第一篇：機(jī)廠慢病防控實(shí)施方案

創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

工作實(shí)施方案

勝南機(jī)廠衛(wèi)生服務(wù)中心

近年來，隨著人口加速老齡化，人們生活行為方式和環(huán)境等因素的變化，各種慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性病）的發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢，已成為當(dāng)今社區(qū)十分突出的公共衛(wèi)生問題，給人民群眾的健康造成巨大威脅。我社區(qū)服務(wù)中心積極依托勝利油田基本公共衛(wèi)生服務(wù)和全民健康生活方式行動工作，開展了大量切實(shí)有效的慢性病防控工作，取得了一定的成效。為進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病防控工作，遏制發(fā)病率不斷增加的勢頭，建立健全慢性病防控工作框架和運(yùn)行機(jī)制，依據(jù)關(guān)于印發(fā)《勝利油田創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范小區(qū)活動實(shí)施方案》的通知”（勝油衛(wèi)發(fā)[2012]17號），結(jié)合我小區(qū)實(shí)際，制定本工作方案。

一、目標(biāo)

（一）工作目標(biāo)

1、逐步建立社區(qū)主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社區(qū)參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制。

2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防控隊(duì)伍建設(shè)。提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

3、規(guī)范開展慢性病監(jiān)測、干預(yù)和評估，不斷完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

4、探索我轄區(qū)慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（二）主要指標(biāo)

1、知識知曉率：全小區(qū)人群慢性病知識知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平知曉率達(dá)到40％。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；小區(qū)30%以上的家庭能夠正確使用控鹽工具，人均每日食鹽攝入量低于6克；平均每天運(yùn)動量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。

3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。對35歲以上病人首診測血壓率達(dá)90%以上。初診為高血壓的病人同時(shí)發(fā)放相關(guān)的健康教育處方。

4、慢性病管理率：居民電子健康檔案實(shí)行動態(tài)管理，建檔率達(dá)90%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：高血壓患者血壓、糖尿病患者血糖控制率分別不低于30%和25%。

二、創(chuàng)建示范區(qū)工作內(nèi)容

（一）收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病相關(guān)社區(qū)診斷 開展社區(qū)慢性病及危險(xiǎn)因素調(diào)查，收集、整合并分析我小區(qū)基礎(chǔ)信息和資料，建立我小區(qū)基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，分析我小區(qū)主要慢性病及危險(xiǎn)因素流行情況，確定目標(biāo)人群和優(yōu)先領(lǐng)域，明確主要策略和行動措施。

（二）建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)

進(jìn)一步完善全區(qū)死因監(jiān)測、腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)，逐步建立覆蓋全區(qū)心腦血管事件報(bào)告、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量，建立慢性病信息管理平臺，定期發(fā)布示范區(qū)慢性病預(yù)防控制相關(guān)信息。

（三）廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)

1、全面普及慢性病防控知識。開展以控制吸煙、推動合理平衡膳食、促進(jìn)健身活動等為主的全民健康生活方式行動，通過綜合性預(yù)防措施改善慢性病危險(xiǎn)狀況。

2、充分發(fā)揮大眾傳媒在慢性病預(yù)防控制工作中的作用，設(shè)置宣傳專欄，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動合理平衡膳食、促進(jìn)健身活動等重點(diǎn)內(nèi)容，開展健康教育和健康促進(jìn)活動，建立長效運(yùn)行機(jī)制。

3、結(jié)合公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目開展健康講座和咨詢，大力普及慢性病防控知識。配備宣傳欄，每2個(gè)月更新1次，并設(shè)立健身場所和健康教育活動室，積極開展慢性病防控“示范社區(qū)”活動。通過社區(qū)推動和社區(qū)各界參與，結(jié)合全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日等開展慢性病防控相關(guān)主題活動。

（四）深入開展全民健康生活方式行動

1、大力開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術(shù)和 適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。制作和發(fā)放慢性病防控相關(guān)宣教資料和腰圍尺等健康適宜工具。

2、組織開展步行、健身操等大型群眾健身活動。在社區(qū)建立群眾性健身活動團(tuán)體，并積極開展活動。小區(qū)的中、小學(xué)校在節(jié)假日開放體育場所和設(shè)施。建立2-3個(gè)工作場所工間操健身制度，每人每天活動不少于 20分鐘。

3、全社區(qū)開展控制吸煙行動，各機(jī)關(guān)單位、醫(yī)院、學(xué)校、公共場所設(shè)立禁煙標(biāo)志，我衛(wèi)生院、所帶頭達(dá)到無煙單位標(biāo)準(zhǔn)。

4、將慢性病防控知識進(jìn)入學(xué)生健康教育課的內(nèi)容。

5、通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學(xué)指導(dǎo)人群合理營養(yǎng)、平衡膳食工作。

（五）重視慢性病高危人群管理，采取預(yù)防性干預(yù)措施

1、繼續(xù)開展全區(qū)65歲以上老年人免費(fèi)體檢工作，早期發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。通過多種途徑發(fā)現(xiàn)慢性病高危個(gè)體，建立高危人群管理檔案，實(shí)施健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，預(yù)防和延緩慢性病的發(fā)生。

2、落實(shí)35歲以上人群首診測血壓制度，對超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和每日吸煙者等慢性病高危人群實(shí)施管理和健康指導(dǎo)。

3、建立慢病高危人群管理檔案，定期隨訪干預(yù)。

4、開展以兒童為重點(diǎn)的口腔齲齒檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進(jìn)行齲齒充填，開展適齡兒童窩溝封閉。

