第一篇：國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于印發(fā)建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核備案申請書等文書的通知

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國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于印發(fā)建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）申請書等文書的通知

安監(jiān)總廳安健〔2012〕69號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監(jiān)督管理局：

根據(jù)《建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第51號）的有關規(guī)定，我局修訂了《建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）申請書》等3種文書的格式和內容要求，現(xiàn)印發(fā)給你們（電子文本可從國家安全監(jiān)管總局政府網站下載），自2012年6月1日起使用。

附件：1.建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）申請書 2.建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書

3.建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書

國家安全生產監(jiān)督管理總局辦公廳

二〇一二年五月二十八日

附件1

建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）申請書

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文檔-------

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建設項目名稱

建設單位（公章）

申 請 日 期

填

寫

說

明

一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）的建設單位填寫，一式兩份。

二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設項目職業(yè)病危害預評價報告結論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。

四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設項目，建設單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。

項目名稱

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文檔-------

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項目地址

項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□ 法定代表人 項目負責人

聯(lián)系人 聯(lián)系電話

總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）

建設單位地址 郵政編碼

設計單位

預評價單位

職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴重□ 申請類別 備案□ 審核□ 申報材料：

□ 1.申請建設項目職業(yè)病預評價報告審核（備案）的公函（2份）□ 2.建設項目職業(yè)病危害預評價報告（2份）

□ 3.建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對預評價報告的評審意見（2份）□ 4.職業(yè)病危害預評價機構的資質證明（影印件）（2份）□ 5.其他相關材料（2份）

主管部門意見：

主管部門領導（簽名）：（單位公章）年 月 日

附件2

建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書

建設項目名稱

建設單位（公章）

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申 請 日 期

填

寫

說

明

一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病防護設施設計審查的建設單位填寫，一式兩份。

二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

三、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護設施設計審查的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設項目，建設單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。

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文檔-------

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項目名稱

項目地址

項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□ 法定代表人 項目負責人

聯(lián)系人 聯(lián)系電話

總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）

建設單位地址 郵政編碼

設計單位

職業(yè)病危害預評價報告審核 報告編制單位 審核機關

審核時間 審核批準文號

申報材料：

□ 1.申請建設項目職業(yè)病防護設施設計審查的公函（2份）□ 2.建設項目立項審批文件（復印件）（2份）□ 3.建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇（2份）

□ 4.建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病防護設施設計專篇的評審意見（2份）□ 5.建設項目職業(yè)病防護設施設計單位的資質證明（影印件）（2份）□ 6.建設項目職業(yè)病危害預評價報告的批復（復印件）（2份）□ 7.其他相關材料（2份）

主管部門意見：

主管部門領導（簽名）：（單位公章）年 月 日

附件3

建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書

建設項目名稱

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文檔-------

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建設單位（公章）

申 請 日 期

填

寫

說

明

一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）的建設單位填寫，一式兩份。

二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設項目職業(yè)病危害預評價報告結論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。

四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設項目，建設單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。

項目名稱

工程地址

項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□ 法定代表人 項目負責人

聯(lián)系人 聯(lián)系電話

總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資 萬元 建設單位地址 郵政編碼

職業(yè)病危害預評價報告審核或備案 報告編制單位 審核或備案機關

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文檔-------

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審核或備案時間 審核批準或備案文號

職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴重□

嚴重職業(yè)病危害建設項目職業(yè)病防護設施設計審查 設計單位 審查機關

審查時間 審查批準文號

職業(yè)病危害控制效果評價單位

申請類別 備案□ 驗收□

職業(yè)健康檢查 職工總人數(shù) 男 女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù)

上崗前體檢人數(shù)

體檢合格人數(shù)

職業(yè)禁忌癥人數(shù)

職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人 培訓單位

應培訓人數(shù) 實際培訓人數(shù)

職業(yè)衛(wèi)生

管理措施 職業(yè)病防治計劃和實施方案 有 □ 無□ 設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構 有 □ 無□ 職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程 有 □ 無□ 職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案 有 □ 無□ 職業(yè)病危害事故應急救援預案 有 □ 無□ 申報材料：

□ 1.申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）的公函（2份）□ 2.建設項目職業(yè)病危害預評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復文件（復印件）（2份）□ 3.建設項目立項審批文件（復印件）（2份）

□ 4.建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇/設計專篇審查批復文件（復印件）（2份）□ 5.建設項目職業(yè)病危害控制效果評價機構資質證明（影印件）（2份）□ 6.建設項目職業(yè)病危害控制效果評價報告（2份）

