第一篇：北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報告

北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報告

2006-6-23 北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組負(fù)責(zé)人

李玲

編者按：3月23日本報《宿遷3年來首次回應(yīng)“賣光式”醫(yī)改》見報后，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任、衛(wèi)生經(jīng)濟專家李玲教授致電本報，表示將親赴宿遷調(diào)研。

宿遷醫(yī)改一直在全國媒體和專家的爭議中進(jìn)行。如果宿遷的改革被肯定，那幺這種以產(chǎn)權(quán)改革為核心的、市場化為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生改革模式，將會成為“市場派”的有力說辭。反之，“政府主導(dǎo)派”則在這場爭論中找到批判的靶子。也就是說，對宿遷醫(yī)改的評價，事關(guān)我國的醫(yī)改方向的選擇。

今年4月，一向主張政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的李玲教授和她的課題組約10人，先后兩次前往宿遷。第一次，他們以患者的身份直接到醫(yī)院“就診”；第二次，他們公開身份與官方接觸。

為保證信息不在傳遞過程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本報在略有刪節(jié)（已經(jīng)作者同意）之后，全文發(fā)表課題組有關(guān)調(diào)研報告。據(jù)稱，這份報告已經(jīng)同時發(fā)給了國家有關(guān)部門。

此前，本報在發(fā)表系列醫(yī)改調(diào)查文章時已經(jīng)說明，對于醫(yī)改這樣一件涉及國計民生的大事，政府、媒體、專家學(xué)者都應(yīng)該持更謹(jǐn)慎的態(tài)度。本報將繼續(xù)擔(dān)當(dāng)這個特殊歷史時期的忠實記錄者。

2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對宿遷市區(qū)、沭陽縣以及鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進(jìn)行調(diào)研。

調(diào)研的基本方法是不驚動當(dāng)?shù)卣?，近十名衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)者和學(xué)生作為患者去各醫(yī)院就診，在就診過程中調(diào)查和訪談醫(yī)生和患者，然后再與衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院長及相關(guān)人員進(jìn)行交流，匯報所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對和證實調(diào)研結(jié)果。

我們認(rèn)為，近幾年來宿遷市領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)宿遷人民所進(jìn)行的以經(jīng)濟建設(shè)為中心的改革，敢想敢干、驚心動魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會和經(jīng)濟發(fā)展的客觀規(guī)律，尤其是將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂。

本報告結(jié)合調(diào)研的情況、相關(guān)背景資料以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的有關(guān)理論，對宿遷市醫(yī)療改革的成績和產(chǎn)生的問題進(jìn)行初步的分析。

宿遷市超常規(guī)趕超發(fā)展是大背景

（一）醫(yī)改前，政府沒能力對醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進(jìn)行必要的投入

宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級市，下轄沭陽、泗洪、泗陽三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個省級經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，總?cè)丝谶_(dá)517萬，陸地面積8555平方公里，經(jīng)濟比較落后。比如，沭陽是全國19個革命老區(qū)之一，當(dāng)時的經(jīng)濟實力在江蘇倒數(shù)第一，全縣38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有8個是省級貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

經(jīng)濟落后導(dǎo)致宿遷地區(qū)財政的困頓，基本處于“吃飯財政”的狀況。需要財政支持的醫(yī)療、教育等社會事業(yè)的發(fā)展，面臨極大的困難。尤其是財政分權(quán)改革后，社會公共

支出的職責(zé)也分權(quán)到地方，宿遷政府確實沒有很多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低。

（二）醫(yī)改是宿遷經(jīng)濟超常規(guī)趕超發(fā)展的一部分

面對經(jīng)濟落后的現(xiàn)實，宿遷采取的是超常規(guī)的發(fā)展模式，以趕超經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)。通過“上面補一點，企業(yè)墊一點，百姓籌一點，政府出一點”加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化環(huán)境來招商引資。先借錢將環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施搞好，招商引資來的企業(yè)就會增多，稅收多了，地價也會升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此達(dá)到滾動發(fā)展。

在這個過程中，當(dāng)?shù)夭扇×撕芏嗵厥獾恼呤侄危热缦铝罟毴藛T借出工資修路，要求企業(yè)墊資修建辦公大樓，將城區(qū)內(nèi)9條市政道路承包給區(qū)人事局等9個部門負(fù)責(zé)建設(shè)，并作為主要負(fù)責(zé)人的考核任務(wù)，將招商指標(biāo)下達(dá)到各個單位。在宿遷，可以明顯地感受到所有干部都努力致力于經(jīng)濟建設(shè)，一切以經(jīng)濟發(fā)展為出發(fā)點，以提高效率為目標(biāo)。

與此相對應(yīng)，宿遷對社會事業(yè)的建設(shè)，尤其是教育和醫(yī)療衛(wèi)生，是通過甩包袱（政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域）、賣學(xué)校和醫(yī)院（盤活資產(chǎn)存量）、引入社會資本以擴大資源，促進(jìn)競爭以提高效率。因此，宿遷比較激進(jìn)的醫(yī)改方式的現(xiàn)實背景是窮則思變，是沒有辦法的辦法。

宿遷醫(yī)改取得的成績

（一）政府財政負(fù)擔(dān)減輕

宿遷地區(qū)134家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，包括124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級以上醫(yī)院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫(yī)主體。雖然個別醫(yī)院和外部公立醫(yī)院聯(lián)合（如鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院），或者有個別外部公立醫(yī)院在宿遷建分院（如上海東方醫(yī)院宿遷分院），目前宿遷地區(qū)各個層次的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)都已經(jīng)由民間資本購買或經(jīng)營，宿遷地區(qū)政府已經(jīng)完全從辦醫(yī)中退出。

在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過去50年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，同時，等到民營醫(yī)院免稅期滿后，政府稅收也會增加。

（二）醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加

宿遷采取了一系列政策鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴張。2000年到2005年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從4．95億元增加到17.78億元，是改革前的3．59倍。5年前，宿遷市有130多所各類醫(yī)院，但到2005年，宿遷已有各類醫(yī)院400多家。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，宿遷街頭建立了各種類型的醫(yī)院和診所，其中大部分是近年來開辦的。醫(yī)療機構(gòu)的增加，使得醫(yī)療隊伍和醫(yī)療設(shè)備也相應(yīng)地擴大和增加。

（三）醫(yī)院經(jīng)營方式改變、管理加強、競爭手段豐富，醫(yī)務(wù)人員積極性增強

改制后的醫(yī)院不再獲得國家的財政補助，目前也沒有社會的捐助，完全自負(fù)盈虧。

在競爭的壓力下，醫(yī)院的所有者（多為股東）引入了企業(yè)經(jīng)營機制，切實加強了對醫(yī)院的管理；改善了醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫(yī)院的專家和先進(jìn)設(shè)備，地方電視節(jié)目、報紙到處可見醫(yī)院和藥品廣告；減免掛號費、降低單項醫(yī)療檢查收費、降低藥品單價；提供免費接送病人的流動巴士等附加服務(wù)。很多措施確實給老百姓帶來了實惠，得到了老百姓的認(rèn)可。調(diào)研了解到，老百姓對醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的滿意程度明顯提高。

我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生會詢問一下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少開

一些藥品，請病人過段時間帶錢了再來，而且可以把病人以后開藥的方子一起給病人，下次來就可以直接開藥而不用掛號和就診。這一方面體現(xiàn)了醫(yī)院更為病人著想了，另一方面，這也可能是平均門診費用下降的一個原因，病人分多次就診，每次的費用下降了。

值得注意的是，無論營利性醫(yī)院，還是非營利性醫(yī)院，都存在著很強的贏利動機和能力。同時，目前衛(wèi)生改革政策的不穩(wěn)定，加劇了投資者要求短期迅速收回投資的逐利行為。因此，幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)投資者首先考慮的都是在當(dāng)前市場競爭和監(jiān)管條件下努力迅速收回投資。據(jù)沭陽某醫(yī)院院長稱，現(xiàn)在醫(yī)院的利潤率一般都在50％以上，所以說投資醫(yī)院一般兩年就能收回投資。

過度的逐利動機，使大多數(shù)醫(yī)院都對醫(yī)務(wù)人員仍然采取根據(jù)科室業(yè)績來付酬的激勵政策。據(jù)我們采訪所得，醫(yī)院會采用各種方式獲得醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療的定點資格；會付給村醫(yī)和基層的醫(yī)生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢。一位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)說，如果介紹一個病人，骨科醫(yī)院將給他10％的回扣；醫(yī)院會付給出租車司機和急救中心報酬以獲得病人。

（四）醫(yī)務(wù)人員的流動性增加，收入也增加

改革理順了醫(yī)院的用人機制，醫(yī)院可以對員工進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。競爭壓力下的醫(yī)院需要有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員來吸引病人，醫(yī)院之間“挖醫(yī)生”的競爭非常激烈。醫(yī)務(wù)人員的流動更加自由，尤其是水平較高的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院之間的流動非常頻繁。很多醫(yī)生今天培訓(xùn)回來，評上職稱，明天就“跳槽”。

為了留住和吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院必須改變內(nèi)部分配和激勵機制，提高醫(yī)務(wù)人員的收入。根據(jù)我們的調(diào)研，宿遷的醫(yī)生的平均月工資由原來的2000元上升到3000至4000元,醫(yī)院內(nèi)部拉開了收入差距，技術(shù)好的醫(yī)生、主任醫(yī)師和擁有股份的醫(yī)生有更高的收入，一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來的1000多元降到了500至600元。

值得注意的是，在收入增加的過程中，歸屬感成為很多醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注的回報。從改制后的效果來看，醫(yī)生持股的醫(yī)院發(fā)展相對更為穩(wěn)定，也更能夠獲得老百姓的認(rèn)同。我們調(diào)研走訪了沭陽某醫(yī)院，這是一家拍賣給私人資本的醫(yī)院。一位退休后留用的老醫(yī)生告訴我們，原來在醫(yī)院工作很有歸屬感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，剛好有十多位醫(yī)務(wù)人員集體辭職去另一家新建的醫(yī)院，主要原因，是那家醫(yī)院給他們股份。

（五）醫(yī)療服務(wù)項目迅速增加

競爭壓力促使醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療專家和先進(jìn)的設(shè)備，擴大醫(yī)療服務(wù)范圍。醫(yī)改后，宿遷地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)項目增加了200多項，很多復(fù)雜的手術(shù)也可以在宿遷實施。這在一定程度上方便了老百姓的就醫(yī)。

值得注意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過度發(fā)展的傾向，醫(yī)療服務(wù)往利潤高的項目過度擴張過程中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟件的發(fā)展還沒有跟上。根據(jù)我們的調(diào)研，不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實施手術(shù)的現(xiàn)象。如沭陽某一級醫(yī)院，居然也做胃癌手術(shù)，主治醫(yī)生是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，衛(wèi)校畢業(yè)。

（六）掛號費、單項檢查價格和藥品單價穩(wěn)中有降

競爭的壓力促使醫(yī)院降低了掛號費、單項檢查價格、藥品單價。幾乎所有醫(yī)院的掛號費都很低，有的醫(yī)院掛一個號可以看多個科室，有的醫(yī)院甚至都不用掛號。一些基本

醫(yī)療和常規(guī)治療形成了競爭，不少常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的單項收費也降低了，比如CT價格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。

由于放開了藥店的開辦，醫(yī)院不僅面臨醫(yī)院間的競爭，還面臨和藥店的競爭，一般醫(yī)院的門口就會有藥店，大的醫(yī)院的周邊都會開好幾家藥店，因此，醫(yī)院的藥品單價確實也有所下降，一些常見的低價藥品也重新出現(xiàn)。

醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時一些新問題產(chǎn)生

（一）“看病貴”并沒有解決——引入市場機制后醫(yī)療費用的另一種扭曲

從以上現(xiàn)象看，醫(yī)療機構(gòu)增加了，競爭加強了，老百姓看病確實有了更多的選擇，也確實感受到醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的改善。同時，醫(yī)院的掛號費減免了，單項檢查的收費和藥品的單價也確實穩(wěn)中有降。那幺，能不能說這次醫(yī)改后老百姓獲得了便利、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)？

