第一篇：腸外營養(yǎng)支持總結(jié)

一、概述

腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是指通過中心靜脈或周圍靜脈插管的途徑，輸入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、水溶性及脂溶性維生素等靜脈營養(yǎng)液的一種方法。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。

臨床首次真正地應(yīng)用腸外營養(yǎng)是1967 年美國外科醫(yī)師Dudrick 和Wilmore ,應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)(intravenous hyperalimentation)于1 例短腸綜合征的嬰兒,雖然僅存活22 個月,但從此開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)的新時代。

二、分類：

中心靜脈營養(yǎng)：對于胃腸無功能或者在7-10天以上不能使用胃腸道或者通過外周靜脈不能滿足患者的營養(yǎng)需求者，應(yīng)行中心靜脈營養(yǎng)。包括鎖骨下靜脈置管 鎖骨上靜脈置管 頸內(nèi)靜脈置管。

周圍靜脈營養(yǎng)：胃腸外營養(yǎng)不超過10天及少量營養(yǎng)支持可以考慮。

三、適應(yīng)癥

常見應(yīng)用腸外營養(yǎng)的病人有:(1)7 天不能經(jīng)胃腸進食的病人。(2)短腸綜合征。(3)消化道瘺。(4)麻痹性腸梗阻。(5)急性胰腺炎。(6)多發(fā)性內(nèi)臟損傷。(7)膿毒血癥。(8)大面積燒傷。(9)炎性腸道疾病。

四、腸外營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及其處理

①導(dǎo)管并發(fā)癥如氣胸、血氣胸、神經(jīng)血管損傷、導(dǎo)管體內(nèi)斷裂、空氣栓塞、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑脫后皮下積液等。②感染并發(fā)癥如導(dǎo)管感染、腸源性感染、營養(yǎng)液污染等。預(yù)防導(dǎo)管感染的關(guān)鍵是嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。長期的傳統(tǒng)PN 可導(dǎo)致腸黏膜萎縮及腸道細菌移位，如果在營養(yǎng)液中加入谷氨酞胺，可增強腸黏膜的屏障功能，防止腸源性敗血癥的發(fā)生。③代謝并發(fā)癥如高血糖、低血糖。應(yīng)注意輸注速度和胰島素的使用，嚴密監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)。④肝膽并發(fā)癥成人中以脂肪變和脂肪性肝炎最常見，兒童以膽汁淤積為主。多數(shù)患者這些變化是暫時的，停用PN 后可恢復(fù)正常。⑤電解質(zhì)及微量元素的缺乏常見的有低鉀、低鎂、低磷。在PN 過程中，應(yīng)定期測血電解質(zhì)、應(yīng)用安達美。

五、腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點 1 碳水化合物制劑

碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN 制劑，可提供機體代謝所需能量的50% ~ 60%，葡萄糖是PN 最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。此外，70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類(如山梨醇和木糖醇)。但這些制劑均不能長期大量應(yīng)用，否則會引起高乳酸血癥、高膽紅素血癥、高尿酸血癥等代謝紊亂。目前已不主張單獨應(yīng)用葡萄糖制劑，而應(yīng)與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生。另外，在大量輸注葡萄糖時，需補充適量胰島素以彌補內(nèi)源性胰島素的不足，每日葡萄糖用量不宜超過400 g。目前，3 種碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制劑已在日本出現(xiàn)，這種新型制劑的葡萄糖濃度較低，使得血清葡萄糖水平也低，從而減輕了胰腺分泌胰島素的負擔(dān)，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用與蛋白質(zhì)合成，從而達到最好的代謝效應(yīng)。

