第一篇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)試卷2018.02

1、EN是指（B）

A 完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

B 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

C 腸外營(yíng)養(yǎng)

D 完全腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的2、最常見并發(fā)癥是（D）

A惡心

B嘔吐

C腹脹

D腹瀉

E 吸入性肺炎

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重并發(fā)癥（E）

A惡心

B嘔吐

C腹脹

D腹瀉

E 吸入性肺炎

4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小于6周，有高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)選擇哪種管喂途徑（B）

A鼻胃管

B鼻腸管

C胃造口術(shù)

D空腸造口術(shù)

5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大于6周，有高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)選擇哪種管喂途徑（C）

A鼻胃管

B鼻腸管

C胃造口術(shù)

D空腸造口術(shù)

6、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無菌配置后在4℃冰箱內(nèi)可存放（D）

A 4h

B 8h

C 12h

D 24h

7、鼻飼前抽取胃殘余量，大于（D）應(yīng)減量或暫停鼻飼

A 50ML

B 100ML

C 150ML

D 200ML

8、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在常溫下可以保存（C）

A 12h

B 4h

C 8h

D 24h

9、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)將床頭搖高（D）灌完后（）h可放平

A 15°，1/2

B 20°,1/2

C 30°,1/2

D 30°,1

10、下面哪項(xiàng)可判斷不能開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（D）

A 胃殘余量<200ml

B 美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)陰性

C 無腸鳴音 D 嚴(yán)重腹脹

多選題

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的正確投給方法（ABC）

A、用注射器緩慢注入6-8次/日，200ml/次

B、用輸注管緩慢注入4-6次/日，250-400ml/次，30ml/分鐘持續(xù)30-60分鐘

C、用輸注泵連續(xù)12-24小時(shí)輸注，總量、濃度和速率從低值遞增

D用輸注管緩慢注入6-8次/日，200ml/次

2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用有（ABCDE）

A、維持和改善腸粘膜屏障功能

B、促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)

C、加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，保護(hù)肝臟功能

D、促進(jìn)免疫球蛋白及胃腸道激素的分泌

E、降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥（ABCD）

A腸梗阻

B消化道活動(dòng)性出血

C腹腔或腸道感染

D休克

E短腸綜合征

4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥（ABE）

A高血糖

B低血糖

C高血脂

D高氮血癥

E高碳酸血癥

5、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處（ABCDE）

A降低死亡率

B降低感染率

C改善營(yíng)養(yǎng)攝取

D減少住院費(fèi)用

E保持腸道功能及完整性

第二篇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)

1、防止管道阻塞：管道使用后用溫水沖洗干凈。添加的米湯、菜汁要經(jīng)過過濾，不可太稠。營(yíng)養(yǎng)液中不可加入藥物。

2、防止管道脫落：每日更換固定管道膠布，發(fā)現(xiàn)膠布松動(dòng)及時(shí)更換，加熱器固定好，防止加熱器將管道帶出，及時(shí)告知患者及家屬營(yíng)養(yǎng)管重要性，防止脫出。

3、遵醫(yī)囑進(jìn)行鼻飼，鼻飼絕對(duì)禁止靜脈使用。

4、注意輸注速度和溫度：根據(jù)患者耐受情況開始每分鐘30滴，逐漸增加滴速到每分鐘60—70滴，速度過快容易引起腹脹、腹瀉，溫度過高容易燙傷消化道粘膜，根據(jù)患者耐受力合理調(diào)整速度和溫度。

5、輸注營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，每次輸注的營(yíng)養(yǎng)液懸掛時(shí)間不得超過8小時(shí)，冬季輸注要加溫。輸注裝置每日更換一次。糖尿病患者用專用的營(yíng)養(yǎng)液。

6、輸注過程中患者取半臥位（頭高位30—45度），防止食物反流。

7、整個(gè)操作過程要避免食物污染。

8、心理護(hù)理：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，應(yīng)提前告知患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用及注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。

第三篇：鼻飼、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要求

鼻飼、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要求

【鼻飼管固定】

要求：牢固 美觀 舒適 清潔 通暢

方法：采用分叉交織法、蝶翼法、吊線法、固定帶法、掛耳法固定 【間斷鼻飼】

1、備齊用物至患者床邊，解釋，取得合作。

2、根據(jù)病情協(xié)助患者取半臥位、斜坡位，將治療巾鋪于患者頜下。

3、胃管外端接注射器，先回抽，見有胃液抽出，即注入少量溫開水（準(zhǔn)備溫度38~40

oC），再注入溫度適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（準(zhǔn)備溫度38~40 oC），注入的量需根據(jù)醫(yī)囑決定，最后注入溫開水10-20ml。

4、然后將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊或膠布裹緊。有蓋子的胃管直接將蓋子蓋緊。【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注】

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置后置冰箱保存，24h內(nèi)使用，輸注前30min－1h取出恢復(fù)至室溫。

2、盡量使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵輸注。無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵時(shí)建立輸液巡視單，根據(jù)醫(yī)囑和病人的耐受程度調(diào)節(jié)滴速。輸注前先詢問患者有無腹脹，并回抽胃液，胃液量小于 200ml，即可開始輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；若胃液量大于500ml，說明有胃儲(chǔ)留存在，應(yīng)暫時(shí)停止輸注向醫(yī)生報(bào)告。

3、遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則。速度由每小時(shí)25－30ml開始，根據(jù)病人情況每日增加10－20ml不等。

4、營(yíng)養(yǎng)液輸入的溫度一般為35oC－37oC左右，寒冷季節(jié)輸注時(shí)先加溫再輸入，常用的加溫方法有：恒溫器加溫法、熱水袋加溫法。

5、每2－4h用溫開水10－20ml沖洗體內(nèi)導(dǎo)管一次，輸注管道每日更換一次。管腔較細(xì)的經(jīng)皮內(nèi)鏡下造口管或鼻飼管經(jīng)常沖洗以防堵塞。

6、經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給藥時(shí)，先將藥物碾碎溶解后注入，再用溫開水20ml沖管，以防阻塞營(yíng)養(yǎng)管。

7、對(duì)吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空不良者要防止返流、誤吸的發(fā)生。

8、采用30-45o半臥位喂養(yǎng)，控制速度。一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止輸注，用力咳嗽、吸引器吸引等方法清除氣管內(nèi)液體或顆粒。

9、記錄24h尿量、排便次數(shù)與性狀。根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)控血糖的變化。

10、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間嚴(yán)密觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適。出現(xiàn)癥狀，立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

11、高溫季節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)間過長(zhǎng)容易變質(zhì)，對(duì)于輸注速度較慢的，可用250ml 輸液瓶分裝輸注。

12、可根據(jù)病人治療及活動(dòng)需要，采用持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法?！咀⒁馐马?xiàng)】

1、經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)每班檢查鼻胃管是否在胃中。其它營(yíng)養(yǎng)管在喂養(yǎng)之前，必須確證管端的位置。

2、胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30-45o，氣管切開者氣囊充足可減少誤吸。

3、喂養(yǎng)時(shí)掌握好三度：速度、溫度、濃度。速度由慢到快，溫度30-40oC為宜（鼻飼管末端夾加溫器），濃度由稀到濃。

4、鼻飼過程中注意保持清潔，營(yíng)養(yǎng)袋及輸注管每24小時(shí)更換，每次輸注的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)懸掛于常溫中時(shí)間不得超過8小時(shí)。

5、管道的維護(hù)：為避免發(fā)生堵管并確保管道長(zhǎng)期正常使用，每次暫停輸液時(shí)，用30~50ML生理鹽水或滅菌注射用水沖洗管道，平時(shí)每隔8小時(shí)沖洗管道一次。

6、鼻部護(hù)理：經(jīng)常更換固定管道于鼻部的膠帶。每日用生理鹽水清潔鼻部皮膚和鼻腔，如有必要，使用能去除膠帶的試劑。如果膠帶下的皮膚破損了，應(yīng)拔除鼻胃管并通過另一側(cè)鼻腔重置一根新管。對(duì)破損皮膚加強(qiáng)護(hù)理?？捎?.2%碘甘油涂抹局部，如有必要，局部使用消炎劑或保護(hù)物。