1．?dāng)?shù)字悖論：醫(yī)療費用貴了還是便宜了。

宿遷衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)表明：1999年與2005年比較，人均門診費用市縣級醫(yī)院下降了8．3％，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了25％。每病床日收費市縣級醫(yī)院下降了10％，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了15.5％。出院者平均醫(yī)藥費用市縣級醫(yī)院下降了1．0％，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了13.5％。在與宿遷衛(wèi)生局官員的交流中，他們也承認(rèn)這些數(shù)字可能不可靠，因為目前沒有好的統(tǒng)計方法。

即使這些數(shù)據(jù)無誤，在上述價格下降的同時，不僅沒有一家醫(yī)院破產(chǎn)，反而許多醫(yī)院的收入大幅度上升。例如，報載宿遷市人民醫(yī)院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫(yī)院的收入就達(dá)到6500萬元；“沭陽縣人民醫(yī)院??光是一個骨科的進(jìn)賬，就從180萬元增長到720萬元”；仁慈醫(yī)院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬元貸款，3年時間就掙了回來。而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢。

人均門診費用、住院費用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。如果數(shù)據(jù)無誤，那幺醫(yī)療需求一定大幅度地持續(xù)增長。宿遷地處蘇北，相對封閉，人口規(guī)模相對穩(wěn)定，外來就診人數(shù)不是很多，醫(yī)療需求不可能如此持續(xù)大規(guī)模地增加。醫(yī)療費用到底是貴了還是便宜了？

2．理論分析：發(fā)揮市場機制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身規(guī)律，第一個就是供需雙方信息嚴(yán)重不對稱，供方處于天然的壟斷地位，是一個強賣的市場。如果供方有過多的贏利動機，醫(yī)院總是有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益，如能夠誘導(dǎo)需求，病患的利益就會受損。

理論上，“價格降低”和“費用降低”是兩個概念。事實上，目前我國的醫(yī)療服務(wù)價格和一些藥品價格是國家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫(yī)療費用，是價格和數(shù)量的乘積。

老百姓最能夠觀察和比較的是價格信息。醫(yī)院通過降低單項價格來吸引病人，而對于“量”，基本只能聽從醫(yī)生的安排。限制得了“價”，限制不了“量”，老百姓的醫(yī)療支出總額還是不斷高漲。

第二，就是在競爭的醫(yī)療市場上，會出現(xiàn)“醫(yī)療裝備競賽”。理論和實踐都表明，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，患者缺乏搜尋最低價格的能力，患者通常選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備。因此，醫(yī)院之間的競爭主要不是表現(xiàn)在價格的競爭，而是

醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備之間的所謂“醫(yī)療裝備競賽”，這將導(dǎo)致整個醫(yī)療費用的上漲。因為這些高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，醫(yī)院的新大樓、新設(shè)備、挖人才的不菲費用，最終早晚要由患者來承擔(dān)。

醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時一些新問題產(chǎn)生

（一）“看病貴”并沒有解決——引入市場機制后醫(yī)療費用的另一種扭曲

1．?dāng)?shù)字悖論：醫(yī)療費用貴了還是便宜了。

2．理論分析：發(fā)揮市場機制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律。（以上報告內(nèi)容見6月22日本版）

3.現(xiàn)實情況——符合理論推斷，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲。

（1）醫(yī)療設(shè)備盲目向高端發(fā)展的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。

宿遷的醫(yī)改已經(jīng)很明顯出現(xiàn)了“醫(yī)療裝備競賽”的趨勢，各醫(yī)院都努力擴大規(guī)模，紛紛上馬高精尖設(shè)備。規(guī)模稍微大一點的醫(yī)院就配備彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一級醫(yī)院也購置了CT，而電子胃鏡、全自動生化儀等醫(yī)療設(shè)備在一級醫(yī)院已是常見設(shè)備了。

走進(jìn)宿遷的各類醫(yī)院，一進(jìn)門就能看到醫(yī)院擁有的各種醫(yī)療設(shè)備和檢查項目圖文并茂的介紹。沭陽縣平安醫(yī)院是一家一級醫(yī)院，診療室和病房設(shè)施都非常簡陋，廁所都是墻邊搭建的簡易棚，但該院門診大廳里就豎立著CT、電子胃鏡等設(shè)備的介紹牌，張貼了34頁該院治療項目價目表。

沭陽縣人民醫(yī)院和仁慈醫(yī)院在上項目、上設(shè)備、上硬件、挖人才上相互較量。仁慈醫(yī)院建起了10層高的新就診大樓，總投入達(dá)3000多萬元，逼得沭陽縣中醫(yī)院以1000萬元加大投入，縣中醫(yī)院正在籌建19層的綜合大樓，還計劃引進(jìn)若干高頻率核磁共振等先進(jìn)設(shè)備。

當(dāng)前，我國的許多衛(wèi)生設(shè)施和設(shè)備是超前于經(jīng)濟發(fā)展水平的，高新技術(shù)的濫用是推動醫(yī)療費用上升的重要原因。宿遷這樣的貧困地區(qū)最缺乏的并不是高新技術(shù)設(shè)備，而是大量低成本、有效的服務(wù)。

（2）醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)。

和其它地區(qū)相比，宿遷的醫(yī)院開大處方問題得到了一定的緩解，據(jù)一些院長介紹，現(xiàn)在門診的利潤已經(jīng)比較薄，收入主要靠檢查和手術(shù)。但卻出現(xiàn)了很多不正常的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲：

第一，醫(yī)生更多要求病人接受各種醫(yī)療檢查。我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫(yī)院都要求做CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說要做胃鏡；我們看病時遇到的患者中也有很多人做了胃鏡等檢查。某醫(yī)院是當(dāng)?shù)乩习傩湛诒詈玫尼t(yī)院，即使這樣的醫(yī)院，該院院長介紹說每天500多門診病人，有近100人次的CT檢查，15人次的胃鏡檢查（500個門診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多），這遠(yuǎn)比北京等城市醫(yī)院的比例高。

第二，不需要開刀的疾病讓病人開刀。一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá)90％。

第三，不嚴(yán)重的疾病故意說得很重。一位50多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生極力推薦該患者換人工關(guān)節(jié)，并稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已無法恢復(fù)，必須換人工關(guān)節(jié)。這是我們在宿遷某醫(yī)院（最好的醫(yī)院之一）就診時親眼所見。

更令人擔(dān)憂的是宿遷地區(qū)大部分是農(nóng)村居民，他們的醫(yī)療知識很少，醫(yī)生更容易誘導(dǎo)這些病人。

（3）當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的解釋驗證了調(diào)研情況和分析。

宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為醫(yī)院收入增加的原因有三方面：

一、醫(yī)療服務(wù)項目增加，醫(yī)院的收入也就增加。

二、病人結(jié)構(gòu)調(diào)整。醫(yī)改后有些大病能治、手術(shù)能做了，而治大病的回報率比治小病高，手術(shù)的回報率比門診高。

三、病人總量增加。一些外流病人被吸引回來。這些都驗證了我們調(diào)研和分析的結(jié)果，現(xiàn)在醫(yī)院確實通過擴張檢查、手術(shù)等方式增加收入。

對于數(shù)據(jù)的真實性，宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為這些數(shù)據(jù)都是各醫(yī)院上報的，如果有水分，收入數(shù)據(jù)也只可能是報低了，而不是報高，否則醫(yī)院要交更多的稅，醫(yī)院沒有報高的積極性。

同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數(shù)據(jù)收集制度下，醫(yī)院有低報平均門診費用和平均住院費用的積極性，因為這些指標(biāo)是政府評價醫(yī)院的關(guān)鍵指標(biāo)。

4．醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其它方式表現(xiàn)出來。

私立醫(yī)院的內(nèi)部管理機制靈活，股東以利潤為主要目標(biāo)，固然會通過提高醫(yī)生待遇激勵醫(yī)生，并約束醫(yī)生個人收取紅包的行為。但是關(guān)鍵在于醫(yī)院作為一個整體，其贏利的動機并未改變，反而得到了加強——建立在股份制基礎(chǔ)上的醫(yī)院，如果不以利潤最大化為目標(biāo)就無法生存。

所以，雖然消滅了醫(yī)生個人收紅包、收回扣的問題，但是這部分利益并沒有回到患

者手里，而是集中到了醫(yī)院股東的手里。只是紅包從地下轉(zhuǎn)到了地上，從醫(yī)生收紅包變成了股東分紅。

解決“紅包問題”的途徑是使醫(yī)院不再有贏利動機。只要這一點不改變，紅包和回扣還會以其它方式表現(xiàn)出來。

我們在考察中廣泛發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。根據(jù)對醫(yī)生的訪談，無論是原來的公立醫(yī)院（如人民醫(yī)院），還是新建的民營醫(yī)院（如仁慈醫(yī)院），都存在著醫(yī)生開藥和開檢查提成的行為。這和我們的預(yù)測是一致的。

某醫(yī)院的一位科主任告訴我們，開藥、手術(shù)、檢查，包括開CT、B超檢查單等，醫(yī)生都有提成。某衛(wèi)生院的營業(yè)額是有指標(biāo)的，兩個有處方權(quán)的醫(yī)生，每人要完成5000元的指標(biāo)，如果完不成，則連最基本的工資也拿不到。正如某醫(yī)院院長所說，他直接掌控藥品采購，對進(jìn)價的控制毋庸多言。這種機制決定了醫(yī)生完全有動力、也有能力把進(jìn)藥的價格壓低，以便醫(yī)院獲得更大的利潤，但是卻未必有為病人降低價格的動力。

5．老百姓的感受——“在醫(yī)院錢就像紙一樣”。

根據(jù)我們對當(dāng)?shù)鼐用竦脑L談，他們對“看病難”的感覺不強烈，但總體感覺還是貴。在一家醫(yī)院，我們詢問一位農(nóng)村老年患者，老人的回答是：“在醫(yī)院錢就像紙一樣！”

（二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破

我國原有的覆蓋城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初衷是為了通過轉(zhuǎn)診體系有效配置醫(yī)療資源，防止病人的趨高傾向。

宿遷在鼓勵醫(yī)院競爭和引入社會資本辦醫(yī)的同時，違背了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，沒有進(jìn)行任何區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完全打破了原有的三級網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診體系，導(dǎo)致宿遷市醫(yī)療機構(gòu)過度供給，必定誘導(dǎo)過度需求，使老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重；而且，大大小小的醫(yī)院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費和無效率。

在贏利的動機下，只要具備條件，各級醫(yī)院都在競相購買設(shè)備，做大手術(shù)。同時，病人不管是什幺病，來到哪一家醫(yī)院都能看，而醫(yī)院之間“老死不相往來”，根本沒有轉(zhuǎn)診的動力。其結(jié)果是最優(yōu)秀的醫(yī)療資源并沒有為最需要的人服務(wù)，造成醫(yī)療資源配置的無效率。

當(dāng)?shù)刭|(zhì)量最好、技術(shù)力量最強的人民醫(yī)院還是大量看普通門診，而不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也開始購進(jìn)CT等設(shè)備，做大手術(shù)了。例如新河鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，除了胃切除、闌尾炎這樣的手術(shù)可以做，也開設(shè)了脾臟縫補、腎結(jié)石手術(shù)、心肌梗死搶救等高難項目。

另一方面，各級醫(yī)院都不惜成本爭取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過回扣等手段爭奪病人。不少社區(qū)醫(yī)生手里有一張沭陽縣人民醫(yī)院發(fā)的“會員證”，如果社區(qū)醫(yī)生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫(yī)院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術(shù)費用的10％。還有醫(yī)生告訴我們，醫(yī)院靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生室醫(yī)生推薦病員，然后給他們回扣。這種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來源，人為地增加了醫(yī)療成本，加重病人負(fù)擔(dān)。