氨基酸制劑

氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方中的氮源，用于合成人體的蛋白質(zhì)。人體蛋白質(zhì)由20 種不同的氨基酸組成，其中8 種人體不能合成（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、苯丙氨酸、蛋 氨酸、蘇氨酸、色氨酸），必須由外界提供，稱必需氨基酸?，F(xiàn)有的復(fù)方結(jié)晶氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，可歸納為二類：平衡型與非平衡型氨基酸溶液。臨床選擇 須以應(yīng)用目的、病情、年齡等因素為依據(jù)。每天提供的氨基酸量約1 ~ 1.5 g/kg 體重，約占總能量的15% ~ 20%。平衡型氨基酸溶液中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，生物利用度高，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人，如樂凡命（8.5%、11.4%）、格拉命、5%復(fù)方氨基酸等。其中8.5%和11.4%的樂凡命含18 種必需和非必需氨基酸、包括酪氨酸和胱氨酸。格拉命含有17 種氨基酸，其主要特點是含有L-甘氨酰－谷氨酰胺，能在血漿中迅速分解出谷氨酰胺。非平衡型氨基酸溶液的配方系針對某一疾病的代謝特點而設(shè)計，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用，目前主要指肝病、腎病、創(chuàng)傷和嬰幼兒用的氨基酸。肝病用氨基酸富含支鏈氨基酸，能夠調(diào)節(jié)血漿支鏈氨基酸/ 芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療，如安平、肝安注射液等。腎病用氨基酸由8 種必需氨基酸和組氨酸構(gòu)成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足，如復(fù)合氨基酸9R注射液（腎安，腎必氨5.53%）。創(chuàng)傷型氨基酸富含支鏈氨基酸，用于手術(shù)前后、嚴重創(chuàng)傷、燒傷和骨折等，如15-氨基酸HBC。嬰幼兒用氨基酸能提供足量的必需氨基酸（約占氨基酸總量的40%），嬰幼兒體內(nèi)苯丙氨酸羥化酶、胱硫醚酶的活性低，故應(yīng)降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，同時富含嬰幼兒體內(nèi)不能合成的酪氨酸、胱氨酸（或半胱氨酸），精氨酸和組氨酸，如愛咪特。近年來，個別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視，如谷氨酰胺（Gln）在PN 中已有著重要的作用。Gln 不僅是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，經(jīng)研究還發(fā)現(xiàn)，在PN 液中加入Gln，可改善體內(nèi)的氮平衡，促進腸道黏膜和胰腺的生長，對防止腸黏膜萎縮，維持腸黏膜的完整性及防止腸道細菌易位，防止肝臟脂肪化，骨骼肌蛋白合成均起著重要作用。目前的PN 液中多不含Gln，主要是因其不穩(wěn)定，遇熱會分解產(chǎn)生氨和焦谷氨酸等物質(zhì)。將Gln 進行化學(xué)修飾形成二肽，即丙氨酰-L-Gln 和甘氨酰-L-Gln，便可克服其缺點；經(jīng)靜脈注射，在二肽酶作用下還能迅速分解釋放出Gln，提高生物利用率，且無積累作用，又能弱化腸黏膜通透性在PN 后的升高，減少感染性并發(fā)癥。目前臨床靜脈用谷氨酰胺制劑是丙氨酰谷氨酰胺（力太，萊美活力），由于滲透壓高（921mOsm/L），不能單獨輸注，需加入全營養(yǎng)混合液或其他液體中使用，連續(xù)使用不得超過3 周，嚴重肝腎功能不全者禁用。另外，根據(jù)平衡氨基酸液的理論，靜脈營養(yǎng)液中的各個氨基酸比例應(yīng)符合機體的需求，但在臨床營養(yǎng)支持中，由于各個氨基酸在液體中的溶解度和穩(wěn)定性的差異，某些氨基酸含量較少甚至缺乏，而有的氨基酸含量又過多。氨基酸過多或過少均會影響氨基酸的體內(nèi)代謝，因為機體內(nèi)氨基酸合成蛋白質(zhì)是遵守“木桶理論”，即含量最少的氨基酸決定機體蛋白的合成質(zhì)量與數(shù)量。肽類技術(shù)的發(fā)展解決了部分氨基酸的上述缺點，保證了氨基酸在水溶液中的穩(wěn)定性，能夠耐受高溫消毒和較長時間的貯存，同時也提高了部分氨基酸的溶解度，使其達到完全平衡氨基酸的要求。目前，已有二肽和游離氨基酸的混合液作為氮源應(yīng)用于人類，酪氨酸和谷氨酰胺分別由甘氨酰酪氨酸、甘氨酰谷氨酰胺和丙氨酰谷氨酰胺提供，代表產(chǎn)品復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液。3 脂肪乳劑

脂肪乳劑是一種重要的能源物質(zhì)，所供能量可占總能量的25% ~ 50%。目前脂肪乳劑有多種，其中以大豆油或紅花油經(jīng)磷脂乳化并加注射用甘油制成的脂肪乳劑最為常用，該溶液中脂肪微粒的粒徑大小和生物特征與天然乳糜微粒相似，理化性質(zhì)穩(wěn)定。由于構(gòu)成脂肪乳劑的原料不同，其甘油三酯的碳原子數(shù)也不盡相同。根據(jù)其長短，可分為長鏈甘油三酯（LCT，14 ~24 個碳原子）、中鏈甘油三酯（MCT，6 ~ 12 個碳原子）及短鏈甘油三酯（2 ~ 4 個碳原子）。LCT 脂肪乳劑能提供人體的必需脂肪酸和能量，但其氧化代謝速度較慢，代表產(chǎn)品英脫利匹特。與之相比，MCT 具有更多優(yōu)點，包括快速提供能量、基本不在組織內(nèi)沉積、較少影響脂蛋白代謝和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能、減輕因為肉毒堿缺乏導(dǎo)致的脂肪代謝異常、改善免疫功能等，因而特別適用于危重患者和肝功能不良者，用于新生兒的治療也較安全。不過，MCT 不能提供必需脂肪酸，大量輸注還會產(chǎn)生毒性，因此臨床一般應(yīng)用LCT 與MCT 各占一半的物理混合制劑可揚長避短，對某些特殊患者（如嚴重創(chuàng)傷、感染、肝功能不全等）更為安全，其代表產(chǎn)品是力能、力保肪寧。短鏈脂肪酸尚處于動物實驗和臨床試驗階段，因其具有促進腸道血流，刺激胰酶分泌，促進結(jié)腸內(nèi)水、鈉吸收等特點，故在臨床尤其適用于短腸綜合征患者。另外，處于研發(fā)狀態(tài)的新型脂肪乳劑層出不窮。如結(jié)構(gòu)脂肪乳劑是繼MCT/LCT 物理混合制劑后以化學(xué)混合為特點的新制劑，即在1 個甘油分子的3 碳鏈上結(jié)合不同鏈長的脂肪酸，其耐受性好，氧化更快，不易發(fā)生酮癥或高脂血癥，能更明顯地增強氮潴留效果，代表產(chǎn)品Struclolipid；80%橄欖油脂肪乳劑，富含不飽和脂肪酸，較常用的脂肪乳劑有更多的α-生育酚，可減少脂肪過氧化，亦有益于維護免疫功能；魚油脂肪乳劑，富含ω-3 多不飽和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的發(fā)生率，減少血小板活化聚集，減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，防止腫瘤生長，代表產(chǎn)品尤文；在LCT 或MCT脂肪乳劑中添加維生素E 的產(chǎn)品也已問世，其利用了維生素E 的抗氧化作用，可維護生物膜的穩(wěn)定性，防止其受氧自由基或脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的損害，代表產(chǎn)品力保肪寧。

