第一篇：NICU常見疾病護理診斷和護理措施

NICU常見疾病護理常規(guī)

早產(chǎn)兒

護理診斷：

1、有窒息的危險 與嗆奶、嘔吐有關(guān)。

2、有體溫改變的危險 與體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)。

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吸吮、吞咽、消化功能有關(guān)。

4、自主呼吸受損 與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無力有關(guān)。

5、有感染的危險 與新生兒免疫功能不足與皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)。護理常規(guī)：

1.維持體溫穩(wěn)定 根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強體溫檢測。維持室溫在24~26℃、相對濕度在55%~65%。

2.合理喂養(yǎng) 盡早開奶，以防止低血糖。提倡母乳喂養(yǎng)，無法喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方乳為宜。吸吮能力差和吞咽不協(xié)調(diào)者可用間歇鼻飼喂養(yǎng)、持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)，能量不足者以靜脈高營養(yǎng)補充并合理安排。每天詳細記錄入量、準確測量體重，以便分析、調(diào)整喂養(yǎng)方案，滿足能力需求。

3.維持有效呼吸 保持呼吸道通暢，早產(chǎn)兒仰臥時可在肩下放置小的軟枕，避免頸部彎曲、呼吸道梗阻。出現(xiàn)發(fā)紺時應(yīng)查明原因，同時給予吸氧，吸入氧濃度以維持動脈血氧分壓50~70mmHg（6.7~9.3kpa）或經(jīng)皮血氧飽和度在85%~93%為宜。呼吸暫停者給予拍打足底、托背、刺激皮膚等處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動減少呼吸暫停的發(fā)生。反復發(fā)作者可遵囑給予氨茶堿靜脈輸注。4.密切觀察病情 注意觀察患兒的進食情況、精神反應(yīng)、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢的溫度等情況。嚴格控制補液速度，定時巡回記錄，防止高血糖、低血糖發(fā)生。

5.預防感染 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格控制入室人數(shù)，室內(nèi)物品定期更換消毒，防止交叉感染。強化洗手意識，每次接觸早產(chǎn)兒前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，嚴格控制醫(yī)源性感染。健康教育：指導父母如何沖調(diào)奶粉、如何沐浴、何時預防接種、何時門診隨訪等，以使他們得到良好的信息支持和樹立照顧患兒的信心。

小于胎齡兒

護理診斷

1、窒息的危險 與宮內(nèi)慢性缺氧有關(guān)。

2、體溫調(diào)節(jié)無效 與皮下脂肪缺乏有關(guān)。

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與宮內(nèi)營養(yǎng)不良有關(guān)。

4、焦慮 與患兒的高危狀態(tài)和因?qū)m內(nèi)營養(yǎng)不良引起的認知受損有關(guān)。護理措施

1、積極復蘇，密切觀察呼吸情況

2、維持體溫穩(wěn)定 調(diào)節(jié)環(huán)境溫度至中性溫度，加蓋棉被，必要時放入暖箱中，維持體溫在正常范圍，減少能量消耗。

3、維持血糖穩(wěn)定 盡早開奶。小于胎齡兒生后即應(yīng)測血糖，偏低者可與生后1~2小時內(nèi)喂糖水或靜脈滴注葡萄糖溶液。

4、促進親子關(guān)系

大于胎齡兒

護理診斷

1、有窒息的危險 與胎兒過大、難產(chǎn)有關(guān)。

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與糖尿病母親的嬰兒易出現(xiàn)低血糖有關(guān)。護理措施

1、維持呼吸功能 由于產(chǎn)傷，有些大于胎齡兒在建立呼吸時有一定困難。應(yīng)密切觀察呼吸情況，必要時應(yīng)予吸氧。

2、喂養(yǎng) 盡早開奶，及時提供營養(yǎng)，防止低血糖。

3、健康教育

新生兒窒息

護理診斷

1、自主呼吸受損 與羊水、氣道分泌物吸入導致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。

2、體溫過低 與缺氧有關(guān)。

3、焦慮 與病情危重及預后不良有關(guān)。護理措施

1．維持自主呼吸：

(1)復蘇：積極配合醫(yī)生，按A、B、C、D、E程序進行復蘇。

A是通暢氣道：①保暖；②減少散熱；③安置體位；④清除呼吸道。

B是建立呼吸：①觸覺刺激；②復蘇器加壓給氧；③喉鏡下經(jīng)喉氣管插管。C是恢復循環(huán)：胸外心臟按壓。

D是藥物治療：①建立有效的靜脈通路；②保證藥物應(yīng)用。E是評價。

(2)加強監(jiān)護：患兒取側(cè)臥位，嚴密監(jiān)測各項生命體征變化，并記錄。

2．保暖：可將患兒置于遠紅外保暖床上，病情穩(wěn)定后，置暖箱中或用暖水袋保暖，維持肛溫36.5-37℃。

3．預防感染：嚴格執(zhí)行各種無菌操作，勤洗手，保持環(huán)境清潔。

4．安慰家長：耐心細致地解答病情，介紹有關(guān)疾病知識，減輕家長恐懼心理。

新生兒缺氧缺血性腦病

護理診斷

1、低效性呼吸型態(tài) 與缺氧缺血致呼吸中樞損害有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓升高、呼吸衰竭。

3、有廢用綜合征的危險 與缺氧缺血導致的后遺癥有關(guān)。護理措施：

1.給氧 及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.監(jiān)護 嚴密監(jiān)護患兒的呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等，注意觀察患兒的神志、瞳孔、前囟張力及抽搐等癥狀，觀察藥物反應(yīng)。3.亞低溫治療的護理

（1）降溫：亞低溫治療師采用循環(huán)水冷卻法進行選擇頭部降溫，起始水溫保持10~15℃，直至體溫降至35.5℃時開啟體部保暖，頭部采用覆蓋鋁箔的塑料板反射熱量。

（2）維持：亞低溫治療是使頭顱溫度維持在34~35℃，由于頭部的降溫，體溫亦會相應(yīng)的下降，易引起新生兒硬腫癥等并發(fā)癥，因此在亞低溫治療的同時必須注意保暖，可給予遠紅外或熱水袋保暖。

（3）復溫：亞低溫治療結(jié)束后，必須給予復溫。復溫宜緩慢，>5小時，保證體溫上升速度不高于0.5℃/小時，避免快速復溫引起的低血壓，因此復溫的過程中仍須肛溫監(jiān)測。體溫恢復正常后，須每4小時測體溫1次。

（4）監(jiān)測：在進行亞低溫治療的過程中，給予持續(xù)的動態(tài)心電監(jiān)護、肛溫監(jiān)測、SpO2監(jiān)測、呼吸監(jiān)測及每小時測量血壓，同時觀察患兒的面色、反應(yīng)、末梢循環(huán)情況，總結(jié)24小時的出入液量，并作好詳細記錄。

新生兒顱內(nèi)出血

護理診斷

1、潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓升高。

2、低效性呼吸型態(tài) 與呼吸中樞受損有關(guān)。

3、有窒息的危險 與驚厥、昏迷有關(guān)。

4、體溫調(diào)節(jié)無效 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。護理措施

1.密切觀察病情，降低顱內(nèi)壓

（1）嚴密觀察病情，注意生命體征、神態(tài)、瞳孔變化。密切觀察呼吸型態(tài)，及時清除呼吸道分泌物，并避免外界因素阻礙患兒氣道的通暢。仔細耐心觀察驚厥發(fā)生的時間、性質(zhì)。及時記錄陽性體征并與醫(yī)生取得聯(lián)系。

（2）保持絕對靜臥，抬高頭部，減少噪聲，一切必要的治療、護理操作要輕、穩(wěn)、準，盡量減少對患兒移動和刺激、減少反復穿刺，防止加重顱內(nèi)出血。2.合理用氧 根據(jù)缺氧程度予用氧，注意用氧的方式和濃度，維持血氧飽和度在85%~95%即可，防止氧濃度過高或用氧時間過長導致的氧中毒癥狀。呼吸衰竭或揚中的呼吸暫停時需氣管插管、機械通氣并做好相關(guān)護理。

3.維持體溫穩(wěn)定 體溫過高時應(yīng)予物理降溫，體溫過低時用遠紅外床、暖箱或熱水袋保暖。

健康教育：向家長解答病情、減輕緊張情緒；如有后遺癥，鼓勵堅持治療和隨訪，教會家長給患兒功能訓練的技術(shù)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

新生兒肺透明膜病

護理診斷

1、自主呼吸受損 與PS缺乏導致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。

2、氣體交換受損 與肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有關(guān)。

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入量不足有關(guān)。

4、有感染的危險 與抵抗力降低有關(guān)。護理措施

1、保持呼吸道通暢 體位正確，頭稍后仰，使氣道伸直。及時清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物粘稠是可給予霧化吸入后吸痰。

