第一篇：愛(ài)心縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)主持詞

愛(ài)心縣人民醫(yī)院

啟動(dòng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)主持詞

同志們,下午好：

根據(jù)陜衛(wèi)辦【2015】80號(hào)文件，陜西省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作方案（2015年版）》的通知精神，制定了我院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作方案，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子研究決定，今天我們召開(kāi)愛(ài)心縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，對(duì)做好迎接二甲醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行安排，進(jìn)行一次全面動(dòng)員和緊急部署。這次評(píng)審是愛(ài)心縣人民醫(yī)院自50年代初期建院以來(lái)的一項(xiàng)最重大舉措，是加快醫(yī)院發(fā)展的必然要求，是對(duì)醫(yī)院工作全方位的檢查、評(píng)估與促進(jìn)，結(jié)合近期開(kāi)展的三嚴(yán)三實(shí)活動(dòng)，必將對(duì)我院提高服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)綜合實(shí)力產(chǎn)生積極而深遠(yuǎn)的影響。全體醫(yī)院職工一定要高度重視，嚴(yán)陣以待，確保評(píng)審工作有序進(jìn)行，最后取得圓滿成功。

今天的會(huì)議共有三項(xiàng)議程：

一是：王**院長(zhǎng)就二甲評(píng)審工作做重要講話。

二是：姚**書記宣讀愛(ài)心縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》的通知并就二甲評(píng)審工作做重要講 1

話。

三是：方主任對(duì)二甲相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。

下面，進(jìn)行會(huì)議第一項(xiàng)議程，請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)就二甲評(píng)審工作做重要講話。大家歡迎！

下面，進(jìn)行會(huì)議第二項(xiàng)議程，請(qǐng)書記宣讀愛(ài)心縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》的通知并就二甲評(píng)審工作做重要講話。

大家歡迎！

下面，進(jìn)行會(huì)議第三項(xiàng)議程，請(qǐng)主任對(duì)二甲相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。

剛才，各位院領(lǐng)導(dǎo)就二甲評(píng)審工作做了重要講話，宣讀了愛(ài)心縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》的通知，主任也對(duì)二甲相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了培訓(xùn)，院長(zhǎng)和書記做的重要講話，思路清晰，要求明確，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性、針對(duì)性和可操作性。譚主任的二甲相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)也很精彩、很到位，大家要深刻領(lǐng)會(huì)，不折不扣抓好貫徹落實(shí)。

同志們，二甲評(píng)審工作時(shí)間緊、標(biāo)準(zhǔn)高、任務(wù)重。全院上下要把二甲評(píng)審當(dāng)作一次學(xué)習(xí)技術(shù)、學(xué)習(xí)管理、提高素質(zhì)、開(kāi)拓思維的實(shí)踐歷練，做到心往一處想，勁往一處使，擰成一股繩，切 2

實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到這次會(huì)議部署安排上來(lái)。改進(jìn)是基礎(chǔ)，落實(shí)是關(guān)鍵。我們要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題；要吃透評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，高標(biāo)準(zhǔn)地完成各項(xiàng)任務(wù)。我們相信，在院領(lǐng)導(dǎo)的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在明確的責(zé)任分工和有效的獎(jiǎng)懲激勵(lì)下，全院干部職工一定能夠做到目標(biāo)同向，工作同步，落實(shí)同力，既分工明確、各司其職，又密切配合，互相支持，形成強(qiáng)大的工作合力。二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審一定能夠順利通過(guò)！

謝謝大家。

時(shí)間： 2015年7月8日 3

第二篇：愛(ài)心縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)主持詞

愛(ài)心縣人民醫(yī)院

啟動(dòng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)主持詞

同志們,下午好：

根據(jù)陜衛(wèi)辦【2015】80 號(hào)文件，陜西省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作方案（2015 年版）》的通知精神，制定了我院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作方案，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子研究決定，今天我們召開(kāi)愛(ài)心縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，對(duì)做好迎接二甲醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行安排，進(jìn)行一次全面動(dòng)員和緊急部署。這次評(píng)審是愛(ài)心縣人民醫(yī)院自 50 年代初期建院以來(lái)的一項(xiàng)最重大舉措，是加快醫(yī)院發(fā)展的必然要求，是對(duì)醫(yī)院工作全方位的檢查、評(píng)估與促進(jìn)，結(jié)合近期開(kāi)展的三嚴(yán)三實(shí)活動(dòng)，必將對(duì)我院提高服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)綜合實(shí)力產(chǎn)生積極而深遠(yuǎn)的影響。全體醫(yī)院職工一定要高度重視，嚴(yán)陣以待，確保評(píng)審工作有序進(jìn)行，最后取得圓滿成功。

今天的會(huì)議共有三項(xiàng)議程：

一是：王**院長(zhǎng)就二甲評(píng)審工作做重要講話。

二是：姚**書記宣讀愛(ài)心縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》的通知并就二甲評(píng)審工作做重要講

話。

三是：方主任對(duì)二甲相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。

下面，進(jìn)行會(huì)議第一項(xiàng)議程，請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)就二甲評(píng)審工作做重要講話。大家歡迎！

