第一篇：醫(yī)務(wù)科二級甲等醫(yī)院評審臺賬目錄

1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（一）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表

醫(yī)院人員情況-醫(yī)院人員基本結(jié)構(gòu)

醫(yī)院管理崗位人員

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院各科主任護(hù)士長基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 大型醫(yī)療裝備表

醫(yī)技科室工作量報(bào)表（2011年1-8月份）

醫(yī)技科室工作量報(bào)表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表

2012年1-8月份門診工作量對比統(tǒng)計(jì)分析表 全院門診掛號人次2012年1-8月 ***人民醫(yī)院關(guān)于在醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題的調(diào)研 影響平均住院日的調(diào)研

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會保障局文件）***等科主任的聘任證復(fù)印件 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（二）關(guān)于***人民醫(yī)院申請列為實(shí)踐教學(xué)醫(yī)院的批復(fù)（泰醫(yī)教學(xué)【2000】5號）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施細(xì)則 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法和暫行規(guī)定 ***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則

***住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室通知（2009.5.13）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師信息修改記錄

播放查體錄像及查體輔導(dǎo)的通知（2009.6.5）

關(guān)于進(jìn)行住院醫(yī)師操作比武考試的通知（2009.12.3）

***衛(wèi)生局文件2009年23號（關(guān)于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報(bào)和再認(rèn)定工作的通知）關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地再認(rèn)定結(jié)果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院醫(yī)師名單 2009-2012年輪轉(zhuǎn)表 2009-2012年住院醫(yī)師授課表

***2009年度住院醫(yī)師培訓(xùn)一年度檢索、統(tǒng)計(jì)考試報(bào)名表 ***2009年度住院醫(yī)師二年度英語考試報(bào)名表 ***2009年度住院醫(yī)師培訓(xùn)四年度英語考試報(bào)名表 2009年度考試合格情況統(tǒng)計(jì)表

2009年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核學(xué)科目錄 2009年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段統(tǒng)考成績

關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考試的通知（2010.3.17）考試人員基本情況登記表

2010年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報(bào)考學(xué)科匯總表 2010年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報(bào)考人員名單

參加第一階段考核的住院醫(yī)師資料審核通過證明（2010.5.27）888等照片重新上傳的證明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)安排 2010年度住院醫(yī)師年度考試成績

2010年度申請《***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段合格證書》登記表 2010年試用期合格證明領(lǐng)取名單

關(guān)于做好2011年全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共必修課年度考試工作的通知

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地再認(rèn)定結(jié)果的通知》的通知 關(guān)于做好2011年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核工作的通知 2011年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核學(xué)科目錄

關(guān)于2011年度全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段統(tǒng)考考務(wù)工作的通知 關(guān)于2011年國家醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試有關(guān)問題的通知

2011階段統(tǒng)考計(jì)算機(jī)輔助實(shí)踐技能考試考區(qū)安排表 考試人員基本情況登記表 2011年度申請《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》登記表

***衛(wèi)生局醫(yī)政科關(guān)于120急救服務(wù)和惠民醫(yī)療服務(wù)工作的通知

2012年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試通知 考試人員基本情況登記表（2012年度）2012年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報(bào)考學(xué)科匯總表

2012年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段（普通?？疲┛己藞?bào)考人員匯總表 2012年度***省住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段（亞專科）考核報(bào)考人員匯總表 住院醫(yī)師授課列表（2009年）師資培訓(xùn)簽到簿2012.4.24 2009年度住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進(jìn)措施 2010年度住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進(jìn)措施 2011年度住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進(jìn)措施 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2009年度總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 2010年度總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2011年度總結(jié) ***人民醫(yī)院2009-2010年授課表 ***人民醫(yī)院2011-2012年授課表 2009年醫(yī)療實(shí)習(xí)學(xué)生名單 2011-2012年實(shí)習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)醫(yī)療實(shí)習(xí)生名單

***人民醫(yī)院2012年-2013年授課表 2012-2013年實(shí)習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)見習(xí)生名單 2012~2013學(xué)年第一學(xué)期

2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)蓬萊班課程表 2012年-2013學(xué)年第一學(xué)期泰山醫(yī)學(xué)院 2009級臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)輪轉(zhuǎn)表 2009年實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表 2010年醫(yī)療實(shí)習(xí)學(xué)生名單

2011上半年泰醫(yī)醫(yī)療實(shí)習(xí)學(xué)生名單 2010年度泰醫(yī)實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表 2010年度實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表

2011年泰醫(yī)醫(yī)療實(shí)習(xí)學(xué)生名單 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民醫(yī)院各科疾病構(gòu)成、手術(shù)構(gòu)成 1-3承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單存根 ***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單存根

***人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案（試行）雙向轉(zhuǎn)診制度

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案（試行）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程

衛(wèi)生強(qiáng)基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）衛(wèi)生強(qiáng)基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）雙向轉(zhuǎn)診流程圖

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者例數(shù)統(tǒng)計(jì)分析 1-4應(yīng)急管理-衛(wèi)生局應(yīng)急預(yù)案 ***單項(xiàng)衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案匯編2本

***衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生應(yīng)急工作制度和崗位職責(zé)（試行）***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 ***衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)班課件

國家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范縣（市、區(qū)）評估復(fù)核手冊 1-4應(yīng)急管理-培訓(xùn)演練

***人民醫(yī)院2012年度急診急救應(yīng)急救治演練方案 ***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)考核計(jì)劃

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救援大練兵活動實(shí)施方案 ***人民醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告

衛(wèi)生應(yīng)急工作信息 衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)演練 1-4應(yīng)急管理-工作記錄

***疾病預(yù)防控制中心檢測報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間聯(lián)動工作記錄本

轉(zhuǎn)發(fā)《***120急救指揮中心調(diào)度工作管理制度》的通知 關(guān)于印發(fā)***衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制的通知 ***衛(wèi)生局防范布拉萬臺風(fēng)的通知

***人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告記錄簿

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作記錄本 突發(fā)公共事件登記本 1-4應(yīng)急管理-上級文件、物資 衛(wèi)生局物資儲備方案

應(yīng)急物資儲備（2012年）衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2012年度 衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2011年度 1-4應(yīng)急管理-本院應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案修訂記錄 醫(yī)務(wù)科衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編 1-5臨床醫(yī)學(xué)教育-科研專利論文 專利證書

科技進(jìn)步獎(jiǎng)證書 論文發(fā)表登記本 1-5臨床醫(yī)學(xué)教育-繼續(xù)教育 全員制度匯編

***人民醫(yī)院開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育列表（2012年度）

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點(diǎn)的培訓(xùn)課件（***醫(yī)院，***）常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點(diǎn)的培訓(xùn)照片

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點(diǎn)的培訓(xùn)簽到

重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)課件（***醫(yī)院，***）

重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)照片 重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)簽到

急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)課件（***醫(yī)院***）急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)照片 急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)簽到

癌痛的規(guī)范化處理培訓(xùn)課件（內(nèi)四科 ***）癌痛的規(guī)范化處理培訓(xùn)照片 癌痛的規(guī)范化治療培訓(xùn)簽到

手足口病的培訓(xùn)課件（傳染科 ***）

手足口病的培訓(xùn)簽照片 手足口病的培訓(xùn)簽到 科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)課件（輸血科 ***）科學(xué)安全節(jié)約有效輸血照片

科學(xué)安全節(jié)約有效輸血簽到

抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 ***）抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)照片 抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到

關(guān)于成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會的通知 2007年繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃

2007年醫(yī)務(wù)科繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)間安排 2007年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié) 2008年繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃 醫(yī)務(wù)科

2008年繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)間安排 2008年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié) 2009年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)計(jì)劃 醫(yī)務(wù)科

2009年三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)間安排 ***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)教育工作總結(jié) 2010年繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃 2010年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院十一五繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作自評報(bào)告 2010年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基本情況統(tǒng)計(jì)表 2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃 2011年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)實(shí)施方案 2011年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作總結(jié)

2011年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基本情況統(tǒng)計(jì)表 2012年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃 2012年全院講座表

1-5臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

***人民醫(yī)院區(qū)域常見病多發(fā)病調(diào)查研究工作制度 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員管理制度

關(guān)于招聘臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)師的實(shí)施意見（魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件）***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件的通知

關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法的通知（魯衛(wèi)科教國合發(fā)2010年9號文件）關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的通知

關(guān)于公布***省第一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院名單的通知

關(guān)于印發(fā)《***基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實(shí)施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14號文件）

關(guān)于做好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的通知（***醫(yī)2011年53號文件）關(guān)于做好臨床及基層全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的通知（***醫(yī)函2011年111號文件）關(guān)于確定***基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)基地的通知（***字2010年23號文件）關(guān)于同意***人民醫(yī)院開展市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的批復(fù)（2010年61號文件）