2、供氧

3、保暖 環(huán)境溫度維持在22~24℃，膚溫在36~36.5℃，相對濕度在55%~65%，減少水分損耗。

4、喂養(yǎng) 保證營養(yǎng)供給，不能吸乳、吞咽者可用鼻飼法或靜脈補充營養(yǎng)。

5、預防感染 做好各項消毒隔離工作。

6、健康教育

胎糞吸入綜合征

護理診斷：

1、清理呼吸道無效 與胎糞吸入有關(guān)。

2、氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣障礙等。護理常規(guī)：

1.保持呼吸道通暢 及時有效清除吸入物，維持正常通氣功能。

2.合理用氧 選擇與病情相適應(yīng)的用氧方式，維持有效吸氧，改善呼吸功能。3.保暖和喂養(yǎng) 注意保溫，細心喂養(yǎng)，供給足夠的能量。

4.密切觀察病情 如患兒出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、呼吸急促、肝臟在短時間內(nèi)迅速增大時，提示可能合并心力衰竭，應(yīng)立即吸氧，遵醫(yī)囑給予強心、利尿藥物，控制補液量和補液速度；如患兒突然出現(xiàn)氣促、呼吸困難、青紫加重時，有合并氣胸或縱隔氣腫的可能，應(yīng)立即做好胸腔穿刺及胸腔閉式引流準備。健康教育：

向家長講述疾病的有關(guān)知識和護理要點，及時讓家長了解患兒的病情，做好家長的心理護理。

感染性肺炎

護理診斷

1、清理呼吸道無效 與呼吸急促，患兒咳嗽反射功能不良及無力排痰有關(guān)。

2、氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)。

3、體溫調(diào)節(jié)無效 與感染后機體免疫反應(yīng)有關(guān)。

4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入困難、消耗增加有關(guān)。護理措施

1、保持呼吸道通暢 及時有效清除呼吸道分泌物，加強呼吸道管理，定時翻身、拍背、體位引流。

2、合理用氧，改善呼吸功能 根據(jù)病情和血氧監(jiān)測情況采用鼻導管、面罩、頭罩等方法給氧，使PaQ2維持在60~80mmHg(7.9~10.6kPa)；重癥并發(fā)呼吸衰竭者，給予正壓通氣。

3、維持體溫正常

4、供給足夠的能量及水分

5、密切觀察病情

新生兒敗血癥

護理診斷

1、體溫調(diào)節(jié)無效 與感染有關(guān)。

2、皮膚完整性受損 與臍炎、膿皰瘡等感染性病灶有關(guān)。

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與吸吮無力、納差及攝入不足有關(guān)。護理措施

1、維持體溫恒定 當體溫低或不升時，及時予保暖措施；當體溫過高時，與物理降溫及喂開水，一般不予降溫藥物。

2、保證抗菌藥物有效進入體內(nèi)，注意藥物毒副作用。

3、及時處理局部病灶

4、保證營養(yǎng)供給

5、觀察病情 加強巡視

6、健康教育

指導家長正確喂養(yǎng)和護理患兒，保持皮膚的清潔。

新生兒破傷風

護理診斷

1、有窒息的危險 與呼吸肌、喉肌痙攣有關(guān)。

2、喂養(yǎng)困難 與面肌痙攣、張口困難有關(guān)。

3、有受傷的危險 與反復抽搐有關(guān)。

4、體溫過高 與骨骼肌強直性痙攣產(chǎn)熱增加、感染有關(guān)。護理措施

1、控制痙攣，保持呼吸道通暢

1）藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑注射破傷風抗毒素（用前須做皮試）、鎮(zhèn)靜劑量等。

2）建立靜脈通路：盡可能應(yīng)用留置針，避免反復穿刺給患兒造成不良刺激，保證止痙藥物順利進入體內(nèi)。

3）病室環(huán)境 要求避光、隔音。減少不必要的刺激。

4）用氧：有缺氧、紫紺者間歇用氧，但避免鼻導管給氧，可選用頭罩給氧，氧流量至少5L/min,避免流量過低引起頭罩內(nèi)C02潴留。當病情好轉(zhuǎn)，缺氧改善后應(yīng)及時停止用氧，避免氧療并發(fā)癥。5）密切觀察病情變化

2、臍部護理

1）用消毒剪刀剪去殘留臍帶的遠端并重新結(jié)扎，近端用3%雙氧水或1:4000 高錳酸鉀液清洗后涂以碘酒。保持臍部清潔、干燥。

2）遵醫(yī)囑用破傷風抗毒素3000單位做臍周封閉，以中和未進入血流的游離毒素。

3、保證營養(yǎng) 早期予靜脈營養(yǎng)以保證能量供給。

4、防止繼發(fā)感染和損傷 1）口腔護理 2）皮膚護理

5、健康教育

新生兒梅毒

護理診斷

1、皮膚完整性受損

2、疼痛

3、焦慮 護理措施

1、心理護理 治療新生兒梅毒首先要取得家長的配合。進行有關(guān)本病的健康教育，解除其思想顧慮。

2、消毒隔離 做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

3、皮膚護理 必要時置暖箱、穿單衣以便護理操作。加強臀部護理，保持全身皮膚清潔干燥，防止皮膚感染。

4、梅毒假性麻痹護理 梅毒假性麻痹的患兒常常出現(xiàn)哭鬧、煩躁不安，護士必須檢查全身情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

5、健康教育 經(jīng)治療患兒全身癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚斑丘疹完全消失，體檢后予以接種乙肝疫苗和卡介苗。指導定期復查，進行追蹤觀察血清學試驗，以保證患兒得到正確的、全程的、徹底的治療。

新生兒黃疸

護理診斷

1、潛在并發(fā)癥 膽紅素腦病。

2、知識缺乏 缺乏黃疸護理的有關(guān)知識。護理措施

1、觀察病情，做好相關(guān)護理

1）密切觀察病情：注意皮膚黏膜、鞏膜的色澤，注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，觀察大小便次數(shù)、量及性質(zhì)。

2）喂養(yǎng)：黃疸期間常表現(xiàn)為吸吮無力、納差，應(yīng)耐心喂養(yǎng)，按需要調(diào)整喂養(yǎng)方式如少量多次、間歇喂養(yǎng)等，保證奶量攝入。

2、針對病因的護理，預防核黃疸的發(fā)生

1）實施光照療法和換血療法，并做好相應(yīng)護理。

2）遵醫(yī)囑給予白蛋白和酶誘導劑。糾正酸中毒，以利于膽紅素和白蛋白的結(jié)合，減少膽紅素腦病的發(fā)生。

3）合理安排補液計劃，根據(jù)不同補液內(nèi)容調(diào)節(jié)相應(yīng)的速度，切忌快速輸入高滲性藥物，以免血腦屏障暫時開放，使已與白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素也進入腦組織。

3、健康教育

新生兒寒冷損傷綜合征

護理診斷

1、體溫過低

2、營養(yǎng)失調(diào)

3、有感染的危險

4、皮膚完整性受損 護理措施

1、復溫 目的是在體內(nèi)產(chǎn)熱不足的情況下，通過提高環(huán)境溫度，以恢復和保持正常體溫。

2、合理喂養(yǎng) 輕者能吸吮者可經(jīng)口喂養(yǎng)；吸吮無力者用滴管、鼻飼或靜脈營養(yǎng)保證能量供給。

3、保證液體供給，嚴格控制補液速度

4、預防感染

5、觀察病情

6、健康教育

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

護理診斷

1、體溫過高

2、腹脹

3、腹瀉

4、體液不足 護理措施

1、監(jiān)測體溫

2、減輕腹脹、腹痛、控制腹瀉

1）立即禁食，腸脹氣明顯者行胃腸減壓，觀察腹脹消退情況及引流物色、質(zhì)、量。觀察有無嘔吐，記錄嘔吐物的色、質(zhì)及量。做好口腔護理。2）遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。

3、密切觀察病情

4、補充液體，維持營養(yǎng)

5、健康教育

新生兒低血糖

護理診斷

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥 呼吸暫停。護理措施

1、喂養(yǎng) 生后能進食者盡早喂養(yǎng)，根據(jù)病情給予10%葡萄糖或吸吮母乳。早產(chǎn)兒或窒息兒盡快建立靜脈通路，保證葡萄糖輸入。

2、監(jiān)測 定期監(jiān)測血糖

3、觀察病情變化。

新生兒高血糖

護理診斷

1、有體液不足的危險 與多尿有關(guān)。

2、有皮膚完整性受損的危險 與多尿、糖尿有關(guān)。護理措施

1、維持血糖穩(wěn)定 嚴格控制輸注葡萄糖的量及速度，監(jiān)測血糖變化。

2、觀察病情 注意體重和尿量的變化，遵醫(yī)囑及時補充電解質(zhì)溶液，以糾正電解質(zhì)紊亂。

3、做好臀部護理 勤換尿布，保持會陰部清潔干燥。

先天性巨結(jié)腸

護理診斷

1、便秘

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與便秘、腹脹引起食欲下降有關(guān)。

3、生長發(fā)育改變 與由于腹脹、嘔吐、便秘使患兒食欲下降，影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收有關(guān)。

4、知識缺乏 家長缺乏疾病治療及護理的有關(guān)知識。

護理措施

1、術(shù)前護理

1）清潔腸道、解除便秘 2）改善營養(yǎng) 3）觀察病情

4）做好術(shù)前準備 5）健康教育

2、術(shù)后護理

1）常規(guī)護理 禁食致腸蠕動功能恢復；胃腸減壓防止腹脹；記尿量；更換傷口輔料以防感染；按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。2）觀察病情

