第一篇：醫(yī)學倫理學案例分析報告

醫(yī)學倫理學案例分析報告

[案情]：

陳女士于1997年5月8日因卵巢囊性畸胎瘤，接受某醫(yī)院的手術(shù)治療。術(shù)前，某醫(yī)院與陳女士家屬簽定了手術(shù)自愿書時，注明“術(shù)中根據(jù)病情決定術(shù)式及手術(shù)范圍，如為惡性，則有切除子宮可能”，但未及其他。手術(shù)中，某醫(yī)院認為右側(cè)卵巢瘤惡性可能性大，并聯(lián)系作快速病理，但在未能聯(lián)系成的情況下（當時遼源市做不了快速病理），實施了“子宮全切術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)、病灶切除術(shù)”。術(shù)后，陳女士的父親認為醫(yī)院為女兒所做的手術(shù)超出范圍，切除子宮雙側(cè)附件是不正確的，導致了陳女喪失女性第二性特征，終生依賴藥物維持女性第二性特征的嚴重后果，給女兒生理、生活各方面造成嚴重影響，隨后向法院提起訴訟，請求醫(yī)院賠償。而事后，法院在二審時，委托最高人民法院司法鑒定中心對陳女士腫瘤性質(zhì)進行鑒定，結(jié)論為陳女士腫瘤性質(zhì)為卵巢囊性畸胎瘤，組織學特征臨界惡性。經(jīng)過庭審質(zhì)證，雙方當事人對鑒定結(jié)論均無異議。

[分析] 顯而易見，陳女士因病到該醫(yī)院就診，交納住院費用后，該醫(yī)院將其收治入院，雙方之間便形成了醫(yī)患關(guān)系。在本事件中，涉及到的關(guān)系人便是陳女士及該醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員。倫理學中認為，陳女士作為患者，有權(quán)對自己所患疾病的性質(zhì)、嚴重程度、治療情況及后果有知悉或了解的權(quán)利，并可以對醫(yī)務(wù)人員所采取的防治醫(yī)療措施決定取舍。即我們講到的“知情同意”。這同時就是本案中的核心矛盾。同時，根據(jù)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字，這一點該醫(yī)院確實已經(jīng)做到，且附注中注明：術(shù)中根據(jù)病情決定術(shù)式及手術(shù)范圍，如為惡性，則有切除子宮可能。因此該醫(yī)院在手術(shù)中在未有病理回報的情況下，根據(jù)經(jīng)驗確定腫瘤為惡性（經(jīng)過鑒定已經(jīng)確定為惡性），切除陳女士的子宮完全符合醫(yī)患雙方約定。但是，該醫(yī)院在未將切除雙側(cè)卵巢（系維系女性第二性特征的重要器官）可能引起的嚴重后果告知陳女及其家屬的情況下，并且在未取得患者及家屬的書面同意時，擅自將陳女士的雙側(cè)卵巢、雙側(cè)輸卵管及大網(wǎng)膜全部切除，導致了陳女喪失女性第二性特征，終生依賴藥物維持女性第二性特征的嚴重后果，該醫(yī)院的行為既已侵犯了陳女士的知情權(quán)及自主決定權(quán)。我認為，醫(yī)生在進行手術(shù)之前，應該嚴格按照有關(guān)規(guī)定將可能的后果全部告知患者，并尊重他對治療的選擇。這樣必然不會產(chǎn)生案件中的情形。但如果患者選擇了不要切除，出于對生命第一性的考慮，醫(yī)生應當將切除后的有利情況告知患者，并進行適當勸解。案件最終，通過庭審，法官認為此案應由醫(yī)院承擔全部責任，陳女士也獲得了應有的賠償。這樣的后果是根據(jù)法律規(guī)定做出的，同時我認為也符合倫理學上認識。

這個案例是比較明顯的侵犯患者知情同意及自主選擇權(quán)利的案件。并且最終的結(jié)果也直接或間接的影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧。我們其實可以看出，院方經(jīng)分析認為陳女士的卵巢及附件有很大的癌變的可能，雖然由于醫(yī)療條件所限沒能進行病理分析，但進行的切除術(shù)是考慮到生命第一性的原則進行的。但是從患者角度來看，術(shù)后也許癌癥病情得到一定控制，但造成的生理心理障礙卻也是非常嚴重的，如果當初醫(yī)院如實地，及時地將可能發(fā)生的一切情況及影響告知了患者及家屬，他們是否會選擇切除也不好下定論。此時，爭得患者及家屬的同意就顯得尤為重要。因此醫(yī)院擅作主張的做法，雖然從倫理上看是出自生命第一性的考慮，但確實有失妥當。

同時，我想說，正是在法律上規(guī)定了諸如“舉證權(quán)力倒置”這樣的條文，也就導致了醫(yī)院在很多時候想到的是“明哲保身”，能做的檢查都給患者做了，以保證今后出事后證據(jù)的確鑿，這樣不僅極大地提高了患者的醫(yī)療負擔，并且現(xiàn)在的患者普遍認為醫(yī)院從事的大部分檢查都是在謀取利益，檢查越多，患者越是懷疑。我認為，這是造成醫(yī)患之間極度不信任的一個重要方面。醫(yī)患關(guān)系問題，涉及到整個社會的和諧與否，真的就像前任衛(wèi)生部部長高強談到的那樣，不僅僅是醫(yī)生或者患者的問題，涉及到方方面面，如法律，輿論等等。只有我們能從整體上著手，各個方面都解決到位才能使患者打心底里開始信任醫(yī)生。

第二篇：醫(yī)學倫理學案例分析

醫(yī)學倫理學案例分析

【案例】1998年10月13日晚8時許，某醫(yī)院一高姓醫(yī)生在為第一天的手術(shù)做準備時，發(fā)現(xiàn)冰箱里儲存的角膜因長時間保存己經(jīng)壞死，如沒有新角膜，手術(shù)就不能進行。等待手術(shù)的是一位被氨水燒傷致眼角膜完全壞死的病人，如不及時手術(shù)更換，該病人將完全失去復明機會。情急之下，他想到可以從新鮮尸體上獲取角膜，于是他去了太平間，對看門的老大爺說:“想進去看看有無有用的角膜?！崩洗鬆斦f:“進去吧?！边M入太平間后，他拉開存放尸體的冰柜，看到一具新鮮女尸，年齡也適宜，就用隨身攜帶的剪刀和鑷子取出了眼球，并換上了義眼。第一天手術(shù)時，他用獲取的角膜為病人進行了角膜移植。幾天后，又用另一只角膜為一位老大娘進行了移植。從而使兩位患者恢復光明，重見天日。同月19日，死者家屬委托整容師為死者整容，整容師發(fā)現(xiàn)死者眼睛異常，便問其家屬:“你愛人的眼睛是不是有毛病?”回答說:“沒有啊?！闭輲熣f:“你愛人的眼球好象是假的!”家屬聽后，俯身仔細查看，發(fā)現(xiàn)眼球果然被人換了。事件暴露后，死者親屬向公安機關(guān)報了案，并立案查處?！痉治觥?/p>

1、事件聯(lián)系人：高醫(yī)生，死者家屬，等待角膜手術(shù)的病人

2、矛盾與沖突核心：醫(yī)生在未告知死者家屬并經(jīng)得其同意的情況下，私自取出死者眼球，并換上了義眼。

3、沖突發(fā)生的觀念基礎(chǔ)：

3.1、作為需方的醫(yī)院及眼病患者。一方面，醫(yī)院現(xiàn)存角膜已無法利用；另一方面，等待手術(shù)的病人急需角膜，否則將完全失去復明機會。高醫(yī)生摘取死者的眼球，為兩位病人進行了角膜移植，使他們重見光明，在為他們以后的生存帶來方便的同時，也可能為他們帶來物質(zhì)和精神上的收益。

3.2、作為供方的尸體家屬。目前我國立法上對尸體的擁有和處置權(quán)沒有明文規(guī)定，但從民法意義上講，人死后再無權(quán)利可言。一般來講（按習慣）死者可以對自己死后的尸體處置做出安排，有遺囑的，應遵其遺囑，沒有遺囑的，應有其家屬或親屬決定尸體的處置。醫(yī)生在未經(jīng)死者家屬同意的情況下，擅自摘取死者的眼球，傷害了死者親屬對死者生前的感情，侵犯了死者親屬對尸體的處置權(quán)，使死者親屬受到一定的情感痛苦和傷害，造成了精神損失，或者說死者親屬付出了精神成本。

4、能否建立雙方公認的價值框架進行對話：

理論上應該能，因為高醫(yī)生雖然侵犯了死者家屬的尸體處理權(quán)，但首先，法律上對此并無明確的規(guī)定，其次，高醫(yī)生的行為造成的結(jié)果并不嚴重，相反，卻給他人帶來利益。其行為是在情急之下做出，其目的正當，其動機純潔。而且，高醫(yī)生本人并未從中受益。

5、行動方案：

雖然死者親屬向公安機關(guān)報了案，但并不等于死者親屬對高醫(yī)生的行為不能理解，也并非是高醫(yī)生的行為帶給他們的痛苦無法承受。而高醫(yī)生未在摘除死者眼球前通知死者家屬并征得同意，事后也未及時的告知死者親屬并給予解釋，這些顯然都是他的過錯。醫(yī)院對太平間尸體的管理也存在問題，不應該允許人隨便進出并損害尸體。針對以上方面，個人認為最合適的行動方案是高醫(yī)生及醫(yī)院及時向死者親屬進行解釋和道歉，盡量征得家屬的理解和原諒。如果死者親屬完全諒解，不要求賠償，那當然最好，若要求賠償，則雙方經(jīng)協(xié)商決定最適數(shù)額，由高醫(yī)生和醫(yī)院共同賠償。

6、可能結(jié)果及評價：

可能結(jié)果有兩個：

一、死者親屬對高醫(yī)生的行為表示理解。

二、死者親屬對其表示不能理解，提出訴訟，將高醫(yī)生及醫(yī)院告上法庭。不管結(jié)果如何，高醫(yī)生、醫(yī)院乃至整個醫(yī)學界都要以此為教訓，加強尸體管理，多與患者及其家屬溝通，使他們的知情權(quán)得以保障。政府也應完善相關(guān)立法，對尸體的處理辦法給予明文規(guī)定，同時加強公民教育，提倡自愿捐獻器官。

7、總結(jié)報告：

目前大多數(shù)人的觀念還沒有開明到以立遺囑的方式自愿或去世后其親屬自愿捐獻對自己無用而對他人和社會有用且稀缺的“資源”，因此一方面，應積極培育公民的科學精神，客觀看待尸體組織器官的完整性，提倡公民以立遺囑的方式自愿捐獻器官，從輿論上給予正確導向;另一方面，通過立法，施加外部壓力，迫使人們合作，同時給予供方一定的經(jīng)濟補償，但在立法時要考慮到中國國情，實行尸體的所有權(quán)和處置權(quán)相分離，即人死后其尸體歸國家所有，死者生前、國家及死者親屬按先后順序都擁有一定的處置權(quán)利。這樣，既尊重了死者生前意愿，尊重了人權(quán)，尊重死者親屬感情，又滿足了社會需要，推動了社會文明，也使稀缺的社會“資源”效用最大化。

第三篇：醫(yī)學倫理學案例分析（本站推薦）

醫(yī)學倫理學案例分析

1.患者雅各斯，49歲，英國人?；颊叱錾?0個月，突然出現(xiàn)呼吸窒息現(xiàn)象。送入醫(yī)院后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)氣管壁上長出一顆息肉，阻礙呼吸。醫(yī)生通過外科手術(shù)把息肉切除。術(shù)后2周，息肉再度長出，結(jié)果又進行了第2次手術(shù)。但息肉重生問題仍然無法根治。在其1~5歲的五年里，每隔2周接受一次切除術(shù)。在二戰(zhàn)期間，因麻醉藥缺乏，在未經(jīng)麻醉的情況下手術(shù)?；颊咛弁床灰?，嚎叫聲震撼醫(yī)院。在第2次手術(shù)時還做了氣管切開術(shù)，在喉部開了一個小孔，插入一條膠管，使他能呼吸。但患兒無法發(fā)生，變成了啞巴。20歲時，一邊肺葉感染，于是又做了肺側(cè)切除術(shù)。至49歲時，他先后一共接受了324次手術(shù)，成為世界上接受手術(shù)最多的人，《海外文摘》稱他是“最痛苦”的人。

問題：

（1）此案例醫(yī)務(wù)人員遵循的是什么道德觀？

（2）從生命質(zhì)量觀看此舉對病人、家屬和社會帶來怎樣的影響？

2.患者王××，女，28歲，已婚。2005年2月20日晚，因左下腹劇烈疼痛就診于某醫(yī)院，經(jīng)門診醫(yī)生診斷為“腹痛待查”而收治入院。當晚病人腹痛癥狀一直未見緩解，此時經(jīng)普外科值班醫(yī)生簡單查體，憑經(jīng)驗武斷地診斷為“急性腸炎”，并給與止痛、止瀉的簡單對癥治療。其后未再給予其他特殊監(jiān)護措施。至凌晨1點，病人癥狀非但沒有好轉(zhuǎn)，反有加重趨勢，且患者出現(xiàn)了心率加快、呼吸急促、面色蒼白、血壓下降的表現(xiàn)。家屬將醫(yī)生叫醒后，醫(yī)生極不耐煩地檢查后，告知家屬，問題不大，只需輸液、消炎就可以了，囑護士輸500毫升5%葡萄糖加40萬單位慶大霉素后，便又繼續(xù)休息了。大約凌晨4點鐘，病人突然出現(xiàn)病情急劇變化，血壓嚴重下降，雖經(jīng)極力搶救，但卻未能奏效，病人死亡。

事后病人家屬強烈要求做尸檢，報告表明，王某患的是急性左輸卵管宮外孕，因破裂導致大量失血，因未及時止血而導致病人失血過多而致失血性休克，又因沒有及時大量補液補血，從而進一步導致患者死亡。經(jīng)市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，定為一級醫(yī)療事故。結(jié)合醫(yī)德規(guī)范的基本內(nèi)容展開分析。

3.患者李××，女，17歲。2004年11月20日晚，急性發(fā)病，昏迷、高熱、抽搐、白血細胞總數(shù)明顯增加，住進某醫(yī)院搶救室。醫(yī)生診斷為“癲癇大發(fā)作”，并判斷她的生命難以延續(xù)24小時，其父母心急如焚。坐在病床前近一個小時不見醫(yī)生和護士，此時病人已被插管和輸氧并輸液（5%葡萄糖）。家屬見情況一直未見好轉(zhuǎn)并有加重的趨勢，遂到醫(yī)生辦公室，但沒有找到醫(yī)生，來到護士站才看到主治醫(yī)師正在和護士閑談。家屬請求醫(yī)生能否請有關(guān)專家或上一級醫(yī)生給予進一步會診，并適當調(diào)整治療方案。此時醫(yī)生斜著身子，俯案答道：“她是癲癇，很危重，我們已經(jīng)采取了各種措施，回去為病人做好后事準備吧。”家屬更加焦慮，又向醫(yī)生提出請求說：“您能否再根據(jù)病歷把診斷和治療情況給我們介紹得詳細一些？”值班醫(yī)生說：“這里有很多醫(yī)學專業(yè)知識，說了你也聽不懂。”隨后主治醫(yī)生僅簡單觀察了一下病人病情便回到休息室，未再作其它任何處置。第二天凌晨，患者離開人世，家屬悲痛不已，情緒失控，指責醫(yī)生對患者不負責任，并欲提起訴訟。

【分析提示】

從醫(yī)生對患者的義務(wù)、患者的權(quán)利以及醫(yī)患沖突發(fā)生的原因，如何調(diào)適方面展開分析（患者白細胞的提高暗示患者有急性化膿性腦膜炎的可能，醫(yī)生未給予分析及處理）。

4.某日，某女大學生因參加火場救火受傷，喉頭水腫，呼吸困難而到某縣醫(yī)院急診。當時，急診科值班大夫應家中有急事臨時回家處理，值班護士急忙打電話到值班大夫家中，值班大夫答家中的事情很快就處理完，處理完就返回醫(yī)院，讓值班護士先給病人進行處理。值班護士想給病人予以吸氧處理，但發(fā)現(xiàn)急診室氧氣瓶閥門無法打開，值得到別的科室去借，此時病人已經(jīng)十分危險，等到氧氣瓶借到，值班大夫趕回，病人已經(jīng)不治。

問題：

（1）此案例中醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員違反了哪些急診道德要求？

（2）醫(yī)務(wù)人員應樹立怎樣的急診道德思想？

5.2003年，我國北方一名百貨商店采購員名叫金××到泰國采購商品，在晚間休息中不幸車禍，腿部嚴重撞傷，被附近居民及時送往當?shù)蒯t(yī)院救治，隨后又轉(zhuǎn)院治療腿傷?；貒蟛痪?，檢驗報告單從泰國寄到他所在的原單位，報告顯示：HIV陽性。經(jīng)查證他是在泰國救治摔傷的泰國友人時，被傷者手指流出的血液感染了艾滋病毒。后金××感染艾滋病的消息不慎泄漏后，有人懷疑他因亂搞男女關(guān)系而感染，便對他冷眼相看。去醫(yī)院定期檢查時，醫(yī)生護土歧視他，原工作單位不解決其醫(yī)療費，同事鄰居躲避他，甚至要求金××搬出居住的樓房，后來，學校居然不準他孩子上學……金××深感絕望而自殺。

問題：

（1）本案例給我們哪些倫理啟示？

（2）性病防治應遵循哪些醫(yī)德要求？

6.一視網(wǎng)膜脫離病人手術(shù)后效果較好，醫(yī)生告訴病人和病人家屬，可以做出院準備。病人和家屬商量后同意出院，并決定馬上回家。因病人欠醫(yī)院治療費，護士不同意他出院，要求病人交足費用并結(jié)清帳目之后再走，家屬說病人先送回家，以后再來交住院費，但是，護士就是不讓病人走，病人和家屬不滿意，由此引發(fā)糾紛。

試分析這場護患糾紛中護士的責任。

7.患兒，男，3歲，因患眼病而入院治療。入院后，醫(yī)生認真分析病情，制定治療計劃，按計劃實施手術(shù)，效果較好；護士認真和患兒家屬交流，了解患兒的情況，根據(jù)家屬在護理患兒過程中存在的“知識缺乏”的護理問題，適時進行健康教育，幫助家屬配合護士做好患兒的護理工作。護士還抽空和患兒做游戲，鼓勵患兒配合各項臨床檢查，患兒表現(xiàn)很好，患兒家屬對醫(yī)院提供的治療和護理都非常滿意。在即將出院前的一個晚上睡覺前，患兒家屬和平常一樣，自己把原本距離窗臺50cm的病床搬到靠近窗臺的墻邊準備睡覺?；純涸诖采贤?，家屬也沒在意。患兒玩著玩著一不小心撲向紗窗，結(jié)果孩子同被撞脫落的紗窗撲向窗外，患兒墜樓身亡。

患兒墜地死亡后，患兒家屬以醫(yī)院病室的窗口沒有欄桿，而且紗窗失修易落為由，提出要求醫(yī)院和當班的醫(yī)務(wù)人員承擔責任。而醫(yī)院則以承擔的是治療責任，患兒的治療效果是好的。病室中的病床擺放的位置也是合理的，導致患兒死亡的直接原因是患兒家屬擅自移動了病床的位置，使病床靠近窗口，并且對患兒疏于看管而帶來悲慘的后果。

問題：

（1）對于患兒的死亡，醫(yī)院應該負什么責任？

（2）醫(yī)護人員應該負什么責任？

（3）患兒家屬應該負什么責任？

8.1995年9月，李某在房山區(qū)某醫(yī)院處診斷為“雙側(cè)甲狀腺乳頭狀腺瘤”，并于9月25日接受了“雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”，術(shù)中和術(shù)后病理檢查均對術(shù)前診斷予以確定。

2001年6月15日，李某到北京中日友好醫(yī)院被確診為“雙側(cè)甲狀腺乳頭狀腺瘤并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，決定進行“雙側(cè)甲狀腺全部切除及右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”。手術(shù)前為了解原發(fā)癌的部位，李某借閱了95年住院病歷和手術(shù)病理切片，中日友好醫(yī)院對6年前的術(shù)中冰凍切片和術(shù)后蠟染片進行了重新診斷，發(fā)現(xiàn)原診斷嚴重錯誤，誤將“腺癌”診斷成“腺瘤”，為證實最初診斷的正確性，李某又將95年病理切片送至中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院專家會診，診斷結(jié)果與中日醫(yī)院相同，是“甲狀腺乳頭狀腺癌”，而非“甲狀腺乳頭狀腺瘤”。

李某因頸部疾患到某醫(yī)院就醫(yī)時，該院誤將李某所患甲狀腺乳頭狀癌診斷為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀腺瘤，進而導致手術(shù)方式選擇不當，僅行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，采取這種手術(shù)方式有導致癌癥不能徹底清除的可能，增加甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移的機率，同時也誤導李某在相當長時間內(nèi)未能足夠重視自己病情并及時采取治療措施。

問題：

（1）病理診斷對臨床明確診斷的影響？

（2）醫(yī)務(wù)工作者在進行醫(yī)技檢查時應遵循什么道德要求？

9.據(jù)北京藥學研究所藥物不良反應調(diào)查組對北京市四所聾啞學校、北京耳鼻喉研究所康復室、聾啞兒童門診部病兒中的1039例聾啞患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因應用氨基糖甙類抗生素引起聾啞者竟有618人，占59.5%。其中，70年代出生的719人中，藥物致聾的有422人，占5

8.7%，這些人中因鏈霉素致聾的有217人，占51.4%；多種抗生素聯(lián)合致聾的139人，占32.9%，以鏈霉素和各種抗生素聯(lián)合用藥中毒的比例最大。80年代出生的320人，其中藥物致聾的有196人，占61.3%。這些人中慶大霉素中毒的90人，占45.9%；多種抗生素聯(lián)合致聾的63人，占32.1%。80年代以慶大霉素及聯(lián)合用藥最為突出。嚴格掌握氨基糖甙類抗生素的適應癥，當前已成為臨床和門診中重要問題。

試通過本案例分析濫用藥物的原因及倫理學要求。

10.我國西南某省一家大型化肥集團公司，在技術(shù)改造過程中，由于二車間水解、解吸裝置的兩臺給料泵發(fā)生故障，導致含高濃度氨氮的尿素工藝冷凝液排入沱江的支流吡河，導致該流域嚴重污染，造成沿岸流域的養(yǎng)殖業(yè)的魚蝦大量死亡，數(shù)百萬群眾生活飲用水被迫中斷，直接經(jīng)濟損失超過2億多元。據(jù)介紹，在2004年2月底3月初，當?shù)貐^(qū)環(huán)保局副局長接到并聽取了某污水處理廠關(guān)于污水中氨氮含量嚴重超標、下游出現(xiàn)死魚的報告，對可能發(fā)生的污染事故和監(jiān)測結(jié)果不聞不問，既不認真履行環(huán)境監(jiān)測職責，又不及時向上級報告積極采取有效措施切斷污染源，以至于發(fā)生某集團公司繼續(xù)排污，導致沱江流域發(fā)生嚴重水污染事故，并造成特大財產(chǎn)損失。

問題：

（1）上述案例中環(huán)保局副局長的行為主要違背了哪些方面的環(huán)境道德要求？

（2）從本案例出發(fā)，談?wù)劖h(huán)境道德教育和職業(yè)修養(yǎng)與執(zhí)法的重要性?

