第一篇：二級甲等醫(yī)院評審藥學(xué)組C級標(biāo)準(zhǔn)

所有的C級標(biāo)準(zhǔn)

4.14.1.1 醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。【C】

1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科門負(fù)責(zé)。

2.藥劑科門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。3.醫(yī)務(wù)部門指定專人負(fù)責(zé)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。4.14.1.2 醫(yī)院藥劑科設(shè)置符合衛(wèi)生部《

二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。【C】

1.藥劑科的分區(qū)應(yīng)當(dāng)以病人為中心，堅持統(tǒng)一管理及整體性原則，確保其功能與任務(wù)的落實。2.藥劑科的面積、布局和流程合理，應(yīng)當(dāng)能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《

二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。4.14.1.3 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確?！綜】

1.藥劑科人員崗位設(shè)置和藥學(xué)人員配備，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《

二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。2.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%。4.14.2.1 經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。【C】

1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。3.有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)。

4.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。5.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。6.采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%。4.14.2.2 建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量?！綜】

1.由主管藥師及以上人員負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，職責(zé)明確。2.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。3.有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。4.14.2.3 有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定?！綜】

1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。

2.藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合符合衛(wèi)生部《

二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。

3.有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。

4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。

7.實行藥品采購、貯存、供應(yīng)計算機(jī)管理，藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。4.14.2.4 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定?！綜】

1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。

2.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。

3.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。4.有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。4.14.2.5 對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。【C】

1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。

2.藥劑科和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。4.14.2.6 落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性?！綜】

1.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。

2.藥品調(diào)劑時，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。

3.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

4.為急診科及病房應(yīng)急用藥，提供24小時X7天的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。4.14.2.7 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）【C】

1.若醫(yī)院配制制劑，應(yīng)持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3.經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。4.14.2.8 根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。（可選）【C】

根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。4.14.2.9 有藥品召回管理制度?！綜】

1.有藥品召回管理制度與處置流程。

2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。

3.及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。

4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。4.14.2.10 應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】

1.有藥品管理計算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。

2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。

3.藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。4.14.3.1 開展處方點評，建立藥物使用評價體系?！綜】

1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。

2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點評。3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。

4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療病例。4.14.3.2 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。【C】

1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。

2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。4.14.3.3 醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！綜】

1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。

2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。

4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。4.14.3.4 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤?！綜】

1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。

2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。

5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。4.14.3.5 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！綜】

1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2.護(hù)士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。

3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。4.14.3.6 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施?！綜】

1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。

2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通。

3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。

4.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項。

5.發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。

6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。

7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。

8.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9.對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。4.14.4.1 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。【C】

1.按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。

2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（★）【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。4.14.5.2 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系?！綜】

1.配備資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。

2.設(shè)置臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員。

3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。4.14.5.3 嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。【C】

1.明確抗菌藥物分級管理目錄。

2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。

3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。4.14.5.4 建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理?！綜】

1.有落實衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程。2.有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。3.抗菌藥物品種原則上不超過35種。

4.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。

5.明確抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序。4.14.5.5 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。【C】

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達(dá)標(biāo)2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。3.Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。（2）Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。4.14.5.6 加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。【C】

1.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。2.建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。

4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。

3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。4.14.6.1 實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。【C】

1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。4.14.6.2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行?！綜】

1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。4.14.7.1 開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】

1.有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè)1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責(zé)。2.以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。4.14.8.1 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。【C】

1.由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥劑科的質(zhì)量和安全管理。2.定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。4.14.8.2 對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作?！綜】

1.對藥劑科門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2.科室開展定期評價活動。3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。

4.15.1.3 檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求?！綜】

2.檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。

4.15.1.4 有新項目審批及實施流程?！綜】

（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。

4.16.6.9 病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。【C】

1.有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。4.15.6.5 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性?！綜】

1.制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。2.使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

4.15.5.1 有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。【C】

1.有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。

4.17.1.3 科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！綜】

科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。

第二篇：二級甲等醫(yī)院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院評審資料

第二章 醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理

評審標(biāo)準(zhǔn)編號：2.8.4.1

評審標(biāo)準(zhǔn)編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

評審標(biāo)準(zhǔn)編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施。

注：各診室都設(shè)有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應(yīng)圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場所一般情況均設(shè)在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫(yī)務(wù)人員對患者的隱私保護(hù)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，且有改進(jìn)措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

注：對上述工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施。

保護(hù)患者隱私管理措施

1、醫(yī)護(hù)人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機(jī)，不要談笑，不要談?wù)摬∏?，對診療中出現(xiàn)的問題不要抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時查房，給學(xué)生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴(yán)禁在患者面前議論其它醫(yī)護(hù)人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產(chǎn)生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護(hù)病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，切實尊重和維護(hù)人的合法權(quán)益，保護(hù)病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定保護(hù)病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務(wù)工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時應(yīng)遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細(xì)致地為患者提供科學(xué)的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實施者，同時也是病人隱私的保護(hù)者。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，應(yīng)一視同仁。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；《護(hù)士管

理辦法》第24條規(guī)定：護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護(hù)，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標(biāo)牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

⑽對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

⑾除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護(hù)患者合法權(quán)益的管理規(guī)定

為貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益，增進(jìn)醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推進(jìn)文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

1.制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護(hù)患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權(quán)利及義務(wù)告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)。

2.患者對病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計劃的權(quán)利。在入院72小時、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審定。

3.履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病歷中記錄。

4.在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時記錄并由處置主持人確認(rèn)。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務(wù)的落實，將維護(hù)患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。

8.定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權(quán)

針對目前我國對醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)的保護(hù)不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權(quán)不受非法的侵害。

隱私權(quán)是一項重要的人格權(quán)，是法律對個人隱私的保護(hù)，是自然人絕對的、排他的、終生的權(quán)利，是人類尊嚴(yán)的最后一道防線，隱私權(quán)是在市場經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細(xì)化。善待隱私，是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀決定了切實保護(hù)患者的醫(yī)療隱私權(quán)顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫(yī)療隱私進(jìn)行保護(hù)：

1、首先，我院對現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施加以改進(jìn)，在現(xiàn)有條

件下在多張病床的病室設(shè)有移動性屏風(fēng)，不方便上廁所的患者可以借助屏風(fēng)在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進(jìn)行溝通等，總之，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在硬件設(shè)施上最大限度的保障患者的隱私權(quán)，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內(nèi)部工作規(guī)則，由醫(yī)院對工作人員進(jìn)行內(nèi)部的管理和約束；同時我院加強(qiáng)對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護(hù)患者的隱私權(quán)，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進(jìn)行改革，加強(qiáng)國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權(quán)得到有效的保護(hù)。

