第一篇：中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)評(píng)審材料目錄——重點(diǎn)?？?/a>

第二篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則資料目錄(2013年版)

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2013年版）

資

料

目錄 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）

資料目錄（完整版）

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分）材料目錄

1.1 依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3分）

①?***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃?文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標(biāo)、如何提高中醫(yī)臨床療效的措施、對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點(diǎn)中醫(yī)特色專科發(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進(jìn)情況；

②措施落實(shí)材料：2011、2012及2013上半年工作總結(jié)。1.2 圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評(píng)價(jià)。（12分）

1.2.1 醫(yī)院工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

①醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；

②2010、2011、2012醫(yī)院工作計(jì)劃：醫(yī)院工作計(jì)劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)具體措施；

③2010、2011、2012工作總結(jié)

1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。

①2010、2011、2012年中醫(yī)重點(diǎn)?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入情況；

②2010、2011、2012中醫(yī)重點(diǎn)?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工 作總結(jié)。

1.2.3 醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。

①?***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題調(diào)研分析?，有對(duì)策措施（每年一次分析，共3份）；

②應(yīng)對(duì)措施實(shí)施記錄或總結(jié)材料。

1.2.4 醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。

①每醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進(jìn)措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計(jì)分析（每年一次）及改進(jìn)措施。1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（13分）

1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。

①?醫(yī)院績(jī)效考核方案? 1）有特色優(yōu)勢(shì)考核指標(biāo);2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)激勵(lì)項(xiàng)目;3）醫(yī)生績(jī)效工資中有激勵(lì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目收入體現(xiàn)（記錄）②相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。

★1.3.2 科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。

①科室綜合考核方案（重點(diǎn)中醫(yī)特色考核指標(biāo)）； ②科室績(jī)效工分配方案（有對(duì)中醫(yī)特色獎(jiǎng)勵(lì)指標(biāo)）； ③相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。

1.3.3 醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。

①醫(yī)院績(jī)效工資方案； 1）有體現(xiàn)科室考核激勵(lì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)； 2）有按激勵(lì)項(xiàng)目發(fā)放績(jī)效工資的記錄。

1.4 積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（22分）1.4.1 將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。

①2010、2011、2012每的醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制、醫(yī)院工作計(jì)劃（有對(duì)口支援項(xiàng)目?jī)?nèi)容、鼓勵(lì)措施）；

②對(duì)口支援單位協(xié)議書(shū)。

1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

1）負(fù)責(zé)部門安排表（）2）專人負(fù)責(zé)安排表（）3）指導(dǎo)工作計(jì)劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）4）考核表

1.4.3 開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。1）2010年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 2）2011年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 3）2012年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié)

4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件、課程表、課件、相片、學(xué)員花名冊(cè)等）

5）捐贈(zèng)設(shè)備、資金相關(guān)材料（相片）

1.4.4 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、開(kāi)展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。

①平臺(tái)建設(shè)匯報(bào)

②平臺(tái)使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開(kāi)課次數(shù)、時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表

第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分）材料目錄 2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求?！?.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。

①2012全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員統(tǒng)計(jì)，分析（比例≥60%）②相關(guān)人員個(gè)人證明材料

2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

①2010、2011、20112度各科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)人員統(tǒng)計(jì)分析（≥60%）②2010、2011、2012各年的招聘人員一覽表

2.1.3 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。①2012中藥專業(yè)人員統(tǒng)計(jì)分析 ②相關(guān)人員個(gè)人證明的材料

2.1.4 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。

①護(hù)理人員接受中醫(yī)知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃（方案）

1）實(shí)施記錄資料、證明材料→（培訓(xùn)辦法）集中培訓(xùn)、（培訓(xùn)課程表）、學(xué)習(xí)課時(shí)內(nèi)容、課時(shí)、簽到表、相片、考試考核記錄

2）學(xué)時(shí)統(tǒng)計(jì)； 3）達(dá)標(biāo)分析； 4）函授證書(shū)； 5）進(jìn)修結(jié)業(yè)證

6）個(gè)人培訓(xùn)材料 →復(fù)印放入技術(shù)檔案

2.1.5 每個(gè)臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

①相應(yīng)科室建設(shè)與管理指南文件

②對(duì)照指南調(diào)配人員結(jié)構(gòu)；形成各科人員結(jié)構(gòu)表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業(yè)人員檔案

2.1.6 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。①院領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)比例、西學(xué)中證明材料 2.1.7 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

①院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門負(fù)責(zé)人培訓(xùn)，證明材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案

2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

①醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育部門負(fù)責(zé)人證明材料，包括西學(xué)中證明材料→人事檔案

2.1.9 臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。

①臨床科室負(fù)責(zé)人人事檔案，另成盒； 1）西醫(yī)負(fù)責(zé)人中醫(yī)培訓(xùn)證明材料

2）調(diào)配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）

2.1.10 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

①建立科主任人事檔案材料： 1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計(jì)分析；

2）西醫(yī)主任中醫(yī)培訓(xùn)證明材料（函授證明）； 3）對(duì)照指南調(diào)配

2.2制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（16分）2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。

另成文→?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)方案? 1）實(shí)施相關(guān)資料：a、引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計(jì)

b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓(xùn)、進(jìn)修相關(guān)材料 c、中醫(yī)藥人員晉員情況 2.2.2 醫(yī)院工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。

①工作計(jì)劃（內(nèi)容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)及隊(duì)伍建設(shè)措施），（先查看每年中醫(yī)人員引進(jìn)人數(shù)，倒過(guò)來(lái)調(diào)整計(jì)劃）。

?總結(jié)?：落實(shí)完成情況

2.2.3 醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。

①重點(diǎn)專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案

②重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)及帶頭人（科主任）工作考核及激勵(lì)方案）實(shí)施記錄（證明材料）

2.2.4 開(kāi)展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。①老中醫(yī)師承計(jì)劃及實(shí)施方案

1）師承人選拔辦法；2）師承內(nèi)容（?？品桨福?；3）拜師儀式（相關(guān)材料、儀式、相片）；4）教學(xué)計(jì)劃，階段考核；5）出師考核。

2.3認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。2.3.1 根據(jù)?中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容?要求，開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。

①?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實(shí)施方案?→下發(fā)→ 1）年開(kāi)展次數(shù)；2）考核辦法：考核內(nèi)容、試卷、成績(jī)表（以中醫(yī)內(nèi)容為主）；

2.3.2 開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

①?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案? 1）建立個(gè)人技術(shù)檔案→培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、考核成績(jī)、學(xué)分 2）專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)表

2.3.3 開(kāi)展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。

“三基”培訓(xùn)計(jì)劃、安排

1）開(kāi)展記錄資料：培訓(xùn)內(nèi)容、簽到、課件、考試試卷、成績(jī)、技能考核相片 2）每年“三基”培訓(xùn)工作計(jì)劃（安排表）→時(shí)間、內(nèi)容、主講、課件、簽到表、技能考核相片

2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。

①各類人員學(xué)分統(tǒng)計(jì)表：每個(gè)（以2012年為主）②學(xué)分證復(fù)印件

2.3.5 根據(jù)要求，開(kāi)展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。

①西學(xué)中培訓(xùn)方案（選擇易學(xué)內(nèi)容)、安排、培訓(xùn)老師→內(nèi)容、主講、簽到、考核成績(jī)、相片。

②選擇6個(gè)西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)考。

2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案→定期考評(píng)記錄表（重點(diǎn)內(nèi)容：中醫(yī)藥知識(shí)、技能考評(píng)為主）

第三章 臨床科室建設(shè)（170分）材料目錄

3.1按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)臵臨床科室，科室命名規(guī)范。（21分）

3.1.1 臨床科室≥5個(gè)(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、消毒供應(yīng)室）。

①醫(yī)院臨床科室設(shè)臵紅頭文件

②醫(yī)院臨床科室增設(shè)或調(diào)整紅頭文件

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡(jiǎn)介）②宣傳、對(duì)外院牌等不規(guī)范的全換；

3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。實(shí)地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27分）

3.2.1 門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施符合相關(guān)要求。

對(duì)照指南檢查門診、病房、急診設(shè)臵與設(shè)施，不符合的整改、補(bǔ)充 3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。

（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個(gè)人人事檔案資料

3.2.3 按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。

①各科能開(kāi)展的中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（項(xiàng)目至少要5個(gè)以上，制定項(xiàng)目的適應(yīng)癥、操作規(guī)范）

②中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)項(xiàng)目表

3.2.4 上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。

①各科準(zhǔn)備201210份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄

3.2.5 及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?份，討論中重點(diǎn)體現(xiàn)中醫(yī)診療內(nèi)容

3.2.6 三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。

各科各級(jí)醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計(jì)（附：進(jìn)修、培訓(xùn)證明材料，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)材料）

3.3在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（21分）

★3.3.1制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。①國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案

②各科制定3個(gè)以上中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全

③每年對(duì)方案進(jìn)行優(yōu)化，即3個(gè)方案×3年＝9個(gè)方案（每個(gè)科必須有3個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種9個(gè)診療方案）

3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。

①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢(shì)病種診療方案→三級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

①各種準(zhǔn)備優(yōu)勢(shì)病種病歷每年9份（每種3份）--歸檔或運(yùn)行病歷 ②醫(yī)囑體實(shí)施行優(yōu)勢(shì)病種診斷方案

3.3.4 每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。

①各科有每年每個(gè)優(yōu)勢(shì)病種一份分析總結(jié)及評(píng)估（重點(diǎn)是療效特色性的分析、總結(jié)評(píng)估材料，提出對(duì)診療方案優(yōu)勢(shì)改進(jìn)意見(jiàn)并調(diào)優(yōu)化方案）。

3.3.5 手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

①手術(shù)科室優(yōu)勢(shì)病種中有1個(gè)以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案

②各手術(shù)科室準(zhǔn)備10份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù)治療的病歷。

3.4實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（13分）

3.4.1 醫(yī)院至少3個(gè)以上科室實(shí)施常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。