3）健康教育

先天性膽道閉鎖和膽管擴張癥

護理診斷

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

2、生長發(fā)育遲緩

3、慢性疼痛

4、有感染的危險 護理措施

1、術(shù)前護理

1）改善營養(yǎng)狀況 按醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、全血或血漿、脂肪乳、氨基酸以改善患兒營養(yǎng)狀況及貧血。2）做好腸道術(shù)前準備 3）心理護理

2、術(shù)后護理

1）常規(guī)護理 監(jiān)測生命體征，麻醉清醒后即取頭高位或半臥位 2）保持引流通暢

3）飲食護理 術(shù)后應(yīng)盡早恢復母乳喂養(yǎng)。

4）并發(fā)癥的處理 膽瘺及腹部切開裂開是術(shù)后主要的并發(fā)癥，術(shù)后高度腹脹導致腹內(nèi)壓過高是切開裂開的直接原因。持續(xù)胃管、肛管減壓，能促進腸蠕動盡早恢復；腹帶保護等是減輕腹脹，防止切口裂開的有效方法。5）心理護理

先天性直腸肛管畸形

護理診斷

1、排便異常

2、有感染的危險 護理措施

1、術(shù)前按腹部手術(shù)常規(guī)護理。禁食，建立靜脈通道，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，腹脹明顯給予胃腸減壓；向家長說明選擇治療方法的目的，解除其心理負擔，爭取對治療和護理的支持與配合。

2、術(shù)后護理

1）常規(guī)護理 禁食致腸蠕動功能恢復；胃腸減壓防止腹脹；記尿量；更換傷口輔料以防感染；按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。2）觀察病情

3）健康教育

先天性心臟病

護理診斷

1、活動無耐力

2、生長發(fā)育遲緩

3、有感染的危險

4、潛在并發(fā)癥 心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓。

5、焦慮

護理措施

1、建立合理的生活制度 安排好患兒作息時間，保證睡眠、休息，更具病情安排適當活動量，減少心臟負擔。

2、供給充足營養(yǎng) 注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要，以增強體質(zhì)，提高對手術(shù)的耐受。

3、預防感染 注意體溫變化，注意保護性隔離，以免交叉感染。

4、注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生

5、心理護理

6、健康教育

急性顱內(nèi)壓增高

護理診斷

1、頭痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

2、有窒息的危險 與意識障礙有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥 腦疝、呼吸暫停 護理措施

1、避免顱內(nèi)壓增高加重 保持患兒絕對安靜，避免躁動、劇烈咳嗽，檢查和治療盡可能集中進行，護理患兒時要動作輕柔，不要猛力轉(zhuǎn)動患兒頭部翻身；抬高床頭30左右，使頭部處于正中位以利顱內(nèi)血液回流，疑有腦疝時以平臥為宜，但要保證氣道通暢。

2、氣道管理 根據(jù)病情選擇不同方式供氧，保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，以保證血氧分壓維持在正常范圍，備好呼吸機，必要時人工輔助通氣。

3、用藥護理 按醫(yī)囑要求調(diào)整輸液速度，按時應(yīng)用脫水劑、利尿劑等以減輕腦水腫。靜脈使用鎮(zhèn)靜劑時速度宜慢，以免發(fā)生呼吸抑制。注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

4、病情觀察 嚴密觀察病情變化。

5、健康教育

急性呼吸衰竭

護理診斷

1、氣體交換受損

2、清理呼吸道無效

3、恐懼 護理措施

1、保持呼吸道通暢

2、合理給氧

3、應(yīng)用人工呼吸機時應(yīng)注意一下幾點

1）護士應(yīng)明確使用機械通氣的指征，對患兒及家長做好解釋工作 2）專人監(jiān)護

3）防止繼發(fā)感染

4、病情觀察 監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、心率、心律、血壓和意識變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

5、合理營養(yǎng) 危重患兒可通過鼻飼法供給營養(yǎng)，選擇高熱量、高蛋白、易消化和富含維生素的飲食，以免產(chǎn)生負氮平衡。

6、藥物治療的護理

按醫(yī)囑用洋地黃類藥、血管活性藥、脫水藥、利尿藥等，密切觀察藥物的療效及副作用。

充血性心力衰竭

護理診斷

1、心輸出量減少

2、體液過多

3、氣體交換受損

4、焦慮 護理措施

1、休息 以降低代謝率，減少耗氧，減輕心臟的負擔。

2、保持大便通暢

3、合理營養(yǎng)

4、給氧 患兒呼吸困難和有發(fā)紺時應(yīng)給氧氣吸入

5、密切觀察病情

6、用藥護理

7、健康教育

急性腎衰竭

護理診斷

1、體液過多

2、營養(yǎng)失調(diào)

3、有感染的危險

4、恐懼 護理措施

1、密切觀察病情

2、維持體液平衡 準確記錄24小時出入量，根據(jù)病情控制液體的入量，每日定時測體重以了解有無水腫加重。

3、保證患兒休息

4、保證營養(yǎng)供給

5、預防感染

6、心理支持

7、健康教育

第二篇：護理診斷、并發(fā)癥、護理措施

甲狀腺瘤

【常見護理診斷/問題】

1.焦慮 與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔心手術(shù)及預后有關(guān)。

2.清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)。

【潛在并發(fā)癥】

呼吸困難和窒息、喉返和（或）喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐等。

【護理措施】 1.有效緩解焦慮(1)術(shù)前：熱情接待病人，介紹住院環(huán)境。告知病人有關(guān)甲狀腺腫瘤及手術(shù)方面的知識，說明手術(shù)必要性及術(shù)前準備的意義。

1)多與病人交談，消除其顧慮和恐懼；了解其對所患疾病的感受、認識和對擬行治療方案的想法。

2)指導病人進行手術(shù)體位的練習(將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位），以利于術(shù)中手術(shù)野的暴露。

3)對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。

（2）術(shù)后：指導病人保持頭頸部于舒適體位，在改變臥位、起身和咳嗽時可用手固定頸部，以減少震動和保持舒適。行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛不適會加重病人對預后的擔憂，故需遵醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)痛，以利于休息和緩解焦慮。此外，對已被證實為患惡性腫瘤的病人，加強心理安慰，引導其能正視現(xiàn)實，積極配合后續(xù)治療。

2.有效預防或及時處理并發(fā)癥

(1)術(shù)前：充分而完善的術(shù)前準備和護理是保證手術(shù)順利進行和預防甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1)影像學檢查：甲狀腺巨大腫塊者術(shù)前除需完善全面的體格檢查和必要的化驗檢查外，還需作頸部透視或攝片，了解氣管有無受壓或移位。

2)喉鏡檢查：確定聲帶功能。

3)血清電解質(zhì)檢測：測定血磷和血鈣的含量，了解甲狀腺功能狀態(tài)。

(2)術(shù)后：護士在重視術(shù)后病人主訴的同時，通過密切觀察其生命體征、呼吸、發(fā)音和吞咽狀況、及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥，并及時通知醫(yī)師、配合搶救。

1)呼吸困難和窒息：主要預防和急救措施包括：

體位：病人回病房后取平臥位，待其血壓平穩(wěn)后或全麻清醒后取后高坡位，以利于呼吸和引流。

引流：對手術(shù)野放置橡皮片或引流管者，護士應(yīng)告知病人一般引流會持續(xù)24—48小時，引流目的為便于觀察切口內(nèi)出血情況和及時引流切口內(nèi)的積血，預防術(shù)后氣管受壓。此外護士還應(yīng)定期觀察引流是否有效。

飲食：頸叢麻醉者，術(shù)后6小時起可進少量溫或涼流質(zhì)，禁忌過熱流質(zhì)，以免誘發(fā)手術(shù)部位血管擴張，加重創(chuàng)口滲血；

急救準備：常規(guī)在床旁放置無菌氣管切開包和手套，以備急用；

急救配合：對因血腫壓迫所致呼吸困難和窒息者，須立即配合進行床邊搶救，即剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若病人呼吸仍無改善則需行氣管切開、吸氧；待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室作進一步檢查、止血和其他處理。對喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，應(yīng)即刻遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量激素，如地塞米松30mg靜脈滴入，如呼吸困難無好轉(zhuǎn)，可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。

2)喉返和喉上神經(jīng)損傷：鼓勵術(shù)后病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞，以及早發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的征象、及早對癥護理?？p扎引起的神經(jīng)損傷屬永久性；鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致?lián)p傷者多為暫時性的，經(jīng)理療等處理后，一般在3—6個月內(nèi)可逐漸恢復；若嚴重損傷所致呼吸困難和窒息者多需即刻作氣管切開。喉上神經(jīng)內(nèi)支受損者，因喉部粘膜感覺喪失所致反射性咳嗽消失，病人在進食、尤其飲水時，易發(fā)生誤吸和嗆咳；故要加強對該病人在飲食過程中得觀察和護理，并鼓勵其多進固體類食物，一般經(jīng)理療后可自行恢復。

3)手足抽搐：主要措施包括：

觀察：加強血鈣濃度動態(tài)變化的監(jiān)測；

飲食：適當限制肉類、乳品和蛋類等含磷高食品的攝入，以免影響鈣的吸收；

補鈣：指導病人口服補充鈣劑；癥狀較重或長期不能恢復者，可加服維生素D3，以促進鈣在腸道內(nèi)吸收。最有效的治療是口服雙氫速固醇油劑，有提高血鈣含量的特殊作用；