（六）加強(qiáng)慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理 落實(shí)國家、勝利油田基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。強(qiáng)化慢性病患者自我管理作用，大力推廣慢性病自我管理模式，在我衛(wèi)生服務(wù)中心建立 “慢性病患者俱樂部”。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等慢性病人，以社區(qū)、工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、工作步驟

（一）動員部署階段：2013年５月1日至５月15日 成立勝南機(jī)廠社區(qū)服務(wù)衛(wèi)生中心創(chuàng)建慢性病防控示范區(qū)工作領(lǐng)導(dǎo)組，下設(shè)辦公室制定創(chuàng)建示范區(qū)工作方案，印發(fā)相關(guān)資料，召開專門會議，動員部署各項(xiàng)工作任務(wù)。

（二）實(shí)施建設(shè)階段：2013年5月16至5月31日 各有關(guān)職能部門落實(shí)《勝南機(jī)廠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建全省慢性病綜合防控示范區(qū)》任務(wù)。

（三）自查迎檢階段：2014年8月1日至31日 開展自評、申報(bào)并接受勝利油田考評驗(yàn)收。

四、具體要求

（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 成立“勝南機(jī)廠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作領(lǐng)導(dǎo)組”，領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)示范區(qū)創(chuàng)建的日常工作。領(lǐng)導(dǎo)組各成員單位要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制，安排部署、落實(shí)好此項(xiàng)工作。

（二）明確工作職責(zé)

結(jié)合實(shí)施方案的內(nèi)容制定慢性病防控相關(guān)措施，按照創(chuàng)建單位工作職責(zé)的要求，明確分工，落實(shí)責(zé)任。設(shè)立部門間工作聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)收集、整理、報(bào)送相關(guān)資料，協(xié)調(diào)、解決具體工作問題。

（三）嚴(yán)格創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)

中心領(lǐng)導(dǎo)組辦公室嚴(yán)格按照示范區(qū)創(chuàng)建考核標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)各部門開展相關(guān)工作，各部門要按照創(chuàng)建目標(biāo)任務(wù)要求按時(shí)、按質(zhì)、按量完成相關(guān)工作，并將相關(guān)資料（包括方案、計(jì)劃、文件、簡報(bào)信息、會議紀(jì)要、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表、圖片等）報(bào)示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)組辦公室入檔存放。

（四）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查

中心領(lǐng)導(dǎo)小組將對各部門落實(shí)創(chuàng)建工作進(jìn)行檢查，對創(chuàng)建工作不力，不能按要求完成任務(wù)的部門和責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)批評。

附件：勝南機(jī)廠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病綜合防控示范區(qū)工作領(lǐng)導(dǎo)組成員及工作職責(zé)。

第二篇：2014慢病防控方案

靈寶市慢性非傳染性疾病預(yù)防控制

工作方案

預(yù)防與控制慢性病是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的長期任務(wù)，需要全社會參與并實(shí)施綜合治理。為建立政府主導(dǎo)、多部門配合、全社會參與的慢性病防控格局，加強(qiáng)慢性病預(yù)防控制工作，減輕慢性病給居民健康帶來的負(fù)面影響，提高人群的健康水平，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)原則

全面推進(jìn)我市慢病防治工作，提高慢病防控工作質(zhì)量，認(rèn)真落實(shí)“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的工作方針，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，形成部門合作和全社會參與的綜合防控格局，完善慢性病防控策略，改善環(huán)境，控制或減少行為危險(xiǎn)因素。

二、工作目標(biāo)

(一）知識知曉率：全市人群慢性病知識知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平和血脂水平知曉率達(dá)到30％。

(二）健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，女性吸煙率有所降低；人均每日食鹽攝入量低于6克；成人平均每天運(yùn)動量6000步以上比例達(dá)到35%以上。

(三）慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于本區(qū)居民患病率的60%；青少年超重或肥胖率不增加，成人超重或肥胖率下降10%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。

(四）慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率均不低于85%。

(五）慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率均不低于70%。

三、工作任務(wù)

(一）慢病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測：通過長期、系統(tǒng)地收集全市居民慢病患病及 1

其危險(xiǎn)因素的相關(guān)信息，掌握主要慢病患病及其危險(xiǎn)因素流行情況、變化趨勢，為分析評價(jià)人群健康水平和慢病干預(yù)效果提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1．根據(jù)上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)制定的監(jiān)測方案，制定我市監(jiān)測實(shí)施方案；

2．組建調(diào)查隊(duì)，接受上級疾控機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)；

3．收集轄區(qū)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息，完成抽樣工作；

4．組織和落實(shí)現(xiàn)場調(diào)查工作；

5．針對現(xiàn)場調(diào)查的培訓(xùn)、預(yù)約、數(shù)據(jù)收集、整理、錄入、分析、上報(bào)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，開展資料審核和現(xiàn)場督導(dǎo)工作，進(jìn)行質(zhì)量控制。

6．開展數(shù)據(jù)分析與利用工作。

（二）主要慢病發(fā)病或/和患病監(jiān)測：通過長期、系統(tǒng)收集全市居民主要慢病的發(fā)病或/和患病相關(guān)信息，掌握主要慢病發(fā)病或/和患病特征和變化趨勢，為分析評價(jià)人群健康水平和防治效果提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1．配合衛(wèi)生局組織指導(dǎo)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢病報(bào)告工作；

2．負(fù)責(zé)慢病病例報(bào)告卡的審核、整理、編碼、錄入、分析，并按要求按時(shí)編制各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)；

3．按照國家檔案管理有關(guān)規(guī)定，對各種慢病發(fā)病的原始資料、統(tǒng)計(jì)資料等相關(guān)資料進(jìn)行管理與保存；