關(guān)于公布“360工程”技術(shù)骨干培訓(xùn)基地名單及做好學(xué)員招收入學(xué)工作的通知（魯衛(wèi)科教國合字2006年19號文件）

***衛(wèi)生局2006年15號文件：

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳360工程技術(shù)骨干培訓(xùn)的通知

關(guān)于公布“1127工程”技術(shù)骨干培訓(xùn)基地名單及做好首批學(xué)員入學(xué)工作的通知（***醫(yī)函2007年70號文件）

360工程重點(diǎn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓(xùn)計(jì)劃

360工程重點(diǎn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓(xùn)學(xué)員匯總表 ***腫瘤、腦卒中、冠心病隨訪登記報(bào)告工作方案

***心腦血管急性事件發(fā)病及死亡狀況回顧調(diào)查實(shí)施方案 關(guān)于***人民院作為泰山醫(yī)學(xué)院實(shí)踐教學(xué)醫(yī)院的協(xié)議 ***全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員培訓(xùn)計(jì)劃 我院三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

2011年全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員匯總表 全科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)表

歷年專業(yè)進(jìn)修人員情況統(tǒng)計(jì)表 ***人民醫(yī)院外出開會學(xué)習(xí)登記表

急性冠脈綜合癥臨床路徑研究項(xiàng)目邀請函、醫(yī)院數(shù)據(jù)收集團(tuán)隊(duì)名單、醫(yī)院檢查項(xiàng)目所用單位調(diào)查表 ***人民醫(yī)院CPACS-3 QCI小組的通知 中國卒中溶栓監(jiān)測研究 科研合作協(xié)議書

中國急性卒中住院患者糖代謝異常及其預(yù)后的前瞻性研究 科研合作協(xié)議書

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究研究 科研合作協(xié)議書 缺血性卒中急性期病因診斷、臨床分型及規(guī)范治療 科研合作協(xié)議書

腦血栓急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究科研合作協(xié)議書

十一五國家科研支撐項(xiàng)目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究TRAIS-CHINA）

中國城市神經(jīng)科門診缺血性卒中登記研究合作協(xié)議 十一五國家科研支撐項(xiàng)目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究RACE-CHINA）***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2010年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 2-3急診綠色通道管理

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 急診醫(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度 急救設(shè)備突然故障應(yīng)急預(yù)案

衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求《急診病人病情分級試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求意見稿））》意見的函 急診科工作制度

三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

急診科與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院管理崗位人員（表1-2-2）治療質(zhì)量（表2-2-1）門急診工作量（表2-1-3）

關(guān)于印發(fā)《急診科建設(shè)管理指南（試行）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計(jì)劃 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時(shí)限的通知 關(guān)于***等同志任免的通知

***及***科主任及護(hù)士長聘任證復(fù)印件

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012年度）》的通知 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)記錄本 全員心肺復(fù)蘇考試成績

***人民院急診科建設(shè)改進(jìn)措施總結(jié) 急診科常用設(shè)備操作規(guī)范與流程 創(chuàng)傷急救流程圖

腦卒中的急救流程圖

過敏性休克急救流程圖 急性心肌梗死急救流程圖 急性農(nóng)藥中毒急救流程圖 2-4住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科管理

***人民醫(yī)院改革事項(xiàng)便民措施實(shí)施方案 醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制

急診科工作制度 雙向轉(zhuǎn)診制度 出入院制度、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度、會診管理制度、全院會診流程、院外會診流程、會診制度實(shí)施細(xì)則、醫(yī)師外出會診審批管理制度、沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、雙向轉(zhuǎn)診單、雙向轉(zhuǎn)診流程圖、質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度、危重患者管理制度、危重患者搶救制度細(xì)則、急危重癥患者搶救報(bào)告制度。入院、出院服務(wù)流程持續(xù)改進(jìn) 入院流程改進(jìn)

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進(jìn)措施（2011年度）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進(jìn)措施（2012年度）

急診患者診療、住院流程監(jiān)管 醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)材料（副院長 ***）醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)簽到 醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)照片 ***人民醫(yī)院醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)總結(jié)及整改 優(yōu)化住院流程、合理縮短平均住院日 2-6保障患者合法權(quán)益 保護(hù)患者隱私制度 簽署醫(yī)療活動知情同意書制度

尊重和維護(hù)患者權(quán)益制度與服務(wù)規(guī)范 患者參與醫(yī)療安全管理的有關(guān)規(guī)定 溝通制度

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知 關(guān)于落實(shí)患者十大安全目標(biāo)的通知 維護(hù)患者合法權(quán)益年度執(zhí)行計(jì)劃

維護(hù)患者合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)記錄 維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)照片 維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)簽到

尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)總結(jié) 患者安全目標(biāo)培訓(xùn)課件（***）患者安全目標(biāo)培訓(xùn)照片 患者安全目標(biāo)培訓(xùn)簽到

***人民醫(yī)院2012年度全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績單 全員核心制度與患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) 患者參與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)

維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（3月份督導(dǎo)記錄）維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（7月份督導(dǎo)記錄）維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（10月份督導(dǎo)記錄）2-7投訴管理

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會簽到本

***人民醫(yī)院職能科室投訴協(xié)調(diào)機(jī)制管理辦法 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》 投訴管理辦法 院長接待日制度

群眾來信來訪接待制度

關(guān)于進(jìn)行常用法律法規(guī)考核的通知

醫(yī)療糾紛防范和處理培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)簽到

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第一季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第二季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第三季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第四季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第一季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第二季度）

2011年度醫(yī)療糾紛匯總分析及改進(jìn)措施 醫(yī)療糾紛改進(jìn)措施成效評價(jià) 2012年度醫(yī)療糾紛匯總分析及改進(jìn)措施 投訴管理辦公室

2012年上半年對我院投訴處理情況的督導(dǎo)記錄 2011年糾紛記錄一覽表 2012年糾紛記錄一覽表

2011年及2012年醫(yī)療糾紛數(shù)量級賠償金額對比總結(jié) 醫(yī)療糾紛投訴事件討論會記錄本 2-7投訴管理-登記材料

（一）各種醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書、收條、司法鑒定術(shù)、病歷復(fù)印件、接待登記表 2-7投訴管理-登記材料

（二）醫(yī)療糾紛處理程序（試行）醫(yī)院投訴管理辦法

重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療投訴管理制度 醫(yī)療糾紛接待登記表 醫(yī)院投訴登記表 ***收款簽字

醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書 收條2份 ***的病例復(fù)印件

關(guān)于對產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的處罰通報(bào)

ICU關(guān)于***的問題說明及整改措施 民事判決書兩份 ***的尸體檢驗(yàn)鑒定書 3-3手術(shù)安全核查 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及流程 手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

***人民醫(yī)院手術(shù)部位識別標(biāo)示制度 ***人民醫(yī)院手術(shù)部位標(biāo)記流程

2012年5月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2 012年8月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2012年9月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 ***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及檢查表 手術(shù)安全核查表存在問題分析及對策 2012年8月手術(shù)部位標(biāo)示識別檢查總結(jié)

2012年上半年手術(shù)部位標(biāo)示識別總結(jié)及改進(jìn)措施 3-6危急值管理 危急值報(bào)告制度

臨床檢查危急值報(bào)告制度 檢驗(yàn)科預(yù)警值

患者安全目標(biāo)從研究到實(shí)踐培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

患者安全目標(biāo)從研究到實(shí)踐培訓(xùn)照片 患者安全目標(biāo)從研究到實(shí)踐培訓(xùn)簽到 落實(shí)患者十大安全目標(biāo)培訓(xùn)總結(jié) 關(guān)于落實(shí)患者十大安全目標(biāo)的通知

***人民醫(yī)院2012年度全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績匯總 全員核心制度及患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) 2011年危急值報(bào)告制度有效性評估 2012年危急值報(bào)告制度有效性評估

2011年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施 危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況的年度評估 2012年9月危急值檢查情況小結(jié) 2012年8月危急值檢查情況小結(jié) 3-9醫(yī)療安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)表 3-9醫(yī)療（不良）事件-制度、培訓(xùn) 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011年4號）醫(yī)療不良事件分析和整改制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度 醫(yī)囑制度持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告制度培訓(xùn)課件（***）不良事件報(bào)告制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療不良事件報(bào)告制度培訓(xùn)總結(jié)

***人民醫(yī)院2011年7月至2012年9月各類不良事件分類統(tǒng)計(jì)表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例數(shù)統(tǒng)計(jì)圖表 2011年至2012年全院不良事件報(bào)告工作總結(jié)及整改措施 2011年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié)

