第一篇：中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法(送審稿)

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法（送審稿）

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

第三條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評(píng)審。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。

周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。

第二章 評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗(yàn)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。

第九條 各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十條 三級(jí)和二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由地市級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

第十一條

上級(jí)中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)中醫(yī)藥管理部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十二條 評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評(píng)審的技術(shù)性工作，提出評(píng)審結(jié)論建議；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評(píng)審專家?guī)欤瑓⑴c組織評(píng)審專家的培訓(xùn)工作；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評(píng)審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評(píng)審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加評(píng)審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評(píng)審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理，確保評(píng)審質(zhì)量。

第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。

評(píng)審計(jì)劃包括：

（一）本年度參加評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名冊(cè)；

（二）本年度評(píng)審工作的時(shí)間安排；

（三）年度評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：

（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；

（二）評(píng)審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（三）評(píng)審周期內(nèi)各年度中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（四）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?，明確評(píng)審時(shí)間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。

第四章 評(píng)審的實(shí)施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織；評(píng)審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)熘谐槿＜医M建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。其中，組建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審小組時(shí)，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評(píng)審任務(wù)。

第二十四條 評(píng)審專家與被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評(píng)審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；

（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況。

評(píng)審主要對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核、對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)審，現(xiàn)場評(píng)審采取聽取匯報(bào)、實(shí)地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方式。

第二十六條 評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告，并經(jīng)評(píng)審小組長簽字后提交給評(píng)審組織。

評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評(píng)審工作概況；

（二）評(píng)價(jià)結(jié)果；

（三）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；

（四）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審組織審核同意后，報(bào)中醫(yī)藥管理部門。

評(píng)審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評(píng)審小組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。

評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書面通知被評(píng)審醫(yī)院、評(píng)審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評(píng)審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。

不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。

第五章 評(píng)審結(jié)論

第三十一條 各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。

第三十二條 各級(jí)甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。

等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。

再次評(píng)審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第三十六條 醫(yī)院自動(dòng)放棄評(píng)審的，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十三條 評(píng)審組織及其工作人員、評(píng)審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評(píng)審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；

（三）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

（四）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個(gè)月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評(píng)審申請(qǐng)。

第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：

（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院實(shí)際情況與評(píng)審時(shí)有較大出入，核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的；

（三）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；

（五）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)及本年度評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理辦法》同時(shí)廢止。

第二篇：中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法(征求意見稿)

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）的監(jiān)督管理，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審是指中醫(yī)醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受中醫(yī)藥管理部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

第三條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評(píng)審。第四條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制 定。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。

第二章 評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗(yàn)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。

第九條 各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十條 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組織初評(píng)，重點(diǎn)對(duì)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》“綜合服務(wù)功能”部分內(nèi)容進(jìn)行評(píng)審，由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施，三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的復(fù)評(píng)與審定由國家中醫(yī)藥管理局組織與領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)對(duì)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分內(nèi)容進(jìn)行評(píng)審，國家中醫(yī)藥管理局組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組織與領(lǐng)導(dǎo)，省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定 的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門具體規(guī)定。

第十一條 上級(jí)中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)中醫(yī)藥管理部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十二條 評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評(píng)審的技術(shù)性工作，提出評(píng)審結(jié)論建議；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評(píng)審專家?guī)欤瑓⑴c組織評(píng)審專家的培訓(xùn)工作；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評(píng)審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評(píng)審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u(píng)審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評(píng)審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理，確保評(píng)審質(zhì)量。

第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)中 醫(yī)藥管理部門備案。

評(píng)審計(jì)劃包括：

（一）本參加評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名冊(cè)；

（二）本評(píng)審工作的時(shí)間安排；

（三）評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：

（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；

（二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；

（三）評(píng)審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（四）評(píng)審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。中醫(yī)醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?，明確評(píng)審時(shí)間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。

醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。

第四章 評(píng)審的實(shí)施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織；評(píng)審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)熘谐槿＜医M建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。

第二十四條 評(píng)審專家與被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評(píng)審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；

（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（五）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十六條 評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告，并經(jīng)評(píng)審小組長簽字后提交給評(píng)審組織。

評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評(píng)審工作概況；

（二）評(píng)價(jià)結(jié)果；

（三）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；

（四）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審組織審核同意后，報(bào)中醫(yī)藥管理部門。

評(píng)審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評(píng)審小組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條

評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審組織存檔保存至少4年。

第二十九條

中醫(yī)藥管理部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。省級(jí)中醫(yī)藥管理部門收到三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院初評(píng)報(bào)告審核合格后，在10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)國家中醫(yī)藥管理局，國家中醫(yī)藥管理局按照本辦法規(guī)定的評(píng)審程序組織專家進(jìn)行復(fù)評(píng)并作出評(píng)審結(jié)論。評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書面通知被評(píng)審醫(yī)院、評(píng)審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評(píng)審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。

不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第五章 評(píng)審結(jié)論

第三十一條 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第三十二條 三級(jí)甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院，由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)給國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。其他甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院，由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門發(fā)給國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。