4、我國立法機(jī)關(guān)應(yīng)對患者的隱私權(quán)在法律上進(jìn)行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關(guān)系中隱私權(quán)的內(nèi)涵、外延及侵權(quán)的責(zé)任形式，這樣保護(hù)隱私權(quán)才在法律上有了明確的依據(jù)。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權(quán)的侵權(quán)行為歸入侵害名譽(yù)權(quán)行為范疇的間接保護(hù)變?yōu)閷㈦[私權(quán)規(guī)定為一項獨立的民事權(quán)利的直接保護(hù)。針對醫(yī)患關(guān)系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)，如在我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項內(nèi)容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護(hù)人員的一項法定的義務(wù)。如制定《患者權(quán)益保護(hù)法》或在現(xiàn)有的《消費者權(quán)益保護(hù)法》中作出補(bǔ)充性規(guī)定，使患者的隱私權(quán)通過單行法的形式再次得以確認(rèn)。

5、保護(hù)醫(yī)患關(guān)系中患者的隱私權(quán)不應(yīng)僅僅是某個人的權(quán)利請求，而應(yīng)是整個社會和全民族共同的意識和責(zé)任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應(yīng)有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護(hù)自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權(quán)被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護(hù)自已的權(quán)利，追究侵權(quán)人的法律責(zé)任，從而做到患者隱私權(quán)的保護(hù)問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進(jìn)而實現(xiàn)保護(hù)和尊重患者醫(yī)療隱私權(quán)從道德的法律化向法律的道德化的轉(zhuǎn)變。

各科室均有移動性屏風(fēng)，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風(fēng)圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

保護(hù)患者隱私權(quán)持續(xù)改進(jìn)有成效

通過組織學(xué)習(xí)保護(hù)患者隱私的規(guī)章制度，加大了對我院職工的督導(dǎo)、檢查的力度，我院醫(yī)護(hù)人員在工作中對保護(hù)患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進(jìn)，得到了患者好評。

1、醫(yī)護(hù)人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機(jī)，不談笑，不談?wù)摬∏?，對診療中出現(xiàn)的問題不抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時查房，給學(xué)生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴(yán)禁在患者面前議論其他醫(yī)護(hù)人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產(chǎn)生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)尊重少數(shù)民族及宗教人士的民族習(xí)慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護(hù)理部

檢查存在問題：

2011年11月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時，經(jīng)常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護(hù)及防跌倒的設(shè)施沒有得到解決。

經(jīng)過多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個病區(qū)只有一到三個屏風(fēng)，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護(hù)士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護(hù)理檢查中存在的問題（保護(hù)病人隱私，防跌倒）以及各科護(hù)士長反應(yīng)的實際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設(shè)隔離設(shè)施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應(yīng)有屏風(fēng);病房的各個衛(wèi)生間設(shè)扶手等安全設(shè)施。

2、各科護(hù)士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風(fēng)；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風(fēng)險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護(hù)還是有待解決。

經(jīng)過多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關(guān)于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護(hù)士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護(hù)理檢查中存在的問題（保護(hù)病人隱私）以及各科護(hù)士長反應(yīng)的實際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關(guān)于患者較隱私的問題，問道隱私問題應(yīng)該在獨立的空間或醫(yī)生辦公室進(jìn)行。

2、各科護(hù)士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關(guān)于較隱私的問題時都會考慮到保護(hù)患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第三篇：二級甲等醫(yī)院評審護(hù)理資料

二甲評審資料 護(hù)理管理體系：

二級護(hù)理管理體系（護(hù)理組織管理花名冊）

目標(biāo)管理責(zé)任制：護(hù)理部分工、目標(biāo)管理責(zé)任制及資料（年計劃與總結(jié)）護(hù)理工作制度、護(hù)理職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理質(zhì)控年計劃，季、月考核，護(hù)理安全 護(hù)理人力資源管理： 護(hù)士管理相關(guān)規(guī)定 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 重點科室培訓(xùn)證書 全院護(hù)理人員資格證書 護(hù)理人員動態(tài)登記 在職護(hù)士培訓(xùn)資料 護(hù)理繼續(xù)再教育 規(guī)范化培訓(xùn)

護(hù)理部、護(hù)士長任職資格書、護(hù)士長培訓(xùn) 科室護(hù)理工作制度

科室護(hù)理工作制度，護(hù)理常規(guī)、護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理技術(shù)操作資料，護(hù)理考核 考核標(biāo)準(zhǔn)

三基三嚴(yán)考核資料 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量反饋整改記錄 差錯事故登記表

重點部門重點環(huán)節(jié)管理 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

發(fā)生護(hù)理差錯、事故、及輸液、輸血追溯機(jī)制 護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度

差錯事故應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理質(zhì)量管理制度、工作流程 手術(shù)室制度、職責(zé)，供應(yīng)室工作流程 工休座談會、滿意度調(diào)查 護(hù)理手冊

護(hù)理部教學(xué)情況登記、臨床帶教、護(hù)理部參加晨會記錄、

第四篇：2012年二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則

創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”評審標(biāo)準(zhǔn)及評價細(xì)則

一、醫(yī)院管理（228 分）項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣分 得分 扣分原因

（一）科 室 設(shè) 置(10 分)1.職能科室：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。3 查人事資料和職工花名冊。①標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一 科扣1 分； ②科室主任配備齊全，每缺一科 扣0.5 分。2.臨床科室: 一級臨床科室： 急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚 科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。二級臨床科室： 內(nèi)科：應(yīng)有4 個以上?？疲O(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。外科：應(yīng)設(shè)3 個以上專科，設(shè)普外、泌尿外 科、骨科等。婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。3 同上。一級科室每缺一科扣1 分；二級 科室缺科扣0.5 分。3.院級重點?？疲喝簯?yīng)有3 個以上重點專 科，每個重點?？凭哂?0 張以上床位數(shù)和必 要的醫(yī)療設(shè)備。1.5 同上。每缺一個重點專科扣1 分；每科 床位數(shù)少于20 張扣0.5 分。4.醫(yī)技科室:設(shè)藥劑科、檢驗科、輸血科（血 庫）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科 合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖等。2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：圖書館（室）、病案統(tǒng)計室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。2 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分 值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分原因

（二）人 力 資 源(20 分)1.醫(yī)院實際開放床位數(shù)與編制床位數(shù)保持 一致。1 查資料。超過10%扣0.5 分，超過20%不 得分。2.病床與工作人員之比≥1:1.3-1.5；床位 與病床護(hù)士之比≥1：0.43。4 聽匯報、查資料。了解：人員編制、人員學(xué) 歷、資歷、專業(yè)年限、技術(shù)職務(wù)、職稱任命、人員編制。病