4、維生素制劑

維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C 和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K。水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，長期PN 時常規(guī)提供多種維生素可預(yù)防其缺乏。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者不缺乏。水溶性維生素制劑的代表產(chǎn)品是水樂維他，含9 種水溶性維生素。常用的脂溶性維生素制劑為維他利匹特，含4 種脂溶性維生素，上述產(chǎn)品均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。

成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑

5、微量元素

微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100 mg 以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。對臨床較具實際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。代表產(chǎn)品是安達美，含9 種微量元素。由于溶液為高滲（1 900 mmol/L）和低pH 值（2.2），需加入其他液體中輸入。

6、電解質(zhì)

電解質(zhì)是維持人體水、電解質(zhì)和酸、堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維護各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性以及營養(yǎng)代謝正常的一類重要物質(zhì)。臨床多應(yīng)用單一性制劑，如0.9% NaCl 溶液、10% NaCl 溶液、KCl 溶液、MgSO4溶液、NaHCO3 溶液等，必要時也應(yīng)用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或格列福斯（每支含磷10 mmol，為成人每日基本需求量）。

成人不同

病

生

理

狀

態(tài)

下

每日

需

要

六、能量消耗評估

基礎(chǔ)能量消耗（BEE)BEE（男）：kcal/d=66.47 +13.75W+5.0H-6.76A BEE(女）：kcal/d=65.51+9.56W+1.85H-4.68A 或 20—25kcal/kg.d A 年齡 H 身高 CM W 體重 kg 總消耗

TEE：kcal/d=BEE*應(yīng)激指數(shù)*活動指數(shù) 應(yīng)激指數(shù)（%）

大手術(shù) 10-20 感染 20 骨折 20-40 外傷 40-60 敗血癥 60 燒傷 60-100 活動指數(shù)

臥床 20 下床 30

第二篇：腸外營養(yǎng)的護理

護理

1.常見護理診斷

（1）潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎。

（2）不舒適。

（3）有體液失衡的危險。

2．護理措施

（1）觀察和預(yù)防并發(fā)癥

①靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥

1)氣胸：當病人于靜脈穿刺時或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時，應(yīng)疑及氣胸的發(fā)生；應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。包括作胸部X線檢查，視氣胸的嚴重程度予以觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流及護理。對依靠機械通氣的病人，須加強觀察，因此類病人即使胸膜損傷很小，也可能引起張力性氣胸。

2)血管損傷：在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局部出血或血腫形成等，應(yīng)立即退針并壓迫局部。

3)胸導(dǎo)管損傷：多發(fā)生于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時。穿刺時若見清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管；偶可發(fā)生乳糜瘺，多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4)空氣栓塞：可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч苋撀浠蜻B接處脫離所致。大量空氣進入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時，應(yīng)置病人于平臥位、屏氣；置管成功后及時連接輸液管道；牢固連接；輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞。一旦疑及空氣進入，立即置病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。

②靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥

1)導(dǎo)管移位：鎖骨下或其他深靜脈穿刺置管后可因?qū)Ч芄潭ú煌锥莆?。臨床表現(xiàn)為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適，X線透視可明確導(dǎo)管位置。導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部組織腫脹；若位于頸部，可壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。因此，靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管。一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。

2)感染：長期深靜脈置管和禁食、TPN，易引起導(dǎo)管性和腸源性感染，須加強觀察和預(yù)防。

a．導(dǎo)管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。若用3M透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處者，膠布表面應(yīng)標明更換日期并按時予以更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)及時通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗。避免經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血；輸液結(jié)束時，可用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。

b．營養(yǎng)液的配置和管理：營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。

C．盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：TPN病人可因長期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝的能量而致腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加，導(dǎo)致腸內(nèi)細菌和內(nèi)毒素易位，并發(fā)腸源性的全身性感染。故當病人胃腸功能恢復(fù)或允許進食的情況下，鼓勵病人經(jīng)口飲食。3)代謝紊亂：

a．糖代謝紊亂：當單位時問內(nèi)輸入的葡萄糖量超過人體代謝能力和胰島素相對不足時，病人可出現(xiàn)高血糖，甚至非酮性高滲性高血糖性昏迷；但亦可因突然停輸高滲葡萄糖溶液而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖。前者主要表現(xiàn)為血糖異常升高，嚴重者可出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，甚至昏迷。對此，護士應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降；但應(yīng)注意避免因血漿滲透壓下降過快所致的急性腦水腫。后者則主要表現(xiàn)為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克；應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營養(yǎng)支持時，應(yīng)加強臨床觀察和輸液護理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg／(kg·min)，當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。

b．脂肪代謝紊亂：脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多并超過人體代謝能力時，病人可發(fā)生高脂血癥或脂肪超載綜合征；后者表現(xiàn)為發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等。一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)立即停輸脂肪乳劑。對長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常，20％的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時。

