控制向預先控制轉變 ；

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變 ；

4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；

（六）病歷書寫質控小組職能的轉變

1、從職能管理向職能服務轉變，從單純質控向綜合質控轉變；

1及時性：病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：○未按規(guī)定時限完2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確；成；○4知情同意書缺失或不規(guī)范?！?/p>

2、病案質控小組進行原因分析

1缺乏認識；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯誤成本低；○4科室重視○5質控措施不到位。不夠；○

3、解決問題的質控關鍵點

（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術較多科室、急診科；醫(yī)療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計 劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。

（3）完善院科兩級病歷質控管理體系。（4）改變獎懲機制。

4、制定實施方案

（1）檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；

（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標。

5、落實方案，加強監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調查分析；

（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。

二、病歷書寫質控的流程管理

（一）建立科學合理的組織機構

建立三級病歷質量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指 定相關專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質控。

（二）明確各級質控組織的職能

科室各質量管理小組對本小組所有病歷進行考核。科室病歷質量 管理組長負責所有出科病歷的質量審查簽字。

病歷質量管理委員會病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進

行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。

（三）明確病歷質控內容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。

1、明確檢查標準的法律依據(jù)

1《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》； ○2《中醫(yī)住院病歷書寫質量評估○3《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》；○4《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師標準》；○5《醫(yī)療機構管理條例》； ○6《醫(yī)療事故處理條例》 法》；○

2、把握檢查的重點和難點

1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、○

2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動死亡病例討論、術前討論等制度； ○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄。規(guī)范情況 ；○

3、立足工作實際，突出醫(yī)院特色。

4、確定標準時，要充分結合本醫(yī)院的實際情況確定標準。

（四）建立合理的質控流程

合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。病歷質量管理委員會制定實施病歷質控標準實施方案，制定當月檢查計劃。

（五）明確評價獎懲措施

1病歷分級標準；○2病歷獎懲標準； ○3病歷評比結果公示?！?/p>

（六）及時與科室進行反饋是病歷質量持續(xù)改進的保障

1、建立科學合理的反饋表，內容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數(shù)等。

2、每月有整改報告及措施。

第五篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施

關于成立醫(yī)院病案管理委員會的通知

各科室：

為了規(guī)范醫(yī)院病案管理，提高病案書寫質量，進一步完善病案管理委員會專項工作，現(xiàn)我院成立病案管理委員會。

一、委員會人員組成 主 任：羅建國

副主任：萬秋平羅 勇 董 渝 姜運生 吳元崢 委 員：劉海民 何 建 黃 慧 何情元 方陳英 雷 靜

陳 維 黃建蘭 劉星星 孫李嬌 翁云霞 熊文軒 徐 成 余 芳 陳江濤 李兵紅

二、委員會職責

1、審核制訂醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃。包括病案編號系統(tǒng)，病案排列方式與方法的確定，疾病分類方法的選定等。

2、審查和修改適合本院病案管理的一切規(guī)章制度。

3、督促檢查病案管理制度的執(zhí)行情況。

4、擬定審核醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)各種表格的內容和形式。

5、定期組織各種形式的病案質量檢查，評議病案書寫質量和病案管理質量，并征對存在的問題提出整改意見。

清江醫(yī)院病歷書寫質控管理方案

一、病歷書寫質控工作的重要性

病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。

（一）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄,是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。醫(yī)院把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（二）目前病歷質控工作中存在的問題：（1）科室領導重視不夠

（2）病歷質控人員質控不到位，流于形式。（3）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠（4）懲罰力度不夠

二、病歷書寫質控的流程管理

（一）醫(yī)院建立三級病歷質量管理體系。

第一級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。

第二級：病案室負責各科室病歷的及時性。第三級：成立病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質控。

（二）明確各級質控組織的職能

各科室病歷質量管理組長負責所有出科病歷的質量審查簽字。病案室負責各科室病歷的及時性。病歷質量管理委員會病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。

（三）明確病歷質控內容及標準

檢查標準的法律依據(jù)

1、《江西省住院病歷內涵質量評估標準》

2、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》

3、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

4、《醫(yī)療機構管理條例》

5、《醫(yī)療事故處理條例》 質控內容

（1）檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度（2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況

（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄

（四）明確評價標準及獎懲措施

1、病歷分級標準：《江西省住院病歷內涵質量評估標準》

2、病歷獎懲標準：第一次查到不合格病歷或沒在規(guī)定期限內完成病歷，對本人提出警告；第二次全院通報并處罰款50元/份；第三次待崗一個月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓。

3、病歷評比結果公示

醫(yī)務科不定期組織各科科主任交叉查病歷，獎優(yōu)罰劣（1）建立反饋表，內容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數(shù)等。（2）每次有報告及整改措施。

2015年1月16日