第一篇：二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審所有應(yīng)該熟悉知曉的知識(shí)

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)內(nèi)容 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)（管理）

1.4.2.1 【C】8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。P9

1.4.3.2（★）【B】符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。P10

1.4.4.1【C】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)

急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。P10 【B】符合“C”，并

1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。P10 【A】符合“B”，并

應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。P10

1.4.4.2【C】4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。P10 1.6.4.1【C】3.相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。P15

第二章 醫(yī)院服務(wù)（管理）

2.1.2.1【C】3.相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。P17 2.1.2.1【C】5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。P17

2.1.3.1【C】2.有績效考評(píng)和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。P17 2.2.3.2【B】符合“C”，并

2.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流 程。P20 2.3.1.1【C】2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。P21

2.3.1.2【C】7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。P21

2.3.1.3【C】1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。P21

2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。P21

2.3.2.1【C】1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。P22 2.3.2.2【C】4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。P23 2.3.3.1【C】3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。P23

2.3.3.2【B】符合“C”，并 2.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處。P23 2.3.4.2（★）【C】3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。P24 2.3.4.3【C】3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。P24

2.3.5.2【C】2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)

施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。

4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確 使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。P25

2.3.6.1【C】3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。

【B】符合“C”，并

3.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。P26

2.4.1.1【B】符合“C”，并

1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。P27

2.4.2.1【C】3.相關(guān)人員均知曉，并能履職。P27

2.4.3.1【C】2.相關(guān)人員知曉其制度與流程。P28

2.4.4.1【C】4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。P28 2.5.1.1【C】4.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度。P29

2.6.1.1【C】3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。P30 2.6.2.1【C】2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。P30

2.6.4.1【C】3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。P31 2.6.5.1【B】符合“C”，并

相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。P31

相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能

夠知曉并遵循。P31

2.7.1.2【C】3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。P32

2.7.4.1【C】對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。P33 【B】符合“C”，并

開展典型案例教育?！続】符合“B”，并

有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。

2.8.1.1【C】1.有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。P34 2.8.6.1【C】2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。P35

第三章 患者安全（護(hù)理）

3.1.2.1（★）【C】3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。P36 3.2.3.1【C】4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。P38 3.4.2.1（★）【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。P42

3.5.1.1【C】3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。P43（藥學(xué)）

3.5.1.2【C】3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。P43（藥學(xué)）

3.6.1.1【C】1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。

2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。

3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。P45

3.7.1.1【C】6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。P46 3.7.2.1【B】1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%。P46 3.8.2.1【C】2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。P47

3.9.1.1（★）【C】2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。

【B】符合“C”，并

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。P48

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

4.1.1.1【C】5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。4.2.1.2【B】符合“C”，并 1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。

4.2.2.2【C】2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。

4.2.2.3【C】2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

4.2.3.1【C】2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

【B】符合“C”，并

落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。

落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。【A】符合“B”，并

【A】符合“B”，并

在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。基”考核合格率≥95%。

4.2.4.2【C】3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。4.2.4.3【C】1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 70%。

3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并

實(shí)施。

3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并

實(shí)施?！綛】符合“C”，并

對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%?！続】符合“B”，并

1.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%。2.對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

4.2.5.1【C】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。

4.2.5.2【C】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)4.2.6.1【C】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。

4.2.6.1【C】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。

2.開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。2.開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。

2.開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。

【B】符合“C”，并

定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。【A】符合“B”，并

培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用 PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。

4.3.3.1【B】符合“C”，并

1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。4.3.4.1【B】符合“C”，并

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。

4.3.5.1（★）【B】符合“C”，并

2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

4.4.2.1【C】4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程

在崗人員參加“三4.5.1.1【C】3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。

4.5.2.1【C】3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。4.5.6.1【C】4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。

4.5.6.3【C】3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。

2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。4.5.6.4【B】符合“C”，并

相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。

相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。

4.5.7.3【C】3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。4.6.1.1【C】（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。4.6.1.2【C】2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。

4.6.2.1【C】4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。

4.6.3.1【C】4.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.6.4.1【C】3.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。

4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。4.6.4.2【C】2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。訓(xùn)。

3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。4.6.5.1【C】3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。上述制度與規(guī)范。

4.6.6.1【C】3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。

4.6.6.2【C】3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。4.6.7.1【C】2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。4.6.7.2【C】1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。4.6.8.1【C】6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。

4.6.8.3（★）【C】4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。4.7.1.1【C】4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。4.7.1.2【C】2.麻醉醫(yī)師均能知曉

4.7.1.3【C】1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。

2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。

蘇流程。4.7.1.4【C】2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。人員知曉本崗位的履職要求。

4.7.4.2【C】2.麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。4.7.5.1【B】符合“C”，并

1.對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

4.7.6.1【C】2.對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

4.7.7.1【C】5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。

4.7.8.2【C】2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)

4.7.1.4【C】2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行

3.相關(guān)人員知曉

上述制度和流程。

4.6.4.2【C】2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培格遵循。

【B】符合“C”，并

2.對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核?！続】符合“B”，并

培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。

培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)

效果明顯。

4.8.1.2【C】3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。

4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。

5.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。5.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

5.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

4.8.2.1（★）【C】6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。

4.8.3.1【C】2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。

3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。

【A】符合“B”，3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗?！続】符合“B”，并

并 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

4.8.3.3.【C】2.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。

【B】符合“C”，并

熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。

熟練掌握心

肺復(fù)蘇指南的操作技能。

4.9.1.1【C】5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。

【B】符合“C”，并

傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。

4.9.2.1【C】2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。

4.9.2.2【C】2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。

【A】符合“B”，并

根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。4.9.3.1【A】符合“B”，并

1.相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%。

4.9.4.1【C】4.有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。4.9.5.1【C】1.有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。

2.定期開展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。

（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。

【A】符合“B”，并

2.傳染病處置流程知曉率≥95%。

4.10.2.1【C】3.相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范。

（4）職業(yè)暴露的預(yù)

防和處理等。4.10.2.3【C】2.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

4.10.3.1【C】5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

4.10.4.1【C】3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。4.11.2.2【C】3.對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。

4.相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循。4.相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循。上述內(nèi)容，并能遵循。

4.11.2.3【C】5.相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實(shí)到位。4.11.3.1【C】5.相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計(jì)劃并落實(shí)措施。4.11.4.1【C】2.相關(guān)人員知曉效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實(shí)。4.12.4.1【C】2.有對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育。

【B】符合“C”，并

1.相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)防范的措施。2.相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險(xiǎn)的處置流程和崗位職責(zé)。

4.14.3.6【C】9.對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。

4.14.5.2【C】3.對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平?！綛】符合“C”，并

（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。

4.14.5.7（★）【C】3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。

【B】符合“C”，并

1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。4.14.8.1【B】符合“C”，并 4.14.8.1【B】符合“C”，并

1.對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。

4.15.2.1【C】4.開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。4.15.2.3【C】5.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.15.2.4【A】符合“B”，并

有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。

有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。4.15.2.5【C】2.相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

【B】符合“C”，并

對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。

對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。4.15.2.6【C】4.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。4.15.2.6【C】4.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。

4.15.2.9【C】5.相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率≥95%。

4.15.3.2【C】1.不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

4.15.6.1【C】5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。4.15.6.2【C】5.對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

4.相關(guān)人員均熟知4.16.2.1【B】符合“C”，并

相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。崗位工作職責(zé)。

4.16.6.1【C】7.有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。

8.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。8.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。崗位相關(guān)制度與流程。

4.16.6.3【A】符合“B”，并

標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。

標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。

4.17.1.3【B】符合“C”，并

1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。

4.17.4.2【A】符合“B”，2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。4.17.4.2【A】符合“B”，并

并

1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。【B】符合“C”，并

2.有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

4.17.4.3【C】3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。4.18.1.1【C】3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