4)血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。主要因：①輸液的靜脈管徑細小，高滲營養(yǎng)液不能得到有效稀釋，血管內(nèi)皮受到化學(xué)性損傷；②置有導(dǎo)管的靜脈跨越關(guān)節(jié)時導(dǎo)管與靜脈壁的碰觸致靜脈受到機械性損傷?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現(xiàn)象。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。

(2)促進病人舒適感腸外營養(yǎng)液輸注速度過快并超過機體代謝營養(yǎng)物質(zhì)的速度時，病人可因發(fā)熱和嘔心等而不耐受，但若慢速輸注時，病人又可因長時間臥床而感不適。須采取有效措施促進其舒適感。

①體位：在妥善固定靜脈穿刺針或深靜脈導(dǎo)管的前提下，協(xié)助病人選擇舒適體位。

②控制輸液速度：根據(jù)提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸量，合理控制輸液速度，以免快速輸注時導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不舒適。

③高熱病人的護理：營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱，多因輸液過快引起；在輸液結(jié)束牧小時、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱

④注意TNA液的輸注溫度和保存時間

1)TNA液配制后若暫時不輸注，應(yīng)以4℃保存于冰箱內(nèi)；但為避免輸注液體過冷而致病人不舒適，須在輸注前0．5～1小時取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。

2)由于TNA液中所含成分達幾十種，在常溫下、長時間擱置后可使其內(nèi)某些成分降解、失穩(wěn)定或產(chǎn)生顆粒沉淀，輸入體內(nèi)后可致病人不舒適。因此，TNA液應(yīng)在配置后24小時內(nèi)輸完。

（3）合理輸液，維持病人體液平衡

①合理安排輸液種類和順序：為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢速輸注。但對已有缺水者，為避免慢速輸注營養(yǎng)液導(dǎo)致的體液不足，應(yīng)先補充部分平衡鹽溶液后再輸注TNA液；已有電解質(zhì)紊亂者，先予以糾正，再輸注TNA液。

②加強觀察和記錄：觀察病人有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量是否過多或過少，并予以記錄。根據(jù)病人的出入水量，合理補液和控制輸液速度。

3.健康教育

（1）長期攝入不足或因慢性消耗性疾病致營養(yǎng)不良的病人應(yīng)及時到醫(yī)院檢查和治療，以防嚴重營養(yǎng)不良和免疫防御能力下降。

（2）病人出院時，若營養(yǎng)不良尚未完全糾正，應(yīng)繼續(xù)增加飲食攝入，并定期到醫(yī)院復(fù)診。

第三篇：腸內(nèi)營養(yǎng)支持及管路護理

腸內(nèi)營養(yǎng)支持及管路護理

一、腸內(nèi)營養(yǎng)的定義

腸內(nèi)營養(yǎng)是通過口服或鼻飼等方式經(jīng)胃腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)成分的營養(yǎng)支持方式，它是一種價廉、簡便、有效、合乎生理的營養(yǎng)方式。

二、臨床營養(yǎng)支持目的

臨床營養(yǎng)支持的目的是通過營養(yǎng)支持維持氮平衡，保存瘦肉體，維持細胞、組織器官的功能，促進病人康復(fù)。通過營養(yǎng)支持，改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整，明顯減少腸源型感染的發(fā)生。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)的特點

為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸黏膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少，預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。腸內(nèi)營養(yǎng)治療是疾病治療基礎(chǔ)。

四、對腸道功能的重新認識

在 80 年代以前，人們一直認為機體應(yīng)激時，腸道只是處于一個“休眠狀態(tài)”。80 年代后對腸道功能有了重新的認識，在機體應(yīng)激時，腸道是一個中心器官，而且認為腸道是機體的免疫器官，含有全身 60 ％的淋巴細胞。

由于觀念的轉(zhuǎn)變，對于腸道的功能也有了重新的認識。過去認為腸道功能僅僅是營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。而現(xiàn)在認為，腸道功能除了營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收外，還是人體最大的免疫器官，是器官的中心，是判斷危重病人預(yù)后的重要指標。通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持，將營養(yǎng)從腸內(nèi)進入是一個正常的生理性途徑，而腸外營養(yǎng)支持是人為的治療性途徑，是非生理的，是創(chuàng)傷性的治療。所以，目前對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持在臨床上應(yīng)用越來越多。

五、腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則

腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則是，當胃腸道有功能，能安全使用時使用它。這是我們近年來對于腸內(nèi)營養(yǎng)及腸道功能的正確認識。

六、營養(yǎng)途徑選擇

經(jīng)口營養(yǎng)不足或不能經(jīng)口營養(yǎng)時，需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療。如果腸內(nèi)營養(yǎng)治療可能，短期（小于 30 天）或限期未定時，可以先用鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；如果是判斷為長期（大于 30 天）的營養(yǎng)支持，可以通過內(nèi)窺鏡做經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG）進行腸內(nèi)營養(yǎng)，或通過剖腹手術(shù)進行空腸細針穿刺造口。如果腸內(nèi)營養(yǎng)治療不耐受，可選擇腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)短期者可以通過外周靜脈給予，長期者通過中心靜脈給予。