①國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料

②婦科、內(nèi)科、骨傷、外科、兒科、針推科制定1個(gè)常見(jiàn)病種及1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑實(shí)施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本專科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。①各科至少2個(gè)以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實(shí)施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

各科準(zhǔn)備每年4份歸檔或運(yùn)行的實(shí)施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢(shì)病種重疊則復(fù)印。

3.5嚴(yán)格執(zhí)行?中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范?，中藥處方格式及書(shū)寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）

各科準(zhǔn)備20份2012年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1 ①四診資料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4 ④中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫符合?中藥處方格式及書(shū)寫規(guī)范?要求。

3.5.5中藥處方格式及書(shū)寫符合?中藥處方格式及書(shū)寫規(guī)范?要求。準(zhǔn)備2012年40張門診飲片處方，經(jīng)審核格式書(shū)寫已符合?規(guī)范?要求

3.6 嚴(yán)格執(zhí)行?中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?（12分）3.6.1 ④首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥 3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準(zhǔn)備50張門診中成藥處方：

①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）

①各科（主任1名、中醫(yī)主治1名、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能應(yīng)考準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備

②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）中醫(yī)診療設(shè)備清單，全院8類、20種均在使用的設(shè)備范圍 ①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊(cè) ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師、護(hù)士均能掌握使用方法 3.9 開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（20分）3.9.1 開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種。

①醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計(jì)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單≥40種（附：項(xiàng)目開(kāi)展運(yùn)行檢查情況）

★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

②2012年針灸科、推拿科、康復(fù)科門診處方（人次）統(tǒng)計(jì)，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10% 3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

①婦科、內(nèi)科、外科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）②針推門診懸掛中醫(yī)綜合治療區(qū)

3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（12分）

3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種。①藥劑科統(tǒng)計(jì)院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊(cè)文件（外院的制劑）

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

②2012年處方比例達(dá)中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30% 3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。2012年飲片片方/門診人次比例達(dá)≥50%

第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）資料目錄

4.1、地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（33分）

4.1.1、設(shè)立地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?個(gè)。① ② ③

4.1.2、設(shè)立的?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20張。①**科編制床位數(shù)文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）②**科編制床位數(shù)文件

4.1.3、按照?中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)?要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。

??中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)?（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)?2012?4號(hào)）?根據(jù)?二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)?合理調(diào)配、制定我院各科中醫(yī)診療設(shè)備表

4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。

?*科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ?**科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ③**科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的證明材料 ④**學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的證明材料 ⑤確立**科、**學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人的院部文件

4.1.5、?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。

?*科準(zhǔn)備10份病房運(yùn)行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100% ?**學(xué)科準(zhǔn)備10份病房運(yùn)行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論 治準(zhǔn)確率達(dá)到100% 4.1.6、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70%。?2012年內(nèi)一科中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表 ②2012年腫瘤科科中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表

③2012年內(nèi)一科各個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表 ④2012年腫瘤科各個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表

4.1.7、?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。

?2010年內(nèi)一科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)資料 ?2010年腫瘤科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)資料 ?2011年內(nèi)一科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)資料 ④2011年腫瘤科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)資料 ⑤2012年內(nèi)一科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)資料 ⑥2012年腫瘤科科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)資料

4.2、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。（17分）

4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。①? ?文件

②? 項(xiàng)目建設(shè)三年實(shí)施計(jì)劃與考核指標(biāo)?文件 ③?***中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專科項(xiàng)目建設(shè)實(shí)施方案? ④***中醫(yī)醫(yī)院***科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ⑤***中醫(yī)醫(yī)院**學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ⑥***中醫(yī)醫(yī)院**科建設(shè)三年實(shí)施計(jì)劃 ⑦***中醫(yī)醫(yī)院**學(xué)科建設(shè)三年實(shí)施計(jì)劃

4.2.2、制定重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。

?2010年*科工作計(jì)劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）?2011年*科工作計(jì)劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）?2012年*科工作計(jì)劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）④2010年**學(xué)科工作計(jì)劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）⑤2011年**學(xué)科工作計(jì)劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）⑥2012年**學(xué)科工作計(jì)劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）

4.2.3、制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。

? 2010年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）；

2010年*科落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

? 2010年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）；

2010年*科落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

? 2011年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）

2011年*科落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

④2010年**學(xué)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）；

2010年**學(xué)科落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

⑤2010年**學(xué)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）；

2010年**學(xué)科落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

⑥2011年**學(xué)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）；

2011年**學(xué)科落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效具體措施 的資料

4.2.4、確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。

?*科優(yōu)勢(shì)病種診療方案 ②**學(xué)科優(yōu)勢(shì)病種診療方案

③統(tǒng)計(jì)2013年1-8月*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ④統(tǒng)計(jì)2012年*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑤統(tǒng)計(jì)2011年*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù)

⑥統(tǒng)計(jì)2013年1-8月**學(xué)科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑦統(tǒng)計(jì)2012年**學(xué)科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑧統(tǒng)計(jì)2012年**學(xué)科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù)

4.3、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。（28分）

4.3.1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。

?國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司?22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案（合訂本）?

②*科3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案 ③*科常見(jiàn)病中醫(yī)診療方案診療

診療方案反映*科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）齊全

④**學(xué)科4個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案 ⑤**學(xué)科常見(jiàn)病中醫(yī)診療方案

診療方案反映中醫(yī)學(xué)科特色，診療方案的基本要素（中醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）齊全

4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案

①*科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握*科優(yōu)勢(shì)病種診療方案 ②**學(xué)科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握優(yōu)勢(shì)病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

?*科準(zhǔn)備3份優(yōu)勢(shì)病種的運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1份），準(zhǔn)備的病歷必須嚴(yán)格按照優(yōu)勢(shì)病種的診療方案執(zhí)行

?**學(xué)科準(zhǔn)備3份優(yōu)勢(shì)病種的運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1份），準(zhǔn)備的病歷必須嚴(yán)格按照優(yōu)勢(shì)病種的診療方案執(zhí)行

4.3.4、定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。

?2010年*科3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)材料

?2011年*科3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)材料

?2012年*科3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)材料

④2010年**學(xué)科3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案實(shí)施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)材料

⑤2011年**學(xué)科3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案實(shí)施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)材料

⑥2012年**學(xué)科3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案實(shí)施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)材料

4.4、開(kāi)展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。

4.4.1、有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。

?*科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施 ②**學(xué)科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施 ③確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件 ④***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書(shū)

4.4.2、?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。?***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn) ②***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn) ③學(xué)術(shù)繼承人跟師筆記

④學(xué)術(shù)繼承人跟師論文（總結(jié)或心得體會(huì)等）

4.4.3、名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用。?應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的論文資料 ?體現(xiàn)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的2份病歷

4.5、開(kāi)展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。4.5.1、至少有3項(xiàng)?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。?*科專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）

②*科?？萍夹g(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）③**學(xué)科?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）④**學(xué)科專科技術(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法并通過(guò)考核。?*科全體醫(yī)師掌握本專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）?**學(xué)科全體醫(yī)師掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）

4.5.3、制定?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施。①制定“***”的研發(fā)計(jì)劃 ②“***”課題申報(bào)書(shū)

第五章 中藥藥事管理（80分）資料目錄

5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）

①2010-2012年共7次監(jiān)督評(píng)價(jià)的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2010-2012年藥事管理委員會(huì)7次對(duì)醫(yī)院使用的中藥評(píng)價(jià)后審批繼續(xù)按目錄進(jìn)行采購(gòu)和使用的資料。5.2中藥房設(shè)臵達(dá)到?醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)?。（26分）

5.2.1設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。

①中藥飲片庫(kù)房

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫(kù)

④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫(kù)﹙備用藥架﹚ ⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。

①中藥房遠(yuǎn)離各種污染源

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。

中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單 ②兩個(gè)藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。①中藥房人員的花名冊(cè) ②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。

①中藥房負(fù)責(zé)人的資格證書(shū)

5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。

①中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書(shū) ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書(shū) ③煎藥室負(fù)責(zé)人的資格證書(shū)

④煎藥人員的資格證書(shū)﹙培訓(xùn)進(jìn)修合格證書(shū)﹚

5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并組織實(shí)施。中藥在職教育培訓(xùn)

①2011-2013年的中藥知識(shí)在職培訓(xùn)的制度和計(jì)劃 ②2011-2013年培訓(xùn)的課件和簽到表

5.3嚴(yán)格執(zhí)行?中藥飲片管理規(guī)范?。（19分）

★5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。

①中藥飲片采購(gòu)制度

②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營(yíng)范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012年中藥入庫(kù)清單

④2010-2011年對(duì)中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估﹙每年一次﹚記錄 ⑤供貨公司的質(zhì)量保證書(shū)﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。①2011年中藥飲片采購(gòu)質(zhì)量管理制度 ②2012年中藥飲片進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄

5.3.3 中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。

①中藥飲片存儲(chǔ)管理制度

②中藥飲片庫(kù)和中藥房有除濕機(jī)等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測(cè)記錄

④中藥庫(kù)和中藥房藥品養(yǎng)護(hù)記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。

①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。

①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范

③處方調(diào)劑復(fù)核率100%、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫(kù)、出庫(kù)單

5.5嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范?。（17分）5.5.1 有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。

①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序

③煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)：2010-2012年 每季度醫(yī)務(wù)人員對(duì)煎藥室的滿意度調(diào)查表 每季度住院病人對(duì)煎藥室滿意度調(diào)查表 每季度對(duì)煎藥室進(jìn)行工作質(zhì)量檢查記錄 中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)評(píng)估表 5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。

①煎藥室布局圖、流程 ②煎藥設(shè)備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。

①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。①煎藥室面積圖

②2010-2012年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。

①煎藥操作記錄

②煎藥操作方法：現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)和操作

5.6 嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）①中藥調(diào)劑給付規(guī)定

②現(xiàn)場(chǎng)查10個(gè)品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。①臨床藥師的進(jìn)修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。

①中藥安全性監(jiān)測(cè)管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度 ③中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄

5.7.3 定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。

①201-2013年每月中藥處方點(diǎn)評(píng)資料 ②點(diǎn)評(píng)結(jié)果公布的資料

5.7.4 對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。2011-2013年每季度中藥及中藥知識(shí)宣傳資料的內(nèi)容