區(qū)域規(guī)劃缺乏的另一個表現(xiàn)就是中西醫(yī)醫(yī)療格局被打破。由于中醫(yī)沒有很多檢查和手術(shù)，而且中藥價格較低，完全靠市場生存的當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)進(jìn)一步萎縮。

（三）對鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊始料不及：基層醫(yī)療削弱

1．鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)城，村醫(yī)進(jìn)鄉(xiāng)，削弱了農(nóng)村基層醫(yī)療隊伍力量。

急速增加的醫(yī)療市場對醫(yī)務(wù)人員的需求短期內(nèi)激增，導(dǎo)致了基層技術(shù)力量被削弱；同時造成一些新興醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的問題。

醫(yī)院數(shù)量快速增加，市場對醫(yī)務(wù)人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內(nèi)很難吸引到很多外來的醫(yī)務(wù)人員?，F(xiàn)在醫(yī)生的流動方向是，“農(nóng)村的好醫(yī)生進(jìn)城市，國有醫(yī)院的好醫(yī)生出去合伙開醫(yī)院”。新醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來源多是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有些甚至是無照醫(yī)生。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)開始吸收一些原來的村醫(yī)。

這一方面使得農(nóng)村或者社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量削弱；另一方面如果監(jiān)管力度不足，一些新興醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量無法保證。據(jù)調(diào)查，許多私立醫(yī)院以“外來專家門診”招攬患者，但名不副實。這不是個別現(xiàn)象，而是市區(qū)新興醫(yī)院（數(shù)十家）的普遍現(xiàn)象。

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（室）醫(yī)療水平下降。

改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院均被個人買走。由于只要有錢就可以買醫(yī)院，使得許多這一層次醫(yī)院的老板都是有錢而根本不懂醫(yī)療的人。加上市場化的醫(yī)療環(huán)境放寬了對醫(yī)務(wù)人員流動的限制，使許多技術(shù)不錯的醫(yī)生不屑于在原來的醫(yī)院工作，而到城區(qū)新興的醫(yī)院找工作，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平下降，直至不能夠提供一般的醫(yī)療服務(wù)。

一個案例是，某個從事屠宰的老板買斷了醫(yī)院后對醫(yī)務(wù)人員管理生硬，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員全體辭職。被醫(yī)生自己集資買斷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展相對好，但是這些醫(yī)院所占的比重不大。出現(xiàn)了農(nóng)村病人在村衛(wèi)生室看一下病后就直接到市區(qū)醫(yī)院就診的情況。

（四）醫(yī)院對醫(yī)生培養(yǎng)積極性不高，高水平醫(yī)療隊伍發(fā)展持續(xù)性不足

醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性下降，使得醫(yī)院缺乏培養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)人才的動力，高水平醫(yī)療隊伍

發(fā)展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。

醫(yī)療機構(gòu)不斷增加，醫(yī)生隨時可以跳槽，這使得各個醫(yī)院寧可“搶人”而不“育人”，不愿意培養(yǎng)自己的技術(shù)人員，以防培養(yǎng)好后立馬走人。醫(yī)療衛(wèi)生人才后繼乏人，醫(yī)療質(zhì)量止步不前。

（五）政府不再辦醫(yī)，但政府對醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨新問題

政府職能轉(zhuǎn)變，第一個關(guān)鍵是要實現(xiàn)政府變“辦醫(yī)院”為“管醫(yī)院”。政府辦醫(yī)的狀況已經(jīng)得到了根本的改變，但是根據(jù)調(diào)研的情況，政府對醫(yī)療的監(jiān)管急需加強。

1．醫(yī)療準(zhǔn)入的監(jiān)管缺乏。

宿遷在大力鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場的同時，降低了醫(yī)院準(zhǔn)入的門檻，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證。醫(yī)院的資質(zhì)關(guān)系人民群眾生命安全，醫(yī)療行業(yè)的管理具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)性，對醫(yī)院的審批不僅應(yīng)當(dāng)看重資產(chǎn)，更應(yīng)當(dāng)看重管理的經(jīng)驗和資質(zhì)。

由于審批手續(xù)簡單，只要有錢，任何人都可以申辦醫(yī)院，政府目前更看重資產(chǎn)，而不是資質(zhì)。在實際操作上，醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入的審批權(quán)實際在市長、縣長手中，而不在衛(wèi)生行政部門。

根據(jù)我們對相關(guān)人員的訪談，辦醫(yī)院需要交給政府一筆錢。由于政府審批醫(yī)院的級別不同，收費標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，而新辦的醫(yī)院千方百計地想得到高級別的審批，所以政府通過這種權(quán)力斂財，也導(dǎo)致了一些名不副實的二級醫(yī)院出現(xiàn)。

2．行業(yè)監(jiān)管手段單一，質(zhì)量監(jiān)管不足。

政府對民營醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管到底管什幺，怎幺管，目前還是探索中的問題。江蘇省衛(wèi)生廳和宿遷衛(wèi)生局的相關(guān)人員都提到，目前還沒有明確的法律規(guī)定。因此在監(jiān)管過程中主要采用獎勵和懲罰等經(jīng)濟手段。由于監(jiān)管不足，報告前文提到一些一級醫(yī)院違反相關(guān)醫(yī)療規(guī)定執(zhí)行大手術(shù)；過度醫(yī)療、檢查和手術(shù)；藥品以次充好；使用不正規(guī)的藥品，甚至三無藥品；能很快治愈的疾病用藥劑量不足，延長治療期等現(xiàn)象十分普遍。

3．財務(wù)監(jiān)管不足，非營利性醫(yī)院的贏利行為。

宿遷所有醫(yī)院都進(jìn)行了改制，而且主要是轉(zhuǎn)為民營，很多醫(yī)院還申報了非營利性醫(yī)療機構(gòu)。但是調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這些非營利性醫(yī)療機構(gòu)還是實行了分紅。

轉(zhuǎn)制后，衛(wèi)生部門基本上無法掌握醫(yī)院經(jīng)營的數(shù)據(jù)，醫(yī)院上報什幺就是什幺，醫(yī)院會傾向于上報有利于自身的數(shù)據(jù)，以非營利性的名義贏利。

4．與上級主管部門的協(xié)調(diào)機制不暢。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有一個自上而下的管理體系，改革后，如何使得新的機制能夠與各級衛(wèi)生主管部門相銜接，也是宿遷醫(yī)改還沒有解決好的問題。

公共衛(wèi)生投入的長效機制沒有建立

政府轉(zhuǎn)變職能的第二個關(guān)鍵是實現(xiàn)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生建設(shè)。按照醫(yī)改的設(shè)計，通過醫(yī)療資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)置換取得的資金投入公共衛(wèi)生。政府承擔(dān)公共衛(wèi)生是完全正確的改革方向，但目前需要有機制來保障政府做到這一點。

1．醫(yī)療資產(chǎn)置換獲得的資金有限，公共衛(wèi)生機構(gòu)也開始了市場化運作。

市級醫(yī)院產(chǎn)權(quán)置換的資金主要投入了五大中心的大樓建設(shè)。下屬縣級公共衛(wèi)生機構(gòu)也是采用了同樣的方式。這些建筑的規(guī)模在當(dāng)?shù)囟际且涣鞯摹?/p>

將醫(yī)療資產(chǎn)置換籌集到的資金作為公共衛(wèi)生的投入，沒有持續(xù)性。賣醫(yī)院只能賣一次，是“存量”，而公共衛(wèi)生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”補充“流量”是不可持續(xù)的。一旦資產(chǎn)置換的資金花完，公共衛(wèi)生的投入又難以保障。實際上，新設(shè)置的五大中心基本沒有發(fā)揮太大的作用。

我們在調(diào)研中了解到，五大中心也開始利用市場化的運作。120急救系統(tǒng)采取會員制，挑選一些醫(yī)院進(jìn)入120系統(tǒng)，每年交納會員費50萬元，醫(yī)院自己準(zhǔn)備急救車輛。政府確實減少了負(fù)擔(dān)，但是這就破壞了急救系統(tǒng)的急救原則，醫(yī)院更愿把有支付能力的病人拉到自己的醫(yī)院。疾控中心將大樓出租，建立一個體檢中心；婦幼保健中心也將建立婦產(chǎn)醫(yī)院，托管給上海婦保醫(yī)院；血液中心（中心血站）變?yōu)橛扇罕娏x務(wù)獻(xiàn)血后，血站賣血給醫(yī)院，少部分錢上交政府，余下留用。

2．基層的公共衛(wèi)生仍然投入不足。

政府對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的投入仍不足，管理不規(guī)范。我們在沭陽縣一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，理應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能，政府并不給補貼，計劃免疫全靠群眾自愿。由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，給小孩打針風(fēng)險較大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也沒有動力提供這些服務(wù)。

顏集鎮(zhèn)衛(wèi)生院周圍的居民告訴我們，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際也是私人承包了，現(xiàn)在衛(wèi)生院的惟一職責(zé)是接種疫苗。但是對于國家規(guī)定免費的兒童計劃免疫疫苗，仍然要收費，價格是每人100元，兒童服糖丸也仍然要收兩元錢。宿遷醫(yī)療系統(tǒng)一位不愿透露姓名的官員認(rèn)為，政府是將錢投到了公共衛(wèi)生服務(wù)中，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院并沒有按照改革預(yù)

想的那樣進(jìn)行。

因此，公共衛(wèi)生缺乏長效的投入機制。一方面，地方財政畢竟還不很豐裕；更主要的是，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生主管部門已經(jīng)把醫(yī)療市場化認(rèn)為是最有效的辦法，甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生事業(yè)也可以依靠市場來建設(shè)。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局官員甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生并不一定要政府來辦，只要有人愿意辦，就讓社會來辦。但是目前畢竟慈善事業(yè)還沒有得到很好的發(fā)展，社會資本辦公共衛(wèi)生也帶著逐利的目標(biāo)。

幾個理論問題的探討

（一）貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生定位和責(zé)任

從上世紀(jì)80年代以來，我國財政體制從高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級分稅財政體制演變，各級政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)交給了地方政府。這與世界上大多數(shù)市場經(jīng)濟國家通常由中央政府和省級政府為主承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反。上級政府把衛(wèi)生籌資的責(zé)任轉(zhuǎn)給下級政府，下級政府在財力拮據(jù)的情況下，又把籌資的主要任務(wù)推給了衛(wèi)生機構(gòu)，實質(zhì)上是把難題交給了原本就失靈的市場。

在以GDP增長為政績指標(biāo)的激勵機制下，地方政府只熱衷于GDP、招商引資等指標(biāo)。地方政府搞醫(yī)療衛(wèi)生和教育，尤其是貧困地區(qū)政府，既沒有積極性，也沒有能力。這導(dǎo)致地方政府對一些公立衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費補助日益減少，或者直接將其變賣。地方財政卸包袱的沖動，可以說是醫(yī)改市場化的重要原因。

因此，解決問題的關(guān)鍵，是堅持科學(xué)發(fā)展觀，明確政府職責(zé)。中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務(wù)，明確對貧困地區(qū)和貧困人口的財政補助標(biāo)準(zhǔn)。地區(qū)間財政能力差異的問題，應(yīng)通過強化轉(zhuǎn)移支付來逐級解決。

（二）“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問題

“宿遷模式”把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“經(jīng)營性行業(yè)”，并認(rèn)為“只要是經(jīng)營性的行業(yè)，就可以放到市場上去競爭，通過競爭降低價格，提高質(zhì)量，改善服務(wù)”。我們認(rèn)為這一定位是不準(zhǔn)確的。

由于醫(yī)療行業(yè)存在的不確定性、外部性、壟斷性和信息高度不對稱性等特性，以利潤為導(dǎo)向的市場化必然導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的價格一路飆升，難以控制。美國就是典型的例子。

通過競爭來控制醫(yī)療價格的思路，短期內(nèi)可能有效。但長期來看，醫(yī)療市場的競爭并不能導(dǎo)致醫(yī)療價格的下降。因為醫(yī)院競爭的手段主要不是價格。我們注意到，只要有條件的醫(yī)院都在努力擴大規(guī)模、引進(jìn)設(shè)備，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不滿足于門診的收入，要提