□ 7.建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見（2份）

□ 8.建設項目職業(yè)病防護設施竣工自行驗收情況報告（2份）

□ 9.建設項目職業(yè)病防護設施施工單位和監(jiān)理單位資質證明（影印件）（2份）□ 10.其他相關材料（2份）主管部門意見：

主管部門領導（簽名）：（單位公章）

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文檔-------

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年 月 日

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第二篇：國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于印發(fā)建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核備案申請書

國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于印發(fā)建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）申請

書等文書的通知

安監(jiān)總廳安健〔2012〕69號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監(jiān)督管理局：

根據(jù)《建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第51號）的有關規(guī)定，我局修訂了《建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）申請書》等3種文書的格式和內容要求，現(xiàn)印發(fā)給你們（電子文本可從國家安全監(jiān)管總局政府網站下載），自2012年6月1日起使用。

附件：1.建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）申請書 2.建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書

3.建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書

國家安全生產監(jiān)督管理總局辦公廳

二〇一二年五月二十八日

附件1建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）申請書

建設項目名稱

建設單位（公章）

申 請 日 期

填

寫

說

明

一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）的建設單位填寫，一式兩份。

二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設項目職業(yè)病危害預評價報告結論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。

四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核（備案）的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設項目，建設單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。

項目名稱

項目地址

項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□ 法定代表人 項目負責人

聯(lián)系人 聯(lián)系電話

總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）

建設單位地址 郵政編碼

設計單位

預評價單位

職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴重□ 申請類別 備案□ 審核□ 申報材料：

□ 1.申請建設項目職業(yè)病預評價報告審核（備案）的公函（2份）

□ 2.建設項目職業(yè)病危害預評價報告（2份）

□ 3.建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對預評價報告的評審意見（2份）□ 4.職業(yè)病危害預評價機構的資質證明（影印件）（2份）□ 5.其他相關材料（2份）

主管部門意見：

主管部門領導（簽名）：（單位公章）年 月 日

附件2

建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書

建設項目名稱

建設單位（公章）

申 請 日 期

填

寫

說

明

一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病防護設施設計審查的建設單位填寫，一式兩份。

二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

三、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護設施設計審查的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設項目，建設單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。

項目名稱

項目地址

項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□ 法定代表人 項目負責人

聯(lián)系人 聯(lián)系電話

總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）

建設單位地址 郵政編碼

設計單位

職業(yè)病危害預評價報告審核 報告編制單位 審核機關

審核時間 審核批準文號

申報材料：

□ 1.申請建設項目職業(yè)病防護設施設計審查的公函（2份）□ 2.建設項目立項審批文件（復印件）（2份）□ 3.建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇（2份）

□ 4.建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病防護設施設計專篇的評審意見（2份）□ 5.建設項目職業(yè)病防護設施設計單位的資質證明（影印件）（2份）□ 6.建設項目職業(yè)病危害預評價報告的批復（復印件）（2份）

□ 7.其他相關材料（2份）

主管部門意見：

主管部門領導（簽名）：（單位公章）年 月 日

附件3

建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書

建設項目名稱

建設單位（公章）

申 請 日 期

填

寫

說

明

一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目（以下統(tǒng)稱建設項目）職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）的建設單位填寫，一式兩份。

二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設項目職業(yè)病危害預評價報告結論選擇填寫；職業(yè)

病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。

四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設項目，建設單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。

項目名稱

工程地址

項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□ 法定代表人 項目負責人

聯(lián)系人 聯(lián)系電話

總投資概算(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬元 實際總投資(萬元)其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資 萬元 建設單位地址 郵政編碼

職業(yè)病危害預評價報告審核或備案 報告編制單位 審核或備案機關

審核或備案時間 審核批準或備案文號

職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴重□

嚴重職業(yè)病危害建設項目職業(yè)病防護設施設計審查 設計單位 審查機關

審查時間 審查批準文號

職業(yè)病危害控制效果評價單位

申請類別 備案□ 驗收□

職業(yè)健康檢查 職工總人數(shù) 男 女 職業(yè)病危害 接觸人數(shù)

上崗前體檢人數(shù)

體檢合格人數(shù)

職業(yè)禁忌癥人數(shù)

職業(yè)衛(wèi)生培訓 受培訓負責人 培訓單位

應培訓人數(shù) 實際培訓人數(shù)

職業(yè)衛(wèi)生

管理措施 職業(yè)病防治計劃和實施方案 有 □ 無□ 設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構 有 □ 無□ 職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程 有 □ 無□ 職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案 有 □ 無□

職業(yè)病危害事故應急救援預案 有 □ 無□ 申報材料：

□ 1.申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）的公函（2份）□ 2.建設項目職業(yè)病危害預評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復文件（復印件）（2份）□ 3.建設項目立項審批文件（復印件）（2份）