【A】符合“B”，并

1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職。

4.18.1.2【C】2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

4.18.2.1【C】2.工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。4.18.3.1【C】1.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。

4.18.3.2【C】1.為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。4.18.4.3【C】2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

4.18.5.3【C】（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。

4.18.5.5（★）【C】3.由輸血科（血庫）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。職要求。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

4.18.6.1【A】符合“B”，并

相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。

相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。

4.18.7.1【B】符合“C”，并

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履

8.相關(guān)人員知曉本相關(guān)

人員知曉并履行本醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該

規(guī)定。

4.19.1.2【C】3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4.19.3.3【C】5.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。4.19.4.1【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。

4.19.5.3【B】符合“C”，并

有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培，相關(guān)資料可查詢。

4.19.6.1【C】4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。4.19.6.3【C】3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。

4.19.7.1【C】2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。

5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。

4.19.7.3【C】3.相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。

4.20.2.1【C】2.有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。4.20.2.2【C】3.病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。

4.20.2.3【C】1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。

4.21.1.2【C】2.對(duì)醫(yī)用氧艙的工作人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)程的培訓(xùn)，做到自覺執(zhí)行。

4.21.2.1【C】2.明確各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)，相關(guān)人員均知曉。3.對(duì)醫(yī)用氧艙安全管理制度、安全操作規(guī)程，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，相關(guān)工作人員熟知并嚴(yán)格執(zhí)行。4.21.2.2【C】2.相關(guān)人員知曉安全教育制度與教育內(nèi)容。4.21.2.3【B】符合“C”，并

相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。4.21.5.2【C】3.相關(guān)人員知曉履職要求。

4.21.6.1【C】4.制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格率≥90%。4.22.1.1【C】6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。4.22.2.1【C】（4）所有人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)。

4.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。4.22.3.2【C】3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。4.22.3.3【C】2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。4.22.4.1【C】6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.對(duì)相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育。

訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢4.22.5.1【C】5.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。門、本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。

4.22.5.2【C】6.相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求?！綛】符合“C”，并

1.對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。

4.22.5.3【C】3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求。

4.22.5.1【C】5.相關(guān)人員知曉本部

相關(guān)人員知曉

本崗位的履職要求。

4.21.2.2【C】2.相關(guān)人員知曉安全教育制度與教育內(nèi)容。【B】符合“C”，并

1.對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。

4.22.6.1【C】4.制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)考核合格率≥90%。

4.23.1.2【C】3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

【A】符合“B”，并

1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。

4.23.2.1【B】符合“C”，并

1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。4.23.2.5【C】2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。4.23.3.1【B】符合“C”，并

1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。

4.23.4.1【C】4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。

【B】符合“C”，并

有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。

有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料【A】符合“B”，并

【A】符合“B”，并

新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。

4.23.4.2【C】2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。4.23.5.1【B】符合“C”，并

1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

4.23.5.3【C】2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義。

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

5.1.1.2【C】2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。5.1.3.1【C】2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。5.1.4.1【C】2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。5.1.4.2【C】3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。

5.1.4.3【C】2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。

【B】符合“C”，并 2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。

5.1.4.4【B】符合“C”，并

1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。

2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。5.1.4.5【C】2.護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。

5.2.1.1【C】2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。5.2.1.2.【C】2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。5.2.1.3【C】3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。5.2.1.5【C】3.護(hù)士均知曉。5.2.2.2【B】符合“C”，并

2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。

5.3.1.1【C】2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。5.3.2.1【C】2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。

2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。5.3.3.1（★）【C】5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。5.3.5.1【C】2.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。

5.3.5.2【C】3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。5.3.7.1【C】4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。5.3.9.1【C】2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。5.3.10.1【C】2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。

5.3.12.1【C】3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。

5.4.2.1【C】2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。5.4.3.1【B】符合“C”，并

2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。

5.4.5.1【C】2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。5.4.6.1【C】3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。

5.5.1.1【C】3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。5.5.1.2【C】2.有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。

6.相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。

5.5.1.3【C】8.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

5.5.1.4【C】8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。5.5.2.1【C】5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。5.5.2.2【C】3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。5.5.2.5【B】符合“C”，并

對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)。對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)。

對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及

效果評(píng)價(jià)。

新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。5.5.3.1.【C】2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩?，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。

5.5.3.1.【C】2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出專科性，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。

3.護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。3.護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。

3.護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。

5.5.3.2【C】1.新生兒室護(hù)士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。

【B】符合“C”，并

護(hù)士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。

5.5.3.3【C】1.有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。

2.有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。5.5.3.4.【C】1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。

3.護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。

第六章 醫(yī)院管理

6.1.2.2【C】1.有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。

2.每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。

3.新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

【B】2.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥90%。【A】1.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%。6.1.5.1【C】3.各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。

【B】1.各部門和員工相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%。

6.2.1.2★【B】1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。6.2.2.1【B】組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院職工。

6.2.2.2【A】管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺落實(shí)執(zhí)行，成效良好。6.2.2.3【C】3.職能部門人員對(duì)本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率≥80%。

6.2.4.1【C】1.醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)，管理知識(shí)教育與技能培訓(xùn)。

2.相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%沒人每年不少于12個(gè)學(xué)時(shí)。

6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨、愿景和目標(biāo)及功能與任務(wù)管理知曉率≥80%。6.3.2.1【B】3.科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。

【A】2.各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≥90%。

6.4.1.1【B】1.相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80%。6.4.3.2【C】2.相關(guān)住院醫(yī)師均知曉。

6.5.5.2【B】專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于20個(gè)學(xué)時(shí)。6.6.1.1【C】6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的制度要求。

【B】1.定期開展財(cái)務(wù)管理制度的培訓(xùn)與教育，對(duì)更新后的財(cái)務(wù)管理制度有培訓(xùn)的 記錄。

6.6.1.2【C】3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】2.有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。

6.6.8.1【A】相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案。

6.7.4.2【C】有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。6.8.1.1【C】2.后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)。6.8.3.1【C】醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉視頻安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)。6.8.3.2【C】3.相關(guān)人員知曉本部門，本崗位的履職要求。

6.8.3.3【C】相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。

6.8.4.1【C】3.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格。6.8.4.2【C】2.工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格。6.8.5.1【C】4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

【B】安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。

6.8.5.2【C】

2、相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。

6.8.7.1★【C】2.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全員職工的消防安全教育。

【B】2.全員職工熟悉相仿安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警，初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

6.8.7.2【B】1.定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級(jí)安全教育卡。6.8.8.1【B】定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動(dòng)。

6.9.9.1【B】職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。6.9.2.1【C】2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評(píng)合格后方可上崗操作。

【B】對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。【A】有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。

6.9.4.1【C】5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學(xué)裝備管理部門的人員均能知曉。6.9.4.2【C】3.醫(yī)學(xué)裝備管理部門與機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施。6.9.4.3【C】2.特殊裝備操作人員定期自查和檢測(cè)，具有相應(yīng)的上崗資格。

【A】有根據(jù)自查和檢測(cè)情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)。

6.9.5.1【C】2.醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過相應(yīng)的設(shè)備操作培訓(xùn)。

3.醫(yī)療裝備部門為臨床合格使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障與咨詢服務(wù)。6.9.6.3【C】3.義務(wù)人員知曉醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急管理與替代程序。

6.9.8.1【C】相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】有從事醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量和安全管理員工的質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)與教育?！続】根據(jù)實(shí)際情況變化及時(shí)修訂相應(yīng)的制度，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。

6.10.1.1【C】3.信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度，崗位職責(zé)，處理程序。

第二篇：二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審資料

第二章 醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：2.8.4.1

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：2.8.4.1 2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：2.8.4.1 2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

注：各診室都設(shè)有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

注：多人病室若是需要的話給予移動(dòng)性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應(yīng)圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所一般情況均設(shè)在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

注：我院職能部門會(huì)定期對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的隱私保護(hù)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，且有改進(jìn)措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

