第一篇：醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)核心條款操作指南(詳細(xì))（共）

《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)核心條款操作指南》

劉庭芳 董四平主編 人衛(wèi)出版社 小16開，272頁 ￥45.0

——48項核心標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威解讀，醫(yī)院評審實戰(zhàn)操作指南！

新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)有 “核心條款”（其中三級綜合醫(yī)院48 項），要求所有核心條款都必須至少達(dá)到“C”級，才能通過評審，“核心條款”具有“一票否決”的特性。

本書結(jié)合我國現(xiàn)階段醫(yī)院評審工作實際，以三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為范例，結(jié)合追蹤方法學(xué)在標(biāo)準(zhǔn)中的運用，對等級醫(yī)院評審的每一個“核心條款”分別從政策背景、標(biāo)準(zhǔn)解讀、資料準(zhǔn)備、關(guān)鍵要素、涉及部門和內(nèi)審方法等方面，進(jìn)行了深刻剖析和權(quán)威解讀，為各級醫(yī)院正確理解核心條款，準(zhǔn)確把握關(guān)鍵要素，做好內(nèi)審和和迎檢準(zhǔn)備工作提供了操作指南。該書既可作為各級各類醫(yī)院開展新一輪醫(yī)院等級評審的內(nèi)部評審培訓(xùn)教材和工具書，也可作為醫(yī)院評審者和研究者的參考書。

該書由衛(wèi)計委醫(yī)政管理局醫(yī)院評價管理處處長陳虎參加編寫，原衛(wèi)生部副部長、中國醫(yī)院協(xié)會會長黃潔夫作序！第一章 堅持醫(yī)院公益性（核心條款4條）第一節(jié)、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（對口支援）第二節(jié)、應(yīng)急管理

1、應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)

2、災(zāi)害脆弱性分析

3、應(yīng)急預(yù)案

第二章 醫(yī)院服務(wù)（核心條款5條）

一、急診綠色通道管理

1、急診檢診、分診及落實首診負(fù)責(zé)制

2、重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

二、患者的合法權(quán)益

三、投訴管理

1、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》

2、妥善處理遺留糾紛

第三章 患者安全（核心條款4條）

一、確立查對制度，識別患者身份

二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

1、手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程

三、臨床“危急值”報告制度

四、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（核心條款27條）

一、醫(yī)療技術(shù)管理

1、實行高風(fēng)險技術(shù)操作人員授權(quán)制度

2、實施資格許可授權(quán)動態(tài)管理

二、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、平均住院日管理

2、住院時間超過30天的患者管理

三、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、手術(shù)質(zhì)量與安全管理

2、“非計劃再次手術(shù)”管理

四、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

1、麻醉后復(fù)蘇室管理

2、麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程

五、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

六、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

1、重癥醫(yī)學(xué)科布局與設(shè)備

2、重癥醫(yī)學(xué)科床位設(shè)置與人力資源配置

3、重癥醫(yī)學(xué)科管理

七、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

1、規(guī)范使用與管理抗菌藥物

2、抗菌藥物分級管理與細(xì)菌耐藥管理

3、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理

4、抗菌藥物購用管理

5、藥物安全性監(jiān)測與管理

6、突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理

八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1、標(biāo)本采集與輸血前核對制度

2、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測

3、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控

4、控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案

九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

1、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測與預(yù)防控制

2、多重耐藥菌感染預(yù)防和控制

3、多重耐藥菌管理合作機(jī)制

4、預(yù)防多重耐藥菌感染培訓(xùn)

十、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

1、疾病分類與手術(shù)操作分類編碼

2、病案信息管理

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（核心條款2條）

一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

二、實施“以病人為中心”的整體護(hù)理

第六章 醫(yī)院管理（核心條款6條）

一、依法執(zhí)業(yè)

1、職業(yè)許可與醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

2、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)督

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制

1、集體決策與院務(wù)共開

三、后勤保障管理

1、后勤保障與應(yīng)急管理

2、消防安全管理

四、醫(yī)學(xué)裝備管理

1、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備管理 附錄一：實地訪視與訪談

附錄二：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》核心條款涉及與引用的法律、法規(guī)、部門規(guī)章《醫(yī)院評審法律規(guī)范選編》

梁銘會、周軍 主編 16開，752頁 人衛(wèi)出版社 ￥120.0 該書收錄了與醫(yī)院評審密切相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)共計382件，并根據(jù)文件或規(guī)范的屬性，分別歸入為綜合類、醫(yī)院管理類、醫(yī)院感染類、醫(yī)療管理類、藥事管理類和護(hù)理管理類。為便于讀者查找有關(guān)文件，全書最后按照收錄層級、文件要點和文件名稱首字母分別制作了相關(guān)的索引。滿足了醫(yī)院工作者和各級評審員學(xué)習(xí)和執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)的需要，是一本系統(tǒng)、權(quán)威的工具書。