7、口腔護(hù)理：即使患者不能進(jìn)食，對(duì)口腔，牙齒和嘴唇的良好護(hù)理也是非常重要的。要求患者每天刷牙1~2次。如果是昏迷患者，應(yīng)每天沖洗口腔數(shù)次（1/4h）。為防止嘴唇脫水及增強(qiáng)患者舒適度，應(yīng)使用潤(rùn)唇膏。

8、不要在已置入體內(nèi)的管道中再插入導(dǎo)絲，以免鋼絲刺破管道或進(jìn)入側(cè)孔引起胃腸道損傷。

9、更換時(shí)間，普通鼻胃管兩周更換一次、帶導(dǎo)絲鼻胃管45天更換一次。10.評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。每天留24尿測(cè)定氮平衡，每周稱體重1-2次；測(cè)定血漿蛋白1次周，測(cè)定上臂臂圍等參數(shù)。

第四篇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及管路護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及管路護(hù)理

一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過口服或鼻飼等方式經(jīng)胃腸道提供代謝需要的熱量及營(yíng)養(yǎng)成分的營(yíng)養(yǎng)支持方式，它是一種價(jià)廉、簡(jiǎn)便、有效、合乎生理的營(yíng)養(yǎng)方式。

二、臨床營(yíng)養(yǎng)支持目的

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的是通過營(yíng)養(yǎng)支持維持氮平衡，保存瘦肉體，維持細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人康復(fù)。通過營(yíng)養(yǎng)支持，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整，明顯減少腸源型感染的發(fā)生。

三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)

為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸黏膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少，預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是疾病治療基礎(chǔ)。

四、對(duì)腸道功能的重新認(rèn)識(shí)

在 80 年代以前，人們一直認(rèn)為機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道只是處于一個(gè)“休眠狀態(tài)”。80 年代后對(duì)腸道功能有了重新的認(rèn)識(shí)，在機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一個(gè)中心器官，而且認(rèn)為腸道是機(jī)體的免疫器官，含有全身 60 ％的淋巴細(xì)胞。

由于觀念的轉(zhuǎn)變，對(duì)于腸道的功能也有了重新的認(rèn)識(shí)。過去認(rèn)為腸道功能僅僅是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。而現(xiàn)在認(rèn)為，腸道功能除了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收外，還是人體最大的免疫器官，是器官的中心，是判斷危重病人預(yù)后的重要指標(biāo)。通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，將營(yíng)養(yǎng)從腸內(nèi)進(jìn)入是一個(gè)正常的生理性途徑，而腸外營(yíng)養(yǎng)支持是人為的治療性途徑，是非生理的，是創(chuàng)傷性的治療。所以，目前對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在臨床上應(yīng)用越來越多。

五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用原則

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用原則是，當(dāng)胃腸道有功能，能安全使用時(shí)使用它。這是我們近年來對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸道功能的正確認(rèn)識(shí)。

六、營(yíng)養(yǎng)途徑選擇

經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足或不能經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能，短期（小于 30 天）或限期未定時(shí)，可以先用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；如果是判斷為長(zhǎng)期（大于 30 天）的營(yíng)養(yǎng)支持，可以通過內(nèi)窺鏡做經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或通過剖腹手術(shù)進(jìn)行空腸細(xì)針穿刺造口。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不耐受，可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)短期者可以通過外周靜脈給予，長(zhǎng)期者通過中心靜脈給予。

七、腸內(nèi)途徑的選擇

PPT10 圖片中綠色的是鼻胃管，黃色的是鼻空腸管，紅色的是 PEG 經(jīng)胃到小腸的造口管，紫色的是空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)后進(jìn)行的造口管。

八、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用法

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用法包括以下幾種：推注法、重力滴注、間斷泵喂養(yǎng)和持續(xù)泵喂養(yǎng)。小腸內(nèi)喂養(yǎng)建議采用喂養(yǎng)泵喂養(yǎng)方式。

一次性輸注的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是并發(fā)癥多，適應(yīng)證是置鼻胃管或胃造口。間歇性重力滴注的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、活動(dòng)方便，但并發(fā)癥較多，適應(yīng)證是鼻飼喂養(yǎng)。持續(xù)胃腸泵輸注的優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少、營(yíng)養(yǎng)吸收好，缺點(diǎn)是活動(dòng)時(shí)間少，適應(yīng)證是危重空腸造口。

九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療操作的方法

（一）一次性輸注

一般 每次只能輸注 200ml 左右，每天輸 6 ～ 8 次。

（二）間歇性重力輸注

每次輸注 250 ～ 500ml，速率為 450ml/h，每天 4 ～ 6 次。

（三）持續(xù)胃腸泵輸注

胃腸泵輸注可以 12 ～ 24h，開始的輸入速度是 20 ～ 40ml/h，患者逐漸適應(yīng)后每日可以增加 20ml，直到 100 ～ 125ml/h。

十、標(biāo)準(zhǔn)的臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)

標(biāo)準(zhǔn)的臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng) 是 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵加各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路，在臨床中盡量使用泵，因?yàn)樾∧c對(duì)它的吸收能力 較好。

十一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

（一）護(hù)士的責(zé)任

1.對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.對(duì)病人和家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢。

（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中的注意事項(xiàng) 1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管路的位置

營(yíng)養(yǎng)管路有可能發(fā)生移位，如果移位后的管路繼續(xù)使用，有可能引發(fā)嚴(yán)重問題。如果發(fā)現(xiàn)管路移位，要及時(shí)的處理，禁止從疑似移位的管路中輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)注意：先行 X 線檢查明確管道是否在胃腸道內(nèi)，而不能單純依靠聽診來判定位置；將留在外面的管路長(zhǎng)度做好標(biāo)記，長(zhǎng)度改變后再行 X 線檢查。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的污染

（1）在清潔區(qū)域采用無菌技術(shù)準(zhǔn)備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（2）盡量使用液態(tài)制劑而非粉狀制劑。（3）開蓋后即使冷藏，超過 24 小時(shí)則不可使用。（4）配液過程中需要佩戴無菌手套。

（5）開放輸注系統(tǒng) 5 小時(shí)更換 1 次，密閉系統(tǒng) 48 小時(shí)更換 1 次，一定要避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的污染。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接錯(cuò)誤

（1）開始輸注時(shí)，管路從起端到末端都需檢查。（2）患者換病房或換床后都必須重新檢查管路。（3）標(biāo)記所有管路。（4）輸注前確認(rèn)標(biāo)簽。

（5）禁止非臨床工作人員連接管路。4.經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路給藥

（1）能直接向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中添加藥物。（2）不能將所有藥物混在一起。（3）給藥前需稀釋藥物。（4）盡量給予液態(tài)藥物。

（5）固體藥物應(yīng)先研碎，以無菌注射用水稀釋后立即給藥。（6）給藥后用 15ml 無菌注射用水沖管再給另一種藥物。

（7）所有藥物注射完后，仍需 15ml 無菌注射用水沖管，目的是為了保證管道的通暢，以及藥物的作用。

（8）小兒給藥時(shí)沖管用水要減少，一般為 5ml。（9）給藥后一般 30min 可以重新輸注。（10）每個(gè)患者使用自己的固定給藥注射器。（11）聯(lián)合給藥時(shí)需咨詢醫(yī)師。5.檢測(cè)患者胃腸功能和耐受性

（1）危重患者給藥前需明確有腸鳴音或排氣排便。即在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中一定要先確診確定有腸內(nèi)功能，才能進(jìn)行使用。如果沒有腸內(nèi)功能，是不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。

（2）若存在誤吸或不耐受以及胃殘余量過大（大于 200ml）時(shí)，應(yīng)從腸道行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

6.預(yù)防誤吸

（1）評(píng)估有無誤吸的危險(xiǎn)性。

（2）平臥患者在給藥時(shí)保持頭部呈 30-50 度角。

（3）經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前 48 小時(shí)內(nèi)，每 4h 需檢查 1 次胃殘留內(nèi)容物的量。因?yàn)槿绻笟埩袅窟^大，就不能通過鼻胃管，而要通過鼻腸管或腸道來給藥。