4．開展疾病診斷核實(shí)，實(shí)施漏報(bào)調(diào)查；

5．定期對慢病監(jiān)測有關(guān)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)；

6．對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病報(bào)告工作進(jìn)行指導(dǎo)和質(zhì)量控制，及時(shí)反饋質(zhì)控結(jié)果，對監(jiān)測工作進(jìn)行考核和評價(jià)；

7．做好全市慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，撰寫分析報(bào)告并分發(fā)給有關(guān)部門，做好工作總結(jié)。

（三）深入開展全民健康生活方式活動：提高居民對合理膳食與身體活動有益健康的認(rèn)識，掌握相關(guān)技能，逐漸改變不合理的飲食行為和增加身體活動，從而預(yù)防和控制慢病的發(fā)生和發(fā)展。面向全人群，深入開展全民健康生活方式活動，推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康技能。

1.配合市慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組促進(jìn)各部門如食品加工企業(yè)、學(xué)校、單位、社區(qū)、體育，等部門共同參與，開展職工群眾群體性健身活動。落實(shí)

工作場所工間操健身制度，鼓勵(lì)群眾廣泛參與健身運(yùn)動。建設(shè)有利于身體活動的支持性環(huán)境，增加全民健身設(shè)施和場所，降低或減免收費(fèi)。積極吸引商業(yè)投資建設(shè)全民健身設(shè)施和場所。

2.督促相關(guān)部門推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵(lì)并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食知識，科學(xué)指導(dǎo)人民合理營養(yǎng)、平衡膳食。

3.配合健康教育所動員全社會各行各業(yè)開展控制吸煙行動，創(chuàng)建無煙單位與場所。

4.積極創(chuàng)建全民健康生活方式示范社區(qū)、示范單位、示范食堂或示范餐廳。

（四）慢病高危人群管理：針對主要慢病的高危人群，強(qiáng)化健康生活方式的干預(yù)和行為指導(dǎo)，增強(qiáng)其健康信念，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，預(yù)防和延緩慢病的發(fā)生。

1.動員促進(jìn)各單位要定期組織職工體檢，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)。在有條件的場所建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，提供體格測量等簡易設(shè)備。

2.各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。

3.對超重或肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和現(xiàn)在每日吸煙者等慢性病高危人群實(shí)施管理和健康指導(dǎo)。

4.開展以兒童為重點(diǎn)的口腔齲齒檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進(jìn)行充填，開展適齡兒童窩溝封閉。

（五）加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理：減少或延緩主要慢病并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓、糖尿病、腫瘤等主要慢病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，提高主要慢病患者生命質(zhì)量，延長壽命。提高社區(qū)高血壓和糖尿病的管理率。強(qiáng)化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”和“社區(qū)居民健康俱樂部”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等慢性病人，以社區(qū)、工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理的能力。

1．指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)做好高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理工作，根據(jù)上級計(jì)劃安排，制定工作計(jì)劃和組織實(shí)施，并進(jìn)行質(zhì)量控制、考核和評價(jià)；

2．對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；指導(dǎo)社區(qū)開展患者登記，患者危險(xiǎn)分級和規(guī)范管理，指導(dǎo)社區(qū)開展患者自我管理并提供技術(shù)支持；

3．及時(shí)收集、整理、分析高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理工作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，協(xié)調(diào)解決工作中的具體問題。

（六）指導(dǎo)建立和完善社區(qū)健康檔案：指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)開展居民健康檔案的建立、完善和管理工作，健全以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病信息收集網(wǎng)絡(luò)，為實(shí)施居民健康管理建立基礎(chǔ)。

1．指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為轄區(qū)居民建立居民健康檔案；

2．對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展培訓(xùn)；

3．定期對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理、上報(bào)，定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并撰寫分析報(bào)告，為衛(wèi)生局提供疾病預(yù)防控制的建議；

4．對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)健康檔案工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)、質(zhì)控，撰寫工作通報(bào)，及時(shí)反映評估結(jié)果；

5．利用居民健康檔案，開展社區(qū)診斷工作，指導(dǎo)社區(qū)完成社區(qū)診斷報(bào)告。

（七）工作督導(dǎo)：促進(jìn)慢病預(yù)防控制措施的有效實(shí)施，改善慢病預(yù)防控制的工作質(zhì)量。

(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生工作計(jì)劃及相關(guān)質(zhì)量控制措施實(shí)施情況；

(2)各類報(bào)表、工作總結(jié)、資料圖片、會議通知、會議記錄等工作文件的收集和保管情況；

(3)督導(dǎo)考核報(bào)告的上報(bào)、反饋、改進(jìn)情況；

(4)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社區(qū)的居民建檔情況；主要慢病發(fā)?。ɑ疾。┘捌湮ｋU(xiǎn)因素監(jiān)測情況；患者的發(fā)現(xiàn)、隨訪管理、轉(zhuǎn)診、自我管理技能培訓(xùn)情況；醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)情況。

（5）每年對轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)組織實(shí)施督導(dǎo)檢查工作4次。

四、保障措施

（一）切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建議政府將慢性病預(yù)防和控制工作納入社會與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體規(guī)劃，成立由市政府主抓衛(wèi)生的副市長任組長，衛(wèi)生局局長為副組長、市委宣傳部、發(fā)改委、教育、財(cái)政、城管、文體廣電、衛(wèi)生等相關(guān)部門主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立多部門合作機(jī)制。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)工作規(guī)劃與計(jì)劃制定、組織實(shí)施、協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和考核評估。根據(jù)需要定期或不定期組織召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，督促落實(shí)相關(guān)部門的工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決實(shí)施過程中存在的問題和困難，保證各項(xiàng)工作的順利開展。各成員單位設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)日常工作的處理與溝通。