JCI評審攻略---100招提升醫(yī)院質(zhì)量與安全

主 編：王建安 光明日報出版社 2013年11月出版 16開 594頁 定 價：98元

★百年老院勵志圖新

★將關(guān)注病人安全的基因植入組織文化 ★百招切中JCI難點

★手把手傳遞標(biāo)準(zhǔn)背后管理理念與實操方法！作者簡介：

王建安，現(xiàn)任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院院長，國內(nèi)知名心血管專家，兼任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會副主任委員和《中華心血管雜志》副總編輯。從事醫(yī)院管理十余年，重視文化建設(shè)、品質(zhì)管理和合作交流，先后被評為衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家、“最具領(lǐng)導(dǎo)力中國醫(yī)院院長”、“中國醫(yī)改十大新聞人物”、“白求恩獎?wù)隆钡葮s譽(yù)。

內(nèi)容簡介：

一家百年老院勵志圖新，以JCI為抓手，將關(guān)注醫(yī)療品質(zhì)與安全的基因植入組織文化，在管理理念、管理方式上煥發(fā)生機(jī)！本書的創(chuàng)作正是對這一過程的回顧、梳理和記錄，也見證了浙醫(yī)二院在持續(xù)變革的過程中所取得的成績。

全書根據(jù)JCI三大篇章，梳理提煉出100個極具代表性的實施要點和難點，針對每個問題，均按“標(biāo)準(zhǔn)出處、難點分析、標(biāo)準(zhǔn)制度與流程、典型案例、改進(jìn)成效和招式點評”的體例對該問題進(jìn)行全面梳理與分析，以詳實的數(shù)據(jù)和案例說明，折射出背后的管理思想，對其他醫(yī)院實施認(rèn)證或評審有著非常實用的借鑒價值。

目錄

緒論 組織運籌迎評JCI IPSG 國際患者安全目標(biāo) ACC 醫(yī)療可及性和連續(xù)性 PFR 患者與家屬權(quán)利 AOP 患者評估 COP 患者服務(wù) ASC 麻醉和手術(shù)治療 MMU 藥物管理和使用 PFE 患者與家屬教育

QPS 質(zhì)量改進(jìn)與患者安全 PCI 感染預(yù)防與控制 GLD 主管、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo) FMS 設(shè)施管理與安全 SQE 員工資格與教育 MCI 交流與信息管理 MPE 醫(yī)學(xué)教育 HRP 人體研究聯(lián)系電話：*** 傳真：010-65941061 聯(lián)系人：齊紅

第二篇：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》

核心條款（共33條）

第一條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.1.2.1 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)院辦實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。

2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)臵。

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。第二條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本 部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并

定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。第三條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院 應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）——院授權(quán)科教科實施，分管院長：席恒忠 【C】

1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施具體的方案。

2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并

用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：

（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。

第四條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷 高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。第五條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.6.1.1 患者及其近親屬 授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實，分管院長：李勇 【C】

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。第六條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.7.1.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī) 培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并 1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科主任均應(yīng)參加通報會。

2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。第七條（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部實施，分管院長：李勇、于文華 【C】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并

1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第八條（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%。【A】符合“B”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第九條（第三章 患者安全）：3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）——院授權(quán)院感部實施，分管院長：于文華 【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%?！綛】符合“C”，并

1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%。【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第十條（第三章 患者安全）：3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄?！綛】符合“C”，并

信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。第十一條（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。

2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告≥10 件?！綛】符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15 件。

4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20 件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第十二條（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并

激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)?！続】符合“B”，并

醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。

第十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.3.5.1 對實施手術(shù)、麻醉、介入 腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄?！綛】符合“C”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。【A】符合“B”，并

有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。第十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。

2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備?！綛】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并

手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。第十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.6.8.3 有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。【B】符合“C”，并

職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

第十六條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。

4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價?！続】符合“B”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

第十七條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、院感部實施，分管院長：李勇、于文華 【C】

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并

科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施?！続】符合“B”，并

1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。第十八條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī) 師能力評價。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。【A】符合“B”,并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。

2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

第十九條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇）【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。

3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”,并

1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn) 考核工作、有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師?！続】符合“B”,并

隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。第二十條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.16.4.1 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥97%。

3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。【A】符合“B”，并

1.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥99%。

2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。

第二十一條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

第二十二條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對?！綛】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

第二十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長李勇 【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為 100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

第二十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）——院授權(quán)院感部實施，分管院長：于文華 【C】 1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。

3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實?！綛】符合“C”，并

1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并

1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。第二十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）——院授權(quán)病案室實施，分管院長：于文華 【C】