床與工作人員之比每低0.1 扣2 分，床護(hù)比低0.01 扣1 分。3.衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)的75%，護(hù)理人 員占衛(wèi)技人員的50%。（不含非護(hù)理崗位上 有護(hù)理職稱人員）4 同上。衛(wèi)生技術(shù)人員比例每低一個百 分點分點扣2 分；護(hù)理人員比例 每低1 個百分點扣2 分。4.一級科室和重點?？茖W(xué)科帶頭人、科主 任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔(dān)任；二 級科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔(dān)任。加強(qiáng) 重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人 選拔與激勵機(jī)制。3 查看相關(guān)文件、證書。

4、一級科室、重點科室主任不 是副主任醫(yī)師以上一科扣1 分； 二級科室主任不是主治醫(yī)師以 上一科扣1 分；無學(xué)科帶頭人選 拔和激勵機(jī)制扣1 分。5.衛(wèi)技人員的梯隊建設(shè)結(jié)構(gòu)合理。2 查資料了解衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊建設(shè)情況。抽 查2 一3 個科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比 例是否合理，形成梯隊。原則上要求：高級、中級、初級醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例合理結(jié)構(gòu)。各類衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理 扣1 分。6.建立醫(yī)師定期考核制度并落實。2 查醫(yī)師定期考核檔案。未開展扣2 分。7.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室負(fù)責(zé)人接受相關(guān) 管理知識培訓(xùn)。4 查閱相關(guān)資料。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù) 責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。每人每年至少 參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少24 個學(xué)時。（查培訓(xùn) 證書、學(xué)分證、培訓(xùn)記錄）職業(yè)化管理培訓(xùn)達(dá)不到要求，每 1 人扣1 分。3 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（三）依 法 執(zhí) 業(yè)(20 分)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。5 ①醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的 制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織 培訓(xùn)計劃。重點是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《母嬰 保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。②提 供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改 措施。③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。④ 組織現(xiàn)場考試考核。（抽查醫(yī)務(wù)人員 10 名）①無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1 分。②培訓(xùn)率低于80%扣1 分。

③ 無督促檢查執(zhí)行記錄扣1 分。④考 試考核有1 人不合格扣1 分。⑤有 較嚴(yán)重違法行為者，此項不得分。2.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定，《醫(yī)療 機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗； 法人、床位數(shù)、診療科目等注冊事項發(fā)生變 化應(yīng)及時變更。5 核驗《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其診 療科目。①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā) 現(xiàn)一個不符該科立即停業(yè)并扣4 分。②未及時變更注冊扣2 分。3.衛(wèi)生技術(shù)人員實施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，嚴(yán) 格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法 規(guī)。5 現(xiàn)場考核。抽查2 一3 個科室醫(yī)務(wù)人 員，查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗 其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違 法執(zhí)業(yè)行為。衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1 人 扣3 分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1 人扣5 分。4.醫(yī)院每年有法律、法規(guī)培訓(xùn)計劃，每年不 少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記錄。5 考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé) 人、部分科主任、護(hù)士長（15 人），了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知 識的知曉情況。少1 次培訓(xùn)記錄扣1 分，有1 人不 及格扣1 分。

（四）組 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理(20 分)1.醫(yī)院有健全的科學(xué)管理體系，有一個結(jié)構(gòu) 合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各 職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。4 提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班 子成員名單；提供職能科室人員名 單、工作計劃和工作總結(jié)。醫(yī)院無組織架構(gòu)模式扣1 分；領(lǐng)導(dǎo) 班子分工不明確扣1 分；職能科室 無計劃、無總結(jié)一科扣1 分。2.醫(yī)院有工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃 并做好執(zhí)行計劃的檢查、考核、評價工作。3 查工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文 件。①無計劃扣1 分，無中長期規(guī) 劃扣1 分；②計劃落實不好扣 1 分。3.醫(yī)院有完整的規(guī)章制度和各類人員崗位職 責(zé)，職工熟悉本職工作。3 查醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位 責(zé)任制。無相關(guān)規(guī)章制度缺一項扣1 分，抽 考3 名科室領(lǐng)導(dǎo)，有1 人不了解本 崗位職責(zé)

扣1 分。4 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）組 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理(20 分)4.實行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序 報批。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。4 ①查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文 件；②了解院長目標(biāo)責(zé)任制的實施情 況，對“三重一大”事項（重大事項 決策、重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況）有無集體討 論；③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場辦 公、查房情況；④院長任期目標(biāo)責(zé)任 制的實施情況。①無院長目標(biāo)責(zé)任制扣1 分；②院 長從事管理時間少于三分之二扣1 分；③重大事項未經(jīng)集體討論扣3 分。5.建立會議制度、行政查房制度。會議制度： 院務(wù)會、行政辦公會、中層干部會、職工代 表大會等。行政查房制度：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次)。2 查會議記錄及其落實情況。查行政查 房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落 實情況。缺1 項會議制度扣1 分，會議決議 不落實1 項扣0.5 分；行政查房缺 1 項紀(jì)錄扣1 分，發(fā)現(xiàn)問題無整改 措施或落實不好扣1 分。6.醫(yī)院成立職代會，有民主管理制度，行使 民主權(quán)力。2 查職代會相關(guān)資料和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開情 況。未成立職代會扣0.5 分，未對重大 事項實行民主決策扣1 分，內(nèi)容不 符流于形式扣1 分。7.全面推行院務(wù)公開工作，及時、準(zhǔn)確向衛(wèi) 生行政部門上報院務(wù)公開和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院 務(wù)公開制度和公示欄，定期公開。開展病人、職工對院務(wù)的滿意度調(diào)查。2 查相關(guān)資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和 衛(wèi)生統(tǒng)計信息次資料，現(xiàn)場查看公示 欄。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報 開展情況和數(shù)據(jù)扣2 分，上報不及 時、不準(zhǔn)確扣1 分，無公示欄扣1 分。未開展?jié)M意度調(diào)查扣1 分。

（五）應(yīng) 急 管 理(15 分)1.有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事 故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）

應(yīng)急預(yù)案并組織演 練。5 查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災(zāi)害事故 應(yīng)急處理預(yù)案（含應(yīng)急隊伍組織、應(yīng) 急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病 員的預(yù)備方案），并組織演練方案，活動記錄。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故處 理預(yù)案或不完備扣5 分；無組織演 練扣2 分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理 不及時1 次扣3 分。2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī) 療救治任務(wù)。5 參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā) 公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī) 療任務(wù)。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主 管部門）參加急救任務(wù)不得力，造成不良影 響1 次扣3 分。3.建立傳染病應(yīng)急管理相關(guān)制度并組織實 施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播，建立傳 染病應(yīng)急值班制度。5 查資料和記錄。無制度或制度未落實扣2 分。5 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判定結(jié)果 扣 分 得 分 扣分 原因