11.1998年，北京一機關(guān)干部王某到醫(yī)院進行例行檢查，在神經(jīng)科，醫(yī)生讓他多做一項檢查，他以為是正常檢查范圍，就答應了。醫(yī)生在他右手腕及右肋間貼上電極，說“這個檢查沒什么，就是動一下”。當醫(yī)生按動按鈕時，王某頓感半臂抽搐。一連五次后，醫(yī)生又把電極移到他頭頂，第一次就使他全身震顫，大腦瞬間失控，身體歪斜，口水流出。他強忍著問醫(yī)生這是什么檢查，醫(yī)生答道，可能是電流大了一點，可以調(diào)小些。就這樣又電了幾次，王某四肢酸麻，頭痛欲裂。終于熬到結(jié)束，在王某的反復追問下，醫(yī)生才說出他這是一項健康人正常值的實驗。這位醫(yī)生遂掏出10元錢，讓他收下，并讓他在一份事先寫好的協(xié)議上簽字。王某拒絕，遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。

問題：

（1）此案例醫(yī)生做法上有什么不當之處？

（2）此類事件如何操作才符合倫理要求？

12.患者韓××，教師職業(yè)，2000年晚，突發(fā)高熱 39.9℃，伴惡心、嘔吐。晚八時半，韓妻急回家陪同前往南方××醫(yī)院急診，經(jīng)導診來到內(nèi)科。一位醫(yī)生讓病人張大嘴，手拿電筒晃晃，便說：“扁桃體發(fā)炎了，找五官科看”，韓妻一手持病歷卡，一手攙扶病人來到五官科診室，醫(yī)生檢查后說：“明明是內(nèi)科疾病，他們瞎搞”，隨即便讓病人重返內(nèi)科，內(nèi)科醫(yī)生又將病人打發(fā)到五官科，如此折騰兩、三個來回。病人病情加重，嘔吐不止、伴隨著病人的呻吟，韓妻流著淚對旁邊候診的人說：“這哪像是醫(yī)院”，無奈之下只得去另一家人民醫(yī)院急診，經(jīng)檢查診斷為：急性闌尾炎，立即手術(shù)。

問題：

（1）上述案例中醫(yī)生的行為主要違背了哪些方面的醫(yī)德要求？

（2）從本案例一發(fā)，談?wù)勧t(yī)德教育和醫(yī)德修養(yǎng)的重要性。

13.患者，李某某，男，47歲，教師。胃痛十余年，反復發(fā)作，曾住院4—5次。1996年8月因疼痛難忍再次入院治療。經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)胃部腫塊并廣泛轉(zhuǎn)移到肝、結(jié)腸、直腸等處。因已無手術(shù)價值，故轉(zhuǎn)到腫瘤醫(yī)院進行化療。經(jīng)兩個月的化療，病情不僅沒控制，病人出現(xiàn)白細胞下降、不能進食、疼痛難忍、極度衰竭，只能靠輸血輸液維持生命。病人由于難以忍受疼痛折磨，曾多次向醫(yī)生、家屬提出如果治愈無望，要求放棄治療，盡早結(jié)束生命。

其家屬看到病人極度痛苦，也有心放棄治療，但想到社會輿論、個人情感、家庭的未來等諸多因素使其陷入一種矛盾的困境之中。

醫(yī)護人員面對這種情況意見也不統(tǒng)一。一些醫(yī)務(wù)人員認為：醫(yī)生的職責就是救死扶傷，病人尚未死亡，就無權(quán)放棄治療，醫(yī)生應做到仁至義盡，這也符合醫(yī)學人道主義精神。另一些醫(yī)務(wù)人員認為：只要病人提出，家屬同意放棄治療，我們停止治療也是合理的。這樣即可以為病人解脫痛苦，也可以為家屬節(jié)約開支，這也是理性的選擇。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員和家屬共同協(xié)商，權(quán)衡利弊，在征得本人同意，停止對病人的一切搶救，給病人注射一些止痛鎮(zhèn)靜藥，使其安然離開人世。

針對此案例你應如何處理？

14.患者張某，女，17歲。在一次意外中頭部受重傷，入院2天后，醫(yī)生告訴患者的家屬：“患者已處于腦死亡狀態(tài)，她不能康復了，等于事實上的死亡?！辈⒔ㄗh撤掉呼吸機。但患者的父母不能承認這一事實，因為看到女兒的脈搏，所以堅決不同意撤掉呼吸機。問題：

（1）在這種情況下，醫(yī)生怎樣做最合乎道德？

（2）針對此案例你應如何選擇？

15.詩人哲學家周國平以自己痛失幼女的體驗撰寫的《妞妞，一個父親的札記》，給中國公眾提供了這樣一個案例：1990年初冬的一天，懷孕5個月的女主人雨兒因染上重感冒，高燒40度，不敢貿(mào)然吃藥，只好去急診。急診室里空空蕩蕩，醫(yī)生不知哪里去了，只有一個老護士值班。雨兒查完血象，又去喉科查咽喉，回到內(nèi)科，經(jīng)歷了比疾病更痛苦的一幕。接診的是一位中年女醫(yī)生，當向她說明就診經(jīng)過，交上喉科診斷書之后，意料之外的事情發(fā)生了。“她是喉科病人，不是內(nèi)科病人，我不管！”，“我沒有什么可看的，要我看，她就是診斷書上寫的咽喉炎！”，“我今天就是不給你看！”在遭遇冷酷無情的中年女醫(yī)生之后，作者找到他家的一位遠親，有病房管轄權(quán)的醫(yī)學博士。他熱情地邀請雨兒住進他主管的病房，給予及時的救治，便很快控制了感染。可是在臨出院之前，他卻一而再、再而三，幾乎是強拽式地拉著懷孕五個月的雨兒去作x線檢查。這樣延誤處置的高燒與大劑量的x光照射成為妞妞發(fā)生視網(wǎng)膜母細胞瘤這一不治之癥的直接原因，而x射線恰恰是殺死妞妞的元兇。更令人費解的是，事后這位博士對檢查結(jié)果毫不在意，連片子都沒看。

試運用醫(yī)德修養(yǎng)的基本理論對此案例進行分析。

第四篇：醫(yī)學倫理學案例分析報告示例

案件：

2010年 1月9日，一個名叫“天使”(Angle)的小女孩來到人世。她的誕生，除了給自己的父母帶來欣喜和寬慰之外，也同時在醫(yī)學界掀起了軒然大波。這是因為，她還有另外一個更為人熟知和公認的稱呼——“無癌”寶寶，這樣的身份注定她既是人類生育醫(yī)學的里程碑，也是一個人類生育倫理的挑戰(zhàn)者。

由于有家族遺傳史，馬修不幸的遺傳了BRCA-1基因，這種基因極易變異為癌，尤其是女性，罹患乳癌或卵巢癌的幾率高達80%，而男性患前列腺癌的幾率為50%，他的親人也都是因為患有癌癥而早早的去世了。正因為如此，所以他和妻子打消了要孩子的這個念頭。一個偶然的機會，他得知了一項新的技術(shù)可能完成他要孩子的這個夢想，于是他便和妻子抱著試試看的態(tài)度進行嘗試。他們很幸運，這次的嘗試成功了，他們終于有了自己的“無癌”嬰兒。

案例分析報告

1.事件相關(guān)人物

馬修：本事件的主要人物之一，即嬰兒Angel的父親。

海倫：本事件的另一主要人物，即嬰兒Angel的母親。與馬修的感情很好，所以即使不能有孩子，對馬修也不離不棄。最后通過第三代試管嬰兒技術(shù)，有了自己的健康寶寶。保羅：一名醫(yī)生，一直從事于第三代試管嬰兒的研究，也是幫助馬修夫婦挑選出無癌基因胚胎的關(guān)鍵人物。

Angel：即馬修夫婦通過第三代試管嬰兒技術(shù)得到的寶寶。2．沖突的核心及觀念基礎(chǔ)

本事件的矛盾主要是在于是否能在植入前基因診斷，并且進行改造。如果不可以，那Angel又應該怎樣解釋？如果允許的話，那么這種首開先河的做法會不會讓今后胚胎篩選的底線逐漸放低，在生育前對孩子的相貌、智力、壽命等進行最佳基因組合，從而打開技術(shù)濫用的潘多拉之盒？現(xiàn)在，各類“設(shè)計嬰兒”的技術(shù)層出不窮，人造子宮、人造精子和卵子等相關(guān)實驗司空見慣，那么，當越來越多的非疾病生理特征相關(guān)基因被發(fā)現(xiàn)，當一個“定制嬰兒”易如反掌的時代到來，人類將何去何從？ 從馬修夫婦的角度考慮，愛心和科技共同制造了一個完美的答案，Angel的到來無疑是一個天大的喜訊。按說，這個叫Angel的女嬰從此可以快樂成長，而從她開始，會有更多的攜帶BRCA-1 基因的人，可以通過PGD 技術(shù)獲得健康的后代。而且，如果這項技術(shù)能夠繼續(xù)發(fā)展的話，將會對人類遺傳病帶來巨大的貢獻。其實，“無癌寶寶”并非第一個通過“植入前基因診斷”技術(shù)生育下的健康寶寶。在英國，這種檢驗原來主要用于判斷胚胎是否含有會導致囊狀纖維化或“亨丁頓舞蹈癥”的基因，一旦胚胎含有這些基因，必然會導致日后發(fā)病。那么‘無癌寶寶’為什么會受到如此的關(guān)注？就在于她是第一個通過‘植入前基因診斷’技術(shù)避免多基因病的寶寶?？墒鞘虑椴]有朝這個方向發(fā)展，Angle 降生掀起了一場空前的輿論風暴。

對于這個問題，主要有兩方面的意見。英國“生殖倫理”組織負責人塔佛女士說，這不是根除乳腺癌的療法，而是禁止任何有可能罹患乳腺癌的人出生。他們認為這一做法篩除掉了有缺陷的嬰兒，是個道德錯誤，漠視了生命的尊嚴。誰有權(quán)利出生，誰沒有權(quán)利出生，不能由某種技術(shù)說了算，更不能由某個人說了算。較之消除基因攜帶，找到醫(yī)治癌癥的方法才是正道！可是，另外一些團體和組織卻對Angle 的到來，表示極大的歡迎，英國癌癥慈善協(xié)會認為，這是人類與乳腺癌作戰(zhàn)的巨大勝利。而抱著女兒回家的馬修，十分的滿足和幸福，他說：“作為普通公民，我也擔心不受約束的科學會將人類引向歧途，但是作為父親，我只想得到一個健康的孩子。我只希望從Angle 開始，人類能找到一條真正的優(yōu)生發(fā)展之路。

⑴功利論的思維路向 功利主義一般是指以實際功效或利益作為道德判斷標準和人們行為原則的理論。功利主義并不關(guān)心任何一種個別的目標，而是直接關(guān)注目標給人的幸福和根本利益所帶來的效用。其特點是：把個性或群體之需要和利益的實現(xiàn)(即行為的實現(xiàn)結(jié)果)作為判定行為“善”的根據(jù)；注重行為與目的的關(guān)聯(lián)或行為的結(jié)果，而忽視行為的動機、過程和方式，具有強烈的經(jīng)驗論和道德實在論的傾向：注重個體或群體利益的實現(xiàn)(善)而忽視利益的平衡和行為的方式的正當性；注重行為的實質(zhì)合理性，忽視行為的形式合理性。從功利論考慮，這個嬰兒的誕生是被推崇的。首先這是一件好事，畢竟它能避免一場家庭悲劇的發(fā)生。其次，“植入前基因診斷”客觀上可以預防墮胎，因為自然懷孕的胚胎往往是在孕后幾周或幾個月后才被檢出有缺陷，這時只可能選擇墮胎；如果是人工受孕，并接受“植入前基因診斷”就可以避免這一問題?！盁o癌寶寶”的誕生，是人類在戰(zhàn)勝乳腺癌的戰(zhàn)斗中取得的重大勝利。甚至有人把她的出生，看作基因醫(yī)學的“一個重要里程碑”。(2)道義論的思維路向

道義論認為人們行為或活動的道德性質(zhì)和意義主要不在于其目的及其實現(xiàn)，而首先和主要在于它所具有的倫理正當性或正義性。相對于功利論而言，道義論主要有如下特點：它把道義規(guī)則作為行為正當性的道德考量標準，重視行為的規(guī)范性；它對規(guī)范有效性的尋求是普遍主義的和絕對義務(wù)論的，因而也是底線倫理層次的；它對規(guī)范的普遍性的尋求，使其具有形式主義的特質(zhì)。它在道德評價上重視行為的動機和動機的純潔性，從根本上排斥主體的道德實在論傾向。首先，儒家認為人之生應該是男女交配，陰陽化生的自然過程。儒家這種生存秩序的觀點為現(xiàn)代生殖方式提供了解決問題的途徑。自然而生是儒家對待人之生的第一原則，然而試管嬰兒生殖方式的改變卻違反了最自然而生的原則。其次，當選出符合人們要求的受精卵的同時，也必然確定了那些不符合的，那些胚胎該如何處置呢？當時，海倫在看著那些胚胎就這樣被淘汰之后心里也很難過，甚至掩蓋了找到合適受精卵的興奮。多余的胚胎該怎樣處理？每一個胚胎從受精起就獲得了生命，而將那些攜帶不良基因的胚胎放棄，清除不完美的嬰兒，“等于是謀殺”。生育倫理的原則中就包括了尊重生命和人的尊嚴原則，平等和公正原則。如果將那幾個帶有BRCA-1基因的受精卵就這樣排除了，那么怎么體現(xiàn)尊重生命，平等和公眾的原則呢？而且，因工程的倫理原則規(guī)定基因工程集中用于疾病的治療和預防，而不是用于“優(yōu)生”的原則；保護基因隱私和反對基因歧視的原則；努力促進人人平等、民族和睦和國際和平的原則。這全都與之相背離。所以，從道義論的角度來講，這是絕對不容許的。

關(guān)于倫理的討論還不僅只有這些，這項技術(shù)還給我們帶來了更多的問題。這可能會造成新的社會矛盾，即隨著這類技術(shù)進一步發(fā)展，當身高、膚色、智商等都可以預先篩選定制的時候，那些望子成龍的富人們，就可以通過這項技術(shù)，篩選出最佳基因組合的胚胎，從而生養(yǎng)出比一般人更優(yōu)秀、健康及長壽的后代，這會加劇現(xiàn)存的不平等和歧視?；蛘邕x技術(shù)可以為父母提供關(guān)于挑選更長壽、更聰明甚至更英俊美麗的新生兒服務(wù)。而且只要父母們愿意，這些“優(yōu)良品種”甚至不需要含有一丁點兒父母本身的基因。當然，這種服務(wù)不可能是平民父母們所能奢望的，巨額費用必將使其在很長一段時間內(nèi)成為富貴人家所壟斷的特權(quán)。當基因甄選技術(shù)能夠為富人提供絕對具有先天優(yōu)勢的“定制嬰兒”之后，機會平等——這道社會平等的最后堤壩也將在瞬間崩塌。3.行動方案

Angel已經(jīng)誕生，我們不能因為這項技術(shù)不符合倫理道德而去扼殺了Angel，我們只能考慮今后若再出現(xiàn)類似的情況，我們究竟該如何對待，如何做出更明智的決定。當時她和另外10個兄弟姐妹一起，放在試管里接受挑選。挑選的依據(jù)，是有沒有攜帶一種可怕的基因。這種基因，使人更容易患上癌癥。因此，6個攜帶的競爭者出局了。其余5個命運也各不相同，兩個被放入冷凍室，兩個被植入母親體內(nèi)生長，另一個，下落不明——也許是被丟棄在醫(yī)院的垃圾箱里。在母親的子宮里，她是成功地活下來的那一個。1月9日這一天，在英國倫敦大學學院的附屬醫(yī)院里，她出生了。許多人認為，攜帶致癌基因的人，并不一定會患乳腺癌，所以，將“僅僅是有可能患上乳腺癌的胚胎排除”，并不公平。而且，另外那些被淘汰者其實也算是他們的后代，有發(fā)育為完整個體的能力，就因為他們帶有那個基因，就殘忍地將它們剔除，這就如同殺害無辜的生命一樣，怎么能不與倫理相悖呢。

生命倫理學界向來反對任何非醫(yī)學目的的基因增強行為，絕大多數(shù)國家都禁止包括性別選擇在內(nèi)的基因改造。因此，‘人工進化’取代‘自然進化’的現(xiàn)象暫時不會發(fā)生。但經(jīng)過此次事件后，我們不得不擔心胚胎篩選的底線會逐漸放低。這么一來，人們肯定會在生育前對孩子的相貌、智力進行篩選。那樣，所有嬰兒豈不都會變成“定制”的？ 2001年，一位評論員曾經(jīng)在《絡(luò)杉磯時報》上預言說：人類的下一個重大事件將不是某個科技革新或醫(yī)學上的突破，而可能是恐懼。面對人類成功改造自身的技術(shù)終于由夢想變成現(xiàn)實的時候，整個社會都突然顯得有些手足無措，并且在應當如何對待這一劃時代技術(shù)進步的態(tài)度上迅速分化：有歡呼贊成者、有恐懼詛咒者，還有懷疑觀望者??有人說成功培育出“定制嬰兒”是用更加純潔的基因作為打開人類幸福未來的鑰匙。真 是這樣嗎？對于新技術(shù)，我們能夠決定讓它在何處發(fā)生，卻往往難以估量它往何處發(fā)展。正是因為這類強烈不確定性長久以來的沉淀，使得“定制嬰兒”一出生就注定要受到整個人類社會的挑剔檢視?！岸ㄖ茓雰骸钡恼Q生無疑拋給了我們更多的問題：我們有沒有權(quán)利使用自然選擇之外的手段剝奪那些可能帶有疾病基因的胚胎成長為人的機會，原因則僅僅是他們患病的幾率較高于那些基因“純凈”的胚胎？人有沒有生存的自由？他人在什么條件下能夠合法地剝奪他人的生命？ 4.總結(jié)

針對這類敏感問題，沒有一個確定的答案，究竟該不該繼續(xù)。只能是像對待克隆技術(shù)態(tài)度一樣，謹慎小心。不過，我們在開展“植入前基因診斷”臨床服務(wù)必須嚴格遵守相關(guān)規(guī)范。首先，國家必須對診斷機構(gòu)實施嚴格的準入制度，嚴防沒有資質(zhì)的機構(gòu)進行概念炒作或打“擦邊球”；其次，“植入前基因診斷”服務(wù)必當還是一顆受精卵的時候，且須在夫婦主動要求下進行，遺傳咨詢機構(gòu)只有建議權(quán)，沒有決定權(quán)。荷馬史詩中的有一個故事，智慧過人的奧德修斯為了不被海妖動聽無比的歌聲迷惑，用一條鎖鏈將自己綁在航船的桅桿上，最終避免了墜海身亡的噩運。當我們面對像“定制嬰兒”這類重大的科技突破時當然不能做個因噎廢食的愚人?？墒敲鎸λ鶐淼恼T惑時是不是也同樣有必要像奧德修斯那樣，需要一條自縛的鎖鏈來避免一時沖動所招致的災禍？而打造這條鎖鏈最好的材質(zhì)就是警惕和敬畏：面對科技革新時所應有的警惕態(tài)度與面對人類生命時所抱持的敬畏之心。參考文獻：中國青年報--英無癌寶寶誕生引爭議:放棄不良胚胎是謀殺

中國早教網(wǎng)--定制嬰兒誕生引爭議:幸福or災難? 北京科技報--無癌寶寶：在誕生前掃除病魔

第五篇：全面醫(yī)學倫理學案例分析

【案例１１】

患尹李某,女,14歲?，F(xiàn)測ｉＱ在２５一３０之間，這是出生５個月時由于車禍導致大腦受損造成的智力嚴重低下，只相當于１一２歲的水平，但外貌比較漂亮。因不能獨立生活，被姥姥帶去與其同住.李某、現(xiàn)已到青春期，每次月經(jīng)期間疼痛難忍，而且無法應付這種情況以使自己保持清潔。姥姥想解除孩子月經(jīng)期間的痛苦，也想保護她以后不會被強奸懷孕，于是來某醫(yī)院尋求子宮切除術(shù).試問：作為醫(yī)生，你是否會為其提供幫助?