注：對(duì)上述工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

保護(hù)患者隱私管理措施

1、醫(yī)護(hù)人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動(dòng)狀況，對(duì)患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。

3、需要對(duì)患者或其家屬做病情交待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實(shí)施查房、會(huì)診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機(jī)，不要談笑，不要談?wù)摬∏?，?duì)診療中出現(xiàn)的問題不要抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時(shí)查房，給學(xué)生示教，病例討論或會(huì)診時(shí)，不許在患者床邊或其親友在場(chǎng)的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時(shí)，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對(duì)病情危重或不治之癥的患者，要做好對(duì)患者的保密工作及家屬的思想工作，對(duì)此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺(tái)，打擊對(duì)方，嚴(yán)禁在患者面前議論其它醫(yī)護(hù)人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產(chǎn)生分歧時(shí)，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時(shí)，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動(dòng)，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護(hù)病人隱私制度與措施

為貫徹落實(shí)國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)尊重和維護(hù)人的合法權(quán)益，保護(hù)病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定保護(hù)病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務(wù)工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)應(yīng)遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實(shí)行人道主義，時(shí)刻為病人著想，耐心細(xì)致地為患者提供科學(xué)的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是病人隱私的保護(hù)者。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，應(yīng)一視同仁。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；《護(hù)士管

理辦法》第24條規(guī)定：護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：

⑴了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對(duì)特殊疾病的病人，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

⑸對(duì)異性患者實(shí)施隱私處處置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。

⑺為患者處置時(shí)要拉簾或關(guān)閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請(qǐng)稍候”的提醒標(biāo)牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

⑽對(duì)于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

⑾除實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護(hù)患者合法權(quán)益的管理規(guī)定

為貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益，增進(jìn)醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推進(jìn)文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

1.制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護(hù)患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權(quán)利及義務(wù)告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)。

2.患者對(duì)病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計(jì)劃的權(quán)利。在入院72小時(shí)、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時(shí)，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審定。

3.履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病歷中記錄。

4.在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時(shí)緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時(shí)記錄并由處置主持人確認(rèn)。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務(wù)的落實(shí)，將維護(hù)患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。

8.定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。通過院長查房、運(yùn)行和歸檔病歷檢查，評(píng)價(jià)職工對(duì)尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識(shí)的知曉程度和落實(shí)情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權(quán)

針對(duì)目前我國對(duì)醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)的保護(hù)不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權(quán)不受非法的侵害。

隱私權(quán)是一項(xiàng)重要的人格權(quán)，是法律對(duì)個(gè)人隱私的保護(hù)，是自然人絕對(duì)的、排他的、終生的權(quán)利，是人類尊嚴(yán)的最后一道防線，隱私權(quán)是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細(xì)化。善待隱私，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀決定了切實(shí)保護(hù)患者的醫(yī)療隱私權(quán)顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對(duì)患者的醫(yī)療隱私進(jìn)行保護(hù)：

1、首先，我院對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施加以改進(jìn)，在現(xiàn)有條

件下在多張病床的病室設(shè)有移動(dòng)性屏風(fēng)，不方便上廁所的患者可以借助屏風(fēng)在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進(jìn)行溝通等，總之，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在硬件設(shè)施上最大限度的保障患者的隱私權(quán)，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對(duì)患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內(nèi)部工作規(guī)則，由醫(yī)院對(duì)工作人員進(jìn)行內(nèi)部的管理和約束；同時(shí)我院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進(jìn)行改革，加強(qiáng)國家衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對(duì)醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權(quán)得到有效的保護(hù)。

4、我國立法機(jī)關(guān)應(yīng)對(duì)患者的隱私權(quán)在法律上進(jìn)行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關(guān)系中隱私權(quán)的內(nèi)涵、外延及侵權(quán)的責(zé)任形式，這樣保護(hù)隱私權(quán)才在法律上有了明確的依據(jù)。將目前我國司法實(shí)踐中普遍的把侵害隱私權(quán)的侵權(quán)行為歸入侵害名譽(yù)權(quán)行為范疇的間接保護(hù)變?yōu)閷㈦[私權(quán)規(guī)定為一項(xiàng)獨(dú)立的民事權(quán)利的直接保護(hù)。針對(duì)醫(yī)患關(guān)系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)，如在我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項(xiàng)內(nèi)容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)法定的義務(wù)。如制定《患者權(quán)益保護(hù)法》或在現(xiàn)有的《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中作出補(bǔ)充性規(guī)定，使患者的隱私權(quán)通過單行法的形式再次得以確認(rèn)。

5、保護(hù)醫(yī)患關(guān)系中患者的隱私權(quán)不應(yīng)僅僅是某個(gè)人的權(quán)利請(qǐng)求，而應(yīng)是整個(gè)社會(huì)和全民族共同的意識(shí)和責(zé)任，在中國特殊的文化背景下，我們每個(gè)公民都應(yīng)有意識(shí)的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護(hù)自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對(duì)于在診療過程中隱私權(quán)被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護(hù)自已的權(quán)利，追究侵權(quán)人的法律責(zé)任，從而做到患者隱私權(quán)的保護(hù)問題有法可依、有法必依，通過全社會(huì)的共同努力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)保護(hù)和尊重患者醫(yī)療隱私權(quán)從道德的法律化向法律的道德化的轉(zhuǎn)變。

各科室均有移動(dòng)性屏風(fēng)，在患者需要的時(shí)候可將病床隔開（缺屏風(fēng)圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

保護(hù)患者隱私權(quán)持續(xù)改進(jìn)有成效

通過組織學(xué)習(xí)保護(hù)患者隱私的規(guī)章制度，加大了對(duì)我院職工的督導(dǎo)、檢查的力度，我院醫(yī)護(hù)人員在工作中對(duì)保護(hù)患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進(jìn)，得到了患者好評(píng)。

1、醫(yī)護(hù)人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動(dòng)狀況，對(duì)患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。

3、對(duì)患者或其家屬做病情交待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實(shí)施查房、會(huì)診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機(jī)，不談笑，不談?wù)摬∏?，?duì)診療中出現(xiàn)的問題不抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時(shí)查房，給學(xué)生示教，病例討論或會(huì)診時(shí)，不許在患者床邊或其親友在場(chǎng)的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時(shí)，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對(duì)病情危重或不治之癥的患者，要做好對(duì)患者的保密工作及家屬的思想工作，對(duì)此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺(tái)，打擊對(duì)方，嚴(yán)禁在患者面前議論其他醫(yī)護(hù)人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產(chǎn)生分歧時(shí)，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時(shí)，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動(dòng)，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)尊重少數(shù)民族及宗教人士的民族習(xí)慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護(hù)理部

檢查存在問題：

2011年11月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)，經(jīng)常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護(hù)及防跌倒的設(shè)施沒有得到解決。

經(jīng)過多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個(gè)病區(qū)只有一到三個(gè)屏風(fēng)，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護(hù)士長倒會(huì)上反饋。

整改措施：

針對(duì)1月護(hù)理檢查中存在的問題（保護(hù)病人隱私，防跌倒）以及各科護(hù)士長反應(yīng)的實(shí)際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，對(duì)多病人病室，各病床之間設(shè)隔離設(shè)施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應(yīng)有屏風(fēng);病房的各個(gè)衛(wèi)生間設(shè)扶手等安全設(shè)施。

2、各科護(hù)士長根據(jù)本科具體情況和需求，計(jì)劃出各自所需。并將整改的建議上報(bào)分管院長審批定做。要求近期盡快落實(shí)。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風(fēng)；病房床與床之間有布拉簾；每個(gè)病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時(shí)候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護(hù)還是有待解決。

經(jīng)過多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個(gè)新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因?yàn)殛P(guān)于隱私的問題而不說實(shí)話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護(hù)士長倒會(huì)上反饋。