□ 4.建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇/設計專篇審查批復文件（復印件）（2份）□ 5.建設項目職業(yè)病危害控制效果評價機構資質證明（影印件）（2份）□ 6.建設項目職業(yè)病危害控制效果評價報告（2份）

□ 7.建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見（2份）□ 8.建設項目職業(yè)病防護設施竣工自行驗收情況報告（2份）

□ 9.建設項目職業(yè)病防護設施施工單位和監(jiān)理單位資質證明（影印件）□ 10.其他相關材料（2份）主管部門意見：

主管部門領導（簽名）：（單位公章）

年 月 日

2份）

（

第三篇：建設項目職業(yè)病危害預評價審核公函

XXXXXXXXXXX有限公司文件

XXXXXXX總[200X]XX號 簽發(fā)人:XXX

關于申請《XXXXXXXXXXXXXXXXXX建設項目職業(yè)病危害預評價》審核（或備案）的請示

衛(wèi)生廳: 根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》和《建設項目職業(yè)病危害分類管理辦法》的要求，我單XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX項目已委托河南省職業(yè)病防治研究院編制完成《XXXXXXXXXXXXXXX項目

—1— 職業(yè)病危害預評價報告書》，并通過了專家初審，現(xiàn)上報你廳審核（或備案）。

妥否，請批示。

二○○X年X月XX日

主題詞: XXXXX 職業(yè)病危害

備案

請示 XXXXXXXXXXX有限公司 200X年X月XX日印發(fā)

—2—

第四篇：建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核意見書（精選）

附件 11 建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核意見書

（）職項目審字〔 〕 號

(單位名稱)：

根據(jù)《職業(yè)病防治法》的規(guī)定，你單位提出的《XXX建設項目職業(yè)病危害預評價報告》審核申請受理后，經組織專家對你單位提交的申請文件、資料內容等審查，我局同意你單位XXX建設項目職業(yè)病危害預評價報告。

該項目屬于職業(yè)病危害較重的建設項目。請你單位嚴格按照報告中提出的建議措施組織落實，并將《XXX建設項目職業(yè)病危害預評價報告》作為該項目職業(yè)病防護設施的設計依據(jù)之一。并在項目建成試運行180日內向我局申請職業(yè)病防護設施竣工驗收。

年 月 日

（本文書一式兩份，一份交建設單位，一份實施機關留存）

建設項目職業(yè)病危害預評價報告審核意見書

（）職項目審字〔 〕 號

(單位名稱)：

根據(jù)《職業(yè)病防治法》的規(guī)定，你單位提出的《XXX建設項目職業(yè)病危害預評價報告》審核申請受理后，經組織專家對你單位提交的申請文件、資料內容等審查，我局同意你單位XXX建設項目職業(yè)病危害預評價報告。

該項目屬于職業(yè)病危害嚴重的建設項目。請你單位嚴格按照報告中提出的建議措施組織落實，將《XXX建設項目職業(yè)病危害預評價報告》作為該項目職業(yè)病防護設施的設計依據(jù)之一，并向我局申請職業(yè)病防護設施設計審查，未經審查批準，不得開工建設。

年 月 日

（本文書一式兩份，一份交建設單位，一份實施機關留存）

第五篇：國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于印發(fā)危險化學品重大危險源備案文書的通知

國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于印發(fā)危險化學品重大危險源備案文書的通知

安監(jiān)總廳管三〔2012〕44號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監(jiān)督管理局，有關中央企業(yè)：

根據(jù)《危險化學品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第40號）的有關規(guī)定，我局編制了《危險化學品重大危險源基本特征表》、《危險化學品重大危險源備案申請表》、《危險化學品重大危險源備案登記表》、《危險化學品重大危險源備案告知書》、《危險化學品重大危險源核銷申請表》、《危險化學品重大危險源核銷登記表》、《危險化學品重大危險源核銷告知書》、《危險化學品重大危險源統(tǒng)計信息表》等8種文書的格式和內容要求，自2012年4月10日起使用。現(xiàn)將上述文書式樣及有關文書說明印發(fā)給你們（電子文本可從國家安全監(jiān)管總局政府網站下載），請自行印制，并通知轄區(qū)內有關危險化學品單位。

國家安全生產監(jiān)督管理總局辦公廳

二〇一二年四月五日

《危險化學品重大危險源基本特征表》

《危險化學品重大危險源備案申請表》

《危險化學品重大危險源備案登記表》

《危險化學品重大危險源備案告知書》

《危險化學品重大危險源核銷申請表》

《危險化學品重大危險源核銷登記表》

《危險化學品重大危險源核銷告知書》

《危險化學品重大危險源統(tǒng)計信息表》