第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分）資料目錄

6.1參照?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）?開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。6.1.1 制定落實(shí)?指南?的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計(jì)劃中）。

①?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）? ②10—12年工作計(jì)劃 ③10—12年工作總結(jié)

6.1.2 明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。各層級(jí)管理人員職責(zé)

6.1.3 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

①臨床各層級(jí)護(hù)理人員名單

②2013年近三個(gè)月護(hù)理人員排班表（科室配查）

6.1.4 制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。

①10—12年護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、學(xué)時(shí)、簽到表、相片、個(gè)人筆記、總結(jié)

②護(hù)理人員技術(shù)檔案

★6.1.5積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。①中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

②11—13年全院開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表（科室開(kāi)展原始資料）

6.1.6 開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。①護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

②2012年中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃、實(shí)施方案、質(zhì)控實(shí)施記錄、質(zhì)控總結(jié)

6.1.7 建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開(kāi)會(huì)議。

①制定?中醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)管理辦法?，有定期召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)議記錄本 ②各相關(guān)部門支持護(hù)理工作記錄

6.2執(zhí)行?中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程?，積極開(kāi)展辨證施護(hù)。6.2.1 制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。①護(hù)理部制訂的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

②各科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，每科2個(gè)以上有實(shí)施記錄（科室備查）6.2.2 積極開(kāi)展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

健康教育資料

6.2.3 在入院評(píng)估和護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。①2013年出、入院評(píng)估表（各科備查病歷4份以上）②危重患者護(hù)理記錄單

6.3護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（21分）

6.3.1 護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。①各科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)資料 備考人員準(zhǔn)備

6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。①各科中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 備考人員準(zhǔn)備 6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。①各科中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指導(dǎo)資料 備考人員準(zhǔn)備

第七章文化建設(shè)（55分）資料目錄

7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）

7.1.1 貫徹執(zhí)行?關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)?及?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南?等相關(guān)文件要求。

1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案

2）中醫(yī)文化建設(shè)動(dòng)員會(huì)（內(nèi)容：會(huì)議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案及實(shí)施記錄

7.2醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。

1）有?醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃?，定位要結(jié)合我縣實(shí)際體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求。

7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。①院訓(xùn)：（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（16分）

7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入?員工手冊(cè)?，有中醫(yī)特色 ②中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。7.3.2醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范。

1）開(kāi)展一次全院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范培訓(xùn)。（重點(diǎn)：導(dǎo)醫(yī)、收費(fèi)、后勤接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護(hù)士、醫(yī)生等）

7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。?員工手冊(cè)?編有中醫(yī)接待室禮儀內(nèi)容。

7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和?員工手冊(cè)?，并開(kāi)展培訓(xùn)。?員工手冊(cè)?有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有?手冊(cè)?培訓(xùn)記錄。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分）

7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設(shè)，體現(xiàn)中醫(yī)文化內(nèi)涵

★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)正確，與所在區(qū)域或科室相結(jié)合，中藥侯藥區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容）。

第八章 “治未病”服務(wù)（40分）資料目錄

8.1為發(fā)展：治未病”服務(wù)提供支撐。（6分）

8.1.1醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。

①醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標(biāo)）

②醫(yī)院2010工作計(jì)劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標(biāo)）

③醫(yī)院2011工作計(jì)劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展 目標(biāo)）

④醫(yī)院2012工作計(jì)劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標(biāo)）

8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。

①2010發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況 ②2011發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況 ③2012發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況 8.2按照要求，合理設(shè)臵和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)的資料目錄（17）8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)，具備健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。

①設(shè)臵“治未病”服務(wù)場(chǎng)所，配臵“治未病”設(shè)備 ②健康狀態(tài)辨識(shí)材料 ③風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估材料 ④健康咨詢與指導(dǎo)材料 ⑤健康干預(yù)材料

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

①關(guān)于成立“治未病”診室的通知。②關(guān)于成立“治未病”領(lǐng)導(dǎo)小組的通知。

③2012“治未病”服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的人事檔案（高年資中醫(yī)師）④治未病科人員基本信息表。（中醫(yī)類別人員比例）8.2.3設(shè)備配臵滿足“治未病”服務(wù)需要。①“治未病”服務(wù)設(shè)備清單

②“治未病”醫(yī)務(wù)人員要掌握設(shè)備的操作

8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。

①“治未病”工作制度（治未病中心工作制度、職工守則、逐級(jí)指導(dǎo)制度、治未病中心主任工作制度、治未病中心副主任工作制度、治未病中 心專家出診工作制度、治未病中心護(hù)士工作制度、體質(zhì)辨識(shí)室工作制度、艾灸室工作制度、穴位貼敷室工作制度、熏蒸室工作制度、針灸推拿室工作制度、針灸理療室工作制度、傳統(tǒng)療法室工作制、檔案管理制度、物品、器材管理制度、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度)②“治未病”服務(wù)規(guī)范

③“治未病”技術(shù)操作規(guī)范(1.針灸技術(shù)操作規(guī)范,2.艾灸技術(shù)操作8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)服務(wù)的資料目錄（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。①“治未病”服務(wù)內(nèi)容 ②“治未病”服務(wù)流程

③2010“治未病”服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ④2011“治未病”服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ⑤2012“治未病”服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)。①2010健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 ②2011健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 ③2012健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 8.3.3開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估。①開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估方案 ②中醫(yī)體檢和評(píng)估的內(nèi)容 ③中醫(yī)體檢和評(píng)估的流程

④2010中醫(yī)體檢和評(píng)估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ⑤2011中醫(yī)體檢和評(píng)估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ⑥2012中醫(yī)體檢和評(píng)估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料

8.3.4提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

①“治未病”干預(yù)服務(wù)內(nèi)容 ②中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)內(nèi)容 規(guī)范,3.拔罐技術(shù)操作規(guī)范。4.刮痧技術(shù)操作規(guī)范。5.熏蒸技術(shù)操作規(guī)范。）③中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)內(nèi)容

④2010“治未病”干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ⑤2011“治未病”干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ⑥2012“治未病”干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料

8.4積極應(yīng)用“治未病”技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范的資料目錄 8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)。

①***中醫(yī)醫(yī)院“治未病”操作規(guī)范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）

②針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費(fèi)項(xiàng)目表 ③針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數(shù)統(tǒng)計(jì)表（2010-2012）8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

①針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術(shù)的操作規(guī)范

第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）資料目錄

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)（7分）

1.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

1）醫(yī)院辦院性質(zhì)相關(guān)證件 ?醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃?

3）“以病人為中心” 的?中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)方案? 4）開(kāi)展惠民活動(dòng)等相關(guān)方案 5）每年義診活動(dòng)等相關(guān)資料

1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。1）收集上級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門各類指令性任務(wù)文件及執(zhí)行相關(guān)資料，總結(jié)。

2）收集上級(jí)安排的對(duì)口扶貧、對(duì)口幫扶指令文件及我院執(zhí)行情況有關(guān)資料，總結(jié)。

3）2010年、2012年手足口病我院接受任務(wù)和完成情況資料。4）收集和總結(jié)近3年我院開(kāi)展的義診活動(dòng)、健康咨詢活動(dòng)、募捐活動(dòng)，并寫1份總結(jié)。

★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥100張，科室設(shè)臵、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)臵）標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)臵、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施等資料備齊。

二、醫(yī)院服務(wù)（17分）資料目錄

1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的資料目錄。（9分）

1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

①保持就診、住院環(huán)境清潔

②合理放臵候診椅，設(shè)臵患者飲水處，并有標(biāo)識(shí) ③洗手間要有標(biāo)識(shí)

④急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等設(shè)有明顯、易懂的標(biāo)識(shí) ⑤有保護(hù)患者隱私的管理措施

1.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn).①晚間門診與節(jié)假日門診管理制度

②患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn) 1.2.1.3開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。①雙向轉(zhuǎn)診工作制度與流程 ②雙向轉(zhuǎn)診登記資料

1.2.1.4醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。①就診服務(wù)流程圖

②采取叫號(hào)機(jī)及導(dǎo)醫(yī)疏導(dǎo)等措施維持醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診的良好秩序

1.2.1.5評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。①2010年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計(jì)資料 ②2011年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計(jì)資料 ③2012年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計(jì)資料

1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治.(3分）1.2.2.1加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。①***中醫(yī)醫(yī)院急診科首診制度

②***中醫(yī)醫(yī)院急診科救治急危重癥患者管理制度 ③急診科救治急危重癥患者登記資料

1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。

①***中醫(yī)醫(yī)院住院和手術(shù)急危重癥 “綠色通道” ②***中醫(yī)醫(yī)院重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范

③***中醫(yī)醫(yī)院急危重癥診療規(guī)定、診室有“急危重癥優(yōu)先診治”的明顯標(biāo)識(shí)

1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。

①多部門、多科室協(xié)調(diào)機(jī)制 ②急診會(huì)診制度

1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理（3分）

1.2.3.1公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。①公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) ②公開(kāi)基本醫(yī)療保障的支付項(xiàng)目

1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。

①***中醫(yī)醫(yī)院患者知情同意書(shū) ②***中醫(yī)醫(yī)院大型檢查項(xiàng)目同意書(shū)

③***中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū) ④尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰的規(guī)定

1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

①***中醫(yī)醫(yī)院首訴負(fù)責(zé)制

②設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式的文件 ③門診、急診及各病區(qū)設(shè)臵投訴意見(jiàn)箱、公布投訴方式、電話 ④完善近3年來(lái)處理患者投訴記錄資料

1.2.4為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。①“營(yíng)養(yǎng)食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導(dǎo)宣傳資料（上墻），護(hù)理人員掌握飲食指導(dǎo)

1.2.5 執(zhí)行?無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）?及?關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?。

①?無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）?文件

②?關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院禁煙工作實(shí)施方案 ④院內(nèi)各公共場(chǎng)所張貼禁止吸煙標(biāo)識(shí)。

三、應(yīng)急管理（9分）

1.3.1、根據(jù)?中華人民共和國(guó)傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急

條例?等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分）??中華人民共和國(guó)傳染病防治法? ②?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?