下面，進(jìn)行會(huì)議第二項(xiàng)議程，請(qǐng)書記宣讀愛(ài)心縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》的通知并就二甲評(píng)審工作做重要講話。

大家歡迎！

下面，進(jìn)行會(huì)議第三項(xiàng)議程，請(qǐng)主任對(duì)二甲相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。

剛才，各位院領(lǐng)導(dǎo)就二甲評(píng)審工作做了重要講話，宣讀了愛(ài)心縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》的通知，主任也對(duì)二甲相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了培訓(xùn)，院長(zhǎng)和書記做的重要講話，思路清晰，要求明確，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性、針對(duì)性和可操作性。譚主任的二甲相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)也很精彩、很到位，大家要深刻領(lǐng)會(huì)，不折不扣抓好貫徹落實(shí)。

同志們，二甲評(píng)審工作時(shí)間緊、標(biāo)準(zhǔn)高、任務(wù)重。全院上下要把二甲評(píng)審當(dāng)作一次學(xué)習(xí)技術(shù)、學(xué)習(xí)管理、提高素質(zhì)、開(kāi)拓思維的實(shí)踐歷練，做到心往一處想，勁往一處使，擰成一股繩，切

實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到這次會(huì)議部署安排上來(lái)。改進(jìn)是基礎(chǔ)，落實(shí)是關(guān)鍵。我們要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題；要吃透評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，高標(biāo)準(zhǔn)地完成各項(xiàng)任務(wù)。我們相信，在院領(lǐng)導(dǎo)的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在明確的責(zé)任分工和有效的獎(jiǎng)懲激勵(lì)下，全院干部職工一定能夠做到目標(biāo)同向，工作同步，落實(shí)同力，既分工明確、各司其職，又密切配合，互相支持，形成強(qiáng)大的工作合力。二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審一定能夠順利通過(guò)！

謝謝大家。

時(shí)間：

2015 年 7 月 8 日

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第三篇：愛(ài)心縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)二甲評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)院長(zhǎng)講話

全力以赴迎評(píng)審，齊心協(xié)力鑄輝煌

**縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工 作

動(dòng)員大會(huì)

院長(zhǎng)： *** 同志們：

今天我們?cè)谶@里召開(kāi)愛(ài)心縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)，為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2012?2 號(hào)）。為增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性,指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則，本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。同志們，二甲評(píng)審工作是我們今年的中心工作，是一把手工程，這項(xiàng)工作光榮而艱巨，但我相信只要我們?nèi)荷舷聢F(tuán)結(jié)一心、克服困難、勵(lì)精圖治，一次通過(guò)評(píng)審的目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)。我

們回顧近幾年的風(fēng)雨歷程，我院各項(xiàng)工作取得了可喜的成績(jī)，醫(yī)院管理水平明顯提高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提升；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)明顯好轉(zhuǎn)；人才隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)；就醫(yī)環(huán)境得到很大改善；這些成績(jī)的取得是全院500多員工鼓足干勁、奮力拼搏、團(tuán)結(jié)一致、辛勤付出的結(jié)果，在此，我代表院領(lǐng)導(dǎo)班子向大家道一聲“同志們，你們辛苦了”。

這一切都為我院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備工作積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，打下了比較堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是就我院整體來(lái)看，還存在不少問(wèn)題，主要是“四個(gè)不到位”：一是少數(shù)同志思想認(rèn)識(shí)不到位；二是責(zé)任體系明確不到位；三是相關(guān)管理制度執(zhí)行不到位；四是是資料整理歸檔不到位。其次也暴露出了我們的薄弱環(huán)節(jié)，如處方及病歷書寫不規(guī)范，質(zhì)量有待提高；服務(wù)意識(shí)及醫(yī)患溝通技能不到位；各科工作發(fā)展不均衡，個(gè)別科室、個(gè)別人員認(rèn)識(shí)有差異，重視程度不夠，在科室管理上要求低，有疏漏，仍然停留在一些基本的經(jīng)驗(yàn)管理的水平上。醫(yī)院等級(jí)的評(píng)定有著十分嚴(yán)格和詳細(xì)的規(guī)定，內(nèi)涵豐富，剛性要求高。在創(chuàng)建過(guò)程中，既要突出工作重點(diǎn)對(duì)癥下藥，也要把握難點(diǎn)協(xié)同作戰(zhàn)，更要統(tǒng)籌兼顧狠抓落實(shí)，來(lái)不得半點(diǎn)懈怠，來(lái)不得半點(diǎn)馬虎，來(lái)不得半點(diǎn)僥幸。因此，我們必須付出艱苦的努力，才能完成等級(jí)醫(yī)院評(píng)審任務(wù)。

下面我對(duì)二甲評(píng)審工作的組織實(shí)施提幾點(diǎn)要求：

一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，明確“二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審”活動(dòng)的意義。