（六）信 息 管 理(23)1.醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃和專職管理人員、經(jīng) 費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。2 ①檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、計 劃和預(yù)算；②建立專職管理人員和崗 位職責(zé)；③制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計算機(jī)使 用管理制度和操作規(guī)程。無規(guī)劃扣0.5 分，無預(yù)算扣0.5 分，無專職管理人員和崗位職責(zé)扣 0.5 分，無規(guī)章制度和操作規(guī)程扣0.5。2.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》 的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信 息系統(tǒng)能及時、準(zhǔn)確、收集、整理、分析和 反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。2 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能 規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行檢查。了解信息網(wǎng) 絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨 床、護(hù)理、醫(yī)技等部門的需求。信息 分析和反饋是動態(tài)的，與時俱進(jìn)的。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)不得分，不完善 根據(jù)情況適當(dāng)扣分；不能滿足管理 臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門需要扣 2 分。3.嚴(yán)格執(zhí)行信息化的安全和保密制度，保障 系統(tǒng)安全，保護(hù)患者隱私。3 ①檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng) 急措施；②檢查信息系統(tǒng)主機(jī)房各項 安全措施情況；③是否有防病毒、防 火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備； ④是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng) 絡(luò)線路備份措施；⑤是否有應(yīng)急措 施；⑥是否實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分 級管理，是否有管理人員授權(quán)機(jī)制。①沒有獨立的主機(jī)房扣1 分；②沒 有應(yīng)急措施扣1 分；③沒有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè) 備扣0.5 分；④沒有數(shù)據(jù)備份、服 務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施扣 0.5 分；⑤未實行信息系統(tǒng)操作權(quán) 限分級管理扣0.5 分；⑥沒有管理 人員授權(quán)機(jī)制扣0.5 分。各項措施 不完善適當(dāng)扣分。4.圖書館（室）管理規(guī)范、符合要求。2 現(xiàn)場考核、檢查。無制度扣1 分，服務(wù)不規(guī)范扣1 分。5.建立病案并落實病案管理制度，病案按衛(wèi) 生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進(jìn)行管理。4 按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行 檢查。檢查要點：①有病案管理委員 會，定期研究管理工作；②病案首頁 要完整無缺項；③規(guī)范使用ICD 編碼； ④登記及索引完備；⑤首頁診斷和手 術(shù)操作名稱規(guī)范；⑥有病案質(zhì)量檢查 制度并做好質(zhì)控記錄。要點中有一條達(dá)不到扣1 分。6 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（六）信 息 管 理(23)6.統(tǒng)計室管理。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國 家和部頒標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度。4 ①醫(yī)院統(tǒng)計人員必須具有國家認(rèn)可 的上崗證；②準(zhǔn)確、及時、全面完成 各項規(guī)定報表；③必須用病案首頁統(tǒng) 計原始資料,保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量；④ 主要診斷選擇、ICD 編碼，手術(shù)操作 編碼、診斷符合情況，確定要準(zhǔn)確，各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入計算機(jī)操作無誤； ⑤從計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通過掛號、收費，收 集統(tǒng)計、各醫(yī)師門診工作量及工時 數(shù)；⑥有健全的職能科及臨床科室反 饋信息的制度。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報送 統(tǒng)計報表信息；⑦每編篡《 統(tǒng)計資料匯編》。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用 文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；⑧有健 全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽 表,住院搶救危重病人一覽表,住院 手術(shù)病人一覽表為必

備臺帳。要點1、6、8 達(dá)不到扣0.5 分； 要點2 達(dá)不到扣1.5 分； 要點3、5、7 達(dá)不到扣1 分； 要點4 達(dá)不到扣0.5 分。7.建立電子病歷及合理用計算機(jī)系統(tǒng)，有電 子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子 病歷基本規(guī)范》（2010）。6 查看醫(yī)院計算機(jī)系統(tǒng)，抽查10 份電 子病歷。無電子病歷扣6 分，不符合衛(wèi)生部 標(biāo)準(zhǔn)要求扣2 分，有一份電子病歷 未按規(guī)范書寫扣1 分。

（七）財 務(wù) 管 理(25 分)1.醫(yī)院設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需 要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。2 查核醫(yī)院財務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是 否合理，有無健全的工作制度，崗位責(zé) 任、分工合理、職責(zé)明確。醫(yī)院有無一 切收入歸財務(wù)科統(tǒng)一管理。無工作制度、工作人員分工不合理、職責(zé)不明確扣2 分；醫(yī)院一切收入 未歸財務(wù)科管理不得分。2.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī) 院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會計科 目，建立帳簿、進(jìn)行會計核算、編制會計報 表及債權(quán)債務(wù)的核算。4 查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財務(wù) 工作是否落實。要點：①會計科目設(shè) 置是否符合規(guī)定，會計帳簿、會計報 表是否符合規(guī)定；②收支標(biāo)準(zhǔn)有無制 度要求；③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管 理、空白支票不出門；④帳務(wù)處理合 法，不弄虛作假。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個 要點扣1 分。3.按照《預(yù)算法》和財政部門預(yù)算管理的有 關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī) 院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。2 查核醫(yī)院前一年的財務(wù)預(yù)算、了解是 否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。無財務(wù)預(yù)算，用款無計劃扣2 分。7 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（七）財 務(wù) 管 理(25 分)4.醫(yī)院建立財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、內(nèi)部控制 制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運行成本。2 查核醫(yī)院前一年的財務(wù)決算、財務(wù)分 析報告；查醫(yī)院成本核算工作方案與 實施效果。不符合要求扣2 分。5.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，重 大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重 大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。4 查資料了解重大項目報批程序。重大項目、大額資金使用審批程序 不到位扣2 分。6.建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。3 查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目 標(biāo)管理考核制度及實施情況。無分配方案、違反規(guī)定扣1 分，不 按分配方案分發(fā)獎金扣2 分。7.醫(yī)療服務(wù)收費合理，無亂收費、另立收費 項目等。5 查門診處方、病歷，住院患者出院收 費單（抽查20 份病歷）發(fā)現(xiàn)1 例亂收費扣5 分。8.醫(yī)院配備專職物價管理員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療 收費標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務(wù)項 目明碼標(biāo)價，設(shè)立門診、住院價格信息查詢 電腦，實行一日清單制提供查詢。3 查看資料與實地考察。未配備專職人員扣1 分；未明碼標(biāo) 價扣1 分；未設(shè)立價格信息查詢扣 1 分。