（二）建立慢性病預(yù)防控制補(bǔ)償機(jī)制。建立政府主導(dǎo)、社會力量支持的慢性病預(yù)防控制工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。慢性病預(yù)防控制工作經(jīng)費(fèi)納入市財(cái)政預(yù)算，安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。要充分利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金，做好慢性病防控工作。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要向居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的個(gè)體化服務(wù)，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。鼓勵(lì)、引導(dǎo)社會各界參與慢性病預(yù)防和控制工作，促進(jìn)慢性病預(yù)防和控制工作的順利開展。

（三）制定出臺支持慢性病預(yù)防控制相關(guān)政策。市政府及相關(guān)部門將出臺相關(guān)政策，支持慢性病預(yù)防控制工作?；緝?nèi)容包括推動合理膳食，低鹽飲食，促進(jìn)身體健康活動，加強(qiáng)煙草控制，慢性病高危人群干預(yù)，患者早診早治和雙向轉(zhuǎn)診等。

（四）加強(qiáng)慢性病防控能力建設(shè)。加強(qiáng)慢性病防控隊(duì)伍建設(shè)，建立指導(dǎo)和培訓(xùn)制度。市疾控中心定期為轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供規(guī)范化培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，提高衛(wèi)生人員慢性病綜合防控能力和診療技術(shù)水平。

五、考核評估

為保證規(guī)劃的順利實(shí)施，實(shí)行規(guī)劃目標(biāo)考核與評價(jià)制度，通過自查和現(xiàn)場考評等辦法，對實(shí)施效果進(jìn)行綜合考核評價(jià)，督促指導(dǎo)各項(xiàng)規(guī)劃目標(biāo)的貫徹實(shí)施。根據(jù)考評結(jié)果和變化情況，及時(shí)調(diào)整和修訂完善規(guī)劃目標(biāo)及各項(xiàng)策略和措施。

靈寶市疾病預(yù)防控制中心

二0一四年二月八日

第三篇：2018慢病綜合防控示范區(qū)實(shí)施方案

創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)實(shí)施方案

慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和 死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會資源，危害人類健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病。根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心《關(guān)于開展國家慢性病非傳染疾病綜合防 治示范區(qū)創(chuàng)建工作的通知》的要求，結(jié)合我中心實(shí)際，確保創(chuàng)建慢病示范區(qū)各項(xiàng)目標(biāo)務(wù)的圓滿完成，特制定本慢病防控實(shí)施方案：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任

首先認(rèn)識到慢病防控工作作為一個(gè)整體，有效銜接預(yù)防、治療、康復(fù)等各環(huán)節(jié)，分工協(xié)作，各負(fù)其責(zé)，最大程度地提高慢性病防控效果。同時(shí)，多部門進(jìn)行密切協(xié)作，創(chuàng)造有利于健康的社會、經(jīng)濟(jì)、生 活方式和心理環(huán)境，采取綜合預(yù)防措施，有效遏制慢性病的增長。我中心把創(chuàng)建慢病示范區(qū)作為疾病預(yù)防控制工作重中之重，列入議事日 程，召開創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)啟動大會，成立以中心主任為組長的慢性病防治領(lǐng)導(dǎo)小組。

二、主要指標(biāo)

1、知識知曉率：示范區(qū)人群慢性病知識知曉率達(dá)到 70%以上； 自我血壓水平知曉率達(dá)到 70％，自我血糖水平知曉率達(dá)到 30％。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在 60%以下；人均每 日食鹽攝入量低于 8 克；平均每天運(yùn)動量 6000 步以上的成年人的比 例達(dá)到 35%以上。

3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查 患病率或全國平均患病率的 60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于 50%。

4、慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別 不低于 35%和 30%。

5、慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率 分別不低于30%和25%。

三、工作步驟

（一）慢性病的防治 本轄區(qū)現(xiàn)有常住人口 36267 人，建立居民健康檔案 26210人，篩查出高血壓病 1896人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。對篩查出高血壓、糖尿病、重性精神病患者建立高血壓糖尿病重性精神病登記冊,在慢病隨訪時(shí)填寫慢性病隨訪記錄表，詳細(xì)了解病人病情和目前存在危險(xiǎn)因素,評估制定針對性個(gè)體防治方案.對病人進(jìn)行規(guī)范隨訪,保證一年 4 次面對面的隨訪,隨訪醫(yī)生如實(shí)填寫隨訪記錄,信息資料,隨訪完成后責(zé)任醫(yī)生及患者在隨訪記錄上簽名,隨訪完后患者發(fā)放宣傳資料,讓患者從多方面了解慢病知識,合理膳食計(jì)防控知識,以提高防控意識和健康生活質(zhì)量的能力,提高各項(xiàng)慢病知識知曉率。

（二）慢性非傳染性疾病的監(jiān)測 建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。逐步建立和完善覆蓋示范區(qū)全人群 的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，至少包括慢性病死因監(jiān)測、腦卒中和心肌梗死事 件報(bào)告、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息等基本內(nèi) 容，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺，定期發(fā)布示范區(qū) 慢性病預(yù)防控制相關(guān)信息。

（三）加強(qiáng)基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢 性病管理效果評估。強(qiáng)化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等慢性病人，以自治小組、工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

（四）廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)。圍繞控制煙草、推動合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動等重點(diǎn)內(nèi)容，開展健康教育和健康促進(jìn)活動，建立長效運(yùn)行機(jī)制。