1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。【B】符合“C”，并

1.落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！続】符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。第二十六條（第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）：5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（★）——院授權(quán)護(hù)理部實施，分管院長：于文華 【C】

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。

4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。

5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護(hù)理分工方式，實行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。

3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。

4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。

5.考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。

6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。【A】符合“B”，并

1.實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。

2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。第二十七條（第六章 醫(yī)院管理）：6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)人力資源部實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行 政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“B”，并

用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動態(tài)管理。第二十八條（第六章 醫(yī)院管理）：6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）——院授權(quán)院辦實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。【B】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證?！続】符合“B”，并

“三重一大”相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。第二十九條（第六章 醫(yī)院管理）：6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）——院授權(quán)人力資源部實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和 培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。

3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評估。

2.有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價?！続】符合“B”，并

1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。

2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評價與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。

第三十條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）——院授權(quán)后勤實施，分管院長：羅敬陽 【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！綛】符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。第三十一條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.4.3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）——院授權(quán)電工組、院感部實施，分管院長：羅敬陽、于文華 【C】

1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?！綛】符合“C”，并

職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實。2.無環(huán)保安全事故。

第三十二條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授權(quán)物業(yè)保衛(wèi)部實施，分管院長：羅敬陽 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。

6.加強(qiáng)消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工?！続】符合“B”，并

醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。第三十三條（第六章 醫(yī)院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）——院授權(quán)設(shè)備科實施，分管院長：于文華 【C】

1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并

職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實時監(jiān)管?！続】符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》

核 心 條 款

焉耆縣人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審辦公室

二〇一二年六月

第三篇：二甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

★二甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

一、1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服（★）

【C】

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。

2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)臵。

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。

5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。【A】符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。

二、1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【C】

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。

三、1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）

【C】

1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施具體的方案。

2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。

【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。

四、2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）

【C】 1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。

2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。

五、2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

【C】

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。

3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

六、2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）

【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。

2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。【B】符合“C”，并

1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。

2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。

七、3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

【C】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

八、3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）【C】

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓

名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。【B】符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部

門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%。

【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

九、3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）

【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并

1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率≥90%。

【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

十、3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄。

【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。

十一、3.9.1.1主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。

2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告≥10件?！綛】符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。

4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

十二、3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）

【C】

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。

【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。

十三、4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）

【C】

1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。

【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。

【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

十四、4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）

【C】

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。

2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。

3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。

【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

十五、4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【C】

1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。

3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。

【A】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

十六、4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

【C】

1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。

2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價?！続】符合“B”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

十七、4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（★）

【C】

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。

3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相

關(guān)制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。

【A】符合“B”，并

1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。

十八、4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。

2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人?！綛】符合“C”并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。

2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

十九、4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）

【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”并

1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。

【A】符合“B”并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。

二十、4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）

【C】

1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。

4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥95%?！綛】符合“C”，并 1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥97%。

3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。

【A】符合“B”，并

1.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥99%。

2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。

二十一、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）

【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

二十二、4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）【C】 1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

二十三、4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）

【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。

（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

①患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。

②查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。③肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

④用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

二十四、4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）

【C】

1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。

2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。

3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。

【B】符合“C”，并

1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。

2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。

【A】符合“B”，并

1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。

二十五、4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）

【C】

1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。【B】符合“C”，并

1.落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。

【A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。二

十六、5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（★）【C】

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。

4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護(hù)理分工方式，實行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。

3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。

4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。

5.考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。

6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。【A】符合“B”，并

1.實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。

2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。

二十七、6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）

【C】

1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。

【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動態(tài)管理。

二十八、6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）

【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。

【B】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。

【A】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。

二十九、6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）

【C】

1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。

3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。

【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評估。

2.有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價?！続】符合“B”，并

1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。

2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評價與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。

三

十、6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）

【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。

3.有日常運行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組。

【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。

三

十一、6.8.4.3醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）【C】

1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。

3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。

【B】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實。2.無環(huán)保安全事故。

三

十二、6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。

6.加強(qiáng)消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi) 的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。

【A】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。三

十三、6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

【C】

1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實時監(jiān)管。

【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

第四篇：醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則培訓(xùn) — 醫(yī)院管理評價 河南省醫(yī)院評審委員會 評審方式 ? 資料查閱 ? 調(diào)查訪談 ? 實地訪視 ? 追蹤檢查 ? 抽查考核 ? 問卷調(diào)查 ? 信息資料提取 和統(tǒng)計分析 評審資料準(zhǔn)備要求 ? 詳實完整 門類齊全 ? 系統(tǒng)完善 客觀真實 ? 分類細(xì)化 條目清晰 ? 資料規(guī)范 符合標(biāo)準(zhǔn) 訪視部門