預防：關(guān)鍵在于切除甲狀腺時，注意保留腺體背面的甲狀腺旁腺。3.保持呼吸道通暢

(1)術(shù)前：指導病人深呼吸，學會有效咳嗽的方法。(2)術(shù)后：

1)保持引流通暢，注意避免因引流阻塞導致頸部積血、積液、壓迫氣管而引起呼吸不暢。2)鼓勵和協(xié)助病人進行深呼吸和有效咳嗽，必要時行超聲霧化吸入，以助痰液及時排出。3)對于手術(shù)范圍較大，如進行頸淋巴結(jié)清掃者，可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)痛劑，以減輕病人因切開疼痛而不敢或不愿排痰的現(xiàn)象，以保持呼吸道通暢和預防肺部并發(fā)癥。

乳房癌

【常見護理診斷/問題】

1.自我形象紊亂 與手術(shù)前膽小乳房缺失、術(shù)后乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)。

2.有組織完整性受損的危險 與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴結(jié)引流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。

3.知識缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識。

【護理措施】

1.正確對待手術(shù)引起的自我形象改變（1）做好病人的心理護理：護理人員應(yīng)有針對性地進行心理護理，多了解和關(guān)心病人，向病人和家屬耐心解釋手術(shù)的必要性和重要性，鼓勵病人表述創(chuàng)傷對自己今后角色的影響，介紹病人與曾接受類似手術(shù)且痊愈的婦女聯(lián)系，通過成功的現(xiàn)身說法幫助病人渡過心理調(diào)適期，使之相信一側(cè)乳房切除將不影響正常的家庭生活、工作和社交；告知病人今后行乳房重建的可能，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心、以良好的心態(tài)面對疾病和治療。

（2）取得其丈夫的理解和支持：對已婚病人，應(yīng)同時對其丈夫進行心理輔導，鼓勵夫妻雙方坦誠相待，讓丈夫認識其手術(shù)的必要性和重要性以及手術(shù)對病改變。人的影響，取得丈夫的理解、關(guān)心和支持，并能接受妻子手術(shù)后身體形象的

2.促進傷口愈合、預防術(shù)后并發(fā)癥

（1）術(shù)前嚴格備皮：對手術(shù)范圍大、需要植皮的病人，除常規(guī)備皮外，同時做好供皮區(qū)（如腹部或同側(cè)大腿區(qū)）的皮膚準備。乳房皮膚潰瘍者，術(shù)前每天換藥至創(chuàng)面好轉(zhuǎn)，乳頭凹陷者應(yīng)清潔局部。

（2）體位：術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于呼吸和引流。（3）加強病情觀察：術(shù)后嚴密觀察生命體征的變化，觀察切口敷料滲血、滲液的情況，并予以記錄。乳房癌擴大根治術(shù)有損傷胸膜可能，病人若感胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時報告醫(yī)師，以便于早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助處理肺部并發(fā)癥，如氣胸等。

（4）加強傷口護理 1)保持皮瓣血供良好

1手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，使其皮瓣緊貼胸壁，防止積氣積液。包扎松緊度以能○容納一手指、能維持正常血供、不影響病人呼吸為宜。

2觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況，正常皮瓣的溫度較健側(cè)略低，顏色紅潤，并與胸壁緊○貼；若皮瓣顏色暗紅，則提示血循環(huán)欠佳，有可能壞死，應(yīng)報告醫(yī)生及時處理。

3觀察患側(cè)上肢遠端血循環(huán)狀況，若手指發(fā)麻、皮溫下降、動脈搏動不能捫及，提示腋○窩部血管受壓，應(yīng)及時調(diào)整繃帶的松緊度。

4繃帶加壓包扎一般維持7-10日，包扎期間告知病人不能自行松解繃帶，瘙癢時不能○將手指伸入敷料下抓搔。若繃帶松脫，應(yīng)及時重新加壓包扎。

2）維持有效引流：乳房癌根治術(shù)后，皮瓣下常規(guī)放置引流管并接負壓吸引，以便于及時、有效地吸出殘腔內(nèi)的積液、積血，并使皮膚緊貼胸壁，從而有利于皮瓣愈合。護理時應(yīng)注意：

①保持有效的負壓吸引：負壓吸引的壓力大小要適宜。若負壓過高可導致引流管腔癟陷，致引流不暢；過低則不能達到有效引流的目的，易致皮下積液、積血。若引流管外形無改變，但聞及負壓抽吸聲，應(yīng)觀察連接是否緊密，壓力調(diào)節(jié)是否適當。②妥善固定引流管：引流管的長度要適宜，病人臥床時將其固定于床旁，起床時固定于上身衣服。

③保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。引流過程中若有局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動感，應(yīng)報告醫(yī)師，及時處理。

④觀察引流液的顏色和量：術(shù)后1—2日，每日引流血性液體約50—200ml，以后顏色及逐漸變淡、減少。

⑤拔管：術(shù)后4—5日，每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色、量少于10—15ml、創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。若拔管后仍有皮下積液，可在嚴格消毒后抽液并局部加壓包扎。

⑸預防患側(cè)上肢腫脹：患側(cè)上肢腫脹系患側(cè)腋窩淋巴結(jié)切除、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞、局部積液或感染等因素導致上肢淋巴回流不暢靜脈回流障礙所致。護理： 1）勿在患側(cè)上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。

2）指導病人保護患側(cè)上肢：平臥時患肢下方墊枕抬高10°—15°，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲；半臥位時屈肘90°放于胸腹部；下床活動時用吊帶托或用健側(cè)手將患肢抬高于胸前，需他人扶持時只能扶健側(cè)，以防腋窩皮瓣滑動而影響愈合；避免患肢下垂過久。

3）按摩患側(cè)上肢或進行握拳、屈、伸肘運動、以促進淋巴回流。肢體腫脹嚴重者，可戴彈力袖促進淋巴回流；局部感染者，及時應(yīng)用抗菌藥治療。

3.指導病人作患側(cè)肢體功能鍛煉 由于手術(shù)切除了胸部肌肉、筋膜和皮膚，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動明顯受限制。隨時間推移，肩關(guān)節(jié)攣縮可導致冰凍肩。術(shù)后加強肩關(guān)節(jié)活動可增強肌肉力量、松解和預防粘連，最大程度地恢復肩關(guān)節(jié)的活動范圍。為減少和避免術(shù)后殘疾，鼓勵和協(xié)助病人早期開始患側(cè)上肢的功能鍛煉。

⑴術(shù)后24小時內(nèi)：活動手指及腕部、可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

⑵術(shù)后1—3日：進行上肢肌肉的等長收縮，利用肌肉泵作用促進血液、淋巴回流；可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小復位前屈、后伸運動（前屈小于30°，后伸小于15°）。

⑶術(shù)后4—7日：病人可坐起，鼓勵病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進食等，并作以患側(cè)手摸對側(cè)肩部或同側(cè)耳朵的鍛煉。

⑷術(shù)后1—2周：術(shù)后1周皮瓣基本愈合后，開始作肩關(guān)節(jié)活動，以肩部為中心，前后擺臂。術(shù)后10日左右皮瓣與胸壁粘附已較牢固，循序漸進地作抬高患側(cè)上肢（將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)伸屈、手掌置于對側(cè)肩部，直至患側(cè)肘關(guān)節(jié)與肩平）、手指爬墻（每天標記高度，逐漸遞增幅度，直至患側(cè)手指能高舉過頭）、梳頭（以患側(cè)手越過頭頂梳對側(cè)頭發(fā)、捫對側(cè)耳朵）等鍛煉。指導病人作患肢功能鍛煉時應(yīng)注意鍛煉的內(nèi)容和活動量應(yīng)根據(jù)病人的實際情況而定，一般以每日3—4次，每次20—30分鐘為宜；循序漸進，功能鍛煉的內(nèi)容應(yīng)逐漸增加；術(shù)后7—10日內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)，不要以患側(cè)肢體支撐身體，以防皮瓣移動而影響創(chuàng)面愈合。

腹股溝疝

【常見護理診斷/問題】

⒈知識缺乏：缺乏預防腹內(nèi)壓升高的有關(guān)知識。

⒉疼痛 與疝塊突出、嵌頓或絞窄及術(shù)后切口張力大有關(guān)。⒊體液不足 與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機械性腸梗阻有關(guān)。

【潛在并發(fā)癥】

術(shù)后陰囊水腫、切口感染。

【護理措施】

⒈提供病人預防腹內(nèi)壓增高的相關(guān)知識。⑴術(shù)前

1)擇期手術(shù)病人術(shù)前須注意有無存在腹內(nèi)壓升高的因素，如咳嗽、便秘，排尿困難或腹水，應(yīng)先期處理。因這些使腹內(nèi)壓增高的因素存在，會影響修補部位的愈合，可使手術(shù)失敗。

2)積極治療支氣管炎、慢性前列腺炎和便秘等。吸煙者應(yīng)在術(shù)前2周戒煙，注意保暖，預防受涼感冒；鼓勵病人多飲水、多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢。

