第一篇：護(hù)理診斷、并發(fā)癥、護(hù)理措施

甲狀腺瘤

【常見護(hù)理診斷/問題】

1.焦慮 與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。

2.清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)。

【潛在并發(fā)癥】

呼吸困難和窒息、喉返和（或）喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐等。

【護(hù)理措施】 1.有效緩解焦慮(1)術(shù)前：熱情接待病人，介紹住院環(huán)境。告知病人有關(guān)甲狀腺腫瘤及手術(shù)方面的知識(shí)，說明手術(shù)必要性及術(shù)前準(zhǔn)備的意義。

1)多與病人交談，消除其顧慮和恐懼；了解其對所患疾病的感受、認(rèn)識(shí)和對擬行治療方案的想法。

2)指導(dǎo)病人進(jìn)行手術(shù)體位的練習(xí)(將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位），以利于術(shù)中手術(shù)野的暴露。

3)對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。

（2）術(shù)后：指導(dǎo)病人保持頭頸部于舒適體位，在改變臥位、起身和咳嗽時(shí)可用手固定頸部，以減少震動(dòng)和保持舒適。行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛不適會(huì)加重病人對預(yù)后的擔(dān)憂，故需遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)痛，以利于休息和緩解焦慮。此外，對已被證實(shí)為患惡性腫瘤的病人，加強(qiáng)心理安慰，引導(dǎo)其能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合后續(xù)治療。

2.有效預(yù)防或及時(shí)處理并發(fā)癥

(1)術(shù)前：充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1)影像學(xué)檢查：甲狀腺巨大腫塊者術(shù)前除需完善全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，還需作頸部透視或攝片，了解氣管有無受壓或移位。

2)喉鏡檢查：確定聲帶功能。

3)血清電解質(zhì)檢測：測定血磷和血鈣的含量，了解甲狀腺功能狀態(tài)。

(2)術(shù)后：護(hù)士在重視術(shù)后病人主訴的同時(shí)，通過密切觀察其生命體征、呼吸、發(fā)音和吞咽狀況、及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥，并及時(shí)通知醫(yī)師、配合搶救。

1)呼吸困難和窒息：主要預(yù)防和急救措施包括：

體位：病人回病房后取平臥位，待其血壓平穩(wěn)后或全麻清醒后取后高坡位，以利于呼吸和引流。

引流：對手術(shù)野放置橡皮片或引流管者，護(hù)士應(yīng)告知病人一般引流會(huì)持續(xù)24—48小時(shí)，引流目的為便于觀察切口內(nèi)出血情況和及時(shí)引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。此外護(hù)士還應(yīng)定期觀察引流是否有效。

飲食：頸叢麻醉者，術(shù)后6小時(shí)起可進(jìn)少量溫或涼流質(zhì)，禁忌過熱流質(zhì)，以免誘發(fā)手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血；

急救準(zhǔn)備：常規(guī)在床旁放置無菌氣管切開包和手套，以備急用；

急救配合：對因血腫壓迫所致呼吸困難和窒息者，須立即配合進(jìn)行床邊搶救，即剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若病人呼吸仍無改善則需行氣管切開、吸氧；待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室作進(jìn)一步檢查、止血和其他處理。對喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，應(yīng)即刻遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量激素，如地塞米松30mg靜脈滴入，如呼吸困難無好轉(zhuǎn)，可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。

2)喉返和喉上神經(jīng)損傷：鼓勵(lì)術(shù)后病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞，以及早發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的征象、及早對癥護(hù)理。縫扎引起的神經(jīng)損傷屬永久性；鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致?lián)p傷者多為暫時(shí)性的，經(jīng)理療等處理后，一般在3—6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)；若嚴(yán)重?fù)p傷所致呼吸困難和窒息者多需即刻作氣管切開。喉上神經(jīng)內(nèi)支受損者，因喉部粘膜感覺喪失所致反射性咳嗽消失，病人在進(jìn)食、尤其飲水時(shí)，易發(fā)生誤吸和嗆咳；故要加強(qiáng)對該病人在飲食過程中得觀察和護(hù)理，并鼓勵(lì)其多進(jìn)固體類食物，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。

3)手足抽搐：主要措施包括：

觀察：加強(qiáng)血鈣濃度動(dòng)態(tài)變化的監(jiān)測；

飲食：適當(dāng)限制肉類、乳品和蛋類等含磷高食品的攝入，以免影響鈣的吸收；

補(bǔ)鈣：指導(dǎo)病人口服補(bǔ)充鈣劑；癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，可加服維生素D3，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)吸收。最有效的治療是口服雙氫速固醇油劑，有提高血鈣含量的特殊作用；

預(yù)防：關(guān)鍵在于切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面的甲狀腺旁腺。3.保持呼吸道通暢

(1)術(shù)前：指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽的方法。(2)術(shù)后：

1)保持引流通暢，注意避免因引流阻塞導(dǎo)致頸部積血、積液、壓迫氣管而引起呼吸不暢。2)鼓勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)行超聲霧化吸入，以助痰液及時(shí)排出。3)對于手術(shù)范圍較大，如進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃者，可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)痛劑，以減輕病人因切開疼痛而不敢或不愿排痰的現(xiàn)象，以保持呼吸道通暢和預(yù)防肺部并發(fā)癥。

乳房癌

【常見護(hù)理診斷/問題】

1.自我形象紊亂 與手術(shù)前膽小乳房缺失、術(shù)后乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)。

2.有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴結(jié)引流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。

3.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)。

【護(hù)理措施】

1.正確對待手術(shù)引起的自我形象改變（1）做好病人的心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)有針對性地進(jìn)行心理護(hù)理，多了解和關(guān)心病人，向病人和家屬耐心解釋手術(shù)的必要性和重要性，鼓勵(lì)病人表述創(chuàng)傷對自己今后角色的影響，介紹病人與曾接受類似手術(shù)且痊愈的婦女聯(lián)系，通過成功的現(xiàn)身說法幫助病人渡過心理調(diào)適期，使之相信一側(cè)乳房切除將不影響正常的家庭生活、工作和社交；告知病人今后行乳房重建的可能，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心、以良好的心態(tài)面對疾病和治療。

（2）取得其丈夫的理解和支持：對已婚病人，應(yīng)同時(shí)對其丈夫進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)夫妻雙方坦誠相待，讓丈夫認(rèn)識(shí)其手術(shù)的必要性和重要性以及手術(shù)對病改變。人的影響，取得丈夫的理解、關(guān)心和支持，并能接受妻子手術(shù)后身體形象的

2.促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

（1）術(shù)前嚴(yán)格備皮：對手術(shù)范圍大、需要植皮的病人，除常規(guī)備皮外，同時(shí)做好供皮區(qū)（如腹部或同側(cè)大腿區(qū)）的皮膚準(zhǔn)備。乳房皮膚潰瘍者，術(shù)前每天換藥至創(chuàng)面好轉(zhuǎn)，乳頭凹陷者應(yīng)清潔局部。