七、腸內(nèi)途徑的選擇

PPT10 圖片中綠色的是鼻胃管，黃色的是鼻空腸管，紅色的是 PEG 經(jīng)胃到小腸的造口管，紫色的是空腸細針穿刺造口術(shù)后進行的造口管。

八、腸內(nèi)營養(yǎng)用法

腸內(nèi)營養(yǎng)用法包括以下幾種：推注法、重力滴注、間斷泵喂養(yǎng)和持續(xù)泵喂養(yǎng)。小腸內(nèi)喂養(yǎng)建議采用喂養(yǎng)泵喂養(yǎng)方式。

一次性輸注的優(yōu)點是操作簡單，缺點是并發(fā)癥多，適應(yīng)證是置鼻胃管或胃造口。間歇性重力滴注的優(yōu)點是操作簡單、活動方便，但并發(fā)癥較多，適應(yīng)證是鼻飼喂養(yǎng)。持續(xù)胃腸泵輸注的優(yōu)點是并發(fā)癥少、營養(yǎng)吸收好，缺點是活動時間少，適應(yīng)證是危重空腸造口。

九、腸內(nèi)營養(yǎng)治療操作的方法

（一）一次性輸注

一般 每次只能輸注 200ml 左右，每天輸 6 ～ 8 次。

（二）間歇性重力輸注

每次輸注 250 ～ 500ml，速率為 450ml/h，每天 4 ～ 6 次。

（三）持續(xù)胃腸泵輸注

胃腸泵輸注可以 12 ～ 24h，開始的輸入速度是 20 ～ 40ml/h，患者逐漸適應(yīng)后每日可以增加 20ml，直到 100 ～ 125ml/h。

十、標準的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)

標準的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng) 是 腸內(nèi)營養(yǎng)泵加各種腸內(nèi)營養(yǎng)管路，在臨床中盡量使用泵，因為小腸對它的吸收能力 較好。

十一、腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

（一）護士的責(zé)任

1.對營養(yǎng)治療過程中的護理工作進行監(jiān)測。

2.對營養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護理進行監(jiān)測。3.對病人和家屬以及其他護士進行宣教并提供咨詢。

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)護理中的注意事項 1.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管路的位置

營養(yǎng)管路有可能發(fā)生移位，如果移位后的管路繼續(xù)使用，有可能引發(fā)嚴重問題。如果發(fā)現(xiàn)管路移位，要及時的處理，禁止從疑似移位的管路中輸注腸內(nèi)營養(yǎng)。應(yīng)注意：先行 X 線檢查明確管道是否在胃腸道內(nèi)，而不能單純依靠聽診來判定位置；將留在外面的管路長度做好標記，長度改變后再行 X 線檢查。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染

（1）在清潔區(qū)域采用無菌技術(shù)準備腸內(nèi)營養(yǎng)。（2）盡量使用液態(tài)制劑而非粉狀制劑。（3）開蓋后即使冷藏，超過 24 小時則不可使用。（4）配液過程中需要佩戴無菌手套。

（5）開放輸注系統(tǒng) 5 小時更換 1 次，密閉系統(tǒng) 48 小時更換 1 次，一定要避免腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接錯誤

（1）開始輸注時，管路從起端到末端都需檢查。（2）患者換病房或換床后都必須重新檢查管路。（3）標記所有管路。（4）輸注前確認標簽。

（5）禁止非臨床工作人員連接管路。4.經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管路給藥

（1）能直接向腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加藥物。（2）不能將所有藥物混在一起。（3）給藥前需稀釋藥物。（4）盡量給予液態(tài)藥物。

（5）固體藥物應(yīng)先研碎，以無菌注射用水稀釋后立即給藥。（6）給藥后用 15ml 無菌注射用水沖管再給另一種藥物。

（7）所有藥物注射完后，仍需 15ml 無菌注射用水沖管，目的是為了保證管道的通暢，以及藥物的作用。

（8）小兒給藥時沖管用水要減少，一般為 5ml。（9）給藥后一般 30min 可以重新輸注。（10）每個患者使用自己的固定給藥注射器。（11）聯(lián)合給藥時需咨詢醫(yī)師。5.檢測患者胃腸功能和耐受性

（1）危重患者給藥前需明確有腸鳴音或排氣排便。即在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中一定要先確診確定有腸內(nèi)功能，才能進行使用。如果沒有腸內(nèi)功能，是不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)的。

（2）若存在誤吸或不耐受以及胃殘余量過大（大于 200ml）時，應(yīng)從腸道行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

6.預(yù)防誤吸

（1）評估有無誤吸的危險性。

（2）平臥患者在給藥時保持頭部呈 30-50 度角。

（3）經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)前 48 小時內(nèi)，每 4h 需檢查 1 次胃殘留內(nèi)容物的量。因為如果胃殘留量過大，就不能通過鼻胃管，而要通過鼻腸管或腸道來給藥。

（4）高?；颊邞?yīng)緩慢輸注。（5）可給予促胃動力藥。（6）盡量將管路放置至幽門后。7.腹瀉

（1）要注意分清是感染性還是滲透性。

（2）查找原因的過程中要注意：有沒有過度攝入高滲性藥物，是不是使用廣譜抗生素，偽膜性腸炎或者其他感染性因素。

（3）檢查評估時要看：腹部條件，糞便內(nèi)有無白細胞、白細胞數(shù)量是多少，糞便的量、糞便的性質(zhì)，糞便細菌培養(yǎng)，血生化檢查（有無過度電解質(zhì)丟失或失水），使用藥物。（4）預(yù)防 措施： 減慢輸注速率，采用輸注泵；降低滲透壓，用水對腸內(nèi)營養(yǎng)配方進行稀釋；建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方；調(diào)節(jié)血鈉濃度；檢測食物溫度。