開(kāi)展二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)，是積極響應(yīng)衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革目標(biāo)的重要舉措，重在圍繞醫(yī)療體制改革中心任務(wù)，穩(wěn)步推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，全面提升醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院管理水平，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展，滿足患者需求，創(chuàng)立二級(jí)甲等醫(yī)院關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，關(guān)乎全院?jiǎn)T工的切身利益。二級(jí)甲等醫(yī)院不僅是一個(gè)稱號(hào)，更是一個(gè)醫(yī)院硬件、軟件等綜合實(shí)力的體現(xiàn)，是醫(yī)院能力和技術(shù)的縮影，是衡量醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技能、專業(yè)人才、設(shè)備設(shè)施等社會(huì)信譽(yù)度的標(biāo)志。二甲評(píng)審工作是我院今年下半年工作的重中之重，對(duì)于加強(qiáng)科室管理，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高技術(shù)水平，增強(qiáng)服務(wù)功能，樹(shù)立醫(yī)院品牌形象，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院更好更快地發(fā)展具有重要的意義。順利通過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，是我院進(jìn)一步奠定愛(ài)心龍頭醫(yī)院的基礎(chǔ)，更好地服務(wù)愛(ài)心醫(yī)療事業(yè)，造福愛(ài)心人民為戰(zhàn)略目標(biāo)的明確要求和必由之路。因此，扎實(shí)做好二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，提升醫(yī)院影響力，保障人民身心健康，建設(shè)幸福愛(ài)心的必然選擇。

二、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保二甲評(píng)審活動(dòng)取得成效。各部門、各科室要積極行動(dòng)起來(lái)，各負(fù)其責(zé)，齊抓共管，形成依靠群眾積極參與的工作機(jī)制，不僅將我們的“軟實(shí)力”發(fā)揮“硬效應(yīng)”，還要將我們的“軟實(shí)力”打造成“硬工程”和“優(yōu)質(zhì)工程。要確保二甲評(píng)審活動(dòng)取得成效，須做到九字方針：高（高度重視、高標(biāo)準(zhǔn)要求）、大（大規(guī)模、大氣派，舉全院之力）、全（制度全、職責(zé)全、組織機(jī)構(gòu)全、全員動(dòng)員、全力以赴）、學(xué)（學(xué)習(xí)先進(jìn)市縣經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍）、新（與時(shí)俱進(jìn)，新思路、新方法、新點(diǎn)子、新出路）、精（精心組織、精心準(zhǔn)備）、細(xì)（工作要細(xì)、細(xì)節(jié)決定成?。?、嚴(yán)（嚴(yán)以修身、嚴(yán)以用權(quán)、嚴(yán)以律己）、實(shí)（謀事要實(shí)、創(chuàng)業(yè)要實(shí)、做人要實(shí)）。

三、緊扣標(biāo)準(zhǔn)，突出重點(diǎn)，落實(shí)責(zé)任與獎(jiǎng)懲，確保評(píng)審工作取得圓滿成效。

全院干部職工要熟知“二甲”醫(yī)院評(píng)審的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，它涉及醫(yī)院的每一個(gè)崗位，每一個(gè)部門，每一個(gè)人。所以我們一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)悟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)涵要求并逐條落實(shí)到位。醫(yī)院將依據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的要求，本著全員參與、院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制和實(shí)行責(zé)任追究制原則，將項(xiàng)目任務(wù)及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)予以分解、細(xì)化，將標(biāo)準(zhǔn)中的各個(gè)項(xiàng)目逐條分解落實(shí)到各分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)所分管科室工作，并有具體的責(zé)任人負(fù)責(zé)，實(shí)行責(zé)任追究制，確保此項(xiàng)工作順利進(jìn)行。各科室要反復(fù)組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、研究、討論標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)學(xué)習(xí)討論，一要明確標(biāo)準(zhǔn)的基本要求、主要內(nèi)容、檢查方法等情況；二要明確我們的差距，哪些已經(jīng)達(dá)到，哪些目前還達(dá)不到，哪些通過(guò)努力能夠達(dá)到。三要明確如何努力，怎么做，應(yīng)該采取什么措施才能達(dá)到目標(biāo)。只有做到這三個(gè)明確，我們才能胸中有數(shù)，鼓足干勁，奮力拼搏、爭(zhēng)創(chuàng)二甲。

四，各部門、各科室必須將“缺陷管理”常態(tài)化。在日常工作中我們要經(jīng)常對(duì)照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，找出差距、不足和問(wèn)題，定期分析，制定改進(jìn)措施，缺什么補(bǔ)什么，差什么改什么，查缺補(bǔ)漏，落實(shí)整改，PDCA一步一個(gè)腳印做好日常管理和記錄，不管何時(shí)專家來(lái)評(píng)審，自身都要胸有成竹，經(jīng)得起檢查，亮得出家底，“屋里有糧心不慌”，將日常管理工作按標(biāo)準(zhǔn)做牢做實(shí)非常重要，這樣才能保障二甲評(píng)審工作扎實(shí)推進(jìn)。

在評(píng)審工作中，各科室負(fù)責(zé)人要切實(shí)負(fù)起領(lǐng)導(dǎo)和組織責(zé)任，要將此項(xiàng)工作擺上重要工作日程，凡科室工作推進(jìn)緩慢、措施不力的，第一個(gè)要追究的就是領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在評(píng)審工作過(guò)程中，如若出現(xiàn)工作不力，態(tài)度不積極，推諉不主動(dòng)承擔(dān)任務(wù)和責(zé)任的科室和個(gè)人，由院方提出警告、對(duì)其進(jìn)行誡勉談話并處以扣發(fā)獎(jiǎng)金處理。二甲評(píng)審工作取得圓滿結(jié)束后，我院將召開(kāi)表彰大會(huì)，對(duì)表現(xiàn)突出的科室或個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)