（2）體位：術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于呼吸和引流。（3）加強(qiáng)病情觀察：術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察切口敷料滲血、滲液的情況，并予以記錄。乳房癌擴(kuò)大根治術(shù)有損傷胸膜可能，病人若感胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便于早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助處理肺部并發(fā)癥，如氣胸等。

（4）加強(qiáng)傷口護(hù)理 1)保持皮瓣血供良好

1手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，使其皮瓣緊貼胸壁，防止積氣積液。包扎松緊度以能○容納一手指、能維持正常血供、不影響病人呼吸為宜。

2觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況，正常皮瓣的溫度較健側(cè)略低，顏色紅潤，并與胸壁緊○貼；若皮瓣顏色暗紅，則提示血循環(huán)欠佳，有可能壞死，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

3觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血循環(huán)狀況，若手指發(fā)麻、皮溫下降、動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋○窩部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。

4繃帶加壓包扎一般維持7-10日，包扎期間告知病人不能自行松解繃帶，瘙癢時(shí)不能○將手指伸入敷料下抓搔。若繃帶松脫，應(yīng)及時(shí)重新加壓包扎。

2）維持有效引流：乳房癌根治術(shù)后，皮瓣下常規(guī)放置引流管并接負(fù)壓吸引，以便于及時(shí)、有效地吸出殘腔內(nèi)的積液、積血，并使皮膚緊貼胸壁，從而有利于皮瓣愈合。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：

①保持有效的負(fù)壓吸引：負(fù)壓吸引的壓力大小要適宜。若負(fù)壓過高可導(dǎo)致引流管腔癟陷，致引流不暢；過低則不能達(dá)到有效引流的目的，易致皮下積液、積血。若引流管外形無改變，但聞及負(fù)壓抽吸聲，應(yīng)觀察連接是否緊密，壓力調(diào)節(jié)是否適當(dāng)。②妥善固定引流管：引流管的長度要適宜，病人臥床時(shí)將其固定于床旁，起床時(shí)固定于上身衣服。

③保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。引流過程中若有局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動(dòng)感，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。

④觀察引流液的顏色和量：術(shù)后1—2日，每日引流血性液體約50—200ml，以后顏色及逐漸變淡、減少。

⑤拔管：術(shù)后4—5日，每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色、量少于10—15ml、創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。若拔管后仍有皮下積液，可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎。

⑸預(yù)防患側(cè)上肢腫脹：患側(cè)上肢腫脹系患側(cè)腋窩淋巴結(jié)切除、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞、局部積液或感染等因素導(dǎo)致上肢淋巴回流不暢靜脈回流障礙所致。護(hù)理： 1）勿在患側(cè)上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。

2）指導(dǎo)病人保護(hù)患側(cè)上肢：平臥時(shí)患肢下方墊枕抬高10°—15°，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲；半臥位時(shí)屈肘90°放于胸腹部；下床活動(dòng)時(shí)用吊帶托或用健側(cè)手將患肢抬高于胸前，需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)，以防腋窩皮瓣滑動(dòng)而影響愈合；避免患肢下垂過久。

3）按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)、以促進(jìn)淋巴回流。肢體腫脹嚴(yán)重者，可戴彈力袖促進(jìn)淋巴回流；局部感染者，及時(shí)應(yīng)用抗菌藥治療。

3.指導(dǎo)病人作患側(cè)肢體功能鍛煉 由于手術(shù)切除了胸部肌肉、筋膜和皮膚，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限制。隨時(shí)間推移，肩關(guān)節(jié)攣縮可導(dǎo)致冰凍肩。術(shù)后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可增強(qiáng)肌肉力量、松解和預(yù)防粘連，最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。為減少和避免術(shù)后殘疾，鼓勵(lì)和協(xié)助病人早期開始患側(cè)上肢的功能鍛煉。

⑴術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指及腕部、可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

⑵術(shù)后1—3日：進(jìn)行上肢肌肉的等長收縮，利用肌肉泵作用促進(jìn)血液、淋巴回流；可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小復(fù)位前屈、后伸運(yùn)動(dòng)（前屈小于30°，后伸小于15°）。

⑶術(shù)后4—7日：病人可坐起，鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并作以患側(cè)手摸對側(cè)肩部或同側(cè)耳朵的鍛煉。

⑷術(shù)后1—2周：術(shù)后1周皮瓣基本愈合后，開始作肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心，前后擺臂。術(shù)后10日左右皮瓣與胸壁粘附已較牢固，循序漸進(jìn)地作抬高患側(cè)上肢（將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)伸屈、手掌置于對側(cè)肩部，直至患側(cè)肘關(guān)節(jié)與肩平）、手指爬墻（每天標(biāo)記高度，逐漸遞增幅度，直至患側(cè)手指能高舉過頭）、梳頭（以患側(cè)手越過頭頂梳對側(cè)頭發(fā)、捫對側(cè)耳朵）等鍛煉。指導(dǎo)病人作患肢功能鍛煉時(shí)應(yīng)注意鍛煉的內(nèi)容和活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況而定，一般以每日3—4次，每次20—30分鐘為宜；循序漸進(jìn)，功能鍛煉的內(nèi)容應(yīng)逐漸增加；術(shù)后7—10日內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)，不要以患側(cè)肢體支撐身體，以防皮瓣移動(dòng)而影響創(chuàng)面愈合。

腹股溝疝

【常見護(hù)理診斷/問題】

⒈知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓升高的有關(guān)知識(shí)。

⒉疼痛 與疝塊突出、嵌頓或絞窄及術(shù)后切口張力大有關(guān)。⒊體液不足 與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機(jī)械性腸梗阻有關(guān)。

【潛在并發(fā)癥】

術(shù)后陰囊水腫、切口感染。

【護(hù)理措施】

⒈提供病人預(yù)防腹內(nèi)壓增高的相關(guān)知識(shí)。⑴術(shù)前

1)擇期手術(shù)病人術(shù)前須注意有無存在腹內(nèi)壓升高的因素，如咳嗽、便秘，排尿困難或腹水，應(yīng)先期處理。因這些使腹內(nèi)壓增高的因素存在，會(huì)影響修補(bǔ)部位的愈合，可使手術(shù)失敗。

2)積極治療支氣管炎、慢性前列腺炎和便秘等。吸煙者應(yīng)在術(shù)前2周戒煙，注意保暖，預(yù)防受涼感冒；鼓勵(lì)病人多飲水、多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢。

3)術(shù)前晚灌腸，清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。⑵術(shù)后

1)體位與活動(dòng)：平臥3日，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減少腹壁張力。一般于術(shù)后3—5天考慮離床活動(dòng)。采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動(dòng)。年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)延遲下床活動(dòng)時(shí)間。