? 院區(qū)、各樓宇：樓屋頂、地下室等 ? 門診、急診、病房： ? 醫(yī)技科室：

醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)學(xué)檢驗科、超聲診斷科、病理科、輸血科、營養(yǎng)科等 ? 后勤：

鍋爐房、食堂、洗衣房、被服庫、污水處理站、設(shè)備機(jī)房（電梯機(jī)房、消防泵房、配電間、空調(diào)機(jī)房、消控中心、醫(yī)用氣體機(jī)房）等 堅持：醫(yī)院公益性

強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用

公益性任務(wù):政府指令性任務(wù)的執(zhí)行

公立醫(yī)院改革重點任務(wù)：

對口支援

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

臨床路徑管理（單病種質(zhì)量控制）

預(yù)約診療服務(wù)

以電子病歷為核心的信息化建設(shè) 加強(qiáng)：依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療

機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入

人員準(zhǔn)入

技術(shù)準(zhǔn)入

裝備準(zhǔn)入

各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范 突出：科學(xué)管理 ? 提高科學(xué)管理水平? 加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo) ? 實行集體（民主）決策 ? 體現(xiàn)民主管理

關(guān)注：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、患者安全 質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上 患者安全獨立成章； 鼓勵不良事件無責(zé)報告； ??

體現(xiàn)：以人為本、尊重患者權(quán)益的理念 ? 診療知情同意 ? 實驗知情同意 ? 投訴管理 ? 患者參與醫(yī)療安全 ??

管理體現(xiàn)：PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn) 崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作

凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效

**凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人，體現(xiàn)部門之間的 協(xié)調(diào)和協(xié)作

**安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題 醫(yī)院服務(wù)管理 資料查閱：

1.預(yù)約診療服務(wù)規(guī)定(2.1.1.1?)2.出院復(fù)診患者及慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理與登記(2.1.1.1?)3.預(yù)約診療工作制度、規(guī)范和流程：(2.1.2.1?)4.信息化預(yù)約管理平臺；中長期預(yù)約號源統(tǒng)一管理 和協(xié)調(diào)的規(guī)定(2.1.2.1?)5.單位與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) 的規(guī)定、程序和具體落實措施；相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo) 工作方案及執(zhí)行情況(2.1.3.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 調(diào)查訪談：

1.訪談負(fù)責(zé)預(yù)約診療服務(wù)的院、部門兩級負(fù)責(zé)人及具 體辦理人員

訪談內(nèi)容：預(yù)約診療形式、科室范圍； 工作制度與流程；

出院復(fù)診患者及慢性病患者預(yù)約服務(wù)的管理(2.1.1?)2.訪談門診專家、?？坪推胀ㄔ\室當(dāng)班醫(yī)師。訪談內(nèi)容：本科室預(yù)約診療服務(wù)開展方式、范圍，制度與流程規(guī)定，對出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理的做(2.1.1?)3.訪談在院就診或候診預(yù)約患者

訪談內(nèi)容：獲取預(yù)約診療服務(wù)信息的途徑；預(yù)約 掛號方式；預(yù)約醫(yī)師出診時間變動 信息獲取方式；就診感受(2.1.2.1?)4.單位與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) 的規(guī)定、程序和具體落實措施；相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo) 工作方案及執(zhí)行情況(2.1.3.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 實地訪視：

1.預(yù)約服務(wù)臺/窗口(2.1.1.1?)2.專家、?？坪推胀ㄩT診診室(2.1.1.1?)3.門診大廳、候預(yù)區(qū)域及設(shè)置預(yù)約診療服務(wù)相關(guān)信息 公示/查詢設(shè)施區(qū)域(2.1.2.1?)4.信息化預(yù)約管理平臺設(shè)置部門(2.1.2.1?)5.負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作職能部門與信息化預(yù)約 管理平臺設(shè)置部門（2.1.2.1?)6.基于數(shù)據(jù)統(tǒng)計有關(guān)、分析和對比的工作總結(jié)、改進(jìn)與 評估資料與實際成效]（2.1.2.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 抽查考核：

依據(jù)醫(yī)院提供的預(yù)約診療服務(wù)的規(guī)定運用至少2種形式 實際預(yù)約，如：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等

門診實行分時段預(yù)約，出院患者實行中長期預(yù)約(2.1.1.1?)質(zhì)量與安全管理組織 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會;1.有健全的質(zhì)量管理體系、體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人（4.1.1.1?）

2.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)（4.1.1.1?）

3.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會開展工作有記錄（4.1.1.1?）

4.設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，人員分工體現(xiàn)決策、管理、執(zhí)行三個層次（4.1.1.1?）各質(zhì)量相關(guān)委員會：

1.各質(zhì)量相關(guān)委員會組織構(gòu)架（包括倫理委員會、藥事管理與 藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備委員會等）（4.1.1.1?）