勵(lì)；對(duì)敢于擔(dān)當(dāng)，表現(xiàn)出色的員工給予提拔和重用。我在這里再次強(qiáng)調(diào)，我們要以釘釘子精神抓執(zhí)行，以啃硬骨頭精神抓攻堅(jiān)，以鍥而不舍精神抓落實(shí)，以一絲不茍精神抓管理，堅(jiān)持評(píng)審準(zhǔn)備與日常工作并舉、質(zhì)量與效益并重，充分發(fā)揮二甲評(píng)審這個(gè)重要抓手作用，以此凝聚人心，激發(fā)斗志，克服惰性，產(chǎn)生能量，增強(qiáng)全院人員的共識(shí)和聚力，為實(shí)現(xiàn)共同的夢(mèng)想而努力。同志們，我再次呼吁，讓我們牢記我院十字院訓(xùn)：“團(tuán)結(jié)、協(xié)作、良知、嚴(yán)謹(jǐn)、進(jìn)取”。最后讓我們統(tǒng)一思想，鼓足干勁，奮力拼搏，扎實(shí)工作，使我院能順利通過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審而努力奮斗。

時(shí)間： 2015年7月8日

第四篇：二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審資料

第二章 醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：2.8.4.1

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：2.8.4.1 2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：2.8.4.1 2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

注：各診室都設(shè)有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

注：多人病室若是需要的話給予移動(dòng)性屏封使床與床之間相隔開(kāi)、各科室ICU病房均有床簾相隔開(kāi)。附：相應(yīng)圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所一般情況均設(shè)在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

注：我院職能部門會(huì)定期對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的隱私保護(hù)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，且有改進(jìn)措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

注：對(duì)上述工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)后有明顯成效。（詳見(jiàn)昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

保護(hù)患者隱私管理措施

1、醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動(dòng)狀況，對(duì)患者提出的各種問(wèn)題要客觀、耐心地解釋，語(yǔ)言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過(guò)程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。

3、需要對(duì)患者或其家屬做病情交待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實(shí)施查房、會(huì)診、手術(shù)等診療過(guò)程中，不許攜帶手機(jī)，不要談笑，不要談?wù)摬∏?，?duì)診療中出現(xiàn)的問(wèn)題不要抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時(shí)查房，給學(xué)生示教，病例討論或會(huì)診時(shí)，不許在患者床邊或其親友在場(chǎng)的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問(wèn)病情時(shí)，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說(shuō)明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對(duì)病情危重或不治之癥的患者，要做好對(duì)患者的保密工作及家屬的思想工作，對(duì)此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺(tái)，打擊對(duì)方，嚴(yán)禁在患者面前議論其它醫(yī)護(hù)人員的診療過(guò)失或缺陷。雙方治療意見(jiàn)

產(chǎn)生分歧時(shí)，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問(wèn)題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時(shí)，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問(wèn)題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒(méi)有醫(yī)療行政管理部門的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問(wèn)病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無(wú)關(guān)的內(nèi)容和活動(dòng)，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來(lái)不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護(hù)病人隱私制度與措施

為貫徹落實(shí)國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)尊重和維護(hù)人的合法權(quán)益，保護(hù)病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定保護(hù)病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務(wù)工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)應(yīng)遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實(shí)行人道主義，時(shí)刻為病人著想，耐心細(xì)致地為患者提供科學(xué)的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是病人隱私的保護(hù)者。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，應(yīng)一視同仁。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；《護(hù)士管

理辦法》第24條規(guī)定：護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：

⑴了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語(yǔ)，使其在不違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開(kāi)患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過(guò)程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對(duì)特殊疾病的病人，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

⑸對(duì)異性患者實(shí)施隱私處處置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。

⑺為患者處置時(shí)要拉簾或關(guān)閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請(qǐng)稍候”的提醒標(biāo)牌。

⑻住院病室要男、女患者分開(kāi)，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋或避免無(wú)關(guān)人員探視。

⑽對(duì)于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

⑾除實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護(hù)患者合法權(quán)益的管理規(guī)定

為貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益，增進(jìn)醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推進(jìn)文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

1.制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護(hù)患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權(quán)利及義務(wù)告知書、平陽(yáng)縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)。

2.患者對(duì)病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計(jì)劃的權(quán)利。在入院72小時(shí)、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時(shí)，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見(jiàn)。制定需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審定。

3.履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病歷中記錄。

4.在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無(wú)法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時(shí)緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時(shí)記錄并由處置主持人確認(rèn)。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務(wù)的落實(shí)，將維護(hù)患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。

8.定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。通過(guò)院長(zhǎng)查房、運(yùn)行和歸檔病歷檢查，評(píng)價(jià)職工對(duì)尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識(shí)的知曉程度和落實(shí)情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權(quán)

針對(duì)目前我國(guó)對(duì)醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)的保護(hù)不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權(quán)不受非法的侵害。