整改措施：

針對(duì)8月護(hù)理檢查中存在的問題（保護(hù)病人隱私）以及各科護(hù)士長反應(yīng)的實(shí)際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對(duì)多病人病室問病史的時(shí)候盡量不問一些關(guān)于患者較隱私的問題，問道隱私問題應(yīng)該在獨(dú)立的空間或醫(yī)生辦公室進(jìn)行。

2、各科護(hù)士長根據(jù)本科具體情況和需求，計(jì)劃出各自所需。并將整改的建議上報(bào)分管院長審批定做。要求近期盡快落實(shí)。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關(guān)于較隱私的問題時(shí)都會(huì)考慮到保護(hù)患者隱私的情況，會(huì)在沒有其他患者在場(chǎng)的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第三篇：二級(jí)甲等醫(yī)院知識(shí)競(jìng)賽題

爭創(chuàng)“二級(jí)甲等醫(yī)院”知識(shí)競(jìng)賽題選

1、醫(yī)院評(píng)審的依據(jù)是什么？

答：國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》中明確規(guī)定“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度”。

2、醫(yī)院評(píng)審主題是什么？ 答：“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效”

3、、醫(yī)院評(píng)審宗旨是什么？

答：衛(wèi)生行政部門通過實(shí)施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，促使醫(yī)院對(duì)公眾提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，并得以持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審不是評(píng)比，不是評(píng)優(yōu)，而是對(duì)醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全措施到位程度的認(rèn)可、認(rèn)證。

4、、醫(yī)院評(píng)審目的是什么

答：為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，堅(jiān)持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，健全和鞏固醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，合理配置和有效利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系的整體功能，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

5、醫(yī)院評(píng)審作用是什么？

答：作為衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理的一種手段，以“公開、公平、公正”為基準(zhǔn)，通過同行評(píng)估和審查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全得以持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院自身發(fā)展。堅(jiān)持把注重社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為公眾可信度標(biāo)志。

6、醫(yī)院評(píng)審定位是什么？

答：根據(jù)衛(wèi)生行政部門已經(jīng)認(rèn)定的醫(yī)院等級(jí)、功能、任務(wù)，對(duì)保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基本設(shè)施、工作制度、操作規(guī)程、人員資質(zhì)及運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估和審查，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、改正缺點(diǎn)，發(fā)揮潛能、增強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)發(fā)展、提高水平。

7、醫(yī)院評(píng)審重點(diǎn)是什么？

答：醫(yī)院評(píng)審以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心內(nèi)容，通過評(píng)審使其得以持續(xù)改進(jìn)。重點(diǎn)是對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)患者安全目標(biāo)、患者服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急能力、行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估與審查，確保其依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，特別強(qiáng)調(diào)要樹立“以人為本”的服務(wù)理念，把尊重病人、關(guān)愛病人、方便病人、服務(wù)病人的人文精神，貫穿到醫(yī)療服務(wù)的全過程中。

8、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審時(shí)評(píng)審人員獲取相關(guān)資料、證明材料的主要途徑與方式有哪些？ 答（1）聽匯報(bào)。

（2）查閱醫(yī)院各部門的相關(guān)文件、資料、證明材料、記錄以及數(shù)字材料等。（3）現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)。

（4）與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、員工、患者及家屬座談以及對(duì)各層次人員的問卷調(diào)查、征求意見等。

（5）其它途徑。

9、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的分值是多少？ 答：醫(yī)院評(píng)審判定實(shí)行千分制。其中：

1.甲等醫(yī)院：合格≥900分。2.乙等醫(yī)院：合格≥850分。3.丙等醫(yī)院：合格≥800分。

4.低于800分的，當(dāng)年不認(rèn)定等級(jí)。

10、醫(yī)院評(píng)審工作“一票否決”條款有哪些？ 答：有以下任何一種情形的即為“一票否決”，當(dāng)年不認(rèn)定等級(jí)：（1）評(píng)審期間《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》過期或失效的。

（2）.評(píng)審期間發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故、并承擔(dān)完全或主要責(zé)任的。（3）評(píng)審期間發(fā)生重大院內(nèi)感染事件的，造成嚴(yán)重后果的。（4）評(píng)審期間違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》的規(guī)定，發(fā)生輸血后感染性疾病的。

（5）拒絕執(zhí)行衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)的。

（6）不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)并造成嚴(yán)重醫(yī)療后果的。（7）對(duì)外出租、承包科室的。

（8）經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定有嚴(yán)重違法違規(guī)行為的。

11、醫(yī)院評(píng)審工作倒扣分條款有哪些？

答：有以下任何一種情形未達(dá)到要求，從總分值中倒扣分：

（1）內(nèi)未召開職工代表大會(huì)或職工代表聯(lián)席會(huì)議的，倒扣10分。（2）下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)任務(wù)的，倒扣10分。（3）實(shí)行開單提成的，倒扣10分。（4）發(fā)生瞞報(bào)傳染病的，倒扣10分。

（5）無主管部門簽發(fā)的射線裝置使用許可證或許可證失效的，倒扣10分。（6）違反規(guī)定開展新藥物臨床實(shí)驗(yàn)的，倒扣10分。

（7）未落實(shí)臨床用血申請(qǐng)，未履行上級(jí)醫(yī)師簽字手續(xù)，未執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度不完善的，倒扣10分。

（8）未制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故不及時(shí)報(bào)告、分析、處理的，倒扣10分。

（9）.中西藥制劑室無批準(zhǔn)文件，未經(jīng)批準(zhǔn)超制劑品種范圍，擅自生產(chǎn)、銷售、使用的，倒扣10分。

（10）違反《醫(yī)師外出會(huì)診暫行辦法》的規(guī)定，發(fā)生醫(yī)務(wù)人員私自外出執(zhí)業(yè)的，倒扣10分。

（11）超出診療科目執(zhí)業(yè)的，倒扣10分。

（12）未按要求及時(shí)進(jìn)行醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的，倒扣10分。

（13）未按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，申報(bào)開展臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的，倒扣10分。

（14）評(píng)審期間丟失病案的，倒扣10分。

（15）未按要求設(shè)立警務(wù)室或警務(wù)點(diǎn)的，倒扣10分。

12、在各類診療活動(dòng)中，應(yīng)至少同時(shí)使用哪四種方法確認(rèn)患者身份？ 答：應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、年齡、床號(hào)四種方法確認(rèn)患者身份

13二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審有哪些評(píng)價(jià)指標(biāo)？ 答：（1）法定傳染病報(bào)告率100％。

（2）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。（3）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。（4）完成政府指令性任務(wù)比例100％。（5）入出院診斷符合率≥95％。（6）手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

（7）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。

（8）CT檢查陽性率(無此設(shè)備的不做要求)≥60％。（9）MRI檢查陽性率(無此設(shè)備的不做要求)≥50％。

（10）大型X光機(jī)檢查陽性率(無此設(shè)備的不做要求)≥60％。（11）急危重癥搶救成功率≥80％。（12）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

（13）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥90％。（14）清潔手術(shù)切口感染率≤0.5％。（15）麻醉死亡率≤0.05％。（16）尸檢率≥10％。

（17）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。

（18）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％

（19）臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。（20）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。（21）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珔^(qū)平均水平以上。（22）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。

（23）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。（24）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。（25）急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)。（26）急救物品完好率100％。（27）病歷合格率≥90％。（28）處方合格率≥90％。

（29）開展成分輸血比例≥85％。（30）輸血適應(yīng)癥合格率≥70％。

（31）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。

（32）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。

（33）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目，自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目，自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)；細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目，自檢查到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。

（34）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。（35）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。（36）平均住院日≤12天。

（37）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。（38）病床使用率≥80％。

（39）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。

（40）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤55％。（41）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。

（42）危重患者護(hù)理合格率≥95％。（43）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

（44）全院開放病房床位與病房護(hù)士比例l：0.4。

（45）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。（46）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥90％。（47）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％。（48）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％。（49）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％。（50）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。（51）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