2.各質(zhì)量相關(guān)委員會人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)（4.1.1.1?）

3.各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄、工作記錄（4.1.1.1?）4.訪談各質(zhì)量相關(guān)委員會負(fù)責(zé)人，了解醫(yī)院質(zhì)控工作開展情況（4.1.1.1?）

質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量與安全管理組織 質(zhì)量管理部門: 1.醫(yī)院科室設(shè)置構(gòu)架，需有獨立的質(zhì)量管理部門（質(zhì)控辦）(4.1.1.1?)2.質(zhì)量管理部門人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)(4.1.1.1?)3.全員質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃和實施情況（4.2.6.1?）

4.訪談醫(yī)院質(zhì)量與安全管理部門負(fù)責(zé)人，了解醫(yī)院質(zhì)控 工作體系與多部門協(xié)調(diào)機(jī) 制，以及質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷監(jiān)控等方面體現(xiàn)決策、控制 與執(zhí)行的三個層次(4.1.1.1?)各職能部門: 1.各職能部門質(zhì)量安全管理人員名單、崗位職責(zé)(4.1.1.2?)2.各職能部門質(zhì)量與安全管理工作計劃、考核方案(4.1.1.2?)3.各職能部門日常監(jiān)控指標(biāo)、重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查記錄（4.1.1.2?）

4.各職能部門定期監(jiān)控分析報告（4.1.1.2?）

5.訪談各職能部門負(fù)責(zé)人，了解各部門質(zhì)量管理工作開展情況，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，以及質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大 質(zhì)量缺陷監(jiān)控等方面體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行情況（4.1.1.2?）

質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量與安全管理組織 科室質(zhì)量與安全管理小組: 1.臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組構(gòu)架(4.1.1.3?)2.臨床醫(yī)技科室質(zhì)量安全管理工作制度、質(zhì)控方案、工作 記錄(4.1.1.3?)3.質(zhì)量與安全管理小組各級人員崗位職責(zé)（4.1.1.3?）4.各科室定期進(jìn)行質(zhì)量安全管理自查、分析，并有記錄(4.1.1.3?)5.各科室建立質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫，定期收集、分析質(zhì)量安全 管理數(shù)據(jù)，并書寫報告(4.1.1.3?、4.2.7.1?)6.各科室定期召開科室質(zhì)量安全管理會議，提出改進(jìn)措施(4.1.1.3?)7.訪談科室醫(yī)護(hù)人員，了解科室質(zhì)量安全管理工作的普及 程度(4.1.1.3?)預(yù)約診療服務(wù) — 預(yù)約制度及流程 制度齊全，流程合理

明確預(yù)約管理部門

專人和相應(yīng)設(shè)施

工作制度 公開信息

統(tǒng)計預(yù)約就診比例

詢問醫(yī)患雙方知曉程度

計算機(jī)管理平臺 預(yù)約診療服務(wù) — 出診管理 規(guī)范醫(yī)師出診，減少雙方失約

醫(yī)師出診規(guī)定

醫(yī)師是否爽約

出診時間變動公告

停診

預(yù)約患者管理

優(yōu)化門診流程 — 門診布局結(jié)構(gòu)和流程 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程

門診布局合理

（整潔衛(wèi)生，標(biāo)識清楚，重點是病人是否方便、是否符合醫(yī)院感染 管理要求）

就診流程合理（窗口設(shè)置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng)）

分層掛號收費

秩序良好（侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠）

縮短患者等候時間

便民措施

優(yōu)化門診流程 — 公開出診信息 公開出診信息，提供咨詢服務(wù) 多種形式公開醫(yī)療信息 醫(yī)務(wù)人員按時開診 接受患者詢問 指導(dǎo)患者就診 出診情況分析和改進(jìn)

優(yōu)化門診流程 — 合理調(diào)配醫(yī)療資源 根據(jù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源 門診流量監(jiān)測

調(diào)配醫(yī)療資源方案

協(xié)調(diào)機(jī)制

退號管理（方法、流程）優(yōu)化門診流程 — 便民服務(wù) 落實各項便民服務(wù)措施

開放節(jié)假日及雙休日門診

減少就醫(yī)和付費環(huán)節(jié)

優(yōu)化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務(wù)活動 優(yōu)化門診流程，增加便民措施 門診流程合理，縮短候診時間 診療信息渠道暢通，提供咨詢服務(wù) 節(jié)假日門診，方便患者就醫(yī)

門診設(shè)導(dǎo)診員，便民服務(wù)措施落實到位 醫(yī)療服務(wù)可及、連貫 開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動

建立適宜的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境與服務(wù)流程，為患者 提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫(yī)療服務(wù) 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院服務(wù)流程

有入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確?；颊呓唤影踩?有便捷的急診收入院制度（優(yōu)先）出院時對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)與隨訪