3)術(shù)前晚灌腸，清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。⑵術(shù)后

1)體位與活動：平臥3日，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減少腹壁張力。一般于術(shù)后3—5天考慮離床活動。采用無張力疝修補術(shù)的病人可以早期離床活動。年老體弱、復發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當延遲下床活動時間。

2)防止劇烈咳嗽：術(shù)后劇烈咳嗽可引起腹內(nèi)壓升高，不利于愈合。因此術(shù)后需注意保暖，防止受涼而引起咳嗽；指導病人在咳嗽時用手掌按壓、保護切口，以免縫線撕脫造成手術(shù)失敗。

3)保持排便通暢：給予便秘者通便藥物，囑病人避免用力排便。4)積極處理尿潴留：手術(shù)后因麻醉或手術(shù)刺激引起尿潴留者，可肌肉注射卡巴膽堿或針灸，以促進膀胱平滑肌的收縮，必要時導尿。

⒉減輕或有效緩解疼痛 ⑴術(shù)前

1)疝塊較大者減少活動，多臥床休息；離床活動時，使用疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。

2)觀察腹部情況，病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即通知醫(yī)生，及時處理。

⑵術(shù)后：平臥3日，髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力，利于切口愈合和減輕傷口疼痛。必要時根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。

⒊維持體液平衡 若發(fā)生疝嵌頓或絞窄，應(yīng)予禁食、胃腸減壓、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，同時備血，做好緊急手術(shù)準備。行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后禁食期間，應(yīng)繼續(xù)給予補液和支持治療。

⒋并發(fā)癥的預防和護理

⑴預防陰囊水腫：因陰囊比較松弛、位置較低，滲血、滲液易于積聚于陰囊。為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶將陰囊托起，并密切觀察陰囊腫脹情況。

⑵預防切口感染：切口感染是疝復發(fā)的主要原因之一。1)術(shù)前皮膚準備：手術(shù)前應(yīng)做好陰囊及會陰部的皮膚準備，避免損傷皮膚。

2)應(yīng)用抗菌藥：絞窄性疝行腸切除、腸吻合術(shù)后，易發(fā)生切口感染，術(shù)后須及時、合理應(yīng)用抗菌藥。

3)切口護理：保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染；若發(fā)現(xiàn)敷料污染或脫落，應(yīng)及時更換。

4)注意觀察：體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)盡早處理。

⒌其他

⑴心理護理：穩(wěn)定病人的情緒，向病人講解手術(shù)目的、方法、注意事項。若病人希望用無張力補片修補，應(yīng)向其介紹補片材料的優(yōu)點及費用等。

⑵送病人進手術(shù)室前，囑其排空小便，以防術(shù)中誤傷膀胱。

⑶飲食：一般病人術(shù)后6—12小時無惡心、嘔吐可進流質(zhì)，次日可進軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復后，方可進流質(zhì)飲食，再逐漸過渡為半流質(zhì)、普食。

胃癌

【常見護理診斷/問題】

⒈焦慮和恐懼 與病人對癌癥的恐懼、擔心治療效果和預后有關(guān)。⒉營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導致的消耗增加有關(guān)。

⒊舒適的改變 與頑固性呃逆、切口疼痛有關(guān)。

【潛在并發(fā)癥】

出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等。

【護理措施】

⒈緩解病人的焦慮與恐懼 護士要主動與病人交談，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法；并根據(jù)病人的個體情況進行針對性的心理護理，以增強病人對手術(shù)治療的信心。此外，護士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護理。

⒉改善病人的營養(yǎng)狀況 ⑴術(shù)前營養(yǎng)支持：胃癌病人，尤其伴有梗阻和出血者，術(shù)前常由于食欲減退、攝入不足、消耗增加和惡心、嘔吐而導致營養(yǎng)狀況欠佳。護士應(yīng)根據(jù)病人的飲食和生活習慣，合理制定食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對不能進食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補充足夠的熱氮量，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，提高其對手術(shù)的耐受性。

⑵術(shù)后營養(yǎng)支持的護理

1)腸外營養(yǎng)支持：因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質(zhì)，如鉀、鈉、氮、碳酸鹽等的胃腸液，加之病人禁食，易造成水、電解質(zhì)和酸堿失衡和營養(yǎng)缺乏。因此，術(shù)后需及時輸液補充病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素，必要時輸血清清蛋白或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況促進切口的愈合。同時應(yīng)詳細記錄24小時出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。

2)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：對術(shù)中放置空腸喂養(yǎng)管的胃癌根治術(shù)病人，術(shù)后早期經(jīng)喂養(yǎng)管輸注實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對改善病人的全身營養(yǎng)狀況、維護腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能、促進腸功能早期恢復、增加機體的免疫功能、促進傷口和腸吻合口的愈合等都有益處。應(yīng)根據(jù)病人的個體狀況，合理制定營養(yǎng)支持方案。護理應(yīng)注意：

①喂養(yǎng)管的護理：妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓；保持喂養(yǎng)管的通暢，防止營養(yǎng)液沉積堵塞導管，每次輸注營養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水20—30ml沖管，輸液過程中每4小時沖管1次。

②控制輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度和速度：營養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜，溫度偏低會刺激腸道引起腸痙攣，導致腹痛、腹瀉；溫度過高則可灼燒腸道黏膜，甚至可引起潰瘍或出血；營養(yǎng)液濃度過高易誘發(fā)傾倒綜合征。

③觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。

3）飲食護理：腸蠕動恢復后可拔除胃管，拔管后當日可進少量飲水或米湯；第2日進半量流質(zhì)飲食，每次50—80ml；第3日進全量流質(zhì)，每次100—150ml，以蛋湯、菜湯、藕粉為宜；若進食后無腹痛、腹脹等不適，第4日可進半流飲食，如稀飯；第10—14日可進軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，開始時每日5—6餐，以后逐漸減少進餐次數(shù)并增加每次進餐量，逐步恢復正常飲食。全胃切除術(shù)后，腸代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時宜少量、清淡；每次飲食后需觀察病人有無腹部不適。

⒊采取有效措施，促進舒適感。

⑴體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適。

⑵保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣、積液。胃癌根治術(shù)后病人常因頑固性呃逆而感不舒適。多發(fā)生于術(shù)后2—3天內(nèi)，可因術(shù)中刺激迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)、術(shù)后留置胃管刺激胃壁或胃內(nèi)積氣、積液等因素誘發(fā)膈痙攣所致。病人表現(xiàn)為喉間呃逆連聲，聲短而頻，不能自制。每次發(fā)作的持續(xù)時間短則5—10分鐘，長則30分鐘，極其痛苦。因此，應(yīng)①保持有效的胃腸減壓，抽吸胃內(nèi)積氣、積液；②壓迫眶上緣；③必要時給予穴位針灸治療等以緩解癥狀；④采取其他有效措施分散病人的注意力，使其松弛，也有利于呃逆的緩解；⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物，以增加病人的舒適度。

⑶鎮(zhèn)痛：對切口疼痛所致的不舒適，可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。⑷休息：為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠。4.并發(fā)癥的觀察、預防和護理

（1）術(shù)后出血：包括胃和腹腔內(nèi)出血。

1）病情觀察：嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、心率、神志和體溫的變化。

2）禁食和胃腸減壓：指導病人禁食。維持適當?shù)奈改c減壓的負壓，避免負壓過大損傷胃粘膜。加強對胃腸減壓引流液量和顏色的觀察。胃手術(shù)后24小時內(nèi)可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超過100~300ml，以后胃液逐漸轉(zhuǎn)清。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，應(yīng)警惕術(shù)后出血，需及時報告醫(yī)師處理。

3）加強對腹腔引流的觀察：觀察和記錄腹腔引流液的量、顏色和性質(zhì)：若術(shù)后持續(xù)從腹腔內(nèi)引出大量新鮮血性液體，應(yīng)懷疑腹腔里出血，須及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

4）止血和輸血：若術(shù)后病人發(fā)生胃出血，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。若經(jīng)非手術(shù)法不能有效止血和出血量>500ml/h時，應(yīng)積極完善術(shù)前準備并做好相應(yīng)的術(shù)后護理。

（2）感染

1）完善術(shù)前準備：術(shù)前完善的胃腸道和呼吸道準備，利于有效預防術(shù)后并發(fā)癥。為預防肺鞥部感染和肺不張，術(shù)前應(yīng)勸告吸煙者戒煙，指導病人進行有效地咳嗽和深呼吸的訓練。

2）體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐時發(fā)生誤吸。麻醉清新后若血壓穩(wěn)定取低頭臥位，以利腹腔滲出液積聚于盆腔，一旦感染，便于引流。

3）口腔護理：保持口腔清潔衛(wèi)生，減輕口腔內(nèi)細菌的生長和繁殖。4）保持腹腔內(nèi)引流通暢：術(shù)后放置腹腔引流管的目的是及時引流腹腔內(nèi)的滲血、滲液，避免腹腔內(nèi)引流液積聚至繼發(fā)感染和囊腫形成。護理時應(yīng)注意：①妥善固定引流管：病人臥床時引流管固定于床旁，起床是固定于上身衣服；引流管的長度要適宜，過短則易在病人活動時候脫出，過長則易扭曲。②保持引流通暢：確保有效的負壓吸引，防止引流管被血細胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)：若術(shù)后數(shù)日腹腔引流液變渾濁并帶有異味，同時伴有體溫下降后又上升，應(yīng)疑為腹腔內(nèi)感染，需及時通知醫(yī)師。④嚴格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。