14、二級(jí)醫(yī)院床位有什么要求？ 答：開放床位數(shù)應(yīng)為100張以上。

15、二級(jí)醫(yī)院的學(xué)科和重點(diǎn)學(xué)科有哪些要求？

答：必須具備一定數(shù)量的所在地區(qū)領(lǐng)先學(xué)科和重點(diǎn)學(xué)科。必須設(shè)3個(gè)院內(nèi)重點(diǎn)?？?，其中外科和內(nèi)科專業(yè)至少各設(shè)一個(gè)。

16、二級(jí)醫(yī)院的功能與任務(wù)有哪些？ 答：（1）向區(qū)域內(nèi)人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效、經(jīng)濟(jì)的綜合醫(yī)療服務(wù)，主要從事常見病、多發(fā)病和較疑難病癥的診療任務(wù)，能夠搶救急危重癥患者，醫(yī)療技術(shù)綜合能力能否達(dá)到所在地區(qū)的先進(jìn)水平。

（2）能夠承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并具備接收成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)救治的能力。（3）結(jié)合臨床實(shí)踐開展適宜性技術(shù)、醫(yī)學(xué)教育和科研工作，不斷提高醫(yī)學(xué)科技水平。（4）承擔(dān)中等以上衛(wèi)生院校臨床實(shí)習(xí)任務(wù)，指導(dǎo)和培訓(xùn)專業(yè)衛(wèi)生人員。（5）對(duì)社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。（6）開展雙向轉(zhuǎn)診。

（7）對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開展適宜技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行有效指導(dǎo)，為基層培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)與管理人才的措施及其落實(shí)情況。

（8）主動(dòng)參與“萬名醫(yī)師下鄉(xiāng)”活動(dòng)，并達(dá)到規(guī)定要求。（9）積極參加科技、文化、衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”活動(dòng)。

（10）積極參與所在市、縣(區(qū))科技、科研課題，曾獲得過市、縣(區(qū))表彰。

17、二級(jí)醫(yī)院的科室怎樣設(shè)置？

（1）一級(jí)臨床科室：急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、麻醉科(手術(shù)室)、感染性疾病科。

（2）二級(jí)臨床專業(yè)科室

a內(nèi)科分設(shè)：心血管、消化、呼吸、神經(jīng)內(nèi)等專業(yè)科室。b外科分設(shè)：普外科、神經(jīng)外科、骨科、胸外等專業(yè)科室。（3）重點(diǎn)?？疲罕仨氃O(shè)置單獨(dú)病區(qū)，床位不得低于20張。（4）根據(jù)條件設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科(ICU、CCU)病房(室)。（5）醫(yī)技及其它業(yè)務(wù)科室。

醫(yī)技科室設(shè)有：藥械科、影像科、檢驗(yàn)科(輸血科)、病理科、理療科、功能檢查科。必設(shè)門診：計(jì)劃生育門診、腸道門診、發(fā)熱門診。

18、三查七對(duì)指那些？

答：三查是指：操作前查、操作時(shí)查、操作后查，七對(duì)是指：查對(duì)床號(hào)、查對(duì)姓名、查對(duì)藥名、查對(duì)劑量、查對(duì)時(shí)間、查對(duì)濃度、查對(duì)方法。

19、何謂檢驗(yàn)“危急值”？ 答：“危急值”是表示危及生命的檢驗(yàn)結(jié)果，故把這種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)稱為危急值。當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，這說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。所以，這種“危急值”制度的建立是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》舉證中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要條件之一。

20、“危急值”報(bào)告項(xiàng)目有哪些？ 答：有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)等。

21、預(yù)防患者跌倒、墜床的對(duì)策有哪些？ 答：（1）危險(xiǎn)度評(píng)估預(yù)測(cè)病人的風(fēng)險(xiǎn)度是事故防止的關(guān)鍵。

（2）安全的健康教育向病人及其家屬做好宣教尤為重要，可以幫助病人盡快了解自己的病情，對(duì)自己的能力有正確的判斷。

（3）環(huán)境安全管理加強(qiáng)病房的設(shè)施配套，如衛(wèi)生間、樓道墻壁上安設(shè)扶手，衛(wèi)生間配備坐式便器，室內(nèi)外地面保持平坦，鋪上防滑地毯和地磚，衛(wèi)生間及床頭配備報(bào)警裝置，病床裝有護(hù)欄等。不能自理的老年病人要有人協(xié)助行走。

22、預(yù)防壓瘡的七勤有哪些？

預(yù)防壓瘡要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

23、醫(yī)院接待患者投訴的路徑是什么？

答：在門診大廳和各科室服務(wù)承諾中公開患者投訴電話，在門診大廳和住院部大廳設(shè)置院長投訴信箱和征求意見與建議信箱，投訴接待主管部門是醫(yī)教科，可以通過打電話、寫信、手機(jī)信息、當(dāng)面面談等途徑等進(jìn)行投訴。定期收集整理投訴意見，并對(duì)投訴的問題經(jīng)會(huì)議研究確定的處理意見進(jìn)行患者反饋、答復(fù)。

24、醫(yī)院連貫性服務(wù)流程主要有哪些？

（1）醫(yī)院就診指南，提供患者從門診到住院的流程圖。（2）急診與病房之間的服務(wù)流程。（3）臨床與醫(yī)技之間的服務(wù)流程。（4）轉(zhuǎn)科的服務(wù)流程。

（5）轉(zhuǎn)院的服務(wù)流程(文字介紹材料、途中安全保障)。

（6）醫(yī)院與社區(qū)、衛(wèi)生院之間的服務(wù)流程(文字介紹材料、溝通方法)。（7）在服務(wù)流程變更時(shí)有員工再教育與培訓(xùn)。

25、二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)措施主要有哪些？

（1）設(shè)有醫(yī)院建筑平面圖示與引導(dǎo)標(biāo)識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)考察。

（2）設(shè)有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。

（3）設(shè)有殘疾人無障礙服務(wù)設(shè)施、標(biāo)識(shí)醒目，有預(yù)防意外的措施與警示標(biāo)識(shí)現(xiàn)場(chǎng)考察。(1分)（4）醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)識(shí)(包括夜間)清晰、易懂、醒目、明白，現(xiàn)場(chǎng)考察。

（5）咨詢服務(wù)臺(tái)為患者提供飲水服務(wù)、健康教育材料、患者不明確的就診、檢查科室、專家信息等，也為患者提供導(dǎo)診、分診、攙扶等服務(wù)。

（6）醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、帽，佩帶易于患者識(shí)別的胸牌(卡)，現(xiàn)場(chǎng)考察。(1分)（7）考核醫(yī)院就診、住院的環(huán)境是否清潔、舒適、安全。大廳、病區(qū)、衛(wèi)生間清潔、防滑

(8)衛(wèi)生間無味，有專供殘疾人使用的設(shè)施，現(xiàn)場(chǎng)考察。

（9）住院部重點(diǎn)病區(qū)提供患者易于行動(dòng)的墻面扶手，現(xiàn)場(chǎng)考察。（10）有適宜的停放病人各種車輛的區(qū)域，現(xiàn)場(chǎng)考察。

（11）救護(hù)車進(jìn)入急診科的道路應(yīng)通暢無障礙，現(xiàn)場(chǎng)考察。

26、什么是二級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理體系？

院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，建立醫(yī)院、科室兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，職能管理部門責(zé)任明確。臨床、醫(yī)技等部門的負(fù)責(zé)人應(yīng)積極合作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，職工人人參與，制定并執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)工作方案?？己酸t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的方案信息，應(yīng)通過召開會(huì)議的方式定期傳達(dá)到全體員工，對(duì)會(huì)議決定的內(nèi)容要有督辦措施和調(diào)查處理記錄。