對醫(yī)療服務(wù)流程連貫性定期督導(dǎo)，有改進(jìn)措施 入院出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度能確?；颊攉@得連貫和 安全的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉并遵循，保證患者 信息交接正確 完善急診服務(wù)

合理配置急診人力資源

加強(qiáng)急診分診

落實首診負(fù)責(zé)制

急診分區(qū)救治

“綠色通道”暢通

完善急診服務(wù) — 合理配置急診人力資源 合理配置急診人力資源，保證搶救能力 急診24小時開放 實行分?？萍痹\ 通訊、呼叫系統(tǒng)通暢 突發(fā)事件處置方案

完善急診服務(wù) — 加強(qiáng)急診分診

加強(qiáng)急診分診，及時救治急危重癥患者

流程合理，標(biāo)志燈光醒目，救護(hù)車道通暢

急診分診制度

保證危重病人救治

急診優(yōu)先（付費、檢驗、影像、取藥）完善急診服務(wù) — 落實首診負(fù)責(zé)制 急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù) 執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度

與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制（車輛、人員、急救設(shè)備）急診轉(zhuǎn)接服務(wù) 轉(zhuǎn)送急危重癥患者 急救過程開展質(zhì)量評價

完善急診服務(wù) — “綠色通道”暢通 建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢

重點病種的搶救綠色通道

（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性顱腦損傷、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腦卒中等搶救程序）

協(xié)調(diào)危重患者診療過程 危重患者先救治后結(jié)算機(jī)制

改進(jìn)住院流程 — 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù) 制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程（訪談醫(yī)務(wù)人員）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知 轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系 轉(zhuǎn)診時的交接

對交接制度與流程的檢查與評估 改進(jìn)住院流程 — 出院患者健康教育和隨訪 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理 健康教育相關(guān)制度 出院患者隨訪、預(yù)約管理 醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度

患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施出院 患者隨訪率 維護(hù)患者的合法權(quán)益

履行告知義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定

保護(hù)患者的隱私權(quán) 維護(hù)患者的合法權(quán)益 — 履行告知義務(wù) 履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)

制定維護(hù)患者知情權(quán)利的制度

患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利

特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行 有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實 維護(hù)患者的合法權(quán)益 — 保護(hù)患者的隱私權(quán) 保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰

醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰

知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定

定期培訓(xùn)教育

制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施 并組織實施（如飲食、生活習(xí)慣等）投訴管理

明確投訴部門及流程

公布投訴地點及聯(lián)系方式

投訴管理與整改

建立健全投訴檔案

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份 【目的】

確保正確的治療、操作、檢查實施于正確的患者 【落實點】 對患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證）管理 ★嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)同時使用2種方法核對 ★完善關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全交接制度 ★使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段

二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序,正確執(zhí)行醫(yī)囑 【目的】

確保在緊急、特殊情況下對患者作出正確的處置 【落實點】

在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師是以書面形式下達(dá)醫(yī)囑

★在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達(dá)臨時醫(yī)囑，對 醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確認(rèn)，經(jīng)雙人核查 后執(zhí)行，事后再及時補(bǔ)記

三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 【目的】

確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式正確 【落實點】

★制定 “手術(shù)安全核查” “手術(shù)風(fēng)險評估”制度與 工作流程

(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實施再次核對)★制定“手術(shù)部位識別標(biāo)示制度”與可執(zhí)行工作流程 針對：雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)

六、建立臨床“危急值”報告制度 【目的】

使急危重癥患者能得到及時的救治 【落實點】

★ 建立臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行工作流程 ★ 建立醫(yī)院“危急值”項目，包括： * 臨床實驗室 ：

（血鈣、血鉀、血糖、血氣、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標(biāo)等）* 病理 * 醫(yī)學(xué)影像部門

* 電生理檢查與內(nèi)窺鏡 * 血藥濃度監(jiān)測

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 【目的】

降低患者跌倒/墜床、壓瘡的風(fēng)險，減少跌倒/墜床、壓瘡的發(fā)生 【落實點】

★ 建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和 處理流程

★ 對有跌倒/墜床風(fēng)險的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標(biāo)識和防范措施制訂 壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 【目的】

積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動報告的意識 【落實點】

★ 制定“醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的” 制度、逐級上報的流程

★ 制定“鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件” 的激勵措施（提倡不以懲罰為手段）

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動 【目的】 尊重患者的權(quán)益 【落實點】

★ 為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知識，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇，主動 邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù) 部位確認(rèn)、藥物使用等

一、依法執(zhí)業(yè)

? 按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院

? 遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）? 開展法律法規(guī)教育

? 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗 ? 規(guī)章制度和崗位職責(zé) 醫(yī)院管理