2)防止劇烈咳嗽：術(shù)后劇烈咳嗽可引起腹內(nèi)壓升高，不利于愈合。因此術(shù)后需注意保暖，防止受涼而引起咳嗽；指導(dǎo)病人在咳嗽時(shí)用手掌按壓、保護(hù)切口，以免縫線撕脫造成手術(shù)失敗。

3)保持排便通暢：給予便秘者通便藥物，囑病人避免用力排便。4)積極處理尿潴留：手術(shù)后因麻醉或手術(shù)刺激引起尿潴留者，可肌肉注射卡巴膽堿或針灸，以促進(jìn)膀胱平滑肌的收縮，必要時(shí)導(dǎo)尿。

⒉減輕或有效緩解疼痛 ⑴術(shù)前

1)疝塊較大者減少活動(dòng)，多臥床休息；離床活動(dòng)時(shí)，使用疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。

2)觀察腹部情況，病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。

⑵術(shù)后：平臥3日，髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力，利于切口愈合和減輕傷口疼痛。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。

⒊維持體液平衡 若發(fā)生疝嵌頓或絞窄，應(yīng)予禁食、胃腸減壓、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)備血，做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后禁食期間，應(yīng)繼續(xù)給予補(bǔ)液和支持治療。

⒋并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

⑴預(yù)防陰囊水腫：因陰囊比較松弛、位置較低，滲血、滲液易于積聚于陰囊。為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進(jìn)淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶將陰囊托起，并密切觀察陰囊腫脹情況。

⑵預(yù)防切口感染：切口感染是疝復(fù)發(fā)的主要原因之一。1)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)做好陰囊及會(huì)陰部的皮膚準(zhǔn)備，避免損傷皮膚。

2)應(yīng)用抗菌藥：絞窄性疝行腸切除、腸吻合術(shù)后，易發(fā)生切口感染，術(shù)后須及時(shí)、合理應(yīng)用抗菌藥。

3)切口護(hù)理：保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染；若發(fā)現(xiàn)敷料污染或脫落，應(yīng)及時(shí)更換。

4)注意觀察：體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)盡早處理。

⒌其他

⑴心理護(hù)理：穩(wěn)定病人的情緒，向病人講解手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)。若病人希望用無張力補(bǔ)片修補(bǔ)，應(yīng)向其介紹補(bǔ)片材料的優(yōu)點(diǎn)及費(fèi)用等。

⑵送病人進(jìn)手術(shù)室前，囑其排空小便，以防術(shù)中誤傷膀胱。

⑶飲食：一般病人術(shù)后6—12小時(shí)無惡心、嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過渡為半流質(zhì)、普食。

胃癌

【常見護(hù)理診斷/問題】

⒈焦慮和恐懼 與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。⒉營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)。

⒊舒適的改變 與頑固性呃逆、切口疼痛有關(guān)。

【潛在并發(fā)癥】

出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等。

【護(hù)理措施】

⒈緩解病人的焦慮與恐懼 護(hù)士要主動(dòng)與病人交談，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法；并根據(jù)病人的個(gè)體情況進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，以增強(qiáng)病人對手術(shù)治療的信心。此外，護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。

⒉改善病人的營養(yǎng)狀況 ⑴術(shù)前營養(yǎng)支持：胃癌病人，尤其伴有梗阻和出血者，術(shù)前常由于食欲減退、攝入不足、消耗增加和惡心、嘔吐而導(dǎo)致營養(yǎng)狀況欠佳。護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，合理制定食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱氮量，必要時(shí)輸血漿或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，提高其對手術(shù)的耐受性。

⑵術(shù)后營養(yǎng)支持的護(hù)理

1)腸外營養(yǎng)支持：因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質(zhì)，如鉀、鈉、氮、碳酸鹽等的胃腸液，加之病人禁食，易造成水、電解質(zhì)和酸堿失衡和營養(yǎng)缺乏。因此，術(shù)后需及時(shí)輸液補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素，必要時(shí)輸血清清蛋白或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況促進(jìn)切口的愈合。同時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄24小時(shí)出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。

2)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：對術(shù)中放置空腸喂養(yǎng)管的胃癌根治術(shù)病人，術(shù)后早期經(jīng)喂養(yǎng)管輸注實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對改善病人的全身營養(yǎng)狀況、維護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能、促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)、增加機(jī)體的免疫功能、促進(jìn)傷口和腸吻合口的愈合等都有益處。應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體狀況，合理制定營養(yǎng)支持方案。護(hù)理應(yīng)注意：

①喂養(yǎng)管的護(hù)理：妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫、移動(dòng)、扭曲和受壓；保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水20—30ml沖管，輸液過程中每4小時(shí)沖管1次。

②控制輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度和速度：營養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜，溫度偏低會(huì)刺激腸道引起腸痙攣，導(dǎo)致腹痛、腹瀉；溫度過高則可灼燒腸道黏膜，甚至可引起潰瘍或出血；營養(yǎng)液濃度過高易誘發(fā)傾倒綜合征。

③觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。

3）飲食護(hù)理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，拔管后當(dāng)日可進(jìn)少量飲水或米湯；第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次50—80ml；第3日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100—150ml，以蛋湯、菜湯、藕粉為宜；若進(jìn)食后無腹痛、腹脹等不適，第4日可進(jìn)半流飲食，如稀飯；第10—14日可進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，開始時(shí)每日5—6餐，以后逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。全胃切除術(shù)后，腸代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時(shí)宜少量、清淡；每次飲食后需觀察病人有無腹部不適。

⒊采取有效措施，促進(jìn)舒適感。

⑴體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適。

⑵保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣、積液。胃癌根治術(shù)后病人常因頑固性呃逆而感不舒適。多發(fā)生于術(shù)后2—3天內(nèi)，可因術(shù)中刺激迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)、術(shù)后留置胃管刺激胃壁或胃內(nèi)積氣、積液等因素誘發(fā)膈痙攣所致。病人表現(xiàn)為喉間呃逆連聲，聲短而頻，不能自制。每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間短則5—10分鐘，長則30分鐘，極其痛苦。因此，應(yīng)①保持有效的胃腸減壓，抽吸胃內(nèi)積氣、積液；②壓迫眶上緣；③必要時(shí)給予穴位針灸治療等以緩解癥狀；④采取其他有效措施分散病人的注意力，使其松弛，也有利于呃逆的緩解；⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物，以增加病人的舒適度。

⑶鎮(zhèn)痛：對切口疼痛所致的不舒適，可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。⑷休息：為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠。4.并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

（1）術(shù)后出血：包括胃和腹腔內(nèi)出血。

1）病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、心率、神志和體溫的變化。

2）禁食和胃腸減壓：指導(dǎo)病人禁食。維持適當(dāng)?shù)奈改c減壓的負(fù)壓，避免負(fù)壓過大損傷胃粘膜。加強(qiáng)對胃腸減壓引流液量和顏色的觀察。胃手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超過100~300ml，以后胃液逐漸轉(zhuǎn)清。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，應(yīng)警惕術(shù)后出血，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