27、二級(jí)醫(yī)院科研項(xiàng)目有哪些要求？

答：科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)有相關(guān)審批手續(xù)，符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，有明確的技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。能夠認(rèn)真落實(shí)和尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全能為出院病人提供詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

28、二級(jí)醫(yī)院門診部有哪些服務(wù)措施？ 答：（1）室內(nèi)外衛(wèi)生清潔，保潔措施符合醫(yī)院感染控制管理的要求。（2）設(shè)立服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格公示欄、專家簡介、專業(yè)科室簡介。

（3）醫(yī)院平面圖、路標(biāo)、各種指示標(biāo)識(shí)牌醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。（4）在容易發(fā)生意外的部位有醒目溫馨提示或標(biāo)識(shí)。

（5）診區(qū)各種標(biāo)識(shí)能為患者提供獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)引導(dǎo)。（6）經(jīng)常性地在門診開展健康教育服務(wù)。

（7）有為老年人、殘疾人提供特殊門診服務(wù)的窗口、設(shè)施和措施。

29、二級(jí)醫(yī)院搶救室的設(shè)備應(yīng)有哪些？

答：搶救室內(nèi)配備心肺復(fù)蘇設(shè)備：除顫器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀(1臺(tái)／床)、簡易呼吸器、氣管插管器具等。上述設(shè)備有應(yīng)急補(bǔ)充方案，保證5分鐘內(nèi)到位。(1分)30、醫(yī)用救護(hù)車有哪些要求？

答：醫(yī)用救護(hù)車，隨時(shí)出車，其車載主要搶救設(shè)備(擔(dān)架、氧氣袋、急救箱氧氣裝置、簡易呼吸器、除顫器、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、吸引器各一臺(tái))要齊全，完好率100%。

31、二級(jí)醫(yī)院對(duì)康復(fù)治療有哪些要求？（1）制定康復(fù)治療計(jì)劃，有處方、醫(yī)囑。

（2）康復(fù)治療計(jì)劃應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同制定，有適應(yīng)癥評(píng)估報(bào)告。（3）選擇適宜的康復(fù)療法。

（4）患者對(duì)康復(fù)治療計(jì)劃的知情同意。（5）患者對(duì)康復(fù)治療有適宜的選擇權(quán)。（6）正確評(píng)估康復(fù)治療效果。

（7）醫(yī)院有對(duì)康復(fù)治療效果的評(píng)估專家小組。

32、二級(jí)醫(yī)院藥品怎樣藥品儲(chǔ)存和配發(fā)

答：藥品必須在安全、潔凈的環(huán)境中分類定位儲(chǔ)存和配發(fā)。藥品庫實(shí)行分區(qū)分庫管理，設(shè)有藥品驗(yàn)收區(qū)、不合格藥品處置區(qū)；設(shè)置陰涼庫及相應(yīng)藥品柜；藥品標(biāo)簽清晰、儲(chǔ)存環(huán)境、溫濕度適當(dāng)。

33、醫(yī)生處分權(quán)的審批有哪些程序？

答：經(jīng)過注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，本人提出書面申請(qǐng)，科主任審核，醫(yī)教科經(jīng)考核批準(zhǔn)，申請(qǐng)醫(yī)生將簽字留樣于醫(yī)教科和藥劑科備查。

34、門診處方的醫(yī)師簽名與藥房留樣符合率、門診處方復(fù)核率、門診處方合格率、麻醉處方合格率100％各是多少？

答：門診處方的醫(yī)師簽名與藥房留樣符合率100％。門診處方復(fù)核率100％。門診處方合格率100％。麻醉處方合格率100％。

35、對(duì)一部分我院暫時(shí)無條件做的檢驗(yàn)項(xiàng)目，怎樣委托檢驗(yàn)? 答：可以委托有條件的醫(yī)院去做，我院目前與石嘴山市第一人民醫(yī)院和金域檢驗(yàn)公司簽訂了委托檢驗(yàn)合同。

36、檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)結(jié)果的回報(bào)時(shí)間是多少？

答：急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘。平診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢、生化≤24小時(shí)，免疫≤48小時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)按不同病原體定出相應(yīng)時(shí)限。

37、目前我院病理科怎樣做病理檢查？

答：委托有條件的醫(yī)院石嘴山市第一人民醫(yī)院和金域檢驗(yàn)公司去做，我院與它們分別簽訂了委托檢查合同。

38、醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師有什么要求？

答：醫(yī)師具備本科及以上學(xué)歷，并具備執(zhí)業(yè)許可資質(zhì)。

39、攝片質(zhì)量有何要求？

答：普通X線甲片率≥60％，廢片率≤3％。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時(shí)有討論分析與處理記錄。

40、攝片陽性率有何要求？

答：陽性率記錄有專(兼)職人員管理，有統(tǒng)計(jì)，有分析，有改進(jìn)措施(普通X線片陽性率≥50％

41、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限是多少？

答：急診報(bào)告≤30分鐘，平診報(bào)告≤24小時(shí)。

42、準(zhǔn)備輸血的病人必須做哪些檢查？

答：準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體)。

43、院務(wù)公開的內(nèi)容主要有哪些？

答：根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導(dǎo)意見》的規(guī)定，主要包括醫(yī)院基本信息、工作人員胸牌、工作人員基本信息、醫(yī)院位置、醫(yī)院周邊交通情況、門診、急診、住院部各病區(qū)位置、科室布局指示標(biāo)牌、醫(yī)院服務(wù)時(shí)間、各科服務(wù)流程圖、住院服務(wù)流程介紹、投訴信箱、投訴電話等項(xiàng)目。醫(yī)院通過公示欄、電子顯示屏、醫(yī)院網(wǎng)站向患者告知的項(xiàng)目有：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、藥品價(jià)格、醫(yī)療設(shè)備檢查價(jià)格、醫(yī)用耗材價(jià)格等，能夠?yàn)榛颊咛峁╅T診費(fèi)用查詢服務(wù)和出院清單。

44、如何體現(xiàn)員工充分行使民主權(quán)利有利于醫(yī)院發(fā)展？

醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大決策、醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、改革發(fā)展目標(biāo)、績效分配和獎(jiǎng)懲制度等經(jīng)過職工代表大會(huì)或職代會(huì)聯(lián)席會(huì)議研究通過實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)班子述職述廉考核結(jié)果、干部任免、干部考核結(jié)果在院情發(fā)布會(huì)上通報(bào)。大宗物品采購、設(shè)備購置、重大修繕項(xiàng)目等在不同會(huì)議上征求員工的意見和建議。各級(jí)各類評(píng)先評(píng)優(yōu)活動(dòng)經(jīng)過員工民主選舉產(chǎn)生。

45、二級(jí)醫(yī)院人力資源配置有哪些要求？ 答：衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)≥80％。醫(yī)生的配置為0.2名/床，并滿足三級(jí)查房需要。護(hù)理人員實(shí)際配置應(yīng)能滿足護(hù)理服務(wù)、質(zhì)量、安全的要求，從事護(hù)理工作的護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)總?cè)藬?shù)≥50％。病床與病房護(hù)士之比為l：0.4，病床與全院護(hù)士之比為1：0.6。ICU床位與護(hù)士之比為1：2.5—3.0。護(hù)理人員中具備大專及以上學(xué)歷者占30％，查驗(yàn)相關(guān)資料。醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理，符合醫(yī)院工作實(shí)際，財(cái)會(huì)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)工程等專業(yè)人員配置情況合理，符合醫(yī)院工作實(shí)際。其它專業(yè)技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)≥1％。

46、醫(yī)學(xué)圖書館有哪些要求？

答：醫(yī)學(xué)圖書館/室面積不低于50平方米/100張病床標(biāo)準(zhǔn)配置。藏書數(shù)量(包括電子圖書)不低于3000冊(cè)/100人。