（4）高?；颊邞?yīng)緩慢輸注。（5）可給予促胃動(dòng)力藥。（6）盡量將管路放置至幽門后。7.腹瀉

（1）要注意分清是感染性還是滲透性。

（2）查找原因的過程中要注意：有沒有過度攝入高滲性藥物，是不是使用廣譜抗生素，偽膜性腸炎或者其他感染性因素。

（3）檢查評(píng)估時(shí)要看：腹部條件，糞便內(nèi)有無白細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)量是多少，糞便的量、糞便的性質(zhì)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)，血生化檢查（有無過度電解質(zhì)丟失或失水），使用藥物。（4）預(yù)防 措施： 減慢輸注速率，采用輸注泵；降低滲透壓，用水對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行稀釋；建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方；調(diào)節(jié)血鈉濃度；檢測(cè)食物溫度。

8.監(jiān)測(cè)耐受性

（1）不耐受的表現(xiàn)：腹脹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)等；定時(shí)測(cè)胃殘留液量，觀察胃耐受性；針對(duì)病因?qū)ΠY處理。

（2）影響耐受性的因素：輸注速度、營(yíng)養(yǎng)液溫度、營(yíng)養(yǎng)液濃度。

（3）合適的速度：開始以 30ml/h 的速度給予；適應(yīng)后逐步加快速度至 40-60ml/h，最快不超過 100-150ml/h ；胃腸泵控制速度。

（4）合適的溫度：目前尚未統(tǒng)一，有人認(rèn)為 40-45 ℃，有人認(rèn)為要接近體溫 37 ℃，避免燙傷或腹瀉，觀察病人反應(yīng)，采取適合的溫度。

（5）合適的濃度：全濃度為 4.18-6.27kJ/ml ；開始實(shí)施用半濃度；適應(yīng)后改全濃度。

（三）輸注護(hù)理

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管建議每日要更換。

2.輸注速度從低到高： 20-30ml/hr 開始，一般 40-60ml/hr，最快速度 120-150ml/h。

3.輸注濃度從低到高。

4.營(yíng)養(yǎng)液最好常溫下使用，不建議加熱，因?yàn)榧訜嶂皇蔷植?，可?dǎo)致蛋白質(zhì)變性。5.并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注。

6.胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，病人應(yīng)取頭高 30°-45°臥位，定時(shí)檢查胃殘留量，以減少誤吸發(fā)生率。

（四）管道護(hù)理

1.妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，選擇適合長(zhǎng)度的管路。2.胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔 2-3 日更換 1 次。

3.定期沖洗管道，連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每 4-6h 用溫水沖洗喂養(yǎng)管 1 次。每日輸注完畢，應(yīng)要沖洗管道。

4.如需通過管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道(至少 20-30ml 清水），以免藥物與營(yíng)養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效，進(jìn)而堵塞管路。

5.若需要檢查胃潴留，其前后也要沖洗管路。

6.如果暫時(shí)不用的情況下，最好不要夾閉管道，可以連接引流袋或負(fù)壓鼓。

（五）堵管的護(hù)理 1.堵管的原因

（1）營(yíng)養(yǎng)液中蛋白質(zhì)凝固。（2）注入藥物溶解不徹底。（3）沖洗管路不及時(shí)不正確。（4）中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（5）再建通路，增加病人痛苦。2.護(hù)理措施

（1）4-6h 用溫開水沖管。（2）沖管必須是脈沖式。

（3）還可以用可樂、尿激酶等沖管。

（4）建議鼻腸管的使用時(shí)間最好為 42 天（6 周）。

十二、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵優(yōu)點(diǎn)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵是一種由電腦控制輸液的裝置，精確控制營(yíng)養(yǎng)液輸注?？刂戚斠核俣龋郊佣喾N故障自動(dòng)識(shí)別報(bào)警功能，設(shè)置計(jì)劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度和輸入量，可經(jīng)中心控制室得到近期內(nèi)輸入液體紀(jì)錄。有效減少了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)，提高 EN 耐受性，有利于血糖控制。

對(duì)臥床患者長(zhǎng)期 EN，使用輸注泵輔助腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性：如降低腹瀉、嘔吐、反流、吸入性肺炎發(fā)生率，并有效控制血糖。對(duì)慢性疾病老年患者(65 歲及以上)采用持續(xù)性輸注泵EN，顯著提高生存率，降低誤吸發(fā)生率，提高患者對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性，更為安全和容易耐受。

PPT30 的圖片可以看到胃腸泵顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，將 100 位經(jīng)皮內(nèi)經(jīng)內(nèi)窺鏡下胃腸造口進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者隨機(jī)分為兩個(gè)組，采用兩種方式進(jìn)行輸注，紫色的表示輸注泵組，綠色的是重力輸注泵輸注組，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯不同。胃脹的發(fā)生率，輸注泵組僅有 3 例，而重力輸注組有 36 例。說明使用輸注泵可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵是專門為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持設(shè)計(jì)的，不能用于其他目的（如藥物輸注），也不能被其他用途的輸注泵所替代。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的有關(guān)人員必需接受專門的訓(xùn)練。持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營(yíng)養(yǎng)支持。

第五篇：19-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管應(yīng)用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管應(yīng)用

作者：朱明煒 陳鄢津 劉曉紅 第一節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管臨床應(yīng)用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理，是胃腸功能正?；颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選治療手段，為患者選擇正確的管飼途徑是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效的基本條件。經(jīng)鼻插管管飼是最早應(yīng)用的管飼途徑，1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者，1910年Einhorn首次通過鼻胃通路進(jìn)行十二指腸喂養(yǎng)，1918年Andersen首次通過鼻胃通路進(jìn)行空腸喂養(yǎng)。各種消化道造口技術(shù)的發(fā)展也有近200年的歷史，1837年Egeberg最先提出將胃造口用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1857年首次人體胃造口術(shù)成功；1878年Surmay施行首例空腸造口，1942年P(guān)anikow首次報(bào)道空腸穿刺造口術(shù)，1979年P(guān)onsky 和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)，1985年，Ponsky首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口－空腸置管術(shù)，以及近年來出現(xiàn)的腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和管飼途徑的越來越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療提供了個(gè)體化的選擇。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管材質(zhì)的也經(jīng)歷了數(shù)百年的演變，1617年出現(xiàn)銀質(zhì)喂養(yǎng)管，1646年發(fā)明可彎曲的皮質(zhì)喂養(yǎng)管，1879年軟橡膠喂養(yǎng)管開始應(yīng)用；隨著新型材料的不斷發(fā)明，也陸續(xù)被應(yīng)用在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)管上。20世紀(jì)50年代，聚乙烯和硅膠喂養(yǎng)管的應(yīng)用，極大改進(jìn)了導(dǎo)管的耐受性，方便了接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者的較長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管。近年來，聚氨酯喂養(yǎng)管的出現(xiàn)逐漸取代了聚乙烯及硅膠喂養(yǎng)管，更好的生物相容性和柔韌度，促進(jìn)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路途徑的發(fā)展。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑的選擇原則包括以下幾個(gè)方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要；置管方式盡量簡(jiǎn)單、方便；盡量減少對(duì)患者損害；患者舒適和有利于長(zhǎng)期帶管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類；一是無創(chuàng)置管技術(shù)，主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG、PEJ)和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。