（八）醫(yī) 療 設(shè) 備 管 理(15 分)1.有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī) 章制度與人員職責(zé)。4 設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員 崗位職責(zé)是否明確。組織、制度不落實扣1 分，工作職 責(zé)不到位扣1 分。2.建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。4 查核3 一5 件（100 萬元以上）設(shè)備 運行分析文件擋案、成本分析的資 料、報表、報告。查維修記錄。了解 使用、維修、保養(yǎng)情況。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2 分。3.按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī) 定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。3 抽查前二年購入100 萬元以上設(shè)備的 擋案，了解配置情況是否合理。購置大型設(shè)備無可行性論證和專項 報批扣2 分。4.有保障設(shè)備于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急 救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全 院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。4 重點查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài) 及使用情況?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損 壞情況扣2 分。8 項

目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（九）總 務(wù) 管 理(20 分)1.有后勤保障管理組織，規(guī)章制度和人員崗 位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能堅持以病人為中心 的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。水、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行。有節(jié)能評估方案和效果。3 ①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度 與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質(zhì)量 安全教育情況；③救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；④ 洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病 衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交 叉感染。檢查項目有一項達(dá)不到扣0.5 分，無節(jié)能評估方案和效果評估扣1 分。2.物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。2 現(xiàn)場考察，了解情況。物資管理不健全，缺1 項扣1 分。3.專人負(fù)責(zé)接送病人檢查、送標(biāo)本、送物品、送藥、物資領(lǐng)取及運送、財務(wù)結(jié)算等工作。2 聽匯報及現(xiàn)場考察。了解后勤或臨床 支持中心的工作情況。未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中 心扣2 分；不建全扣1 分。4.為員工提供餐飲服務(wù)，配合營養(yǎng)室為患者 提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，滿足患 者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。治療飲食 須按照營養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營養(yǎng) 科監(jiān)督、指導(dǎo)。住院病人就餐率≥70%，治療 膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。3 ①現(xiàn)場調(diào)查了解營養(yǎng)食堂開展?fàn)I養(yǎng) 治療飲食種類及質(zhì)量情況；②現(xiàn)場了 解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導(dǎo)情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺賬及信息 反饋結(jié)果記錄；③職工及病人食堂的 食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；④查 登記本及問卷調(diào)查。治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2 分；營養(yǎng) 科的監(jiān)督結(jié)果未引起醫(yī)院有關(guān)職能 部門重視、沒有及時有效處理扣2 分；質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施未達(dá) 標(biāo)，每項扣1 分；一項不符合國家 食品安全法不得分。5.醫(yī)療廢物和污水處理符合國家規(guī)定。3 查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物 管理條例》，污水處理是否符合環(huán)保 部門、疾控部門要求。查環(huán)保、疾控 部門定期檢測的相關(guān)資料。污水處理達(dá)不到要求扣3 分，污物 處理達(dá)不到要求扣3 分。6.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè) 備、設(shè)施滿足要求。2 查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制 度是否健全。組織不健全、制度不落實扣2 分。7.醫(yī)院環(huán)境整齊、安靜、安全,綠化、清潔衛(wèi) 生好，有衛(wèi)生檢查、評比制度，有專人負(fù)責(zé)。2 重點檢查：①院內(nèi)無亂搭、亂建、亂 堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放； ②院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安 靜、禁煙的標(biāo)志。有嚴(yán)格的探視制度； ③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積 30%以上。有一項達(dá)不到扣1 分。8.各類工勤人員要接受勞動部門或?qū)I(yè)協(xié)會 相關(guān)知識培訓(xùn)。3 抽查10 名工勤人員的相關(guān)知識培訓(xùn) 證書。無培訓(xùn)證書者每一人扣0.5 分。9 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（十）積極推 進(jìn)公立 醫(yī)院改 試點，維護(hù)公 立醫(yī)院 的公益 性 質(zhì)(60 分)按照《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》 和我局有關(guān)文件要求，制定公立醫(yī)院改革單 項試點的實施意見，選擇不少于10 項開展試 點，試點工作中規(guī)范服務(wù)、院務(wù)公開、績效 考核、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、預(yù)約診療、志愿者服 務(wù)、出院病人隨訪、臨床路徑實施、新農(nóng)合 病人優(yōu)惠治療、遠(yuǎn)程醫(yī)療會診十項措施必須 開展。20 分 查資料和現(xiàn)場審核 未制定實施意見但開展過單項試點 的扣10 分；未制定實施意見，也未 開展過單項試點的扣20 分；制定實 施意見，未啟動試點的扣15 分；10 個項目中每少實施1 項扣3 分，扣 完為止。按照《德州市醫(yī)院管理“提高水平打造高地”實施 方案》和領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)文件要求積極開展醫(yī) 院管理“提高水平打造高地”活動 20 分 查資料和現(xiàn)場審核 醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《德州市醫(yī)院管理“提高 水平打造高地”實施方案》和有關(guān)文 件要求，成立院

長為組長領(lǐng)導(dǎo)小組，制定詳細(xì)的實施方案、活動配檔表，制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃并及時上報工作 進(jìn)展信息。查閱文件和相關(guān)資料，未成立領(lǐng)導(dǎo)組織和制定實施方案、配檔表扣5 分；未按時上報醫(yī)院管 理“提高水平打造高地”活動信息 扣5 分；制定實施方案，未開展工 作的扣5 分。參加、組織有關(guān)“雙 高”活動的各項培訓(xùn)，查看有關(guān)資 料，未制定培訓(xùn)計劃扣5 分。無故 不參加市衛(wèi)生局組織的培訓(xùn)扣5 分.提問不同專業(yè)人員，培訓(xùn)效果不 明顯，酌情扣分。承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任 務(wù)和執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度情 況 10 分 查資料和現(xiàn)場審核 有傳染病管理制度，門診實行傳染 病預(yù)檢、分診制度，設(shè)有傳染病房，1 項不達(dá)標(biāo)扣 2 分。傳染病報告制 度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一處法定傳染病 報告不及時扣2 分。積極參與 “衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，提升基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力 10 分 查看工作記錄 完成衛(wèi)生強(qiáng)基工程、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支 農(nóng)、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府 指令性任務(wù)和為大型社會公益性活 動提供醫(yī)療保障，1 項未開展扣2 分。10

二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260 分）項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分 值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)醫(yī) 療 管 理（45 分）1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系 聽匯報、查計劃、實施方案 查核有關(guān)資 料： 要點①到④項中，有１項達(dá)不 到扣0.5 分。?7?6建立院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī) 療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì) 量管理工作。2 ①了解院、科二級質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng) 絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的 組織及人員配備情況，工作制度，互相配 合情況。②業(yè)務(wù)院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理 工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定 期召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全 等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處 理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長 有無參與指導(dǎo)處理。（查