③專門部門（公共衛(wèi)生科）負(fù)責(zé)傳染病管理工作的院部文件 ④傳染病管理工作制度

⑤對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析資料（2011-2013年，每半年一次）⑥門診傳染病信息登記資料 ⑦住院部傳染病信息登記資料

1.3.2、遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1、醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。?應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù) ?2012年上級(jí)部門設(shè)立我院為手足口病防治點(diǎn)的文件 ③2012年我院臨時(shí)設(shè)立手足口病防治點(diǎn)的文件 ④2012年我院手足口病防治實(shí)施方案 ⑤2012年手足口病防治人數(shù)統(tǒng)計(jì)表

1.3.2.2、有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。?應(yīng)急預(yù)案

?應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行的流程

③公共衛(wèi)生科（醫(yī)務(wù)科？）負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作的院部文件 ④醫(yī)院總值班應(yīng)急管理的職責(zé)和流程

⑤各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的職責(zé)與任務(wù) ⑥各負(fù)責(zé)人、總值班要知曉應(yīng)急預(yù)案及本部門、本崗位的職責(zé)

1.3.3、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分）

1.3.3.1、設(shè)立有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。①醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組

1.3.3.2、完善院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

①院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制（有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人）

1.3.3.3、有應(yīng)急隊(duì)伍，并建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。①應(yīng)急隊(duì)伍結(jié)構(gòu) ②應(yīng)急隊(duì)伍的職責(zé)

③建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍

1.3.4、明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。?醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng) ?各類應(yīng)急預(yù)案 ?應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制 ④各種專項(xiàng)預(yù)案

⑤不同突發(fā)公共突發(fā)事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序

1.3.5、開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

1.3.5.1、醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。?2010年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃

②2010年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件、簽到表，考核試卷、成績(jī)單 ③2011年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃

④2011年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件、簽到表，考核試卷、成績(jī)單

⑤2012年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃

⑥2012年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件、簽到表，考核試卷、成績(jī)單 ⑦應(yīng)急技能 ⑧防災(zāi)技能

⑨醫(yī)務(wù)人員掌握應(yīng)急技能及防災(zāi)技能

1.3.5.2、醫(yī)院每年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。

?2010年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片

?2011年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片

?2012年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片

四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）資料目錄

1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員培訓(xùn)制度 ②2010年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案 ③2011年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案 ④2012年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案

1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分）

?***醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)聯(lián)系函 ②***中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)保障制度

③任命***等同志負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作的文件 ④***中醫(yī)醫(yī)院實(shí)習(xí)教學(xué)管理手冊(cè)

⑤2010-2012年實(shí)習(xí)生花名冊(cè)、實(shí)習(xí)輪科表

1.4.3有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（1分）?***中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作保障制度。

1.4.4有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分）?制定鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作的制度和辦法 ??***?科研資料 ③?***?論文

第二章 患者安全（30分）資料目錄

2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）

2.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

①患者身份標(biāo)識(shí)管理制度

②內(nèi)、外、*科各準(zhǔn)備5份2012年的歸檔病歷

★2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病案號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

①查對(duì)制度

②至少同時(shí)使用兩項(xiàng)以上項(xiàng)目核對(duì)患者身份制度

③模擬醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等診療行為同時(shí)使用兩種以上項(xiàng)目核對(duì)患者身份

2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

①急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程 ②轉(zhuǎn)科交接登記制度

③轉(zhuǎn)科交接程序和身份識(shí)別措施 ④轉(zhuǎn)科交接記錄本

2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。①使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)制度 ②準(zhǔn)備兩名使用“腕帶”作為身份標(biāo)識(shí)的患者

2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的資料目錄（6分）

★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

①手術(shù)安全核查制度 ②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 ③手術(shù)工作流程

④準(zhǔn)備5份手術(shù)安全核查記錄

⑤醫(yī)務(wù)人員掌握手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及工作流程

2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

①手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度及工作流程

②對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度

③不同科室的手術(shù)醫(yī)生了解相關(guān)制度和流程

2.3建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件的資料目錄（8分）

2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

①醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表

② “危急值”管理制度與工作流程

③醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員熟悉“危急值”管理制度與工作流程 ④醫(yī)技部門知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄。

① “危急值”報(bào)告制度與工作流程

②做好“危急值”處理記錄，記錄要符合要求 ③抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。

2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。①醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及工作流程 ②醫(yī)師熟悉醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及工作流程 ③2010年醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本 ④2011年醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本 ⑤2012年醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本

2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。

①患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度

②患者跌倒、墜床等意外事件處理預(yù)案及工作流程 ③住院病人跌倒、墜床等意外事件登記表、討論記錄

2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。①壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ②壓瘡報(bào)告制度 ③壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

④護(hù)士熟悉壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容、壓瘡報(bào)告制度及診療護(hù)理規(guī)范 ⑤壓瘡報(bào)告登記資料、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料

第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）資料目錄

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）

①2010年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件

②2011年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件

③2012年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件

④2010年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負(fù)責(zé)人）文件 ⑤2011年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負(fù)責(zé)人）文件 ⑥2012年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負(fù)責(zé)人）文件

3.1.2合理設(shè)臵醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（3分）

①2010-2012年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成立、調(diào)整的文件

②2010-2012年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄資料

3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）

①2010年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ②2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ③2012年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ④2010年護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ⑤2011年護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ⑥2012年護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ⑦醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)

⑧護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo) ⑨2010年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄 ⑩2011年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄 ⑾2012年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄 ⑿2010年護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄 ⒀2011年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄 ⒁2012年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄

二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）資料目錄

3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）

①醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作的文件 ②醫(yī)療技術(shù)審批、管理流程 ③2010年醫(yī)療技術(shù)管理資料 ④2011年醫(yī)療技術(shù)管理資料 ⑤2012年醫(yī)療技術(shù)管理資料

3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法?規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（3分）

①?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法? ② 醫(yī)療技術(shù)管理制度

③ 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度 ④ 臨床應(yīng)用新技術(shù)報(bào)批表

⑤ 二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告 ⑥ 二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料

3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的資料目錄。（5分）

3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。

①醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 ②醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案

③新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理（有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案）3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。

①新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序）②對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)資料 ③新技術(shù)檔案資料

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）資料目錄

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）

3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法?，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）

3.3.1.1.1符合?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法?的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)臵、統(tǒng)一管理、資源共享。

①?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法?文件 ② 科室設(shè)臵平面圖

3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。

①科室儀器設(shè)備一攬表 A.生化儀采購(gòu)可行性報(bào)告 a.邁瑞生化儀可行性報(bào)告 b.日立7180生化儀可行性報(bào)告

B.電解質(zhì)分析儀可行性報(bào)告 C.酶標(biāo)儀采購(gòu)可行性報(bào)告 D.化學(xué)發(fā)光分析儀采購(gòu)可行性報(bào)告 E.血流變儀采購(gòu)可行性報(bào)告 F.超高倍顯微鏡采購(gòu)分析報(bào)告 G..血球儀采購(gòu)分析報(bào)告 H.血凝儀采購(gòu)分析報(bào)告

I.液基細(xì)胞（TCT）采購(gòu)分析報(bào)告 J.電泳儀采購(gòu)分析報(bào)告

②本院開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表 ②委托服務(wù)資料

*市婦幼保健院產(chǎn)前篩查新生兒篩查檢驗(yàn)委托協(xié)議書(shū) **臨床檢驗(yàn)委托協(xié)議書(shū) **檢驗(yàn)委托協(xié)議書(shū)

③微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥資料： 全院2010年1—4季度醫(yī)院感染控制報(bào)表 全院2011年1—4季度醫(yī)院感染控制報(bào)表 全院2012年1—4季度醫(yī)院感染控制報(bào)表 全院2013年1—3季度醫(yī)院感染控制報(bào)表

2010年上半年、下半年臨床細(xì)菌耐藥情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表 2011年上半年、下半年臨床細(xì)菌耐藥情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表 2012年上半年、下半年臨床細(xì)菌耐藥情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表 2013年上半年、臨床細(xì)菌耐藥情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表 醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)原始記錄本（2010—2013年）

3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

①提供院辦關(guān)于醫(yī)技科室24小時(shí)值班制的文件通知（排班表）②關(guān)于急診、平診檢驗(yàn)的報(bào)告時(shí)間（門口設(shè)承諾書(shū)）

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。

①檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表 ②所有試劑的三證 ③試劑采購(gòu)申報(bào)表 ④檢驗(yàn)設(shè)備一覽表 ⑤所有設(shè)備的三證

3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分）

3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。①制定實(shí)驗(yàn)室安全管理制度 醫(yī)療安全管理制度 實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)品管理規(guī)定 預(yù)防院內(nèi)感染管理制度 工作人員安全防護(hù)制度 醫(yī)務(wù)人員避免HIV感染的措施 實(shí)驗(yàn)室廢物處臵管理規(guī)定 安全事故應(yīng)急處理預(yù)案 菌（毒）株保管和使用制度 ②制定安全管理制度相應(yīng)的流程 危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故預(yù)防流程

應(yīng)急處理程序?qū)嶒?yàn)室生物污染處理及生物防護(hù)措施 ③實(shí)驗(yàn)室安全記錄資料

④實(shí)驗(yàn)室安全管理培訓(xùn)資料（課件、簽到表、相片）⑤科室安全管理小組文件

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

①實(shí)驗(yàn)室的分區(qū)有明顯的標(biāo)識(shí)

②實(shí)驗(yàn)室入口及外候診區(qū)制作明顯的標(biāo)識(shí)

③每個(gè)工作室門口要貼粘生物安全等級(jí)標(biāo)志

④完善每天廢棄標(biāo)本的登記記錄、廢棄標(biāo)本的處理流程

3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。

①制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案

②配備相應(yīng)工種的個(gè)人防護(hù)用品（如手套、口罩、帽子、護(hù)目鏡等）③完善警示標(biāo)識(shí)