8.監(jiān)測耐受性

（1）不耐受的表現(xiàn)：腹脹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進等；定時測胃殘留液量，觀察胃耐受性；針對病因?qū)ΠY處理。

（2）影響耐受性的因素：輸注速度、營養(yǎng)液溫度、營養(yǎng)液濃度。

（3）合適的速度：開始以 30ml/h 的速度給予；適應(yīng)后逐步加快速度至 40-60ml/h，最快不超過 100-150ml/h ；胃腸泵控制速度。

（4）合適的溫度：目前尚未統(tǒng)一，有人認為 40-45 ℃，有人認為要接近體溫 37 ℃，避免燙傷或腹瀉，觀察病人反應(yīng)，采取適合的溫度。

（5）合適的濃度：全濃度為 4.18-6.27kJ/ml ；開始實施用半濃度；適應(yīng)后改全濃度。

（三）輸注護理

1.腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管建議每日要更換。

2.輸注速度從低到高： 20-30ml/hr 開始，一般 40-60ml/hr，最快速度 120-150ml/h。

3.輸注濃度從低到高。

4.營養(yǎng)液最好常溫下使用，不建議加熱，因為加熱只是局部，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性。5.并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注。

6.胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應(yīng)取頭高 30°-45°臥位，定時檢查胃殘留量，以減少誤吸發(fā)生率。

（四）管道護理

1.妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，選擇適合長度的管路。2.胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔 2-3 日更換 1 次。

3.定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每 4-6h 用溫水沖洗喂養(yǎng)管 1 次。每日輸注完畢，應(yīng)要沖洗管道。

4.如需通過管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道(至少 20-30ml 清水），以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效，進而堵塞管路。

5.若需要檢查胃潴留，其前后也要沖洗管路。

6.如果暫時不用的情況下，最好不要夾閉管道，可以連接引流袋或負壓鼓。

（五）堵管的護理 1.堵管的原因

（1）營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)凝固。（2）注入藥物溶解不徹底。（3）沖洗管路不及時不正確。（4）中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。

（5）再建通路，增加病人痛苦。2.護理措施

（1）4-6h 用溫開水沖管。（2）沖管必須是脈沖式。

（3）還可以用可樂、尿激酶等沖管。

（4）建議鼻腸管的使用時間最好為 42 天（6 周）。

十二、使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵優(yōu)點

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵是一種由電腦控制輸液的裝置，精確控制營養(yǎng)液輸注。控制輸液速度，附加多種故障自動識別報警功能，設(shè)置計劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度和輸入量，可經(jīng)中心控制室得到近期內(nèi)輸入液體紀錄。有效減少了腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)，提高 EN 耐受性，有利于血糖控制。

對臥床患者長期 EN，使用輸注泵輔助腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性：如降低腹瀉、嘔吐、反流、吸入性肺炎發(fā)生率，并有效控制血糖。對慢性疾病老年患者(65 歲及以上)采用持續(xù)性輸注泵EN，顯著提高生存率，降低誤吸發(fā)生率，提高患者對腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性，更為安全和容易耐受。

PPT30 的圖片可以看到胃腸泵顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，將 100 位經(jīng)皮內(nèi)經(jīng)內(nèi)窺鏡下胃腸造口進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者隨機分為兩個組，采用兩種方式進行輸注，紫色的表示輸注泵組，綠色的是重力輸注泵輸注組，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯不同。胃脹的發(fā)生率，輸注泵組僅有 3 例，而重力輸注組有 36 例。說明使用輸注泵可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵是專門為腸內(nèi)營養(yǎng)支持設(shè)計的，不能用于其他目的（如藥物輸注），也不能被其他用途的輸注泵所替代。使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的有關(guān)人員必需接受專門的訓(xùn)練。持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養(yǎng)支持。

第四篇：腸外營養(yǎng)藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施

腸外營養(yǎng)藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施

姓名： 高德平學(xué)號：JZ13030 單位：晉中市第二人民醫(yī)院 聯(lián)系方式：*** 【摘 要】目的:對腸外營養(yǎng)(PN)的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施進行文獻復(fù)習(xí)，做到科學(xué)合理用藥。方法:從臨床工作中遇到的藥物不良反應(yīng)病例分析,檢索國內(nèi)PN不良反應(yīng)及因?qū)Υ胧┑挠嘘P(guān)文獻。結(jié)果:選取臨床工作中的一個特殊病例，詳細分析其不良反應(yīng)的發(fā)生及應(yīng)對并學(xué)習(xí)相關(guān)文獻治療。結(jié)論:應(yīng)用PN支持時,應(yīng)全面綜合考慮療效、用途、副作用、價格等面因素,科學(xué)合理應(yīng)用腸外營養(yǎng)藥物?！娟P(guān)鍵詞】 腸外營養(yǎng)； 藥品不良反應(yīng)；合理用藥；應(yīng)對