1.鼻胃管、鼻腸管：鼻胃管、鼻腸管喂養(yǎng)法適用于無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足、需短時(shí)間進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者。鼻胃管是經(jīng)過鼻腔、咽喉、食道，管尖留置在胃腔內(nèi)的導(dǎo)管，是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。鼻胃管的優(yōu)點(diǎn)是胃容量大,因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感,適用于要素飲食、勻漿飲食、混合奶等，缺點(diǎn)是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞、返流性肺炎、有可能返流并吸入氣管等，因此對(duì)昏迷、有胃排空障礙或嚴(yán)重的食道返流病人應(yīng)將喂養(yǎng)管放過十二指腸,即放置鼻腸管。鼻胃管有單腔和多腔兩種，其適應(yīng)癥為：①經(jīng)口不能進(jìn)食者，如口腔疾病或口腔和頜面部手術(shù)后，以及昏迷患者，咽部肌麻痹者，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；②對(duì)食管癌，賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；③胃和結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④拒絕進(jìn)食或厭食者。禁忌癥包括：①胃腸道功能衰竭；②腸梗阻；③代謝性昏迷；④食道出血；⑤急腹癥等。

根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑非常重要，目前觀點(diǎn)是，對(duì)于僅需要2～3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首選經(jīng)鼻胃管給予。抬高患者頭部30°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生；沒有證據(jù)顯示細(xì)的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置不同(幽門以遠(yuǎn)或空腸)可以減少肺炎發(fā)生。

鼻十二指腸管和鼻空腸管適用于腸道功能基本正常而胃功能受損的以及/或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人，如術(shù)后早期階段的患者?？赏ㄟ^鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前有螺旋管和重力管兩種。對(duì)于合并食道靜脈曲張、食道出血、腸道吸收障礙、腸梗阻和急腹癥等疾病，不宜留置鼻十二指腸管。鼻腸管的缺點(diǎn)與普通鼻胃管相同。

2.咽造口：咽造口是通過手術(shù)的方法將喂養(yǎng)管從口咽部置入胃內(nèi),其優(yōu)點(diǎn)是保留了正常的食道-胃-腸的運(yùn)送和消化功能,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,避免了腹部手術(shù)操作以及由此導(dǎo)致的腹部并發(fā)癥,也避免了長(zhǎng)期放置鼻胃管所導(dǎo)致的鼻咽部及肺部并發(fā)癥。同時(shí),咽造口可以在頭頸部手術(shù)中進(jìn)行,操作方便。咽造口適用于上頜部和顏面部畸形、頸部及上頜顏面部創(chuàng)傷和手術(shù)、口咽部損害和部分梗阻性食道腫瘤放療過程中的支持治療；禁用于食道中下段以下梗阻、廣泛性頸部腫瘤及上腔靜脈阻塞綜合征病人。

3.胃造口：胃造口是將導(dǎo)管經(jīng)過腹壁置入胃內(nèi),可以進(jìn)行減壓或喂養(yǎng)。胃造口入路便捷，同時(shí)由于胃具有很大的儲(chǔ)存能力,并能調(diào)節(jié)滲透壓、延長(zhǎng)食物通過時(shí)間,因此胃造口是不能口服患者長(zhǎng)期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選途徑。經(jīng)口攝食障礙是胃造口的適應(yīng)證。胃造口可通過手術(shù)或內(nèi)鏡進(jìn)行。開腹行胃造口雖然并發(fā)癥很低,但由于需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者多合并有營(yíng)養(yǎng)不良及其它不利因素,因此仍有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生。而內(nèi)鏡下經(jīng)皮行胃造口（PEG）操作更簡(jiǎn)單安全,無需全身麻醉和開腹手術(shù),手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較低,有人甚至認(rèn)為,只要在左上腹能看到內(nèi)鏡光亮均可施行此手術(shù)。PEG比鼻胃管喂養(yǎng)更簡(jiǎn)單，患者易耐受，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用的連續(xù)性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發(fā)生。如果患者需要超過2～3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在沒有禁忌證的前提下，應(yīng)考慮經(jīng)PEG給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

PEG近年來在國(guó)內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴(kuò)展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。PEG的適應(yīng)證包括：①神經(jīng)疾病，包括吞咽反射損傷（多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管硬化等）、中樞性麻痹、意識(shí)不清（重癥監(jiān)護(hù)室病人等）、癡呆等；②軀體疾病，包括耳鼻喉科腫瘤（咽、喉、口腔）、頜面部腫瘤、液體需求增加或嚴(yán)重分解代謝等；③較為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和由治療（化療、放療等）引起的惡液質(zhì)；④有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)、厭食、骨髓移植后等；⑤慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟病；⑥胃扭轉(zhuǎn)等。PEG的前提條件是胃腸道有功能、非短期存活和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過30天。對(duì)于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻患者，PEG可替代鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，較為舒適和易于護(hù)理。PEG的絕對(duì)禁忌證是胃鏡不能進(jìn)入胃腔、生存時(shí)間不超過數(shù)天或數(shù)周以及各種原因?qū)е碌奈盖氨谂c腹壁不能貼近；相對(duì)禁忌證包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%～1.0%。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。目前沒有檢索到關(guān)于PEG的RCT文獻(xiàn)報(bào)道，有病例報(bào)告認(rèn)為，PEG比鼻胃管喂養(yǎng)更簡(jiǎn)單，患者易耐受，腸內(nèi) 3 營(yíng)養(yǎng)使用的連續(xù)性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發(fā)生。因此，如果患者需要超過2～3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在沒有禁忌證的前提下，應(yīng)考慮經(jīng)PEG給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)可以減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生。通過PEG途徑，可以在內(nèi)鏡的輔助下，放置十二指腸管或空腸管，國(guó)內(nèi)外已有直接進(jìn)行內(nèi)鏡下十二指腸造口和空腸造口的報(bào)道，但后兩者技術(shù)操作較為困難，術(shù)后并發(fā)癥也多于PEG，因此，應(yīng)根據(jù)病情和操作者經(jīng)驗(yàn)慎重選擇。

手術(shù)胃造口技術(shù)適用于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，也可用于胃減壓術(shù)。其適應(yīng)癥與PEG基本相同；其禁忌癥包括：①已進(jìn)行PEG或PEJ的放置；②不可進(jìn)行透視檢查；③胃腫瘤；④不可能將胃壁和腹壁貼近者(胃大部切除、腹水、肝腫大等)；⑤急性胰腺炎或腹膜炎等。胃造口并發(fā)癥包括手術(shù)并發(fā)癥、護(hù)理并發(fā)癥及導(dǎo)管并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥有胃與腹壁分離、傷口感染、切口裂開、出血、幽門梗阻、胃瘺、胃扭轉(zhuǎn)、胃脫出、胃排空延遲及延期性腸梗阻等。護(hù)理并發(fā)癥包括皮膚刺激、喂養(yǎng)管堵塞和誤吸。導(dǎo)管并發(fā)癥包括導(dǎo)管意外脫落、胃內(nèi)容物漏入腹腔、胃造口不愈、胃內(nèi)導(dǎo)管遷移導(dǎo)致幽門梗阻、肉芽過度增生、圍繞放置不當(dāng)?shù)膶?dǎo)管發(fā)生的腸扭轉(zhuǎn)及胰腺炎等。

3.空腸造口：空腸造口是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常使用的喂養(yǎng)途徑之一,其主要優(yōu)點(diǎn)是: ①較少發(fā)生液體飲食返流而引起的嘔吐和誤吸；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可與胃腸減壓同時(shí)進(jìn)行,對(duì)胃十二指腸外瘺及胰腺疾病尤為適宜；③喂養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置于腸道,適用于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人；④病人能同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食；⑤病人無明顯不適,機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小,活動(dòng)方便?？漳c造口作為上消化道手術(shù)的輔助手術(shù),已廣泛用于需要進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人,空腸造口可單獨(dú)進(jìn)行,更可在原發(fā)病手術(shù)的同時(shí)附加完成?？刹捎们虚_空腸置入導(dǎo)管的傳統(tǒng)方法,也可以采用空腸穿刺造口的方法。如病人沒有接受腹部手術(shù),可以采用內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)?？漳c造口的禁忌證包括Crohn 病、廣泛性腸粘連、放射性腸炎、消化道出血、腹水、免疫功能障礙和凝血機(jī)制障礙等。其并發(fā)癥與胃造口類似,其中造口管堵塞最為常見。