隱私權(quán)是一項(xiàng)重要的人格權(quán)，是法律對(duì)個(gè)人隱私的保護(hù)，是自然人絕對(duì)的、排他的、終生的權(quán)利，是人類尊嚴(yán)的最后一道防線，隱私權(quán)是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)的，并且逐漸的量化、細(xì)化。善待隱私，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀決定了切實(shí)保護(hù)患者的醫(yī)療隱私權(quán)顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來(lái)對(duì)患者的醫(yī)療隱私進(jìn)行保護(hù)：

1、首先，我院對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施加以改進(jìn)，在現(xiàn)有條

件下在多張病床的病室設(shè)有移動(dòng)性屏風(fēng)，不方便上廁所的患者可以借助屏風(fēng)在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進(jìn)行溝通等，總之，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在硬件設(shè)施上最大限度的保障患者的隱私權(quán)，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭(zhēng)取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對(duì)患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內(nèi)部工作規(guī)則，由醫(yī)院對(duì)工作人員進(jìn)行內(nèi)部的管理和約束；同時(shí)我院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過(guò)程中自覺(jué)的維護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺(jué)的加以保密。

3、對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進(jìn)行改革，加強(qiáng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對(duì)醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權(quán)得到有效的保護(hù)。

4、我國(guó)立法機(jī)關(guān)應(yīng)對(duì)患者的隱私權(quán)在法律上進(jìn)行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關(guān)系中隱私權(quán)的內(nèi)涵、外延及侵權(quán)的責(zé)任形式，這樣保護(hù)隱私權(quán)才在法律上有了明確的依據(jù)。將目前我國(guó)司法實(shí)踐中普遍的把侵害隱私權(quán)的侵權(quán)行為歸入侵害名譽(yù)權(quán)行為范疇的間接保護(hù)變?yōu)閷㈦[私權(quán)規(guī)定為一項(xiàng)獨(dú)立的民事權(quán)利的直接保護(hù)。針對(duì)醫(yī)患關(guān)系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)，如在我國(guó)現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項(xiàng)內(nèi)容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)法定的義務(wù)。如制定《患者權(quán)益保護(hù)法》或在現(xiàn)有的《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中作出補(bǔ)充性規(guī)定，使患者的隱私權(quán)通過(guò)單行法的形式再次得以確認(rèn)。

5、保護(hù)醫(yī)患關(guān)系中患者的隱私權(quán)不應(yīng)僅僅是某個(gè)人的權(quán)利請(qǐng)求，而應(yīng)是整個(gè)社會(huì)和全民族共同的意識(shí)和責(zé)任，在中國(guó)特殊的文化背景下，我們每個(gè)公民都應(yīng)有意識(shí)的通過(guò)法律的途徑及其他的合法手段來(lái)保護(hù)自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對(duì)于在診療過(guò)程中隱私權(quán)被侵犯的行為，都要勇敢的站起來(lái)用法律的武器來(lái)維護(hù)自已的權(quán)利，追究侵權(quán)人的法律責(zé)任，從而做到患者隱私權(quán)的保護(hù)問(wèn)題有法可依、有法必依，通過(guò)全社會(huì)的共同努力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)保護(hù)和尊重患者醫(yī)療隱私權(quán)從道德的法律化向法律的道德化的轉(zhuǎn)變。

各科室均有移動(dòng)性屏風(fēng)，在患者需要的時(shí)候可將病床隔開(kāi)（缺屏風(fēng)圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

保護(hù)患者隱私權(quán)持續(xù)改進(jìn)有成效

通過(guò)組織學(xué)習(xí)保護(hù)患者隱私的規(guī)章制度，加大了對(duì)我院職工的督導(dǎo)、檢查的力度，我院醫(yī)護(hù)人員在工作中對(duì)保護(hù)患者隱私十分重視，較過(guò)去有了明顯的改進(jìn)，得到了患者好評(píng)。

1、醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動(dòng)狀況，對(duì)患者提出的各種問(wèn)題客觀、耐心地解釋，語(yǔ)言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過(guò)程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。

3、對(duì)患者或其家屬做病情交待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實(shí)施查房、會(huì)診、手術(shù)等診療過(guò)程中，不許攜帶手機(jī)，不談笑，不談?wù)摬∏?，?duì)診療中出現(xiàn)的問(wèn)題不抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時(shí)查房，給學(xué)生示教，病例討論或會(huì)診時(shí)，不許在患者床邊或其親友在場(chǎng)的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問(wèn)病情時(shí)，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說(shuō)明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對(duì)病情危重或不治之癥的患者，要做好對(duì)患者的保密工作及家屬的思想工作，對(duì)此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺(tái)，打擊對(duì)方，嚴(yán)禁在患者面前議論其他醫(yī)護(hù)人員的診療過(guò)失或缺陷。雙方治療意見(jiàn)產(chǎn)生分歧時(shí)，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問(wèn)題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時(shí)，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問(wèn)題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒(méi)有醫(yī)療行政管理部門的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問(wèn)病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無(wú)關(guān)的內(nèi)容和活動(dòng)，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來(lái)不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)尊重少數(shù)民族及宗教人士的民族習(xí)慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護(hù)理部