④職業(yè)暴露處臵登記及隨訪記錄

3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。

①做好各種消毒記錄

②各種消毒用品有效性的定期監(jiān)控記錄

3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處臵符合要求。①制定廢棄物、廢水的處理流程 ②實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處臵登記記錄

3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（1）①完善科室技術(shù)人員檔案

身份證、畢業(yè)證、資格證、聘任證復(fù)印件 ②科主任上崗培訓(xùn)合格證 ③產(chǎn)前篩查、輸血資質(zhì)證書(shū) ④大型生化儀上崗證 ⑤DHIV培訓(xùn)資質(zhì)崗位培訓(xùn)證 ⑥生物安全崗位合格證

3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）①制定室內(nèi)質(zhì)量控制制度、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)制度 ②完善室內(nèi)質(zhì)控管理

A.生化室2010——2013年所有項(xiàng)目每月的室內(nèi)質(zhì)控圖、失控記錄分析、月質(zhì)控小結(jié)

B.免疫室2010——2013年所有項(xiàng)目每月的室內(nèi)質(zhì)控圖、失控記錄分析、月質(zhì)控小結(jié)

C.臨檢室2010——2013年所有項(xiàng)目每月的室內(nèi)質(zhì)控圖、失控記錄分析、月質(zhì)控小結(jié)

③做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)總結(jié)、分析

A.生化室2010——2013年所有項(xiàng)目每次的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)總結(jié)、分析，尤其對(duì)失控項(xiàng)目要做重點(diǎn)分析

B.免疫室2010——2013年所有項(xiàng)目每次的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)總結(jié)、分析，尤其對(duì)失控項(xiàng)目要做重點(diǎn)分析

C.臨檢室2010——2013年所有項(xiàng)目每次的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)總結(jié)、分析，尤其對(duì)失控項(xiàng)目要做重點(diǎn)分析

④日常工作要加強(qiáng)檢驗(yàn)報(bào)告審核規(guī)定

3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分）

①成立科室質(zhì)量管理小組文件 ②成立科室安全管理小組文件 ③成立我院床旁檢驗(yàn)管理小組文件 ④制定各專業(yè)組的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 A.制定生化組各項(xiàng)目的的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 B制定免疫組各項(xiàng)目的的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 C.制定臨檢組各項(xiàng)目的的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 D.制定細(xì)菌組各項(xiàng)目的的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 ⑤完善標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程相應(yīng)的表格記錄 A.完善生化組相關(guān)的記錄 B.完善免疫組相關(guān)的記錄 C.完善臨檢組相關(guān)的記錄 D.完善細(xì)菌組相關(guān)的記錄 檢驗(yàn)科另需完善的資料：

危急值報(bào)告制度、流程、制定檢驗(yàn)危急值 生化檢驗(yàn)的制度、流程、操作規(guī)程、表格 臨床檢驗(yàn)的制度、流程、操作規(guī)程、表格 免疫檢驗(yàn)的制度、流程、操作規(guī)程、表格 細(xì)菌檢驗(yàn)的制度、流程、操作規(guī)程、表格

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）

3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合?放射診療管理規(guī)定?，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。(6分）

①?放射診療管理規(guī)定?文件

②布局圖、檢測(cè)評(píng)估報(bào)告、?放射診療許可證? ③設(shè)備清單、服務(wù)項(xiàng)目表

④科室人員排班表及分工（X線影像、CT能提供24小時(shí)檢查服務(wù)）⑤科室人員排班表（超聲檢查能提供24小時(shí)檢查服務(wù)）

3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

①科室人員相關(guān)信息及各種資格證書(shū)； ②科主任資質(zhì)檔案

3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

①制訂?科室緊急意外搶救預(yù)案?及搶救措施，科室人員要掌握搶救措施（碘過(guò)敏、心肺復(fù)蘇等）

②配備急救所需藥品、血壓計(jì)、氧氣筒

③制定與臨床科室緊急呼救、支援的機(jī)制與流程，有相關(guān)人員的通訊錄。

3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（5分）

3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。

①科室工作制度 ②技術(shù)操作規(guī)范 ③科主任職責(zé) ④診斷醫(yī)師職責(zé) ⑤技師及技術(shù)員職責(zé) ⑥查對(duì)制度 ⑦熟知本人職責(zé)。

3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。

①CR、CT、50MA、500MAX線機(jī)操作規(guī)程（懸掛至機(jī)器旁），質(zhì)量控制方案，質(zhì)控記錄；

②有使用記錄、有定期保養(yǎng)記錄（工程師到場(chǎng)保養(yǎng)、維護(hù)及維修記錄）； 3.3.2.2.3采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

①隨機(jī)抽取若干張片（含片號(hào)）進(jìn)行圖像質(zhì)量的評(píng)定及分析，有相關(guān)記錄、評(píng)定時(shí)間。

3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分）

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。①診斷報(bào)告流程 ②審核制度 ③診斷報(bào)告時(shí)限規(guī)定

④抽查5份2011.09-2012.09的診斷報(bào)告 3.3.2.3.2定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。

①疑難病例分析制度及疑難病例分析記錄（有病人的詳細(xì)病例及信息）②讀片制度及讀片記錄（有病人的實(shí)際病例信息），隨訪制度及記錄（有實(shí)際的隨訪病例及隨訪結(jié)果）。

3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）

3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。

①醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理制度 ②環(huán)境評(píng)估資料

③醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)資料

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。①受檢者防護(hù)制度及措施

②放射工作人員職業(yè)健康管理制度及措施 CRCT檢查流程（上墻）。危急值報(bào)告制度、范圍及流程。

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）資料目錄

（一）手術(shù)治療管理（20分）資料目錄

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。（2分）

①手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序 ②手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理文件 ③手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)要知曉

3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（5分）

3.4.1.2.1、制定患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。?患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度

?各手術(shù)科室準(zhǔn)備3份2012.09-2013.09的手術(shù)病歷，病歷有病情評(píng)估與術(shù)前討論等記錄

3.4.1.2.2、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治

療計(jì)劃或方案。

?各手術(shù)科室準(zhǔn)備3份2012.09-2013.09的手術(shù)病歷。手術(shù)病歷要求根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案；要求完整記錄術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱，可能的出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等

3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。①知情同意制度 ②患者知情同意書(shū)

3.4.1.3、醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）

3.4.1.3.1、有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

?重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制 ?需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄

③各手術(shù)科室準(zhǔn)備3份2012.09-2013.09的重大手術(shù)病歷（要有報(bào)批材料）

3.4.1.3.2、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

?急診手術(shù)管理制度與流程 ?急診手術(shù)綠色通道管理制度與流程

3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）

?手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度 ?手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范

③各手術(shù)科室準(zhǔn)備3份2012.09-2013.09的手術(shù)病歷，要求規(guī)范預(yù)防性使用抗菌藥物

3.4.1.5、手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）

3.4.1.5.1、術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫，主刀簽名）。

?病歷書(shū)寫時(shí)限性規(guī)定或文件

②各手術(shù)科室準(zhǔn)備3份2012.09-2013.09的手術(shù)病歷，要求術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下，由一助書(shū)寫的主刀醫(yī)師要及時(shí)審簽

3.4.1.5.2、手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。

?術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程 ?外院病理送檢協(xié)議和工作機(jī)制 ③腫瘤手術(shù)病人登記本

④腫瘤手術(shù)病人離體組織病理學(xué)檢查登記本，要有病理診斷記錄 ⑤各手術(shù)科室準(zhǔn)備3份2012.09-2013.09的有病理送檢的手術(shù)病歷

（二）麻醉治療管理（15分）資料目錄

3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。

①制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 ②麻醉醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法 ③麻醉醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)資料 ④麻醉醫(yī)師再授權(quán)機(jī)制

3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

①麻醉科醫(yī)務(wù)人員表

②麻醉科主任人事檔案資料（主治醫(yī)師職稱證書(shū)、進(jìn)修證書(shū)）3.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。

第三篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則2013年版資料目錄

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）

藥械科資料目錄（完整版）

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第五章 中藥藥事管理（80分）資料目錄

5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）

①2016-2018年共7次監(jiān)督評(píng)價(jià)的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2016-2018年藥事管理委員會(huì)7次對(duì)醫(yī)院使用的中藥評(píng)價(jià)后審批繼續(xù)按目錄進(jìn)行采購(gòu)和使用的資料。

5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（26分）

5.2.1設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。

①中藥飲片庫(kù)房

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫(kù)

④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫(kù)﹙備用藥架﹚ ⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。

①中藥房遠(yuǎn)離各種污染源

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防 積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。

中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單 ②兩個(gè)藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。①中藥房人員的花名冊(cè) ②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。

①中藥房負(fù)責(zé)人的資格證書(shū)

5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。

①中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書(shū) ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書(shū) ③煎藥室負(fù)責(zé)人的資格證書(shū)

④煎藥人員的資格證書(shū)﹙培訓(xùn)進(jìn)修合格證書(shū)﹚

5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并組織實(shí)施。中藥在職教育培訓(xùn)

①2016-2018年的中藥知識(shí)在職培訓(xùn)的制度和計(jì)劃 ②2016-2018年培訓(xùn)的課件和簽到表

5.3嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（19分）

★5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。

①中藥飲片采購(gòu)制度

②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營(yíng)范圍是否有毒性中藥 ③2016-2018年中藥入庫(kù)清單

④2016-2018年對(duì)中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估﹙每年一次﹚記錄 ⑤供貨公司的質(zhì)量保證書(shū)﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。①2018年中藥飲片采購(gòu)質(zhì)量管理制度 ②2018年中藥飲片進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄

5.3.3 中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。

①中藥飲片存儲(chǔ)管理制度

②中藥飲片庫(kù)和中藥房有除濕機(jī)等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測(cè)記錄

④中藥庫(kù)和中藥房藥品養(yǎng)護(hù)記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。

①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。

①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范

③處方調(diào)劑復(fù)核率100%、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫(kù)、出庫(kù)單

5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（17分）5.5.1 有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。