1、設(shè)置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預(yù)防宣傳教育。

2、居民開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。

3、學(xué)生開設(shè)慢性病相關(guān)健康教育課。利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。

4、開展全國高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙 日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等宣傳活動。

（五）深入開展全民健康生活方式行動。面向廣大群眾，深入開展全民健康生活方式行動，提高居民自我管理健康的技能。

1、鼓勵(lì)群眾廣泛參與健身運(yùn)動。落實(shí)工作工間操健身制度，組 織學(xué)校實(shí)施全國億萬學(xué)生陽光體育運(yùn)動。

2、帶頭落實(shí)《煙草控制框架公約》，開展控制吸煙行動，創(chuàng)建無煙單位。

3、創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位。

（六）開展慢性病診斷工作 我中心領(lǐng)導(dǎo)小組成員，深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，掌握第一手資料。

（七）重視慢性病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施。

1、定期為職工提供體檢，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，提供體格測量簡易設(shè)備。

2、落實(shí) 35 歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。

3、對超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和現(xiàn)在每日吸煙者等慢性病高危人群實(shí)施管理和健康指導(dǎo)。

四、保障措施

（一）建立完善工作機(jī)制。根據(jù)工作需要，定期組織召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，督促小組成員的職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決實(shí)施過程中存在的問題和困難，保證各項(xiàng)工作的順 利開展。

（二）經(jīng)費(fèi)保障。安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。保障慢性病防控工作長久可持續(xù)發(fā)展。

（三）政策保障。支持慢性病綜合防控工作，推動合理膳食，低鹽飲食，促進(jìn)身體活動，加強(qiáng)煙草控制，方便慢性病高危人群和患者 早診早治和雙向轉(zhuǎn)診等.（四）能力建設(shè)。完成醫(yī)護(hù)人員和基層醫(yī)生培訓(xùn)，提高慢性病綜合防控能力和診療技術(shù)水平。

東陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2018.1.10.創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)實(shí)施方案

東 陽 鎮(zhèn) 中 心 衛(wèi) 生 院

2018年

第四篇：2020年慢病防控計(jì)劃

彈子鎮(zhèn)2020年慢病工作計(jì)劃

隨著人口老齡化的加速，人們生活行為方式和環(huán)境等因素的變化，各種慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性?。┑陌l(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢，并已成為當(dāng)今社會十分突出的公共衛(wèi)生問題，給人民群眾的健康造成巨大威脅。為保障人民群眾身體健康，提高生活質(zhì)量，有效推進(jìn)我街慢性病防控工作，根據(jù)《萬州區(qū)慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)2018-2019年萬州區(qū)建設(shè)國家級慢性病綜合防控示范區(qū)工作任務(wù)分解表的通知》（萬州慢病防控〔2018〕5號）要求，我鎮(zhèn)特制定如下工作計(jì)劃。

一、指導(dǎo)思想

以開展綜合干預(yù)人群不健康生活方式為重點(diǎn)，以控制高血壓、糖尿病為突破口，建立有效、可行和規(guī)范的社區(qū)慢性病綜合干預(yù)模式，減緩高血壓、糖尿病患者臨床癥狀，提高慢性病患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)全街慢性病防控工作的開展。

二、工作目標(biāo)

（一）逐步建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制。

成立創(chuàng)建慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，將慢性病綜合防控工作列入社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，把有關(guān)指標(biāo)納入政府考核內(nèi)容。建立持續(xù)有效的慢性病防控籌資機(jī)制和渠道，實(shí)現(xiàn)慢性病防控可持續(xù)發(fā)展。

（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防控隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

衛(wèi)生院成立專業(yè)科室，保障人員配備，定期為轄區(qū)相關(guān)單位提供規(guī)范化培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。各醫(yī)療衛(wèi)生單位開展慢性病防控工作。

（三）規(guī)范開展慢性病監(jiān)測、干預(yù)和評估，不斷完善慢性病防控系統(tǒng)。

加強(qiáng)對高危人群和患者生活方式干預(yù)的技術(shù)指導(dǎo)，提高高危人群慢性病危險(xiǎn)因素知識知曉率。

三、主要指標(biāo)

（一）政策落實(shí)。

將慢性病防控融入到各項(xiàng)政策和制度中，主要包括控?zé)熛蘧?、減鹽、減油、控制體重、全民健身等慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)、疾病管理等內(nèi)容，并落實(shí)到位。

（二）經(jīng)費(fèi)保障。

將慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)列入鎮(zhèn)財(cái)政預(yù)算、決算管理，同時(shí)每年提供慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)且確保?？顚Ｓ?。

（三）環(huán)境支持。

至少建成1條健康步道，健康長廊，健康村要求逐年增多，并在健康村內(nèi)開展健康家庭活動。

（四）自助健康檢測點(diǎn)建設(shè)。

設(shè)立自助式健康檢測點(diǎn)的行政村覆蓋率不低于40%。

（五）慢性病管理。

至少每2年1次體檢并開展健康指導(dǎo)，有體檢通知、人員名單、職工體檢健康狀況統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。

四、工作任務(wù)

（一）完善慢性病防控工作政策

將慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作列入工作考核目標(biāo)，實(shí)行目標(biāo)管理；將慢性病防控融入各部門政策和制度，主要包括煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險(xiǎn)因素干擾、疾病管理相關(guān)的政策，結(jié)合實(shí)際出臺相關(guān)文件政策，并確保落實(shí)到位。