手術(shù)空腸造口技術(shù)的適應(yīng)癥包括：①術(shù)前合并營(yíng)養(yǎng)不良；②重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)，術(shù)后接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和需要的長(zhǎng)期喂養(yǎng)，如食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性胰腺炎和壞死性胰腺炎、需要剖腹探查的多發(fā)性損 傷等；③術(shù)后短期需要接受放化療；④食道、胃或十二指腸手術(shù)后備用性空腸管等。其禁忌癥包括：凝血功能障礙、嚴(yán)重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻、急腹癥和克羅恩?。ㄓ行纬莎浀目赡埽┑?。

腹腔鏡下胃造口技術(shù)臨床較少應(yīng)用，腹腔鏡下空腸造口少有報(bào)道，其適應(yīng)癥與手術(shù)造口基本相同，除各種原因?qū)е赂骨粡V泛粘連不能進(jìn)行腹腔鏡操作外，合并以下情況也不宜使用該技術(shù)：凝血功能障礙、嚴(yán)重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、嚴(yán)重腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻和急腹癥等。

對(duì)于接受腹部外科手術(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議在術(shù)中放置較細(xì)的空腸造口管或鼻胃管。對(duì)于接受近端胃腸道吻合的患者，空腸造口管留置在吻合口遠(yuǎn)端能減少對(duì)胃腸吻合口的影響，有利于進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前國(guó)內(nèi)外尚無關(guān)于各類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑對(duì)患者臨床結(jié)局影響的多中心隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）報(bào)告。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可采用一次性投給、間歇重力滴注或連續(xù)輸注的方式進(jìn)行,采用何種方式取決于配方飲食的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型與大小,管端的位置及營(yíng)養(yǎng)的需要量。一次性投給是將營(yíng)養(yǎng)物用注射器緩慢地注入胃內(nèi),每次200mL 左右,間隔6～8h。由于容易引起腹部不適和惡心嘔吐,多數(shù)病人難以耐受這種方式,因此更不宜用于鼻腸管或空腸造口的病人。間歇性重力滴注是將配好的液體經(jīng)莫菲滴管緩慢滴入胃腸道內(nèi),每次250～500mL ,30～60min 滴完。由于同樣采用了間歇性供給的方法,因此也只能用于鼻胃管或胃造口患者,但由于輸注速度明顯慢于一次性投給,因此患者的耐受性好于前者。連續(xù)輸注是通過重力或輸液泵連續(xù)12～24h 輸注,除輸注勻漿飲食外,目前多采用此種投給方式,尤其適用于危重患者及空腸造口喂養(yǎng)的患者。如果胃內(nèi)連續(xù)輸注,應(yīng)注意輸入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的容積、濃度與速度。應(yīng)從低值開始,逐漸調(diào)節(jié)至患者能夠耐受的程度,速度與濃度不可同時(shí)增加。如系小腸內(nèi)連續(xù)輸注,配方飲食的濃度不宜過高,速度由40～ 60mL/ h , 以后增至80mL/ h , 3 ～ 5 天后可達(dá)100 ～125mL/ h ,再逐漸增加濃度,直至達(dá)到能夠耐受并滿足營(yíng)養(yǎng)需要的濃度、速度和總量,通常需7～10 天的時(shí)間。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的臨床應(yīng)用有以下推薦意見：

5（1）鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2～3周的患者；管飼時(shí)，頭部抬高30°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C)（2）接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造口管。(C)（3）當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(B)（4）非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2～3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重頭部外傷患者，首選PEG作為管飼途徑。(C)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管置管技術(shù)操作規(guī)范

一、概述：

途徑及置管方式的選擇（圖20.2.1，圖20.2.2）：(一)

1.鼻飼多采用無創(chuàng)或微創(chuàng)（內(nèi)鏡）置管方式，適用于短期（少于4周）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.食管造口術(shù)、胃造口術(shù)和空腸造口術(shù)適用于需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患者，建議采用微創(chuàng)（內(nèi)鏡）置管方式，也可采用手術(shù)方式進(jìn)行。

(二)喂養(yǎng)管的選擇：

1.柔軟，表面光滑，頭端平滑，易通過胃腸道，對(duì)咽部及消化道組織的刺激盡量小。

2.強(qiáng)度可耐受胃腸道內(nèi)的酸堿環(huán)境，并能承受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的壓力。3.合理的內(nèi)外徑比，管道不易折閉、打結(jié)，且滿足內(nèi)徑可適應(yīng)不同粘度的營(yíng)養(yǎng)制劑的要求。

4.內(nèi)壁光滑，利于導(dǎo)引鋼絲的插入和拔出。

5.管壁帶有刻度標(biāo)記，易與確定深度；管壁最好不透X線或帶有X線標(biāo)記線，以利于透視定位。6.未端具有適合的連接接口，以滿足不同規(guī)格及口徑的管道連接并易于封閉。

7.橡膠、乳膠、聚乙烯、硅膠/塑、聚硅酮、聚氨酯等材質(zhì)的導(dǎo)管均可被應(yīng)用，聚硅酮、聚氨酯材料的導(dǎo)管更接近理想的導(dǎo)管要求。

圖20.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑的選擇

圖20.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置

二、置管技術(shù)：

(一)無創(chuàng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管技術(shù)（鼻胃/空腸管）（圖20.2.3）

圖20.2.3 鼻胃管及鼻空腸管

1.鼻胃管（Naso-gastic feeding tubes，NGT）

適應(yīng)證：需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療但因手術(shù)或其他原因不能經(jīng)口進(jìn)食者，如：口腔疾病或口腔，頜面部手術(shù)后、食管癌，賁門癌術(shù)后等；因神經(jīng)或精神因素所致的進(jìn)食不足或拒絕進(jìn)食者，如：昏迷、咽部肌麻痹、厭食等；胃，結(jié)腸，直腸手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；由全胃腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡到自主經(jīng)口進(jìn)食；燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸綜合征以及接受放化療的患者。

禁忌證：嚴(yán)重的胃腸道功能障礙，完全性腸梗阻，消化道穿孔，代謝性昏迷，消化道出血，急腹癥。

操作規(guī)范：

? 向病人解釋插管過程。

? 患者取坐位或上半身抬高30°半臥位，無法坐起者取左側(cè)臥位，頭部略前傾，下頜靠近胸部，戴無菌手套，鋪治療巾。

? 取出管道，若有導(dǎo)引鋼絲應(yīng)裝置好并妥善固定；測(cè)量預(yù)計(jì)插入的深度，一般為從鼻尖到耳垂折向劍突再加10-15cm，多數(shù)病人為45-60cm。

? 橡膠材質(zhì)的胃管用液體石蠟潤(rùn)滑前端，帶有水溶性涂層的導(dǎo)管用無菌水潤(rùn)滑導(dǎo)管頭端及插入部分的管壁。

? 選擇相對(duì)寬大通暢的鼻孔，輕柔地插入導(dǎo)管。

? 插入10-15厘米至咽部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將管道輕輕插入，若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)嗆咳，高度懷疑誤入氣管，應(yīng)將導(dǎo)管拔出至咽部重新插管。? 當(dāng)胃管插入預(yù)定深度時(shí)，通過抽取內(nèi)容物測(cè)定pH的方法確認(rèn)導(dǎo)管尖端在胃內(nèi)，或通過X線確認(rèn)后，將導(dǎo)管妥善固定。并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素： 發(fā)生率為0.3%-15%，包括：高齡、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、解剖變異、出血、誤入氣管、胃腸道穿孔等。

2．鼻腸管（Naso-enteric feeding tubes，NET）包括帶有頭端螺旋或重力頭的導(dǎo)管，長(zhǎng)度一般為100-145cm。

適應(yīng)證：適用于需要直接通過十二指腸或空腸進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，包括腸道功能基本正常而胃功能受損，以及/或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高，經(jīng)胃給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致病情加重，胃或十二指腸連續(xù)性不完整，如胃瘺、胃排空障礙、全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口狹窄、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口狹窄、幽門不全梗阻、重型胰腺炎恢復(fù)期等。