【倫理分析】

１.子宮切除手術(shù)是否實施對一個女性來說是至關(guān)重要的，李某無明顯的手術(shù)指征，似乎不能滿足手術(shù)的要求。尤其是患者還未成年，此類手術(shù)更需要慎重。

２.考慮到患者的智商水平很低，難以應付月經(jīng)期間的不適，也不會保護自己,因此，家屬的要求還是可以理解的。

３.本著為患者謀利益的原則,在此特殊案例中為患者提供子宮切除術(shù)，從道德上說還是可以的?！景咐保病?/p>

患者王＼，女，３０歲末婚懷孕。孕３９周因胎膜破裂而住院。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)羊水中已有胎糞，胎兒心跳２１０次／分，這表明胎兒在宮內(nèi)處于窒息狀態(tài)，于是醫(yī)生決定剖宮產(chǎn)，但遭到患者和家屬的拒絕，因患者不愿意在以后結(jié)婚時讓丈夫知道其生育過。醫(yī)生認為應讓胎兒安全地分娩下來，于是又力勸患者，但仍未奏效。

試問：此時醫(yī)生應該如何決策？

【倫理分析】

１．如果孕婦自身的生命和胎兒的生命都同時受到威脅，醫(yī)生積極挽救母子的生命，力勸患者和家屬進行剖宮產(chǎn)，一般來說患者和家屬是會同意的。

２．該案例中，孕婦本身的生命尚未受到威脅，醫(yī)生應尊重孕婦和家屬的選擇權(quán)，采取一切措施讓其自然分娩，并盡量保全胎兒的生命，一旦胎兒生命不能保全，其后果孕婦和家屬自負。

３．從倫理上說，在胎兒利益和母親利益及自主性發(fā)生沖突時，應優(yōu)先滿足后者?！景咐保场?/p>

患者王某，男，７７歲，農(nóng)民。因肺癌入院治療。入院后進一步檢查發(fā)現(xiàn)已擴散至身體其他部位，于是醫(yī)生只有采取放療和化療相結(jié)合的方法，同時提供減輕疼痛的措施。醫(yī)生告訴病人和家屬借此可多延長幾個月生命，但病人拒絕繼續(xù)治療，因為這樣會花掉老兩口所有的積蓄，患者想讓妻子用這筆錢作為養(yǎng)老費用。而妻子則懇請醫(yī)生堅持為老伴治療。此時，醫(yī)生卻拿不定主意了.試問：你作為醫(yī)生將如何抉擇？

[倫理分析] 在我國,病人的自主性并不是決定繼續(xù)治療的主要因素,家屬的意見也同等重要.該案例中,老兩口間深厚的感情使醫(yī)生不知應該按誰的意愿行事,在情理上,應為患者治療,但在經(jīng)濟上又應患者花掉過多的費用,而使老伴日后的生活無保障,況且患者又無法康復。因此，醫(yī)生應盡其所能采取最經(jīng)濟的、相對能盡量延長患者生命和減輕痛苦的支持療法，讓患者能和老伴多生活一段時間，而且又不至于讓者伴日后生活無保障?！景咐保础?/p>

患者李某，男，５７歲，離休干部。因喉癌住院。住院后他告訴醫(yī)生：“如果腫瘤已到晚期，不要告訴我任何關(guān)于我將要死亡的消息，只要能讓我舒適即可，也不要做更多的搶救?！辈⑶伊⑾伦謸?jù)，交給醫(yī)生。因此，當患者病情垂危時，醫(yī)生未給其使用呼吸機等搶救措施，只給予足夠減輕疼痛的藥物。但家屬希望盡量延長病人的生命，并使用一切搶救、治療手段。此時，患者神智已不清醒，面對家屬的強烈要求，醫(yī)生感到無所適從。

試問：此時醫(yī)生應該怎么辦？

[倫理分析] １.病人在清醒時立下的字據(jù)具有法律意義，應該受到尊重。但家屬希望盡量延長病人的生命，這也是可以理解的。

２.考慮到衛(wèi)生資源的缺乏，患者既然已到癌癥晚期，使用高技術(shù)搶救、治療只是延長病人的痛苦；不進行搶救和治療，對患者、他人均是有益的，這也是對病人自主，性的尊重。醫(yī)生應向家屬解釋清楚，必要時可以出示病人立下的字據(jù)?！景咐保怠?/p>

某醫(yī)院內(nèi)科病房，治療護士誤將甲床病人的青霉素注射給乙床，而將乙床病人的慶大霉素注射給甲床病人。當她發(fā)現(xiàn)后，心理十分矛盾和緊張，并對乙床病人進行嚴密觀察而沒有發(fā)現(xiàn)青霉素過敏反應。該護士原想把此事隱瞞下去，但反復思慮還是報告給護士長，同時作了自我檢查。

請對治療護士的行為進行倫理分析，并說明應否告訴病人真相。

[倫理分析]

治療護士未遵守“三查七對”制度，而且發(fā)生差錯后又未及時報告給護士長或主管醫(yī)生做好應變準備，她雖然嚴密觀察，但萬一出現(xiàn)過敏反應也會影響對病人的搶救，因此違背了認真負責的道德規(guī)范，不尊重病人的生命價值。萬幸的是病人沒有出現(xiàn)過敏反應，而且由于良心發(fā)現(xiàn)，她告訴了護士長并作了自我檢查，這也是好的轉(zhuǎn)變。差錯發(fā)生后是否告知病人真相，可有三種選擇：一是不告訴病人真相，也不補上應注射的藥物，這樣可以避免護患糾紛，但對病人的治療有一定影響，這不足取；二是不告訴病人真相，補上應注射的藥物，這樣病人容易生疑，為此護士就要說假話，有違于誠實的道德原則也是不足取的。以上兩者不可取，最主要的是侵犯了病人的知情同意權(quán)，因此，還是告知病人，并補上應注射的藥物為佳，這樣雖然有發(fā)生護患糾紛的可能，但只要護士誠心地作自我批評，相信病人是會原諒的。【案例１６】

患者宋某，男，５６歲，農(nóng)民。因左小腿丹毒復發(fā)到某醫(yī)院就診,醫(yī)生給他開了價格較貴的新抗生素,患者要求改用過去復發(fā)有效而便宜的青霉素,因此,醫(yī)生不耐煩的地說:是你說了算還是我說了算?難這我還會害你!患者無奈,只好百思不解的離去.請對醫(yī)生的言行進行倫理分析。

[倫理分析] 在治療中醫(yī)生有處方權(quán),病人也有知情選擇權(quán),此案例中醫(yī)患權(quán)利發(fā)生了沖突,當然醫(yī)生并非有意害患者,而患者的要求也并不過分,此時,醫(yī)生應耐心解釋使用新抗生素的原因,爭取讓病人接受,但是,醫(yī)生不僅沒有說明原因,反而運用職權(quán)讓患者接受,這是不尊重患者的權(quán)利的表現(xiàn).在市場經(jīng)的條件下,有些醫(yī)生出于經(jīng)濟利益的考慮,使用價格昂貴的進口藥或新藥,對傳統(tǒng)有效而便宜的藥物不屑一顧,該案例不排除這種可能性,當然也不能排除醫(yī)生擔心青霉素耐藥而使用新抗生素的可能性.【案例17】

患者周某,女,35歲,在某醫(yī)院婦產(chǎn)科就診,醫(yī)生問病人,你怎么不舒服?病人回答:我沒有什么不舒服,然后,患者看了看周圍的病人,接著小聲說:廠醫(yī)務(wù)室在普查時說我可能得了性病,讓我速到醫(yī)院檢查和治療,醫(yī)生又問,你怎么得上了性病?病人回答我也不知道,我素來是個規(guī)矩人!醫(yī)生冷笑著說:不知道!好吧,上床檢查檢查看,圍觀的病人笑了,病人滿臉通紅地上床接受檢查.請對醫(yī)生的言行進行倫理分析。[倫理分析] 患者是否患本性病尚不清楚，而醫(yī)生順著廠醫(yī)務(wù)室的可能診斷進行問診，并且當著圍觀的病人采取譏笑和觸動隱私的行為是不當?shù)?，即使是真正的性病患者也不能如此。醫(yī)生診治疾病，應當讓其他病人回避，避免病人參與“會診”。該案例有病人圍觀，而且病史涉及病人的隱私，因此醫(yī)生沒有尊重病人的隱私權(quán)?！景咐保浮?/p>

患者史某，女，６５歲，農(nóng)民。經(jīng)北京幾個大醫(yī)院確診為肝癌晚期，未能住上醫(yī)院。于是，家屬帶著病人返回當?shù)刈∩狭诵l(wèi)生院，給予支持療法，但病人逐漸昏迷。一天，衛(wèi)生院主治醫(yī)生查房，認為是不治之癥，并告訴陪住的病人老伴：“病人根本無康復希望，繼續(xù)治療是一種浪費?！彪S后讓護士拔掉靜脈點滴針頭，不久病人死亡。為此，病人的兒女聯(lián)名上告法院，理由是醫(yī)生擅自讓護士拔掉靜脈點滴針頭是見死不救。

請問：家屬上告法院的理由是否成立，醫(yī)生是否負有責任。

「倫理分析」

該案例屬于被動安樂死，我國目前雖無被動安樂死的法律，但實施者不乏其例。對符合安樂死條件的病人，如果要實施被動安樂死必須病人有生前意愿或家屬（無家屬者有監(jiān)護人或代理人）提出申請，井有書面承諾才可實施，該案例未經(jīng)家屬同意，由醫(yī)生作主拔掉靜脈點滴針頭，是對家屬自主性的侵犯，因此家屬上告法院是有理由的，醫(yī)生應負一定的責任。不過，醫(yī)生是出自生命價值和公益論的考慮，也是有道理的，而家屬指責其“見死不救”也不完全符合事實。【寨例１９】

某村，為了提高避孕率，村長希望衛(wèi)生院將本村的育齡婦女都放上節(jié)育環(huán)。于是，衛(wèi)生院的婦產(chǎn)科醫(yī)生對該村的育齡婦女都進行了婦科檢查，并將無禁忌癥的育齡婦女都放了節(jié)育環(huán).請對衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)生的行為進行倫理分析。

「倫理分析」

避孕是育齡夫婦的共同義務(wù)，不能認為僅是育齡婦女的事。即使育齡婦女避孕，也有很多方法，對此育齡婦女有知情選擇權(quán)。

放節(jié)育環(huán)是一種較好的避孕方法，衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)生給無禁忌癥的育齡婦女放節(jié)育環(huán)是符合醫(yī)學要求的。但是，衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)生遵照村長的要求給無禁忌癥的育齡婦女都放了節(jié)育環(huán)，無疑使這些婦女喪失了自身的部分自主性，也侵犯了可能不愿用節(jié)育環(huán)避孕育齡婦女的選擇權(quán)。因此，醫(yī)生不能光從技術(shù)上考慮問題，要堅持技術(shù)與倫理的統(tǒng)一?！景咐玻啊?/p>

趙ｘｘ，女，２０歲。未婚先孕１８周，由家屬陪送到某醫(yī)院婦產(chǎn)科住院引產(chǎn)、入院后，趙某的家屬履行了引產(chǎn)的簽字手續(xù)，護士也作了術(shù)前準備，但當趙某上了手術(shù)臺突然改變主意，堅決不同意引產(chǎn)，經(jīng)醫(yī)護人員勸解也無效。此時，醫(yī)務(wù)人員應如何行動。

［倫理分析］

該案例中醫(yī)務(wù)人員對趙某勸解是履行社會責任，因為未婚先孕不符合人們習慣的道德觀念，但是勸解無效不能強制引產(chǎn)，也不能有任何歧視。待趙某回病房冷靜后，再配合家屬或單位人員共同動員引產(chǎn)。醫(yī)務(wù)人員要自始至終維護、尊重趙ｘｘ的自主權(quán)，如果動員無效，醫(yī)務(wù)人員可動員出院?！景咐玻薄?/p>

患者錢某，男，７８歲，自費醫(yī)療。因患肺炎在家附近的門診部進行治療效果不佳，直至患者昏迷才到某大醫(yī)院急診。經(jīng)急診醫(yī)生診斷為大葉性肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病，因該醫(yī)院內(nèi)科無空床而留急診室搶救和治療，經(jīng)采用高級昂貴的抗生素、輸血清白蛋白等搶救治療措施，一周后病人體溫恢復正常，患者也由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，但一周醫(yī)療費用８０００多元。因患者的兩個兒女均已退休，繼續(xù)治療費用難以承受，故向醫(yī)生提出放棄治療。

此時，醫(yī)務(wù)人員應如何決策。

「倫理分析」

該案例中，在病人清醒時沒有留下“意愿”，而且病情又在趨向好轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)務(wù)人員輕易放棄治療是不人道的。然而，患者家屬經(jīng)濟困難，難以承受高額的費用，在此情況下醫(yī)務(wù)人員應與家屬進行商討，是否再繼續(xù)搶救幾天或降低搶救規(guī)格以觀效果，再做決定。如果家屬執(zhí)意不肯，應允許家屬將病人接回家?！景咐玻病?/p>

患者程ＸＸ，男，６７歲，知識分子。因胸透發(fā)現(xiàn)左下肺陰影，進一步ＣＴ檢查,CＴ結(jié)果為肺左下葉后段胸膜下結(jié)節(jié)，惡性可能性大，故醫(yī)生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科醫(yī)生告知患者準備在B超引導下進行腫物穿刺以確定診斷和制定下一步的治療方案?；颊咭哺嬷t(yī)生自己無子女，僅與６６歲老伴相依為命，如果確診為肺癌千萬不要告知老伴，免得她冠心病發(fā)作或精神崩潰，自己已有充分的思想準備，手術(shù)前可以履行簽字手續(xù)。腫物穿刺結(jié)果為低分化腺癌，準備開胸手術(shù)。

請問：開胸手術(shù)之前醫(yī)生應不應告知家屬真相。

[倫理分析]

患者在腫物穿刺之前已告知醫(yī)生如果是肺癌對家屬保密，加之患者本人已有充分的思想準備，因此醫(yī)生應尊重患者的自主性。但是，開胸手術(shù)和術(shù)后都要求家屬的密切配合，如果醫(yī)生欺騙家屬不利于配合治療。因此，醫(yī)生應勸說患者選取最佳方式和時機親自告知老伴真相，以利于醫(yī)生與家屬的協(xié)調(diào)，并避免不必要的糾紛。【案例２３】

患者王某，男，３５歲，鋼鐵工人。因大面積燒傷住某醫(yī)院。醫(yī)院雖進行了積極搶救，但兩周后發(fā)生感染中毒性休克，接著又發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎功能衰竭，故而難以使患者康復。當家屬和單位得知醫(yī)生告訴的預后信息后，表示出兩種截然不同的態(tài)度：家屬要求放棄治療和搶救；單位要求不惜一切代價地繼續(xù)搶救。后來醫(yī)生得悉患者的單位自行規(guī)定，如果一月內(nèi)死亡即可定工傷死亡，如果一個月以后死亡即不能定工傷死亡，故而家屬和單位是出自不同的利益需要而表現(xiàn)出對搶救態(tài)度的不同。

試問：在這種情況下醫(yī)務(wù)人員應如何決策。

「倫理分析」、一般他說，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)很難恢復。但是，要具體病例具體分析，該案例中患者假如處于不可逆狀態(tài)，要作出生死攸關(guān)的醫(yī)療決定時，首先應尊重患者的自主性，在患者態(tài)度不明的情況，是否搶救要尊重家屬的選擇。如果醫(yī)務(wù)人員不能完全肯定患者處于不可逆狀態(tài)，起碼應該給予支持治療。該案例要進行決策，應以病情為基礎(chǔ)，不應以滿何方的利益為前提。另外，該案例如果不涉及家屬、單位雙方的利益，患者大面積燒傷合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者沒有生前意愿且又難以康復的情況下，醫(yī)務(wù)人員應尊重家屬的選擇。【案例２４】

某醫(yī)院兒科收治一名高熱患兒，經(jīng)醫(yī)生初診“發(fā)燒待查，不排除腦炎”。急診值班護士憑多年經(jīng)驗，對患兒仔細觀察，發(fā)現(xiàn)精神越來越差，末梢循環(huán)不好，伴有譫語，但患兒頸部不強直。于是，護士又詳細詢問家長，懷疑是中毒性菌痢。經(jīng)肛門指診大便化驗，證實為菌痢，值班護士便及時報告給醫(yī)生。經(jīng)醫(yī)護密切配合搶救，患兒得救。

請對護士的行為作倫理分析，它符合那些護理道德？

「倫理分析」

第一，護士行為符合兒科護理“要細致觀察，及時為醫(yī)生提供病情變化的信息”的道德要求。由于護士對患兒仔細詢問和檢查，使之確診，并及時配合醫(yī)生搶救，患兒轉(zhuǎn)危為安，這是履行道德責任的表現(xiàn)。

第二，護士行為符合護患關(guān)系中“熱愛本職，精益求精”的道德要求。由于該護士熱愛護理職業(yè)，工作積極努力，刻苦鉆研，做到技術(shù)上精益求精。因此，能善于觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

第三，該護士符合醫(yī)護關(guān)系中“平等協(xié)作，密切配合”的道德要求。在完成護理工作中她能與醫(yī)生密切配合，當病人病情發(fā)生變化時，對病人負責，體現(xiàn)了醫(yī)護工作的整體性。【案例２５】

一麻痹性腸梗阻患兒，因不能進食而插了鼻飼管并行輸液支持治療；醫(yī)師查房后口頭醫(yī)囑：“有尿后給氯化鉀１０ｍｌ推入管內(nèi)?！贝純河心蚝?，護士執(zhí)行醫(yī)囑時未再追問,即將１５％氯化鉀１０ｍｌ直接推入靜脈輸液壺內(nèi)，致使患兒心跳驟停，搶救無效而死亡。

對上述醫(yī)療事故中護士的行為作倫理分析，她違背了哪些道德規(guī)范。

［倫理分析］

上述案例屬于過失性醫(yī)護缺陷，護士應負重要責任。

醫(yī)生違反了衛(wèi)生部“醫(yī)囑制度”中“除在搶救或手術(shù)中外，不得下達口頭醫(yī)囑。下達醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)生要及時補記醫(yī)囑”的規(guī)定。因此，醫(yī)生負有一定責任。然而，護士行為違反了：

１．醫(yī)護關(guān)系中“尊重信任，彼此監(jiān)督”的道德規(guī)范。醫(yī)護雙方為了共同維護病人利益，為防止醫(yī)護差錯事故的發(fā)生，必須互相制約和監(jiān)督。當護士執(zhí)行醫(yī)囑時，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或不清楚應當詢問清楚后再執(zhí)行。該案例中，護士未追問清楚，便錯誤地執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因此不符合醫(yī)護關(guān)系道德的要求。

２．違背了護患關(guān)系中“熱愛本職，精益求精”的道德規(guī)范。該護士業(yè)務(wù)上不精，不懂得氯化鉀不能靜脈推注，以至釀成醫(yī)療事故?！景咐玻丁?/p>

患者趙某，女，３４歲。診斷為結(jié)核性縮窄性心包炎，準備手術(shù)。術(shù)后住搶救室，特護，病情穩(wěn)定，用洋地黃類藥物控制心力衰竭。術(shù)后第三天（星期日），夜班主治醫(yī)師Ａ于下午５:００打電話給白班醫(yī)師B因個人有事晚到一會兒，并說：你可以按時下班，有事請骨科值班醫(yī)師Ｃ照顧一下?！贬t(yī)師日下班前告訴護士如病情不好，脈搏超過１２０次／分，可以給西地蘭０.２ｍｇ，有事可找醫(yī)師C.晚６:３０，患者自覺心慌，脈搏１００次／分，護士給西地蘭０．２ｍｇ靜脈推入。晚７:３０憋氣加重，血壓９０／７０ｍｍＨｇ、脈搏１４０次／分，中心靜脈壓１４ｍｍＨｇ，護士在沒有正式醫(yī)囑的情況下，靜脈又給西地蘭０.２ｍｇ。晚９:３０癥狀加重，呼吸淺表、減慢，面色紫紺，血壓測不到，護士又經(jīng)靜脈給西地蘭0.４ｍg,并請醫(yī)生搶救。當醫(yī)師Ａ趕到時正在搶救之中，晚１０:３０搶救無效死亡?；颊呒覍僬J定是醫(yī)師不到位、搶救不及時而死亡的，要求追究責任，于是發(fā)生了醫(yī)療糾紛。