（二）深入開展全民健康生活方式行動和全民健身運(yùn)動

一是開展建設(shè)健康家庭活動的健康社區(qū)占轄區(qū)社區(qū)總數(shù)的30%以上，健康社區(qū)的覆蓋率40%以上，建設(shè)健康單位（無煙單位）1個(gè)以上。

二是建設(shè)健康小屋及自助式健康檢測點(diǎn)，“健康社區(qū)、健康單位”全覆蓋設(shè)置“健康小屋”，設(shè)有非醫(yī)療機(jī)構(gòu)“自助式健康檢測點(diǎn)”的社區(qū)覆蓋率達(dá)40%以上。

三是加強(qiáng)慢性病健康教育工作，至少組建5個(gè)群眾健身團(tuán)體；

設(shè)有健康教育活動室，要求覆蓋率100%；設(shè)有健康宣傳專欄1塊，每2個(gè)月更新一次；社區(qū)健康講座每年6次以上，慢性病防控4次以上。

四是開展慢性病患者自我健康管理活動，社區(qū)居委會（村委會）積極組織開展慢性病患者自我健康管理小組活動，覆蓋率達(dá)50%以上。

五是對健康生活方式指導(dǎo)員、家庭主婦等社區(qū)重點(diǎn)人群開展低鹽低油飲食宣傳專項(xiàng)行動。

四、督導(dǎo)檢查

鎮(zhèn)將對各管理區(qū)、行政村，機(jī)關(guān)各部門，鎮(zhèn)直各單位落實(shí)創(chuàng)建工作情況進(jìn)行不定期督查，對創(chuàng)建工作不力、不能按要求完成任務(wù)的進(jìn)行通報(bào)批評。

第五篇：中國慢病防控工作規(guī)劃

衛(wèi)生部等15部門關(guān)于印發(fā)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》的通知

衛(wèi)疾控發(fā)〔2012〕34號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生廳（局）、發(fā)展改革委、教育廳（教委、局）、科技廳（科委、局）、工業(yè)和信息化主管部門、民政廳（局）、財(cái)政廳（局）、人力資源社會保障（人事、勞動保障）廳（局）、環(huán)境保護(hù)廳（局）、農(nóng)業(yè)（農(nóng)牧、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)）廳（委、局）、商務(wù)主管部門、廣播電影電視局、新聞出版局、體育局、食品藥品監(jiān)督管理局（藥品監(jiān)督管理局）：

為積極做好慢性病預(yù)防控制工作，遏制我國慢性病快速上升的勢頭，保護(hù)和增進(jìn)人民群眾身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展，衛(wèi)生部等15部門聯(lián)合制定了《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》（以下簡稱《規(guī)劃》）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合各地、各部門的工作實(shí)際認(rèn)真組織實(shí)施，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)政策和保障措施，保證《規(guī)劃》目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。

衛(wèi)生部

國家發(fā)展改革委

教育部

科技部

工業(yè)和信息化部

民政部

財(cái)政部

人力資源社會保障部

環(huán)境保護(hù)部

農(nóng)業(yè)部

商務(wù)部

廣電總局

新聞出版總署

體育總局

國家食品藥品監(jiān)督管理局

二○一二年五月八日

中國慢性病防治工作規(guī)劃

（2012-2015年）

為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，積極做好慢性病預(yù)防控制工作，遏制我國慢性病快速上升的勢頭，保護(hù)和增進(jìn)人民群眾身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)我國慢性病流行和防治情況，特制定《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》。

一、背景

影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。慢性病發(fā)生和流行與經(jīng)濟(jì)社會、生態(tài)環(huán)境、文化習(xí)俗和生活方式等因素密切相關(guān)。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)問題。

國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，慢性病是可以有效預(yù)防和控制的疾病。30多年來，我國經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，人民生活不斷改善，群眾健康意識提高，為做好慢性病防治工作奠定了基礎(chǔ)。多年來在我國局部地區(qū)和示范地區(qū)開展的工作已經(jīng)積累了大量成功經(jīng)驗(yàn)，并初步形成了具有中國特色的慢性病預(yù)防控制策略和工作網(wǎng)絡(luò)。但是，慢性病防治工作仍面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，全社會對慢性病嚴(yán)重危害普遍認(rèn)識不足，政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與的工作機(jī)制尚未建立，慢性病防治網(wǎng)絡(luò)尚不健全，衛(wèi)生資源配置不合理，人才隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)?！笆濉睍r(shí) 2

期是加強(qiáng)慢性病防治的關(guān)鍵時(shí)期，要把加強(qiáng)慢性病防治工作作為改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢。

二、基本原則

（一）堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門合作、社會參與。以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神為指導(dǎo)，逐步建立各級政府主導(dǎo)、相關(guān)部門密切配合的跨部門慢性病防治協(xié)調(diào)機(jī)制，健全疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院分工合作的慢性病綜合防治工作體系，動員社會力量和群眾廣泛參與，營造有利于慢性病防治的社會環(huán)境。

（二）堅(jiān)持突出重點(diǎn)、分類指導(dǎo)、注重效果。充分考慮不同地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和慢性病及其危險(xiǎn)因素流行程度，制定適合不同區(qū)域的具體防治目標(biāo)和控制策略，關(guān)注弱勢群體和流動人口，提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。

（三）堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、重心下沉。以城鄉(xiāng)全體居民為服務(wù)對象，以控制慢性病危險(xiǎn)因素為干預(yù)重點(diǎn)，以健康教育、健康促進(jìn)和患者管理為主要手段，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的防治作用，促進(jìn)預(yù)防、干預(yù)、治療的有機(jī)結(jié)合。

三、目標(biāo)