禁忌證：同鼻胃管。

操作規(guī)范：對(duì)胃腸動(dòng)力正常病人，可采用常規(guī)方式插管 ? 向病人解釋插管過程。

? 使病人處于坐位或半坐位，戴無菌手套，鋪治療巾。

? 取出管道，將導(dǎo)引鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。測(cè)定需要插入的管道長(zhǎng)度：測(cè)定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，然后在離管道頭端同樣距離處作第一標(biāo)記，另外再在該標(biāo)記外25厘米和50厘米處分別作第二及第三標(biāo)記。

? 管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤(rùn)，以利于插管。

? 選擇相對(duì)寬大通暢的鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入。當(dāng)管道進(jìn)入咽部時(shí)，將病人的頭輕輕向前彎曲，要求病人盡量多做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，不應(yīng)強(qiáng)行插入，注意避免誤插入氣管。繼續(xù)插管至第一標(biāo)記處。? 通過X線透視或抽取胃液測(cè)定pH值以確定管道位置。

? 管道位置確定以后，向管道內(nèi)注入至少20毫升無菌生理鹽水或滅菌水。? 將導(dǎo)引鋼絲撤出管道約25厘米，然后繼續(xù)插管至第二標(biāo)記處，最后將導(dǎo)引鋼 10 絲完全取出。

? 不應(yīng)將管道固定于鼻部，而應(yīng)將管道懸空約40厘米，再將管道固定于近耳垂部。

? 在胃動(dòng)力正常情況下，管道會(huì)在8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門，當(dāng)管道第三個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道。

? 通過X線確認(rèn)管道位置正確后即可開始應(yīng)用導(dǎo)管輸注營(yíng)養(yǎng)液了。

胃腸道動(dòng)力較差病人可應(yīng)用藥物以促進(jìn)導(dǎo)管的盡早定位，可應(yīng)用紅霉素(Erythrocin)3 mg/kg 體重，置管前1小時(shí)內(nèi)靜脈注射或應(yīng)用胃復(fù)安(Primperan)10-20 mg，置管前10分鐘靜脈注射。對(duì)胃腸道蠕動(dòng)差的病人，可采用X線或內(nèi)鏡輔助插管，亦有采用磁鐵吸引帶有金屬頭導(dǎo)管方式輔助插管。

X線輔助插管：

? 采用常規(guī)方法插管至第一標(biāo)記處。

? 在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置，并調(diào)整管道，使其頭部朝向幽門方向。將引導(dǎo)鋼絲向外退出約2至3厘米，使管道頭部易于彎曲，便于其通過幽門。當(dāng)管道通過幽門后，推進(jìn)鋼絲使其歸于原位。

? 根據(jù)需要進(jìn)一步插入鼻腸管，直至越過屈氏韌帶，管道第三個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部。

? 鼻腸管到達(dá)理想位置后，經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，隨后小心撤出引導(dǎo)鋼絲。? 固定管道，開始應(yīng)用。

若采用頭端開口型導(dǎo)管，也可采用軟頭J型導(dǎo)絲插入胃內(nèi)，在X線監(jiān)視下通過手法調(diào)整，使其進(jìn)入空腸上段，再導(dǎo)入鼻腸管。

內(nèi)鏡輔助鼻腸管插管（Endoscopic Naso-enteric feeding tubes，ENET）

? 采用常規(guī)方法插管至第一標(biāo)記處。? 插入內(nèi)鏡后，用內(nèi)鏡的異物鉗夾住管道頭部，隨內(nèi)鏡一起通過幽門進(jìn)入小腸，并盡可能的深入至屈氏韌帶附近，再進(jìn)一步推送管道超過屈氏韌帶，管道第三個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部。

? 將異物鉗與鼻腸管停留在原地，內(nèi)鏡盡可能的向外退出一段距離，隨后撤出異物鉗，同時(shí)保持管道位置不變；再次以異物鉗夾持管道，內(nèi)鏡后退；依次操作，直至內(nèi)鏡退回胃內(nèi)。將異物鉗收回，內(nèi)鏡小心撤出。

? 經(jīng)導(dǎo)引鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，撤出導(dǎo)引鋼絲，用X線透視確認(rèn)鼻腸管在小腸中的位置。? 固定管道，開始應(yīng)用。

并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素：見鼻胃管。(二)有創(chuàng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)技術(shù)置管

1.內(nèi)鏡下消化道造口技術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸置管（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）適應(yīng)證：適用于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，也可用于胃減壓術(shù)。如吞咽反射損傷（多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管硬化等）、中樞性麻痹、癡呆等神經(jīng)疾病，意識(shí)不清的重癥監(jiān)護(hù)室病人，耳鼻喉科腫瘤、頜面部腫瘤、食道腫瘤，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，液體需求增加或嚴(yán)重分解代謝，由放化療引起的惡液質(zhì)，囊腫性纖維化等。

禁忌證：不可進(jìn)行透視檢查、食管阻塞、不可能將胃壁和腹壁貼近者(腹水．肝腫大等)、急性胰腺炎初期、腹膜炎。胃腫瘤、胃壁的滲透性問題、膿毒病、嚴(yán)重的門脈高壓、凝血障礙(如：血友病)等情況下放置PEG管會(huì)十分困難和危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。預(yù)計(jì)生存期 <30天的晚期腫瘤病人不建議放置PEG；腸道吸收障礙、麻痹性腸梗阻、急腹癥等狀態(tài)下不建議放置PEJ。

操作規(guī)范：常用的是拖出法（圖20.2.4）： ? 管道的正確放置應(yīng)在胃鏡或X線監(jiān)控下。

? 通常在輕度鎮(zhèn)靜情況下放置PEG管，如果不是這種情況，可以考慮局部聲帶麻醉。將胃鏡插入胃中，并向胃內(nèi)注氣。

? 將室內(nèi)燈光變暗，手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透亮的最亮點(diǎn)即是最適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，這點(diǎn)通常于胃的左上四分之一觸診腹壁，確認(rèn)結(jié)腸沒有阻擋胃的穿刺通道。? 用消毒劑消毒整個(gè)腹部，在穿刺點(diǎn)周圍放置消毒孔巾。用帶長(zhǎng)針針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔，用異物鉗鉗住長(zhǎng)針。

? 用手術(shù)刀在靠近注射長(zhǎng)針處作一個(gè)4-5mm的皮膚切口。用套管針從切口處刺入腹壁進(jìn)入胃腔，用異物鉗鉗住套管針，拔除長(zhǎng)針。

? 打開異物鉗，抽出套管針針芯，套管留在原處。經(jīng)套管將拉線插入胃內(nèi)，用異物鉗鉗住拉線，經(jīng)口腔拉出。

? 將造口管的頂端在消毒液中浸泡約10秒鐘，使頂端的潤(rùn)滑材料激活后變得更潤(rùn)滑。將導(dǎo)線的線襻穿過管道的線襻，再套過管道的胃內(nèi)固定片，拉緊管道和導(dǎo)線的襻，使其緊密連接。

? 將留在腹壁外的導(dǎo)線的另一端向外拉，使管子由口腔進(jìn)入胃內(nèi)，利用激活的造口管頂端由胃腔內(nèi)穿過胃壁及腹壁，由穿刺點(diǎn)切口處將管子拉出。管子的胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁。

? 在管道35cm處剪去圓錐形部分及相連的管子，用腹壁固定盤片將管子固定在腹壁上。保持盤片緊貼皮膚至少24小時(shí)。為確保盤片的固定位置，在其遠(yuǎn)端立即放置一個(gè)固定安全夾。在造口管上放置快速釋放夾。將喂養(yǎng)管連接器的金屬部位浸入無菌生理鹽水或滅菌水中，將該處完全插入喂養(yǎng)管。在醫(yī)療護(hù)理記錄上記下管子的商品名，管徑數(shù)字和進(jìn)入體內(nèi)的PEG管長(zhǎng)度。