5）術(shù)后早期活動：鼓勵病人定時做深呼吸、有效咳嗽和排痰，預防肺不張和墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥。術(shù)后早期協(xié)助病人行肢體的伸張運動，預防深靜脈血栓的形成。除年老體弱或病情較重者，一般術(shù)后第1日即可協(xié)助病人坐起并做輕微的床上活動，第2日下地、床邊活動，第3日可在室內(nèi)活動。但應(yīng)根據(jù)病人個體差異而決定活動量。

（3）吻合口瘺或殘端破裂 1）術(shù)前為腸道準備

胃的準備：對有幽門梗阻的病人，在病人禁食的基礎(chǔ)上，術(shù)前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜的水腫。

腸道準備：術(shù)前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時清潔腸道。

2)維持有效胃腸減壓：有效地胃腸減壓可防止胃腸道內(nèi)積液、積氣，減輕胃腸內(nèi)壓力，有利于術(shù)后胃腸吻合口愈合和胃腸道功能的恢復。胃腸減壓的護理包括：

①妥善固定和防止滑脫：圍管固定床旁時，應(yīng)留有足夠長度，以免翻身或活動時將胃管拽出；若胃管不慎脫出，避免病人將其自行插回。

②保持通暢：胃腸減壓期間，避免胃管因受壓、扭曲、折疊而引流不暢。若胃管被堵塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗胃管。用注射器抽吸時不宜用用力過大，一面壓力過大使胃粘膜吸附于胃管孔上引起損傷。

③觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)：正常胃液的顏色呈無色透明，混有膽汁為黃綠色或草綠色。若胃管引流通暢而引流液量逐漸減少，則是胃腸蠕動恢復的標志。

3)加強觀察和記錄：注意觀察病人的生命體征和腹腔引流情況。一般情況下，病人術(shù)后體溫逐日趨于正常；腹腔引流液逐日減少和變清。若術(shù)后數(shù)日腹腔引流量仍不減、伴有黃綠色膽汁或呈膿性、帶臭味，伴腹痛，體溫再次上升，應(yīng)警惕發(fā)生吻合口瘺的可能；須及時告知醫(yī)師，協(xié)助處理。

4)保護瘺口周圍皮膚：一旦發(fā)生瘺，應(yīng)及時清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏或用皮膚保護粉（或皮膚膜）加以保護，以免皮膚破損繼發(fā)感染。

5)支持治療的護理：對瘺出量多且估計短期內(nèi)瘺難于愈合的病人，遵醫(yī)囑給予輸液糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，或腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持及相關(guān)護理，以促進愈合。

6）合理應(yīng)用抗菌藥：對繼發(fā)感染的病人，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥。

⑷消化道梗阻：若病人在術(shù)后短期內(nèi)再次出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應(yīng)警惕消化道梗阻或殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙。護理時應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑予以：

1)禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。

2)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白。3)對因殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙病人，應(yīng)用促胃動力藥物，如多潘立酮（嗎丁啉）等。

4)加強對此類病人的心理護理，緩解其術(shù)后因長時間不能正常進食所致的焦慮不安，甚或抑郁。

5)若經(jīng)非手術(shù)處理，梗阻癥狀仍不能緩解，應(yīng)做好手術(shù)處理的各項準備。⑸傾倒綜合征

1)對傾倒綜合征者：主要指導病人通過飲食加以調(diào)整，包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進低碳水化合物、高蛋白飲食；餐食限制飲水喝湯；進餐后平臥10—20分鐘。多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀可減輕或消失，術(shù)后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈。極少數(shù)癥狀嚴重而持久的病人需手術(shù)治療。

2）對晚期傾倒綜合征：出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。

3)堿性反流性胃炎：對癥狀輕者，可指導其遵醫(yī)囑正確服用胃粘膜保護劑、胃動力藥及膽汁酸結(jié)合藥物考來烯胺（消膽胺）；對癥狀嚴重者需完善術(shù)前準備，做好相應(yīng)心理護理和解釋工作，擇期行手術(shù)治療。

4)營養(yǎng)相關(guān)問題：指導病人在接受藥物治療的同時，加強飲食調(diào)節(jié)，食用高蛋白、低脂食物，補充鐵劑與足量維生素。

腸梗阻

【常見護理診斷/問題】

⒈體液不足 與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液及胃腸減壓有關(guān)。⒉疼痛 與腸蠕動增強或腸壁缺血有關(guān)。⒊體溫升高 與腸腔內(nèi)細菌繁殖有關(guān)。

【潛在并發(fā)癥】

吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘺、腸粘連等

【護理措施】 ⒈維持體液平衡

⑴合理輸液并記錄出入量：根據(jù)病人脫水情況及有關(guān)的血生化指標安排合理的輸液計劃；輸液期間嚴密觀察病情變化、準確記錄出入量。

⑵營養(yǎng)支持：腸梗阻病人應(yīng)禁食，給予胃腸外營養(yǎng)。若經(jīng)治療梗阻解除，腸蠕動恢復正常，則可經(jīng)口進流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡為半流質(zhì)或普食。

⒉有效緩解疼痛

⑴禁食、胃腸減壓：清除腸腔內(nèi)積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛。胃腸減壓期間應(yīng)注意保持負壓吸引通暢，密切觀察并記錄引流液的形狀及量，若抽出血性液體，應(yīng)高度懷疑絞窄性腸梗阻。

⑵腹部按摩：若病人為不完全性、痙攣性或單純蛔蟲所致的腸梗阻，可適當順時針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應(yīng)用針刺療法，緩解疼痛。

⑶應(yīng)用解痙劑：腹痛病人在明確診斷后可遵醫(yī)囑適當予解痙劑治療，如阿托品肌內(nèi)注射。⒊維持體溫正常

遵醫(yī)囑正確、合理地應(yīng)用抗菌藥控制感染并觀察病人在用藥過程中的反應(yīng)。⒋并發(fā)癥的預防和護理 ⑴吸入性肺炎

1）預防：病人嘔吐時，應(yīng)協(xié)助其坐起或?qū)㈩^偏向一側(cè)，嘔吐后及時清潔口腔衛(wèi)生，并記錄嘔吐物的量及顏色、形狀。

2)病情監(jiān)測：觀察病人是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀。

3)護理：若發(fā)生吸入性肺炎，除遵醫(yī)囑及時予以抗菌藥外，還應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背、予霧化吸入，指導病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。

⑵腹腔感染及腸瘺

1）避免感染：注意保持腹腔引流通暢，嚴格無菌技術(shù)操作，避免逆行性感染的發(fā)生。2）營養(yǎng)：根據(jù)病人情況合理補充營養(yǎng)，恢復經(jīng)口飲食后應(yīng)遵循循序漸進地原則，以免影響吻合口愈合。

3)觀察：觀察病人術(shù)后腹痛、腹脹癥狀是否改善，肛門恢復排氣、排便的時間等。若腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味、同時病人出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

⑶腸粘連：腸梗阻術(shù)后病人若護理不當，仍可能發(fā)生再次腸粘連。應(yīng)注意下列護理措施： 1)術(shù)后早期活動：協(xié)助病人翻身并活動肢體；鼓勵病人盡早下床活動，以促進腸蠕動恢復，預防粘連。2)密切觀察病情：病人是否再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括按醫(yī)囑給予病人口服液體石蠟、胃腸減壓或做好再次手術(shù)的準備。

第三篇：手術(shù)室護理診斷及措施

手術(shù)室護理病歷

（一）術(shù)前訪視

1、患者一般情況

（二）護理診斷及措施

護理問題 護理措施

1、有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)中體位，術(shù)中變換體位，手術(shù)時間過長及患者年齡過大有關(guān)。

（1）術(shù)前為病人安排舒適的體位在重要部位及關(guān)節(jié)處加保護墊。該病人為仰臥位，應(yīng)注意在肩胛處，肘關(guān)節(jié)，骶尾部，足跟部加保護墊；注意身下床墊保持平整。

（2）術(shù)前在手術(shù)床兩側(cè)加床擋保護，術(shù)中調(diào)床時患者體位是否發(fā)生改變，如有不適立即調(diào)整體位。

（3）避免患者皮膚直接接觸床等鐵質(zhì)物品，防止使用單雙極時發(fā)生電傷。

2、有跌倒墜床的危險；與患者發(fā)病以來一直頭暈，肢體活動不利有關(guān)。

（1）接患者時在患者上平車前應(yīng)該在患者下床時給予提醒和攙扶（2）上床是注意攙扶，防止墜床（3）注意合理約束患者，并對患者坐好解釋工作，態(tài)度和藹親切。

3、有感染的危險；與手術(shù)中免疫機制下降有關(guān)