記錄）④抽查了 解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及 科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。?7?7醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面質(zhì)量管 理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理 工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實 整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。2 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公 室、護(hù)理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進(jìn)行 質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意 見 對醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、門診辦公室職責(zé)不明 或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整 改措施每一項扣1 分。?7?8建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理 委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護(hù)理 質(zhì)量管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問 題。4 查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。標(biāo)準(zhǔn)中的七個醫(yī)療質(zhì)量管理組織 缺一個或有名無實扣1 分，工作職 責(zé)不到位扣1 分。11 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分 值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)醫(yī) 療 管 理（45 分）2.全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 查閱有關(guān)資料，了解： ①無醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案扣 2 分②無監(jiān)督措施扣1 分。?7?6制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并 組織實施。3 ①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案，組織實施 過程中的各種紀(jì)錄資料、文件；②監(jiān)督管 理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意 見等（舉例說明）。?7?7健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作 規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。5 ①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管 理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對制度、會診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制 度等等。②有本院的診療常規(guī)、各項技術(shù) 操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。①必備的醫(yī)療管理制度

缺一項 或不落實扣1 分。②無診療常 規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無醫(yī) 療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣1 分。?7?8開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3 按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心 肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性 肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 3 分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項扣1 分。?7?9積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨 床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨 床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病實施臨 床路徑管理，實施臨床路徑管理的病種數(shù)不少 于5 個，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn) 練。10 查相關(guān)制度和文件；查實施臨床路徑兩個 科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記 錄。未開展扣10 分；無規(guī)劃、制度 扣1 分；管理組織未健全扣1 分；科室實施不規(guī)范扣2 分。?7?0傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的法 規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制 度并組織實施，法定傳染病報告率100%。4 查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門或?qū)Ｈ?負(fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報制度及 執(zhí)行情況。感染性疾病科建設(shè)是否符合有 關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識的 知曉度。一項不落實扣1 分。?7?1高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全意 識，加強(qiáng)缺陷管理及時發(fā)現(xiàn)差錯事故苗頭。有 防范和處理的流程和措施。2 查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登 記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不 全扣1 分。（具體見醫(yī)療安全 管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）12 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)醫(yī) 療 管 理（45 分）3.醫(yī)療技術(shù)管理 ?7?6醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適 應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。1 按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求 檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是 否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)

臨床實踐開展 新技術(shù)、新項目1 項扣0.2 分。?7?7醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技 術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和 檔案管理制度。2 了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理 制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的 準(zhǔn)入、應(yīng)用、評價是否符合制度規(guī)定。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制 度或有制度不執(zhí)行扣1 分。發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術(shù)、新項 目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1 分。?7?8對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng) 險。2 查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置預(yù)案：①查核 資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì) 量、療效、費用等情況。②遇到有技術(shù) 風(fēng)險問題時采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng) 險程度。①缺1 項資料扣1 分。②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險處理不 當(dāng)，造成損害不得分。?7?9科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī) 學(xué)倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù) 患者安全。2 ①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的活動記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。②開 展新技術(shù)審批情況。③開展新技術(shù)、新 項目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。①醫(yī)學(xué)倫理委員會不活動的扣3 分。②無開展新技術(shù)審批扣1 分。③無知情同意書扣1 分。?7?0實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。3 ①查看資料是否有手術(shù)分級管理制度； ②參看資料是否有重大手術(shù)報告、審批 制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開展各種手 術(shù)情況。①無制度的扣3 分。②1 例重大 手術(shù)無報告、審批記錄扣1 分。③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1 例 扣1 分

（二）“三 基” “三 嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理（30 分）1.醫(yī)院要堅持對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本技 能、基本知識（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！叭?培訓(xùn)必須全員參與,“三基”考核必須人人達(dá) 標(biāo)（含三基理論考試）。15 ① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃，組 織實施方案并組織

落實情況，有各科室 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計劃，講課內(nèi)容考核 情況。（現(xiàn)場隨機(jī)抽30 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 三基理論考試，參考人員成績必須80 分以上；隨即抽5 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場急 救技術(shù)考核，考核成績必須90 分以上。抽考人員為45 歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人 員）無“三基”培訓(xùn)計劃扣2 分，無 方案或不落實扣5 分。（理論考 核一人不達(dá)標(biāo)扣0.5 分；技能考 核一人不達(dá)標(biāo)扣1.5 分。）2.要將“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù) 活動和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺 復(fù)蘇等急救技術(shù)。15 查閱資料及實地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評 價；查醫(yī)院對急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記 錄。評審時抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場急 救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5 人。根椐實際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評 價酌情扣分，平時未進(jìn)行考核或 培訓(xùn)扣2 分，評審時考核1 人不 及格扣1 分。

（三）病 歷 質(zhì) 量（50 分）病歷質(zhì)量按《山東省病歷書寫規(guī)范》要求管 理，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。50 全院隨機(jī)抽查50 份病歷：包括有運行病 歷20 份（重點檢查醫(yī)療核心制度），評 審前3 年的出院病歷30 份，其中死 亡病歷5 份，按規(guī)范要求評分。甲級病案率每低≤1%扣1 分，發(fā) 現(xiàn)一份丙級病歷扣30 分。13 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）醫(yī) 院 感 染 管 理（50 分）1.按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并 落實醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立健 全組織管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院 感染控制的要求。?7?6有醫(yī)院感染管理委員會，成員要符合《醫(yī) 院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會 議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染 管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職 責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的 專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250 張床位配備1 人）。3 查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染 管理委員會工作情況，是否有醫(yī)院感染 管理工作計劃與總結(jié)，工作會議及 總

結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；抽查臨床、醫(yī)技 各2 個科室，了解感染管理小組工作落 實情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3 分，資料不完備，缺一項扣1 分；有 1 個科未建小組扣1 分；人員與 科室不符（主要人員變動未及時 調(diào)整小組）扣0.5 分。感染管理 科人員配備不符合要求扣1 分； 少1 次會議扣0.5 分。?7?7醫(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制 度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知 識全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理 制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。3 查閱文字資料，現(xiàn)場考核有關(guān)人員（5 人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達(dá)到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及 落實情況。少1 項制度扣0.5 分；1 人掌握 不熟練扣0.5 分，扣完為止。?7?8醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染 預(yù)防與控制要求。醫(yī)院在擴(kuò)建或改建前，須 有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設(shè)計，工程驗 收前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院感染專職人員的認(rèn)定。醫(yī)院 重點部門手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心 等重點部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等 設(shè)施符合要求。門診科室設(shè)置、布局、流向 合理。2 按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范，查閱近三年新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計圖紙 及院感管理部門書面意見。實地查看已 建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流。醫(yī)院和重點部門布局、流程不符 合要求1 個扣1 分。無院感人員 認(rèn)定和書面意見的扣2 分。14 項 目 內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）醫(yī) 院 感 染 管 理（50 分）2.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制 度。?7?6醫(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少 于2 年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）1 查閱