47醫(yī)院等級(jí)評(píng)審時(shí)營養(yǎng)科飲食保障情況如何評(píng)價(jià)？ 答：（1）應(yīng)保障職工及陪護(hù)人員的飲食需求，現(xiàn)場(chǎng)考察，聽取群眾意見。（2）滿足節(jié)假日及過時(shí)用餐需求，現(xiàn)場(chǎng)考察，聽取群眾意見。（3）滿足特殊部門人員送餐需求，現(xiàn)場(chǎng)考察，聽取群眾意見。（4）營養(yǎng)科從業(yè)人員應(yīng)有健康檢查證明，查驗(yàn)體檢表。（5）評(píng)價(jià)營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員配置的合理性。

（6）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)配置適宜的營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員，現(xiàn)場(chǎng)考察。

（7）營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員的水平與實(shí)際能力能滿意臨床需求，現(xiàn)場(chǎng)考察，聽取群眾意見。（8）考核治療飲食的執(zhí)行情況。

（9）醫(yī)院的治療飲食的種類滿足臨床需求，現(xiàn)場(chǎng)考察，聽取群眾意見。（10）確立飲食醫(yī)囑，查驗(yàn)病歷。

（11）根據(jù)醫(yī)囑給予治療飲食，聽取患者意見。

（12）考核特定病人營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)情況實(shí)施營養(yǎng)指導(dǎo)的主要內(nèi)容：

（13）建立營養(yǎng)成分計(jì)算規(guī)范，對(duì)哪些病人進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，營養(yǎng)指導(dǎo)的醫(yī)囑實(shí)施，有相關(guān)資料。(1分)（14）采用病人易懂的小冊(cè)子、展板、講座等形式進(jìn)行指導(dǎo)。

48、醫(yī)院安全保衛(wèi)工作有那些要求？

答：醫(yī)院有健全的安全保衛(wèi)組織，建立基礎(chǔ)臺(tái)帳，制定工作制度和重點(diǎn)部門(急診、財(cái)務(wù)、毒麻藥品、危險(xiǎn)物品庫、藥品庫房、物資儲(chǔ)備庫)的安全保衛(wèi)措施。有警務(wù)室(點(diǎn))、治安隊(duì)伍和義務(wù)消防隊(duì)，裝備報(bào)警系統(tǒng)和消防預(yù)警系統(tǒng)，適合治安、消防、突發(fā)事件的需要。

49、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備如何規(guī)范化管理？

答：醫(yī)院有適宜的醫(yī)療儀器、設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。建立醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織機(jī)構(gòu)，有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理方案，制定規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲乙類大型醫(yī)療設(shè)備。大中型醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行維修與成本分析。

50、二級(jí)醫(yī)院履行的公共衛(wèi)生職能主要有哪些？

開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

第四篇：二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審護(hù)理資料

二甲評(píng)審資料 護(hù)理管理體系：

二級(jí)護(hù)理管理體系（護(hù)理組織管理花名冊(cè)）

目標(biāo)管理責(zé)任制：護(hù)理部分工、目標(biāo)管理責(zé)任制及資料（年計(jì)劃與總結(jié)）護(hù)理工作制度、護(hù)理職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理質(zhì)控年計(jì)劃，季、月考核，護(hù)理安全 護(hù)理人力資源管理： 護(hù)士管理相關(guān)規(guī)定 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 重點(diǎn)科室培訓(xùn)證書 全院護(hù)理人員資格證書 護(hù)理人員動(dòng)態(tài)登記 在職護(hù)士培訓(xùn)資料 護(hù)理繼續(xù)再教育 規(guī)范化培訓(xùn)

護(hù)理部、護(hù)士長任職資格書、護(hù)士長培訓(xùn) 科室護(hù)理工作制度

科室護(hù)理工作制度，護(hù)理常規(guī)、護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理技術(shù)操作資料，護(hù)理考核 考核標(biāo)準(zhǔn)

三基三嚴(yán)考核資料 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量反饋整改記錄 差錯(cuò)事故登記表

重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、事故、及輸液、輸血追溯機(jī)制 護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度

差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理質(zhì)量管理制度、工作流程 手術(shù)室制度、職責(zé)，供應(yīng)室工作流程 工休座談會(huì)、滿意度調(diào)查 護(hù)理手冊(cè)

護(hù)理部教學(xué)情況登記、臨床帶教、護(hù)理部參加晨會(huì)記錄、

第五篇：二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作的實(shí)施方案

二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審 工作實(shí)施方案

各科室、部門：

醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊(duì)伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績效及其它執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭力的體現(xiàn)。要求全院職工積極行動(dòng)起來，團(tuán)結(jié)一心，發(fā)揚(yáng)“誠信、敬業(yè)、求精、務(wù)實(shí)”的精神，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則2012版》的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一 支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭2013年6月底前通過州市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)乙等醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織保障

1.成立以院長為組長的“等級(jí)醫(yī)院申評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作。

2.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室”負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3.各創(chuàng)建工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

四、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序地進(jìn)行，醫(yī)院建立“二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審” 領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及工作體系。﹙一﹚、申評(píng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長：譚運(yùn)華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙瑩、雷章華

工作職責(zé):全面負(fù)責(zé)申評(píng)二乙醫(yī)院的工作領(lǐng)導(dǎo)及組織及指揮工作；做好申評(píng)過程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作；組織動(dòng)員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則；組織制定迎接“二乙”醫(yī)院評(píng)審的工作任務(wù)分解方案；指導(dǎo)各專業(yè)組根據(jù)評(píng)審要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開展自查和整改。

﹙二﹚、等級(jí)評(píng)審辦公室：設(shè)立二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門辦公室，辦公室設(shè)在院辦 主 任：李 翔 副主任：趙 瑩

成 員：楊德清、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙 瑩、雷章華、雷小明、雷夏云、李英、劉建國、楊庚云、陳云芬、羅南京、羅亞琴、施景芬

工作職責(zé)：在醫(yī)院申評(píng)二乙工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)申評(píng)二乙醫(yī)院的具體工作。制定全院申評(píng)實(shí)施方案；各階段工作安排和工作要求；督促指導(dǎo)、檢查考核申評(píng)工作；收集整理、匯總分析各類信息資料；作好上下反饋，完成申評(píng)所需的各種相關(guān)資料。

﹝三﹞、全院分為臨床醫(yī)療組、醫(yī)技組、醫(yī)院感染管理組、3 門急診組、護(hù)理組、綜合管理與安全保障組、統(tǒng)計(jì)信息組等七個(gè)創(chuàng)建工作組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版），做好申評(píng)實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

1、臨床醫(yī)療組：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科

組 長：匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、雷夏云、李 英

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)流程及醫(yī)療技術(shù)、應(yīng)急管理;臨床路徑與單病種質(zhì)量;臨床診療和特殊診療；病案管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理;中醫(yī)管理;危急值報(bào)告管理;住院診療管理等任務(wù)。

2、醫(yī)技組：辦公室設(shè)在副院長辦

組

長: 李 翔

成員：譚景校、劉建國、楊庚云、雷夏云、羅亞琴、呂建鋒、龍曉明

工作職責(zé)：藥事和藥物使用管理;加強(qiáng)特殊藥物的管理,提高用藥安全;手術(shù)治療及麻醉管理;處理醫(yī)療安全不良事件,確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤;臨床檢驗(yàn)管理;醫(yī)學(xué)影像,、輸血,、放射治療管理、危急值報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)。

3、醫(yī)院感染管理組：辦公室設(shè)在感控辦

組

長：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴

工作職責(zé)：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制以及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。執(zhí)行衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

4、門急診組：辦公室設(shè)在副院長辦

組 長:

匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、劉建國

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)預(yù)約診療、門診流程、急診通道管理和改善就診環(huán)境?；踞t(yī)療保障、患者合法權(quán)益、投訴管理；確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

5、護(hù)理組：辦公室設(shè)在護(hù)理部

組

長：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴、白 云

工作職責(zé): 負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量管理、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理安全、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)和護(hù)理人力資源管理。防范減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，防范減少患者壓瘡的發(fā)生；患者參與醫(yī)療安全。