（1）洗手護士嚴格執(zhí)行無菌操作（2）熟練配合，盡量縮短手術(shù)時間（3）防止患者體溫過低，加強保溫措施。

4、焦慮；與陌生環(huán)境，不了解手術(shù)室知識有關(guān)。

與病人解釋腦膜瘤手術(shù)相關(guān)知識，并告知相關(guān)成功病歷，增強病人自信心，消除患者緊張心理。

護理問題 護理措施

5、體溫過低；與室內(nèi)溫度過低有關(guān)；麻醉造成全身代謝減慢有關(guān)；低溫液體的輸入；術(shù)中開放體腔散熱增加 減少不必要的暴露，靜脈操作應(yīng)及早完成，操作后及時為患者蓋好被褥，為患者加蓋保溫毯，選用溫鹽水沖切口。

（三）術(shù)后交接 手術(shù)結(jié)束后，巡回護士與麻醉師和手術(shù)師一起送病人回病房，巡回護士與病房護士做好交接包括：

1、病人意識清楚；

2、病歷及影像資料已隨病人帶回病房；

3、各種管路保持通暢切勿脫出；

4、病房護士簽字。

（四）術(shù)后隨訪

訪視時間 2012-4-15 術(shù)后第3天

患者精神良好；傷口愈合良好，未感覺疼痛；體溫正常；給予健康指導：

1、保持規(guī)律生活方式，保證良好的休息和充足的睡眠；

2、手術(shù)切口處，半個月內(nèi)避免浸濕搓擦； 3、2個月后可回院復查，或遵醫(yī)囑復診；

4、加強自我觀察，若有病情加重、疼痛、視力障礙等情況應(yīng)隨時就診。

第四篇：骨科護理診斷及措施

骨科護理診斷及措施

護理診斷

P1清理呼吸道無效（頸椎患者）P2疼痛

P3焦慮恐懼

P4皮膚完整性受損 P5自理能力缺陷 P6軀體移動障礙

P7高危險性傷害 有跌倒的危險 P8知識缺乏

P9有廢用綜合癥的危險 P10有便秘的危險

P11潛在并發(fā)癥:（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

1、頸部血腫

2、植骨塊脫落（呼吸困難）

3、喉返神經(jīng)、喉

上神經(jīng)損傷

4、肺部感染（墜積性肺炎）

5、切口感染

6、泌尿系感染 7壓瘡 8肌肉僵硬及萎縮 9.下肢深靜脈血栓10.骨筋膜室綜合癥 P12.營養(yǎng)需要量低于機體需要量 P13：自我形象紊亂

P14：溝通障礙

P15：體溫增高

護理措施

P1呼吸道護理

保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停.1.加強觀察和保持氣道通暢 2.吸氧

3.減輕脊髓水腫 4.加強呼吸道護理（1）翻身叩背（2）輔助咳嗽排痰（3）吸痰（4）霧化吸入

（5）持續(xù)泵入滅菌注射用水濕化氣道 5.深呼吸鍛煉

6.氣管切開及拔管后護理

（1）保持氣道通暢：及時吸出氣道內(nèi)的分泌物，定期檢查氣囊，妥善固定氣管插管

（2）學習有效咳嗽，囑患者深吸氣后連續(xù)輕咳，直到將積痰排到咽喉處，再用力咳出。

（3）避免氣道干燥：導氣管口用雙層濕紗布覆蓋，持續(xù)做濕化護理

（4）氣管切開者需指導患者學習用動作表情，書寫或圖片方式與陪護人員交流。5）拔管后護理：

當原發(fā)疾病治愈，病人可經(jīng)喉正常呼吸時，即考慮拔管。先堵管24—48h觀察，如患者呼吸平穩(wěn)、發(fā)聲好、咳嗽排痰功能佳，即可將套管拔出，創(chuàng)口處蓋以無菌凡士林紗布，待自然愈合。

體位護理：

絕對仰臥位，嚴格限制頸部活動，避免頸部過伸活動、過早起床，頭兩側(cè)置沙袋。若需翻身，軸位翻身。讓病人了解頸椎骨折發(fā)生錯位的危險性，取得病人的配合，使其頭部不隨意轉(zhuǎn)動。

P2疼痛的護理措施

尊重并接受病人對疼痛的反應(yīng)，多與病人交流感覺，給予適度的關(guān)懷，鼓勵病人述說疼痛的感覺

給患者提供安靜舒適的休息環(huán)境，通過與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。必要時遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥

盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛(wèi)生護理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。

①休息：適當休息可以減輕疼痛，預防炎癥加重，避免感染擴散。疼痛嚴重者應(yīng)絕對臥床休息，以減少全身活動，緩解肌肉痙攣，避免誘發(fā)疼痛，臥床休息期間給予必要的生活護理，減輕負擔，緩解疼痛；

②患肢抬高，使其高于心臟水平，以利淋巴和靜脈血液回流，可減輕局部腫脹引起的疼痛。注意保護患肢，以免因翻身動作不協(xié)調(diào)而引起疼痛。在進行各種檢查、治療、護理時，動作應(yīng)輕柔，盡量減少疼痛刺激；(四肢患者)③指導病人采取預防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)。如放慢節(jié)奏呼吸、深呼吸、握拳頭、打哈欠、數(shù)綿羊、想象、聽音樂等有助于分散注意力的方法，減輕疼痛；

④物理治療：利用中藥進行熱敷、熏洗、針灸、按摩等方法，使其行氣消瘀，通經(jīng)活絡(luò)而起到止痛作用。

⑤必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。

P3:焦慮恐懼

相關(guān)因素：與疼痛，活動受限，擔心術(shù)后

效果，環(huán)境的改變有關(guān) 預期結(jié)果：病人情緒穩(wěn)定。護理措施：

1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責任護士，使其消除陌生感

2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預后，以消除病人的疑慮。

3.經(jīng)常與病人進行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰與支持。

4.進行各項操作前，向病人解釋清楚，做特殊檢查時，由護士或親屬陪同。

5.幫助病人結(jié)識其他病友，以便相互鼓勵，交談一些有益的感受。

6.鼓勵其家屬 多來探視，給予病人精神上的支持。

7.指導病人使用放松技術(shù)如緩慢的深呼吸，全身肌肉放 松，聽音樂等。效果評價：病人焦慮恐懼情緒減輕.P4皮膚完整性受損的護理措施

加強巡視，每兩小時翻身一次，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊軟枕，以增大身體著力面積。

保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。

加強營養(yǎng)，保持破損處皮膚清潔干燥，避免受壓

及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲。注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進皮膚血液循環(huán)。

認真做好六勤：勤觀察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換

P5自理能力缺陷的護理措施

加強巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。

協(xié)助病人床上大小便，進餐等，滿足日常生活所需

為病人做好口腔、皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。

安慰患者不要急于活動，所有動作要慢而穩(wěn)，循序漸進

P6軀體移動障礙護理措施

協(xié)助患者進食、排便及個人衛(wèi)生

移動患者軀體時，動作應(yīng)穩(wěn)，準，輕，以免加重肢體損傷 指導并協(xié)助患者進行適當?shù)墓δ苠憻?，預防關(guān)節(jié)僵硬或強直

P7高危險性傷害 有跌倒的危險

1做好放跌倒工作，及時掛上防跌倒標志，拉好床欄

做好患者的宣教工作，盡量不要下床，穿好防滑鞋

P8知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)，給予講解相關(guān)知識。

P9有廢用綜合癥的危險

糾正不良的舒適體位，維持并固定功能位

經(jīng)常翻身并檢查受壓部位，預防長期臥床易發(fā)生的幾種畸形，如：足下垂、屈髖，屈膝畸形 與患者及其家屬共同制定康復計劃，指導并鼓勵患者堅持活動關(guān)節(jié)及肌肉，防止關(guān)節(jié)僵硬，制定并實施功能鍛煉計劃

告知患者及其家屬要求患肢（左下肢）保持外展中立位，腳尖要朝上。避免患肢（左上肢）前屈或后伸，仰臥位時要將患肢墊高使患側(cè)肩與軀干平行

P10有便秘的危險護理措施

鼓勵患者多食新鮮的蔬菜和水果，多食富含維生素、纖維素和果膠成分的易消化食物，多飲水，每天飲水量＞2000ml 給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，鼓勵患者床上大小便，并用屏風遮擋，注意保護患者隱私 指導并教會患者定時按摩腹部，促進腸蠕動，按摩時右下腹→右上腹→左上腹→左下腹 督促患者養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時遵醫(yī)囑適當應(yīng)用緩瀉劑，如：開塞露

P11潛在并發(fā)癥:（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

1、頸部血腫

2、植骨塊脫落（呼吸困難）

3、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷

4、肺部感染（墜積性肺炎）

5、切口感染

6、泌尿系感

染7壓瘡 8肌肉僵硬及萎縮 9.下肢深靜脈血栓10.骨筋膜室綜合癥

預防并發(fā)癥（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

（一）頸部血腫

頸部明顯增粗，進行性呼吸困難

發(fā)生在術(shù)后24~48小時內(nèi)。

處理：嚴密觀察切口滲血情況，傾聽病人主訴，經(jīng)常詢 問患者有無憋氣、呼吸困難等癥狀。

一旦發(fā)生血腫壓迫，立即拆開頸部縫線，清除血腫。

二）呼吸困難

病人氣急煩躁，頸部壓迫感、呼吸費力、心率加速、口唇紫紺，血氧飽和度低于95%等。

處理：即加大氧流量，吸痰或行氣管插管必要時氣管切開。（故術(shù)前床頭要備氣管切開包、氧氣筒、人工呼吸氣囊、吸引器及心電監(jiān)護儀等。）

三）、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)： 聲音嘶啞、憋氣、喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)：飲水嗆咳