等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。

再次評(píng)審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評(píng)審具體情 況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第三十六條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。第三十七條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第三十九條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向中醫(yī)藥管理部門申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；

（二）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十三條 評(píng)審組織及其工作人員、評(píng)審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評(píng)審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；

（三）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

（四）存在中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評(píng)審工作的；

（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；

（五）未按照第三十九條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的；

（六）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)及本評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法由國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。

第五十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理辦法》同時(shí)廢止。

第三篇：中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法(正式印發(fā)稿)

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

第三條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評(píng)審。第四條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第五條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。

周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。

第二章 評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。

第九條 各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十條

三級(jí)和二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由地市級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

第十一條

上級(jí)中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)中醫(yī)藥管理部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十二條

評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評(píng)審的技術(shù)性工作，提出評(píng)審結(jié)論建議；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評(píng)審專家?guī)?，參與組織評(píng)審專家的培訓(xùn)工作；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評(píng)審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評(píng)審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u(píng)審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評(píng)審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理，確保評(píng)審質(zhì)量。

第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。

評(píng)審計(jì)劃包括：

（一）本參加評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名冊(cè)；

（二）本評(píng)審工作的時(shí)間安排；

（三）評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：

（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；

（二）評(píng)審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（三）評(píng)審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（四）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ鞔_評(píng)審時(shí)間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院 4 的，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。

第四章 評(píng)審的實(shí)施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織；評(píng)審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)熘谐槿＜医M建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。其中，組建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審小組時(shí)，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評(píng)審任務(wù)。

第二十四條 評(píng)審專家與被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評(píng)審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；

（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況。

評(píng)審主要對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核、對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)審，現(xiàn)場評(píng)審采取聽取匯報(bào)、實(shí)地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方式。

第二十六條 評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告，并經(jīng)評(píng)審小組組長簽字后提交給評(píng)審組織。

評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評(píng)審工作概況；

（二）評(píng)價(jià)結(jié)果；

（三）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；

（四）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審組織審核同意后，報(bào)中醫(yī)藥管理部門。

評(píng)審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評(píng)審小組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后，對(duì)擬作出三級(jí)乙等（含三級(jí)乙等）以下等級(jí)評(píng)審結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。省級(jí)中醫(yī)藥管理部門擬作出三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論的，應(yīng)將評(píng)審報(bào)告、打分匯總表、核心指標(biāo)檢查記錄表等材料復(fù)印件報(bào)送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級(jí)甲等的評(píng)審結(jié)論。

評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。6

公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書面通知被評(píng)審醫(yī)院、評(píng)審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評(píng)審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。

不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。

第五章 評(píng)審結(jié)論

第三十一條 各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。

第三十二條 各級(jí)甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。

等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。

再次評(píng)審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第三十六條 醫(yī)院自動(dòng)放棄評(píng)審的，視為評(píng)審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十三條 評(píng)審組織及其工作人員、評(píng)審專家違反規(guī)定，干預(yù) 8

正常評(píng)審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評(píng)審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；

（三）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個(gè)月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評(píng)審申請(qǐng)。

第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

（四）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和 9

標(biāo)識(shí)：

（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院實(shí)際情況與評(píng)審時(shí)有較大出入，核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的；

（三）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；

（五）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)及本評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理辦法》同時(shí)廢止。

第四篇：國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》的通知

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕96號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局：

為進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定和《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，我局制定了《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。各地在工作過程中有何意見和建議，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我局醫(yī)政司。

聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣

聯(lián)系電話：010—59957687 59957683 傳 真：010—59957684

電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com

二○一二年五月二十九日

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

第三條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評(píng)審。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第五條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。

周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。

第二章 評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條 國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。

第九條 各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十條 三級(jí)和二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由地市級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

第十一條 上級(jí)中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)中醫(yī)藥管理部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十二條 評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評(píng)審的技術(shù)性工作，提出評(píng)審結(jié)論建議；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評(píng)審專家?guī)欤瑓⑴c組織評(píng)審專家的培訓(xùn)工作；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評(píng)審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評(píng)審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加評(píng)審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評(píng)審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理，確保評(píng)審質(zhì)量。

第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。評(píng)審計(jì)劃包括：

（一）本參加評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名冊(cè)；

（二）本評(píng)審工作的時(shí)間安排；

（三）評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：

（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；

（二）評(píng)審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（三）評(píng)審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（四）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ鞔_評(píng)審時(shí)間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。

第二十二條 新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。

第四章 評(píng)審的實(shí)施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織；評(píng)審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)熘谐槿＜医M建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。其中，組建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審小組時(shí)，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評(píng)審任務(wù)。

第二十四條 評(píng)審專家與被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評(píng)審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；

（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況。

評(píng)審主要對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核、對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)審，現(xiàn)場評(píng)審采取聽取匯報(bào)、實(shí)地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方式。

第二十六條 評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告，并經(jīng)評(píng)審小組組長簽字后提交給評(píng)審組織。