3）加強(qiáng)對腹腔引流的觀察：觀察和記錄腹腔引流液的量、顏色和性質(zhì)：若術(shù)后持續(xù)從腹腔內(nèi)引出大量新鮮血性液體，應(yīng)懷疑腹腔里出血，須及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

4）止血和輸血：若術(shù)后病人發(fā)生胃出血，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。若經(jīng)非手術(shù)法不能有效止血和出血量>500ml/h時(shí)，應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備并做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理。

（2）感染

1）完善術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善的胃腸道和呼吸道準(zhǔn)備，利于有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。為預(yù)防肺鞥部感染和肺不張，術(shù)前應(yīng)勸告吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效地咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練。

2）體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐時(shí)發(fā)生誤吸。麻醉清新后若血壓穩(wěn)定取低頭臥位，以利腹腔滲出液積聚于盆腔，一旦感染，便于引流。

3）口腔護(hù)理：保持口腔清潔衛(wèi)生，減輕口腔內(nèi)細(xì)菌的生長和繁殖。4）保持腹腔內(nèi)引流通暢：術(shù)后放置腹腔引流管的目的是及時(shí)引流腹腔內(nèi)的滲血、滲液，避免腹腔內(nèi)引流液積聚至繼發(fā)感染和囊腫形成。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：①妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床是固定于上身衣服；引流管的長度要適宜，過短則易在病人活動(dòng)時(shí)候脫出，過長則易扭曲。②保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)：若術(shù)后數(shù)日腹腔引流液變渾濁并帶有異味，同時(shí)伴有體溫下降后又上升，應(yīng)疑為腹腔內(nèi)感染，需及時(shí)通知醫(yī)師。④嚴(yán)格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。

5）術(shù)后早期活動(dòng)：鼓勵(lì)病人定時(shí)做深呼吸、有效咳嗽和排痰，預(yù)防肺不張和墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥。術(shù)后早期協(xié)助病人行肢體的伸張運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓的形成。除年老體弱或病情較重者，一般術(shù)后第1日即可協(xié)助病人坐起并做輕微的床上活動(dòng)，第2日下地、床邊活動(dòng)，第3日可在室內(nèi)活動(dòng)。但應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體差異而決定活動(dòng)量。

（3）吻合口瘺或殘端破裂 1）術(shù)前為腸道準(zhǔn)備

胃的準(zhǔn)備：對有幽門梗阻的病人，在病人禁食的基礎(chǔ)上，術(shù)前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜的水腫。

腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時(shí)清潔腸道。

2)維持有效胃腸減壓：有效地胃腸減壓可防止胃腸道內(nèi)積液、積氣，減輕胃腸內(nèi)壓力，有利于術(shù)后胃腸吻合口愈合和胃腸道功能的恢復(fù)。胃腸減壓的護(hù)理包括：

①妥善固定和防止滑脫：圍管固定床旁時(shí)，應(yīng)留有足夠長度，以免翻身或活動(dòng)時(shí)將胃管拽出；若胃管不慎脫出，避免病人將其自行插回。

②保持通暢：胃腸減壓期間，避免胃管因受壓、扭曲、折疊而引流不暢。若胃管被堵塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗胃管。用注射器抽吸時(shí)不宜用用力過大，一面壓力過大使胃粘膜吸附于胃管孔上引起損傷。

③觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)：正常胃液的顏色呈無色透明，混有膽汁為黃綠色或草綠色。若胃管引流通暢而引流液量逐漸減少，則是胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志。

3)加強(qiáng)觀察和記錄：注意觀察病人的生命體征和腹腔引流情況。一般情況下，病人術(shù)后體溫逐日趨于正常；腹腔引流液逐日減少和變清。若術(shù)后數(shù)日腹腔引流量仍不減、伴有黃綠色膽汁或呈膿性、帶臭味，伴腹痛，體溫再次上升，應(yīng)警惕發(fā)生吻合口瘺的可能；須及時(shí)告知醫(yī)師，協(xié)助處理。

4)保護(hù)瘺口周圍皮膚：一旦發(fā)生瘺，應(yīng)及時(shí)清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏或用皮膚保護(hù)粉（或皮膚膜）加以保護(hù)，以免皮膚破損繼發(fā)感染。

5)支持治療的護(hù)理：對瘺出量多且估計(jì)短期內(nèi)瘺難于愈合的病人，遵醫(yī)囑給予輸液糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，或腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持及相關(guān)護(hù)理，以促進(jìn)愈合。

6）合理應(yīng)用抗菌藥：對繼發(fā)感染的病人，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥。

⑷消化道梗阻：若病人在術(shù)后短期內(nèi)再次出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應(yīng)警惕消化道梗阻或殘胃蠕動(dòng)無力所致的胃排空障礙。護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑予以：

1)禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。

2)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白。3)對因殘胃蠕動(dòng)無力所致的胃排空障礙病人，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，如多潘立酮（嗎丁啉）等。

4)加強(qiáng)對此類病人的心理護(hù)理，緩解其術(shù)后因長時(shí)間不能正常進(jìn)食所致的焦慮不安，甚或抑郁。

5)若經(jīng)非手術(shù)處理，梗阻癥狀仍不能緩解，應(yīng)做好手術(shù)處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備。⑸傾倒綜合征

1)對傾倒綜合征者：主要指導(dǎo)病人通過飲食加以調(diào)整，包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；餐食限制飲水喝湯；進(jìn)餐后平臥10—20分鐘。多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀可減輕或消失，術(shù)后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈。極少數(shù)癥狀嚴(yán)重而持久的病人需手術(shù)治療。

2）對晚期傾倒綜合征：出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。

3)堿性反流性胃炎：對癥狀輕者，可指導(dǎo)其遵醫(yī)囑正確服用胃粘膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥及膽汁酸結(jié)合藥物考來烯胺（消膽胺）；對癥狀嚴(yán)重者需完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好相應(yīng)心理護(hù)理和解釋工作，擇期行手術(shù)治療。

4)營養(yǎng)相關(guān)問題：指導(dǎo)病人在接受藥物治療的同時(shí)，加強(qiáng)飲食調(diào)節(jié)，食用高蛋白、低脂食物，補(bǔ)充鐵劑與足量維生素。

腸梗阻

【常見護(hù)理診斷/問題】

⒈體液不足 與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液及胃腸減壓有關(guān)。⒉疼痛 與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān)。⒊體溫升高 與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)。

【潛在并發(fā)癥】

吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘺、腸粘連等

【護(hù)理措施】 ⒈維持體液平衡

⑴合理輸液并記錄出入量：根據(jù)病人脫水情況及有關(guān)的血生化指標(biāo)安排合理的輸液計(jì)劃；輸液期間嚴(yán)密觀察病情變化、準(zhǔn)確記錄出入量。