進(jìn)一步完善覆蓋全國的慢性病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和綜合防治工作機(jī)制，建立慢性病監(jiān)測與信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力構(gòu)建社會支持環(huán)境，落實(shí)部門職責(zé)，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，減少過早死亡和致殘，控制由慢性病造成的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平。到2015年達(dá)到以下具體目標(biāo)：

——慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。

——全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。

——全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%。

——高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%；

——30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治工作?！?0歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。

——適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。

——全人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。

——慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。

四、策略與措施

（一）關(guān)口前移，深入推進(jìn)全民健康生活方式。充分利用大眾傳媒，廣泛宣傳慢性病防治知識，寓慢性病預(yù)防于日常生活之中，促使人們自覺養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式。衛(wèi)生部門建立國家和省級慢性病信息和知識權(quán)威發(fā)布平臺，定期發(fā)布健康核心信息，配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設(shè)立健康專欄，科學(xué)傳遞慢性病防治知識；各級工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)、科協(xié)、工商聯(lián)、老齡委和各類社會學(xué)術(shù)團(tuán)體發(fā)揮各自優(yōu)勢，按照規(guī)范信息，有組織地開展公益宣傳和社會動員活動。

科學(xué)指導(dǎo)合理膳食，積極開發(fā)推廣低鹽、低脂、低糖、低熱量的健康食品。農(nóng)業(yè)部門調(diào)整和改善食物生產(chǎn)結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)生產(chǎn)安全、營養(yǎng)、方便、多樣的農(nóng)產(chǎn)品；工業(yè)和信息化部門引導(dǎo)并支持食品加工企業(yè)改進(jìn)生產(chǎn)工藝，推動實(shí)施預(yù)包裝食品營養(yǎng)標(biāo)簽通則，促進(jìn)健康食品開發(fā)和生產(chǎn)；商務(wù)部門倡導(dǎo)和鼓勵(lì)食品銷售企業(yè)開設(shè)健康食品專柜，引導(dǎo)消費(fèi)者選擇健康食品；食品企業(yè)、集體供餐和餐飲單位組織業(yè)務(wù)骨干人員學(xué)習(xí)掌握合理營養(yǎng)膳食知識并知曉不良飲食危害，逐步推行營養(yǎng)成份標(biāo)識，提供健康食品和餐飲。

積極營造運(yùn)動健身環(huán)境。體育部門加強(qiáng)群眾性體育活動的科學(xué)指導(dǎo)，逐步提高各類公共體育設(shè)施的開放程度和利用率；教育部門保證中小學(xué)生在校期間每天至少參加1小時(shí)的體育鍛煉活動；環(huán)境保護(hù)部門加強(qiáng)環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測與評價(jià)，強(qiáng)化環(huán)境污染綜合治理；機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位建立工間操制度；社區(qū)積極推廣健康生活方式指導(dǎo)員和社會體育指導(dǎo)員工作模式。

切實(shí)加強(qiáng)煙草控制工作，履行世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》。推動地方加快公共場所禁煙立法進(jìn)程和國家層面法律法規(guī)的出臺。繼續(xù)加大控?zé)熜麄鹘逃Χ取Ｈ嫱菩泄矆鏊麩?，黨政機(jī)關(guān)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)等要率先成為無煙單位。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立規(guī)范的戒煙門診，提供臨床戒煙服務(wù)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高戒煙服務(wù)能力和水平。宣傳過量飲酒危害，開展心理健康教育，普及心理健康知識。

（二）拓展服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險(xiǎn)人群。擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容和覆蓋人群，加強(qiáng)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時(shí)了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費(fèi)提供常見慢

性病健康咨詢指導(dǎo)。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對35歲以上人群實(shí)行首診測血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標(biāo)和口腔檢查作為必查項(xiàng)目，建立動態(tài)管理檔案，加強(qiáng)指導(dǎo)管理。有條件的機(jī)關(guān)、單位建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)行定期監(jiān)測與隨訪，實(shí)施有針對性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。各級疾病預(yù)防控制、健康教育機(jī)構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、強(qiáng)化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進(jìn)行督導(dǎo)和評價(jià)。

開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強(qiáng)對癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。

（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機(jī)構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時(shí)對本機(jī)構(gòu)各級?？圃\治從業(yè)人員進(jìn)行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專科醫(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí)，要加強(qiáng)對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。

在慢性病防治工作中，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗(yàn)、廉”和“治未病”的特點(diǎn)。衛(wèi)生部門要進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度，適當(dāng)增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機(jī)制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格審批慢性病防治藥品，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責(zé)，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補(bǔ)的責(zé)任共同體，促進(jìn)慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責(zé)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。

建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級管理機(jī)制，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和專病防治機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實(shí)施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報(bào)告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。

健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險(xiǎn)因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗浴⒋胧┖烷L效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省（區(qū)、市）和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。

充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進(jìn)工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強(qiáng)慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標(biāo)準(zhǔn)和健康城市及區(qū)域性健康促進(jìn)行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個(gè)以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境；促進(jìn)合理膳食、適量活動、控?zé)熛蘧?，培育健康人群?/p>

繼續(xù)推進(jìn)省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項(xiàng)目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評價(jià)、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等方面進(jìn)行深入合作，共同提高項(xiàng)目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點(diǎn)，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報(bào)告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險(xiǎn)因素、居民營養(yǎng)與健康等專項(xiàng)調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和 8

區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，加強(qiáng)慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)。

（七）加強(qiáng)科研，促進(jìn)技術(shù)合作和國際交流。加強(qiáng)慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究?？萍疾块T在相關(guān)科技計(jì)劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強(qiáng)慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