6、綜合管理與安全保障組：辦公室設(shè)在院長辦 組 長：譚運(yùn)華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、劉建國、雷章華、劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，管理問責(zé)制和中長期發(fā) 展規(guī)劃；人力資源管理、財(cái)務(wù)和價(jià)格管理；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、后勤保障、安全保衛(wèi)、醫(yī)學(xué)裝備管理；院務(wù)公開及醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)等工作。

7、統(tǒng)計(jì)信息組：辦公室設(shè)在院辦

組 長: 李 翔

成 員：劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院信息管理、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)、住院患者病種監(jiān)測(cè)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

﹝四﹞、成立申評(píng)二乙醫(yī)院科室工作小組

工作職責(zé)：全院各科室在醫(yī)院申評(píng)二乙工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立申評(píng)二乙醫(yī)院科室工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。

1）.內(nèi)科、急診科工作小組：

組

長: 雷小明

成員：鄧光秀、譚國英、盛艷華、楊德明、蔣昂云、羅南京、周 華、白 云 2）.外科工作小組：

組

長: 雷夏云

成員：唐柏球、譚永宏、陳云芬 3）.婦產(chǎn)科工作小組：

組

長: 李 英

成員：董麗琴、陳燕芬、羅健美 5）.中醫(yī)工作小組：

組

長: 雷章云

成員：羅桂云、易群英

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 6）.麻醉工作小組：

組

長: 李

英

成員：譚香云、陳友清、巖玉瓊

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)； 7）.檢驗(yàn)工作小組：

組

長: 羅亞琴

成員：賀建萍、盛遠(yuǎn)紅

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)；病理管理與持續(xù)改進(jìn)；輸血管理與持續(xù)改進(jìn)。8）.放射工作小組：

組

長: 劉建國

成員：呂建鋒

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)。9）.功能科工作小組：

組

長: 李春蓮、成員：匡鳳玲

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)； 10）.財(cái)務(wù)及價(jià)格工作小組：

組

長: 雷章華

成員：劉 莉、施景芬、匡海燕

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理；院務(wù)公開管理。11).藥劑科工作小組：

組

長: 楊庚云

成員：龍曉明、郭 萍 工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)。12）消毒供應(yīng)工作小組：

組

長: 陶其珍

成員：李 惠 13）統(tǒng)計(jì)及信息組：

組

長:趙 瑩

成員：陳忠云、劉 莉 請(qǐng)各組嚴(yán)格對(duì)照“二乙”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織自查，全面做好迎檢準(zhǔn)備，并于每月28日前將自查情況按照工作亮點(diǎn)、存在問題、整改措施；整理成書面材料，經(jīng)各組組長審核后報(bào)“二乙”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組。

﹝五﹞、各職能部門、各科室要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院申評(píng)二乙醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。﹝六﹞、全院黨員、共青團(tuán)員、業(yè)務(wù)骨干要在申評(píng)工作中起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)建二乙醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。﹝七﹞、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用宣傳欄、標(biāo)語、橫幅等各種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的申評(píng)二乙醫(yī)院濃厚氛圍。

﹝八﹞、申評(píng)二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略措施。

﹝九﹞、申評(píng)二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生主管部門匯報(bào)申評(píng)工作進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

五、實(shí)施步驟

﹝一﹞宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段（2012年11月至12月）

1.召開全院動(dòng)員大會(huì)，宣講申評(píng)二級(jí)乙等醫(yī)院對(duì)我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2.組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案，深刻領(lǐng)會(huì)《二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）辦法細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實(shí)際，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則及省、州、市衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)。

3、各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，按要求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量制度、安全及科室管理工作。落實(shí)病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)三基三嚴(yán)的訓(xùn)練。

4、組織相關(guān)人員到上級(jí)及相鄰友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定申評(píng)工作計(jì)劃、月工作安排與落實(shí)措施，召開會(huì)議，做好宣傳發(fā)動(dòng)，組織全院職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)，深刻 9 領(lǐng)會(huì)創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院的重要性，增強(qiáng)申評(píng)信心。﹝二﹞組織實(shí)施階段（2013年1月至2013年4月）

1、職能部門要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點(diǎn)，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，抓好、落實(shí)好以下工作：

（1）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本、以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)；實(shí)施規(guī)范管理；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照標(biāo)準(zhǔn)要求完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個(gè)管理工作中，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標(biāo)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二乙醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會(huì)化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn) 一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強(qiáng)化自律、整體意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃方案與具體措施，確保達(dá)標(biāo)。

（1）各科室的申評(píng)工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施申評(píng)工作計(jì)劃方案，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。科室通過努力能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，嚴(yán)禁單項(xiàng)否決項(xiàng)目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議及時(shí)報(bào)分管職能部門，對(duì)各職能部門不能處理的，可上報(bào)等級(jí)辦統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）各科室、各部門要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī) 范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血、醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門為臨床提供及時(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

（4）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員三基考核要人人達(dá)標(biāo)。

（5）各職能部門除做好本部門的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)督導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。

3、各職能部門、各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。

4、醫(yī)院要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，定期組織全面檢查。﹝三﹞自查自糾階段（2013年5月）

1、自查準(zhǔn)備，各職能部門、各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，對(duì)得分項(xiàng)目要做到不丟分，分分必爭。

2、整改提高，醫(yī)院將統(tǒng)一組織各專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)檢查，找出工作中存在的不足，制定具體整改措施及時(shí)整改，重點(diǎn)是項(xiàng)目內(nèi)容空缺部分，在本階段制定計(jì)劃逐一落實(shí)。

3督查改進(jìn)，邀請(qǐng)上級(jí)專家來我院督查、指導(dǎo)，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的進(jìn)一步規(guī)范和完善，評(píng)審辦根據(jù)專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。并向全院反饋檢查結(jié)果、對(duì)考評(píng)結(jié)果實(shí)行評(píng)比獎(jiǎng)罰。

4、持續(xù)改進(jìn)，等級(jí)辦收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，上報(bào)醫(yī)院申評(píng)二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向州評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書及相關(guān)材料，對(duì)專家組檢查反饋結(jié)果和整改意見建議，加以整改，重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)，此項(xiàng)工作應(yīng)于2013年5月1日前完成。

﹝四﹞匯總迎評(píng)階段（2013年6月）

1、根據(jù)自查評(píng)分情況，填寫好相關(guān)材料按程序報(bào)州二乙醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、對(duì)沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取切實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確限定整改時(shí)間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基 本功和精湛的技術(shù)，迎接州評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審

六、重點(diǎn)要求

1、綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過創(chuàng)建二乙醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將申評(píng)二乙醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目和倒扣分項(xiàng)目情況發(fā)生。各職能科室要根據(jù)申評(píng)工作計(jì)劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每月有督查考核，并將月考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)管理內(nèi)容之一，報(bào)醫(yī)院等級(jí)辦公室。月工作總結(jié)中要反映出創(chuàng)建工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況，全院工作人員在申評(píng)工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院《績效考核方案》進(jìn)行嚴(yán)格考核。全院中層干部在申評(píng)工作中的表現(xiàn)嚴(yán)格與干部崗位津貼掛鉤，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。申評(píng)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)申評(píng)工作中成績突出的 集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、申評(píng)工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評(píng)工作的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類人員要在申評(píng)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng),保證政令暢通和工作落實(shí)。中共黨員、共青團(tuán)員在申評(píng)工作中要起模范帶頭作用。申評(píng)二乙醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞申評(píng)二乙醫(yī)院這個(gè)中心工作。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級(jí)乙等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審，全院職工要統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二乙醫(yī)院評(píng)審順利通過。使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、服務(wù)能力更上一個(gè)臺(tái)階。

景洪市勐養(yǎng)醫(yī)院 2012年10月28日