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制 ? 落實三重一大

? 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，有明確的崗位職責(zé)和 決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制 ? 有全院性工作制度和流程 ? 效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制 ? 建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制

? 工作人員定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 ? 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系 醫(yī)院管理

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展 目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 ? 明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo) ? 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與計劃 ? 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃

? 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范 醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系 ? 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度 ? 醫(yī)院文化建設(shè) 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

? 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全、規(guī)章制度完善與人員崗位職責(zé) 明確 ? 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（★）? 物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要 ? 醫(yī)院膳食服務(wù)

? 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案

? 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理制度、崗位職責(zé)，工作人 員的安全防護(hù)符合規(guī)定 ? 安全保衛(wèi)組織健全

? 消防安全管理（★）特種設(shè)備管理 危險品管理 ? 技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作 ? 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院

? 對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 — 目標(biāo)

? 致力于為患者、家屬、員工及來訪者提供 安全及功能齊備的支持設(shè)施 — 降低風(fēng)險和危害 — 防止事故和傷害 — 保持環(huán)境安全 檢查范圍：包括服務(wù)和非服務(wù)區(qū)域 ? 一般安全管理

醫(yī)院內(nèi)的建筑、地面和設(shè)備對患者、員工和來訪者不會造成 危害或風(fēng)險 ? 治安管理

保護(hù)財產(chǎn)免受損失、破壞，及避免未經(jīng)許可的閑人闖入或濫 用設(shè)備 ? 有害物質(zhì)管理

嚴(yán)格管理放射性物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的處理、儲存和使用，有害廢棄物要安全處置

醫(yī)院管理 — 檢查范圍醫(yī)院管理 — 檢查范圍 ? 緊急事件管理

針對流行病、各種災(zāi)難和其他緊急情況作出應(yīng)急預(yù)案，并且是切實可行 ? 消防安全管理

保護(hù)財產(chǎn)和人員免受煙、火的危害 ? 醫(yī)療設(shè)備管理

正確地選擇、維護(hù)和使用設(shè)備，降低有關(guān)風(fēng)險 ? 公用設(shè)施管理

認(rèn)真維護(hù)水、電和其他公用設(shè)施，降低運行故障的風(fēng)險

現(xiàn)場檢查：

抓住一個細(xì)節(jié)，連續(xù)追問，一環(huán)緊扣一環(huán)，從中發(fā) 現(xiàn)問題

資料檢查：

查閱文檔、制度、流程；

監(jiān)控數(shù)據(jù)、改進(jìn)方法、風(fēng)險評估和培訓(xùn)演練 制度修訂和流程改進(jìn)要有記錄 風(fēng)險評估強(qiáng)調(diào)整改和針對性改進(jìn)措施 醫(yī)院管理 — 檢查范圍

無論是“個案追蹤訪查、系統(tǒng)追蹤訪查、設(shè)施管理與安全訪查、不確定訪查”都不會僅針對一方面進(jìn)行專項的訪查

所有的訪查都是廣泛的、各章節(jié)內(nèi)容相互穿插的訪查

例如：

? 醫(yī)院管理評審員在藥庫不僅檢查設(shè)施安全，還檢查 藥品的存放，低溫儲藏藥品儲存和精神類藥品的管 制等的相關(guān)內(nèi)容 醫(yī)院管理 — 檢查范圍

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》（2010.3.24）

醫(yī)學(xué)裝備管理部門

技術(shù)隊伍，人員配置

工作制度、職責(zé)和工作流程

大型醫(yī)學(xué)裝備配置

大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析 醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理

設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)

裝備完好，保障應(yīng)急

用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（★）

耗材管理

科室質(zhì)量管理 醫(yī)院管理

十、院務(wù)公開管理

《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》 管理部門、工作制度與程序、內(nèi)容、方式

醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作

職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開 醫(yī)院管理

十一、醫(yī)院社會評價

定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議

實施社會評價活動

建立社會評價質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫

開展第三方社會調(diào)查與評價 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 — 關(guān)注點 1.關(guān)注設(shè)施安全管理是否符合法律法規(guī) 2.關(guān)注對患者和員工的安全防護(hù) 3.關(guān)注計劃中的工作確實被正確的開展 4.關(guān)注質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

5.關(guān)注院內(nèi)管理與醫(yī)療、護(hù)理各團(tuán)隊之間的相互協(xié)作 6.關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的領(lǐng)導(dǎo)層級和組織架構(gòu)，不同 專業(yè)的委員會之間的信息共享和相互合作 達(dá)到質(zhì)量常態(tài)： ? 任何時候一樣 ? 任何崗位一樣 ? 任何人員一樣 ? 檢查和不檢查一樣 — 形成規(guī)律慣性運轉(zhuǎn) — 形成制度人人遵守 結(jié)束語