升檔次、做大手術(shù)。也就是說，醫(yī)院的競爭主要表現(xiàn)為“非價格競爭”，即醫(yī)院競相提供最先進(jìn)的高科技醫(yī)療服務(wù)，提升品牌。理論上，競爭的市場上只要供大于求，價格就可能下降。但是在醫(yī)療市場，如上面的分析，過剩的供給可以通過誘導(dǎo)需求來消化，醫(yī)生可以讓病人多消費，其結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴張與整體醫(yī)療費用的上升，競爭愈烈，費用愈高。這樣下去，“看病貴”的問題只會愈演愈烈。這點是醫(yī)療衛(wèi)生市場與其它消費品市場的巨大不同之處，也是當(dāng)前理論和實踐工作中的薄弱認(rèn)識點之一。

（三）“引入市場機制”和“政府主辦醫(yī)院”并不矛盾

“政府主辦醫(yī)療機構(gòu)”和“引入市場機制”兩者完全可以結(jié)合起來，同時結(jié)合市場和政府干預(yù)兩者的優(yōu)點，建立既有政府干預(yù)的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性的制度。

我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老百姓對宿遷人民醫(yī)院（過去是當(dāng)?shù)刈詈玫墓⑨t(yī)院）比較信任，只要是有經(jīng)濟能力的或者是大病都會去人民醫(yī)院，盡管原人民醫(yī)院的醫(yī)生有一定的流失，但老百姓對政府醫(yī)院的信任還是比對其它醫(yī)院強。

我們與醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)人員的交流中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所有制并不是醫(yī)院經(jīng)營績效的關(guān)鍵，醫(yī)院院長和內(nèi)部管理是醫(yī)院成功的重要因素。

就我國的現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)保留相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)院，并且由政府嚴(yán)格控制總費用。同時，要改進(jìn)政府對醫(yī)院的管理機制，使公立醫(yī)院之間形成競爭，但是要徹底消除公立醫(yī)院的贏利動機，使其之間的競爭不能是面向利潤的競爭，而是控制成本、改進(jìn)質(zhì)量的競爭。

總結(jié)——宿遷醫(yī)改其實是被逼出來的

宿遷的醫(yī)改，通過公立醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)制，改變了政府直接辦醫(yī)的局面；通過引入社會資本，快速擴大了醫(yī)療資源，并形成了醫(yī)療市場的競爭格局，促使醫(yī)療機構(gòu)引入企業(yè)經(jīng)營機制，從而提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，擴大了醫(yī)療服務(wù)項目，降低了掛號費、藥品單價和檢查項目單價。但是醫(yī)改的最重要的目標(biāo)：公共衛(wèi)生發(fā)展和“看病貴”的問題還沒有解決。

其原因在于，市場機制發(fā)揮作用也無法回避醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的自身規(guī)律。改革后，醫(yī)院贏利動機并未消除，反而得到了加強；過快地開放醫(yī)療服務(wù)市場，一味追求資源總量的擴張，確實導(dǎo)致了大量不規(guī)范競爭行為的存在；由于信息不對稱，醫(yī)院總是可以通過各種手段來增加收益，都會競相引進(jìn)專家技術(shù)，購置更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。

供給的增加導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)、檢查、手術(shù)和藥品過度使用，結(jié)果是醫(yī)療費用快速上漲，不僅僅浪費醫(yī)藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，還使得老百姓看病更貴。

雖然政府職能轉(zhuǎn)變了，不再“辦醫(yī)院”了，但是政府“管醫(yī)院”還有待加強，公共衛(wèi)生還沒有得到很大的加強，尤其是長效的投入機制還沒有形成。一個客觀原因是宿遷經(jīng)濟還不豐裕，政府還沒有非常大的能力投入，更重要的原因是發(fā)展理念的問題。

宿遷衛(wèi)生局長曾對媒體表示，宿遷醫(yī)改敢以身涉險，其實是被逼出來的。根據(jù)我們的調(diào)研，這種改革方式是沒有辦法的辦法，并不適合所有的地方。

從長期來看，相信如果政府調(diào)整對公共衛(wèi)生建設(shè)的思路，加大對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的投入，加強政府主管部門對醫(yī)療和醫(yī)藥的監(jiān)管；隨著醫(yī)療市場競爭的發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)生行為的進(jìn)一步規(guī)范，宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生體系未來將給當(dāng)?shù)乩习傩仗峁┍憷?、?yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，這種發(fā)展模式完全符合理論和國際實踐所體現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生市場化，因此也將出現(xiàn)理論和大量國際實踐所證實的結(jié)果——老百姓所承擔(dān)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將越來越重。

第二篇：江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報告(北大完整版)

江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報告

北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組

2006年4月6日至10日，4月28日至30日，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對宿遷市區(qū)、沭陽縣以及鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進(jìn)行調(diào)研。

調(diào)研的基本方法是不驚動當(dāng)?shù)卣l(wèi)生經(jīng)濟學(xué)者和學(xué)生作為患者去各醫(yī)院就診，在就診過程中調(diào)查和訪談醫(yī)生和患者，然后再與衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院長及相關(guān)人員進(jìn)行交流，匯報所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對和證實調(diào)研結(jié)果。

我們認(rèn)為，近幾年來宿遷市領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)宿遷人民所進(jìn)行的以經(jīng)濟建設(shè)為中心的改革，敢想敢干、驚心動魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會和經(jīng)濟發(fā)展的客觀規(guī)律，尤其是將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂。

本報告結(jié)合調(diào)研的情況、相關(guān)背景資料以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的有關(guān)理論，對宿遷市醫(yī)療改革的成績和產(chǎn)生的問題進(jìn)行初步的分析。

一、宿遷市超常規(guī)趕超發(fā)展是大背景

（一）醫(yī)改前，政府沒能力對醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進(jìn)行必要的投入

宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級市，下轄沭陽、泗洪、泗陽三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個省級經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，總?cè)丝谶_(dá)517萬，陸地面積8555平方公里，經(jīng)濟比較落后。比如，沭陽是全國19個革命老區(qū)之一，當(dāng)時的經(jīng)濟實力在江蘇倒數(shù)第一，全縣38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有8個是省級貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

經(jīng)濟落后導(dǎo)致宿遷地區(qū)財政的困頓，基本處于“吃飯財政”的狀況。需要財政支持的醫(yī)療、教育等社會事業(yè)的發(fā)展，面臨極大的困難。尤其是財政分權(quán)改革后，社會公共支出的職責(zé)也分權(quán)到地方，宿遷政府確實沒有很多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低。據(jù)《人民網(wǎng)-時代潮》，1999年底，宿遷地區(qū)擁有衛(wèi)生資產(chǎn)4.95億元，衛(wèi)技人員8332人，人均衛(wèi)生資產(chǎn)和千人擁有衛(wèi)技人員處在江蘇省最后一位。截至2000年，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總資產(chǎn)為17058.6萬元，負(fù)債總額為8316.7萬元，資產(chǎn)負(fù)債率為48.8％，床位利用率是20%；全市1萬元以上設(shè)備總值僅為1868.6萬元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職職工中具有本科學(xué)歷的僅34人，占職工總數(shù)的0.6％，大專學(xué)歷669人，占12.3％，初級和無職稱人員占近90％。[1]

（二）醫(yī)改是宿遷經(jīng)濟超常規(guī)趕超發(fā)展的一部分

面對經(jīng)濟落后的現(xiàn)實，宿遷采取的是超常規(guī)的發(fā)展模式，以趕超經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)。通過“上面補一點，企業(yè)墊一點，百姓籌一點，政府出一點”加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化環(huán)境來招商引資。先借錢將環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施搞好，招商引資來的企業(yè)就會增多，稅收多了，地價也會升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此達(dá)到滾動發(fā)展。

在這個過程中，當(dāng)?shù)夭扇×撕芏嗵厥獾恼呤侄?，比如下令公職人員借出工資修路，要求企業(yè)墊資修建辦公大樓，將城區(qū)內(nèi)9條市政道路承包給區(qū)人事局等9個部門負(fù)責(zé)建設(shè)，并作為主要負(fù)責(zé)人的考核任務(wù)，將招商指標(biāo)下達(dá)到各個單位。在宿遷，可以明顯地感受到所有干部都努力致力于經(jīng)濟建設(shè)，一切以經(jīng)濟發(fā)展為出發(fā)點，以提高效率為目標(biāo)。

這種趕超發(fā)展模式在經(jīng)濟上取得了很大的成就。據(jù)《新京報》，2005年引進(jìn)固定資產(chǎn)投資額1000萬元以上新開工工業(yè)項目323個，計劃總投資120.6億元，全年實現(xiàn)財政總收入25.9億元，同比上年增長38.5%，GDP由2000年的200億元增加到2005年的387億元?！笆濉逼陂g，宿遷地區(qū)生產(chǎn)總值、地方財政收入等五項主要經(jīng)濟指標(biāo)增長幅度均居江蘇省第一名 [2]。江蘇省委認(rèn)為宿遷積極探索并逐步走出一條符合實際的追趕型、跨越式、超常規(guī)發(fā)展的路子，得到了中央和省委的充分肯定[3]。

與此相對應(yīng)，宿遷對社會事業(yè)的建設(shè)，尤其是教育和醫(yī)療衛(wèi)生，是通過甩包袱（政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域）、賣學(xué)校和醫(yī)院（盤活資產(chǎn)存量）、引入社會資本以擴大資源，促進(jìn)競爭以提高效率。因此，宿遷比較激進(jìn)的醫(yī)改方式的現(xiàn)實背景是窮則思變，是沒有辦法的辦法。

（三）宿遷醫(yī)改逐漸形成一套方案，但違背了一些理論規(guī)律和外部條件 宿遷醫(yī)改在推進(jìn)過程中逐漸形成了一套方案，當(dāng)?shù)卣偨Y(jié)為 “四個分開”：

一是“管辦分開”，在辦醫(yī)主體上把辦醫(yī)者和管醫(yī)者分開。衛(wèi)生局不再管理醫(yī)院的人、財、物，主要執(zhí)行行業(yè)管理；原有政府辦醫(yī)院經(jīng)過產(chǎn)權(quán)改革，改造成為股份制、合伙制、混合所有制、個人獨資醫(yī)療機構(gòu)。

二是“醫(yī)衛(wèi)分開”，嚴(yán)格界定衛(wèi)生和醫(yī)療兩個領(lǐng)域的服務(wù)職能。政府全額出資辦公共衛(wèi)生；多元化社會資本辦醫(yī)療，以民資辦醫(yī)為主。政府鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，并實施鼓勵民間資本辦醫(yī)院的措施。隨著改革的推進(jìn)，對于公共衛(wèi)生的投入也轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽渴袌觯鐣Y本。

三是“醫(yī)防分開”，從體制上把醫(yī)療和防保兩類不同性質(zhì)的機構(gòu)分開。在全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[4]和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，衛(wèi)生院履行公共衛(wèi)生職能，由政府主辦，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院履行醫(yī)療服務(wù)職能，進(jìn)行股份制和民營化改造。

四是“醫(yī)藥分開”，從利益上把醫(yī)和藥兩個行業(yè)分開，不再以藥養(yǎng)醫(yī)。這一條只是考慮，還沒有實施，但是實施了擴大開辦藥店的政策，使醫(yī)院和藥店在藥品銷售上競爭。

宿遷的醫(yī)改有兩個重點，從政府職能的角度來看，改革的核心是政府退出醫(yī)療服務(wù)市場，由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)向“管醫(yī)院”，同時負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生；從醫(yī)療供給的角度看，改革的核心是建立社會投資機制、鼓勵市場競爭機制、引入企業(yè)經(jīng)營機制。但是這個改革能否解決醫(yī)療需求方——老百姓的“看病難”和“看病貴”問題？