2012年上半年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié) 落實(shí)患者安全目標(biāo)自查總結(jié)

針對我院一名住院患者跳樓自殺進(jìn)行原因分析及防范對策 2011年7月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2011年8月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2011年9月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2011年10月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2011年11月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2011年12月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年1月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年2月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年3月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年4月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年5月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年6月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年7月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年8月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年9月不良事件報(bào)告工作總結(jié)

***2009年度藥品不良反應(yīng)檢測先進(jìn)工作者名單 ***2010年度藥品不良反應(yīng)檢測先進(jìn)工作者名單

2011年度***藥械安全性檢測先進(jìn)工作個(gè)人推薦表（***）2011年度***藥械安全性檢測先進(jìn)工作個(gè)人推薦表（***）2011年度***藥械安全性檢測先進(jìn)工作個(gè)人推薦表（***）2011年度藥械安全性檢測工作先進(jìn)個(gè)人推薦表 3-10醫(yī)療安全活動責(zé)任狀 各科室醫(yī)療安全責(zé)任書

各臨床科室抗菌藥物合理使用責(zé)任狀 4-1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 住院工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表

20111221——20120820 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2009）關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2011）醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院2012年第10號文件：關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的通知

***人民醫(yī)院2012年第15號文件：醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制

關(guān)于下發(fā)《2012年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》的通知 2012年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012年度）》的通知 ***人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組成員名單匯總 2012年科室綜合目標(biāo)管理辦法

2012年臨床科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書（2012年.1-2012.12）

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)三級管理方案、醫(yī)療缺陷責(zé)任人警示機(jī)制

***人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 院感管理委員會職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé) 病案管理委員會職責(zé) 輸血管理委員會職責(zé) 醫(yī)院藥事委員會職責(zé) 護(hù)理委員會職責(zé)

2011年-2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計(jì)表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成效分析

***人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案實(shí)施情況和效果評價(jià)（2011年）2011年醫(yī)療質(zhì)量整頓活動自查報(bào)告及整改措施 ***人民醫(yī)院2012年度醫(yī)療安全自查自糾總結(jié) ***人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表（2012年）院務(wù)會對改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的建議（2012年）

北京醫(yī)?？萍加邢薰掘?yàn)收產(chǎn)品清單 結(jié)業(yè)證：*** ***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價(jià) ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議簽到本 4-2醫(yī)療質(zhì)量-醫(yī)療質(zhì)量安全教育計(jì)劃與培訓(xùn)

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動計(jì)劃 醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)課件、照片、簽到 醫(yī)療制度文件培訓(xùn)、簽到、照片

加強(qiáng)醫(yī)療安全防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)課件、培訓(xùn)簽到、照片 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)課件、簽到、照片

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價(jià) ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會院務(wù)會記錄本 ***人民醫(yī)院會議簽到本

2012醫(yī)療質(zhì)量安全教育工作總結(jié)

醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓(xùn)總結(jié)及效果評價(jià) 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

關(guān)于下發(fā)心肺復(fù)蘇技能考核成績的通知 全員核心制度考核工作總結(jié) 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

2012年5月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 5月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 2012年8月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 8月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)三級管理方案、醫(yī)療缺陷責(zé)任人警示機(jī)制 ***人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 關(guān)于落實(shí)患者十大安全目標(biāo)的通知

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知 三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案 2010年醫(yī)院感染管理委員會工作計(jì)劃 2010年輸血管理委員會工作計(jì)劃 2010年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃 2010年度藥事委員會工作總結(jié) 藥事管理委員會 2011年度工作總結(jié)

2011年院感管理委員會工作計(jì)劃 2011年院感管理委員會工作總結(jié) 2011年輸血委員會工作計(jì)劃 2011年輸血管理委員會工作總結(jié)

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理年度質(zhì)量工作計(jì)劃 2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié) 病案委員會

2011年工作計(jì)劃

2012年度輸血委員會工作計(jì)劃

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會2012年度工作計(jì)劃 病案委員會

2012年工作計(jì)劃 藥事委員會

2012年工作計(jì)劃

***人民醫(yī)院2010年度三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011年度三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2012年度三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)照片 ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)簽到 ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)總結(jié)

做最有用的好員工培訓(xùn)照片 做最有用的好員工培訓(xùn)簽到 做最有用的好員工培訓(xùn)總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 ***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)***衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的通知》的通知 ***人民醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入管理

4-3醫(yī)療技術(shù)管理-技術(shù)目錄

***人民醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)目錄 ***人民醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄

4-3醫(yī)療技術(shù)-新開展醫(yī)療技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 新技術(shù)損害終止制度

高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度

***人民院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 醫(yī)療技術(shù)管理制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評價(jià)制度

關(guān)于成立高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：麻醉醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)介入醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：介入醫(yī)師資格匯入總表）

關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)匯入總表、我院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄）

關(guān)于下發(fā)內(nèi)鏡診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：內(nèi)鏡資格準(zhǔn)入總表）2011年檢驗(yàn)科開展同型半胱氨酸檢測申報(bào)表 2011年檢驗(yàn)科開展胱抑素檢測申報(bào)表

2012年外六科經(jīng)皮腎鏡+輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)（新技術(shù)、新項(xiàng)目報(bào)表）2012年外一科腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)（新技術(shù)、新項(xiàng)目報(bào)表）

檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目HCY追蹤評價(jià)

醫(yī)務(wù)科對“腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)”的追蹤管理評價(jià)（2012-7）無張力疝修補(bǔ)術(shù)追蹤評價(jià)（2012-8）

外六科對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)半年總結(jié)

醫(yī)務(wù)科對“經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光微創(chuàng)碎石技術(shù)”的追蹤管理評價(jià) 檢驗(yàn)科開展胱抑素追蹤評價(jià)

***人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師介入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)準(zhǔn)入授權(quán)工作總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)-高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)管理 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請表 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)醫(yī)生資格考核表 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)準(zhǔn)入總表 手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入?yún)R總表

***人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定申報(bào)表 ***人民醫(yī)院介入技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定申報(bào)表 ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書

*** ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書*** 4-4臨床路徑管理-滿意度調(diào)查

***人民醫(yī)院臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查表 ***人民醫(yī)院進(jìn)入臨床路徑患者滿意度調(diào)查表 4-4臨床路徑管理

單病種臨床路徑管理工作制度

臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機(jī)制

臨床路徑現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）臨床路徑培訓(xùn)簽到 臨床路徑培訓(xùn)照片 臨床路徑的培訓(xùn)總結(jié)

關(guān)于成立臨床路徑管理委員會的通知 蓬醫(yī)字【2011】10號文件 ***人民醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案

***人民醫(yī)院臨床路徑實(shí)施小組成員名單匯總 ***人民醫(yī)院路徑目錄（2012年度）腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單 急性闌尾炎臨床路徑表單 腹股溝疝臨床路徑表單 高血壓腦出血臨床路徑表單 下肢靜脈曲張臨床路徑表單 膽總管解釋臨床路徑表單 良性前列腺增生臨床路徑表單 凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單 腦梗死臨床路徑表單

急性左心功能衰竭臨床路徑表單 臨床路徑試卷分析

臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查分析 進(jìn)入臨床路徑患者滿意度調(diào)查分析

***人民醫(yī)院各科單病種臨床路徑質(zhì)量控制評估表

***人民醫(yī)院2012年第一季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)報(bào)表 ***人民醫(yī)院2012年第二季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)報(bào)表

我院2012年度臨床路徑依從性監(jiān)控 進(jìn)入路徑住院病人統(tǒng)計(jì)： 外四大隱靜脈、膽總管結(jié)石進(jìn)入路徑病人住院號 外一大隱靜脈曲張進(jìn)入路徑病人住院號 外一及外四科闌尾炎病人進(jìn)入路徑住院號 外一外四疝氣進(jìn)入路徑住院號

內(nèi)一科2012年進(jìn)入路徑溶栓患者姓名住院號 腦 梗死進(jìn)入路徑住院號

前列腺進(jìn)入路徑姓名住院號 剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)入路徑姓名住院號

病歷借閱登記簿（2012年1-7月份）內(nèi)五科進(jìn)入路徑患者住院號登記本 臨床路徑會議記錄本

***人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會會議簽到本 4-4臨床路徑管理-試題

全院臨床科室臨床路徑相關(guān)知識考試試題 4-4單病種管理-表單

急性心肌梗死表單 腦梗死表單

4-5住院診療-激素腫瘤藥物規(guī)范化管理 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

關(guān)于下發(fā)縣市級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ***省病歷書寫規(guī)范