請你對此糾紛作倫理分析。

「倫理分析］

從上述案例可以看出：

１．醫(yī)生未遵守各級醫(yī)生的職責、崗位責任制，反映出醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)存在較為突出的問題——對病人不負責任、不堅持崗位，不格守職責。

２．搶救室一刻也不能離開醫(yī)生，醫(yī)生Ａ打電話遲到而請醫(yī)生Ｃ照顧一下是不妥的，醫(yī)生B更不應在醫(yī)生Ａ未到而離開搶救室，護士更不能在沒有正式醫(yī)囑下擅自治療。

３．患者死亡的原因一方面是病情嚴重，另一方面是與醫(yī)生搶救不及時、工作不負責、護士擅自治療有關(guān)系的，應負有道德責任?！景咐玻贰?/p>

一對農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒來院求治，患兒因呼吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開，但患兒父母堅決不同意。這時患兒呼吸困難，面部紫紺，生命垂危。醫(yī)生反復解釋勸導，患兒父母拒絕手術(shù)簽字，不同意氣管切開。急診醫(yī)生看到患兒病情危急，毅然將患兒抱到手術(shù)室，患兒父母不顧一切追到手術(shù)室。在這關(guān)鍵時刻，急診醫(yī)生以特有的權(quán)威勸服了患兒父母，并實施手術(shù)?；純旱镁?，患兒父母給醫(yī)生下跪致謝。

請對此案例進行倫理分析。

「倫理分析」

此案例涉及如何對待監(jiān)護人選擇權(quán)問題。一般情況下，在診治疾病的過程中要尊重病人（或監(jiān)護人）的權(quán)利，并讓其自覺履行承諾手續(xù)。這不僅是倫理要求，也是法律要求。通常醫(yī)生的愿望與病人（或監(jiān)護人）選擇是一致的，但本案例中監(jiān)護人的選擇給醫(yī)生帶來棘手的倫理難題。對此，醫(yī)生的態(tài)度可能有四種：

１．以監(jiān)護人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，一切聽從監(jiān)護人的意見，免得引來麻煩；

２．向監(jiān)護人做必要的解釋，擺明利害關(guān)系，最后聽其自然；

３．醫(yī)生從患兒生命利益出發(fā)，果斷地替監(jiān)護人作主，盡職盡責；

４．醫(yī)生對患兒生命負責，既尊重監(jiān)護人選擇權(quán)，又敢于在關(guān)鍵時刻以患兒利益為重而采取行動。

以上四種態(tài)度各有其理由，然而從醫(yī)德原則出發(fā)，第四種態(tài)度體現(xiàn)醫(yī)德基本原則“救死扶傷、防病治病，實行社會主義的醫(yī)學人道主義；全心全意為人民健康服務(wù)”的精神，又體現(xiàn)了有利、不傷害、尊重等具體原則，屬于最佳選擇。[案例２８] 患者李××，女，３５歲。因胃潰瘍合并大出血，由其夫護送到某醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信仰認為輸了別人的血是一種罪惡，終生不得安寧。盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會有生命危險，但她仍拒絕輸血。此時，患者面色蒼白，呼吸急促達３２次／分，脈搏快而弱，血壓低至６０／４０ｍｍＨｇ。此時，其夫表示同意輸血，但患者卻用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。那么，醫(yī)生應如何處理？

「倫理分析」

此案例涉及尊重患者自主權(quán)與治療利益的矛盾，最佳選擇是醫(yī)生請其夫動員患者接受輸血治療，醫(yī)生本著救死扶傷的人道主義原則也應立即實施，但是，如說服不通，讓其夫?qū)懗鼍芙^輸血的書面材料，醫(yī)生可以尊重患者的宗教信仰?！景咐玻埂?/p>

患者孫某，男，３５歲，單身。近日因大便性狀有改變，懷疑自己患胃腸疾患而帶著沉重的心情到某醫(yī)院檢查。經(jīng)直腸鏡及組織切片檢查，確診為直腸癌。醫(yī)生見其精神狀態(tài)不好，唯恐刺激本人，只對其親屬講述了病情并決定收入住院作直腸癌根治術(shù)。術(shù)后，醫(yī)生將手術(shù)情況告知患者，患者十分惱火，要求追究醫(yī)生的責任,對此,請做倫理分析.［倫理分析］

此案例涉及知情同意與保護性醫(yī)療之間的矛盾沖突,二者都有其正確性的一面,如果強調(diào)知情同意而告知患者真情,會刺激患者不利于治療;如果強調(diào)保護性醫(yī)療而不及時告知患者,又違背了知情同意的原則.該案例中,醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神,心理狀態(tài)作出保護性醫(yī)療的抉擇,并且將病情告知了家屬,因此,不負道德責任.[案例30] 一對農(nóng)村夫婦,有一子一女,因煤氣中毒其子不幸死亡.夫婦申請再生指標,在未獲得準許的情況下已懷孕7個月,鄉(xiāng)計生委勸其到縣醫(yī)院做引產(chǎn),孕婦住院后,縣醫(yī)院婦科進行藥物引產(chǎn),當這對夫婦得知引產(chǎn)下的是活男嬰,拒絕醫(yī)生以予處理,執(zhí)意抱回家撫養(yǎng).此時,醫(yī)生應如何處理? [倫理分析] 1.醫(yī)生從計劃生育政策角度進行動員,并指出藥物引產(chǎn)影響嬰兒的正常發(fā)育,應當舍棄.2.如這對夫婦執(zhí)意不肯,醫(yī)生本尊重本人意愿的原則不做處理,交鄉(xiāng)計劃生委解決.[案例31] 患者李某,男,32歲,高中物理教師.患者因最近對實驗室和家里清潔的要求越來越迥而去看心理醫(yī)生,他告訴心理醫(yī)生有幾次對學生在實驗之后未把實驗室收拾干凈而大吵大鬧.當心理治療進行一段時間之后,患者告訴醫(yī)生有幾次不可控制的沖動想殺死妻子,但這種想法出現(xiàn)以后他又很害怕,擔心自己失去控制而有罪惡感.醫(yī)生認為這是由于強迫性觀念的困擾,他不可能殺死其妻子,但也擔心患者對其妻子可能會造成傷害.因此,醫(yī)生猶豫是否應告訴患者的妻子,擔心告訴之后會被患者知道而終止治療,也擔心失去患者的信任而使患者不再對任何醫(yī)生吐露真情.試問:在此情況下,心理醫(yī)生應如何決策? [倫理分析] 1.醫(yī)生在處理醫(yī)患關(guān)系(尤其是心理治療中的醫(yī)患關(guān)系)時應該為患者保守秘密,但這是在患者的秘密對他人.社會有傷害的可能,醫(yī)生有解密的義務(wù),這也是履行其對他人,社會的責任.2.該案例中,醫(yī)生擔心患者對其妻子可能會造成傷害,因而可以告訴其妻子一些真相(不一定說其丈夫想要傷害她,可說其丈夫有可能傷害她),但是務(wù)必讓她保密,不能讓其丈夫知道此事,否則對其丈夫的治療將前功盡棄.另外,醫(yī)生應教會患者的妻子配合對其丈夫治療的方法,這是最佳解決途徑.[案例32] 一位三年級醫(yī)學生到某教學醫(yī)院實習,帶實習生的老師告訴他在病人面前一律自稱大夫.某天查房之后,一位病人對這位實習生說:|今天我真幸運沒有遇到實習生來實習,我決不允許一個實習生來給我檢查治療.試問:當帶實習生的老師派這位實習生為這個病人做檢查時,這位學生是否應告訴他自己是實習生? [倫理分析]

１．教學是教學醫(yī)院的重要任務(wù)之一，在教學醫(yī)院住院的病人有接受實習生實習的義務(wù)。

２．實習生應該堅持邊服務(wù)邊學習，在服務(wù)中學習和提高，雖然實習給病人帶來一些麻煩和痛苦，但病人也從實習中得到益處。

３．當病人未詢問實習生身份時，可以不告訴病人，但一旦問起應如實告訴，或在檢查之后告訴。只要和病人建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，一般病人會接受實習生，即使有個別病人拒絕實習生檢查，可以耐心解釋，但是最終要尊重病人的自主性?！景咐常场?/p>

一位心理醫(yī)生計劃在給患者進行心理治療時錄像，一方面是為了積累科研資料，另一方面是為了教學使用。但是，如果讓患者知道此事勢必將影響其心理狀態(tài)而不利于治療，也不利于科研的準確性和教學錄像的質(zhì)量。

試問：這位心理醫(yī)生是否應該讓患者知道錄相的真相？

「倫理分析」

該案例中，如果心理醫(yī)生事先告訴患者，既不利于患者的治療，也不利于資料的準確性；如果心理醫(yī)生不告訴患者,那么將侵犯患者知情同意的權(quán)利。因此，心理醫(yī)生的最佳選擇是，可在不告訴患者的情況下先錄像，并將錄像中患者的面貌進行遮蓋處理，然后再告訴患者。如果患者回意，可以把錄像帶作為科研和教學資料；如果患者不同意，則當著患者的面把錄像帶銷毀。如果不能保證此錄像帶只作為科研和教學資料而被安全地使用，那么就應在錄像之前征求患者的意見。【案例３４】

患者張ＸＸ，女，６０歲，退休教師。因直腸癌晚期，醫(yī)生行麥氏手術(shù)。術(shù)后６個月，病人復診時另一醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生將消毒紗布留在病人陰道內(nèi)。隨即取出，病人對此極為不滿，要追究手術(shù)醫(yī)生的責任。手術(shù)醫(yī)生得知后，當即打電話向病人賠禮道歉，電話內(nèi)容為：“我對你并沒有什么印象，也記不清楚是哪位病人了。我昨日風言風語的聽到??你手術(shù)已６個月，你出院后為什么沒有找我來復查？消毒紗布遺留在你的陰道內(nèi)給你帶來了痛苦，我向你賠禮道歉?！?/p>

請對上述醫(yī)生的電話內(nèi)容進行倫理分析。

「倫理分析」

上述電話內(nèi)容有不妥之處：其一，說“我對你沒有什么印象”，說明沒有創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系和談話氣氛；其二，說“我昨日風言風語地聽到??”說明對自己的差錯缺乏深刻的認識：其三，說“６個月沒有找我復查”，似有推脫責任之意。

綜上所述，此案例為一般差錯，醫(yī)生既有差錯就應向病人談清楚，否則是對病人知情權(quán)的不尊重，而且還應向患者誠心誠意的賠禮道歉。【實例３５】

患者王××，男，３５歲。因陽痿到某醫(yī)院泌尿科就診。醫(yī)生從病史中得知，患者與愛人素來感情較好，但他在一次和女同事出差中發(fā)生了性關(guān)系，出差返回后總是精神緊張、焦慮，對愛人有負罪感，從而發(fā)生了陽痿。因其愛人不知何故，于是催促并陪伴患者來醫(yī)院進行治療。

醫(yī)生診斷患者為繼發(fā)性陽痿，并予以開導，而后讓患者離開診室，又讓其愛人進入診室。醫(yī)生將實情告知患者的愛人，、并希望她能合作而原諒丈夫的行為、這樣患者的陽痿可以慢慢痊愈?；颊叩膼廴水斸t(yī)生的面答應合作，但是返回家后卻向其丈夫提出離婚。為此，患者不能諒解醫(yī)生的行為，從而發(fā)生了醫(yī)患糾紛。

請對醫(yī)患糾紛的原因和責任進行倫理分析。

「倫理分析」

該案例中醫(yī)患發(fā)生糾紛是因為醫(yī)生沒有保守患者的隱私、秘密，而將其暴露給患者的愛人造成的。醫(yī)生的動機是好的，但是效果不好，因此應負一定的責任?？梢?，醫(yī)生光有良好的動機不行，必須堅持動機與效果的統(tǒng)一。[案例３６]

患者孫ｘｘ，社會性別女，１８歲，農(nóng)民。因不來月經(jīng)到某教學醫(yī)院診治。經(jīng)醫(yī)生體格檢查和染色體檢查，確診為男性假兩性畸形，于是收入住院準備做性別矯正手術(shù)。當在別的病房實習的幾個實習醫(yī)生聽說后，帶著好奇的心情去看望病人，他們找到該人的病室，其中一個實習醫(yī)生當著病室其他病人的面直接了當征求患者的意見：“聽說你是男性假兩性畸形病人，讓我們檢查一下好嗎？”病人不語，面色通紅，而且馬上痛哭起來。實習醫(yī)生看到此景，驚慌地離去。同病室的其他病人愕然，并以同男病人住一病室而向醫(yī)生提出了抗議。

請對實習醫(yī)生的行為和其他病人的抗議進行倫理分析.「倫理分析」

患者的社會性別是女性，當醫(yī)生診斷“她”為男性假兩性畸形時猶如晴天霹靂，會產(chǎn)生巨大的心理負擔。實習醫(yī)生不了解病人的心理，為滿足好奇心，當著其他病人暴露病人隱私，等于雪上加霜，其行為是不當?shù)摹Ｒ虼?，實習醫(yī)生應吸取教訓，只有從關(guān)心、同情病人入手，保守病人的隱私，堅持在服務(wù)中學習，在贏得病人的信任與合作后，才能很好地完成實習任務(wù)。

盡管男性假兩性畸形的病人的社會性別是女性，以及病人選擇了維持原來性別的手術(shù)，但與其他女病人收住在一個病室也是不恰當?shù)模渌∪说目棺h是可以理解的。因此，不管其他病人是否提出抗議，術(shù)前還是單住一房間為妥，既能較好的保守病人的隱私，也不會對其他病人帶來傷害?！緦嵗常贰?/p>

患者錢××，女，３８歲，農(nóng)民。與一５０歲離異的男性結(jié)婚３個月，雙方感情較好，但因性交疼痛到某大醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。體格檢查：患者面色發(fā)褐，有小的喉結(jié)，乳房平坦，男性陰毛，陰帶肥大，陰唇發(fā)育欠佳，陰道為５ｃｍ深的盲囊，未及子宮，盆腔可及一個直徑６ｃｍ中等硬度的腫物，染色體檢查為４６ＸＹ。于是，醫(yī)生診斷為男性假兩性畸形、盆腔腫物待查。此時，醫(yī)生只告知患者和家屬需要住院開腹探查腫物的性質(zhì)）患者和家屬同意住院。住院后，開腹探查見腫物比較局限，無周圍淋巴結(jié)腫大，切除腫物的病理診斷為肇丸精原細胞瘤。故而，術(shù)后需要繼續(xù)化療。

請問：術(shù)后醫(yī)務(wù)人員應否告訴病人和家屬性別的真相。

「倫理分析」

患者是惡性腫瘤，手術(shù)后需要繼續(xù)化療，對病人和家屬都會帶來沉重的心理負擔，如果此時告知雙方性別的真相，等于雪上加霜，也不利于配合化療，甚至會發(fā)生意外。因此，暫不要告知患者和家屬性別的真相，這符合不傷害和有利的原則。但是待病人化療結(jié)束而要出院時，還是告知雙方其性別的真相為宜，這樣符合誠實的原則。如果雙方維持婚姻，醫(yī)務(wù)人員還要為性交疼痛提供醫(yī)療上的幫助?！景咐常浮?/p>

患者蔡ｘｘ，女，２０歲，保姆，未婚懷孕３個月需要住院人流。為此，她不得不告訴女主人，女主人問她如何懷孕，她說是一個星期日出外旅游被流氓強奸，女主人對她深表同情，于是帶她住院人流并替她交了住院押金。住院后，醫(yī)生再次追問她如何被強奸、是否上告，她開始不語，后經(jīng)醫(yī)生啟發(fā)才說出是女主人的已婚兒子強奸了她，因女主人待她不薄才未上告，最后還讓醫(yī)生替她保密。

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試問：醫(yī)生應該替她保密嗎？

【倫理分析】

原則上，醫(yī)生應尊重患者的隱私權(quán)而替其保密。但是，醫(yī)生也應該維護其法律的尊嚴，啟發(fā)患者維護自己的權(quán)益，向壞人壞事進行斗爭，鼓勵她告發(fā)強奸者。至于患者最后是否上告，取決于她自己?！景咐常埂?/p>

一對夫婦抱著低燒兩周的嬰兒前往某醫(yī)院兒科就診，因怕醫(yī)生敷衍了事特意掛了一個副主任醫(yī)生的專家號。然而，當輪到他們就診時，卻擠進一位帶著孩子的家長搶先就診，這位家長與專家又說又笑看似熟人，專家詳細檢查后說：“你的孩子雖瘦，但沒什么疾病，以后給孩子加強些營養(yǎng)就行了?！奔议L說：“謝謝！有事需要我?guī)兔ΡM管打電話啊！”說完，帶著孩子離去。此時，專家才讓抱著嬰兒的父母進去，專家邊聽父母的訴說邊簡單做了一下檢查，然后開了一張化驗單，讓給嬰兒驗血，接著專家又叫別的患兒進入診室。待嬰兒的爸爸取回化驗結(jié)果交給專家后，專家沒有看化驗單就將開好的處方交給嬰兒的爸爸，并說：“嬰兒是發(fā)燒待查，先吃些藥試試?！眿雰旱母改割H感困惑，遲疑了一會，還是抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院兒科診治。

試問：嬰兒的父母為什么又抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院？請進行倫理分析。

［倫理分析」

嬰兒的父母原來抱著對專家的信任而就診，但是專家的言行使嬰兒的父母期望破滅。從倫理上分析：一是專家不尊重病人平等就醫(yī)的權(quán)利，生人與熟人不一樣。雖然醫(yī)生可以根據(jù)患者的輕重緩急安排診治順序，但是后擠進去的家長帶去的孩子并沒有明顯的疾病，并且檢查的比較仔細；而對焦急等待的嬰兒父母來說，不但延誤了就診，而且檢查草草了事，故而從心理上使嬰兒父母產(chǎn)生不平衡感。二是專家雖讓嬰兒化驗，但化驗結(jié)果未看就開好了處方，并且這個處方是在診斷未明的情況試著開的，這不能不引起嬰兒父母對專家責任感的懷疑。上述兩個方面，可能是嬰兒父母不信任專家而趕往另家醫(yī)院兒科就診的原因?！景咐矗啊?/p>

患者趙某，女，３４歲，農(nóng)民。因鼻干、有臭味等，到某衛(wèi)生院就診。接診的男醫(yī)生檢查后說：“你患的是臭鼻癥，我們衛(wèi)生院治不了，還是到大醫(yī)院診治吧！”同室的女醫(yī)生邊在鼻子前扇著邊說：“你鼻子發(fā)出的臭味真難聞。還不戴上口罩？！”為此，正值嚴熱的夏天，患者赴北京某大醫(yī)院耳鼻喉科就診。接守她的是兩位實習醫(yī)生，因患者有口音，加之戴著大口罩，實習醫(yī)生難以明白病史，于是其中的男實習醫(yī)生說：“大嫂，請你摘下口罩?！贝藭r，病人只是搖搖頭，但并不摘口罩。女實習醫(yī)主又說：“夏天戴著大口罩多熱呀，況且我們聽不清你說什么，這樣對診療不利?。　边@時，病人才羞愧地解釋說：“我也不愿意戴口罩，可是衛(wèi)生院說我得了臭鼻癥，摘下口罩會熏你們的.于是，女實習醫(yī)生又寬慰病人說：沒有關(guān)系，是疾病鬧的.我們能理解?！边@樣病人才摘下口罩，經(jīng)實習醫(yī)生診查，開了處方，并請帶教老師復查。然后，男實習醫(yī)生邊將處方交給病人邊說：“你患了萎縮性鼻炎，一定要堅持治療?！辈∪烁袆右步舆^處方，邊離去邊連聲道謝，并說一定再來。

請對該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進行倫理分析。

「倫理分析」“

1.萎縮性鼻炎俗稱臭鼻癥，衛(wèi)生院醫(yī)生將俗名告之病人，無形中增加了病人的心理負擔。特別是女醫(yī)生不顧及病人的痛苦，而斤斤計較病人發(fā)出的臭味，等于給病人心理上雪上加霜，也會使病人產(chǎn)生自卑感，這是缺乏同情心的表現(xiàn)。

２．實習醫(yī)生禮貌對待病人，不嫌棄病人，認真負責地給病人診治，這是良好醫(yī)德的表現(xiàn)，因此得到病人的配合和感謝.【案例４１】

一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā)生過幾次。一位正在婦科實習的醫(yī)學生和她關(guān)系融洽，在一次聊天時談及病情，病人說:“你能為我絕對保密嗎？”在醫(yī)學生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出血不止。此時，醫(yī)學生面臨以下選擇：

（１）遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何人；

（２）向她保證為其守密，然后告訴指導醫(yī)生全部實情，但要求指導醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴的；