⑵營養(yǎng)支持：腸梗阻病人應(yīng)禁食，給予胃腸外營養(yǎng)。若經(jīng)治療梗阻解除，腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常，則可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡為半流質(zhì)或普食。

⒉有效緩解疼痛

⑴禁食、胃腸減壓：清除腸腔內(nèi)積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛。胃腸減壓期間應(yīng)注意保持負(fù)壓吸引通暢，密切觀察并記錄引流液的形狀及量，若抽出血性液體，應(yīng)高度懷疑絞窄性腸梗阻。

⑵腹部按摩：若病人為不完全性、痙攣性或單純蛔蟲所致的腸梗阻，可適當(dāng)順時(shí)針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應(yīng)用針刺療法，緩解疼痛。

⑶應(yīng)用解痙劑：腹痛病人在明確診斷后可遵醫(yī)囑適當(dāng)予解痙劑治療，如阿托品肌內(nèi)注射。⒊維持體溫正常

遵醫(yī)囑正確、合理地應(yīng)用抗菌藥控制感染并觀察病人在用藥過程中的反應(yīng)。⒋并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 ⑴吸入性肺炎

1）預(yù)防：病人嘔吐時(shí)，應(yīng)協(xié)助其坐起或?qū)㈩^偏向一側(cè)，嘔吐后及時(shí)清潔口腔衛(wèi)生，并記錄嘔吐物的量及顏色、形狀。

2)病情監(jiān)測：觀察病人是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀。

3)護(hù)理：若發(fā)生吸入性肺炎，除遵醫(yī)囑及時(shí)予以抗菌藥外，還應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背、予霧化吸入，指導(dǎo)病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。

⑵腹腔感染及腸瘺

1）避免感染：注意保持腹腔引流通暢，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免逆行性感染的發(fā)生。2）營養(yǎng)：根據(jù)病人情況合理補(bǔ)充營養(yǎng)，恢復(fù)經(jīng)口飲食后應(yīng)遵循循序漸進(jìn)地原則，以免影響吻合口愈合。

3)觀察：觀察病人術(shù)后腹痛、腹脹癥狀是否改善，肛門恢復(fù)排氣、排便的時(shí)間等。若腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味、同時(shí)病人出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

⑶腸粘連：腸梗阻術(shù)后病人若護(hù)理不當(dāng)，仍可能發(fā)生再次腸粘連。應(yīng)注意下列護(hù)理措施： 1)術(shù)后早期活動(dòng)：協(xié)助病人翻身并活動(dòng)肢體；鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防粘連。2)密切觀察病情：病人是否再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括按醫(yī)囑給予病人口服液體石蠟、胃腸減壓或做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

第二篇：常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施

常用護(hù)理診斷名稱

知識(shí)缺乏

心輸出量減低

活動(dòng)無耐力

有感染的危險(xiǎn)

生活自理能力缺陷

體溫過高

清理呼吸道無效

氣體交換受損

組織灌注量改變

便秘

腹瀉 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

疼痛

潛在的誤吸

潛在的窒息

潛在失用綜合癥

有受傷的危險(xiǎn)

體液不足

有體液不足的危險(xiǎn)

體液過多 吞咽障礙

尿潴留 口腔粘膜異常

體溫過低

軀體移動(dòng)障礙

睡眠型態(tài)紊亂

營養(yǎng)失調(diào)

焦慮 恐懼

排尿異常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒適度改變 語言溝通障礙

活動(dòng)無耐力：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒?dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。

清理呼吸道無效：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。

（1和2為必要依據(jù)）

便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)力；4）腸蠕動(dòng)減弱；5）肛診可觸及糞塊。

【護(hù)理措施】

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 ① 監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量

② 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③ 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃

④ 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

⑤ 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

2、體液不足

①評價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③ 監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③ 鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。

④要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥ 交待可能會(huì)引起便秘的藥物。

⑦ 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。

⑧ 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。

4、腹瀉

① 評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。②

根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

③

觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。④ 評估病人脫水體征。

⑤

注意消毒隔離，防止交叉感染。

⑥

提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

⑦

按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。⑧

按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。⑨

告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。⑩ 指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

5、尿失禁

①評估尿失禁的原因

②促進(jìn)排尿： 確保排尿時(shí)舒適而不受干擾。③ 保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥

④ 評估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。

⑥心理護(hù)理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語言溝通障礙

? 和病人建立非語言的溝通信息。

①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

②使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。

③鼓勵(lì)病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。? 把信號(hào)燈放在病人手邊。

? 鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。? 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。? 每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。

? 與病人交流時(shí)，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。? 訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。? 提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

? 鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。?用語言表達(dá)病人對不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑵利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。

7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

①幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

②鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

③維持常規(guī)的排便型態(tài)。④預(yù)防壓瘡：

⑤進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。

8、軀體移動(dòng)障礙

①指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。

（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。

②講解活動(dòng)的重要性。

③鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。

④臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。

⑤鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。

⑦預(yù)防便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實(shí)施對癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

②根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物

③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)

④心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理

10、知識(shí)缺乏

①評估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。

②做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)

③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過渡。

④記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。

11、自理能力缺陷

①急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù) ④指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。

⑤ 做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心

12、焦慮/恐懼

①評估焦慮程度及原因。

② 幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。

③ 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩）

13、睡眠型態(tài)紊亂

①安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

②建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：

（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。③減少對病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。⑤ 提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動(dòng)量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

⑥考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給安定并評價(jià)效果。⑧對焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

14、有感染的危險(xiǎn)

?

確定潛在感染的部位。

? 監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。? 監(jiān)測病人化驗(yàn)結(jié)果。

? 指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。

? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。

? 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

?

各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。?

給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

?

根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。

? 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

15、清理呼吸道無效

?保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?

經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

?

排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。?

向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧： ?

如果咳嗽無效，必要時(shí)備吸引器吸痰

? 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。? 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護(hù)理

⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要?dú)夤懿骞堋?/p>

16、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ① 評估病人皮膚狀況。

② 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。④病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

⑤ 避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高

①監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。

③降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。

④鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。

③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

19、活動(dòng)無耐力

活動(dòng)無耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對技巧方面的知識(shí)有關(guān)

①教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；

②監(jiān)測病人對活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險(xiǎn)

① 評估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)

②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空

⑤及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識(shí)障礙

① 建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

②定時(shí)檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動(dòng)態(tài)檢測與評估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。

③ 適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。

④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼

⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑 給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。⑥降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑 ⑦安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束

22、有受傷的危險(xiǎn)

①創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)

②患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴

③嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房

23、潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等

第三篇：手術(shù)室護(hù)理診斷及措施

手術(shù)室護(hù)理病歷

（一）術(shù)前訪視

1、患者一般情況

（二）護(hù)理診斷及措施

護(hù)理問題 護(hù)理措施

1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中體位，術(shù)中變換體位，手術(shù)時(shí)間過長及患者年齡過大有關(guān)。