4-5住院診療-住院超過30天 ***人民醫(yī)院各科住院超過30天的患者管理登記上報(bào)表

***人民醫(yī)院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天的患者檢查監(jiān)督表

***人民醫(yī)院2012年6-9月住院超過30天患者管理成效分析 4-5住院診療

（一）腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診規(guī)定 住院病歷質(zhì)量管理制度 三級醫(yī)師查房制度 外出會診坐診管理制度 住院患者診療計(jì)劃制定制度 住院病人飲食應(yīng)用原則規(guī)定 縮短平均住院日管理措施 會診制度實(shí)施細(xì)則 多學(xué)科聯(lián)合查房制度 患者病情評估管理制度

住院時(shí)間超過30天的患者管理與評價(jià)制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012年度）》的通知 關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實(shí)施方案（蓬醫(yī)字【2012】14號）病情評估培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)科 ***）

病情評估培訓(xùn)照片 病情評估培訓(xùn)簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 侯江濤）

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)照片

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)

住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明培訓(xùn)照片

住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）病歷書寫培訓(xùn)照片 病歷書寫培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)總結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) ***人民醫(yī)院臨床檢查適宜性分析和評價(jià) ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價(jià) ***人民醫(yī)院2012年關(guān)于落實(shí)病情評估制度檢查總結(jié) ***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（5月份）***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（8月份）***人民醫(yī)院2010-2012年平均住院日統(tǒng)計(jì)分析 大型設(shè)備檢查陽性率分析報(bào)告

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 4-5住院診療

（二）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表 關(guān)于進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考核的通知

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理用血理論考試成績的通知 關(guān)于進(jìn)行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知

合理使用抗菌藥物和合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2011年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動成效分析 ***人民醫(yī)院會診效果評價(jià)反饋表

2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)分析 2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2012年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2012年度工作量統(tǒng)計(jì)

糖皮質(zhì)激素及化療藥物臨床應(yīng)用調(diào)查及持續(xù)改進(jìn)措施 2012-08-08出院小結(jié)內(nèi)容檢查記錄 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán) 關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院各手術(shù)科室各種手術(shù)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)匯總表 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理

手術(shù)分級目錄（2011年版（征求意見稿））手術(shù)資格考試表

手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入總表 手術(shù)資質(zhì)申請表 4-6手術(shù)管理-重大手術(shù)報(bào)告審批 關(guān)于手術(shù)分級批準(zhǔn)授權(quán)的規(guī)定 重大疑難手術(shù)申報(bào)審批表 重大及新開展手術(shù)登記本 4-6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的同通知 《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》

中華人民共和國衛(wèi)生部84號令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 手術(shù)知情同意制度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度

急診手術(shù)綠色通道保障措施及協(xié)調(diào)機(jī)制 急診手術(shù)管理制度

重大手術(shù)報(bào)告審批制度及流程 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)分級管理定期能力評價(jià)與再授權(quán)制度 手術(shù)（或介入手術(shù)）術(shù)前溝通制度

手術(shù)分級授權(quán)管理制度

手術(shù)知情同意制度 手術(shù)留送標(biāo)本制度 患者病情評估管理制度

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則 2010年衛(wèi)生部：《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012年度）》的通知

關(guān)于下發(fā)重大手術(shù)報(bào)告審批目錄的通知（附：***人民醫(yī)院重大手術(shù)名稱及部位表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)通知單準(zhǔn)時(shí)送達(dá)的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院外科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（試行）》的通知 外科科室迎評工作介紹課件（醫(yī)務(wù)科 ***）外科科室迎評工作介紹簽到 外科科室迎評工作介紹照片

***人民醫(yī)院2010-2012年非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表 ***人民醫(yī)院2010年度非計(jì)劃再次手術(shù)匯總分析 ***人民醫(yī)院2011年度非計(jì)劃再次手術(shù)匯總分析 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)匯總 2012年7月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)匯總 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)匯總 2010年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第三季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第四季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第三季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第四季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄

2011年重大及疑難手術(shù)申報(bào)監(jiān)管總結(jié)及改進(jìn)措施 2012年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2012年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2012年5月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié) 2012年8月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié)

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理與持續(xù)改進(jìn)

《麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》國務(wù)院令第442號

麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 麻醉記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)

麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度 手術(shù)室人員情況一覽表 癌癥疼痛診療規(guī)范 慢性疼痛診療規(guī)范

麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（2012年3月）

***人民醫(yī)院麻醉科麻醉并發(fā)癥放置規(guī)范（2012年3月18日）

圍手術(shù)期輸血指南（2007）麻醉術(shù)前訪視、會診討論制度 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 麻醉知情同意書簽字制度 麻醉術(shù)后訪視制度 術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié) ***副主任麻醉師聘任證 麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入總表

麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限申請表（***）

2012年7月***人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師技能考核評分表（***）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.6.5）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2011.6.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.12.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2012.6.10）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2012.9.22）4-8重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) ICU人員情況一覽表

醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)急預(yù)案

重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制

重癥患者分級查房及多學(xué)科聯(lián)合查房制度 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制指南（試行）》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南（試行）》

重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格技術(shù)能力準(zhǔn)入制度 病人的初始評估制度

ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎制度

ICU預(yù)防留置導(dǎo)尿管所致尿路感染制度 ICU預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染制度 重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍

ICU患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 多學(xué)科聯(lián)合查房制度

ICU常用消毒劑的管理規(guī)定 ICU醫(yī)療廢物管理規(guī)定

重癥監(jiān)護(hù)室一次性物品使用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012年度）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計(jì)劃 關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié)

***人民醫(yī)院督導(dǎo)記錄 ICU督導(dǎo)記錄（2010.6.5）ICU督導(dǎo)記錄（2010.12.3）ICU督導(dǎo)記錄（2011.6.20）ICU督導(dǎo)記錄（2011.12.20）ICU督導(dǎo)記錄（2012.06.10）ICU督導(dǎo)記錄（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進(jìn)-業(yè)務(wù)培訓(xùn) 2012年醫(yī)院傳染病防治知識培訓(xùn)計(jì)劃 傳染病防治法培訓(xùn)課件（傳染科 ***）

傳染病防治法培訓(xùn)簽到 傳染病防治法培訓(xùn)照片 艾滋病的防治培訓(xùn)課件（傳染科 ***）艾滋病的防治培訓(xùn)簽到 艾滋病的防治培訓(xùn)照片

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)課件（院感科 ***）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)簽到 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)照片 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)課件（***人民醫(yī)院副院長 ***）

醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)簽到 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)照片 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例培訓(xùn)課件（院感科 ***）醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例簽到 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例培訓(xùn)照片

關(guān)于進(jìn)行全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的通知 傳染病防治知識考試總結(jié)

傳染病培訓(xùn)工作總結(jié)（2012年度）

關(guān)于進(jìn)行常用法律法規(guī)考核的通知 法律法規(guī)知識考試總結(jié) 4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進(jìn) 傳染科人員情況一覽表

《中華人民共和國傳染病防治法》（中華人民共和國主席令第17號）《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部第48號令）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》（衛(wèi)生部37號令）***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練腳本

***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練方案 演練總結(jié)（2011.9.21）***人民醫(yī)院感染科應(yīng)急管理演練方案

國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范 傳染病疫情報(bào)告獎(jiǎng)懲制度 感染性疾病科各級醫(yī)師職責(zé) 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人員職責(zé) 傳染科、感染門診消毒隔離制度 傳染病防治

***人民醫(yī)院疫情報(bào)告制度 感染性疾病病人就診流程

***人民醫(yī)院傳染病防治管理制度 發(fā)熱門診工作制度

發(fā)熱門診病人隔離觀察制度 發(fā)熱門診消毒隔離制度

急性呼吸道發(fā)熱病人就診規(guī)定

轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）***人民醫(yī)院腸道門診工作制度 發(fā)熱門診問診要點(diǎn) 傳染病預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院傳染病病例處置工作制度 腸道門診醫(yī)師工作制度 發(fā)熱門診醫(yī)生工作職責(zé) 預(yù)檢分診工作制度

***人民醫(yī)院傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度

醫(yī)院感染控制三級網(wǎng)絡(luò)示意圖 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出病房流程圖

感染性疾病科基本設(shè)置及工作流程 ***人民醫(yī)院瘧疾防治應(yīng)急預(yù)案 傳染性非典型性肺炎診治流程圖

突發(fā)疫情和公共衛(wèi)生事件信息傳遞流程 醫(yī)院對不明原因肺炎的診斷和報(bào)告流程 麻疹病人就診轉(zhuǎn)診流程 AFP病人就診轉(zhuǎn)診流程 傳染病報(bào)告卡傳遞流程

關(guān)于成立傳染病疫情報(bào)告管理小組的通知 蓬醫(yī)字【2011】8號 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2011年）

醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制（***人民醫(yī)院文件）衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 4-10中醫(yī)管理