檢查存在問(wèn)題：

2011年11月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)，經(jīng)常遇到的問(wèn)題和病人提出的問(wèn)題就是隱私的保護(hù)及防跌倒的設(shè)施沒(méi)有得到解決。

經(jīng)過(guò)多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個(gè)病區(qū)只有一到三個(gè)屏風(fēng)，衛(wèi)生間沒(méi)有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來(lái)不便，延誤 了病情。此問(wèn)題有待解決。護(hù)士長(zhǎng)倒會(huì)上反饋。

整改措施：

針對(duì)1月護(hù)理檢查中存在的問(wèn)題（保護(hù)病人隱私，防跌倒）以及各科護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)的實(shí)際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，對(duì)多病人病室，各病床之間設(shè)隔離設(shè)施，如床與床之間用布簾隔開(kāi)：門診注射區(qū)，各診室應(yīng)有屏風(fēng);病房的各個(gè)衛(wèi)生間設(shè)扶手等安全設(shè)施。

2、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本科具體情況和需求，計(jì)劃出各自所需。并將整改的建議上報(bào)分管院長(zhǎng)審批定做。要求近期盡快落實(shí)。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風(fēng)；病房床與床之間有布拉簾；每個(gè)病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問(wèn)題：

2012年8月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)，患者家屬提出的問(wèn)題就是醫(yī)生問(wèn)病史的時(shí)候其他患者及其他患者的家屬都可以聽(tīng)到隱私的保護(hù)還是有待解決。

經(jīng)過(guò)多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個(gè)新入院的患者都是在床邊被問(wèn)病史的，也給病人帶來(lái)不便，有些病人因?yàn)殛P(guān)于隱私的問(wèn)題而不說(shuō)實(shí)話，有的說(shuō)成沒(méi)的，延誤了病情。此問(wèn)題有待解決。護(hù)士長(zhǎng)倒會(huì)上反饋。

整改措施：

針對(duì)8月護(hù)理檢查中存在的問(wèn)題（保護(hù)病人隱私）以及各科護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)的實(shí)際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對(duì)多病人病室問(wèn)病史的時(shí)候盡量不問(wèn)一些關(guān)于患者較隱私的問(wèn)題，問(wèn)道隱私問(wèn)題應(yīng)該在獨(dú)立的空間或醫(yī)生辦公室進(jìn)行。

2、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本科具體情況和需求，計(jì)劃出各自所需。并將整改的建議上報(bào)分管院長(zhǎng)審批定做。要求近期盡快落實(shí)。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科醫(yī)生在問(wèn)病人一些關(guān)于較隱私的問(wèn)題時(shí)都會(huì)考慮到保護(hù)患者隱私的情況，會(huì)在沒(méi)有其他患者在場(chǎng)的情況下問(wèn)，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問(wèn)，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第五篇：二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作的實(shí)施方案

二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審 工作實(shí)施方案

各科室、部門：

醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊(duì)伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其它執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。要求全院職工積極行動(dòng)起來(lái)，團(tuán)結(jié)一心，發(fā)揚(yáng)“誠(chéng)信、敬業(yè)、求精、務(wù)實(shí)”的精神，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則2012版》的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一 支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭(zhēng)2013年6月底前通過(guò)州市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)乙等醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織保障

1.成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“等級(jí)醫(yī)院申評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作。

2.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室”負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3.各創(chuàng)建工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

四、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序地進(jìn)行，醫(yī)院建立“二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審” 領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及工作體系。﹙一﹚、申評(píng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：譚運(yùn)華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛(ài)云、譚景校、羅金玉、趙瑩、雷章華

工作職責(zé):全面負(fù)責(zé)申評(píng)二乙醫(yī)院的工作領(lǐng)導(dǎo)及組織及指揮工作；做好申評(píng)過(guò)程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作；組織動(dòng)員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則；組織制定迎接“二乙”醫(yī)院評(píng)審的工作任務(wù)分解方案；指導(dǎo)各專業(yè)組根據(jù)評(píng)審要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展自查和整改。

﹙二﹚、等級(jí)評(píng)審辦公室：設(shè)立二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門辦公室，辦公室設(shè)在院辦 主 任：李 翔 副主任：趙 瑩

成 員：楊德清、匡愛(ài)云、譚景校、羅金玉、趙 瑩、雷章華、雷小明、雷夏云、李英、劉建國(guó)、楊庚云、陳云芬、羅南京、羅亞琴、施景芬

工作職責(zé)：在醫(yī)院申評(píng)二乙工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)申評(píng)二乙醫(yī)院的具體工作。制定全院申評(píng)實(shí)施方案；各階段工作安排和工作要求；督促指導(dǎo)、檢查考核申評(píng)工作；收集整理、匯總分析各類信息資料；作好上下反饋，完成申評(píng)所需的各種相關(guān)資料。

﹝三﹞、全院分為臨床醫(yī)療組、醫(yī)技組、醫(yī)院感染管理組、3 門急診組、護(hù)理組、綜合管理與安全保障組、統(tǒng)計(jì)信息組等七個(gè)創(chuàng)建工作組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版），做好申評(píng)實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