處理：

向患者及家屬做好解釋工作，囑進食水時要慢慢吞咽。

遵醫(yī)囑予生理鹽水200ml+地塞米松注射液5mg代茶飲，以減輕癥狀。指導患者進行發(fā)聲訓練。

四）@1預防墜積性肺炎 處理：

1）每2小時翻身排背一次 2）保持呼吸道通暢（吸痰）

3）霧化吸入：地塞米松5mg、慶大8萬U、糜

蛋白酶4000U，2次/日。

4）指導病人做呼吸操，以排盡肺部殘?zhí)?/p>

5）氣道濕化

以上部分使用于頸椎患者

四）@2預防墜積性肺炎

置空調(diào)房間，保持適宜的溫濕度，每天開窗通風30分鐘，避免對流風 指導病人做有效的咳痰，鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清潔衛(wèi)生，保持口腔清潔

嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染

謝絕有上呼吸道感染的家屬探視病人

㈤切口感染 處理：

1)及時在無菌操作下更換傷口敷料 2)抗生素隨用隨配，保證藥效．

3)觀察體溫變化，若術(shù)后高熱（39℃）或術(shù)后1周后無其他誘因的低熱（35℃）或高熱，要高度懷疑感染所致。

㈥泌尿系感染

處理：

留置尿管者：

1.囑病人多飲水，每日量約2500ml以上，可每2小時夾閉尿管一次，保持會陰部清潔，根據(jù)病情進行膀胱沖洗，定時更換尿管。

2指導按摩、熱敷，促進小便順利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。

3出現(xiàn)尿潴留，及時通知醫(yī)師處理。留置導尿者定時開放尿管，會陰消毒2次/d，盡量在術(shù)后2~3天拔除尿管

（七）壓瘡 處理： 1）、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交待。2）、骨隆突處加用棉墊，定期用賽膚潤涂抹。3）、保持床鋪清潔，平整，干燥，松軟。4）、加強營養(yǎng)，多進食高蛋白，高熱量，高纖維素食物，以增強抵抗。

(八)．預防肌肉僵硬及萎縮

脊柱骨折早期協(xié)助病人被動關(guān)節(jié)運動

中期病人宜在床上作主動性鍛煉，先上肢后下肢的屈伸運動，按摩肌肉。

后期練習抓住床上支架做起或坐輪椅到戶外活動，繼而練習站起的平行動作。還可配合針灸，艾灸等物理治療，以輔助肢體功能重建。

四肢骨折患者進行正確的早期動能鍛煉，等長，等張肌肉舒縮鍛煉，遠近關(guān)節(jié)活動

（九）.預防血栓形成的護理措施

嚴格交接班，密切觀察患肢遠端血運，溫度，顏色，腫脹程度，感覺及運動情況。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，抬高患肢15-30°，以利于靜脈回流。經(jīng)常詢問患者有無患肢疼痛麻木，一旦發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時報告醫(yī)生并做相應(yīng)的處理

鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動，并囑多做深呼吸及咳嗽動作。

病情允許的情況下，盡早進行功能鍛煉,指導患者進行患肢股四頭肌等長收縮訓練，預防股四頭肌萎縮，逐漸加強訓練量。避免直腿抬高活動。

鍛煉原則：次數(shù)由少到多，時間由短到長，強度逐漸增強，循序 應(yīng)用氣壓泵，藥物低分子肝素鈉等。

（十）有發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能：與解剖特點與外固定過緊有關(guān)。護理措施

①骨折復位固定后，臥床時應(yīng)抬高患肢，以利于腫脹消退；

②嚴密觀察患肢遠端血運、腫脹程度、手的溫度、顏色及感覺，并向患者及家屬交代清楚注意事項。隨時注意調(diào)節(jié)外固定的松緊度，以免因腫脹消退，外固定松動而引起骨折再移位或因腫脹嚴重而致固定過緊，發(fā)生前臂骨間膜室綜合征。若手部腫脹嚴重，皮膚溫度低下，手指發(fā)紺、麻木，疼痛明顯，應(yīng)立即檢查，匯報醫(yī)生，適當放松外固定。

P12營養(yǎng)需要量低于機體需要量

根據(jù)病人病情可進高蛋白、高熱量、高

維生素飲食，并給予足夠的水份，每日不低于2000 ml。

P13自我形象紊亂：與社會角色轉(zhuǎn)變不適應(yīng)有關(guān)，給予心理護理。

P14：溝通障礙：語言溝通，和非語言溝通，耐心講解直至理解，神志不清者，與其家屬溝通。

P15：體溫增高：給予物理降溫或者藥物降溫，囑其多飲水。

Uaysfd iuuAUOUQ

第五篇：常用護理診斷及護理措施

常用護理診斷名稱

知識缺乏

心輸出量減低

活動無耐力

有感染的危險

生活自理能力缺陷

體溫過高

清理呼吸道無效

氣體交換受損

組織灌注量改變

便秘

腹瀉 有皮膚完整性受損的危險

疼痛

潛在的誤吸

潛在的窒息

潛在失用綜合癥

有受傷的危險

體液不足

有體液不足的危險

體液過多 吞咽障礙

尿潴留 口腔粘膜異常

體溫過低

軀體移動障礙

睡眠型態(tài)紊亂

營養(yǎng)失調(diào)

焦慮 恐懼

排尿異常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒適度改變 語言溝通障礙

活動無耐力：個體在進行必需的或希望的日?；顒訒r，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。

清理呼吸道無效：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。

（1和2為必要依據(jù)）

便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時費力；4）腸蠕動減弱；5）肛診可觸及糞塊。

【護理措施】

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 ① 監(jiān)測并記錄病人的進食量

② 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③ 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護理措施及飲食計劃

④ 鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

⑤ 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

2、體液不足

①評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③ 監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③ 鼓勵病人適當?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便。

④要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥ 交待可能會引起便秘的藥物。

⑦ 指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。

⑧ 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。

4、腹瀉

① 評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。②

根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

③

觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。④ 評估病人脫水體征。

⑤

注意消毒隔離，防止交叉感染。

⑥

提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

⑦

按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。⑧

按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。⑨

告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。⑩ 指導病人良好衛(wèi)生生活習慣。

5、尿失禁

①評估尿失禁的原因

②促進排尿： 確保排尿時舒適而不受干擾。③ 保持會陰部皮膚清潔干燥

④ 評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時，遵醫(yī)囑給予導尿。

⑥心理護理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語言溝通障礙

? 和病人建立非語言的溝通信息。

①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。

②使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。

③鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。? 把信號燈放在病人手邊。

? 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。? 當病人有興趣試溝通要耐心聽。? 每日進行非語言溝通訓練。

? 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關(guān)鍵詞。? 訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。? 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

? 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。?用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑵利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。

7、有廢用綜合征的危險

①幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

②鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。

③維持常規(guī)的排便型態(tài)。④預防壓瘡：

⑤進行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）。

8、軀體移動障礙

①指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。（1）對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。

（2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。

②講解活動的重要性。

③鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。

④臥床期間協(xié)助病人生活護理。

⑤鼓勵適當使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。

⑦預防便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

②根據(jù)病情鼓勵患者進流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物

③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)

④心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復過程，幫助患者了解病情，正確指導進食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強基礎(chǔ)護理：口腔護理

10、知識缺乏

①評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導。

②做好入院宣教及疾病相關(guān)知識指導

③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

④記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。

11、自理能力缺陷

①急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復 ④指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協(xié)助病人進行力所能及的自理活動。

⑤ 做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心

12、焦慮/恐懼

①評估焦慮程度及原因。

② 幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。

③ 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓練、按摩）

13、睡眠型態(tài)紊亂

①安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

②建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：

（1）在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。③減少對病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時間減少不必要的護理活動。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動時間表。⑤ 提供促進睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

（6）指導病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

⑥考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給安定并評價效果。⑧對焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

14、有感染的危險

?

確定潛在感染的部位。

? 監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。? 監(jiān)測病人化驗結(jié)果。

? 指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

? 指導并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

?

各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。?

給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

?

根據(jù)病情指導病人做適當?shù)幕顒?，保持正確體位。

? 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

15、清理呼吸道無效

?保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?

經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

?

排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。?

向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧： ?

如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰

? 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。? 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護理

⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。

16、有皮膚完整性受損的危險 ① 評估病人皮膚狀況。

② 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時翻身拍背。④病情允許，鼓勵下床活動。

⑤ 避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高

①監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。

③降溫30分鐘后復測體溫并記錄。

④鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發(fā)因素。

③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

19、活動無耐力

活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對技巧方面的知識有關(guān)

①教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負荷；如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動；

②監(jiān)測病人對活動的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險

① 評估患者是否存在誤吸的危險

②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進胃排空

⑤及時清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識障礙

① 建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

②定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護理記錄。

③ 適當?shù)闹w活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。

④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時給予鼻飼

⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑 給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。⑥降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑 ⑦安全護理，躁動患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束

22、有受傷的危險

①創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標牌，予床欄保護

②患者活動時有人陪伴

③嚴格交接班、按時巡視病房

23、潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等