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 中醫(yī)科人員情況一覽表

醫(yī)院業(yè)務(wù)管理（工作量與工作效率）***人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 關(guān)于***等同志任免的通知 中醫(yī)科三基查房制度 中醫(yī)科人員崗位職責(zé) 中醫(yī)科工作制度

綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 中藥材、中藥飲片質(zhì)量管理制度 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測管理制度 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和和操作規(guī)程 中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

刮痧法、熏洗法、濕敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法等的操作方法 ***省中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 4-11康復(fù)治療的管理與持續(xù)改進(jìn) 康復(fù)醫(yī)學(xué)制度匯編

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的通知 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）47號文件 康復(fù)評定量表

康復(fù)中預(yù)防并發(fā)癥、二次致殘的措施 ***人民醫(yī)院康復(fù)科病歷書寫規(guī)范，康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄

***人民醫(yī)院康復(fù)效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序 4-14藥事管理與持續(xù)改進(jìn)---處方點(diǎn)評 ***人民醫(yī)院處方集（2010年）***人民醫(yī)院處方集（2012年）基本藥物用藥目錄（2012年8月）

***人民醫(yī)院合理用藥評價(jià)表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)匯總 ***人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)匯總

***人民醫(yī)院合理用藥評價(jià)表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)匯總 4-14藥事管理與持續(xù)改進(jìn)---規(guī)章制度

***人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用共同監(jiān)管協(xié)作機(jī)制 關(guān)于下發(fā)門診抗菌藥物權(quán)限通知

關(guān)于下發(fā)急診會診醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物調(diào)劑權(quán)人員名單通知 ***人民醫(yī)院基本藥物目錄

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號文件《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》 處方點(diǎn)評工作表

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）99號文件《

二、三基綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度與程序 抗菌藥物臨時(shí)采購制度和程序 急救藥品、物品管理制度

急救藥品使用、領(lǐng)用、補(bǔ)充流程 搶救車急救藥品目錄及數(shù)量 急救藥品分布圖 搶救車內(nèi)液體類藥品 搶救車內(nèi)急救物品

***人民醫(yī)院藥劑科制度（2012年8月醫(yī)務(wù)科修訂）《***人民醫(yī)院藥事管理規(guī)定實(shí)施細(xì)則》 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知 中華人民共和共衛(wèi)生部第53號令《處方管理辦法》 2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2 011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2011年度全員細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)分析 2011年度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2012年第二季度全院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)分析 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 藥事委員會記錄本 藥事委員會簽到本

抗菌藥物管理小組會議記錄本 抗菌藥物管理小組簽到本

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案

重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案 突發(fā)事件藥品儲備目錄

特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 2012年科室綜合目標(biāo)管理辦法

2012年臨床科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌藥物應(yīng)用管理流程 細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度

細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理流程

多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機(jī)制

***人民醫(yī)院各科室抗菌藥物使用率規(guī)定（2012年度）關(guān)于進(jìn)行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知

關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知（內(nèi)附制度）關(guān)于實(shí)行“藥占比控制”考核的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012年度）》的通知

關(guān)于下發(fā)合理用血及合理使用抗生素考試成績的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院2012年度衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院抗菌藥物品種（保留35個(gè)品種）

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實(shí)施方案（蓬醫(yī)字2012年14號文件）合理使用抗生素培訓(xùn)照片

抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)課件（***）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)簽到簿

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)

突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)課件（*** 藥劑科）突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)照片 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)簽到 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)課件簽到

2011年1月至2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計(jì)表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動成效分析 2012年***人民醫(yī)院全要藥占比統(tǒng)計(jì)分析

2012年1月至9月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 全院處方簽章留樣復(fù)印件 醫(yī)院感染監(jiān)控信息

2012年第一期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第二期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第三期

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）2011年臨床藥訊

2012年臨床藥訊（1-9月）

4-15臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)-制度 ISO15189質(zhì)量管理體系 質(zhì)量手冊-***人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 ***人民醫(yī)院檢驗(yàn)科制度

4-15臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

醫(yī)技科室服務(wù)項(xiàng)目總量（表2-1-4））

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006年73號文件 檢驗(yàn)科制度打印

檢驗(yàn)人員資質(zhì)與管理制度

***人民醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)本采集和運(yùn)送指南

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012年度）》的通知 各種室間質(zhì)評證書（***人民醫(yī)院檢驗(yàn)科）

***人民醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目清單（檢驗(yàn)科2012年修訂）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表（同型半胱氨酸）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表（胱抑素）檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目HCY追蹤評價(jià)

檢驗(yàn)標(biāo)本的采集運(yùn)輸指南培訓(xùn)課件（檢驗(yàn)科***）檢驗(yàn)標(biāo)本的采集運(yùn)輸指南培訓(xùn)照片 檢驗(yàn)標(biāo)本的采集運(yùn)輸指南培訓(xùn)簽到

檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2010.3.23）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2010.6.23）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2010.9.22）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2010.12.22）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2011.3.23）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2011.6.23）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2011.9.25）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2011.12.1）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2012.4.3）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2012.8.1）2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2011年第四季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第四季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2012年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果

***人民醫(yī)院2012年度衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 檢驗(yàn)科與臨床溝通會會議記錄本 4-16病理的管理與持續(xù)改進(jìn) 病理科人員情況一覽表

病理科建設(shè)與管理指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009第31號文件）***人民醫(yī)院病理科制度 病理科醫(yī)療廢物管理制度 病理科新增診斷技術(shù)審批制度

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的通知 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012年度）》的通知 關(guān)于下發(fā)病理醫(yī)師分級授權(quán)的通知

病理科檢查記錄（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科檢查記錄（2012年4月16日）病理科檢查記錄（2012年5月10日）

***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價(jià)報(bào)告正本復(fù)印件（2012-8-17）***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價(jià)報(bào)告正本復(fù)印件（2012-8-28）病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 病理檢查項(xiàng)目清單

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.3.5）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.3.1）

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.6.1）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.12.3）

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2012.3.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2012.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.9.24）

***人民醫(yī)院2012年度衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 臨床病理溝通會記錄本 4-17影像管理與持續(xù)改進(jìn)

***人民醫(yī)院輻射安全許可證復(fù)印件

職業(yè)健康檢查結(jié)果報(bào)告正本（***疾病預(yù)防控制中心）

轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個(gè)人劑量檢測報(bào)告》 醫(yī)用診斷X射線機(jī)檢測報(bào)告（***省醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所）放射科職工證件復(fù)印件

中華人民共和國國務(wù)院612號令《放射性廢物安全管理?xiàng)l例》 4-17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）影像一科人員情況一覽表 影像二科人員情況一覽表 影響三科人員情況一覽表 大型設(shè)備檢查陽性率分析報(bào)告

***人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像技術(shù)項(xiàng)目清單

王存波副主任醫(yī)師聘任證 湯人溱副主任醫(yī)師聘任證 影像科各職工大型設(shè)備上崗合格證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證副本

《放射診療管理規(guī)定》中華人民共和國衛(wèi)生部第46號令 輻射損傷醫(yī)學(xué)處理規(guī)范

放射科工作制度

醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度

***人民醫(yī)院2012年度衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 醫(yī)用放射性廢物管理規(guī)定 放射安全管理制度

放射安全防護(hù)管理制度

放射科與臨床科室緊急呼救與支援機(jī)制與流程 超聲科危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案 關(guān)于成立輻射安全防護(hù)小組的決定 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時(shí)限的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012年度）》的通知 ***人民醫(yī)院影像診斷報(bào)告督導(dǎo)檢查記錄（2012.4.10）***人民醫(yī)院影像診斷報(bào)告督導(dǎo)檢查記錄（2012.9.11）大型設(shè)備檢查陽性率分析報(bào)告（2012年）

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 4-17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）放射性廢物安全管理?xiàng)l例（中華人民共和國國務(wù)院令第612號）輻射安全許可證

職業(yè)健康檢查結(jié)果報(bào)告正副本（***經(jīng)病預(yù)防控制中心2012年6月1日）轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個(gè)人劑量檢測報(bào)告》

醫(yī)用診斷X射線機(jī)檢測報(bào)告 放射科各職工放射工作證復(fù)印件 4-18輸血管理與持續(xù)改進(jìn) ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 輸血科人員情況一覽表

***人民醫(yī)院與西山醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與***中醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與405醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院輸血管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院數(shù)學(xué)委員會會議簽到簿

中華人民共和國主席令第93號《中華人民共和國獻(xiàn)血法》 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

關(guān)于調(diào)整各委員會的通知2009 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知 2011 臨床緊急用血預(yù)案

***人民醫(yī)院臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則 控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度 血液入庫、核對、儲存制度 緊急用血保障制度 控制輸血感染方案