1、臨床醫(yī)療組：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科

組 長(zhǎng)：匡愛(ài)云

成 員：譚景校、雷小明、雷夏云、李 英

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)流程及醫(yī)療技術(shù)、應(yīng)急管理;臨床路徑與單病種質(zhì)量;臨床診療和特殊診療；病案管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理;中醫(yī)管理;危急值報(bào)告管理;住院診療管理等任務(wù)。

2、醫(yī)技組：辦公室設(shè)在副院長(zhǎng)辦

組

長(zhǎng): 李 翔

成員：譚景校、劉建國(guó)、楊庚云、雷夏云、羅亞琴、呂建鋒、龍曉明

工作職責(zé)：藥事和藥物使用管理;加強(qiáng)特殊藥物的管理,提高用藥安全;手術(shù)治療及麻醉管理;處理醫(yī)療安全不良事件,確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤;臨床檢驗(yàn)管理;醫(yī)學(xué)影像,、輸血,、放射治療管理、危急值報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)。

3、醫(yī)院感染管理組：辦公室設(shè)在感控辦

組

長(zhǎng)：匡愛(ài)云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴

工作職責(zé)：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制以及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。執(zhí)行衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

4、門急診組：辦公室設(shè)在副院長(zhǎng)辦

組 長(zhǎng):

匡愛(ài)云

成 員：譚景校、雷小明、劉建國(guó)

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)預(yù)約診療、門診流程、急診通道管理和改善就診環(huán)境?；踞t(yī)療保障、患者合法權(quán)益、投訴管理；確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

5、護(hù)理組：辦公室設(shè)在護(hù)理部

組

長(zhǎng)：匡愛(ài)云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴、白 云

工作職責(zé): 負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量管理、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理安全、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)和護(hù)理人力資源管理。防范減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，防范減少患者壓瘡的發(fā)生；患者參與醫(yī)療安全。

6、綜合管理與安全保障組：辦公室設(shè)在院長(zhǎng)辦 組 長(zhǎng)：譚運(yùn)華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛(ài)云、劉建國(guó)、雷章華、劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，管理問(wèn)責(zé)制和中長(zhǎng)期發(fā) 展規(guī)劃；人力資源管理、財(cái)務(wù)和價(jià)格管理；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、后勤保障、安全保衛(wèi)、醫(yī)學(xué)裝備管理；院務(wù)公開(kāi)及醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)等工作。

7、統(tǒng)計(jì)信息組：辦公室設(shè)在院辦

組 長(zhǎng): 李 翔

成 員：劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院信息管理、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)、住院患者病種監(jiān)測(cè)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

﹝四﹞、成立申評(píng)二乙醫(yī)院科室工作小組

工作職責(zé)：全院各科室在醫(yī)院申評(píng)二乙工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立申評(píng)二乙醫(yī)院科室工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。

1）.內(nèi)科、急診科工作小組：

組

長(zhǎng): 雷小明

成員：鄧光秀、譚國(guó)英、盛艷華、楊德明、蔣昂云、羅南京、周 華、白 云 2）.外科工作小組：

組

長(zhǎng): 雷夏云

成員：唐柏球、譚永宏、陳云芬 3）.婦產(chǎn)科工作小組：

組

長(zhǎng): 李 英

成員：董麗琴、陳燕芬、羅健美 5）.中醫(yī)工作小組：

組

長(zhǎng): 雷章云

成員：羅桂云、易群英

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 6）.麻醉工作小組：

組

長(zhǎng): 李

英

成員：譚香云、陳友清、巖玉瓊

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)； 7）.檢驗(yàn)工作小組：

組

長(zhǎng): 羅亞琴

成員：賀建萍、盛遠(yuǎn)紅

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)；病理管理與持續(xù)改進(jìn)；輸血管理與持續(xù)改進(jìn)。8）.放射工作小組：

組

長(zhǎng): 劉建國(guó)

成員：呂建鋒

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)。9）.功能科工作小組：

組

長(zhǎng): 李春蓮、成員：匡鳳玲

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)； 10）.財(cái)務(wù)及價(jià)格工作小組：

組

長(zhǎng): 雷章華

成員：劉 莉、施景芬、匡海燕

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理；院務(wù)公開(kāi)管理。11).藥劑科工作小組：

組

長(zhǎng): 楊庚云

成員：龍曉明、郭 萍 工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)。12）消毒供應(yīng)工作小組：

組

長(zhǎng): 陶其珍

成員：李 惠 13）統(tǒng)計(jì)及信息組：

組

長(zhǎng):趙 瑩

成員：陳忠云、劉 莉 請(qǐng)各組嚴(yán)格對(duì)照“二乙”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織自查，全面做好迎檢準(zhǔn)備，并于每月28日前將自查情況按照工作亮點(diǎn)、存在問(wèn)題、整改措施；整理成書面材料，經(jīng)各組組長(zhǎng)審核后報(bào)“二乙”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組。

﹝五﹞、各職能部門、各科室要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院申評(píng)二乙醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。﹝六﹞、全院黨員、共青團(tuán)員、業(yè)務(wù)骨干要在申評(píng)工作中起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)建二乙醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。﹝七﹞、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用宣傳欄、標(biāo)語(yǔ)、橫幅等各種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的申評(píng)二乙醫(yī)院濃厚氛圍。