（３）不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人真情，就不能適當治療，這樣會發(fā)生危險。

請問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？

[倫理分析]

１.醫(yī)學生面臨上述選擇，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護病人的隱秘是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是一種職業(yè)道德。然而，當保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時，如果醫(yī)學生糾纏所謂的絕對保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療。

２．考慮到醫(yī)學生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的。【案例４２】

一農(nóng)村患者張某，４０歲。診斷為左側(cè)甲狀腺瘤，擬行腺瘤摘除術(shù)。麻醉師施行利多卡因和丁卡因混合液行兩側(cè)頸深神經(jīng)叢阻滯麻醉，麻醉后出現(xiàn)呼吸急促，行氣管插管時因技術(shù)不熟練捅破氣管，造成雙側(cè)胸部皮下氣腫。經(jīng)迅速搶救脫離危險。術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員對是否向患者及家屬講明實情發(fā)生爭執(zhí):有的醫(yī)生主張如實講明術(shù)中失誤，承擔一定責任；有的醫(yī)生認為已脫離危險，只要今后吸取教訓就行了，免得講后加重患者精神負擔。

請問：從倫理學角度分析，你應當怎么去做，理由是什么？

「倫理分析］

１．麻醉師由于技術(shù)不熟練給患者造成不必要的損害和痛苦，對于這一術(shù)中事故，麻醉師負有一定的道德責任。

２．術(shù)后應當將術(shù)中發(fā)生的事故無條件地向患者及家屬講清，承認錯誤作自我批評，并減免一部分醫(yī)療費用。如果不告訴病人及家屬真相，患者一旦察覺反而思想負擔更重，而且也是對其權(quán)利的侵害。【案例４３】

一患者因腎上腺皮質(zhì)增生癥繼發(fā)性高血壓三度，收住院準備手術(shù)。術(shù)前醫(yī)生向患者家屬交代：“擬施腎上腺次全切除，手術(shù)有一定危險，甚至可能危及生命?！奔覍俸炞滞馐中g(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)增生之腎上腺比正常大３倍，與腎、脾、胰尾粘連，在牽拉游離腎上腺時誤傷脾臟而致破裂出血，因難以控制而行脾切除，并將左腎上腺全切。術(shù)后，病人恢復較好。在出院前一天，家屬偶然機會在病歷上發(fā)現(xiàn)脾被切除而詢問醫(yī)生，醫(yī)生解釋說：“為了避免患者心理負擔，沒有告訴患者及家屬?！被颊呒覍僖詾楹尾幌蚣覍僦v明為由，要求追究醫(yī)生責任。請你對此進行倫理分析，并說明醫(yī)生有否責任。

「倫理分析］

１．在手術(shù)中誤傷脾臟而破裂出血，因出血難以控制而行脾切除，這屬于術(shù)中的技術(shù)事故，術(shù)后待病人病情恢復后，應當向患者家屬或患者講清并作自我批評、道歉，減免一部分費用。

２．當患者家屬在偶然機會發(fā)現(xiàn)脾被切除，醫(yī)生解釋“為了避免患者心理負擔：“這種理由是不充分的。因為患者及患者家屬有權(quán)·了解手術(shù)治療的全過程，包括術(shù)中的事故及其處置，因此醫(yī)生負有道德責任?！景咐矗础?/p>

患者夏某，女，未婚，２０歲：因右下腹疼痛４小時急診入院，醫(yī)生檢查右下腹壓痛和反跳痛，立刻以“急性闌尾炎”安排手術(shù)。術(shù)中見闌尾正常，右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血，及時切除右側(cè)輸卵管并結(jié)扎止血。術(shù)后追問患者月經(jīng)史，已停經(jīng)兩個月?；颊邞┣筢t(yī)生為其宮外孕保密。當患者母親追問病情時，醫(yī)生作了保留性的陳述，為其女兒保密?；颊吣赣H認為并非闌尾炎而進行手術(shù)，這是誤診誤治，要求醫(yī)生承擔責任。

請問：醫(yī)生究竟應不應該承擔道德責任，理由是什么。

[倫理分析]

該案例屬于誤診手術(shù)，其主要原因是患者隱瞞病史，應負主要責任。但是，醫(yī)生詢問病史和鑒別診斷不細也是一個原因，幸好患者是宮外孕，符合手術(shù)指征，從而減輕了醫(yī)生的責任，但要吸取教訓。醫(yī)生尊重患者的權(quán)利，為其保密。家屬在不了解真相時，要求追究醫(yī)生責任是可以理解的，此時，醫(yī)生應動員患者向家屬講明真相，這樣能較好地解決糾紛?！景咐矗怠?/p>

患者周某，男：７６歲，工人。因患結(jié)腸癌在某醫(yī)院住院手術(shù)，術(shù)中因血壓低需用多巴胺維持，當多巴胺輸入３０ｍｌ時血壓回升，２小時后血壓平穩(wěn)（１４０／８０ｍｍＨＪ。醫(yī)生欲減少多巴胺濃度時，護士發(fā)現(xiàn)多巴胺是從硬膜外管輸入的，此時多巴胺已進入８０ｍｌ

（６４ｍg）。醫(yī)生得知后，在家屬在場的情況下批評了護士，因此家屬認為是醫(yī)療事故。

經(jīng)有關(guān)專家會診一致認為，從硬膜外管注入多巴胺，對患者不會產(chǎn)生任何不良反應，但藥典中尚無多巴胺經(jīng)硬膜外管注入的使用說明。醫(yī)患糾紛的發(fā)生是因為家屬知道了真相，否則可以避免。那么，究竟是否應該告知家屬真相呢？如果告知，何時為宜？請從倫理上進行分析。

［倫理分析］

１．該案例屬一般性差錯（因給藥途徑錯誤），病人及家屬對此有知情權(quán)，因此應告知家屬真相，這是尊重病人或家屬權(quán)利的表現(xiàn)，而且作為醫(yī)務(wù)人員也應該誠實對人，有了差錯就應如實地向病人家屬說明，這是醫(yī)德的要求。

２．醫(yī)生當著家屬的面批評護士的方式是不恰當?shù)?，因為在事實?jīng)過及產(chǎn)生的后果不完全清楚的情況下，告知病人及家屬會使他們產(chǎn)生誤解，也會對病人造成不良的心理刺激。因此，醫(yī)生違反了醫(yī)療保護的原則，也造成了不必要的醫(yī)患糾紛。在事實真相弄清楚以后再告知家屬真相和批評護士，有利于良好醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護關(guān)系的建立?！緦嵗矗丁?/p>

患者李某，男，８４歲。因肺部感染住某醫(yī)院內(nèi)科，既往有糖尿病需用胰島素治療，并有多發(fā)性下肢潰瘍及陳舊性左股骨頸骨折。住院３周后肺部感染已控制，通知病人出院，但家屬提出因患者行動不便且家離醫(yī)院較遠，隔天來院換藥十分困難，故提出轉(zhuǎn)住外科治療下肢潰瘍。經(jīng)請外科會診后認為患者糖尿病較重，下肢潰瘍治療困難，加之左股骨頸陳舊骨折活動不便，對其潰瘍愈合也不利，特別是左足跟部潰瘍較深較大，應請燒傷科治療。燒傷科會診后也認為患者年齡大·，有較重的糖尿病，左足跟部潰瘍植皮也難以成活，仍建議由外科換藥治療?！虼?，病人只能仍留在內(nèi)科，達４個月之久，最終因下肢潰瘍感染后敗血癥死亡。、請問：此案例存在什么問題，并進行倫理分析。

[倫理分析]

此病例為高年多科患者，內(nèi)科治療肺部感染后，外科或燒傷科本應接受轉(zhuǎn)科積極采取治療措施，但卻因治療有困難而不愿接受，最終在內(nèi)科因下肢潰瘍反復不愈、敗血癥死亡。本案例中有關(guān)科的醫(yī)務(wù)人員沒有一切從病人的利益出發(fā)，而是強調(diào)病人的特殊性，互相推倭，這不符合醫(yī)際關(guān)系中相互協(xié)作的醫(yī)德規(guī)范，也違反了有利的醫(yī)德原則。【案例４７】

患者趙某，女，６０歲，退休工人。因右上腹疼痛兩年余而到某縣醫(yī)院外科就診。Ａ醫(yī)生診斷為慢性膽囊炎、膽右癥，準備收住院手術(shù)治療，因患者對手術(shù)有顧慮沒有接受，先用藥物進行治療。兩周后，患者癥狀加重再來門診，經(jīng)B醫(yī)生收住院。住院后，在患者等待手術(shù)過程中，巧遇Ａ醫(yī)生查房，Ａ醫(yī)生得知此病人是B醫(yī)生收住院極為不滿（因為Ａ、Ｂ醫(yī)生有矛盾）。查房時Ａ醫(yī)生在病人面前對下級醫(yī)生講：“膽囊炎病人應擇期手術(shù)，該患者兩周前來診時恰是手術(shù)的最好時機，但本人不同意住院?，F(xiàn)在，該患者的臨床表現(xiàn)是典型的膽囊炎急性發(fā)作，此時手術(shù)死亡率高；加之病人體胖，也容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。上星期B醫(yī)生手術(shù)的那位病人，就出現(xiàn)了問題??”病人聽了Ａ醫(yī)生的這番話非常緊張，對兩周前自己未聽Ａ醫(yī)生住院的意見后悔莫及，也對B醫(yī)生的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生了懷疑。

請對Ａ醫(yī)生的言行進行倫理分析。

[倫理分析]

１．當病人癥狀加重來診時，接診的B醫(yī)生根據(jù)當時的病情決定收住院既符合醫(yī)療原則，也履行了自己的責任。但是，Ａ醫(yī)生因與B醫(yī)生有矛盾而極為不滿，通過語言促使病人對B醫(yī)生的不信任，這違反了醫(yī)生之間應該相互尊重、彼此信任的道德規(guī)范。

２.Ａ醫(yī)生在查房時，不顧及病人的心理承受能力，對兩周前病人未接受住院的建議不滿。同時，有意用急性發(fā)作手術(shù)死亡率高等言語給病人造成緊張、恐懼的心理壓力，這不僅違背了醫(yī)療保護制度，也給病人造成很大的傷害，因此是缺乏職業(yè)道德的表現(xiàn)。【案例４８】

患者燕某，男，７５歲，退休干部。因３個月大便不規(guī)律、腹脹，某縣醫(yī)院確診為結(jié)腸癌收住院準備手術(shù)。術(shù)前討論時，主管醫(yī)師Ａ認為病人年齡大，手術(shù)有一定難度，為此院方?jīng)Q定請某上級醫(yī)院主任醫(yī)師B協(xié)助手術(shù)。手術(shù)進行順利，但在關(guān)腹時主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)有一段小腸顏色稍暗，考慮是否有腸缺血之可能，并同主任醫(yī)師B商量是否部分小腸切除，主任醫(yī)師B認為沒有問題隨讓關(guān)腹。術(shù)后，次日病人開始發(fā)燒，體溫３８一４０Ｃ，持續(xù)６天。同時，伴右下腹痛，白細胞高達２０乘１０的9次方／1以上，經(jīng)用多種廣譜抗生素治療體溫不降。主管醫(yī)師Ａ考慮是否有腸壞死存在，但終因?qū)︶t(yī)師B的信任而否定了自己的疑慮。術(shù)后第８天，腹部平片顯示腹腔內(nèi)有一大的液平面，此時才決定開腹探查，術(shù)中證實第一次手術(shù)中所見顏色稍暗的小腸發(fā)生壞死、穿孔，從而導致腹腔內(nèi)大量黃綠色液體滯留和嚴重的腹腔感染。雖經(jīng)徹底沖洗，腹腔感染始終不能控制，患者漸出現(xiàn)心.腎、呼吸功能衰竭，２０余日呼吸機不能撤離，血壓需靠高濃度升壓藥維持。在此情況下，醫(yī)生向家屬交待病情，并征得家屬同意而撤掉了呼吸機及停用升壓藥，５小時后病人死亡。

請對醫(yī)生及家屬的行為進行倫理分析。［倫理分析］

1.縣醫(yī)院認為病人的手術(shù)難度大，于是請外院醫(yī)生協(xié)助手術(shù).這是從病人的利益著想而負責的表現(xiàn)。

２．術(shù)中主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)部分小腸顏色稍暗，疑有腸缺血之可能，當向主任醫(yī)師B提出自己的見解后被否定，未能堅持自己的意見或再請其他醫(yī)生會診即關(guān)腹，說明醫(yī)師Ａ和B均缺乏審慎態(tài)度。

３．病人術(shù)后高燒、腹痛一周之久，主管醫(yī)師Ａ不能果斷地進行開腹探查，說明對自己缺乏自信，對病人也未盡到責任。

４．當患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭后，盡管其醫(yī)療費用不存在問題，但醫(yī)生及家屬決定放棄治療的行為是恰當?shù)模裙?jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了病人死亡前的痛苦，體現(xiàn)了重視生命質(zhì)量和價值的思想，也是符合醫(yī)學人道主義的。【案例４９】

患者章ＸＸ，女，４８歲，工人。因３個月來陰道間斷出血，到某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮頸肥大、稍硬，曾先后兩次取活體病理診斷為慢性宮頸炎癥、伴輕度非典型增生；為了慎重，醫(yī)生征得病人及家屬同意行子宮全切除手術(shù)，標本病理診斷為宮頸慢性炎癥、子宮粘膜下肌瘤。術(shù)后９個月，患者發(fā)現(xiàn)右下腹有腫物并迅速長大，再到醫(yī)院檢查，經(jīng)穿刺取活體病理診斷為高分化腺癌。于是，病人再次住院，婦產(chǎn)科請求病理科復查過去兩次活檢病理及全切子宮病理，結(jié)果均為高分化腺癌。為此，縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室討論。病理科醫(yī)生認為：①宮頸腺癌比較少見，尤其是高分化腺癌，確診有一定難度。同時，上級衛(wèi)生行政部門要求病理科漏診率小于1％，本院病理科漏診率遠低于此指標。故而，對該病例病理科不應承擔責任。②在病理科兩次活檢標本病理報告為慢性炎癥、輕度非典型增生的情況下，婦產(chǎn)科行子宮全切是錯誤的，使病人失去了根治的機會。

請對此漏診病例進行倫理分析，婦產(chǎn)科及病理科的責任是什么？

「倫理分析」

本案例為病理科漏診應承擔主要責任，其理由：

１．雖然宮頸腺癌少見且診斷有一定難度，但如果病理科醫(yī)生有高度的責任心而術(shù)前對活檢標本做出正確診斷的可能性是存在的，因此誤診既有技術(shù)問題，也有責任問題。從復查結(jié)果來分析，病理科醫(yī)生不夠認真負責是主要原因。

２．病理科醫(yī)生強調(diào)漏診率少于1％，從而否認對病人承擔的責任，這是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，因為任何比例的漏診對病人都是百分之百的傷害。

３．病理科對婦產(chǎn)科的指責實質(zhì)上是推倭責任，缺乏科室問相互協(xié)作和相互尊重的態(tài)度。當然，決定做子宮切除前，提出復查病理結(jié)果，可能會避免事件的發(fā)生。【案例5０】

患兒王某，男，３歲。因誤服５ｍｌ的爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準備用20％硫酸鎂２０ｍｌ導瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護士拿到處方心想：“２５％硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準?！庇窒耄骸胺凑轻t(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的職責?！庇谑?，將２５％硫酸鎂２０ｍｌ給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。

請間：患兒死于高血鎂的呼吸麻痹是如何造成的，護士違背了哪些護患關(guān)系道德規(guī)范，她又是如何理解醫(yī)護關(guān)系的？

[倫理分析］

該案例中醫(yī)生粗枝大葉開錯了處方，而治療護士又錯誤地絕對執(zhí)行，這是患兒死于高血鎂所致的呼吸麻痹的直接原因。起初護士對用藥途徑懷疑，而不去找別人商討或提醒醫(yī)生，只是“忠實”地執(zhí)行醫(yī)囑，從而違背了認真負責、尊重患兒生命價值以及精益求精的護理道德規(guī)范。同時，她把醫(yī)護之間理解成主從型關(guān)系，而不是互補、協(xié)作和監(jiān)督關(guān)系，這也是造成她發(fā)生護理事故的思想根源?！景咐担薄?/p>

患者王某，女,３６歲。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準備做子宮廣泛切除手術(shù)。因患者是本院的醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作術(shù)者，一名年輕副主任醫(yī)師作助手。術(shù)中，術(shù)者在準備斷右側(cè)子宮動脈時，助手心里一驚，但不久又冷靜下來，手術(shù)一個半小時結(jié)束。術(shù)后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請泌尿科會診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實右側(cè)輸尿管不通，可能是手術(shù)結(jié)扎所致。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開腹證實，并接通輸尿管。

第二次術(shù)后，在總結(jié)手術(shù)的教訓時，助手說在斷右側(cè)子宮動脈時，當時自己疑惑結(jié)扎了輸尿管，但術(shù)者是自己的老師，這種手術(shù)對她并不難，故而未予提醒。術(shù)者說受術(shù)者是本院醫(yī)生，想盡快手術(shù)，沒想到越是熟人越出問題。

請對上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因進行倫理分析。

「倫理分析」

上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因：一是術(shù)者貪求快，二是助手發(fā)現(xiàn)可疑未及時提醒造成的。分析其思想根源，術(shù)者有虛榮心，助手有盲目崇拜心理。而根據(jù)醫(yī)際關(guān)系的道德要求，手術(shù)醫(yī)師之間不僅要團結(jié)協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術(shù)的成功。該案例中，助手沒有起到監(jiān)督作用，這是對病人不負責的表現(xiàn)。【案例５２】

某民間體檢隊打著某醫(yī)院之名到某工廠對女工進行健康查體，經(jīng)涂片檢出淋病雙球菌陽性者５名。該工廠醫(yī)務(wù)室得知此訊后，即通知了職工本人及家屬。５名患者到合同醫(yī)院復查雖均為陰性，但其中３位丈夫?qū)ζ鋹廴水a(chǎn)生了懷疑，并引起了難以調(diào)節(jié)的家庭糾紛。

請從倫理上分析該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為。

[倫理分析]

１．某民間體檢隊盜用某醫(yī)院之名進行健康查體，既是不道德行為，也是違法行為。

２．該工廠醫(yī)務(wù)人員對待體檢發(fā)現(xiàn)的問題應持謹慎的態(tài)度，僅靠涂片診斷女性淋病是不可靠的，在未進行復查確診就很快告知家屬的行為是不當?shù)?。即使確診也應該尊重患者的隱私權(quán)。

3.體檢隊及工廠醫(yī)務(wù)室的醫(yī)務(wù)人員對職工家庭釀成的糾紛負有一定責任應從醫(yī)學科學的角度積極進行調(diào)節(jié)，促進家庭的和睦和團結(jié).【案例53】 患者張某，男，３６歲。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進行淋病雙球菌涂片檢查，結(jié)果陽性。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。同時，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產(chǎn)科檢查?；颊唏R上懇請醫(yī)生不要將他的病上報和告訴他的愛人，否則就毀了他的家庭.對此，醫(yī)生應該如何決策。

「倫理分析」

病人有權(quán)利要求醫(yī)生對病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報告病例而不報患者的姓名和住址。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負責的表現(xiàn)，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查。

如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對醫(yī)生、病人及家庭、社會均無益?！景咐担础?/p>

患者陳ＸＸ，男，１９歲，大學二年級學生，他到醫(yī)院泌尿科就診，請求為他行輸精管結(jié)扎術(shù)，并說這是經(jīng)仔細考慮后決定的，而且還在當?shù)氐木訋炝粝铝司?，因此愿意承擔以后萬一后悔想改變初衷的風險。醫(yī)生聽后非常震驚，拒絕為其進行手術(shù)，并解釋道：“你年紀很輕又沒有結(jié)婚，以后可能要后悔的?！被颊邔︶t(yī)生的拒絕極為不滿.試析：在這種情況下，醫(yī)生未能滿足病人的要求道德否？

[倫理分析]

１．患者年輕未婚、剛過法定年齡，行輸精管結(jié)扎術(shù)確實需慎重考慮，因此醫(yī)生拒絕為患者手術(shù)有一定的合理性，但應建議患者去看心理醫(yī)生。

２．患者向醫(yī)生提出手術(shù)前已經(jīng)過考慮，且已留下了精子，如果患者沒有心理問題，就說明患者的決定是理性的，從尊重患者的自主性來說醫(yī)生可以為其手術(shù)。

３．如果醫(yī)生決定為其手術(shù)，那么術(shù)前一定要有書面協(xié)議，患者和家屬對其后果自負。【案例５５】

患者田ｘｘ，女，６０歲。３年前患甲狀腺癌行根治術(shù)，一年后局部復發(fā)再次手術(shù)。自此，兩年后頸部又出現(xiàn)腫物并逐漸出現(xiàn)憋氣，確診為甲狀腺癌復發(fā)，收入某醫(yī)院腫瘤外科。