①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序

③煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)：2016-2018年 每季度醫(yī)務(wù)人員對(duì)煎藥室的滿意度調(diào)查表 每季度住院病人對(duì)煎藥室滿意度調(diào)查表 每季度對(duì)煎藥室進(jìn)行工作質(zhì)量檢查記錄 中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)評(píng)估表

5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。

①煎藥室布局圖、流程 ②煎藥設(shè)備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。

①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。①煎藥室面積圖

②2016-2018年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。

①煎藥操作記錄 ②煎藥操作方法：現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)和操作

5.6 嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）①中藥調(diào)劑給付規(guī)定

②現(xiàn)場(chǎng)查10個(gè)品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。①臨床藥師的進(jìn)修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。

①中藥安全性監(jiān)測(cè)管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度 ③中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄

5.7.3 定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。

①2016-2018年每月中藥處方點(diǎn)評(píng)資料 ②點(diǎn)評(píng)結(jié)果公布的資料

5.7.4 對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。2016-2018年每季度中藥及中藥知識(shí)宣傳資料的內(nèi)容

第四章 藥事管理（35分）資料目錄

4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）4.1.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。

①藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度 ②藥品采購(gòu)供應(yīng)流程圖 ③供應(yīng)商資質(zhì)：三證

④藥品存儲(chǔ)管理：通風(fēng)、溫濕度控制、防塵、防鼠等措施 ⑤藥品處方集 ⑥醫(yī)院基本用藥目錄

4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。

①藥品效期管理制度 ②處理流程圖 ③處理記錄

④高危藥品目錄：藥庫(kù)、各藥房

⑤高危藥品統(tǒng)一的警示標(biāo)志：藥庫(kù)、各藥房

⑥藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置并作明確標(biāo)示 4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。

①麻醉藥品管理制度 ②精神藥品管理制度 ③放射性藥品管理制度 ④醫(yī)用毒性藥品管理制度 ⑤有防盜、防火等措施 4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)到位。

①急診、急救、手術(shù)及各診療科室的急救藥品的管理和使用制度 ②領(lǐng)用和補(bǔ)領(lǐng)流程圖

③抽查3個(gè)科室﹙含急診科、手術(shù)室﹚

4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

①病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定 ②退藥的流程及管理 ③退藥的記錄

4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

①醫(yī)師處方簽名或簽章留樣：醫(yī)療管理部門、藥劑科存放 ②2016年10張?zhí)幏降暮炞峙c留樣要一致

4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書(shū)寫規(guī)范完整，開(kāi)具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定。

①2016-2018年50張合格的西藥處方﹙含麻、精處方20張﹚ ②3份使用麻醉藥的門診病歷

4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

①醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度：組織健全、責(zé)任明確 ②處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則 ③執(zhí)行記錄 ④發(fā)布結(jié)果

⑤對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)（記錄）4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

①（藥事委員會(huì)下設(shè)）抗菌藥物管理小組：人員結(jié)果合理、責(zé)任明確 ②醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)：資料及簽到（課件、考核及結(jié)果、培訓(xùn)相片）

③對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)考核試卷及成績(jī)

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。

臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理及績(jī)效考核指標(biāo)的具體措施

4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。

①抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則 ②抗菌藥物分級(jí)管理制度 ③20張合格的抗菌藥物處方

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。

①門診患者抗菌藥物使用率≤20%：2018年門診抗菌藥物處方統(tǒng)計(jì)情況 ②住院患者抗菌藥物使用率≤60%：

③Ⅰ類切口﹙手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)﹚預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30：醫(yī)院感染管理科提供數(shù)據(jù)。

4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。

①醫(yī)院抗菌藥物目錄上報(bào)：衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理局備案 ②抗菌藥物品種目錄：35種

③目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度與程序 4.4有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（4分）4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。

①藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度與程序 ②藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序 ③藥品不良反應(yīng)報(bào)告記錄

④查3份有關(guān)藥品不良反應(yīng)報(bào)告的病歷 4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。藥害事件調(diào)查、處理程序

第四篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則資料目錄

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則資料目錄

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施材料目錄

1.1 依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體 現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中 醫(yī)臨床療效。

①《***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃》文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中 醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標(biāo)、如何提高中醫(yī)臨床療效 的措施、對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點(diǎn)中醫(yī)特色?？瓢l(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進(jìn)情況；

②措施落實(shí)材料：2010、2011 及 2012 年工作總結(jié)。1.2 圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評(píng)價(jià)。

1.2.1 醫(yī)院工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的 指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

①醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；

②2010、2011、2012 醫(yī)院工作計(jì)劃：醫(yī)院工作計(jì)劃中發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢(shì)具體措施； ③2010、2011、2012 工作總結(jié)

1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施 和明確的資金投入。

①2010、2011、2012 年中醫(yī)重點(diǎn)?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入 情況；

②2010、2011 中醫(yī)重點(diǎn)專科發(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工作總結(jié)。

1.2.3 醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)

題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。①〈***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高臨床療效的關(guān)鍵 問(wèn)題調(diào)研分析〉，有對(duì)策措施（每年一次分析，共 3 份）；

②應(yīng)對(duì)措施實(shí)施記錄或總結(jié)材料。

1.2.4 醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總 數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲 片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。

①每醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進(jìn)措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計(jì)分析（每年一次）及改進(jìn)措施。

1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療 效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和 提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考 核制度。

①〈醫(yī)院績(jī)效考核方案（制度）〉 1）有特色優(yōu)勢(shì)考核指標(biāo);2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)激勵(lì)項(xiàng)目;3）中醫(yī)生績(jī)效工資中有激勵(lì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目收入體現(xiàn)（記錄）

②相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。

★1.3.2 科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床 療效的相關(guān)指標(biāo)。

①科室綜合考核方案（重點(diǎn)中醫(yī)特色考核指標(biāo)）； ②科室績(jī)效工分配方案（有對(duì)中醫(yī)特色獎(jiǎng)勵(lì)指標(biāo)）； ③相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。

1.3.3 醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。①醫(yī)院績(jī)效工資方案；

1）有體現(xiàn)科室考核激勵(lì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)； 2）有按激勵(lì)項(xiàng)目發(fā)放績(jī)效工資的記錄。

1.4 積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。1.4.1 將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。

①2010、2011、2012 每的醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制、醫(yī)院工作計(jì) 劃（有對(duì)口支援項(xiàng)目?jī)?nèi)容、鼓勵(lì)措施）；

②對(duì)口支援單位協(xié)議書(shū)。

1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1）負(fù)責(zé)部門安排表（）2）專人負(fù)責(zé)安排表（）

3）指導(dǎo)工作計(jì)劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）4）考核表

1.4.3 開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。

1）2010 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 2）2011 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 3）2012 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件、課程表、課件、相片、學(xué)員 花名冊(cè)等）

5）捐贈(zèng)設(shè)備、資金相關(guān)才料（相片）

1.4.4 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī) 藥管理部門組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、開(kāi)展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。①平臺(tái)建設(shè)匯報(bào)

②平臺(tái)使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開(kāi)課次數(shù)、時(shí)間、培訓(xùn) 內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表 1.4 積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。1.4.1 將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。

①2010、2011、2012 每的醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制、醫(yī)院工作計(jì) 劃（有對(duì)口支援項(xiàng)目?jī)?nèi)容、鼓勵(lì)措施）； ②對(duì)口支援單位協(xié)議書(shū)。

1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1）負(fù)責(zé)部門安排表（）2）專人負(fù)責(zé)安排表（）

3）指導(dǎo)工作計(jì)劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）

4）考核表

1.4.3 開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。

1）2010 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 2）2011 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 3）2012 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件、課程表、課件、相片、學(xué)員 花名冊(cè)等）

5）捐贈(zèng)設(shè)備、資金相關(guān)才料（相片）

1.4.4 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī) 藥管理部門組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、開(kāi)展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。①平臺(tái)建設(shè)匯報(bào)

②平臺(tái)使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開(kāi)課次數(shù)、時(shí)間、培訓(xùn) 內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表 1）證明材料、專業(yè)人員檔案

2.1.6 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

①院領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)比例、西學(xué)中證明材料

2.1.7 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé) 人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任 經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

①院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門負(fù)責(zé)人培訓(xùn)，證明 材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案 2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

①醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育部門負(fù)責(zé)人證明材料，包括西學(xué)中證明材 料→人事檔案

2.1.9 臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥 專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負(fù)責(zé)人人事檔案，另成盒； 1）西醫(yī)負(fù)責(zé)人中醫(yī)培訓(xùn)證明材料

2）調(diào)配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）

2.1.10 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī) 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 6 年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè) 與管理指南的相關(guān)要求。

①建立科主任人事檔案材料：1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計(jì)分析；2）西醫(yī) 主任中醫(yī)培訓(xùn)證明材料（函授證明）；3）對(duì)照指南調(diào)配

2.2 制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。

2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi) 容。

另成文→《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)方案》 1）實(shí)施相關(guān)資料：a、引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計(jì) b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓(xùn)、進(jìn)修相關(guān)材料 c、中醫(yī)藥人員晉員情況

2.2.2 醫(yī)院工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才 隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。

①工作計(jì)劃（內(nèi)容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)及隊(duì)伍建設(shè)措施），（先查 看每年中醫(yī)人員引進(jìn)人數(shù)，倒過(guò)來(lái)調(diào)整計(jì)劃）。《總結(jié)》：落實(shí)完成情況

2.2.3 醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并 組織實(shí)施。

①重點(diǎn)專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案 ②重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)及帶頭人（科主任）工作考核及激勵(lì)方案——1）實(shí)施 記錄（證明材料）

2.2.4 開(kāi)展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。①老中醫(yī)師承計(jì)劃及實(shí)施方案

1）師承人選拔辦法；2）師承內(nèi)容（專科方案）；3）拜師儀式（相關(guān) 材料、儀式、相片）；4）教學(xué)計(jì)劃，階段考核；5）出師考核。

2.3 認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。2.3.1 根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別 醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核 工作。

①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實(shí)施方案》→下發(fā)→1）年開(kāi)展次數(shù)；2）考核辦法：考核內(nèi)容、試卷、成績(jī)表（以中醫(yī)內(nèi) 容為主）；