一、病例：患者老年男性，82歲，平素有高血壓病史，20年前曾因“心肌梗死”住院治療，平素?zé)o心慌、氣短、胸悶等不適，目前口服“阿司匹林”、“麝香保心丸”、“硝酸異山梨酯”、“辛伐他丁”治療。5年前因“混合痔”曾于我科行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)好，家中休養(yǎng)。此次患者因混合痔復(fù)發(fā)，再次住院，欲行手術(shù)治療，入院后查心電圖示：異常心電圖、竇性心律、一度房室傳導(dǎo)阻滯、陳舊性前壁心肌梗死、陳舊性下壁心肌梗死。心臟彩超示：左室壁節(jié)段性運動異常、左室舒張功能降低、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、主動脈瓣少中量返流。EF：53% FS：27%。腹部彩超未見明顯異常。胸片示：心影增大，外形呈“梨形”，心胸比例約為0.58?；灮貓笫荆貉p度偏高，余無明顯異常。術(shù)前檢查完善，患者術(shù)前禁食水，有營養(yǎng)風(fēng)險，給予腸外營養(yǎng)治療，靜脈輸注脂溶性維生素Ⅱ十分鐘后，患者出現(xiàn)胸憋不適感，坐立后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、氣喘、氣短、呼吸困難、口唇發(fā)紺、四肢濕冷、出汗等不良反應(yīng)，立即給予停止補液、更換輸液器并更換為生理鹽水，5mg地塞米松入小壺，吸氧、心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，急查心電圖示：竇性心動過速、一度房室傳導(dǎo)阻滯、陳舊性前壁心肌梗死、陳舊性下壁心肌梗死。十余分鐘后患者不適癥狀緩解，測體溫39.0℃，化驗血常規(guī)回報示：白細胞及中性粒細胞均偏高，請心內(nèi)科及呼吸科會診后考慮可以排除心肺疾病所致上訴不適癥狀，系輸液不良反應(yīng)所致。

腸外營養(yǎng)制劑的成分包括氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素、電解質(zhì)和水等，均系中小分子營養(yǎng)素組成。腸外營養(yǎng)制劑的基本要求包括無菌、無毒、無熱源；適宜的pH值和滲透壓：相容性良好、穩(wěn)定性良好、無菌、無熱源包裝、使用安全等。我們要做到科學(xué)合理用藥，必須先了解藥物的作用機理及其不良反應(yīng)，從而能在臨床工作中做到科學(xué)選擇藥物，合理使用劑量，正確給藥途徑、規(guī)范化管理配制和使用流程，做好事先預(yù)防不良反應(yīng)措施，真正達到科學(xué)合理用藥。

二、常見腸外營養(yǎng)制劑的作用及不良反應(yīng) 1.復(fù)方氨基酸注射液

（1）氨基酸輸液在能量供給充足的情況下，可進入組織細胞，參與蛋白質(zhì)的合成代謝，獲得正氮平衡，并生成酶類、激素、抗體、結(jié)構(gòu)蛋白，促進組織愈合，恢復(fù)正常生理功能。人體的組織蛋白，一方面分解成為氨基酸；另一方面又從氨基酸合成組織蛋白。是連續(xù)的分解和合成，保持動態(tài)平衡，氨基酸轉(zhuǎn)換十分迅速頻繁。組成蛋白質(zhì)的多種氨基酸，它們都有氨基與羧基，故有相似的代謝過程。它們都要脫氨基．生成氧與酮體。氨與二氧化碳生成尿素，經(jīng)’腎臟排出。酮體能供能量，生成水及二：氧化碳排出。也可轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔蛑尽＃?）不良反應(yīng)：輸注速度過快時，可產(chǎn)生惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)，應(yīng)加注意。2．長鏈脂肪乳注射液

（1）藥理作用及作用機制：一種理想能源，在人體內(nèi)代謝途徑與乳糜微粒相同，還能預(yù)防及糾正人體必需脂肪酸缺乏癥。為需要進行靜脈營養(yǎng)的病人提供能量和必需脂肪酸，也為經(jīng)口服途徑不能維持和恢復(fù)正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸。

（2）不良反應(yīng)：可能引起體溫升高(<3％)，偶見發(fā)冷、畏寒及惡心、嘔吐(

（1）用途：本品為一種供成人使用的全靜脈營養(yǎng)的添加劑，以滿足人體對微量元素的需要。本品10毫升能滿足成人每日對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的基本或中等的需要。妊娠婦女對微量元素更需要，故本品也適于妊娠婦女。（2）不良反應(yīng)：不耐果糖病人禁用。4．脂溶及水溶性維生素

（1）用途：本品系靜脈營養(yǎng)必不可少的組成部分之一，用以滿足患者每日對脂溶性維生素A、維生素D、維生素E和維生素Kl及水溶性維生素的生理需要。

（2）不良反應(yīng)與注意事項： 使用前必須稀釋。本品所含的維生素KI能與香豆素類抗凝劑發(fā)生作用。

三、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對措施

1.首先應(yīng)合理用藥，注意配伍 液體中應(yīng)嚴格控制加藥種類，多種藥物聯(lián)用盡量采用小包裝溶液分類輸入。兩種以上藥物配伍時，注意配伍禁忌，配制后要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配制粉劑藥品要充分振搖，使藥物完全溶解方可使用。配液加入粉針時，加藥后應(yīng)讓藥物必須充分溶解，必要時增加燈檢，符合輸液要求方可輸注；藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，尤其是在高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時。藥液配制好后檢查無可見微粒方可加入液體中。由于中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.PN支持時不應(yīng)突然停止營養(yǎng)液輸注，可用等滲葡萄糖液作為過渡，然后完全停用PN以預(yù)防糖代謝紊亂。