? 若有必要，置管后6-8小時(shí)可開始經(jīng)胃造口管喂養(yǎng)，最好在24小時(shí)后開始。? 在置PEG管后24小時(shí)，腹壁固定盤片和安全夾可以略放松。在腹壁固定盤片和皮膚之間允許有大約2mm的距離。（“安全通路法”：上述操作步驟中，先用細(xì)長(zhǎng)針穿刺，再用內(nèi)鏡異物鉗鉗夾細(xì)長(zhǎng)針并固定，使胃壁與腹壁緊貼，以避免誤傷其他臟器，并避免消化道內(nèi)容物外漏，這種保證安全穿刺的方法，又被稱為“安全通路法”。在保證胃內(nèi)充氣、確認(rèn)胃壁與腹壁緊貼狀態(tài)下可直接在穿刺點(diǎn)切皮5mm，應(yīng)用拖出法。）

圖20.2.4 PEG（拖出法）

還可采用球囊導(dǎo)管插入法（圖20.2.5）：

? 前期步驟同拖出法。

? 當(dāng)用帶長(zhǎng)針針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔。用異物鉗鉗住長(zhǎng)針后，可采用胃壁固定器將胃壁與腹壁縫合固定。

? 檢查球囊胃造口管完整性，同時(shí)通過球囊液體注入口注入管道上標(biāo)注量的無菌生理鹽水或滅菌水，旋轉(zhuǎn)球囊，檢查是否有泄漏以及胃造口管是否處于球囊中間，如是，則仍將球囊放空，關(guān)閉喂養(yǎng)接口的蓋帽。

? 用手術(shù)刀在靠近注射長(zhǎng)針處作一個(gè)10-15mm的切口，切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘。

? 保持胃內(nèi)充氣狀態(tài)，沿長(zhǎng)針插入穿刺器引入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入帶有可裂鞘擴(kuò) 張器或直接應(yīng)用止血鉗擴(kuò)張腹壁并穿過胃壁形成造口，并以胃鏡監(jiān)視確認(rèn)。? 放松異物鉗，拔除局麻用長(zhǎng)針。

? 拔除擴(kuò)張器，經(jīng)可裂鞘或自造口處插入球囊胃造口管置胃內(nèi)，內(nèi)鏡確認(rèn)球囊部已全部進(jìn)入胃腔，撕裂除去可裂鞘，再次通過球囊液體注入口注入管道上標(biāo)注量的無菌生理鹽水或滅菌水，將管道輕輕向上拉使球囊將胃壁與腹壁壓緊。? 按拖出法相同步驟，裝置皮膚固定盤，固定安全夾并完成后續(xù)步驟。

圖20.2.5 球囊導(dǎo)管胃造口

PEG基礎(chǔ)上的空腸喂養(yǎng)管的放置（PEG-J）（圖20.2.6）：

? 前期步驟同PEG。

? 放置PEG安裝完快速釋放夾后，打開PEJ獨(dú)立包裝，以生理鹽水或潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑小腸喂養(yǎng)導(dǎo)管的管壁，然后經(jīng)由胃造口管上將其置入胃腔。

? 在胃鏡及/X線的監(jiān)護(hù)下將導(dǎo)管插入，用胃鏡異物鉗鉗夾導(dǎo)管的金屬頭端或頭端引導(dǎo)線環(huán)，穿過幽門，采用X線輔助鼻腸管置管或ENET方式將空腸喂養(yǎng)管送至預(yù)定位置。

? 依靠金屬導(dǎo)絲將空腸導(dǎo)管保留在原位，退出胃鏡，撤除導(dǎo)絲。

圖20.2.6 PEG基礎(chǔ)上的空腸喂養(yǎng)管的放置（PEG-J）

直接法經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，DPEJ）多用于食道/胃-空腸吻合術(shù)后，內(nèi)鏡可直接達(dá)到上段空腸患者的長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?；静襟E同PEG。進(jìn)鏡定位后，須采用“安全通路法”完成置管。

其他內(nèi)鏡下置管方法：

對(duì)行PEG有禁忌征的患者(如全胃切除及大量腹水的患者等)，有采用爆裂氣球(RFB)進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)食管胃管置入的食管造口術(shù)，獲得了與PEG同樣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸減壓作用。具體方法是:將RFB經(jīng)鼻在胃鏡輔助下放入食管的頸部并將之充氣，再用針在超聲引導(dǎo)下在左頸部刺破RFB，然后穿入導(dǎo)線，用擴(kuò)張器對(duì)該部位進(jìn)行擴(kuò)張，最后放人營(yíng)養(yǎng)管。

并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素：多與內(nèi)鏡操作有關(guān)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1%-4%，輕微并發(fā)癥為4%-33%，死亡率<1%。包括：造口處感染、出血，其他節(jié)段的消化道（如小腸、結(jié)腸）穿孔、腹膜炎，內(nèi)墊綜合征、吸入性肺炎等。

2.X線透視下經(jīng)皮胃造口術(shù)（Percutaneous Fluoroscopic/Radiologic gastrostomy，PFG/PRG Radiologically Inserted Gastrostomy，RIG）

適應(yīng)證：頭頸部腫瘤或食道腫瘤導(dǎo)致胃鏡無法通過，而不能應(yīng)用PEG的病人，且無法行食道擴(kuò)張或放置食道支架。

禁忌證：同PEG。操作規(guī)范：

? 確認(rèn)胃內(nèi)無明顯潴留，遠(yuǎn)端消化道通暢。

? 經(jīng)已放置的鼻飼管或經(jīng)口腔引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管至胃腔內(nèi)，向胃腔內(nèi)注入氣體500-1000ml，并在X線透視下觀察胃形態(tài)及其與腹壁的關(guān)系，使胃壁與腹膜貼緊。

? 在肋弓下左上腹直肌鞘外側(cè)正對(duì)膨脹胃的中點(diǎn)附近選擇穿刺點(diǎn)，皮膚消毒后以細(xì)針局麻并在X線透視下按照“安全通路法”穿刺；穿刺后抽吸，順暢抽得空氣時(shí)，注入少許造影劑，如顯示胃粘膜，證實(shí)針尖在胃腔內(nèi)。

? 用導(dǎo)絲將T形胃壁固定器（錨釘）送出穿刺針的尖端進(jìn)入胃腔內(nèi)，拔除導(dǎo)絲，將穿刺針沿固定器尾端縫線回抽到體外。依次應(yīng)用2-3個(gè)將穿刺點(diǎn)周圍胃壁與腹壁固定。

? 在胃壁固定器中點(diǎn)的穿刺點(diǎn)做一小切口，并鈍性分離皮膚及皮下組織，插入穿刺針，置入導(dǎo)絲后拔除穿刺針，或應(yīng)用帶有可裂式套管的穿刺擴(kuò)張器擴(kuò)張，拔去內(nèi)芯，沿導(dǎo)絲或套管置入PFG管，注入造影劑證實(shí)管路在胃腔內(nèi)后，拔去導(dǎo)絲或套管并分離除去套管。

? 先實(shí)施導(dǎo)管內(nèi)固定（依照各品牌導(dǎo)管固定方式，如：抽緊拉線使導(dǎo)管頭端盤曲、使頭端自定型導(dǎo)管膨脹或?qū)⑶蚰倚蛯?dǎo)管充水膨脹成型），再在腹壁外應(yīng)用固定裝置將導(dǎo)管妥善固定。

? 術(shù)后第2天即可經(jīng)胃造口管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或流質(zhì)食物。3.手術(shù)造口技術(shù)

開腹手術(shù)時(shí)胃造口術(shù)多用于開腹手術(shù)結(jié)束前完成，常見胃造口術(shù)式主要分兩類，一類是造瘺處內(nèi)襯以粘膜，另一類內(nèi)襯為漿膜。臨床上常用的胃造口術(shù)式主要有三種，即：荷包式（Stamm）胃造口術(shù)、隧道式（Witzel）胃造口術(shù)、胃粘膜管型胃造口術(shù)。

適應(yīng)證：胃減壓，建立放置在胃的長(zhǎng)期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道。

禁忌證：對(duì)放置胃造口管有禁忌的病人，如胃部感染，腹水，腹膜惡性腫瘤。操作規(guī)范（以隧道式胃造口術(shù)為例）： ? 胃造口部位應(yīng)選擇在偏幽門側(cè)。