通過醫(yī)院評審評價：

重在 建立質(zhì)量管理體系

重在 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

重在 建立醫(yī)院質(zhì)量文化

把“要求”“標(biāo)準(zhǔn)”細(xì)化成可執(zhí)行的流程和程序 把目標(biāo)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理的行動和員工的行為

醫(yī)院評審評價不是評優(yōu)，而是評質(zhì)量保障程度，沒有最好只有更好，新一輪醫(yī)院評審讓我們共同努力！__

第五篇：POS機(jī)操作指南及詳細(xì)步驟

POS機(jī)操作指南

一、準(zhǔn)備了階段 開機(jī)：

按“開/關(guān)”鍵約2秒鐘后，開機(jī) 簽到 操作員號：01 密碼0000 POS機(jī)自動撥號約十幾秒鐘時間，提示簽到成功

二、刷卡消費

1、選擇“

1、消費”，然后刷銀行卡，成功后，屏幕顯示銀行卡號碼，請認(rèn)真核對！無誤后，按“確認(rèn)”鍵。

屏幕提示輸入本次消費金額：最小單位為“分”，如100元，則按10000，屏幕自動顯示100.00，如1234.56元，則輸入123456，屏幕自動顯示1234.56元,如輸入錯誤請按“清除”鍵清除。

2、金額正確無誤后，按“確認(rèn)”鍵，接下來，客戶需要在“密碼鍵盤”上輸入銀行卡密碼，同時，其他人員不要觀看客戶輸入密碼過程，提請客戶在輸入密碼時注意保密。

3、扣劃成功后，POS自動打印一式兩聯(lián)交易清單，其中第一聯(lián)（商戶存根聯(lián)）即第一張清單一定需要客戶簽字確認(rèn)，作為與銀行對賬依據(jù)。第二聯(lián)清單（持卡人存根聯(lián)）交客戶保存。注意事項：

1、刷卡前，確認(rèn)POS機(jī)能夠正常工作，打印紙安裝正確，能正常走紙。

2、認(rèn)真核對客戶銀行卡號碼與屏幕顯示的是否一致。如發(fā)現(xiàn)不一致或其他異常現(xiàn)象，拒絕繼續(xù)刷卡交易。

3、刷卡成功后，一定打印兩聯(lián)清單，其中第一張一定要客戶簽字確認(rèn)，并保管好，原則上要求保管2年時間。

4、如客戶銀行卡金額不足，屏幕提示交易失敗，此時系統(tǒng)不扣劃賬上金額，提請客戶用現(xiàn)金交易或其他方式交易。

三、消費撤銷操作

如果發(fā)現(xiàn)打印出的清單資金有誤，比如需要扣1000元，實際扣了1200元，則需要做“

2、撤銷”操作

步驟：

1、按“

2、撤銷”，2、屏幕提示輸入主管密碼“123456”

3、屏幕提示輸入“原憑證號碼”，（原憑證號碼請在剛剛打印的清單上查找，如“憑證號000001”字樣）此時，輸入號碼為000001

2、輸入完成后，屏幕顯示需要撤銷的銀行卡部分卡號和撤銷的金額，核對無誤后，按“確認(rèn)”鍵。

3、POS機(jī)提示繼續(xù)刷卡，然后客戶仍需要輸入銀行卡密碼。系統(tǒng)自動撤銷全部金額，“如1200.00元”核對無誤后，自動打印出一式兩聯(lián)清單，如上所述，第一聯(lián)客戶確認(rèn)簽字后，保存。第二聯(lián)交客戶持有。

4、完成上述操作，則客戶消費的金額全部撤銷，如果仍需要刷卡消費，請重新操作。

注意事項：

1、撤銷操作，必須正確輸入原憑證號。

2、必須有主管授權(quán)，建議主管密碼有貴公司（單位）主要負(fù)責(zé)人保管。

3、主管授權(quán)輸入密碼時，必須認(rèn)真核對交易的真實性，確認(rèn)是否要撤銷。

四、修改密碼操作 POS機(jī)提供操作人員和主管密碼修改功能 操作步驟：

1、POS機(jī)簽到后，選擇“7，管理”操作，“

4、柜員” “

1、主管改密” 輸入原密碼如“123456” “輸入新密碼”2次。普通操作員密碼修改類似上述。

五、銀行卡余額查詢

選擇“8其他” “

4、余額查詢”，根據(jù)屏幕提示，刷銀行卡，客戶在密碼鍵盤上輸入密碼后，系統(tǒng)將自動查詢卡余額，并顯示在密碼鍵盤上，提請客戶注意查看。

六、拒絕非法、惡意套現(xiàn)交易

POS機(jī)刷卡交易需要有真實的交易，有關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)禁在POS機(jī)上進(jìn)行無真實交易的刷卡、非法及惡意套現(xiàn)。