根據(jù)我們的調(diào)研和分析，宿遷的醫(yī)改由于一方面違背了一些醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的理論規(guī)律，另一方面受執(zhí)行中一些條件的約束，并沒有能夠順利實現(xiàn)所有設(shè)計的措施。因此雖然取得了不少的成績，但是也出現(xiàn)了很多新的問題，目前并沒有能夠?qū)崿F(xiàn)改革的目標(biāo)。報告以下兩部分將分別分析宿遷醫(yī)改的成績和出現(xiàn)的新問題。

二、宿遷醫(yī)改取得的成績

（一）政府財政負(fù)擔(dān)減輕

宿遷地區(qū)134家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，包括124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級以上醫(yī)院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫(yī)主體。雖然個別醫(yī)院和外部公立醫(yī)院聯(lián)合（如鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院），或者有個別外部公立醫(yī)院在宿遷建分院（如上海東方醫(yī)院宿遷分院），目前宿遷地區(qū)各個層次的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)都已經(jīng)由民間資本購買或經(jīng)營，宿遷地區(qū)政府已經(jīng)完全從辦醫(yī)中退出。

在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過去50年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，減輕地方財政壓力，同時，等到民營醫(yī)院免稅期滿后，政府稅收也會增加[5]。

（二）醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加

宿遷采取了一系列政策鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴張。2000年到2005年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從4.95億元增加到17.78億元，是改革前的3.59倍。5年前，宿遷市130多所各類醫(yī)院，但到2005年，宿遷已有各類醫(yī)院400多家。其中，民營醫(yī)療機構(gòu)的資產(chǎn)從2000年初的0.06億元，占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)的1.2％，到2006年，民營醫(yī)療資產(chǎn)占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)達(dá)到11.44億元，占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)的64％。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，宿遷街頭到處建立了各種類型的醫(yī)院和診所，其中大部分是近年來開辦的。醫(yī)療機構(gòu)的增加，使得醫(yī)療隊伍和醫(yī)療設(shè)備也相應(yīng)的擴大和增加。

（三）醫(yī)院經(jīng)營方式改變、管理加強、競爭手段豐富，醫(yī)務(wù)人員積極性增強 改制后的醫(yī)院不再獲得國家的財政補助，目前也沒有社會的捐助，完全自負(fù)盈虧。在競爭的壓力下，醫(yī)院的所有者（多為股東）引入了企業(yè)經(jīng)營機制，切實加強了對醫(yī)院的管理；改善了醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫(yī)院的專家和先進(jìn)設(shè)備，地方電視、報紙到處可見醫(yī)院和藥品廣告；減免掛號費、降低單項醫(yī)療檢查收費、降低藥品單價；提供免費接送病人的流動巴士等服務(wù)等附加服務(wù)。很多措施確實給老百姓帶來了實惠，得到了老百姓的認(rèn)可。調(diào)研了解到，老百姓對醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的滿意程度明顯提高。

我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生會詢問一下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少開一些藥品，請病人過段時間帶錢了再來，而且可以把病人以后開藥的方子一起給病人，下次來就可以直接開藥而不用掛號和就診。這一方面體現(xiàn)了醫(yī)院更為病人著想了，另一方面，這也可能是平均門診費用下降的一個原因，病人分多次就診，每次的費用下降了。

值得注意的是，無論營利性醫(yī)院，還是非營利性醫(yī)院，都存在著很強的營利動機和能力。同時，目前衛(wèi)生改革政策的不穩(wěn)定，加劇了投資者要求短期迅速收回投資的逐利行為。因此，幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)投資者首先考慮的都是在當(dāng)前市場競爭和監(jiān)管條件下努力迅速收回投資。據(jù)沭陽某醫(yī)院院長稱，現(xiàn)在醫(yī)院的利潤率一般都在50%以上，所以說投資醫(yī)院一般兩年就能收回投資。

過度的逐利動機，使得大多數(shù)醫(yī)院都對醫(yī)務(wù)人員仍然采取根據(jù)科室業(yè)績來付酬的激勵政策。據(jù)我們采訪所得，醫(yī)院會采用各種方式獲得醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療的定點資格；會付給村醫(yī)和基層的醫(yī)生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢。一位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)告訴我們，如果介紹一個病人，骨科醫(yī)院將給他10％的回扣；醫(yī)院會付給出租車司機和急救中心報酬以獲得病人。

（四）醫(yī)務(wù)人員的流動性增加，收入也增加

改革理順了醫(yī)院的用人機制，醫(yī)院可以對員工進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。競爭壓力下的醫(yī)院需要有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員來吸引病人，醫(yī)院之間“挖醫(yī)生”的競爭非常激烈。醫(yī)務(wù)人員的流動更加自由，尤其是水平較高的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院之間的流動非常頻繁。很多醫(yī)生今天培訓(xùn)回來，評上職稱，明天就“跳槽”。

為了留住和吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院必須改變內(nèi)部分配和激勵機制，提高醫(yī)務(wù)人員的收入。根據(jù)我們的調(diào)研，宿遷的醫(yī)生的平均工資由原來的2000元上升到3000至4000元，醫(yī)院內(nèi)部拉開了收入差距，技術(shù)好的醫(yī)生、主任醫(yī)生和擁有股份的醫(yī)生有更高的收入，一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來的1000多降到了500至600元。

值得注意的是，在收入增加的過程中，歸屬感成為很多醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注的回報。從改制后的效果來看，醫(yī)生持股的醫(yī)院發(fā)展相對更為穩(wěn)定，也更能夠獲得老百姓的認(rèn)同。我們調(diào)研走訪了沭陽某醫(yī)院，這是一家拍賣給私人資本的醫(yī)院。一位退休后留用的老醫(yī)生告訴我們，原來在醫(yī)院工作很有歸屬感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，剛好有十多位醫(yī)務(wù)人員集體辭職去另一家新建的醫(yī)院，主要原因，是那家醫(yī)院給他們股份。

（五）醫(yī)療服務(wù)項目迅速增加

競爭壓力促使醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療專家和先進(jìn)的設(shè)備，擴大醫(yī)療服務(wù)范圍。醫(yī)改后，宿遷地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)項目增加了200多項，很多復(fù)雜的手術(shù)也可以在宿遷實施。這在一定程度上方便了老百姓的就醫(yī)。

值得注意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過度發(fā)展的傾向，醫(yī)療服務(wù)往利潤高的項目過度擴張過程中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟件的發(fā)展還沒有跟上。根據(jù)我們的調(diào)研，不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實施手術(shù)的現(xiàn)象。如沭陽某一級醫(yī)院，居然也做胃癌手術(shù)，主治醫(yī)生是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，衛(wèi)校畢業(yè)。

（六）掛號費、單項檢查價格和藥品單價穩(wěn)中有降

競爭的壓力促使醫(yī)院降低了掛號費、單項檢查價格、藥品單價。幾乎所有醫(yī)院的掛號費都很低，有的醫(yī)院掛一個號可以看多個科室，有的醫(yī)院甚至都不用掛號。一些基本醫(yī)療和常規(guī)治療形成了競爭，不少常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的單項收費也降低了，比如CT價格由300多元降到了100多；B超由100多元降到了60多。

由于放開了藥店的開辦，醫(yī)院不僅面臨醫(yī)院間的競爭，還面臨和藥店的競爭，一般醫(yī)院的門口就會有藥店，大的醫(yī)院的周邊都會開好幾家藥店，因此，醫(yī)院的藥品單價確實也有所下降，一些常見的低價藥品也重新出現(xiàn)。

三、醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時一些新問題產(chǎn)生

（一）“看病貴”并沒有解決——引入市場機制后醫(yī)療費用的另一種扭曲

從以上現(xiàn)象看，醫(yī)療機構(gòu)增加了，競爭加強了，老百姓看病確實有了更多的選擇，也確實感受到醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的改善。同時，醫(yī)院的掛號費減免了，單項檢查的收費和藥品的單價也確實穩(wěn)中有降。那么，能不能說這次醫(yī)改后老百姓獲得了便利、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)？

1、數(shù)字悖論：醫(yī)療費用貴了還是便宜了

宿遷衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)表明：1999年與2005年比較，人均門診費用市縣級醫(yī)院下降了8.3%；鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了25%。每病床日收費市縣級醫(yī)院下降了0.1；鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了15.5%。出院者平均醫(yī)藥費用市縣級醫(yī)院下降了1.0%；鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了13.5%。在與宿遷衛(wèi)生局官員的交流中，他們也承認(rèn)這些數(shù)字可能不可靠，因為目前沒有好的統(tǒng)計方法。

即使這些數(shù)據(jù)無誤，在上述價格下降的同時，不僅沒有一家醫(yī)院破產(chǎn)，反而許多醫(yī)院的收入大幅度上升。例如，報載[6] 宿遷市人民醫(yī)院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫(yī)院的收入就達(dá)到6500萬元；“沭陽縣人民醫(yī)院…光是一個骨科的進(jìn)賬，就從180萬元增長到720萬元”；仁慈醫(yī)院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬元貸款，3年時間就掙了回來。而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢。

人均門診費用、住院費用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。如果數(shù)據(jù)無誤，那樣醫(yī)療需求一定大幅度地持續(xù)增長。宿遷地處蘇北，相對封閉，人口規(guī)模相對穩(wěn)定，外來就診人數(shù)不是很多，醫(yī)療需求不可能如此持續(xù)大規(guī)模地增加。醫(yī)療費用到底是貴了還是便宜了？

2、理論分析：發(fā)揮市場機制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身規(guī)律，第一個就是供需雙方信息嚴(yán)重不對稱，供方處于天然的壟斷地位，是一個強賣的市場。如果供方有過多的贏利動機，醫(yī)院總是有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益，如能夠誘導(dǎo)需求，病患的利益就會受損。

理論上，“價格降低”和“費用降低”是兩個概念。事實上，目前我國的醫(yī)療服務(wù)價格和一些藥品價格是國家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫(yī)療費用，是價格和數(shù)量的乘積。

老百姓最能夠觀察和比較的是價格信息。醫(yī)院通過降低單項價格來吸引病人，而對于“量”，基本只能聽從醫(yī)生的安排。制得了“價”，制不了“量”，老百姓的醫(yī)療支出總額還是不斷高漲。

?shù)诙?，就是在競爭的醫(yī)療市場上，會出現(xiàn)“醫(yī)療裝備競賽”。理論和實踐都表明，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，患者缺乏搜尋最低價格的能力，患者通常選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備。因此，醫(yī)院之間的競爭主要不是表現(xiàn)在價格的競爭，而是醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備之間的所謂“醫(yī)療裝備競賽”，這將導(dǎo)致整個醫(yī)療費用的上漲。因為這些高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，醫(yī)院的新大樓、新設(shè)備、挖人才的不菲費用，最終早晚要由患者來承擔(dān)。

3、現(xiàn)實情況——符合理論推斷，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲

（1）醫(yī)療設(shè)備盲目向高端發(fā)展的現(xiàn)象非常嚴(yán)重

宿遷的醫(yī)改，已經(jīng)很明顯出現(xiàn)了“醫(yī)療裝備競賽”的趨勢，各家醫(yī)院都努力擴大規(guī)模，紛紛上馬高精尖的設(shè)備。規(guī)模稍微大一點醫(yī)院就努力配備彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一級醫(yī)院也都購置了CT，而電子胃鏡、全自動生化儀等各種醫(yī)療設(shè)備在一級醫(yī)院都是常見設(shè)備了。

走進(jìn)宿遷的各類醫(yī)院，一個直接的印象是一進(jìn)門就能看到醫(yī)院擁有的各種醫(yī)療設(shè)備和檢查項目的圖文并茂的介紹。沭陽縣平安醫(yī)院是一家一級醫(yī)院，醫(yī)院的診療室和病房設(shè)施，都非常簡陋，甚至連廁所都是墻邊搭建的簡易棚，但是該院門診大廳就樹立著該院CT設(shè)備、電子胃鏡等設(shè)備的介紹牌，張貼了34頁該院可以實施的治療項目價目表。