3.輸注氨基酸時，對于嚴重肝功能損害，危重患者及嬰幼兒患者，應(yīng)監(jiān)測血氨值，防止高血氨發(fā)生。

4.長期PN使腸道處于休息狀態(tài)，腸道激素的分泌受抑制，不可避免的出現(xiàn)膽囊郁積，可形成膽石。因此，長期PN治療患者應(yīng)定時行超聲波檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題。5.臨床上長期PN支持患者，出現(xiàn)持續(xù)低熱而又無明確感染病灶存在，應(yīng)考慮腸源性感染，應(yīng)注意病情允許時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

6.加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，完善藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)測人員的專業(yè)培訓(xùn)，加強醫(yī)、藥、護等醫(yī)務(wù)人員對藥物不良反應(yīng)的認識與防范，抓好重點品種的藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，定期對收集的藥物不良反應(yīng)報告進行總結(jié)、分析，及時向臨床通報。加強醫(yī)、藥、護三者之間的合作，共同做好藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，從而更科學(xué)的對待藥物不良反應(yīng)。7.兒童、老年患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率較高，7.1兒童患者易發(fā)生藥品不良反應(yīng)的因素與身體內(nèi)許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完全，藥物的吸收代謝不規(guī)則，對許多藥物極為敏感等因素有關(guān)。主要表現(xiàn)在：兒童總體液占體重的80％（成人為60％），相對較成人高，水溶性藥物排泄較慢，易造成蓄積性中毒；兒童的血漿蛋白結(jié)合率低，一些血漿蛋白結(jié)合率高的藥物在體液中游離性濃度升高，作用增強所致；新生兒血-腦屏障功能發(fā)育尚不成熟，藥物易進入腦內(nèi)；加上新生兒的器官功能發(fā)育尚不成熟、腎小球濾過率低而影響排泄，致使血清藥物濃度高，半衰期延長，使藥物作用增強，故易發(fā)生不良反應(yīng)。7.2高齡患者給藥應(yīng)謹慎，其藥物不良反應(yīng)與自身基礎(chǔ)疾病易混淆，有漏報現(xiàn)象。老年患者易發(fā)生藥品不良反應(yīng)的因素大致為：肝、腎功能減退，使藥物的代謝和排泄速率減慢；血漿蛋白含量偏低，使體液游離藥物濃度增高；靶器官對某些藥物作用敏感性增加；長期用藥、合并用藥多，原患疾病多等特點，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率高。因此，應(yīng)根據(jù)老年人和兒童的特殊的生理、病理特點選用藥物，調(diào)整藥物劑量，做到個體化給藥，并在給藥過程中加強監(jiān)護。

8.總結(jié)：隨著人們對健康需求提高和生活質(zhì)量問題的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來越引起全社會的重視。國家正在建立、健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們造成的各種危害。因此，臨床工作中我們醫(yī)生應(yīng)做到嚴格按照適應(yīng)癥合理用藥，注意觀察及時處理藥品的不良反應(yīng)，嚴格按照操作規(guī)范使用用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，同時要不斷學(xué)習(xí)及增強理論知識和實踐經(jīng)驗，從而堅持科學(xué)合理用藥。

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第五篇：腸外營養(yǎng)藥物臨床使用專項點評制度

腸外營養(yǎng)藥物臨床使用專項點評制度

為進一步規(guī)范臨床抗菌藥物使用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟的合理使用，落實我院處方點評制度的要求，特制定我院腸外應(yīng)用藥物臨床使用專項點評制度。

一、組織管理

腸外營養(yǎng)藥物臨床使用情況專項點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會下設(shè)的處方點評管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由腸外營養(yǎng)藥物使用情況專項點評小組成員負責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行協(xié)調(diào)。

二、專項點評依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R，藥品說明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實際應(yīng)用情況進行點評。

三、腸外營養(yǎng)藥物臨床應(yīng)用專項點評小組組成

專項點評小組由臨床專業(yè)、營養(yǎng)專業(yè)、藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識臨床實踐的人員組成。

四、點評要求

（一）定期進行專項點評，逐步達到每年不少于4次。

（二）抽樣方法：面向全院使用腸外營養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機抽取方法進行評價。

（三）抽樣率：每次不少于30例。

（四）專項點評小組成員在點評后填寫《腸外營養(yǎng)藥物使用情況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認。

（五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認。

（六）專項點評小組最終形成評價意見，包括分析報告和整改意見及點評反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。

（七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。

（八）點評要求：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面記錄。

五、持續(xù)改進要求

持續(xù)改進一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應(yīng)急處理方式期限改進。

（一）根據(jù)點評結(jié)果的評價意見與責(zé)任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。責(zé)任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關(guān)專家進行討論論證。

（二）已確認待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整改。

（三）已確認待整改問題，仍無進行有效和持續(xù)整改的個人和科室，將點評和反饋結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同情況對科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整改。

（四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)情況，并對責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。

（五）不合理用藥情況納入工作人員績效考核和科室考核指標。

（六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報腸外營養(yǎng)藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。