﹝八﹞、申評(píng)二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略措施。

﹝九﹞、申評(píng)二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生主管部門匯報(bào)申評(píng)工作進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

五、實(shí)施步驟

﹝一﹞宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段（2012年11月至12月）

1.召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，宣講申評(píng)二級(jí)乙等醫(yī)院對(duì)我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2.組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案，深刻領(lǐng)會(huì)《二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）辦法細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實(shí)際，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則及省、州、市衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)。

3、各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，按要求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量制度、安全及科室管理工作。落實(shí)病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)三基三嚴(yán)的訓(xùn)練。

4、組織相關(guān)人員到上級(jí)及相鄰友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定申評(píng)工作計(jì)劃、月工作安排與落實(shí)措施，召開(kāi)會(huì)議，做好宣傳發(fā)動(dòng)，組織全院職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)，深刻 9 領(lǐng)會(huì)創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院的重要性，增強(qiáng)申評(píng)信心。﹝二﹞組織實(shí)施階段（2013年1月至2013年4月）

1、職能部門要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點(diǎn)，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，抓好、落實(shí)好以下工作：

（1）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本、以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛(ài)崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)；實(shí)施規(guī)范管理；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照標(biāo)準(zhǔn)要求完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開(kāi)和科務(wù)公開(kāi)，把以人為本貫穿于整個(gè)管理工作中，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長(zhǎng)效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”綜合目標(biāo)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和特色專科建設(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二乙醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會(huì)化管理，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn) 一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

（9）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強(qiáng)化自律、整體意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃方案與具體措施，確保達(dá)標(biāo)。

（1）各科室的申評(píng)工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施申評(píng)工作計(jì)劃方案，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。各科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，嚴(yán)禁單項(xiàng)否決項(xiàng)目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見(jiàn)建議及時(shí)報(bào)分管職能部門，對(duì)各職能部門不能處理的，可上報(bào)等級(jí)辦統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）各科室、各部門要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī) 范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血、醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量安全管理工作要長(zhǎng)抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門為臨床提供及時(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

（4）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員三基考核要人人達(dá)標(biāo)。

（5）各職能部門除做好本部門的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)督導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。

3、各職能部門、各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。

4、醫(yī)院要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，定期組織全面檢查。﹝三﹞自查自糾階段（2013年5月）

1、自查準(zhǔn)備，各職能部門、各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過(guò)努力多得分值，對(duì)得分項(xiàng)目要做到不丟分，分分必爭(zhēng)。

2、整改提高，醫(yī)院將統(tǒng)一組織各專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)檢查，找出工作中存在的不足，制定具體整改措施及時(shí)整改，重點(diǎn)是項(xiàng)目?jī)?nèi)容空缺部分，在本階段制定計(jì)劃逐一落實(shí)。

3督查改進(jìn)，邀請(qǐng)上級(jí)專家來(lái)我院督查、指導(dǎo)，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的進(jìn)一步規(guī)范和完善，評(píng)審辦根據(jù)專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。并向全院反饋檢查結(jié)果、對(duì)考評(píng)結(jié)果實(shí)行評(píng)比獎(jiǎng)罰。

4、持續(xù)改進(jìn)，等級(jí)辦收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，上報(bào)醫(yī)院申評(píng)二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向州評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書及相關(guān)材料，對(duì)專家組檢查反饋結(jié)果和整改意見(jiàn)建議，加以整改，重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)，此項(xiàng)工作應(yīng)于2013年5月1日前完成。

﹝四﹞匯總迎評(píng)階段（2013年6月）

1、根據(jù)自查評(píng)分情況，填寫好相關(guān)材料按程序報(bào)州二乙醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取切實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確限定整改時(shí)間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基 本功和精湛的技術(shù)，迎接州評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審

六、重點(diǎn)要求

1、綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過(guò)創(chuàng)建二乙醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將申評(píng)二乙醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目和倒扣分項(xiàng)目情況發(fā)生。各職能科室要根據(jù)申評(píng)工作計(jì)劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每月有督查考核，并將月考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)管理內(nèi)容之一，報(bào)醫(yī)院等級(jí)辦公室。月工作總結(jié)中要反映出創(chuàng)建工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況，全院工作人員在申評(píng)工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院《績(jī)效考核方案》進(jìn)行嚴(yán)格考核。全院中層干部在申評(píng)工作中的表現(xiàn)嚴(yán)格與干部崗位津貼掛鉤，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。申評(píng)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)申評(píng)工作中成績(jī)突出的 集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、申評(píng)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評(píng)工作的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類人員要在申評(píng)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng),保證政令暢通和工作落實(shí)。中共黨員、共青團(tuán)員在申評(píng)工作中要起模范帶頭作用。申評(píng)二乙醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞申評(píng)二乙醫(yī)院這個(gè)中心工作。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級(jí)乙等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審，全院職工要統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二乙醫(yī)院評(píng)審順利通過(guò)。使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、服務(wù)能力更上一個(gè)臺(tái)階。

景洪市勐養(yǎng)醫(yī)院 2012年10月28日