2.3.2 開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》

1）建立個(gè)人技術(shù)檔案→培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、考核成績(jī)、學(xué)分 2）專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)表

2.3.3 開(kāi)展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)?！叭迸嘤?xùn)計(jì)劃、安排

1）開(kāi)展記錄資料：培訓(xùn)內(nèi)容、簽到、課件、考試試卷、成績(jī)、技能考核相片

2）每年“三基”培訓(xùn)工作計(jì)劃（安排表）→時(shí)間、內(nèi)容、主講、課件、簽到表、技能考核相片

2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比 例達(dá)到 100%。

①各類人員學(xué)分統(tǒng)計(jì)表：每個(gè)（以 2012 年為主）②學(xué)分證復(fù)印件

2.3.5 根據(jù)要求，開(kāi)展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培 訓(xùn)并考核。

①西學(xué)中培訓(xùn)方案（選擇易學(xué)內(nèi)容)、安排、培訓(xùn)老師→內(nèi)容、主講、簽到、考核成績(jī)、相片。②選擇 6 個(gè)西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)考。

2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案→定期考評(píng)記錄表（重點(diǎn)內(nèi)容：中醫(yī)藥知識(shí)、技能考評(píng)為主）第三章 臨床科室建設(shè)材料目錄

3.1 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī) 范。

3.1.1 臨床科室≥5 個(gè)(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3 個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、消毒供應(yīng)室）。①醫(yī)院臨床科室設(shè)置紅頭文件 ②醫(yī)院臨床科室增設(shè)或調(diào)整紅頭文件

★3.1.2 醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中 心）等名稱。外

科二級(jí)分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡(jiǎn)介）②宣傳、對(duì)外院牌等不規(guī)范的全換；

3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。

實(shí)地檢查→①檢查記錄 3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè) 與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。對(duì)照指南檢查門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施，不符合的整改、補(bǔ)充

3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個(gè)人 人事檔案資料

3.2.3 按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。

①各科能開(kāi)展的中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（項(xiàng)目至少要 5 個(gè)以上，制定項(xiàng)目 的適應(yīng)癥、操作規(guī)范）②中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)項(xiàng)目表

3.2.4 上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。①各科準(zhǔn)備 2012 10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上 級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄

3.2.5 及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各 5 份，討論中重點(diǎn)體現(xiàn)中 醫(yī)診療內(nèi)容

3.2.6 三級(jí)醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。

各科各級(jí)醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計(jì)（附：進(jìn)修、培訓(xùn)證明材料，科 室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)材料）

3.3 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見(jiàn) 病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及 評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)

優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施

★3.3.1 制定至少 2 個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在 國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特 色，診療方案基本要素齊全。①國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案

②各科制定 2 個(gè)以上中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全

③每年對(duì)方案進(jìn)行優(yōu)化，即 2 個(gè)方案×3 年＝6 個(gè)方案（每個(gè)科必須有2 個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種 6 個(gè)診療方案）3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。

①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢(shì)病種診療方案→三級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

①各種準(zhǔn)備優(yōu)勢(shì)病種病歷每年 6 份（每種 3 份）--歸檔或運(yùn)行病歷 ②醫(yī)囑體實(shí)施行優(yōu)勢(shì)病種診斷方案

3.3.4 每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分 析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。

①各科有每年每個(gè)優(yōu)勢(shì)病種一份分析總結(jié)及評(píng)估（重點(diǎn)是療效特色性 的分析、總結(jié)評(píng)估材料，提出對(duì)診療方案優(yōu)勢(shì)改進(jìn)意見(jiàn)并調(diào)優(yōu)化方案）。

3.3.5 手術(shù)科室制定至少 1 個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù) 病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

①手術(shù)科室優(yōu)勢(shì)病種中有 1 個(gè)以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中 醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案

②各手術(shù)科室準(zhǔn)備 10 份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù) 治療的病歷。

3.4 實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路 徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和 改進(jìn)。

3.4.1 醫(yī)院至少 3 個(gè)以上科室實(shí)施常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路 徑，并制定實(shí)施方案。

①國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料

②各臨床科室制定 1 個(gè)常見(jiàn)病種及 1 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑實(shí)施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ?jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。

①各科至少 2 個(gè)以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實(shí)施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。各科準(zhǔn)備每年 4 份歸檔或運(yùn)行的實(shí)施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表 單），如與優(yōu)勢(shì)病種重疊則復(fù)印。

3.5 嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書(shū)寫符合相 關(guān)規(guī)定。

各科準(zhǔn)備 20 份 2012 年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1 ①四診資料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4 ④中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫符合《中藥處方格式及書(shū)寫規(guī)范》 要求

3.6.1 ④首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥

3.5.5 中藥處方格式及書(shū)寫符合《中藥處方格式及書(shū)寫規(guī)范》要求。準(zhǔn)備 2012 年 40 張門診飲片處方，經(jīng)審核格式及寫已符合《規(guī)范》要求

3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準(zhǔn)備 40 張門診中成藥處方：

①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì) 本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性 不斷提高。

①各科（主任 1 名、中醫(yī)主治 1 名、中醫(yī)住院醫(yī) 1 名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理 論、基本知識(shí)與基本技能應(yīng)考準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備 ②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。中醫(yī)診療設(shè)備清單，全院 8 類、20 種均在使用的設(shè)備范圍 ①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊(cè) ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師、護(hù)士均能掌握使用方法 3.9 開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1 開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40 種。

①醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計(jì)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單≥40 種 ★3.9.2 采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

②2012 年針灸科、推拿科、康復(fù)科、壯醫(yī)科門診處方（人次）統(tǒng)計(jì)，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10% 3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總 數(shù)的 50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。①婦科、內(nèi)科、外科、壯醫(yī)科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）

②中醫(yī)綜合治療區(qū)

3.10 研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中 藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī) 定要求。

3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5 種。①藥劑科統(tǒng)計(jì)院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊(cè)文件（外院的制劑）

★3.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥

60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。②2012 年處方比例達(dá)中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥ 60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。2012 年飲片片方/門診人次比例達(dá)≥50% 第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資料目錄

4.1、地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專?。┻_(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。4.1.1、設(shè)立地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。? 個(gè)。①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目工作手冊(cè)（2010 年第 1 版）》

②廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目建設(shè)責(zé)任狀

4.1.2、設(shè)立的?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20 張。重點(diǎn)專科編制床位數(shù)文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）4.1.3、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。

c《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2012〕4 號(hào)）d根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》合理調(diào)配、制定我院各科中醫(yī)診療設(shè)備表

4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人 在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。

c重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ②重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的證明材料 ③確立重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人的院部文件 4.1.5、?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。重點(diǎn)專科準(zhǔn)備 10 份病房運(yùn)行病歷或者 10 份門診病歷，要求中醫(yī)辨證 論治準(zhǔn)確率達(dá)到 100% 4.1.6、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70%。c2012 年重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表

②2012 年重點(diǎn)?？聘鱾€(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表 4.1.7、?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加2010、2011、2012 年重點(diǎn)?？崎T診量、出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)資料 4.2、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。

①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目建設(shè)三年實(shí)施計(jì)劃 與考核指標(biāo)》文件

②《***中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目建設(shè)實(shí)施方案》 ③***中醫(yī)醫(yī)院***科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ④***中醫(yī)醫(yī)院**科建設(shè)三年實(shí)施計(jì)劃

4.2.2、制定重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。2010、2011、2012 年重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）4.2.3、制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。c 2010、2011、2012 年重點(diǎn)?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床 療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）； 2010、2011、2012 年重點(diǎn)?？坡鋵?shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效具體措施的資料

4.2.4、確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效 突出，居本?？剖罩尾》N前列。c重點(diǎn)?？苾?yōu)勢(shì)病種診療方案

②統(tǒng)計(jì) 2010、2011、2012 年重點(diǎn)?？谱≡翰^(qū)各病種的診療人數(shù) 4.3、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.3.1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？?優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。

c國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22 個(gè)專業(yè) 95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案（合訂 本）》

②重點(diǎn)?？?2 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案

③重點(diǎn)專科常見(jiàn)病中醫(yī)診療方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）齊全 4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案

重點(diǎn)?？浦魅渭叭浦嗅t(yī)類別醫(yī)師掌握婦科優(yōu)勢(shì)病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

重點(diǎn)專科準(zhǔn)備 2 份優(yōu)勢(shì)病種的運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種 1 份），準(zhǔn)備 的病歷必須嚴(yán)格按照優(yōu)勢(shì)病種的診療方案執(zhí)行

4.3.4、定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī) 臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。2010、2011、2012 年重點(diǎn)?？?2 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案實(shí)施情況和中 醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)材料 4.4、開(kāi)展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工 作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。

4.4.1、有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué) 術(shù)繼承人。

c重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施 ②確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書(shū)

4.4.2、專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。c***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn) ②***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

③學(xué)術(shù)繼承人跟師筆記

④學(xué)術(shù)繼承人跟師論文（總結(jié)或心得體會(huì)等）

4.4.3、名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在?？婆R床中得到應(yīng)用。

c應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的論文資料

d體現(xiàn)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的 2 份病歷 4.5、開(kāi)展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

4.5.1、至少有 3 項(xiàng)?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。c重點(diǎn)?？茖？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少 3 種以上）

②重點(diǎn)?？茖？萍夹g(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法并通過(guò)考核。

重點(diǎn)專科全體醫(yī)師掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少 3 種以 上）

4.5.3、制定?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施。

①制定“***”的研發(fā)計(jì)劃 ②“***”課題申報(bào)書(shū)

第五章 中藥藥事管理資料目錄

5.1 醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合 理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。①2010-2012 年共 6 次監(jiān)督評(píng)價(jià)的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2010-2012年藥事管理委員會(huì)6次對(duì)醫(yī)院使用的中藥評(píng)價(jià)后審批繼續(xù) 按目錄進(jìn)行采購(gòu)和使用的資料。5.25.2 中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。5.2.1 設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑 室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。①中藥飲片庫(kù)房

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫(kù)