醫(yī)院基線調(diào)查資料。未開展監(jiān)測的扣1 分，基線資料 少1 年扣1 分。?7?7有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃；每年至少開展 一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題開展目標(biāo) 性監(jiān)測；對選定目標(biāo)（1-2 項）的連續(xù)監(jiān)測 時間不少于6 個月；全院醫(yī)院感染情況、耐 藥菌感染情況應(yīng)與有關(guān)部門溝通、反饋；根 據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的工作思路。2 查閱文件、計劃、有關(guān)資料、記錄，包 括MDRO 如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL 細(xì)菌等 的監(jiān)測資料。了解細(xì)菌室是否建立上述 耐藥菌的檢測技術(shù)及警示報告，是否定 期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報告。無計劃扣0.5 分；未開展現(xiàn)患率 調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測的，各扣0.5 分；目標(biāo)性監(jiān)測達(dá)不到要求各扣 0.5 分；未與有關(guān)部門溝通、反 饋或改進(jìn)扣1 分。未建立耐藥菌 檢測技術(shù)及警示報告扣1 分；未 定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報告扣 0.5 分。扣完為止。?7?8醫(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實。2 查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程 序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院 感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度。未按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)事 件或無控制感染暴發(fā)程序扣1 分；醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)處 置等知識不熟悉，一人次扣0.5 分。無暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的 扣1 分。

第五篇：二級甲等醫(yī)院評審工作的實施方案

二級乙等醫(yī)院評審 工作實施方案

各科室、部門：

醫(yī)院評審是衛(wèi)生部對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其它執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價。其核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。要求全院職工積極行動起來，團(tuán)結(jié)一心，發(fā)揚“誠信、敬業(yè)、求精、務(wù)實”的精神，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則2012版》的要求，結(jié)合我院實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以《二級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一 支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭2013年6月底前通過州市醫(yī)院評審委員會對我院二級乙等醫(yī)院的評審。

三、組織保障

1.成立以院長為組長的“等級醫(yī)院申評工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作。

2.等級醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“醫(yī)院等級評審工作辦公室”負(fù)責(zé)等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3.各創(chuàng)建工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進(jìn)行部署、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

四、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮二級綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)備活動，保障迎評工作嚴(yán)密有序地進(jìn)行，醫(yī)院建立“二級醫(yī)院等級評審” 領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及工作體系。﹙一﹚、申評醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長：譚運華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙瑩、雷章華

工作職責(zé):全面負(fù)責(zé)申評二乙醫(yī)院的工作領(lǐng)導(dǎo)及組織及指揮工作；做好申評過程中的協(xié)調(diào)運作工作；組織動員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則；組織制定迎接“二乙”醫(yī)院評審的工作任務(wù)分解方案；指導(dǎo)各專業(yè)組根據(jù)評審要求和評分標(biāo)準(zhǔn)開展自查和整改。

﹙二﹚、等級評審辦公室：設(shè)立二級醫(yī)院等級評審專門辦公室，辦公室設(shè)在院辦 主 任：李 翔 副主任：趙 瑩

成 員：楊德清、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙 瑩、雷章華、雷小明、雷夏云、李英、劉建國、楊庚云、陳云芬、羅南京、羅亞琴、施景芬

工作職責(zé)：在醫(yī)院申評二乙工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)申評二乙醫(yī)院的具體工作。制定全院申評實施方案；各階段工作安排和工作要求；督促指導(dǎo)、檢查考核申評工作；收集整理、匯總分析各類信息資料；作好上下反饋，完成申評所需的各種相關(guān)資料。

﹝三﹞、全院分為臨床醫(yī)療組、醫(yī)技組、醫(yī)院感染管理組、3 門急診組、護(hù)理組、綜合管理與安全保障組、統(tǒng)計信息組等七個創(chuàng)建工作組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版），做好申評實施、自查整改、評審迎檢工作。

1、臨床醫(yī)療組：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科

組 長：匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、雷夏云、李 英

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)流程及醫(yī)療技術(shù)、應(yīng)急管理;臨床路徑與單病種質(zhì)量;臨床診療和特殊診療；病案管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理;中醫(yī)管理;危急值報告管理;住院診療管理等任務(wù)。

2、醫(yī)技組：辦公室設(shè)在副院長辦

組

長: 李 翔

成員：譚景校、劉建國、楊庚云、雷夏云、羅亞琴、呂建鋒、龍曉明

工作職責(zé)：藥事和藥物使用管理;加強(qiáng)特殊藥物的管理,提高用藥安全;手術(shù)治療及麻醉管理;處理醫(yī)療安全不良事件,確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤;臨床檢驗管理;醫(yī)學(xué)影像,、輸血,、放射治療管理、危急值報告與持續(xù)改進(jìn)。

3、醫(yī)院感染管理組：辦公室設(shè)在感控辦

組

長：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴

工作職責(zé)：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防、控制以及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。執(zhí)行衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

4、門急診組：辦公室設(shè)在副院長辦

組 長:

匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、劉建國

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)預(yù)約診療、門診流程、急診通道管理和改善就診環(huán)境?；踞t(yī)療保障、患者合法權(quán)益、投訴管理；確立查對制度，識別患者身份。

5、護(hù)理組：辦公室設(shè)在護(hù)理部

組

長：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴、白 云

工作職責(zé): 負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量管理、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理安全、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測和護(hù)理人力資源管理。防范減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，防范減少患者壓瘡的發(fā)生；患者參與醫(yī)療安全。

6、綜合管理與安全保障組：辦公室設(shè)在院長辦 組 長：譚運華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、劉建國、雷章華、劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，管理問責(zé)制和中長期發(fā) 展規(guī)劃；人力資源管理、財務(wù)和價格管理；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、后勤保障、安全保衛(wèi)、醫(yī)學(xué)裝備管理；院務(wù)公開及醫(yī)院社會評價等工作。

7、統(tǒng)計信息組：辦公室設(shè)在院辦

組 長: 李 翔

成 員：劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院信息管理、醫(yī)院運行基本監(jiān)測、住院患者病種監(jiān)測、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。