本次癌復發(fā)的特點：

１．以呼吸困難為主要癥狀，住院１０天后即出現(xiàn)嚴重的上呼吸道梗阻情況。

２．CＴ片顯示：氣管內(nèi)腫物于喉下６ｃｍ，氣管間隙僅為０.３一０.５ｃｍ，增加了氣管切開的難度。

３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強烈要求實施安樂死、并寫下了遺囑。對此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進行討論，絕大多數(shù)專家認為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術(shù)史，目前不宜再次手術(shù)，其他治療也并非適宜.僅極個別專家表示如果家屬同意，可以試行急診喉全切術(shù),但要承擔極大風險。

此時醫(yī)務(wù)人員有以下選擇: A.急診手術(shù);B.被動安樂死； C.主動安樂死；

D.等待疾病自然的轉(zhuǎn)歸。

請從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析] 1.從醫(yī)學人道主義出發(fā)，對患者應積極治療，但多數(shù)專家認為救治無望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權(quán)，減少痛苦實施主動安樂死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護，難以實施。

2.被動安樂死或待疾病的自然轉(zhuǎn)歸，可使病人在痛苦中死去，這是不符合人道主義的。3.個別專家提出行急診喉切除術(shù)、可以使病人有一線生機，從倫理上是最佳選擇,其理由：

（１）醫(yī)生不怕?lián)L險，表現(xiàn)了醫(yī)生的高度責任感。

（２）手術(shù)有成功的可能，這樣既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一線生機。【案例５６】

患者秦ＸＸ，男，２８歲，農(nóng)民。因腹痛３小時，夜間到某縣醫(yī)院急診。醫(yī)生檢查后，化驗血白細胞１６Ｘ10的次方／L;大便常規(guī)：白細胞０一２個／高倍視野；紅細胞２０---３０個／高倍視野。根據(jù)檢查，醫(yī)生診斷為急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。經(jīng)輸液及抗感染治療７小時，病情反而加重，血壓由１２０／8０ｍｍＨｇ降至８０／６０ｍｍＨｇ，故于清晨５時許轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，陪伴醫(yī)務(wù)人員到達后未向接診醫(yī)院醫(yī)護人員交待病情，急救車及護送人員即返。上級醫(yī)院接診的內(nèi)科值班醫(yī)生看到縣醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單后，告知護士應請傳染科醫(yī)生接診，于是護士通知傳染科醫(yī)生。當傳染科醫(yī)生看到縣醫(yī)院大便化驗中白細胞０一２個／高倍視野時，認為不符合痢疾診斷標準，但對病人未做任何體檢即令其再留大便復查，隨即返回值班室準備交班。此時病人還在接診的平車上輸縣醫(yī)院帶來的液體，當從平車下地準備留大便時暈倒，醫(yī)務(wù)人員立即檢查發(fā)現(xiàn)病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在搶救時發(fā)現(xiàn)病人褲內(nèi)多量膿血便，最后病人死亡。

請就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的行為進行倫理分析。

［倫理分析］

１.縣醫(yī)院對疑難病人向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診是應該的，但一定：要聯(lián)系好，對轉(zhuǎn)診途中的安全性有正確的估計，此病人轉(zhuǎn)診時”已呈休克早期的表現(xiàn)，強行轉(zhuǎn)診是不合適的，而且到達接診醫(yī)院后不向?qū)Ψ竭M行交接即返，也是不負責任的推倭表現(xiàn)。

２.接診醫(yī)院的內(nèi)科及傳染科醫(yī)生違反了診療原則,對病人不作詳細的體檢，不認真參考縣醫(yī)院的病歷，對病人８０/６０ｍｍＨｇ的血壓不予重視，為了明確或否定痢疾的診斷片面地強調(diào)了大便化驗結(jié)果，從而使一位有可能治愈的年僅２８歲的青年失去了生命，這也違反了診療道德的規(guī)范。

３.傳染科醫(yī)生也違反了首診負責制的原則，當病人未明確診斷和未做適當?shù)闹委熐凹捶祷剞k公室交班，這也是缺乏責任心的表現(xiàn)。[案例57] 患者王某,２８歲，某地干部。因腰痛、尿痛、尿頻一年余到某醫(yī)院泌尿科就診。查尿常規(guī)，白細胞15一２０個／高倍視野，紅細胞：10---1５個／高倍視野；腹部平片,右腎盞中致密影。醫(yī)生診斷右腎結(jié)石，并當即提出體外碎石治療的方案。對此，病人也提出能否再做一些其他檢查，然后再考慮是否碎石。但是，接診醫(yī)生認為腹部平片結(jié)果已能確診，無需進一步檢查。病人無奈，只好接受碎石方案，于是次日即行治療，觀察３天后返家.兩年后，患者因病情反復而再次到該醫(yī)院治療，經(jīng)全面檢查診斷右腎無功能、腎結(jié)核，故而行右腎切除。術(shù)后病理證實為腎結(jié)核。

請對此誤診病例進行倫理分析。

[倫理分析] 對某些不典型病例或比較疑難病的診治難免有失誤之處,但是，該案例中醫(yī)生缺乏全面綜合分析，而且主觀片面，僅從腹部平片顯示的致密影確診，沒有認真區(qū)別結(jié)石或結(jié)核的鈣化，從而造成誤診，給患者帶來不可挽回的痛苦和損失，這是缺乏責任感的表現(xiàn)，也違背倫理上的無傷和行善原則?！景咐担浮?/p>

患者張某，男，６０歲，退休工人。因冠心病住某醫(yī)院內(nèi)科，為進一步診治需進行冠狀動脈造影檢查。醫(yī)生詢問病史時得知，患者兩年前在行膽囊造影前，因作造影劑過敏試驗陽性而未行檢查；一年前也曾做過冠狀動脈造影，術(shù)前造影劑過敏試驗陰性，但注射造影劑投照完畢后出現(xiàn)了惡心癥狀，對癥處理緩解。本次住院因病情需要復查此項檢查,術(shù)前常規(guī)做造影劑過敏試驗也是陰性，并且第一次推注造影劑投照完畢后,病人未出現(xiàn)任何不適。但是，再注射造影劑投照另一部位的過程中，病人出現(xiàn)惡心、胸悶，醫(yī)生認為病人既往也有類似情況，故而未重視，繼續(xù)推注造影劑。當完成了全部檢查后，病人癥狀加重，血壓下降，呈現(xiàn)過敏性休克表現(xiàn)，經(jīng)積極搶救無效而死亡

請對此案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進行倫理分析。

「倫理分析」

醫(yī)務(wù)人員的行為關(guān)系到病人的生命安危，因此，在診治活動中的各個環(huán)節(jié)都應采取認真負責、一絲不茍的態(tài)度.該案例中，病人既往有對造影劑的過敏史，后來雖然造影劑過敏試驗陰性，但是再行造影仍應采取審慎的態(tài)度，以便保證患者的安全。然而，醫(yī)務(wù)人員并非如此，對造影時出現(xiàn)的過敏癥狀未予高度重視，抱著僥幸心理，終因過敏性休克搶救無效而死亡，對此醫(yī)務(wù)人員負有不可推卸的責任?！景咐担埂?/p>

患者蔡某，男，４８歲，農(nóng)民。在北京某大醫(yī)院確診為肝癌，癌腫已拳頭大、經(jīng)會診已排除手術(shù)治療的可能性。于是，住院后進行其他療法，但療效不佳，故家屬要求出院返回當?shù)乜h醫(yī)院治療?？h醫(yī)院外科醫(yī)生認為診斷無疑，準備以“死馬當活馬醫(yī)”，經(jīng)家屬同意而進行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，雖勉強將癌腫大塊切除，但術(shù)后第二天病人便死亡。

請對縣醫(yī)院醫(yī)生的行為進行倫理分析：

「倫理分析」

根據(jù)手術(shù)治療的道德要求，在手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員必須作出手術(shù)對病人的疾病治療在當時的條件下是最理想的判斷。凡是其他療法優(yōu)于手術(shù)治療或可做可不做的手術(shù)、凡手術(shù)可能加速病人病情惡化或加速病人死亡的、凡盡管需要手術(shù)而不具備手術(shù)條件的等等,都不應當實施手術(shù)治療。否則，都是違背病人利益和醫(yī)德要求的，該案例中，病人雖然對某些非手術(shù)治療不敏感,但也不能證明手術(shù)治療就是最好的，況且北京某大醫(yī)院已排除了手術(shù)治療的可能性?？h醫(yī)院外科醫(yī)生以,死馬當活馬醫(yī).的僥幸心理、雖經(jīng)家屬同意而進行外科手術(shù)，結(jié)果加速了病人死亡，這是不符合手術(shù)治療道德要求的，而且也不排除醫(yī)生潛在的不良動機.【案例６０】

患者李某，男,７２歲。因反復右上腹痛并向右肩放射,伴有嘔吐、發(fā)燒４個月。近２０天加重且出現(xiàn)黃疽，到某醫(yī)院外科就診。體檢，除鞏膜和皮膚黃染、右上腹輕壓痛外，無異常發(fā)現(xiàn)。Ｂ超提示：肝外阻塞性黃疽，梗阻部位在膽總管上段（左、右肝管部位癌），肝內(nèi)膽管擴張，肝外膽管未見擴張，膽囊未探及，故而診斷肝外梗阻性黃疽，膽管癌可能性大。于是，收患者住院進一步診治。住院后，外科總住院醫(yī)生查房認為，根據(jù)病情及B超檢查結(jié)果診斷膽管癌的可能性大，但不能完全排除胰頭癌或壺腹癌，醫(yī)囑復查B超。第二次B超結(jié)果為：肝外梗阻性黃疽，梗阻部位考慮為壺腹部實性占位。雖兩次B超檢查，占位性病變的位置仍不能確定，故進行查房討論。在討論時，一醫(yī)生根據(jù)病史認為是典型的膽管炎癥狀，其炎癥由結(jié)石引起的多見，且患者２０年前有胃大部切除易發(fā)生結(jié)石，故占位性病變可能由結(jié)石所致；另有醫(yī)生認為占位性病變不能除外癌，故建議行ＥＲＣＰ檢查。因患者發(fā)燒又等待了一段時間做ＥＲＣＰ檢查，但未成功。由于患者黃疽及病情逐漸加重，故不得已行開腹探查。手術(shù)探查證實為膽總管內(nèi)結(jié)石、殘余膽囊管結(jié)石。

從上述案例中你能看出什么問題，并對此進行倫理分析。

[倫理分析]

１.臨床診斷主要依靠病史和體格檢查，雖然有時輔助檢查能起決定作用，但也必須綜合病史和體檢確定診斷。從上述案例中看出，醫(yī)生有過分依賴輔助檢查的傾向，因而延誤了一些手術(shù)時間，也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，這不符合倫理上的有利原則和輔助檢查的道德要求?，F(xiàn)在，有些醫(yī)生不重視臨床基本功的訓練，片面的依賴化驗和特殊檢查，既不利于醫(yī)生的培養(yǎng)，也加重了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，甚至會貽誤病人的治療時機，應引起醫(yī)務(wù)人員的重視?！景咐叮薄?/p>

患者張某，男，１８歲。因突然發(fā)燒到某醫(yī)院就診。醫(yī)生檢查體溫３９℃,咽紅，化驗白血球１.８Ｘ１0的四次方／ｍｍ３，其中中性５０％，醫(yī)生按感冒處理。因患者3天未退燒再來就診，化驗發(fā)現(xiàn)白血球中有極少數(shù)未成熟細胞，于是醫(yī)生囑患者３天后再做化驗，患者家長詢問醫(yī)生，醫(yī)生未回答。在家長的要求、追問下，醫(yī)生才說：“不說吧你們老問，還埋怨醫(yī)生態(tài)度不好；說了怕你們又接受不了，我們考慮是白血病?！甭牶螅颊吆图议L驚恐不安，精神狀況不好。

請問：醫(yī)生該不該回答家屬的詢問，上述的回答有沒有問題，為什么？

［倫理分析］

本案例涉及如何向病人吐露壞消息，它提出了以下倫理問題：

A.患者及家長有無了解化驗結(jié)果的權(quán)利？

B.醫(yī)生是否應告訴病人和家長上述情況？

C.醫(yī)生怎樣做才是道德的選擇？

（１）患者及家長有權(quán)利了解化驗結(jié)果，這是病人的基本權(quán)利，無論從尊重患者的權(quán)利還是治療的需要，醫(yī)生告知病人和家長有關(guān)疾病的信息是無可非議的。

（２）當遇到不良信息時，是否對病人講真話，這是一個值得重視的問題。

（３）從醫(yī)生言行后果看，將有關(guān)化驗結(jié)果以簡單方式透露給患者及家長，致使患者及家長驚恐不安、精神上受到刺激，醫(yī)生的做法顯然是不妥當?shù)?。正確的作法是將白血病的可能性主動告之家長，可讓其正確對待，積極配合醫(yī)生診治，先不要告之患者。【案例６２】

患者李ＸＸ，男，７４歲。因發(fā)熱４０.１Ｃ晚１０時來某院急診。自訴中午始發(fā)熱，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次數(shù)多。體檢血壓、心臟正常，兩肺呼吸音粗糙、無干濕鑼音，化驗白細胞５．６Ｘ１０的9次方／１，中性８％，淋巴４０％，單核２０％。醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。醫(yī)生想：急診科病人大多，該病人癥狀不太重，況且患者及家屬又無留觀要求，故未予留觀。次日上午８時，患者再次就診，呈昏迷、休克狀態(tài)，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，下午３時死于感染中毒性腦病。

“請問：醫(yī)生對這位老年患者應不應該負有道德責任，理由是什么？

「倫理分析」

急診科醫(yī)生負有一定道德責任，其理由：：

（１）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病。老年人患病通常病情兇險，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時，死亡率仍很高，但并不因此排除醫(yī)生的責任。７４歲高齡患者在高熱達４０．1℃且診斷尚不明的情況下，未予留觀是不妥當?shù)?。況且對患者沒有進行胸透，并以患者及家屬未提出留觀為由，草率打發(fā)患者回家。留觀不留觀應以病人的病情為標準，該案例中醫(yī)生的作法是對老年患者責任心不強的表現(xiàn)。

（２）患者來診，醫(yī)生草率地按感冒處置和不予留觀，忽視了老年患者的特點即病情復雜多變、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等。醫(yī)生缺乏嚴密觀察、應急準備、及時搶救的高度責任感，造成了患者死亡，不能說是與醫(yī)生的責任無關(guān)。【案例６３】

一對戀人到某醫(yī)院進行婚前檢查，醫(yī)生在檢查女方下腹時見有花紋，懷疑是“妊娠紋”。于是，醫(yī)生問：“你生過孩子嗎？”女方驚愕地回答：“沒有！”醫(yī)生又問：“那你腹部怎么會有妊娠紋？女方解釋說：“我以前較胖，現(xiàn)在瘦了會不會出現(xiàn)這種情況？請你進一步檢查?！痹撫t(yī)生又請另一醫(yī)生檢查，另一醫(yī)生檢查后說：“好象是妊娠紋。”但是，醫(yī)生卻在體檢表上簽上“正常”。

女方的男友在屏風后面聽到了醫(yī)生的問話，就對女友產(chǎn)生了懷疑。他倆原計劃婚前檢查后就去登記結(jié)婚，男方卻借口忘帶戶口簿而回家。后來，男方通過介紹人解除了婚約。為此，女方痛不欲生，并到醫(yī)院要求領(lǐng)導就“妊娠紋”進一步檢查，于是該院請上級醫(yī)院重新檢查，結(jié)果是外陰未婚型.因而，女方又向法院起訴該醫(yī)院醫(yī)生.請問：女方為什么起訴該醫(yī)院醫(yī)生？你認為該醫(yī)院醫(yī)生有責任嗎？

【倫理分析】

因為該醫(yī)院醫(yī)生的語言不當傷害了女方的男友，使之解除婚約，進一步也傷害了女方，這是女方上訴的原因。

該醫(yī)院醫(yī)生雖然在體檢表上簽上“正?！?，但是缺乏足夠根據(jù)的懷疑，并且讓其女方男友聽見，這就侵犯了女方的名譽權(quán)，因此是有責任的。【案例６４】

患者張某，女，２９歲。患者曾因妄想型精神分裂癥入院治療，一年前出院回家。患者現(xiàn)已懷孕７周，其母親與丈夫皆因擔心懷孕和分娩的痛苦對她的精神狀態(tài)有不良影響，于是都勸她去醫(yī)院流產(chǎn)，但她堅決要求繼續(xù)妊娠。于是，患者和家屬準備到醫(yī)院咨詢。

試問：當他們到醫(yī)院去咨詢時，醫(yī)生應如何回答？

[倫理分析] １．《夏威夷宣言》中規(guī)定：“不能對病人進行違反其本人意愿的治療，除非本人因病重不能表達自己的意愿或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴重威脅。”患者既然已出院回家，他人不應不尊重她的意愿。

２．鑒于患者有精神分裂癥的病史，生育出的后代有可能也患此病，醫(yī)生應建議患者認真考慮此事.如果患者同意流產(chǎn)，既可免除懷孕和分娩對其精神的影響，也不會生育出有精神病可能的后代.如果患者執(zhí)意繼續(xù)妊娠，醫(yī)生和家屬應尊重其意愿，可不流產(chǎn)，但要進行嚴密觀察。【案例６５】

患者鄭某，男，６３歲，退休干部。因急性心肌梗塞住某大型綜合醫(yī)院心內(nèi)科。入院后，經(jīng)積極搶救和治療病情平穩(wěn)，３周后患者除活動后偶有心前區(qū)不適外其余癥狀消失，心肌酶恢復正常，動態(tài)心電圖穩(wěn)定，因病房床位緊張，經(jīng)醫(yī)生動員患者出院。一個月后，患者因頻發(fā)心絞痛又到該醫(yī)院急診室觀察治療，入院５小時發(fā)生室顫而死亡。死后，家屬認為病人之死與醫(yī)生令其提前出院有關(guān)，因此與醫(yī)院發(fā)生糾紛。

請對此糾紛進行倫理分析。

［倫理分析］

１．急性心肌梗塞患者恢復期雖仍有部分癥狀，但并非繼續(xù)住院的指征。大型綜合醫(yī)院主要為疑難、重癥、急診或疾病的急性活動期提供住院治療條件，因此當急診病人多、床位緊張的情況下，動員病情穩(wěn)定的患者出院并不違反醫(yī)療道德及治療原則。

２．冠心病患者病情反復有時難以預料，所以該患者死亡與醫(yī)生動員出院無因果關(guān)系，故而也不應負道德責任，但要向家屬耐心解釋以盡快化解糾紛?！景咐叮丁?/p>

患者王某，男，６５歲，干部。因頭痛、惡心、嘔吐，伴右側(cè)肢體活動失靈３小時，送某醫(yī)院急診?；颊哳^顱ＣＴ：未見出血及梗塞病灶。臨床診斷腦梗塞。接診醫(yī)師決定應用該科擬定的科研治療方案，用某某藥物進行溶栓治療。給藥１０余小時，病情無明顯好轉(zhuǎn)，并且前臂出現(xiàn)散在小出血點，夜班醫(yī)師未予處理。次日晨、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者神智淡漠，疑有顱內(nèi)出血，欲做CT確診：，但家屬不接受此項檢查。于是，給予對癥治療，下午２點后病人逐漸昏迷，此時家屬才同意行ＣＴ檢查。醫(yī)生隨即令家屬推病人至ＣＴ室，因病情較嚴重而家屬請醫(yī)生陪同，醫(yī)生以急診病人多為由未予同往。在投照ＣＴ過程中，病人呼吸、心跳停止，馬上請醫(yī)生搶救未成功。

ＣＴ報告：顱內(nèi)大片出血病灶.請就此案例對醫(yī)務(wù)人員的行為進行倫理分析。

[倫理分析]

1.醫(yī)生為某些疑難病尋求新的治療方法進行臨床科研是值得提倡的，但應持謹慎態(tài)度，密切進行觀察。本例進行溶栓過程中，病人上肢出現(xiàn)散在出血點，本應嚴密觀察和積極處理，然而當班醫(yī)生卻置若罔聞，這是責任心不強的表現(xiàn)。

２.患者病情復雜，需做ＣＴ檢查，在家屬不同意時，醫(yī)生雖尊重了家屬的選擇權(quán)，但沒有盡責地動員、解釋就放棄計劃，并且當病人病情惡化而家屬同意做ＣＴ時又忽視了病人的安全，雖家屬希望醫(yī)務(wù)人員陪同，但又以急診病人多為借口而未同住，以至病人發(fā)生心跳、呼吸停止而措手不及，從而違背了急診道德的規(guī)范，具有不可推卸的責任?！景咐叮贰?/p>

患者賴某，男，４８歲，個體戶。因服大量的安眠藥自殺而被家屬送至某醫(yī)院急診室。家屬告知急診醫(yī)生，患者有精神分裂癥，一直服藥治療，過去也有服藥后睡一天才醒的情況，此次睡一天一夜未醒，才發(fā)現(xiàn)服用大量的安眠藥自殺；經(jīng)急診室兩天兩夜的搶救，患者仍處于昏迷狀態(tài)。于是，急診醫(yī)生告知家屬，采用腎透析也許能挽救患者的生命，但費用較高。家屬聽了醫(yī)生的建議后，只是說該病人活著非常痛苦，家屬也很痛苦，并讓醫(yī)生看著辦吧！面對家屬的猶豫態(tài)度，你認為醫(yī)生應該選擇：