領(lǐng)血發(fā)血管理制度

輸血不良反應(yīng)匯報(bào)制度

血液制劑使用的原則及管理制度 臨床輸血申請單

臨床輸血申請單填寫說明 手術(shù)科室輸血評估表 非手術(shù)科室輸血評估表

***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2009.12.30）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2010.12.15）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2011.12.1）***人民醫(yī)院2010-2012年臨床用血情況統(tǒng)計(jì)（包含圖表）合理使用抗菌藥物及合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2012年合理用血及合理使用抗生素理論考試成績表 關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)圖指標(biāo)（2012年度）》 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理輸血理論考試成績的同通知 血液管理工作的法律法規(guī)培訓(xùn)課件（***2012.5.17）輸血管理工作的法律法規(guī)培訓(xùn)簽到簿

科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)課件（***2012.8.8）科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)簽到簿 2012年輸血知識培訓(xùn)總結(jié)

2010年-2012年發(fā)血量統(tǒng)計(jì)情況 輸血科督導(dǎo)記錄2010.3.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.6.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.9.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.12.3 輸血科督導(dǎo)記錄2011.3.3 輸血科督導(dǎo)記錄2011.9.2 輸血科督導(dǎo)記錄2011.12.2 輸血科督導(dǎo)記錄2012.3.2 輸血科督導(dǎo)記錄2012.6.6 輸血科督導(dǎo)記錄2012.9.25 ***人民醫(yī)院2011年度臨床輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2011年度150份輸血病歷調(diào)查分析及整改措施

***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（8月）***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（9月）2012年8月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年9月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年第一季度臨床合理用血檢查匯總 2012年第二季度臨床合理用血檢查匯總 2012年上半年臨床回報(bào)輸血不良反應(yīng)分析 2012年上半年臨床回報(bào)輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2012年度臨床輸血關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管分析 輸血超1500ml報(bào)表 輸血委員會會議記錄本 輸血委員會簽到本

4-20血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 血液透析凈化室人員情況一覽表

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號文件（醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室管理規(guī)范）***省醫(yī)院血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 血液透析室建設(shè)與管理指南 血液透析室制度 血液透析督導(dǎo)記錄

2010.6.5 血液透析督導(dǎo)記錄 2010.12.3 血液透析督導(dǎo)記錄 2011.6.20 血液透析督導(dǎo)記錄 2011.12.20 血液透析督導(dǎo)記錄 2012.6.10 血液透析督導(dǎo)記錄 2012.9.22 2009-2012年血透基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表 2009-2012年質(zhì)量控制及整改措施 4-21醫(yī)用氧艙管理

高壓氧科人員情況一覽表 醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)管理規(guī)范

國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部關(guān)于頒發(fā)《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》的通知 醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)要求 ***人民醫(yī)院高壓氧科制度及程序性文件

高壓氧心理護(hù)理制度 高壓氧治療副作用及處理 ***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙年度檢驗(yàn)報(bào)告（2009年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙年度檢驗(yàn)報(bào)告（2010年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙年度檢驗(yàn)報(bào)告（2011年）***同志高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)考試合格證（2002年）***高壓氧專業(yè)崗位培訓(xùn)班考試合格證（2012年）***作業(yè)人員證（壓力容器作業(yè)）

***高壓氧專業(yè)崗位培訓(xùn)班考試合格證（2012年）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.3.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.6.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.9.25）4-23病歷（案）管理改進(jìn)-病歷檢查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病歷登記簿 2011年12月份-2012年9月份病歷抽批數(shù)反饋 4-23病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 病案室人員情況一覽表 醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 病案管理工作流程

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院病案安全管理應(yīng)急預(yù)案 三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

關(guān)于進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考核的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知 統(tǒng)計(jì)人員崗位職責(zé) 病案復(fù)印人員崗位職責(zé) 病案回收借閱人員崗位職責(zé) 病案編碼人員崗位職責(zé)

如何提高病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃 病歷書寫培訓(xùn)照片

病案首頁填寫項(xiàng)目說明培訓(xùn)簽到

病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）病歷書寫培訓(xùn)照片

病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）2012年度病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)總結(jié) ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

2012年度提高住院病歷書寫質(zhì)量的措施及效果評價(jià) 2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

病案首頁督導(dǎo)檢查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首頁督導(dǎo)檢查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督導(dǎo)檢查（2012年8月3日）

***人民醫(yī)院2012年度衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議簽到本 6醫(yī)院管理

中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息匯總

***人民醫(yī)院2001年專業(yè)技術(shù)職務(wù)競爭上崗、評聘分開及全員聘用制工作實(shí)施方案 ***人民醫(yī)院2003年專業(yè)技術(shù)職務(wù)崗位競爭、評聘分開及全員聘用制工作實(shí)施方案（關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等有關(guān)規(guī)定

關(guān)于***人民醫(yī)院公開競爭選拔中層干部的實(shí)施方案 關(guān)于“***人民醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理規(guī)定”的通知

關(guān)于開展“兩好一滿意”活動的實(shí)施方案 關(guān)于第五輪競爭上崗、評聘分開的補(bǔ)充規(guī)定 關(guān)于表彰“兩好一滿意”服務(wù)標(biāo)兵的決定

***人民醫(yī)院“優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃”實(shí)施辦法 優(yōu)秀青年十佳醫(yī)生（護(hù)士）評選管理辦法（試行）關(guān)于表彰2010年度雙十佳的決定

***人民醫(yī)院學(xué)科帶頭人選拔管理及獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)實(shí)施方案

衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度

醫(yī)療技術(shù)管理制度 醫(yī)療廣告管理辦法

關(guān)于進(jìn)行高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）的資格許可授權(quán)制度 進(jìn)修人員管理制度 實(shí)習(xí)醫(yī)師管理制度

***人民醫(yī)院2012年法律法規(guī)及規(guī)章制度教育活動計(jì)劃 關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)的通知

醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)簽到

醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)簽到 醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)簽到 醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)課件（副院長 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)簽到 衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)情況總結(jié) 法律法規(guī)知識考試總結(jié)

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012年度全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績匯總 全員核心制度和患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011年執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)記錄 6醫(yī)院管理-規(guī)章制度 醫(yī)療規(guī)章制度匯編

2012版 醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 2010版 醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編 2006版

第二篇：二級評審 醫(yī)務(wù)科

醫(yī)務(wù)科對二級醫(yī)院等級評審的自查報(bào)告

第二章

科室設(shè)置

五、專業(yè)科室設(shè)置

1、臨床科室：設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（門診）、皮膚科（門診）、麻醉科，正在建設(shè)的ICU； 下設(shè)普外、骨外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、呼吸、消化、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒、兒內(nèi)等14個(gè)二級專業(yè)組。

無獨(dú)立的感染性疾病科 第四章

醫(yī)院運(yùn)行管理

七、依法執(zhí)業(yè)

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。未取得執(zhí)業(yè)證書的不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

2、已制定并實(shí)行醫(yī)療技術(shù)人員操作準(zhǔn)入制度，各診療崗位由具備法定資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員提供診療服務(wù)，禁止超范圍執(zhí)業(yè)和技術(shù)操作。

3、建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度和各級各類醫(yī)療人員崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全。已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，并下發(fā)到各科室，八、職能管理

2、成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、臨床輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會，學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會等九個(gè)委員會。

各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組實(shí)行科室質(zhì)量

管理工作，實(shí)行院科兩級管理。

7、制定了突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案。

九、人力資源管理

3、有專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃及考核計(jì)劃，貫徹執(zhí)行繼續(xù)教育制度。

5、建立醫(yī)務(wù)人員科技成果檔案管理制度和相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。

十四、信息管理

5、設(shè)立圖書館，有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。根據(jù)臨床、教學(xué)和管理的需求，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)；保持藏書數(shù)量。

第五章 醫(yī)療質(zhì)量與安全

十五、組織管理

1、建立健全院、科二級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。實(shí)行院科兩級監(jiān)管“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)、考核及核心制度的落實(shí)。

2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)制度。

十六、管理制度

1、建立健全各項(xiàng)醫(yī)療制度，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

2.嚴(yán)格執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會

診制度、手術(shù)分級管理制度、分級護(hù)理制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度。

3、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范及管理制度；建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度

4.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入制度。

6.建立健全醫(yī)療安全報(bào)告制度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施。尤其針對關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)、崗位和部門，建立安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施。7.建立應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件的應(yīng)對措施或預(yù)案。

十七、“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理

1.制定開展全體醫(yī)療人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）培訓(xùn)和考核的整體計(jì)劃，以嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡稱“三嚴(yán)”）的作風(fēng)組織實(shí)施，有完整的培訓(xùn)和考核記錄。