評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評(píng)審工作概況；

（二）評(píng)價(jià)結(jié)果；

（三）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；

（四）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審組織審核同意后，報(bào)中醫(yī)藥管理部門。評(píng)審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評(píng)審小組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后，對(duì)擬作出三級(jí)乙等（含三級(jí)乙等）以下等級(jí)評(píng)審結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。省級(jí)中醫(yī)藥管理部門擬作出三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論的，應(yīng)將評(píng)審報(bào)告、打分匯總表、核心指標(biāo)檢查記錄表等材料復(fù)印件報(bào)送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級(jí)甲等的評(píng)審結(jié)論。

評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書面通知被評(píng)審醫(yī)院、評(píng)審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評(píng)審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。

不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。

第五章 評(píng)審結(jié)論

第三十一條 各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。

第三十二條 各級(jí)甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。

等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。

再次評(píng)審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第三十六條 醫(yī)院自動(dòng)放棄評(píng)審的，視為評(píng)審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。

第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十三條 評(píng)審組織及其工作人員、評(píng)審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評(píng)審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；

（三）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個(gè)月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評(píng)審申請(qǐng)。第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

（四）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：

（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院實(shí)際情況與評(píng)審時(shí)有較大出入，核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的；

（三）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；

（五）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)及本評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理辦法》同時(shí)廢止。

第五篇：中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃

為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達(dá)標(biāo)，加快完成各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)施、落實(shí)，特制定以下計(jì)劃，將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分類，以盡快完成各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)。

一、關(guān)于手術(shù)室可以順利完成的指標(biāo)

7.3.2文化建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院員工言語、儀表規(guī)范

2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，保證對(duì)患者實(shí)施正確的操作 2.1.4使用“腕帶”作為患者身份識(shí)別

2.2.1建立手術(shù)室安全核查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程

2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多種結(jié)構(gòu)（手指，腳趾，病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定

3.4.5.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定全院和不同部門（重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室）消毒與隔離制度，并落實(shí)到位 4.1.4有存放于急診科、病房急救室、手術(shù)室及各診療室的急救等備用藥品管理和使用制度與領(lǐng)用，補(bǔ)充流程并落實(shí) 5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗 5.4.3更具“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理

5.4.5護(hù)士掌握基本的護(hù)理技術(shù)（輸液、口腔護(hù)理、測量血壓等）5.5有手術(shù)室，消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及監(jiān)測措施 5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)及操作規(guī)范，有考核及記錄

二、關(guān)于手術(shù)室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點(diǎn)部門手術(shù)室分區(qū)，布局存在不合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室，2手術(shù)間缺少空氣消毒機(jī)。

3.4.4.3.1為醫(yī)護(hù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。手術(shù)室目前為零防護(hù)，無C型臂下防X射線鉛衣，無感染手術(shù)防護(hù)眼鏡及專用防護(hù)手套。

2.4.2手術(shù)室需增設(shè)俯臥位體位墊一套，防止患者體位不當(dāng)造成急性壓瘡。三、二甲達(dá)標(biāo)各項(xiàng)措施：

5.5手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)：

1.根據(jù)院方及護(hù)理部制定的計(jì)劃中，制定本科室工作計(jì)劃并逐級(jí)分層，落實(shí)到每個(gè)月工作中。所有工作完成情況均有記錄。

2.每天晨會(huì)制定本日工作計(jì)劃，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中，每周按時(shí)總結(jié)于質(zhì)控記錄中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)跟蹤驗(yàn)證，并記錄詳細(xì)時(shí)間。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業(yè)知識(shí)）4.合理編排手術(shù)，合理分配管理時(shí)間，合理安排人員結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)手術(shù)護(hù)士，提高護(hù)理質(zhì)量，以手術(shù)為中心的彈性排班。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量查房、安全日討論、讀書報(bào)告會(huì)等活動(dòng)并詳細(xì)記錄。

6.手術(shù)績效管理方法：通過工作量、患者滿意度、科室定期考核對(duì)手術(shù)室進(jìn)行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性。7.各級(jí)人員應(yīng)遵守崗位職責(zé)。

8.制定并完善手術(shù)室工作制度：1.手術(shù)室一般規(guī)則2.手術(shù)室參觀制度3手術(shù)室消毒隔離制度4手術(shù)室交接班制度5手術(shù)室6輸血制度7體位擺放制度8手術(shù)室感染手術(shù)處理制度9手術(shù)清點(diǎn)及管理制度10接送病人制度

3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測：

（一）1.消毒滅菌效果監(jiān)測（壓力滅菌檢測）（1）工藝監(jiān)測（2）化學(xué)監(jiān)測（3）生物監(jiān)測

2.消毒滅菌物品監(jiān)測：針對(duì)不能高壓滅菌的物品，采用浸泡、氣熏消毒的物品，每月進(jìn)行物品消毒滅菌監(jiān)測。

3.常用消毒劑的監(jiān)測：含氯消毒劑的監(jiān)測、戊二醛的監(jiān)測。4.紫外線輻射強(qiáng)度指示卡的監(jiān)測。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

包括手術(shù)室環(huán)境、空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)室 段美玲

2012/9/8