沭陽縣人民醫(yī)院和仁慈醫(yī)院，在上項目、上設(shè)備、上硬件、挖人才上較量——如仁慈醫(yī)院建起了10層高的新就診大樓，總投入高達(dá)3000多萬元，逼得沭陽縣中醫(yī)院以1000萬元加大投入，縣中醫(yī)院在籌建19層的綜合大樓，還計劃引進(jìn)若干高頻率核磁共振等先進(jìn)設(shè)備。

當(dāng)前，我國的許多衛(wèi)生設(shè)施和設(shè)備是超前于經(jīng)濟發(fā)展水平的，高新技術(shù)的濫用是推動醫(yī)療費用上升的重要原因。宿遷這樣的貧困地區(qū)最缺乏的并不是高新技術(shù)設(shè)備，而是大量低成本、有效的服務(wù)。（2）醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)

和其他地區(qū)相比，宿遷的醫(yī)院開大處方問題得到了一定的緩解，據(jù)一些院長的介紹，現(xiàn)在門診的利潤已經(jīng)比較薄，收入主要靠檢查和手術(shù)。但卻出現(xiàn)了很多其他不正常的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲：

（1）醫(yī)生更多要求病人接受各種醫(yī)療檢查。我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫(yī)院都要求做CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說要做胃鏡；我們看病時遇到的其他患者也非常多人做了胃鏡和其他檢查。某醫(yī)院是當(dāng)?shù)乩习傩湛诒詈玫尼t(yī)院，即使這樣的醫(yī)院，該院院長介紹說每天500多門診病人，有近100人次的CT檢查，15人次的胃鏡檢查（500個門診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多），這遠(yuǎn)比北京等城市醫(yī)院的比例高。

（2）不需要開刀的疾病讓病人開刀。一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá)90％。

(3)不嚴(yán)重的疾病故意說得很重。一位五十多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生就極力推薦該患者換人工關(guān)節(jié)，并稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已經(jīng)無法恢復(fù)，必須換人工關(guān)節(jié)，這是我們在宿遷某醫(yī)院就診的時候親眼所見（該醫(yī)院是當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院之一）。

更令人擔(dān)憂的是宿遷地區(qū)相對落后，大部分是農(nóng)村居民，他們的知識很少，醫(yī)生更容易誘導(dǎo)這些病人。

（3）當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的解釋驗證了調(diào)研情況和分析

宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為醫(yī)院收入增加的原因有三個方面：（1）醫(yī)療服務(wù)項目的增加，醫(yī)院的收入也就增加。（2）病人結(jié)構(gòu)調(diào)整，醫(yī)改后有些大病也能治了，手術(shù)也能做了，而治大病的回報率比治小病高，手術(shù)的回報率比門診高。（3）病人總量的增加，門診人次、住院病人都增加了，因為一些外流病人被吸引回來了。這些都驗證了我們調(diào)研和分析的結(jié)果，現(xiàn)在醫(yī)院確實通過擴張檢查、手術(shù)等方式增加收入。

對于這些數(shù)據(jù)的真實性，宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為這些數(shù)據(jù)都是各醫(yī)院上報的，如果有水分，醫(yī)院收入數(shù)據(jù)也只可能是低報了，而不是高報了。因為，如果醫(yī)院高報收入，那么意味著醫(yī)院要交更多的稅，所以醫(yī)院沒有高報的積極性。同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數(shù)據(jù)收集制度下，醫(yī)院有低報平均門診費用和平均住院費用的積極性，因為這些指標(biāo)是政府評價醫(yī)院的關(guān)鍵指標(biāo)。

4、醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其他方式表現(xiàn)出來

私立醫(yī)院的內(nèi)部管理機制的靈活，股東以利潤為主要目標(biāo)，固然會通過提高醫(yī)生待遇以激勵醫(yī)生，并約束醫(yī)生個人收取紅包的行為。但是，關(guān)鍵在于，醫(yī)院作為一個整體，其盈利的動機并未改變，反而得到了加強——建立在股份制基礎(chǔ)上的醫(yī)院，如果不以盈利最大化為目標(biāo)，就無法生存。

所以，雖然消滅了醫(yī)生個人收紅包、收回扣的問題，但是這部分利益并沒有回到患者手里，而是集中到了醫(yī)院股東的手里。只是紅包從地下轉(zhuǎn)到了地上，從醫(yī)生收紅包變成了股東分紅。

解決“紅包問題”惟一的途徑，是使得醫(yī)院不再有盈利動機。只要這一點不改變，紅包和回扣還會以其他的各種方式表現(xiàn)出來。

我們在考察中廣泛發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。根據(jù)對醫(yī)生的訪談，無論是原來的公立醫(yī)院（如人民醫(yī)院），還是新建的民營醫(yī)院（如仁慈醫(yī)院），都還存在著醫(yī)生開藥和開檢查提成的行為。這和我們理論上的預(yù)測是一致的。

某醫(yī)院的一位科主任告訴我們，開藥、手術(shù)、檢查，包括開CT、B超等，醫(yī)生都是有提成的。某衛(wèi)生院的營業(yè)額是有指標(biāo)的,兩個有處方權(quán)的醫(yī)生,每人要完成5000元的指標(biāo),如果完不成,則連最基本的工資也拿不到。正如某醫(yī)院院長所說，他直接掌控藥品采購，對進(jìn)價的控制毋庸多言。這種機制決定了醫(yī)生完全有動力、也有能力把進(jìn)藥的價格壓低，以便醫(yī)院獲得更大的利潤，但是卻未必有為病人降低價格的動力。

5、老百姓的感受——“在醫(yī)院錢就像紙一樣”

根據(jù)我們對一些當(dāng)?shù)鼐用竦脑L談，他們對“看病難”的感覺不強烈，但對看病的總體感覺還是貴。在走訪一家醫(yī)院的時候，我們詢問一位農(nóng)村老年患者，老人樸實的回答讓我們深受震撼：“在醫(yī)院錢就像紙一樣！” 而根據(jù)《江南時報》報道，2005年5月江蘇省衛(wèi)生廳曾在宿遷專門就宿遷醫(yī)改做過調(diào)研——走訪40多家醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)放調(diào)查表267份，抽查門診處方1065張，住院病歷42份。最終得出的結(jié)果是市民的醫(yī)療費用沒有下降，反而上升。

（二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破

我國原有的覆蓋城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初衷是為了通過轉(zhuǎn)診體系有效配置醫(yī)療資源，防止病人的趨高傾向。

宿遷在鼓勵醫(yī)院競爭和引入社會資本辦醫(yī)的同時，違背了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，沒有進(jìn)行任何區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完全打破了原有的三級網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診體系，導(dǎo)致宿遷市醫(yī)療機構(gòu)過度供給，必定誘導(dǎo)過度需求，使老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重；而且，大大小小的醫(yī)院，都在相同的層次上進(jìn)行競爭，功能沒有劃分，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費和無效率。

在盈利的動機下，只要具備條件，各級醫(yī)院都在競相購買設(shè)備、做大手術(shù)。同時，病人不管是什么病，來到哪一家醫(yī)院都能看，而醫(yī)院之間“老死不相往來”，根本沒有轉(zhuǎn)診的動力。其結(jié)果是，最優(yōu)秀的醫(yī)療資源并沒有用在為最需要的人服務(wù)，造成醫(yī)療資源配置的無效率。

當(dāng)?shù)刭|(zhì)量最好、技術(shù)力量最強的人民醫(yī)院，還是大量看普通門診，而不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也開始購進(jìn)CT等設(shè)備，做大手術(shù)了。例如，新河這樣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，除了胃切除、闌尾炎這樣的手術(shù)可以做，也開設(shè)了脾臟縫補、腎結(jié)石手術(shù)、心肌梗死搶救等高難項目。

另一方面，各級醫(yī)院都不惜成本爭取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過回扣等手段爭奪病人。不少社區(qū)醫(yī)生手里有一張沭陽縣人民醫(yī)院發(fā)的“會員證”，如果社區(qū)醫(yī)生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫(yī)院，可以獲得100元回扣；病人住院，回扣是手術(shù)費用的10%。還有醫(yī)生告訴我們，醫(yī)院靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生室醫(yī)生推薦病員，然后給他們回扣。這種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來源，人為地增加了醫(yī)療成本，加重病人負(fù)擔(dān)。

區(qū)域規(guī)劃缺乏的另一個表現(xiàn)，就是中西醫(yī)醫(yī)療格局的打破。由于中醫(yī)沒有很多檢查和手術(shù)，而且中藥價格更低，完全靠市場生存的當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)再進(jìn)一步萎縮。據(jù)《南方周末》，沭陽縣中醫(yī)院二次改制后效益不斷增加，2005年收入5500萬，利潤率50%，老百姓口碑也比較好，但是作為一個中醫(yī)院，其中醫(yī)所占比重越來越小，原有的中醫(yī)病區(qū)取消了，一些老中醫(yī)的中醫(yī)藥劑、藥丸開始慢慢消失，一些中醫(yī)人才慢慢都轉(zhuǎn)向西醫(yī)。[7]

（三）對鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊史料不及：基層醫(yī)療削弱

1、鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)城，村醫(yī)進(jìn)鄉(xiāng)，削弱了農(nóng)村基層醫(yī)療隊伍力量

急速增加的醫(yī)療市場對醫(yī)務(wù)人員的需求短期內(nèi)激增，導(dǎo)致了基層技術(shù)力量被削弱；同時，造成了一些新興醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的問題。

醫(yī)院數(shù)量快速增加，市場對醫(yī)務(wù)人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內(nèi)很難吸引到很多外來的醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)在醫(yī)生的流動方向是：“農(nóng)村的好醫(yī)生進(jìn)城市，國有醫(yī)院的好醫(yī)生出去合伙開醫(yī)院”。新醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來源多是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提上來，有些甚至是無照醫(yī)生。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)，開始吸收一些原來的村醫(yī)。

這一方面使得農(nóng)村或者社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到削弱；另一方面，如果監(jiān)管力度不足，一些新興醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量無法保證。據(jù)調(diào)查，許多私立醫(yī)院以“外來專家門診”來招攬顧客，但名不副實。這不是個別現(xiàn)象，而是市區(qū)新興醫(yī)院（數(shù)十家）的普遍現(xiàn)象。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（室）醫(yī)療水平下降

改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院均被個人買走。由于只要有錢就可以買醫(yī)院，使得許多這一層次醫(yī)院的老板都是有錢而根本不懂醫(yī)療的人。加上市場化的醫(yī)療環(huán)境放寬了醫(yī)務(wù)人員流動的限制，使許多技術(shù)不錯的醫(yī)生不屑于在原來的醫(yī)院工作，而到城區(qū)新興的醫(yī)院找工作，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平下降，直至不能夠提供一般的醫(yī)療服務(wù)。

一個案例是，某個從事屠宰的老板，買斷了醫(yī)院后對醫(yī)務(wù)人員管理生硬，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員全體辭職。被醫(yī)生自己集資買斷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展相對好，但是這些醫(yī)院所占的比重不大。目前總體上出現(xiàn)了農(nóng)村病人在村衛(wèi)生室看一下病后就直接到市區(qū)醫(yī)院就診的情況。

（四）醫(yī)院對醫(yī)生培養(yǎng)積極性不高，高水平醫(yī)療隊伍發(fā)展持續(xù)性不足 醫(yī)務(wù)人員的流動性加強，穩(wěn)定性下降，使得醫(yī)院缺乏培養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)人才的動力，高水平醫(yī)療隊伍發(fā)展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。

醫(yī)療機構(gòu)不斷增加，醫(yī)生隨時可以跳槽，這使得各個醫(yī)院目前寧可“搶人”而不“育人”，不愿意培養(yǎng)自己的技術(shù)人員，以防培養(yǎng)好后他們立馬走人。醫(yī)療衛(wèi)生人才后繼乏人，醫(yī)療質(zhì)量踏步不前。

（五）政府不再辦醫(yī)，但政府對醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨一些新問題

政府職能轉(zhuǎn)變，第一個關(guān)鍵是要實現(xiàn)政府變“辦醫(yī)院”為“管醫(yī)院”。政府辦醫(yī)的狀況已經(jīng)得到了根本的改變，但是根據(jù)調(diào)研的情況，政府對醫(yī)療的監(jiān)管急需加強。