2.全體醫(yī)療人員“三基”培訓(xùn)與考核的達(dá)標(biāo)率應(yīng)為100%。

3.建立醫(yī)務(wù)人員個(gè)人業(yè)務(wù)檔案，將“三基”培訓(xùn)與考核結(jié)果，以及臨床工作中的主要事件記入業(yè)務(wù)檔案，以促進(jìn)臨床質(zhì)量和服務(wù)的不斷提升。4.醫(yī)護(hù)全員應(yīng)掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等急救技術(shù)。

十八、落實(shí)病人安全目標(biāo)

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效的溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。5.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

6.規(guī)范藥物管理，合理配伍和使用，提高用藥安全，確保療效。7.落實(shí)重大疾病診療規(guī)范（常見惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），提升診治水平，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，提高診治效率。8.建立臨床“危急值”報(bào)告制度。根據(jù)醫(yī)院情況設(shè)立“危急值”項(xiàng)目（至少包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻⒀“逵?jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及危及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)）。

十九、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技技術(shù)能力

1、二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)要求

我院能獨(dú)立開展的二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)項(xiàng)目

項(xiàng)，占

%。

二十、急診管理

已和科室共同督查

2、急診科室配置急救設(shè)備和藥品，確保安全齊備，能夠滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

5、制定急診質(zhì)量監(jiān)控與管理的措施，落實(shí)各項(xiàng)核心制度，尤其是急診檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制、會診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度，健全和完善急診服務(wù)流程與規(guī)范。

6.建立和完善重點(diǎn)病種、重癥（創(chuàng)傷、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急腹癥、難產(chǎn)、腦挫傷等）的急診服務(wù)流程，及時(shí)救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。

二十三、手術(shù)管理

2.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，根據(jù)各級專業(yè)人員技術(shù)和資質(zhì)情況，界定其手術(shù)范圍，并建立能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。

3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前討論制度，建立手術(shù)過程管理規(guī)范，開展手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.建立和落實(shí)手術(shù)患者安全管理制度。5.建立和落實(shí)患者圍手術(shù)期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下發(fā)科室要求落實(shí)

要求制定適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論。麻醉死亡率為0。

1.嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)管理規(guī)定，明確界定各級麻醉醫(yī)師的技術(shù)權(quán)限。2.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。

3.建立手術(shù)麻醉前、鎮(zhèn)痛治療前病情評估制度及與其對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評估。4.落實(shí)患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意制度，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇。

5.建立和落實(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

2.門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時(shí)歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度。

3.保護(hù)病案及信息的安全性，制定安全防護(hù)制度，配置相應(yīng)設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。4.宜由病案管理專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員從事專業(yè)化的病案管理，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和考核，規(guī)范病案管理。

5.采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼。并按照有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)、上報(bào)相關(guān)報(bào)表。

6.建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

第七章

對口支援工作

三

十九、與三級醫(yī)院建立對口關(guān)系

2．與三級醫(yī)院建立緊密的對口支援和協(xié)作關(guān)系：去年毓璜頂醫(yī)院，今年萊陽醫(yī)院。市醫(yī)院多科室對口支援。

四

十、業(yè)務(wù)工作管理

1.在支援醫(yī)院的指導(dǎo)與幫扶下，組織開展重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。

2．組織支援人員開展查房、會診、手術(shù)示范、病例討論、專題講座、技術(shù)培訓(xùn)等，提高疾病診治水平。

3、選派醫(yī)務(wù)人員赴三級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)骨干：劉延科、薛飛、哈立新等多名醫(yī)療人員至支援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

7.做好對口支援工作的信息收集與報(bào)送工作，已按時(shí)上報(bào)。

8.完善對口支援工作的管理，為支援人員工作與生活提供便利條件，負(fù)責(zé)對支援人員日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、發(fā)揮對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輻射作用

3.選派技術(shù)人員，完成對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作任務(wù)。

第九章

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

四

十六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)床位、急診留觀床位

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）

3.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次 4.年住院病人入院、出院病人數(shù)，出院病人實(shí)際占用總床日 5.年手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù) 6.每醫(yī)師擔(dān)負(fù)門急診人次 7.每醫(yī)師擔(dān)負(fù)住院床日數(shù) 8.急診科危重?fù)尵取⑺劳隼龜?shù) 9.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù) 10.醫(yī)院搶救成功率 11.歸檔病歷合格率 12.入院病人3日確診率 13.入出院診斷符合率 14.手術(shù)前后診斷符合率 15.臨床與病理診斷符合率 16.臨床與影像診斷符合率

17.院內(nèi)感染發(fā)生率（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率、血管導(dǎo)管所致血行感染率、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染率、不同類型手術(shù)切口感染率）

18.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)和如實(shí)報(bào)告率 19.年醫(yī)療服務(wù)投訴事件數(shù) 20.抗生素處方數(shù)/百張門診處方

21.住院重點(diǎn)疾病質(zhì)量指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住

院費(fèi)用、一月內(nèi)再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3腦出血和腦梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD-10：S06 21.5消化道出血（無并發(fā)癥）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血壓（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11惡性腫瘤化學(xué)治療 ICD-10：Z51.1 21.12異位妊娠 ICD-10：O00 21.13白內(nèi)障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生兒窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用、術(shù)后一月內(nèi)非預(yù)期再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

22.1胃切除術(shù) ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4 23.護(hù)理技術(shù)操作合格率、心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率≥95% 24.基礎(chǔ)護(hù)理合格率 25.特級、一級護(hù)理合理率 26.急救物品完好率 27.常規(guī)器械消毒滅菌合格率 28.年褥瘡發(fā)生次數(shù) 29.護(hù)士年離職率 30．出院病人平均住院日 31.平均每張床位工作日 32.床位使用率% 33.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）34.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）35.每床日費(fèi)用（元）36.醫(yī)院業(yè)務(wù)收入藥費(fèi)比例 37．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出 38．資產(chǎn)負(fù)債率 39．百元固定資產(chǎn)收益率 40．職工平均業(yè)務(wù)收入 41．職工分配占收入比例 42．年結(jié)余率

第三篇：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科任務(wù)分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科任務(wù)分解（醫(yī)務(wù)科）

1、醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。

3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)，各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度，能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄

7、醫(yī)療管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

11、有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

12、對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

13、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

14、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

15、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

16、針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

17、建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

19、落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理。

20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。

21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

22、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。

23、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。

24、申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。

25、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

26、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度

28、有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時(shí)限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。

29、有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。

39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。

40、有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。

41、有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：

（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案

43、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

44、有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

47、對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。

48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

49、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。50、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

51、有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

52、有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評估。

54、有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論

55、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

56、有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（核心）

55、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（核心）

（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

60、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。62、有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流程。63、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

64、有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 66、有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。68、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行

67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。

68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。（核心）

69、（核心）①有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。②接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處臵。有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。⑤醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。⑥接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信按流程復(fù)核。

第四篇：二級甲等醫(yī)院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院評審資料

第二章 醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理

評審標(biāo)準(zhǔn)編號：2.8.4.1

評審標(biāo)準(zhǔn)編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

評審標(biāo)準(zhǔn)編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

注：各診室都設(shè)有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應(yīng)圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場所一般情況均設(shè)在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫(yī)務(wù)人員對患者的隱私保護(hù)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，且有改進(jìn)措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

注：對上述工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

保護(hù)患者隱私管理措施

1、醫(yī)護(hù)人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實(shí)施查房、會診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機(jī)，不要談笑，不要談?wù)摬∏椋瑢υ\療中出現(xiàn)的問題不要抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時(shí)查房，給學(xué)生示教，病例討論或會診時(shí)，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時(shí)，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴(yán)禁在患者面前議論其它醫(yī)護(hù)人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產(chǎn)生分歧時(shí)，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時(shí)，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護(hù)病人隱私制度與措施

為貫徹落實(shí)國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)尊重和維護(hù)人的合法權(quán)益，保護(hù)病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定保護(hù)病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務(wù)工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)應(yīng)遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實(shí)行人道主義，時(shí)刻為病人著想，耐心細(xì)致地為患者提供科學(xué)的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是病人隱私的保護(hù)者。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，應(yīng)一視同仁。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；《護(hù)士管

理辦法》第24條規(guī)定：護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：

⑴了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

⑸對異性患者實(shí)施隱私處處置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。

⑺為患者處置時(shí)要拉簾或關(guān)閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標(biāo)牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

⑽對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

⑾除實(shí)施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護(hù)患者合法權(quán)益的管理規(guī)定

為貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益，增進(jìn)醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推進(jìn)文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

1.制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護(hù)患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權(quán)利及義務(wù)告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)。

2.患者對病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計(jì)劃的權(quán)利。在入院72小時(shí)、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時(shí)，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審定。