（1）術(shù)前為病人安排舒適的體位在重要部位及關(guān)節(jié)處加保護(hù)墊。該病人為仰臥位，應(yīng)注意在肩胛處，肘關(guān)節(jié)，骶尾部，足跟部加保護(hù)墊；注意身下床墊保持平整。

（2）術(shù)前在手術(shù)床兩側(cè)加床擋保護(hù)，術(shù)中調(diào)床時(shí)患者體位是否發(fā)生改變，如有不適立即調(diào)整體位。

（3）避免患者皮膚直接接觸床等鐵質(zhì)物品，防止使用單雙極時(shí)發(fā)生電傷。

2、有跌倒墜床的危險(xiǎn)；與患者發(fā)病以來一直頭暈，肢體活動(dòng)不利有關(guān)。

（1）接患者時(shí)在患者上平車前應(yīng)該在患者下床時(shí)給予提醒和攙扶（2）上床是注意攙扶，防止墜床（3）注意合理約束患者，并對患者坐好解釋工作，態(tài)度和藹親切。

3、有感染的危險(xiǎn)；與手術(shù)中免疫機(jī)制下降有關(guān)

（1）洗手護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（2）熟練配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間（3）防止患者體溫過低，加強(qiáng)保溫措施。

4、焦慮；與陌生環(huán)境，不了解手術(shù)室知識(shí)有關(guān)。

與病人解釋腦膜瘤手術(shù)相關(guān)知識(shí)，并告知相關(guān)成功病歷，增強(qiáng)病人自信心，消除患者緊張心理。

護(hù)理問題 護(hù)理措施

5、體溫過低；與室內(nèi)溫度過低有關(guān)；麻醉造成全身代謝減慢有關(guān)；低溫液體的輸入；術(shù)中開放體腔散熱增加 減少不必要的暴露，靜脈操作應(yīng)及早完成，操作后及時(shí)為患者蓋好被褥，為患者加蓋保溫毯，選用溫鹽水沖切口。

（三）術(shù)后交接 手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與麻醉師和手術(shù)師一起送病人回病房，巡回護(hù)士與病房護(hù)士做好交接包括：

1、病人意識(shí)清楚；

2、病歷及影像資料已隨病人帶回病房；

3、各種管路保持通暢切勿脫出；

4、病房護(hù)士簽字。

（四）術(shù)后隨訪

訪視時(shí)間 2012-4-15 術(shù)后第3天

患者精神良好；傷口愈合良好，未感覺疼痛；體溫正常；給予健康指導(dǎo)：

1、保持規(guī)律生活方式，保證良好的休息和充足的睡眠；

2、手術(shù)切口處，半個(gè)月內(nèi)避免浸濕搓擦； 3、2個(gè)月后可回院復(fù)查，或遵醫(yī)囑復(fù)診；

4、加強(qiáng)自我觀察，若有病情加重、疼痛、視力障礙等情況應(yīng)隨時(shí)就診。

第四篇：常用護(hù)理診斷及措施

常用護(hù)理診斷／問題、措施及依據(jù)

一.知識(shí)缺乏：缺乏配合結(jié)核病藥物治療的知識(shí)

1.休息與活動(dòng)：（1）肺結(jié)核病人癥狀明顯，有咯血、高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息。（2）恢復(fù)期可適當(dāng)增加室外活動(dòng)，如散步、打太極拳、做保健操等，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，充分調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的自身康復(fù)能力，增加機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體的抗病能力。（3）輕癥病人在堅(jiān)持化學(xué)治療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的休息和睡眠做到勞逸結(jié)合。（4）痰涂片陰性和經(jīng)有效抗結(jié)核治療4周以上的病人，沒有傳染性或只有極低傳染性，應(yīng)鼓勵(lì)病人過正常的家庭和社會(huì)生活，有助于減輕肺結(jié)核病人的社會(huì)隔離感和因患病引起的焦慮情緒。

2.藥物治療指導(dǎo)：（1）有計(jì)劃、有目的向病人及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的知識(shí)。（2）強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程化學(xué)治療的重要性，使病人樹立治愈疾病的信心，積極配合治療。督促病人按醫(yī)囑服藥、建立按時(shí)反應(yīng)的習(xí)慣。

（3）解釋藥物不良反應(yīng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果，讓病人認(rèn)識(shí)到發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較小。如出現(xiàn)鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛、胃腸不適、眩暈、耳鳴等不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理可以完全消失。

二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)

1.制定全面的飲食營養(yǎng)計(jì)劃：為肺結(jié)核病人提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。病人的飲食中應(yīng)有魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動(dòng)、植物蛋白，成人每天蛋白質(zhì)為1.5-2.0克／kg,其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占一半以上；食物中的維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進(jìn)滲出病灶的吸收；維生素B對神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)食欲。每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。

2.增加食欲：增加飲食的品種，采用病人喜歡的烹調(diào)方法。病人進(jìn)食時(shí)應(yīng)心情愉快，細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)食物的消化吸收。

3.如病人無心、腎功能障礙，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分，鼓勵(lì)病人多飲水，沒日不少于1500-2000ml，既能保證機(jī)體代謝的需要，又有利于體內(nèi)毒素的排泄。

三、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護(hù)理措施見支氣管擴(kuò)張的護(hù)理。

其他護(hù)理診斷／問題

一、體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)

二、疲乏與結(jié)核病毒性癥狀有關(guān)

三、焦慮與不了解疾病的預(yù)后有關(guān)

四、有孤獨(dú)的危險(xiǎn)與呼吸道隔離有關(guān)

五、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺心病、胸腔積液、氣胸。

健康指導(dǎo)

一、結(jié)核病預(yù)防控制

1.控制傳染源:早期發(fā)現(xiàn)病人病登記管理，及時(shí)給予合理的化療和良好的護(hù)理，是預(yù)防結(jié)核病疫情的關(guān)鍵。

2.切斷傳播途徑：（1）有條件的病人應(yīng)單居一室；痰陽肺結(jié)核病人住院治療時(shí)需進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每天用紫外線消毒。（2）注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不開面對他人打噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播。（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。（4）被褥、書籍在烈日下曝曬6小時(shí)以上。（5）病人外出時(shí)戴口罩。

3.保護(hù)易感人群：（1）給未受過結(jié)核分枝桿菌感染的新生兒、兒童及青少年接種卡介苗（2）密切接觸者應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)的檢查，必要時(shí)給予預(yù)防性治療。

（3）對受結(jié)核分枝桿菌感染的高危人群，如HIV感染者、硅沉著病、糖尿病等，可應(yīng)用預(yù)防性化學(xué)治療。

二、病人指導(dǎo)

1.日常生活調(diào)理：囑病人戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)的供給；合理安排休息，避免勞累；避免情緒波動(dòng)及呼吸道感染；住處應(yīng)盡可能保持通風(fēng)、干燥，有條件者可選擇空氣新鮮，氣候溫和處療養(yǎng)，以促進(jìn)身體的康復(fù)，增加抵抗疾病的能力。