﹝四﹞、成立申評二乙醫(yī)院科室工作小組

工作職責(zé)：全院各科室在醫(yī)院申評二乙工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立申評二乙醫(yī)院科室工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。

1）.內(nèi)科、急診科工作小組：

組

長: 雷小明

成員：鄧光秀、譚國英、盛艷華、楊德明、蔣昂云、羅南京、周 華、白 云 2）.外科工作小組：

組

長: 雷夏云

成員：唐柏球、譚永宏、陳云芬 3）.婦產(chǎn)科工作小組：

組

長: 李 英

成員：董麗琴、陳燕芬、羅健美 5）.中醫(yī)工作小組：

組

長: 雷章云

成員：羅桂云、易群英

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 6）.麻醉工作小組：

組

長: 李

英

成員：譚香云、陳友清、巖玉瓊

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)； 7）.檢驗工作小組：

組

長: 羅亞琴

成員：賀建萍、盛遠(yuǎn)紅

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)；病理管理與持續(xù)改進(jìn)；輸血管理與持續(xù)改進(jìn)。8）.放射工作小組：

組

長: 劉建國

成員：呂建鋒

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)。9）.功能科工作小組：

組

長: 李春蓮、成員：匡鳳玲

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)； 10）.財務(wù)及價格工作小組：

組

長: 雷章華

成員：劉 莉、施景芬、匡海燕

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)財務(wù)與價格管理；院務(wù)公開管理。11).藥劑科工作小組：

組

長: 楊庚云

成員：龍曉明、郭 萍 工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)。12）消毒供應(yīng)工作小組：

組

長: 陶其珍

成員：李 惠 13）統(tǒng)計及信息組：

組

長:趙 瑩

成員：陳忠云、劉 莉 請各組嚴(yán)格對照“二乙”評審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織自查，全面做好迎檢準(zhǔn)備，并于每月28日前將自查情況按照工作亮點、存在問題、整改措施；整理成書面材料，經(jīng)各組組長審核后報“二乙”評審領(lǐng)導(dǎo)小組。

﹝五﹞、各職能部門、各科室要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院申評二乙醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。﹝六﹞、全院黨員、共青團(tuán)員、業(yè)務(wù)骨干要在申評工作中起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)建二乙醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。﹝七﹞、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、標(biāo)語、橫幅等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的申評二乙醫(yī)院濃厚氛圍。

﹝八﹞、申評二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組、等級辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

﹝九﹞、申評二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向上級衛(wèi)生主管部門匯報申評工作進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

五、實施步驟

﹝一﹞宣傳動員、學(xué)習(xí)實施方案和落實評審標(biāo)準(zhǔn)階段（2012年11月至12月）

1.召開全院動員大會，宣講申評二級乙等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2.組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)實施方案，深刻領(lǐng)會《二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版）辦法細(xì)則的精神實質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實際，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則及省、州、市衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實方法，迎接等級評。

3、各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，緊密聯(lián)系工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，按要求逐條落實，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量制度、安全及科室管理工作。落實病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)三基三嚴(yán)的訓(xùn)練。

4、組織相關(guān)人員到上級及相鄰友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定申評工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，做好宣傳發(fā)動，組織全院職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法及醫(yī)院實施方案，提高認(rèn)識，深刻 9 領(lǐng)會創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的重要性，增強(qiáng)申評信心。﹝二﹞組織實施階段（2013年1月至2013年4月）

1、職能部門要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，抓好、落實好以下工作：

（1）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本、以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)；實施規(guī)范管理；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅持實施醫(yī)院-職能部門-科室三級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照標(biāo)準(zhǔn)要求完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。認(rèn)真落實院科兩級管理責(zé)任制，堅持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標(biāo)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識，對生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；加強(qiáng)重點學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實二乙醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn) 一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強(qiáng)化自律、整體意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實。各科室、各部門要對照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，查找存在問題，認(rèn)真落實實施計劃方案與具體措施，確保達(dá)標(biāo)。

（1）各科室的申評工作小組要認(rèn)真組織實施申評工作計劃方案，對照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值，嚴(yán)禁單項否決項目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的，可上報等級辦統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）各科室、各部門要認(rèn)真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī) 范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血、醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門為臨床提供及時優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開展質(zhì)控活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

（4）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員三基考核要人人達(dá)標(biāo)。

（5）各職能部門除做好本部門的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)督導(dǎo)和支持，幫助解決實際困難。

3、各職能部門、各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報材料的準(zhǔn)備。

4、醫(yī)院要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，定期組織全面檢查。﹝三﹞自查自糾階段（2013年5月）

1、自查準(zhǔn)備，各職能部門、各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，對照評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，查缺補(bǔ)漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。

2、整改提高，醫(yī)院將統(tǒng)一組織各專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)檢查，找出工作中存在的不足，制定具體整改措施及時整改，重點是項目內(nèi)容空缺部分，在本階段制定計劃逐一落實。

3督查改進(jìn)，邀請上級專家來我院督查、指導(dǎo)，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的進(jìn)一步規(guī)范和完善，評審辦根據(jù)專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。并向全院反饋檢查結(jié)果、對考評結(jié)果實行評比獎罰。

4、持續(xù)改進(jìn)，等級辦收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，上報醫(yī)院申評二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向州評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料，對專家組檢查反饋結(jié)果和整改意見建議，加以整改，重點是核心要素的落實，此項工作應(yīng)于2013年5月1日前完成。

﹝四﹞匯總迎評階段（2013年6月）

1、根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料按程序報州二乙醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取切實措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基 本功和精湛的技術(shù)，迎接州評審委員會領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審

六、重點要求

1、綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過創(chuàng)建二乙醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將申評二乙醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目和倒扣分項目情況發(fā)生。各職能科室要根據(jù)申評工作計劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時進(jìn)行布置、落實、指導(dǎo)，每月有督查考核，并將月考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)管理內(nèi)容之一，報醫(yī)院等級辦公室。月工作總結(jié)中要反映出創(chuàng)建工作的專項內(nèi)容與進(jìn)展情況，全院工作人員在申評工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院《績效考核方案》進(jìn)行嚴(yán)格考核。全院中層干部在申評工作中的表現(xiàn)嚴(yán)格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。申評工作結(jié)束后，醫(yī)院將對申評工作中成績突出的 集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、申評工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在申評工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團(tuán)員在申評工作中要起模范帶頭作用。申評二乙醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞申評二乙醫(yī)院這個中心工作。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級乙等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的評審，全院職工要統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案認(rèn)真落實各項工作，要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實際行動做細(xì)、做實、做好各項工作，確保二乙醫(yī)院評審順利通過。使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、服務(wù)能力更上一個臺階。

景洪市勐養(yǎng)醫(yī)院 2012年10月28日