Ａ、爭取家屬的配合，給患者腎透析；

Ｂ.維持原來的搶救措施，任其好壞；

Ｃ.只要家屬同意，中止對患者的搶救。

說明醫(yī)生應該選擇和不應該選擇的理由。

「倫理分析」

醫(yī)生應該選擇Ａ，因為腎透析可能挽救病人的生命。但是，選擇Ａ費用高，而且也不一定能救活病人，因此要向家屬說明，待取得家屬的同意后，再進行腎透析。

醫(yī)生不應該選擇B因為搶救的實踐證明原來的搶救措施不能使病人蘇醒，維持原來的搶救措施可能會貽誤搶救時機，同時也是一種浪費。

醫(yī)生絕不能選擇Ｃ，因為精神病人也是人，也有獲得救治的權(quán)利，當然也理解精神病人家屬的不幸?！景咐?】

患者劉ｘｘ，男，５０歲。因黃膽作B超檢查為肝外阻塞性黃膽、考慮壺腹部實性占位病變，故而醫(yī)院外科收入住院。因B超結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，住院后繼續(xù)檢查確診。一天，主治醫(yī)師趙大夫查房，患者問他究竟得的什么病，他吞吞吐吐地回答：什么病？啊，還未搞清楚。”說完扭頭就走，于是患者又追出病室門外問：“趙大夫，你說真話，我得的是不是惡性腫瘤？”趙大夫匆匆地邊走邊回答：“我不是告訴你還沒有搞清楚嗎？”患者仍緊迫不舍他說：“我看你神色不對，恐怕是得了癌癥吧？趙大夫不耐煩地回答：“就算你猜對了，我也不能告訴你，還是請你的家屬來一趟吧！”患者不得已返回到病室臥床不起，而且中午飯也不肯吃.請對上述案例中趙大夫的言行進行倫理分析。[倫理分析]

在醫(yī)患關(guān)系中，患者有獲得診治信息的權(quán)利。在上述案例中，患者的疾病診斷不明，因此急切地想了解診斷是可以理解的，而作為醫(yī)生應該耐心地予以回答，即使需要保密也應該婉轉(zhuǎn)地開導。然而，趙大夫面對患者的詢問，吞吞吐吐、邊走邊不耐煩地回答，而且前后回答潛藏著矛盾，從而增加了患者的疑慮和心理負擔，這也是不尊重患者及其權(quán)利的表現(xiàn)?！景咐叮埂?/p>

患者孫某，女，４０歲。因患潰瘍性結(jié)腸炎入院治療。住院后，醫(yī)生告之有一種治療潰瘍性結(jié)腸炎的新藥，需要一部分患者做臨床療效實驗。醫(yī)生還告訴患者自愿參加，但希望潰瘍性結(jié)腸炎患者都參加。孫某原來不想?yún)⒓舆@項實驗，但抱著試一試的態(tài)度便參加了。用藥一個星期之后，她自覺效果不好，便中途退出了實驗。主管醫(yī)生對她的做法很不滿意。為此，她很苦惱，擔心醫(yī)生今后不會認真給她治療了。

試對醫(yī)生的做法和態(tài)度的改變作倫理分析。

［倫理分析］

在臨床進行新藥治療觀察實驗是允許的，但要堅持患者自愿參加的原則，因此，主管醫(yī)生開始的做法是合乎倫理要求的，但是，主管醫(yī)生因?qū)O調(diào)中途退出實驗而改變了對她的態(tài)度，這是不應該的：其一，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第一部分“基本原則”中第９條規(guī)定，即“受實驗者有權(quán)決定是否參加某項科研實驗，也有權(quán)在任何時候退出實驗。”其二，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第二部分“醫(yī)學科學研究工作結(jié)：合專業(yè)性的管理”中的第４條規(guī)定，即“病人對某項科學研究工作拒絕參加時，絕對不能使醫(yī)生和病人之間的關(guān)系受到影響或妨礙”。從而引起了病人的擔心，繼而也會影響病人的康復進程。【案例７０】

患者武ｘｘ，女,９歲。因急性化濃性扁桃體炎收入某院兒科病房，當時高燒３９．５℃，經(jīng)靜脈點滴青霉素后，次日體溫下降，第四日體溫已正常。該科某研究生為完成研究課題，需做正常兒童的神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢查（無創(chuàng)性），故選此兒童為受試者。受試后次日，家屬探視時發(fā)現(xiàn)患兒頭頂部皮膚有３個約２ｍｍ直徑的圓形丘疹樣紅斑，了解事情經(jīng)過后對醫(yī)院提出異議。家屬認為此做法不但違法，而且也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，而醫(yī)務(wù)人員不同意家屬看法，因此引起了爭執(zhí)。

請對這場爭執(zhí)的是非進行倫理分析。

「倫理分析］

家屬的意見是正確的，理由：

１．無創(chuàng)性檢查的含義家屬并不十分理解，認為頭部皮膚有圓形丘疹樣紅斑是由檢查造成的損傷，這是醫(yī)生沒有交代之過，責任不在家屬。

２．９歲孩子是未成年人，對未成年人所實施的任何檢查都應爭得其監(jiān)護人的同意，否則當認為是侵犯了未成年人的、正當權(quán)益。

３．患者及家屬對人體實驗有知情同意的權(quán)利，這是《赫爾辛基宣言》所確認的，本例做法違反了這一原則?！景咐?1】

某藥廠對某種藥物進行三期臨床觀察，該藥物主要是通過對機體免疫功能的調(diào)節(jié)作用而抑制腫瘤的生長。根據(jù)！臨床藥物的觀察原則，選擇觀察對象的標準之一是確診為實體腫瘤并停用抗腫瘤治療３個月的患者、對此醫(yī)生有不同的看法。

請問，你對此的態(tài)度如何，并進行倫理分析。

［倫理分析］

１．藥廠不斷開發(fā)新的藥物，為防治疾病提供可供選擇的更多手段，這是值得提倡并予以支持的，但必須以安全、高效為前提。

２，該藥物僅是機體免疫功能的調(diào)節(jié)劑，對腫瘤患者輔助治療是有益的。但是，該藥物觀察要求選擇的病例必須?？鼓[瘤治療３月，這既不符合醫(yī)療原則，也是違背病人利益的。因此，絕不能不顧病人的安危，單純從研究和開發(fā)新藥物的角度出發(fā)，否則是不道德的。【案例７２】

據(jù)國外資料報道，幾年前英國醫(yī)學界為解決心臟移植的供體來源問題，設(shè)計了一個科研題目：將人的某種基因植入了７只豬的體內(nèi)，隨后他們將繁殖這些豬使其產(chǎn)生內(nèi)臟和其他器官不受人免疫系統(tǒng)的排斥，以供將來的人體器官移植，這種人豬抑或豬人的問世引起了震撼和人們的爭論。那么，你的意見如何？

[倫理分析]

此事件引起學術(shù)界爭論有兩種觀點：一種觀點認為醫(yī)學的一切手段是為治療目的服務(wù)的，即手段服從目的。此舉如能解決供體來源會給需要器官移植的患者帶來福音，也是醫(yī)學科研成果；另一種觀點是從維護人的尊嚴出發(fā)，認為以某種基因植入豬的體內(nèi)生出非人非豬的動物是對人性的褻讀，如不嚴加控制會帶來嚴重的社會問題，必須堅決反對。我們認為這種實驗要有一定限定條件，并在法規(guī)約束下進行，嚴防負面效應的出現(xiàn)，其最終目的是解決供體來源，在倫理學上是可行的?！景咐罚场?/p>

醫(yī)學生范某，在某醫(yī)院進行實習。帶他實習的老師建議為他主管的一名病人手術(shù)，但他認為這個病人不是絕對需要手術(shù)。那么，在下述情況下，他應該如何做？

１．與帶實習的老師討論，帶實習的老師不同意他的意見，雖進行了解釋，但未能說服他，然而決定權(quán)在老師。手術(shù)前一天病人問他的意見，他應如何回答？

２．與帶實習的老師討論后，老師同意他的意見，但考慮到此手術(shù)也有指征，手術(shù)可能比保守治療有利，因此手術(shù)未被取消。當手術(shù)前病人問他的意見時，他應如何回答？

「倫理分析」

１．如果實習生有充分的理由證明病人的手術(shù)并非絕對必要，那么出自患者的利益，實習生應堅持自己的意見，并設(shè)法說服自己的老師；如果老師出自于師道尊嚴，就應該請示上級醫(yī)師進行裁決。

２．如果實習生沒有充足的理由，在上述兩種情況下，無論帶實習生的老師是否同意范某的意見或范某對給病人進行手術(shù)想通與否，手術(shù)都未取消，那么，實習生就不能對病人說！此手術(shù)沒有必要，只能說這個手術(shù)對病人來說是有益處的。否則，不利于患者手術(shù)的順利進行和術(shù)后的康復，也不利于建立良好的師生關(guān)系?！景咐罚础?/p>

患者鄭某,男，２０歲，河北某縣農(nóng)民，現(xiàn)為北京某單位民工?；颊咭蚋邿?、昏迷送某醫(yī)院，醫(yī)生確診為病毒性腦炎。因系民工，按有關(guān)規(guī)定施工隊僅付給之個月工資為藥費（６００元），如積極救治，預計醫(yī)藥費用將超過萬無，而且死亡及殘疾率高達５０％。為此，該醫(yī)院派管理人員至患者家中了解情況并催辦醫(yī)療費用，發(fā)現(xiàn)患者父親已故,母親多年類風濕關(guān)節(jié)炎不能勞動，妹妹１４歲且無工作，難以支付近萬元的醫(yī)療費用。在此情況下，醫(yī)院是否應該繼續(xù)搶救？請進行倫理分析。

［倫理分析］

患者年輕，急性病，雖死亡和殘疾率高，但還有５０％的希望，所以應積極救治，不能因難以支付醫(yī)療費就放棄治療，這樣才符合救死扶傷的人道主義精神。但是，這也面臨著與醫(yī)院功利的矛盾，因此醫(yī)院也應積極尋求社會的支持，在此特殊的情況下功利要服從于人道主義。

【案例７５】

患者王某，男，３５歲，工人。３年前因電擊傷,心跳驟停，經(jīng)積極搶救心臟復蘇成功，但遺留腎功能不全,需行血液透析維持生命。兩年透析后其費用已達７萬無，欠醫(yī)院費用５萬元，患者所在單位又面臨破產(chǎn)，無力償還。然而，病人仍需每周兩次透析治療，每次約費用４００元，故此醫(yī)院通知患者及家屬，以后每次來診需先交費再透析。開始時家屬尚可交費，后因家庭經(jīng)濟無力支持其費用，故患者來后不交費就躺在床上要求透析。此時，醫(yī)務(wù)人員應如何處理？

［倫理分析］

１．患者年僅３５歲，電擊傷后心臟復蘇成功并發(fā)腎功能不全，積極治療是符合人道主義的。

２．經(jīng)濟問題對醫(yī)院來講也是個具體問題，應根據(jù)實際情況實事求是地解決，如采取適宜收費方法，決不能因為病人不交費就不予治療，否則就是置病人于死地。但是，新欠費用一定讓家屬盡力償還，無力償還部分只有靠社會和醫(yī)院協(xié)助解決，因為醫(yī)院本身是屬于福利性公益性事業(yè)，不同于商業(yè)性經(jīng)營。【案例７６】

患者趙某，男，５２歲，工人。因喉癌住某院耳鼻喉科，擇期行根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后進行放療過程中（２０個月左右），漸感頸部疼痛，時有雙上肢麻木感，伴低熱.ＣＴ檢查，確診為咽后壁膿腫，并已破潰至頸４一６椎間盤間隙，于是急需轉(zhuǎn)骨科手術(shù)。但是，病人在耳鼻喉科住院過程中已用完交納的醫(yī)藥費，并已欠費近２萬元，此時單位表示近５年內(nèi)支付所欠藥費已有困難，更無力再交骨科的醫(yī)藥費用。為此，骨科表示、既無力支付費用就不能接受病人轉(zhuǎn)科。

請對此案例進行倫理分析。

［倫理分析］

１．對于一位５２歲的喉癌患者，耳鼻喉科采取積極有效的治療方案是正確的、是符合有利原則的。放療后出現(xiàn)并發(fā)癥有時也是難免的，這并不違反不傷害原則。

２．對患者新出現(xiàn)的并發(fā)癥應積極治療，否則將前功盡棄，而且可以危及生命：面對欠費及需轉(zhuǎn)科急診手術(shù)的兩難境地,骨科醫(yī)務(wù)人員只能從病人的病情出發(fā)行急診手術(shù)，對所欠費用以后再督促單位分期償還，這才符合救死扶傷的人道主義要求。因此，骨科拒收轉(zhuǎn)病人是不應當?shù)模惨w諒骨科的困難?！景咐罚贰?/p>

患者陳ＸＸ，４０歲，農(nóng)民。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。住院后，普外總住院醫(yī)師檢查了患者的右下腹，認為急性闌尾炎診斷無疑，并給手術(shù)室開了手術(shù)通知單。術(shù)前，該醫(yī)師讓在該病房生產(chǎn)實習的學生檢查病人，并要求在術(shù)后完成大病歷。幾個實習生通過問病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都像急性闌尾炎的征象。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史，故而更像胃穿孔。學生將此看法報告給總住院醫(yī)師。然而，總住院醫(yī)師沒有復查病人便說：“闌尾炎我見多了，診斷沒有問題，準備上手術(shù)吧！”無奈，兩個實習生隨他上手術(shù)臺，其余在臺下觀看。手術(shù)右下腹切口暴露出闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾充血，同時還發(fā)現(xiàn)腸管間有一些食糜，因此證實了學生的懷疑是正確的。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關(guān)腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合；清洗后關(guān)腹。手術(shù)后，總住院醫(yī)師領(lǐng)導學生對該病例進行討論時說：“病人先有胃穿孔，食糜從穿孔流到右下腹，由于化學刺激導致闌尾發(fā)炎，患者雖有胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒有錯?！?/p>

在上述案例中，你認為總住院醫(yī)師的行為存在哪些問題，并進行倫理分析。

[倫理分析]

從上述案例中可以發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師的行為存在以下問題：①對門診收入病房的病人沒有仔細地詢問病史和詳細體檢就肯定了闌尾炎的診斷；②實習生對急性闌尾炎的診斷提出有理由的懷疑時，他沒有進行復查就憑經(jīng)驗否定了學生的意見；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔，僅予以縫合，有復發(fā)的可能；④術(shù)后在事實面前不得不承認胃穿孔的診斷，但強調(diào)急性闌尾炎的診斷是正確的。

從上述問題可以看出，總住院醫(yī)師對病人缺乏認真負責的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟負擔，而且留下了隱患。術(shù)后，由于虛榮心沒有認真總結(jié)教訓，也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)?！景咐罚浮?/p>

護士長帶領(lǐng)一位臨床見習的學生給患者取靜脈血化驗，雖然護士長事先給學生講解了靜脈穿刺的要領(lǐng)，但是臨陣時學生仍有些緊張。實習生第一針未能穿刺進入血管，第二針又將血管刺破，因此雙手有些哆嗦。實習生心想：“不取出血來絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。此時，護士長將針要了回來，并說：“你考慮過病人的痛苦沒有？”實習生帶著一股怒氣離去。護士長一針取出血來，并對病人說：“對不起，讓您受苦了！”病人卻不以為然地說：“沒有關(guān)系，培養(yǎng)學生也是應盡的義務(wù)?！逼?，實習生又返回，并羞愧地對病人說：“我是實習生，由于技術(shù)不熟練給您帶來了痛苦，請您原諒！”病人卻嚴肅他說：有點痛苦算不了什么，不過要記住：你們服務(wù)的對象是人，不是標本！”實習生點了點頭。然后，病人又說：“好了，不要緊張！我仍然支持你們的實習，技術(shù)會慢慢熟練的，我相信你將來會成為一名優(yōu)秀醫(yī)生。”實習生連聲說：“謝謝。謝謝！”而后離去.請對該案例中實習生護士長和病人的行為進行倫理分析。[倫理分析]

１．實習生給病人靜脈取血兩次未成功，但由于虛榮心不顧及病人的痛苦，而把病人當成“活標本”，欲再次取血，雖經(jīng)護士長提醒也未猛醒，反而帶著不服氣而離去。以上都說明實習生缺乏基本的同情感。后來，實習生良心發(fā)現(xiàn)，對自己的行為內(nèi)疚而主動地去向病人道歉，這是認識上的轉(zhuǎn)變，也是值得歡迎的。

２．護士長體諒病人的痛苦，嚴格要求學生，這是責任心的體現(xiàn)。

３．病人密切配合學生實習，履行了培養(yǎng)醫(yī)生的社會義務(wù)，并且不計較個人的痛苦以誠摯的態(tài)度教育、鼓勵和信任學生，都是高尚道德的表現(xiàn)。【案例７９】

某醫(yī)院住有兩位患者需要進行肝臟移植：一位是張某，男，４５歲，因多年飲酒導致嚴重肝硬化；另一位是李某，男，２５歲，待業(yè)青年，在一次購物中因抓歹徒而使肝臟破裂，生命危在旦夕。現(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但當時張某能交出手術(shù)費而李某不能。一些醫(yī)生認為醫(yī)院不是慈善機構(gòu)，只有付費才能得到醫(yī)療服務(wù)；另一些醫(yī)生認為不給李某移植在感情上不能接受，也不公平，因為李某是為社會而負傷的。

試問：你認為肝臟應移植給誰？

［倫理分析］

１．從對肝臟移植需要的迫切性上看，李某更需要，因為：這屬于搶救范圍。而對張某來說這不是致命的，可以再等待肝臟的來源。

２．從現(xiàn)實性上看，經(jīng)濟效益是各個醫(yī)院都重視的問題，要得到醫(yī)療服務(wù)就得付費，這也是患者的義務(wù)。因此，似乎應該給張某進行移植。

３．從倫理上分析，李某年輕，負傷是由于見義勇為所至，這是一種高尚的行為，社會對他應該給予回報，醫(yī)院也應把社會效益放在第一位。即使這家醫(yī)院在經(jīng)濟上不能完全免除李某的醫(yī)藥費，社會各界也應伸出援助之手，幫助李某得到對其生命迫切需要的肝臟。張某若能主動加入這一行列，那么本案例將無矛盾可言了。【案例８０】

患者崔某，女，１７歲?；颊咴谝淮诬嚨溨心X部受重傷，入院３天后，醫(yī)生告訴患者的家屬說：“患者已處于腦死亡狀態(tài)，即她不能康復了，等于事實上的死亡?！辈⒔ㄗh撤掉呼吸機。但是，患者父母不愿承認這一事實，因為他們看到女兒在呼吸機的幫助下可以呼吸，并能感覺到女兒的脈搏，所以堅決不同意醫(yī)生撤掉呼吸機。

試問：在這種情況下，醫(yī)生應該采取什么恰當?shù)姆绞浇鉀Q這一沖突？

［倫理分析］

１．腦死亡作為比心肺死亡更為科學的死亡標準，在美國等國家已被承認，它的含義是腦的不可逆昏迷，可用如下四個標準進行判斷：沒有感受性和反應性，沒有自主運動和呼吸，沒有誘導反射，腦電圖示腦電波平直，而且２４小時之內(nèi)反復測定結(jié)果無變化，并除外低體溫（３２.２℃以下）或服用大量中樞抑制劑，便可確定為腦死亡。

２．我國雖然也有承認腦死亡的少數(shù)先例，但是腦死亡的觀念還未被廣泛接受，因此患者父母的反應是可以理解的。

３．醫(yī)生在給患者父母講清腦死亡的概念之后，不可強求他們在短時間內(nèi)同意撤掉呼吸機，可在經(jīng)過一段時間的緩沖，待他們基本想通之后再撤掉呼吸機為宜?！景咐福薄?/p>

產(chǎn)婦王某，２６歲，無工作。其丈夫工人，３６歲，月收入６００---７００元。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。但是，在產(chǎn)程進展過程中胎心突然降至６０次／分，剖宮產(chǎn)已來不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。產(chǎn)鉗夾住胎兒枕部拉出一男嬰，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，體重３５００g新生兒阿氏評分２分鐘５分，５分鐘１０分，因發(fā)現(xiàn)新生兒頭部血腫，即送兒科新生兒病房。經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，三次頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu)破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療，并已簽字讓醫(yī)院處理。兒科護士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶水喂養(yǎng)達６個月，除吸吮功能外，其他活動均明顯低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。

請對此案例進行倫理分析。

[倫理分析]

１．在新生兒搶救時，已知會有腦癱，當家屬簽字放棄治療時，醫(yī)務(wù)人員就該讓其自然死亡。從生命的質(zhì)量和價值來考慮，對嚴重缺陷新生兒的舍棄是符合人道主義的。

２．患兒已６個月，家屬拒絕接出院是有理由的，因為搶救時就已簽字要求放棄治療，目前只有依靠社會福利院來協(xié)助解決?！景咐福薄?/p>

患者高××，女，３５歲，技術(shù)員。因某種原因服用安定百余片自殺，經(jīng)搶救后復蘇，用去醫(yī)藥費７萬余元。因腦損傷嚴重，呈植物生存狀態(tài)已４年之久?，F(xiàn)仍保留氣管切開套管，病人抵抗力極差，經(jīng)常發(fā)生肺部感染，因需要不斷治療，已欠醫(yī)藥費１０萬元。對此，該院醫(yī)務(wù)人員議論紛紛：有些人認為既然是自殺，當初就不應該搶救；也有些人認為當初搶救是對的，但目前應放棄治療以盡快促其死亡。