加強(qiáng)國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強(qiáng)與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機(jī)制。

五、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施。各地將促進(jìn)全民健康作為轉(zhuǎn)變發(fā)展方式、實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展的新戰(zhàn)略，融入各項(xiàng)公共政策，加強(qiáng)對慢性病防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將慢性病防治工作納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立目標(biāo)責(zé)任制，實(shí)行績效管理。中國疾病預(yù)防控制中心、國家癌癥中心、國家心血管病中心制訂專項(xiàng)行動計(jì)劃，指導(dǎo)各地推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施。各地要圍繞規(guī)劃總體目標(biāo)和重點(diǎn)工作，結(jié)合實(shí)際，制訂本地防治規(guī)劃和工作計(jì)劃，認(rèn)真研究推進(jìn)規(guī)劃目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的政策和措施，切實(shí)解決防治工作中的問題和困難，落實(shí)政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎勵(lì)等措施，大力加強(qiáng)社會動員，努力形成政府社會防治工作合力。

（二）履行部門職責(zé)，落實(shí)綜合措施。加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)溝通，建立慢性病防治工作部際聯(lián)席會議制度，健全分工明確、各負(fù)其責(zé)、有效監(jiān)督的工作機(jī)制，協(xié)調(diào)解決慢性病防治工作重大問題，落實(shí)各項(xiàng)防治措施。

衛(wèi)生部門制訂慢性病防治方案，將慢性病防控作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化核心內(nèi)容，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的銜接，實(shí)現(xiàn)防治有效結(jié)合。研究建立慢性病綜合防控重大專項(xiàng)，做好組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)、健康教育與行為干預(yù)、預(yù)防治療和監(jiān)測評估。評價(jià)防治效果，推廣適宜技術(shù)，指導(dǎo)社會和有關(guān)部門開展慢性病預(yù)防工作。

發(fā)展改革部門將慢性病防治相關(guān)內(nèi)容納入經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)慢性病防治能力建設(shè)，保障慢性病防治工作的基本條件。

教育部門將營養(yǎng)、慢性病和口腔衛(wèi)生知識納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容，監(jiān)督、管理和保證中小學(xué)生校園鍛煉的時(shí)間和質(zhì)量。

民政部門進(jìn)一步完善貧困慢性病患者及家庭的醫(yī)療救助政策，逐步加大救助力度，對符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助條件的，積極納入醫(yī)療救助范圍。

財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及疾病譜的轉(zhuǎn)變和疾病負(fù)擔(dān)的變化，安排必要的慢性病防控經(jīng)費(fèi)。

人力資源社會保障部門積極完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)與公共衛(wèi)生服務(wù)在支付上的銜接，逐步提高保障水平，減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

體育部門貫徹落實(shí)《全民健身?xiàng)l例》，積極推行《全民健身計(jì)劃（2011-2015年）》，指導(dǎo)并開展群眾性體育活動。

科技、工業(yè)和信息化、環(huán)境保護(hù)、農(nóng)業(yè)、商務(wù)、廣電、新聞、食品藥品監(jiān)督管理等部門要按照職能分工，密切配合、履職盡責(zé)。

（三）增加公共投入，拓寬籌資渠道。建立慢性病防治工作的社會多渠道籌資機(jī)制。發(fā)揮公共財(cái)政在慢性病防治工作中的基礎(chǔ)作用，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和慢性病流行程度，不斷增加公共財(cái)政投入，逐步擴(kuò)大服務(wù)范圍，提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，加大對西部和貧困地區(qū)慢性病防控工作支持力度，完善投入方式，評估投入效果，提高資金效益。鼓勵(lì)社會各界投入，引導(dǎo)國際組織、企事業(yè)單位和個(gè)人積極參與，為防控慢性病提供公益性支持。

（四）加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高服務(wù)能力。實(shí)施衛(wèi)生中長期人才規(guī)劃，建設(shè)一支適應(yīng)慢性病防治工作需要的醫(yī)學(xué)專業(yè)與社會工作相結(jié)合的人才隊(duì)伍。加強(qiáng)基層慢性病和口腔疾病防治實(shí)用型人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員服務(wù)能力，切實(shí)加強(qiáng)政策保障，使基層醫(yī)療衛(wèi)生人才引得進(jìn)、用得上、留得住；加強(qiáng)慢性病防治復(fù)合型人才培養(yǎng)，特別注重培養(yǎng)既掌握臨床醫(yī)學(xué)技能又熟悉公共衛(wèi)生知識的人才，在全科醫(yī)生、住院醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，強(qiáng)化慢性病防治內(nèi)容，提高防治技能；加強(qiáng)對康復(fù)治療人員的培養(yǎng)力度，提高慢性病患者的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)水平，降低慢性病致殘率和殘疾程度；加強(qiáng)學(xué)術(shù)帶頭人和創(chuàng)新型人才培養(yǎng)，全面提高慢性病科學(xué)防治水平。鼓勵(lì)和支持社會工作人才參與慢性病防治工作。

（五）強(qiáng)化監(jiān)督監(jiān)測，實(shí)行考核評價(jià)。建立規(guī)劃實(shí)施情況監(jiān)測通報(bào)制度，制定規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，不斷完善政策。實(shí)行規(guī)劃實(shí)施進(jìn)度和效果考核評價(jià)制度，衛(wèi)生部將會同有關(guān)部門建立評價(jià)體系，針對規(guī)劃落實(shí)情況，組織開展考核評價(jià)，科學(xué)分析投入產(chǎn)出效益，綜合評價(jià)政策措施效果。