3.履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時(shí)由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病歷中記錄。

4.在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時(shí)緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時(shí)記錄并由處置主持人確認(rèn)。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務(wù)的落實(shí)，將維護(hù)患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。

8.定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。通過院長查房、運(yùn)行和歸檔病歷檢查，評價(jià)職工對尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識的知曉程度和落實(shí)情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權(quán)

針對目前我國對醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)的保護(hù)不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權(quán)不受非法的侵害。

隱私權(quán)是一項(xiàng)重要的人格權(quán)，是法律對個(gè)人隱私的保護(hù)，是自然人絕對的、排他的、終生的權(quán)利，是人類尊嚴(yán)的最后一道防線，隱私權(quán)是在市場經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細(xì)化。善待隱私，是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀決定了切實(shí)保護(hù)患者的醫(yī)療隱私權(quán)顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫(yī)療隱私進(jìn)行保護(hù)：

1、首先，我院對現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施加以改進(jìn)，在現(xiàn)有條

件下在多張病床的病室設(shè)有移動性屏風(fēng)，不方便上廁所的患者可以借助屏風(fēng)在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進(jìn)行溝通等，總之，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在硬件設(shè)施上最大限度的保障患者的隱私權(quán)，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內(nèi)部工作規(guī)則，由醫(yī)院對工作人員進(jìn)行內(nèi)部的管理和約束；同時(shí)我院加強(qiáng)對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護(hù)患者的隱私權(quán)，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進(jìn)行改革，加強(qiáng)國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權(quán)得到有效的保護(hù)。

4、我國立法機(jī)關(guān)應(yīng)對患者的隱私權(quán)在法律上進(jìn)行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關(guān)系中隱私權(quán)的內(nèi)涵、外延及侵權(quán)的責(zé)任形式，這樣保護(hù)隱私權(quán)才在法律上有了明確的依據(jù)。將目前我國司法實(shí)踐中普遍的把侵害隱私權(quán)的侵權(quán)行為歸入侵害名譽(yù)權(quán)行為范疇的間接保護(hù)變?yōu)閷㈦[私權(quán)規(guī)定為一項(xiàng)獨(dú)立的民事權(quán)利的直接保護(hù)。針對醫(yī)患關(guān)系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)，如在我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項(xiàng)內(nèi)容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)法定的義務(wù)。如制定《患者權(quán)益保護(hù)法》或在現(xiàn)有的《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中作出補(bǔ)充性規(guī)定，使患者的隱私權(quán)通過單行法的形式再次得以確認(rèn)。

5、保護(hù)醫(yī)患關(guān)系中患者的隱私權(quán)不應(yīng)僅僅是某個(gè)人的權(quán)利請求，而應(yīng)是整個(gè)社會和全民族共同的意識和責(zé)任，在中國特殊的文化背景下，我們每個(gè)公民都應(yīng)有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護(hù)自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權(quán)被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護(hù)自已的權(quán)利，追究侵權(quán)人的法律責(zé)任，從而做到患者隱私權(quán)的保護(hù)問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)保護(hù)和尊重患者醫(yī)療隱私權(quán)從道德的法律化向法律的道德化的轉(zhuǎn)變。

各科室均有移動性屏風(fēng)，在患者需要的時(shí)候可將病床隔開（缺屏風(fēng)圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

保護(hù)患者隱私權(quán)持續(xù)改進(jìn)有成效

通過組織學(xué)習(xí)保護(hù)患者隱私的規(guī)章制度，加大了對我院職工的督導(dǎo)、檢查的力度，我院醫(yī)護(hù)人員在工作中對保護(hù)患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進(jìn)，得到了患者好評。

1、醫(yī)護(hù)人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實(shí)施查房、會診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機(jī)，不談笑，不談?wù)摬∏?，對診療中出現(xiàn)的問題不抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時(shí)查房，給學(xué)生示教，病例討論或會診時(shí)，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時(shí)，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴(yán)禁在患者面前議論其他醫(yī)護(hù)人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產(chǎn)生分歧時(shí)，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時(shí)，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)尊重少數(shù)民族及宗教人士的民族習(xí)慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護(hù)理部

檢查存在問題：

2011年11月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)，經(jīng)常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護(hù)及防跌倒的設(shè)施沒有得到解決。

經(jīng)過多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個(gè)病區(qū)只有一到三個(gè)屏風(fēng)，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護(hù)士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護(hù)理檢查中存在的問題（保護(hù)病人隱私，防跌倒）以及各科護(hù)士長反應(yīng)的實(shí)際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設(shè)隔離設(shè)施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應(yīng)有屏風(fēng);病房的各個(gè)衛(wèi)生間設(shè)扶手等安全設(shè)施。

2、各科護(hù)士長根據(jù)本科具體情況和需求，計(jì)劃出各自所需。并將整改的建議上報(bào)分管院長審批定做。要求近期盡快落實(shí)。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風(fēng)；病房床與床之間有布拉簾；每個(gè)病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時(shí)候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護(hù)還是有待解決。

經(jīng)過多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個(gè)新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因?yàn)殛P(guān)于隱私的問題而不說實(shí)話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護(hù)士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護(hù)理檢查中存在的問題（保護(hù)病人隱私）以及各科護(hù)士長反應(yīng)的實(shí)際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時(shí)候盡量不問一些關(guān)于患者較隱私的問題，問道隱私問題應(yīng)該在獨(dú)立的空間或醫(yī)生辦公室進(jìn)行。

2、各科護(hù)士長根據(jù)本科具體情況和需求，計(jì)劃出各自所需。并將整改的建議上報(bào)分管院長審批定做。要求近期盡快落實(shí)。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關(guān)于較隱私的問題時(shí)都會考慮到保護(hù)患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第五篇：醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄

醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄

檔案盒一：依法執(zhí)業(yè)

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)

（二）臨床診療指南

（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范

（四）內(nèi)科、骨科臨床診療資料

1、內(nèi)科前五位單病種診療常規(guī)

2、骨科系統(tǒng)疾病診療及護(hù)理規(guī)范

（五）工作制度各級人員崗位職責(zé)

（六）醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表

（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（執(zhí)業(yè)證，資格證，畢業(yè)證，職稱證復(fù)印件）

（八）執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證復(fù)印件

（九）藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書

（十）開展新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)、審批文件。開展大輸血審批資料。檔案盒

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫

（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊

（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

3、抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應(yīng)登記本 檔案盒

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及法規(guī)

（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理

（三）醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本

2、急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程

3、各種醫(yī)療知情同意書

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理質(zhì)控小組活動記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄

（九）醫(yī)療差錯(cuò)、事故、報(bào)告登記、討論、賠償、處理獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施的落實(shí)。紛處理記錄

檔案盒

四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范

醫(yī)療糾

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊

（三）醫(yī)院感染管理文件

1、院感管理小組組成及分工職責(zé)

2、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓(xùn)記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應(yīng)登記本

（九）院感考試試卷匯總冊

（十）醫(yī)院感染控制手冊

檔案盒

五、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理：

（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)管理制度

（二）科室新技術(shù)項(xiàng)目目錄

（三）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)資料

（四）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本 檔案盒

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

檔案盒

七、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：

（一）科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）

（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 檔案盒

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標(biāo)責(zé)任制

（二）科室管理文件匯編

1、十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動情況表及組織機(jī)構(gòu)示意圖

3、工作總結(jié)及科室工作計(jì)劃

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度實(shí)施方案

6、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務(wù)科報(bào)告及回復(fù)）

（四）病人滿意度調(diào)查情況（見護(hù)理部分）

（五）工休座談會記錄本（見護(hù)理部分）

（六）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄 檔案盒

九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“上等級”簡報(bào) 檔案盒

十、技術(shù)水平：

（一）技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表

（二）一般?？萍夹g(shù)項(xiàng)目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件 檔案盒

十一、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

（三）浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

3、抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

5、抗菌藥物分級管理建議保留的35個(gè)品種（征求意見稿）

（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷 檔案盒

十二、科室培訓(xùn)資料及課件

（一）三基培訓(xùn)課件

（二）三基培訓(xùn)記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總 檔案盒十三.醫(yī)療管理

1、院長辦公會記錄

2、職能科室醫(yī)院管理培訓(xùn)的證書復(fù)印件

3、醫(yī)院質(zhì)控方案、三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖、近1年的質(zhì)控工作計(jì)劃、檢查通報(bào)、檢查反饋意見、獎(jiǎng)懲、總結(jié)。

4、醫(yī)療核心制度、護(hù)理核心制度檢查記錄

5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料

6、近1年醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入考試和每三基考試資料

7、近1年院外會診管理的相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）

8、近1年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料（醫(yī)務(wù)科）