1、醫(yī)療準(zhǔn)入的監(jiān)管缺乏。

宿遷在大力鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場的同時，降低了醫(yī)院準(zhǔn)入的門檻，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證。醫(yī)院的資質(zhì)關(guān)系人民群眾生命安全，醫(yī)療行業(yè)的管理具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)性，對醫(yī)院的審批不僅應(yīng)當(dāng)看重資產(chǎn)，更應(yīng)當(dāng)看重管理的經(jīng)驗和資質(zhì)。

由于審批的手續(xù)簡單，只要有錢，任何人都可以申辦醫(yī)院，政府目前更看重資產(chǎn)，而不是資質(zhì)。在實際的操作上，醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入的審批權(quán)實際在市長、縣長手中，而不在于衛(wèi)生行政部門。

根據(jù)我們對相關(guān)人員的訪談，辦醫(yī)院需要交給政府一筆錢。由于政府審批醫(yī)院的級別不同，收費標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，而新辦的醫(yī)院千方百計地想得到高級別的審批，所以政府通過這種權(quán)利斂財，也導(dǎo)致了一些名不副實的二級醫(yī)院出現(xiàn)。

2、行業(yè)監(jiān)管手段單一，質(zhì)量監(jiān)管不足

政府對民營醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管到底管什么，怎么管，目前還是一個探索中的問題。江蘇省衛(wèi)生廳和宿遷衛(wèi)生局的相關(guān)人員都提到，目前還沒有明確的相關(guān)法律規(guī)定。因此在監(jiān)管過程中主要采用獎勵和懲罰等經(jīng)濟手段。由于監(jiān)管不足，報告前文提到一些一級醫(yī)院違反相關(guān)醫(yī)療規(guī)定執(zhí)行大手術(shù)；過度醫(yī)療、檢查和手術(shù)、藥品以次充好；使用不正規(guī)的藥品，甚至三無藥品；能很快治愈的疾病用藥劑量不足、延長治療期等現(xiàn)象十分普遍。

3、財務(wù)監(jiān)管不足，非營利性醫(yī)院的營利行為

宿遷所有醫(yī)院都進(jìn)行了改制，而且主要都是轉(zhuǎn)為民營，很多醫(yī)院還是申報了非營利醫(yī)療機構(gòu)。但是調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這些非營利性醫(yī)療機構(gòu)還是實行了分紅。

轉(zhuǎn)制后，衛(wèi)生部門基本上無法掌握醫(yī)院經(jīng)營的數(shù)據(jù)，醫(yī)院上報什么，就是什么，醫(yī)院會傾向于上報有利于自身的數(shù)據(jù)，以非營利性的名義盈利。

4、與上級主管部門的協(xié)調(diào)機制不暢

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有一個自上而下的管理體系，改革后，如何使得新的機制能夠與各級衛(wèi)生主管部門相銜接，也是宿遷醫(yī)改還沒有解決好的問題。

（六）政府已從醫(yī)療服務(wù)市場退出，但公共衛(wèi)生投入的長效機制沒有建立

政府轉(zhuǎn)變職能的第二個關(guān)鍵是，實現(xiàn)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生建設(shè)。按照醫(yī)改的設(shè)計，通過醫(yī)療資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)置換取得的資金投入公共衛(wèi)生。

宿遷是新建地區(qū)，原來沒有市級的公共衛(wèi)生機構(gòu)，所以改革確立了“521”工程，即建成市級五大中心（疾病預(yù)防控制中心、傳染病防治中心、公共醫(yī)療衛(wèi)生救護中心、婦幼保健中心、血液采供中心）和市、縣、鄉(xiāng)、村配套網(wǎng)絡(luò)，完善兩大監(jiān)督體系（醫(yī)療衛(wèi)生和藥品監(jiān)督體系）和一個醫(yī)療保障體系（城市職工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度）；對于基層公共衛(wèi)生，確立“一鄉(xiāng)兩院”制的構(gòu)想，在全市111個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府舉辦，主要承擔(dān)預(yù)防醫(yī)療保健服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)管等公共衛(wèi)生的職能，不從事一般醫(yī)療活動，其人員、業(yè)務(wù)隸屬縣級衛(wèi)生行政部門管理，人員經(jīng)費列入縣級財政預(yù)算；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院則完全實現(xiàn)民營化。

政府承擔(dān)公共衛(wèi)生，是完全正確的改革方向，但目前需要有機制來保障政府做到這一點。

1、醫(yī)療資產(chǎn)置換獲得的資金有限，公共衛(wèi)生機構(gòu)也開始了市場化運作

市級醫(yī)院產(chǎn)權(quán)置換的資金主要投入了“五大中心”的大樓建設(shè)。下屬縣級公共衛(wèi)生機構(gòu)也是采用了同樣的方式。這些建筑的規(guī)模在當(dāng)?shù)囟际且涣鞯摹?/p>

將醫(yī)療資產(chǎn)置換籌集到的資金作為公共衛(wèi)生的投入，長期沒有持續(xù)性。賣醫(yī)院只能賣一次，是“存量”，而公共衛(wèi)生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”補充“流量”是不可持續(xù)的。一旦資產(chǎn)置換的資金花完，公共衛(wèi)生的投入又難以保障。實際上，新設(shè)置的五大中心基本沒有發(fā)揮太大的作用。

我們在調(diào)研中了解到，五大中心也開始利用市場化的運作。120系統(tǒng)采取會員制，挑選一些醫(yī)院進(jìn)入120系統(tǒng)，每年交納會員費50萬元，醫(yī)院自己準(zhǔn)備急救車輛。政府確實減少了負(fù)擔(dān)，但是這就破壞了急救系統(tǒng)的急救原則，醫(yī)院更愿把有支付能力的病人拉到自己醫(yī)院。疾控中心將大樓出租，建立一個體檢中心；婦幼保健中心也將建立婦產(chǎn)醫(yī)院，托管給上海婦保醫(yī)院；血液中心（中心血站）變?yōu)榱俗屓罕娏x務(wù)獻(xiàn)血后，血站賣血給醫(yī)院，少部分錢上交政府，余下留用。

2、基層的公共衛(wèi)生仍然投入不足

政府對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的投入仍不足、管理不規(guī)范。我們在沭陽縣一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，理應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能，政府并不給補貼，計劃免疫全靠群眾自愿。由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，給小孩打針風(fēng)險較大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也沒有動力提供這些服務(wù)。

顏集鎮(zhèn)衛(wèi)生院周圍的居民告訴我們，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際也是私人承包了，現(xiàn)在衛(wèi)生院的惟一職責(zé)是打疫苗。但是對于國家規(guī)定免費的兒童計劃免疫疫苗,仍然要收費，價格是每人100元，兒童服糖丸也仍然要收兩元錢。宿遷醫(yī)療系統(tǒng)的一位不愿透露姓名的官員認(rèn)為，政府是將錢投到了公共衛(wèi)生服務(wù)中，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的衛(wèi)生院并不是按照改革預(yù)想的那樣進(jìn)行的。

因此，公共衛(wèi)生缺乏長效的投入機制。一方面，地方財政畢竟還不很豐裕；更主要的是，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生主管部門已經(jīng)把醫(yī)療市場化認(rèn)為是最有效的辦法，甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生事業(yè)也是可以依靠市場來建設(shè)。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局官員現(xiàn)在甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生并不一定要政府來辦，只要有人愿意辦，就讓社會來辦。但是目前畢竟慈善事業(yè)還沒有得到很好的發(fā)展，社會資本辦公共衛(wèi)生也帶著逐利的目標(biāo)，這既不符合理論，實踐中也一定出問題。

四、幾個理論問題的探討

（一）貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生定位和責(zé)任

從80年代以來，我國財政體制從傳統(tǒng)高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級分稅財政體制演變，各級政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)交給了地方政府。這與世界上大多數(shù)市場經(jīng)濟國家通常由中央政府和省級政府為主承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反。上級政府把衛(wèi)生籌資的責(zé)任轉(zhuǎn)給下級政府，下級政府在財力拮據(jù)的情況下，又把籌資的主要任務(wù)推給了衛(wèi)生機構(gòu)，實質(zhì)上是把難題交給了原本就失靈的市場。

在以GDP增長為政績指標(biāo)激勵機制下，地方政府只熱衷于GDP、招商引資等指標(biāo)。地方政府搞醫(yī)療衛(wèi)生和教育，尤其是貧困地區(qū)政府，既沒有積極性，也沒有能力。這導(dǎo)致地方政府對一些公立衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費補助日益減少，或者直接將其變賣。地方財政卸包袱的沖動，可以說是醫(yī)改市場化的重要原因。

因此，解決問題的關(guān)鍵，是堅持科學(xué)發(fā)展觀，明確政府職責(zé)。中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務(wù)，明確對貧困地區(qū)和貧困人口的財政補助標(biāo)準(zhǔn)。地區(qū)間財政能力差異的問題，應(yīng)通過強化轉(zhuǎn)移支付來逐級解決。

（二）“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問題

“宿遷模式”把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“經(jīng)營性行業(yè)”，并認(rèn)為“只要是經(jīng)營性的行業(yè)，就可以放到市場上去競爭，通過競爭降低價格，提高質(zhì)量，改善服務(wù)”。我們認(rèn)為這一定位是不準(zhǔn)確的。

由于醫(yī)療行業(yè)存在的不確定性、外部性、壟斷性和信息高度不對稱性等特性，以利潤為導(dǎo)向的市場化必然導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的價格一路飆升，難以控制。美國就是典型的例子。

通過競爭來控制醫(yī)療價格的思路，短期內(nèi)可能有效。但長期來看，醫(yī)療市場的競爭并不能導(dǎo)致醫(yī)療價格的下降。因為醫(yī)院競爭的手段主要不是價格。我們注意到，只要有條件的醫(yī)院都在努力擴大規(guī)模、引進(jìn)設(shè)備，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不滿足于門診的收入，要提升檔次、做大手術(shù)。也就是說，醫(yī)院的競爭主要表現(xiàn)為“非價格競爭”，即醫(yī)院競相提供最先進(jìn)的高科技醫(yī)療服務(wù)，提升品牌。理論上，競爭的市場上只要供大于求，價格就可能下降。競爭確實使得掛號費、單項服務(wù)等患者能夠看到和比較的價格下降了。但是在醫(yī)療市場，如上面的分析，過剩的供給可以通過誘導(dǎo)需求來消化，醫(yī)生可以讓病人多消費，使出各種招數(shù)來“以量定費”，大幅度擴充門診量，讓病人多作檢查，增加了不必要的檢查和手術(shù)，其結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴張與整體醫(yī)療費用的上升，競爭愈烈，費用愈高。這樣下去，看病貴的問題只會愈演愈烈。這點是醫(yī)療衛(wèi)生市場與其他消費品市場的巨大不同之處，也是當(dāng)前理論和實踐工作中的薄弱認(rèn)識點之一。

（三）“引入市場機制”和“政府舉辦醫(yī)院”并不矛盾

“政府主辦醫(yī)療機構(gòu)”和“引入市場機制”兩者完全可以結(jié)合起來，同時結(jié)合市場和政府干預(yù)兩者的優(yōu)點，建立既有政府干預(yù)的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性的制度。

我們調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老百姓對宿遷人民醫(yī)院（過去是當(dāng)?shù)刈詈玫墓⑨t(yī)院）比較信任，只要是有經(jīng)濟能力的或者是大病都會去人民醫(yī)院，盡管原人民醫(yī)院的醫(yī)生有一定的流失，但老百姓對政府醫(yī)院的信任還是比對其他醫(yī)院強。

我們與醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)人員交流中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所有制并不是醫(yī)院經(jīng)營績效的關(guān)鍵，醫(yī)院院長和內(nèi)部管理是醫(yī)院成功的重要因素。