2.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性，取得病人及家屬的主動(dòng)配合。

3.定期復(fù)查：定期復(fù)查胸片和肝功能、腎功能，了解治療效果和病情變化。

主講人：梁勤鳳參加人員：

第五篇：骨科護(hù)理診斷及措施

骨科護(hù)理診斷及措施

護(hù)理診斷

P1清理呼吸道無效（頸椎患者）P2疼痛

P3焦慮恐懼

P4皮膚完整性受損 P5自理能力缺陷 P6軀體移動(dòng)障礙

P7高危險(xiǎn)性傷害 有跌倒的危險(xiǎn) P8知識(shí)缺乏

P9有廢用綜合癥的危險(xiǎn) P10有便秘的危險(xiǎn)

P11潛在并發(fā)癥:（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

1、頸部血腫

2、植骨塊脫落（呼吸困難）

3、喉返神經(jīng)、喉

上神經(jīng)損傷

4、肺部感染（墜積性肺炎）

5、切口感染

6、泌尿系感染 7壓瘡 8肌肉僵硬及萎縮 9.下肢深靜脈血栓10.骨筋膜室綜合癥 P12.營養(yǎng)需要量低于機(jī)體需要量 P13：自我形象紊亂

P14：溝通障礙

P15：體溫增高

護(hù)理措施

P1呼吸道護(hù)理

保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停.1.加強(qiáng)觀察和保持氣道通暢 2.吸氧

3.減輕脊髓水腫 4.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理（1）翻身叩背（2）輔助咳嗽排痰（3）吸痰（4）霧化吸入

（5）持續(xù)泵入滅菌注射用水濕化氣道 5.深呼吸鍛煉

6.氣管切開及拔管后護(hù)理

（1）保持氣道通暢：及時(shí)吸出氣道內(nèi)的分泌物，定期檢查氣囊，妥善固定氣管插管

（2）學(xué)習(xí)有效咳嗽，囑患者深吸氣后連續(xù)輕咳，直到將積痰排到咽喉處，再用力咳出。

（3）避免氣道干燥：導(dǎo)氣管口用雙層濕紗布覆蓋，持續(xù)做濕化護(hù)理

（4）氣管切開者需指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)用動(dòng)作表情，書寫或圖片方式與陪護(hù)人員交流。5）拔管后護(hù)理：

當(dāng)原發(fā)疾病治愈，病人可經(jīng)喉正常呼吸時(shí)，即考慮拔管。先堵管24—48h觀察，如患者呼吸平穩(wěn)、發(fā)聲好、咳嗽排痰功能佳，即可將套管拔出，創(chuàng)口處蓋以無菌凡士林紗布，待自然愈合。

體位護(hù)理：

絕對仰臥位，嚴(yán)格限制頸部活動(dòng)，避免頸部過伸活動(dòng)、過早起床，頭兩側(cè)置沙袋。若需翻身，軸位翻身。讓病人了解頸椎骨折發(fā)生錯(cuò)位的危險(xiǎn)性，取得病人的配合，使其頭部不隨意轉(zhuǎn)動(dòng)。

P2疼痛的護(hù)理措施

尊重并接受病人對疼痛的反應(yīng)，多與病人交流感覺，給予適度的關(guān)懷，鼓勵(lì)病人述說疼痛的感覺

給患者提供安靜舒適的休息環(huán)境，通過與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥

盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。

①休息：適當(dāng)休息可以減輕疼痛，預(yù)防炎癥加重，避免感染擴(kuò)散。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)絕對臥床休息，以減少全身活動(dòng)，緩解肌肉痙攣，避免誘發(fā)疼痛，臥床休息期間給予必要的生活護(hù)理，減輕負(fù)擔(dān)，緩解疼痛；

②患肢抬高，使其高于心臟水平，以利淋巴和靜脈血液回流，可減輕局部腫脹引起的疼痛。注意保護(hù)患肢，以免因翻身動(dòng)作不協(xié)調(diào)而引起疼痛。在進(jìn)行各種檢查、治療、護(hù)理時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少疼痛刺激；(四肢患者)③指導(dǎo)病人采取預(yù)防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)。如放慢節(jié)奏呼吸、深呼吸、握拳頭、打哈欠、數(shù)綿羊、想象、聽音樂等有助于分散注意力的方法，減輕疼痛；

④物理治療：利用中藥進(jìn)行熱敷、熏洗、針灸、按摩等方法，使其行氣消瘀，通經(jīng)活絡(luò)而起到止痛作用。

⑤必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物。

P3:焦慮恐懼

相關(guān)因素：與疼痛，活動(dòng)受限，擔(dān)心術(shù)后

效果，環(huán)境的改變有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：病人情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施：

1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感

2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。

3.經(jīng)常與病人進(jìn)行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并有針對性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。

4.進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向病人解釋清楚，做特殊檢查時(shí)，由護(hù)士或親屬陪同。

5.幫助病人結(jié)識(shí)其他病友，以便相互鼓勵(lì)，交談一些有益的感受。

6.鼓勵(lì)其家屬 多來探視，給予病人精神上的支持。

7.指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如緩慢的深呼吸，全身肌肉放 松，聽音樂等。效果評價(jià)：病人焦慮恐懼情緒減輕.P4皮膚完整性受損的護(hù)理措施

加強(qiáng)巡視，每兩小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊軟枕，以增大身體著力面積。

保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。

加強(qiáng)營養(yǎng)，保持破損處皮膚清潔干燥，避免受壓

及時(shí)更換潮濕、臟污的被褥、衣褲。注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。

認(rèn)真做好六勤：勤觀察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換

P5自理能力缺陷的護(hù)理措施

加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。

協(xié)助病人床上大小便，進(jìn)餐等，滿足日常生活所需

為病人做好口腔、皮膚清潔護(hù)理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。

安慰患者不要急于活動(dòng)，所有動(dòng)作要慢而穩(wěn)，循序漸進(jìn)

P6軀體移動(dòng)障礙護(hù)理措施

協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生

移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)，準(zhǔn)，輕，以免加重肢體損傷 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直

P7高危險(xiǎn)性傷害 有跌倒的危險(xiǎn)

1做好放跌倒工作，及時(shí)掛上防跌倒標(biāo)志，拉好床欄

做好患者的宣教工作，盡量不要下床，穿好防滑鞋

P8知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)，給予講解相關(guān)知識(shí)。

P9有廢用綜合癥的危險(xiǎn)

糾正不良的舒適體位，維持并固定功能位

經(jīng)常翻身并檢查受壓部位，預(yù)防長期臥床易發(fā)生的幾種畸形，如：足下垂、屈髖，屈膝畸形 與患者及其家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持活動(dòng)關(guān)節(jié)及肌肉，防止關(guān)節(jié)僵硬，制定并實(shí)施功能鍛煉計(jì)劃