? 先在胃壁上作一層荷包縫合，在荷包縫合中心切開胃壁，插入一Fr 20-24號(hào)普通導(dǎo)管，頭端深入胃腔3-5cm，收縮荷包縫線。

? 再沿導(dǎo)管縫一排順長(zhǎng)軸的漿肌層間斷縫合（Lembert），使胃壁漿肌層內(nèi)翻，形成一長(zhǎng)約5cm的潛行隧道，包埋導(dǎo)管。

? 于側(cè)腹壁另戳小孔引出導(dǎo)管尾端，并將導(dǎo)管上、下胃壁與戳孔上、下腹膜各縫一針，使胃壁固定于壁層腹膜上 ? 逐層縫合腹壁切口。

并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素：多發(fā)生于老年人、營(yíng)養(yǎng)免疫功能低下的病人，如腫瘤患者。常見的并發(fā)癥有：造口處滲漏、感染，胃壁出血，導(dǎo)管滑脫等。

空腸造口

適應(yīng)證：手術(shù)時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)，用于術(shù)后早期空腸管內(nèi)的長(zhǎng)期喂養(yǎng)，如：食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性重型胰腺炎、多發(fā)性損傷等，術(shù)后行放/化療，食道/胃/十二指腸手術(shù)后備用性空腸置管。

禁忌證：凝血功能障礙，嚴(yán)重的傷口愈合障礙，敗血癥，腹膜炎，免疫抑制，腹水，腹膜腫瘤，腸梗阻，急腹癥，克隆氏?。ㄓ行纬莎浀目赡埽?/p>

操作規(guī)范：

開腹手術(shù)時(shí)在原發(fā)疾病手術(shù)結(jié)束后，選擇空腸造口位置，若采用常規(guī)造口方式，可參考胃造口操作規(guī)范進(jìn)行；若采用穿刺式空腸造口則需確定穿刺位置，并在左中上腹壁選擇穿刺點(diǎn)，一般選在臍與肋弓連線的1/3處。? 用腹壁穿刺套管針在腹壁上斜行穿刺進(jìn)入腹腔

? 置入空腸造口管后，退出套管針，保留空腸造口管于原位

? 用腸壁套管針在遠(yuǎn)端腸系膜的腸壁上作穿刺，刺入粘膜下層，穿刺點(diǎn)應(yīng)在屈氏韌帶之后15-20cm處，被穿刺部委的腸壁應(yīng)展平，套管針尖應(yīng)避開十二指腸空腸曲進(jìn)行穿刺。

? 推出套管針內(nèi)的鈍頭導(dǎo)芯針，沿粘膜下層作鈍性游離5-10cm.。? 退出鈍頭導(dǎo)心針并將套管針尖端刺入腸腔。

? 將腹腔內(nèi)的空腸造口管道通過白尾套管針內(nèi)芯插入腸腔10-20cm。? 套管針退出腸壁，并撕裂分離，脫離空腸造口管。

? 用可吸收線將腸壁的造口管入口處作荷包縫合包埋。再用同一根縫線作腹壁固定，防止小腸扭轉(zhuǎn)。

? 將導(dǎo)管腹壁外盤片在距離穿刺點(diǎn)1-2cm處縫在腹壁皮膚上固定。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)

? 在左上腹取兩點(diǎn)將空腸腸壁縫合在腹膜上。

? 選擇腹壁相應(yīng)位置，用套管針穿刺腹壁進(jìn)入腹腔，在腹腔鏡監(jiān)視下將套管針刺入腸腔。

? 將造口管通過套針內(nèi)芯插入腸腔10-20cm ? 退出套管針，撕裂分離，將造口管保留在原位 ? 用可吸收線在腸壁穿刺點(diǎn)處作荷包縫合包埋，并將腸壁與腹壁縫合固定（直至腹腔鏡下看不到造口管）

? 將造口管腹壁外固定盤片在距穿刺點(diǎn)約1-2cm處縫合在腹壁皮膚上固定。

并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥有：造口處滲漏、感染，腸出血，腸梗阻、腸壞死，導(dǎo)管滑脫，膿腫及瘺形成等。參考文獻(xiàn)

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2006版）[M] 北京 人民衛(wèi)生出版社, 2007.2.Gauderer MWL，Ponsky JL，Izant RJ.Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique [J].J Pediatr Surg，1980，15(6):872-875.3.Gutt CN，Held S，Paolucci V，et al.Experiences with percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Word J Surg，1996，20(8): 1006-1009.4.Foutch PG，Haynes WC，Bellapravalu S，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG).A new procedure comes of age[J].J Clin gastroenterol，1986，8(1): 10-15.5.Stellato TA，Gauderer MWL.Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastrointestinal decompression[J].Ann Surg，1987，205(2): 119-124.6.Marks JM，Ponsky JL.Access routes for enteral nutrition[J].Gastroenterologist，1995，3(2): 130-139.7.Stellato TA.Expanded applications of percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Gastrointest Clin N Am，1992，2(2): 249-257.8.Larson DE，Burton DD，Schroeder KW，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications，success，complications and mortality in 314 consecutive patients[J].Gastroenterology，1987，93(1): 48-52.9.Miller RE，Gastleman B，Lacqua FJ，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy?: 20 results in 316 patients and review of literature[J].Surg Endosc，1989，3(4): 186-190.10.江志偉，黎介壽，李寧.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口的臨床應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004，11(1): 48-50.11.江志偉，汪志明，黎介壽，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析[J].中華外科雜志，2005，43(1):18-20.12.江志偉，汪志明，李國(guó)立，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004，11(2): 77-79.13.Loser C，Aschl G，Hebuterne X，et al.ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition — Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)[J].Clin Nutr，2005，24(6): 848-861.14.Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al.Guidelines for preventing health—care—associated pneumonia，2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].MMWR Recomm Rep，2004，53(3):1-36.15.Senkal M，Zumtobel V，Bauer KH，et al.Outcome and cost effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study[J].Arch Surg，1999, 134(12):1309-1316.16.Daly JM，Bonau R，Stofberg P，et al.Immediate postoperative jejunostomy feeding.Clinical and metabolic results in a prospective trial[J].Am J Surg，1987，153(2):198-206.17.Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine—year experience[J].Clin Nutr，2002，21(1):59-65.18.Pacelli F，Bossola M，Papa V，et al.Enteral vs.parenteral nutrition after major 21 abdominal surgery: an even match[J].Arch Surg，2001，136(8):933-936.19.Bozzetti F，Braga M，Gianotti L，et al.Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicentre trial[J].Lancet，2001，358(9292):1487-1492.20.Daly JM，Bonau R，Stofberg P，et al.Immediate postoperative jejunostomy feeding.Clinical and metabolic results in a prospective trial[J].Am J Surg，1987，153(2):198-206.21.Kemen M，Senkal M，Homann HH，et al.Early postoperative enteral nutrition with arginine—omega—3 fatty acids and ribonucleic acid—supplemented diet versus placebo in cancer patients: an immunologic evaluation of impact[J].Crit Care Med，1995，23(4):652-659.22.Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine—year experience[J].Clin Nutr，2002，21(1):59-65.23.P.Howard, C.Jonkers-Schuitema, L.Furniss , et al INTRODUCTION PART TO THE ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional Care [J] Clinical Nutrition，2006，25: 187–195.24.Baere T, Chapot R, Kuoch V, et al Percutaneous gastrostomy with fluoroscopic guidance: single-centerexperience in 500 consecu-tive cancer patients [J].Radiology, 1999, 210(3): 651-654.25.Dinkel HP, Beer KT, Zbaren P, et al Establishing radiological percutaneous gastrostomy with balloon-retained tubes as an alternative to endoscopic and surgical gastrostomy in patients with tumors of the head and neck or oesophagus [J] Radial 2002, 75: 371-377.26.李德春,李瑞紅.經(jīng)皮X線下胃造口的臨床應(yīng)用 [J].中華胃腸外科雜志 , 2007,10(4):386-387.22