④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫(kù)﹙備用藥架﹚

⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。

①中藥房遠(yuǎn)離各種污染源

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防 積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相 適應(yīng)。

中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。

①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單

②兩個(gè)藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。①中藥房人員的花名冊(cè)

②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的人員。①中藥房負(fù)責(zé)人的資格證書(shū)

5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小 包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù) 責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè) 人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。①中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書(shū) ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書(shū) ③煎藥室負(fù)責(zé)人的資格證書(shū)

④煎藥人員的資格證書(shū)﹙培訓(xùn)進(jìn)修合格證書(shū)﹚

5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并組織實(shí)施。中藥在職教育培訓(xùn)

①2010-2012 年的中藥知識(shí)在職培訓(xùn)的制度和計(jì)劃 ②2010-2012 年培訓(xùn)的課件和簽到表 5.3 嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。

★5.3.1 建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì) 齊全并對(duì)其定期評(píng)估。①中藥飲片采購(gòu)制度

②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營(yíng)范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012 年中藥入庫(kù)清單

④2010-2011 年對(duì)中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估﹙每年一次﹚記錄

⑤供貨公司的質(zhì)量保證書(shū)﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。①2012 年中藥飲片采購(gòu)質(zhì)量管理制度 ②2012 年中藥飲片進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄

5.3.3 中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。①中藥飲片存儲(chǔ)管理制度

②中藥飲片庫(kù)和中藥房有除濕機(jī)等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測(cè)記錄

④中藥庫(kù)和中藥房藥品養(yǎng)護(hù)記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相 關(guān)法律法規(guī)。①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10 張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào) 劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。

①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范

③處方調(diào)劑復(fù)核率 100%、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4 按要求積極使用小包裝中藥入庫(kù)、出庫(kù)單 5.5 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。5.5.1 有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo) 準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。

①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序

③煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)：2010-2012 年 每季度醫(yī)務(wù)人員對(duì)煎藥室的滿意度調(diào)查表 每季度住院病人對(duì)煎藥室滿意度調(diào)查表 每季度對(duì)煎藥室進(jìn)行工作質(zhì)量檢查記錄 中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)評(píng)估表

5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程 合理。①煎藥室布局圖、流程

②煎藥設(shè)備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。

①煎藥室面積圖

②2010-2012 年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí) 間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和 藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操 作。①煎藥操作記錄

②煎藥操作方法：現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)和操作

5.6 嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。

①中藥調(diào)劑給付規(guī)定

②現(xiàn)場(chǎng)查 10 個(gè)品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。①臨床藥師的進(jìn)修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī) 定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。①中藥安全性監(jiān)測(cè)管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度 ③中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄

5.7.3 定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審 核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。①2010-2012 年每月中藥處方點(diǎn)評(píng)資料 ②點(diǎn)評(píng)結(jié)果公布的資料

5.7.4 對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。2010-2012 年每季度中藥及中藥知識(shí)宣傳資料的內(nèi)容

第六章 中醫(yī)護(hù)理資料目錄

6.1 參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。6.1.1 制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計(jì)劃中）。

①《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》 ②10—12 年工作計(jì)劃 ③10—12 年工作總結(jié)

6.1.2 明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)，各層級(jí)管理人員職責(zé)。

6.1.3 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到 0.4:1 的 要求。①臨床各層級(jí)護(hù)理人員名單

②2012 年護(hù)理人員排班表（科室配查）

6.1.4 制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人 員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。①10—12 年護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、學(xué)時(shí)、簽到 表、相片、個(gè)人筆記、總結(jié)

②護(hù)理人員技術(shù)檔案

★6.1.5 積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少 于 2 項(xiàng)。①中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

②10—12 年全院開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表（科室開(kāi)展原始資 料）

6.1.6 開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。①護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

②2012 年中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃、實(shí)施方案、質(zhì)控實(shí)施記錄、質(zhì)控總 結(jié)

6.1.7 建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工 作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年 1 次）召開(kāi)會(huì)議。

①制定《中醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)管理辦法》，有定期召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)議記錄本 ②各相關(guān)部門支持護(hù)理工作記錄

6.2 執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開(kāi)展辨證施護(hù)。6.2.1 制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。①護(hù)理部制訂的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

②各科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，每科 2 個(gè)以上有實(shí)施記錄（科室備查）

6.2.2 積極開(kāi)展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色 的康復(fù)和健康指導(dǎo)。健康教育資料

6.2.3 在入院評(píng)估和護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。①2012 年出、入院評(píng)估表（各科備查病歷 4 份以上）②危重患者護(hù)理記錄單

6.3 護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提 供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。6.3.1 護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。①各科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)資料備考人員準(zhǔn)備 6.3.2 護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。①各科中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范備考人員準(zhǔn)備

6.3.3 護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。①各科中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指導(dǎo)資料 備考人員準(zhǔn)備

第七章文化建設(shè)資料目錄 7.1 醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

7.1.1 貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。

1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案

2）中醫(yī)文化建設(shè)動(dòng)員會(huì)（內(nèi)容：會(huì)議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。

1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案及實(shí)施記錄 7.2 醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

7.2.1 醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.2.2 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定 位。

1）有《醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃》，定位要結(jié)合我縣實(shí)際體現(xiàn) 發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求。

7.2.3 院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。①院訓(xùn)：（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.3 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文 化和管理文化。

7.3.1 醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入《員工手冊(cè)》，有中醫(yī)特色 ②中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。7.3.2 醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范。

1）開(kāi)展一次全院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范培訓(xùn)。（重點(diǎn)：導(dǎo)醫(yī)、收費(fèi)、后勤 接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護(hù)士、醫(yī)生等）

7.3.3 具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀?！秵T工手冊(cè)》編有中醫(yī)接待室禮儀內(nèi)容。

7.3.4 制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并開(kāi)展培訓(xùn)。《員工手冊(cè)》有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有《手冊(cè)》培訓(xùn)記錄。7.4 參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。7.4.1 庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設(shè)，體現(xiàn)中醫(yī)文化內(nèi)涵

★7.4.2 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病 名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī) 藥相關(guān)知識(shí)。

門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中 醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān) 知識(shí)。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)正確，以所在區(qū)域或科室相結(jié)合，中藥侯藥 區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容）。

第八章 預(yù)防保健資料目錄

8.1 為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐的資料目錄 8.1.1 醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健 服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。

①醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展 目標(biāo)）

②醫(yī)院 2012 工作計(jì)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā) 展目標(biāo)）

③醫(yī)院 2011 工作計(jì)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā) 展目標(biāo)）

④醫(yī)院 2010 工作計(jì)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā) 展目標(biāo)）

8.1.2 醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。

①2010 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況 ②2011 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況 ③2012 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況 8.2 按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺(tái)的資料目錄 8.2.1 具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺(tái)，具備健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。

①設(shè)置中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)場(chǎng)所，配置中醫(yī)預(yù)防保健設(shè)備

②健康狀態(tài)辨識(shí)材料 ③風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估材料 ④健康咨詢與指導(dǎo)材料 ⑤健康干預(yù)材料

8.2.2 人員配備滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不 少于 4 人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

①2012 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的人事檔案 ②中醫(yī)類別人員比例

③一名中醫(yī)類別高年資主治醫(yī)師人事檔案 8.2.3 設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。①中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)設(shè)備清單

②中醫(yī)預(yù)防保健醫(yī)務(wù)人員要掌握設(shè)備的操作

8.2.4 建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。①中醫(yī)預(yù)防保健工作制度 ②中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)規(guī)范

③中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)操作規(guī)范

8.3 按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)服務(wù)的資料目錄 8.3.1 提供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，服務(wù)流程合理。①中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容 ②中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)流程

③2010 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料④2011 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料⑤2012 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料8.3.2 建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)。①2010 健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 ②2011 健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 ③2012 健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 8.3.3 開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估。①開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估方案 ②中醫(yī)體檢和評(píng)估的內(nèi)容 ③中醫(yī)體檢和評(píng)估的流程

-***950-

第五篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案

沈丘縣中醫(yī)院關(guān)于二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施細(xì)則

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及河南省中醫(yī)管理局《關(guān)于做好新一輪中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保評(píng)審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照河南省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過(guò)等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保障

1、成立以院長(zhǎng)戴曉明同志為組長(zhǎng)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，組長(zhǎng)做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。

2、成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財(cái)務(wù)審計(jì)（設(shè)備）、檔案管理、專家自查組等十個(gè)工作組開(kāi)展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和近幾年開(kāi)展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見(jiàn)，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé) 2 下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標(biāo)任務(wù)

1、順利通過(guò)省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。

2、通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段

1、召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。

2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。

3、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度，落實(shí)病歷及處方書(shū)寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。

4、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。

5、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。

6、根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。

7、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開(kāi)展情況。

科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見(jiàn)建議報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。㈡、自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段

1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反饋意見(jiàn)，結(jié)合醫(yī) 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項(xiàng)工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。

⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。

⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

⑷、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真開(kāi)展相應(yīng)工作。

⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理，確保知情告知落到實(shí)處。

⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)?？?、學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開(kāi)展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

⑺、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

⑼、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛(ài)崗敬業(yè)精神和樂(lè)于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。

2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，逐項(xiàng)分析，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。

⑴、各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案，對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)專科建設(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照14個(gè)核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書(shū)寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。

⑶、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

⑷、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計(jì)劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見(jiàn)。

⑸、各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。

3、各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始 材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。

5、各督導(dǎo)組按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改。

6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請(qǐng)省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。

7、評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

㈢、持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段

1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)河南省中醫(yī)評(píng)審委員會(huì)。

2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。

五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)

㈠、評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。各科室要將下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，需要書(shū)面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。

㈡、對(duì)設(shè)置賬外賬、“小金庫(kù)”、開(kāi)單提成、收受“紅包”、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開(kāi)展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過(guò)期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。

㈢、將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開(kāi)展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書(shū)面形式或?qū)ｎ}會(huì)議形式分析報(bào)告，報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。

㈣、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。

評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。

㈤、評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書(shū)。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按 照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展。

沈丘縣中醫(yī)院