告知患者及其家屬要求患肢（左下肢）保持外展中立位，腳尖要朝上。避免患肢（左上肢）前屈或后伸，仰臥位時(shí)要將患肢墊高使患側(cè)肩與軀干平行

P10有便秘的危險(xiǎn)護(hù)理措施

鼓勵(lì)患者多食新鮮的蔬菜和水果，多食富含維生素、纖維素和果膠成分的易消化食物，多飲水，每天飲水量＞2000ml 給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，鼓勵(lì)患者床上大小便，并用屏風(fēng)遮擋，注意保護(hù)患者隱私 指導(dǎo)并教會(huì)患者定時(shí)按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，按摩時(shí)右下腹→右上腹→左上腹→左下腹 督促患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，如：開塞露

P11潛在并發(fā)癥:（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

1、頸部血腫

2、植骨塊脫落（呼吸困難）

3、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷

4、肺部感染（墜積性肺炎）

5、切口感染

6、泌尿系感

染7壓瘡 8肌肉僵硬及萎縮 9.下肢深靜脈血栓10.骨筋膜室綜合癥

預(yù)防并發(fā)癥（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

（一）頸部血腫

頸部明顯增粗，進(jìn)行性呼吸困難

發(fā)生在術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)。

處理：嚴(yán)密觀察切口滲血情況，傾聽病人主訴，經(jīng)常詢 問患者有無憋氣、呼吸困難等癥狀。

一旦發(fā)生血腫壓迫，立即拆開頸部縫線，清除血腫。

二）呼吸困難

病人氣急煩躁，頸部壓迫感、呼吸費(fèi)力、心率加速、口唇紫紺，血氧飽和度低于95%等。

處理：即加大氧流量，吸痰或行氣管插管必要時(shí)氣管切開。（故術(shù)前床頭要備氣管切開包、氧氣筒、人工呼吸氣囊、吸引器及心電監(jiān)護(hù)儀等。）

三）、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)： 聲音嘶啞、憋氣、喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)：飲水嗆咳

處理：

向患者及家屬做好解釋工作，囑進(jìn)食水時(shí)要慢慢吞咽。

遵醫(yī)囑予生理鹽水200ml+地塞米松注射液5mg代茶飲，以減輕癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練。

四）@1預(yù)防墜積性肺炎 處理：

1）每2小時(shí)翻身排背一次 2）保持呼吸道通暢（吸痰）

3）霧化吸入：地塞米松5mg、慶大8萬U、糜

蛋白酶4000U，2次/日。

4）指導(dǎo)病人做呼吸操，以排盡肺部殘?zhí)?/p>

5）氣道濕化

以上部分使用于頸椎患者

四）@2預(yù)防墜積性肺炎

置空調(diào)房間，保持適宜的溫濕度，每天開窗通風(fēng)30分鐘，避免對流風(fēng) 指導(dǎo)病人做有效的咳痰，鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸或輕拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清潔衛(wèi)生，保持口腔清潔

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染

謝絕有上呼吸道感染的家屬探視病人

㈤切口感染 處理：

1)及時(shí)在無菌操作下更換傷口敷料 2)抗生素隨用隨配，保證藥效．

3)觀察體溫變化，若術(shù)后高熱（39℃）或術(shù)后1周后無其他誘因的低熱（35℃）或高熱，要高度懷疑感染所致。

㈥泌尿系感染

處理：

留置尿管者：

1.囑病人多飲水，每日量約2500ml以上，可每2小時(shí)夾閉尿管一次，保持會(huì)陰部清潔，根據(jù)病情進(jìn)行膀胱沖洗，定時(shí)更換尿管。

2指導(dǎo)按摩、熱敷，促進(jìn)小便順利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。

3出現(xiàn)尿潴留，及時(shí)通知醫(yī)師處理。留置導(dǎo)尿者定時(shí)開放尿管，會(huì)陰消毒2次/d，盡量在術(shù)后2~3天拔除尿管

（七）壓瘡 處理： 1）、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交待。2）、骨隆突處加用棉墊，定期用賽膚潤涂抹。3）、保持床鋪清潔，平整，干燥，松軟。4）、加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白，高熱量，高纖維素食物，以增強(qiáng)抵抗。

(八)．預(yù)防肌肉僵硬及萎縮

脊柱骨折早期協(xié)助病人被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

中期病人宜在床上作主動(dòng)性鍛煉，先上肢后下肢的屈伸運(yùn)動(dòng)，按摩肌肉。

后期練習(xí)抓住床上支架做起或坐輪椅到戶外活動(dòng)，繼而練習(xí)站起的平行動(dòng)作。還可配合針灸，艾灸等物理治療，以輔助肢體功能重建。

四肢骨折患者進(jìn)行正確的早期動(dòng)能鍛煉，等長，等張肌肉舒縮鍛煉，遠(yuǎn)近關(guān)節(jié)活動(dòng)

（九）.預(yù)防血栓形成的護(hù)理措施

嚴(yán)格交接班，密切觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)，溫度，顏色，腫脹程度，感覺及運(yùn)動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，抬高患肢15-30°，以利于靜脈回流。經(jīng)常詢問患者有無患肢疼痛麻木，一旦發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做相應(yīng)的處理

鼓勵(lì)病人的足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，并囑多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。

病情允許的情況下，盡早進(jìn)行功能鍛煉,指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，預(yù)防股四頭肌萎縮，逐漸加強(qiáng)訓(xùn)練量。避免直腿抬高活動(dòng)。

鍛煉原則：次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長，強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，循序 應(yīng)用氣壓泵，藥物低分子肝素鈉等。

（十）有發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能：與解剖特點(diǎn)與外固定過緊有關(guān)。護(hù)理措施

①骨折復(fù)位固定后，臥床時(shí)應(yīng)抬高患肢，以利于腫脹消退；

②嚴(yán)密觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、腫脹程度、手的溫度、顏色及感覺，并向患者及家屬交代清楚注意事項(xiàng)。隨時(shí)注意調(diào)節(jié)外固定的松緊度，以免因腫脹消退，外固定松動(dòng)而引起骨折再移位或因腫脹嚴(yán)重而致固定過緊，發(fā)生前臂骨間膜室綜合征。若手部腫脹嚴(yán)重，皮膚溫度低下，手指發(fā)紺、麻木，疼痛明顯，應(yīng)立即檢查，匯報(bào)醫(yī)生，適當(dāng)放松外固定。

P12營養(yǎng)需要量低于機(jī)體需要量

根據(jù)病人病情可進(jìn)高蛋白、高熱量、高

維生素飲食，并給予足夠的水份，每日不低于2000 ml。

P13自我形象紊亂：與社會(huì)角色轉(zhuǎn)變不適應(yīng)有關(guān)，給予心理護(hù)理。

P14：溝通障礙：語言溝通，和非語言溝通，耐心講解直至理解，神志不清者，與其家屬溝通。

P15：體溫增高：給予物理降溫或者藥物降溫，囑其多飲水。

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