請對上述兩種意見進行倫理分析。

［倫理分析］

１．救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的天職，對一個在技術(shù)工作中做出貢獻的技術(shù)員，不論何種原因的自殺，都應該積極救治。因此第一種意見是錯誤的。

２．對長達４年之久的植物生存狀態(tài)康復已無希望，如果繼續(xù)治療已無多大價值，不但給家屬帶來嚴重的經(jīng)濟和精神負擔；而且也耗費了大量的衛(wèi)生資源，因此第二種意見是有道理的，但必須尊重家屬的選擇?！景咐福场?/p>

患者張某，女，２７歲。懷孕２６周，因車禍受傷送入某醫(yī)院急診。雖經(jīng)醫(yī)生積極搶救，病人不久發(fā)生腦死亡。因此，患者依靠醫(yī)療設(shè)備維持心跳和呼吸，并通過管子將營養(yǎng)輸入體內(nèi)，然而胎心尚屬正常。當醫(yī)生向患者家屬交待病情后，家屬要求放棄對患者及腹中胎兒的搶救。

此時,醫(yī)務(wù)人員應如何決策。[倫理分析] 腦死亡意味著病人已經(jīng)死亡，但在我國尚未接受腦死亡的標準之前，對任何腦死亡的病人,在沒有患者生前預囑或家屬表示放棄搶救的情況下，醫(yī)生不能宣布患者死亡而中止搶救。該案例中的患者已經(jīng)發(fā)生腦死亡，在家屬獲得這一信息后要求放棄對患者及腹中胎兒的搶救，對此醫(yī)生應表示理解。但是，患者腹中的胎兒還活著，應盡量勸說家屬維持搶救，待胎兒發(fā)育,至生下能存活并取出胎兒后為止。如果家屬困難重重，醫(yī)生應求得法律部門或醫(yī)院倫理委員會的意見后再進行決策?！景咐福础?/p>

患者李某，男，62歲，醫(yī)生。因胃竇癌術(shù)后復發(fā)住院?；颊撸硞€月前因胃竇癌住院手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移，故行根治手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后進行一個療程的化療而出院?，F(xiàn)又因腹部腫塊第二次住院手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)癌瘤廣泛轉(zhuǎn)移，癌塊與腹主動脈粘連而無法切除而關(guān)腹，術(shù)后傷口愈合良好。不久，患者出現(xiàn)血便、血尿，而且少食、嘔吐，疼痛難忍。患者要求主管醫(yī)生給予安樂死，而兒女認為父親一生挽救了不知多少病人，故要求主管醫(yī)生不借一切代價地進行搶救。

對此，主管醫(yī)生應如何決策。

[倫理分析] 患者是一名醫(yī)生，自知康復無望且痛苦萬分，因而提出安樂死是可以理解的。但是，我國對安樂死尚未立法，加之患者兒女又提出不惜一切代價地搶救，在此情況下主管醫(yī)生不能給患者實施安樂死。主管醫(yī)生應與病人共同探討減輕痛苦的方案，實施臨終關(guān)懷而并不一定不惜一切代價地搶救，同時應說服患者的兒女，對達不到醫(yī)學目的的手段不應采取，以取得家屬的合作。否則，只能加重或延長病人的痛苦，這既有違患者的心愿，也造成衛(wèi)生資源的浪費。

【案例８５】

某自負盈虧的集體工廠職工張××，男，３４歲。因慢性腎炎、尿毒癥需要腎移植，但住院押金要交６萬元。該廠累積虧損１００萬元，每月工廠支付職工７０％的工資，難以支付６萬元的押金，而且病人家庭的生活也比較困難。因此，讓不讓病人做腎移植廠長很為難。

對此，醫(yī)務(wù)人員應如何決策。

「倫理分析」

該案例是一個倫理難題，給不給患者做腎移植均有理由。

１．從義務(wù)論的角度分析，應該給患者進行腎移植，況且病人年輕、為工廠和社會作出過貢獻，腎移植是治療尿毒癥的理想手術(shù)且成功率較高等。

２．從公益論的角度分析，不做腎移植也是有理由的。因為腎移植屬于高技術(shù)，費用昂貴，并不是每個公民都能享用，即使在發(fā)達國家也如此，這不能說不公正。況且，該案例中工廠和患者家庭的資金都比較困難，不做腎移植也不能說是見死不救。

該案例的最佳選擇是先給病人做腎透析，以延長病人生命，如果多方籌集到足夠的資金，又有腎來源時，再進行腎移植。[案例86] 患者趙××，男56歲，公費醫(yī)療。患者因車禍成為“植物人、住在某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)多次會診確認病人無康復的能。愛人雖有工作仍幾年如一日的照顧他，醫(yī)護人員也始終精心地治療和護理，然而病人卻仍處于“植物人”狀態(tài)，一點恢復的征象都沒有。后來，某報紙宣傳病人的愛人對丈夫的愛情是如何的純真，醫(yī)務(wù)人員如何發(fā)揚救死扶傷的精神等。

請對報紙的宣傳進行倫理分析，并說明醫(yī)務(wù)人員如何行為更好。

[倫理分析]

一般他說，患者愛人和醫(yī)務(wù)人員的行為無可指責。但是，從衛(wèi)生資源的分配上說，這種行為未必值得大力頌揚。一個不能康復的“植物人”長期住在醫(yī)院，占據(jù)一張病床且耗費大量的衛(wèi)生資源，這樣必然影響可救治病人的住院和治療，不符合倫理上的公正原則。醫(yī)務(wù)人員最好向家屬提供足夠的信息，在家屬充分理解和同意的情況下，讓患者出院開設(shè)家庭病床。如果家屬不同意患者出院，醫(yī)務(wù)人員也要讓家屬放棄達不到醫(yī)學目的的搶救或治療的要求，僅給予支持療法和護理。【案例８７】

某縣醫(yī)院僅有一臺呼吸機，正用于顱腦外傷的老年昏迷病人，該病人經(jīng)會診已無望康復，而且撤掉呼吸機很快就會死亡。一天，急診室來了一個有望康復的年輕病人也需要用呼吸機。此時，醫(yī)務(wù)人員應如何決策。

[倫理分析]

從生命質(zhì)量和衛(wèi)生資源分配的社會價值原則考慮，應該撤掉老年病人的呼吸機而讓年輕人使用。如果老年病人有生前意愿或給家屬說明后同意撤掉呼吸機，而不失時機地搶救年輕人的生命是最佳選擇。但是，如果老年病人無生前意愿，而家屬又堅決不同意，醫(yī)務(wù)人員無權(quán)撤掉老年病人的呼吸機使之死亡，此時應邊給年輕病人實施人工呼吸邊向兄弟醫(yī)院求助呼吸機或即刻轉(zhuǎn)院治療?！景咐福浮?/p>

產(chǎn)婦燕某，２６歲，第一胎足月順產(chǎn)一女嬰，體重２９６０g，兔唇，經(jīng)醫(yī)生體檢還有先天性肛門閉鎖。于是，醫(yī)生向家屬交代新生兒的病情，并說明兔唇不必急于矯治，而先天性肛門閉鎖需要馬上手術(shù)，其手術(shù)比較簡單。家屬與產(chǎn)婦商量后，認為新生兒有先天性缺陷，又是女嬰，將來長大不美觀，況且產(chǎn)婦年輕而今后仍有生育的機會，故決定將新生兒舍棄，讓醫(yī)院進行處理。醫(yī)生不同意家屬的意見，動員家屬盡快同意進行肛門手術(shù)，但是家屬卻不簽字，而且聲言如果手術(shù)醫(yī)生將承擔一切后果。

此時，醫(yī)務(wù)人員應如何決策。

［倫理分析］

我國提倡一對夫婦只生一個孩子，因此人們普遍希望優(yōu)生，這是可以理解的。但是，目前新生兒的先天性缺陷還難以完全避免，因此提出了一個先天缺陷新生兒能否舍棄的倫理問題。該案例中新生兒并非嚴重的先天性缺陷，是可以矯治的，而且矯治后對孩子的未來智能和體能沒有影響，容貌也可以矯治得比較理想，因此醫(yī)生不同意家屬的意見是正當和合理的。此時，醫(yī)生出自對新生兒生命權(quán)利的尊重，既不能見死不救，也不能讓家屬接回家聽憑家屬處理，而應取得有關(guān)領(lǐng)導部門的支持，即使家屬最后仍不履行簽字手續(xù)，也要馬上進行肛門手術(shù)，同時把家屬的行為上告法院.【案例89】

一對夫婦婚后７年不孕，經(jīng)醫(yī)生診斷為男性無精癥。女方非常希望有個孩子，因此同丈夫商量采用人工授精，但丈夫堅決不同意。不久，男性在一次交通事故中不幸身亡，女方不想再婚，想有個孩子終身為伴，故到某醫(yī)院申請人工授精。

此時，醫(yī)生能否同意女方的要求。

[倫理分析]

未婚婦女、女同性戀、寡婦、離婚婦女能否采用異源人工授精生育，目前有不同意見，各國的法律也不一致，如法國、瑞典不允許，英國允許，美國有允許未婚婦女進行異源人工授精的判例。

該案例中，一個寡婦要求異源人工授精，我國尚無法律規(guī)定，因此醫(yī)生應向醫(yī)院倫理委員會或法律部門咨詢，作者認為暫不實施為好?！景咐梗啊?/p>

一對夫婦婚后８年不孕，經(jīng)醫(yī)生診斷為女性子宮內(nèi)膜結(jié)核所致。因夫婦雙方盼子心切，而女方之妹（已婚，有一男孩。）愿意用姐夫與姐姐的體外授精卵代替懷孕，于是到某醫(yī)院婦產(chǎn)科提出申請。

此時，婦產(chǎn)科醫(yī)生能否同意，如果同意又如何確定未來新生兒父母的法律地位？

［倫理分析］

該案例實際上是應否同意代理母親的問題，對此各國意見不一，一般都反對商業(yè)性的代理母親。該案例雖不屬商業(yè)性，鑒于我國尚未立法，婦產(chǎn)科醫(yī)生應向醫(yī)院倫理委員會或法律部門咨詢。作者認為，我國對不孕癥夫婦既然允許抱養(yǎng)孩子，對此也是可以同意的。如果同意代理懷孕，醫(yī)生應向其講清后果，并且未來新生兒父母是否應以養(yǎng)育即該案例中提供精子和卵子的父母為法律父母為宜，這與英國的法律規(guī)定相同，也同我國婚姻法規(guī)定相一致?！景咐梗薄?/p>

患者李某，獨生女，８歲。急性淋巴細胞白血病緩解期。醫(yī)生告知父母，目前的治療方法只能緩解，而骨髓移植才能挽救患兒的生命。父母聽了醫(yī)生的意見，愿意捐獻骨髓，但經(jīng)檢查均不適用。父母又跑了幾家醫(yī)院，也找不到血清型相合的骨髓捐獻者。不久，父母獲悉國外有再生一孩子為患白血病的姐姐提供骨髓成功的例子，于是想采取類似方法挽救女兒，并征求醫(yī)生的意見是否可行。

此時，醫(yī)務(wù)人員應如何應答？

「倫理分析」

根據(jù)我國的有關(guān)規(guī)定，此案例中的父母再生一孩子是允許的，而且同胞弟、妹血清型相合的概率較大，國外也的確有成功的案例。因此，如果患兒的病情能夠維持其父母生第二胎，況且取骨髓對新生兒影響又不大，父母的意見是可以考慮的，也是符合倫理的。但是，醫(yī)生也應該讓父母作好不成功的思想準備?！景咐梗病?/p>

１９９５年一對中年不孕夫婦前往某醫(yī)院咨詢：因結(jié)婚晚，女方已４０歲，盼子心切，要求通過高技術(shù)提取他們的精子卵子，并以高額報酬邀請一年輕女子作代孕母親、年輕女子欣然同意.醫(yī)生說:這樣做涉及倫理問題，此舉不妥?！敝心攴驄D說：“我們與年青女子都同意這樣做，不涉及道德問題?！庇谑?，雙方發(fā)生了爭論。你對此持何態(tài)度，理由是什么。

[倫理分析]

１．此案例涉及到對道德概念的理解，道德不僅是調(diào)解人與人的關(guān)系，還涉及調(diào)解個人與社會的關(guān)系等。

２．此案涉及到器官、精子和卵子商品化并由此影響社會風氣問題和社會道德問題。

３．此舉還涉及到道德示范作用問題。

綜上所述，不能支持中年夫婦的請求?！景咐梗场?/p>

有３位嚴重心臟病人正期待著心臟移植以挽救其生命：一位１７歲，某市重點中學高二學生，市級三好學生；一位３８歲，國家某機關(guān)處長；一位５５歲，科技人員，過去對社會作出過較大貢獻。某日，一車禍被判定腦死亡病人的家屬愿捐出病人的心臟，在此情況下，你認為誰應先獲得這一心臟，理由是什么。

［倫理分析］

本案例涉及到稀有衛(wèi)生資源分配中的社會價值如何堅持公正、效用原則，參照其回顧性原則、前贍性原則、家庭角色原則、科研價值原則和余年壽命原則，綜合考慮，做出誰應優(yōu)先獲得心臟移植的機會的抉擇?！景咐梗础?一幼兒患腦炎，住院后病情惡化，呼吸困難，依靠呼吸機維持生存。醫(yī)生向家長交代了治愈無望，即使經(jīng)治療能夠存活也將成為癡呆或智力低下，家長反復考慮決定放棄治療，撤掉呼吸機，停止支持療法，并簽了字。停止治療后，患兒呈抽氣樣呼吸，一下子死不了，患兒家長看著心理十分難受，要求護士注射針劑讓患兒快點死去。醫(yī)護人員認為這樣做是變相殺人，有悻醫(yī)德，不敢下手，眼巴巴地看患兒痛苦地死去。

試對這種情況做倫理分析。［倫理分析］

該案例中，醫(yī)護人員尊重家長的選擇權(quán)，實施的是被動安樂死，而家屬最后要求的是實施主動安樂死。兩者本質(zhì)并無區(qū)別,只是主動安樂死尚未立法、而且醫(yī)護人員認為有悻醫(yī)德，故未予實施。[案例９５] 患者馮某，女，４５歲，干部。因子宮肉瘤術(shù)后復發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移而疼痛難忍，本人曾口頭表示過必要時可實施安樂死，但主管醫(yī)師未得到患者的正式承諾手續(xù)而仍堅持治療。一天，患者趨醫(yī)護人員不在而口服大量安眠藥以結(jié)束生命，不久被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。

請問：醫(yī)師面對此情況搶救與否？理由是什么？

[倫理分析] １.醫(yī)師面對自殺者應奮力搶救，以履行救死扶傷的人道主義。

２.醫(yī)師面對疼痛難忍的癌癥患者，生命質(zhì)量已很低，本人又有安樂死的愿望，盡管尚未履行手續(xù)，在患者以自殺把結(jié)束生命變成現(xiàn)實的情況下，尊重患者的自主權(quán)且被家屬認可不再搶救、在倫理學上也是可接受的。

鑒于上述兩種選擇，醫(yī)師可結(jié)合具體情況作出決策。【案例９６】

患者黎某，男，７３歲，離休干部。因慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺心病，并導致肺功能衰竭，醫(yī)生馬上實施氣管切開，并使用呼吸器。經(jīng)兩周治療，病情得到緩解，日后醫(yī)生幾次試圖撤掉呼吸器，因患者呼吸短促，并對呼吸器產(chǎn)生依賴心理，均未成功，患者在以后治療期間不見病情好轉(zhuǎn)，面對日復一日的醫(yī)療措施包括靜脈給營養(yǎng)，經(jīng)常性的動脈穿刺,化驗血氣以及引流等帶來的痛苦和麻煩，一天患者對醫(yī)生講：給我撤掉呼吸器吧，我不想活了！”而家屬卻懇求醫(yī)生堅持搶救措施。

請問：醫(yī)生面對這種情況應如何選擇？

[倫理分析]

這個案例涉及人道主義與尊重患者自主選擇的倫理難題，醫(yī)生必須弄清以下幾個問題：其一，患者要求撤掉呼吸器是否由于痛.煩悶心理作出的暫時性決定；其二，患者要求撤掉呼吸器是否處于不確切的信息基礎(chǔ)上作出的決定?？傊?，患者的決定是否建立在真正自愿基礎(chǔ)之上的。鑒于上述案例不屬于真正自愿的決定，況且家屬又堅持搶救，在這種情況下醫(yī)生出于人道主義而又不完全違背患者真正自主權(quán)，繼續(xù)搶救是必要的?！景咐梗贰?/p>

患者張ＸＸ，女，３５歲；其夫王ＸＸ,３５歲。夫婦之間感情甚好，無子女。患者因尿毒癥３年，依靠腎透析維持生命，其夫表示愿意捐出一側(cè)腎給妻子。經(jīng)化驗其夫組織配型適合，身體狀況也符合供體條件，但妻子不忍心丈夫這樣做，表示拒絕。此時，你認為如何抉擇。

[倫理分析]

醫(yī)生面對上述情況，首先應向患者其夫講清捐獻器官的利弊關(guān)系，一般說來，以一側(cè)腎為代償維持腎功能是沒有問題的，但也不能完全排除意外情況的發(fā)生。其次，也要向患者講明在供體有限的條件下，其夫獻腎作供體而移植有助于尿毒癥的康復，且成功的可能性較大，一般也不會對其夫健康帶來很大危害。當做好雙方工作以后，方能進行腎移植。如經(jīng)過上述工作仍達不到一致意見時，醫(yī)生只有尋求另外的供體，否則難以進行移植。【案例９８】

患者張某，男４８歲。因車禍受傷嚴重住院。車禍發(fā)生時，患者目睹妻子、兒子當場死亡，小女（１４歲）受輕傷，心情十分沉痛。因患者本人多處骨折、高位截癱，近日又有腎功能衰竭，患者幾次詢問醫(yī)生有無好轉(zhuǎn)希望，如無希望要求醫(yī)生給大量麻醉劑幫助其結(jié)束生命。此時，醫(yī)生應如何處理？

［倫理分析］

醫(yī)生面臨這種情況有兩種選擇在倫理學上可接受：

１．鑒于患者目前狀況，沒有救治成功的希望，即便采取最大努力也只能維持低質(zhì)量的生命而又不能減輕他的心理痛苦,因此不予積極搶救,比較符合患者的愿望，而用麻醉劑使其安樂死應持十分慎重的態(tài)度。

２.鑒于患者是車禍所致,又有一女兒需要撫養(yǎng)，從人道主義原則出發(fā)，只要有一線希望，理應得到醫(yī)療上的關(guān)懷與幫助.故而醫(yī)生應根據(jù)臨床具體情況作出選擇?！景咐梗埂?/p>

目前我國器官移植最突出的問題是供體來源。在一次學術(shù)討論會上、一位學者提出一建議：鑒于目前我國計劃生育中有大月份引產(chǎn)的胎兒，與其讓他（她）自然死亡，不如留做器官移植（特別是腎移植）的供體；有的學者指出此舉不人道，應持慎重態(tài)度。于是，形成了兩種截然不同的觀點。那么，你的看法如何？

[倫理分析]

兩種態(tài)度都有其理由：前者是從解決供體來源角度，緩解供體緊張以挽救人的生命，如讓其自然死亡也是一種浪費，未必就是人道的；后者從維護人的尊嚴和人道主義出發(fā)，一旦允許實施，唯恐引發(fā)器官商品化和其他社會問題。

作者認為，在一定法規(guī)約束下采取前者作法在倫理上也是可以接受的，但要嚴防后者問題的出現(xiàn)?！景咐保埃啊?/p>

一位高中生，女，１８歲。患口腔頜面部惡性腫瘤，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生認為需做根治術(shù)，因手術(shù)后外觀和功能有一定損傷，家長拒絕做根治術(shù)，要求醫(yī)生選擇術(shù)式既達到根治的目的又不給孩子留下傷殘。醫(yī)生講：只能盡最大努力，不能擔保盡善盡美。家長同意簽字后實施手術(shù)，術(shù)后一切順利，家長致謝。半年后，腫瘤復發(fā)，需要第二次手術(shù)，且難度加大，家長認定是醫(yī)生第一次手術(shù)切除不徹底，要求追究醫(yī)生責任。那么，醫(yī)生是否負道德責任，請做倫理評價。

「倫理分析」

１.醫(yī)療行為的評價依據(jù)是動機與效果、目的與手段的統(tǒng) 一，具體講術(shù)式選擇最佳、療效最好、損害小，體現(xiàn)最優(yōu)化原則，該醫(yī)生的做法符合這一原則。

２．在醫(yī)療行為道德評價中，一般來講，從動機看效果，從效果上看動機，將兩者有機統(tǒng)一起來。但在臨床實踐中，由于醫(yī)學技術(shù)上的難度和病情變化（尤其腫瘤已有轉(zhuǎn)移），即使醫(yī)生動機再好不可能效果是十全十美的，不能由此推斷醫(yī)生道德上負責任，此案例醫(yī)生不負有道德責任。