就我國的現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)保留相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)院，并且由政府嚴(yán)格控制總費用。同時，要改進(jìn)政府對醫(yī)院的管理機制，使公立醫(yī)院之間形成競爭，但是要徹底消除公立醫(yī)院的盈利動機，使其之間的競爭不能是面向利潤的競爭，而是控制成本、改進(jìn)質(zhì)量的競爭。

五、總結(jié)

宿遷的醫(yī)改，通過公立醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)制，改變了政府直接辦醫(yī)的局面；通過引入社會資本，快速擴大了醫(yī)療資源，并形成了醫(yī)療市場的競爭格局，促使醫(yī)療機構(gòu)引入企業(yè)經(jīng)營機制，從而提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，擴大了醫(yī)療服務(wù)項目，降低了掛號費、藥品單價和檢查項目單價。但是醫(yī)改的最重要的目標(biāo)：公共衛(wèi)生發(fā)展和“看病貴”問題的還沒有解決。

其原因在于，市場機制發(fā)揮作用也無法回避醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的自身規(guī)律。改革后，醫(yī)院盈利動機并未消除，反而得到了加強；過快的開放醫(yī)療服務(wù)市場，一味追求資源總量的擴張，確實導(dǎo)致了大量不規(guī)范競爭行為的存在；由于信息不對稱，醫(yī)院總是可以通過各種手段來增加收益，都會競相引進(jìn)專家技術(shù)，購置更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。

供給的增加導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)、檢查、手術(shù)和藥品過度使用，結(jié)果是醫(yī)療費用快速上漲，不僅僅浪費醫(yī)藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，最終還是使得老百姓看病更貴。

雖然政府職能轉(zhuǎn)變了，不再“辦醫(yī)院”了，但是政府“管醫(yī)院”還有待加強，公共衛(wèi)生還沒有得到很大的加強，尤其是長效的投入機制還沒有形成。一個客觀原因是宿遷經(jīng)濟還并不豐裕，政府還沒有非常大的能力投入，更重要的原因是發(fā)展理念的問題。

宿遷衛(wèi)生局長曾對媒體表示，宿遷醫(yī)改敢以身涉險，其實是被逼出來的。根據(jù)我們的調(diào)研，這種改革方式是沒有辦法的辦法，并不適合所有的地方。

從長期來看，相信如果政府調(diào)整對公共衛(wèi)生建設(shè)的思路，加大對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的投入，加強政府主管部門對醫(yī)療和醫(yī)藥的監(jiān)管；隨著醫(yī)療市場競爭的發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)生行為的進(jìn)一步規(guī)范，宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生體系未來將給當(dāng)?shù)乩习傩仗峁┍憷?、?yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，這種發(fā)展模式完全符合理論和國際實踐所體現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生市場化，因此也將出現(xiàn)理論和大量國際實踐所證實的結(jié)果——老百姓所承擔(dān)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將越來越重。

對宿遷發(fā)展模式的思考——一個題外話

宿遷發(fā)展模式考量著我們經(jīng)濟增長模式和政府職能。作為一個經(jīng)濟相對落后的地區(qū)，宿遷采取了超常規(guī)的發(fā)展方式，以“市場化、工業(yè)化、城市化”為目標(biāo)。但我們發(fā)展的真正目的是為了什么？我們就此問題多次詢問當(dāng)?shù)毓賳T，沒有得到回答。

當(dāng)?shù)馗骷壵氖滓ぷ魇钦猩桃Y。每個政府部門、當(dāng)?shù)氐囊恍┐笮推髽I(yè)都承擔(dān)一定額度的招商引資任務(wù)，并作為單位負(fù)責(zé)人的考核指標(biāo)。這些制度有悖于政府基本職能，特別不利于公共服務(wù)部門工作的開展。比如教育局、衛(wèi)生局等負(fù)責(zé)社會事業(yè)發(fā)展的部門，雖然宿遷經(jīng)過獨特的教育改革和醫(yī)療改革，改變了直接“辦事”的職能，但是政府職能轉(zhuǎn)變的目的是加強政府對這些領(lǐng)域的管理。如果這些非經(jīng)濟部門也必須全力從事招商引資工作，那么必然會影響他們對行業(yè)管理的精力，從而削弱改革的效果。

積極招商引資，發(fā)展經(jīng)濟的同時，必須要因地制宜地探索適合當(dāng)?shù)厍闆r的發(fā)展模式，保證我們的發(fā)展是為老百姓造福。我們過去的改革和發(fā)展過程中，一些地方已經(jīng)付出了很沉重的代價。經(jīng)濟發(fā)展了，環(huán)境被污染了，生態(tài)也破壞了，健康被損害了，導(dǎo)致很高的社會成本。例如蘇南、浙江等地方，因此這些地方現(xiàn)在開始了產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整。從宿遷的一些宣傳來看，當(dāng)?shù)卣舱J(rèn)為這是宿遷發(fā)展的一個機遇，蘇南、浙江的一些企業(yè)會進(jìn)行搬遷，宿遷也在千方百計的吸引這些企業(yè)落戶。但是被調(diào)整和淘汰的主要是對環(huán)境污染比較大的產(chǎn)業(yè)，在引入這些資本的時候必須防止對當(dāng)?shù)厣鷳B(tài)環(huán)境的破壞。否則，順著這種發(fā)展路徑，中國在經(jīng)濟發(fā)展的過程中，從沿海到內(nèi)地所有的生態(tài)環(huán)境都會一步步受到影響，這不符科學(xué)發(fā)展觀，將付出很大的代價。

1[1] 參考“宿遷醫(yī)改真實表情”，周文水，《人民網(wǎng)-時代潮》，2005年第十八期。1[2] 參考“仇和宿遷十年之治”，劉炳路，《新京報》，2006年1月26日。

1[3] 參考“‘鐵腕書記’仇和離任宿遷 調(diào)任江蘇省副省長”，劉炳路，《新京報》，2006年4月14日。

1[4] 最早的設(shè)計稱為“防保所”，但是衛(wèi)生部相關(guān)文件要求每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少保留一個衛(wèi)生院，所以宿遷將防保所也掛牌稱為“衛(wèi)生院”。

1[5] 參考“宿遷醫(yī)改、五年激變”，曹海東，《南方周末》，2005年7月21日。

1[6] 同5。

第三篇：醫(yī)改工作調(diào)研報告

醫(yī)改工作調(diào)研報告 關(guān)于____縣深化的思考 自____9 年我縣實施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，在政府主導(dǎo)下，著力實施了基本醫(yī)療保險制度和全民醫(yī)保體系的建設(shè)，建立起了基本藥物制度和基層運行新機制，推進(jìn)了公立醫(yī)院的改革。通過 6 年來的改革，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三者之間的利益分配關(guān)系得到了重新調(diào)整，廣大基層看病難、看病貴的問題得到了一些緩解，政府的公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任得到了切實履行，覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步建立，特別是農(nóng)村醫(yī)療保障體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基層醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)一步健全，得到了廣大人民群眾的衷心擁護，醫(yī)改工作健康、有序、穩(wěn)步推進(jìn)。

（一）機構(gòu)改革順利推進(jìn)，縣級層面整合初步完成。去年 12 月份，按照省、市機構(gòu)改革方案要求，成立了縣衛(wèi)生和計劃生育局、縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，兩個單位均在短時間內(nèi)整合到位，實現(xiàn)了合署辦公，完成了職責(zé)調(diào)整，做到了人員融合、責(zé)任融合、平臺融合，在整合的形式和內(nèi)容上，走在了全市前列。

（二）公立醫(yī)院改革攻堅克難，試點工作取得明顯成效。我縣自____3年 12 月 31 日實行縣級公立醫(yī)院綜合改革，兩處縣級醫(yī)院取消藥品加成，同步實施補償機制、人事分配制度、內(nèi)部運行機制等綜合改革，今年 6 月 1 日進(jìn)行了新一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。改革以來，各級財政

投入有所增加，醫(yī)藥費用過快增長勢頭得到遏制，公益性運行機制初步建立。全力推進(jìn)新華醫(yī)療與縣中醫(yī)院合作，新中醫(yī)院遷建項目目前已基本完工，具備驗收條件，到位三期出資 1.87 億元，在探索社會資本參與公立醫(yī)院改革方面，我縣公立醫(yī)院改革為全國基層醫(yī)藥體制改革探索了新路。

（三）信息化建設(shè)搶抓機遇，為提高醫(yī)療服務(wù)水平提供了強力支撐。縣人民醫(yī)院電子病歷通過國家衛(wèi)計委 6 級評審，達(dá)國家目前評級最高水平，開通了“玫城網(wǎng)醫(yī)”。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合市中心醫(yī)院申報了市科技局重大民生科技專項，獲 500 萬元專項資金支持。在前期各醫(yī)療單位信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，整合建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)縣級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的互聯(lián)互通，建立市、縣、鄉(xiāng)三級聯(lián)網(wǎng)，聯(lián)教、聯(lián)科、聯(lián)研、聯(lián)醫(yī)的“三級四聯(lián)”信息化網(wǎng)絡(luò)，讓群眾在家門口就能享受到大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。

（四）醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)新提升，硬件軟件建設(shè)不斷加強。一是不斷優(yōu)化基礎(chǔ)設(shè)施。縣中醫(yī)院新院遷建項目進(jìn)展順利，孔村精神衛(wèi)生中心 7000平米綜合樓建設(shè)項目正式啟動。二是加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。省千佛山醫(yī)院、省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院分別與縣醫(yī)院、中醫(yī)院，縣醫(yī)院、中醫(yī)院分別與 6 處鎮(zhèn)衛(wèi)生院，組建了醫(yī)療聯(lián)合體，實現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢互補、共同發(fā)展。三是加強中醫(yī)藥管理。繼續(xù)開展了五級師承和薪火傳承工作，東阿鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院順利通過了五級師承省級考核工作，孔村國醫(yī)堂投入使用。我縣被列為山東省中藥資源普查和中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識調(diào)查研究

項目試點縣。四是不斷提升服務(wù)質(zhì)量?？h醫(yī)院通過二級甲等綜合醫(yī)院評審，孝直衛(wèi)生院入選國家衛(wèi)計委首批“建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動申報醫(yī)院。老年鄉(xiāng)村醫(yī)生摸底調(diào)查和生活補助發(fā)放前期工作穩(wěn)步推進(jìn)。五是著力打造平安醫(yī)院。將醫(yī)療糾紛納入全縣__8 調(diào)解體系，建立起警醫(yī)、司法、信訪聯(lián)動，相互協(xié)作、信息互通、快速反應(yīng)的對接機制；實行“第三方”調(diào)解機制，在全市率先推行醫(yī)療責(zé)任保險，實現(xiàn)全縣一級以上醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。

近幾年來，雖然醫(yī)改取得了明顯成效，但也還是存在一些不容忽視的問題，與人民群眾的期待相比，還有一定差距。由于受經(jīng)濟利益和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)模式等多重影響，加之醫(yī)改又進(jìn)入了攻堅區(qū)和深水區(qū)，深層次的機制體制矛盾、復(fù)雜的利益調(diào)整等難點問題亟待解決。因此，在深化醫(yī)改中還面臨一些具體問題。

（一）醫(yī)療方面 一是縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)定位不明晰，存在縣內(nèi)競爭問題，造成醫(yī)療資源重復(fù)、浪費。上級醫(yī)院依然人滿為患，群眾到上級醫(yī)院看病難的問題依然存在。原因就是這幾年醫(yī)改強基層力度不大，基層醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)不起應(yīng)有的職責(zé)，一味追求醫(yī)療實施“高大上”，而人才、技術(shù)等方面卻不相匹配，服務(wù)能力沒有明顯提升，而上級醫(yī)院干了基層該干的事。

二是縣鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)備更新購置問題。由于經(jīng)費保障不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備陳舊、老化，難以滿足當(dāng)前群眾的就醫(yī)需求，導(dǎo)致一些

病人不得不到上級醫(yī)療機構(gòu)看病住院。同時，基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)有待加強，由于有些醫(yī)務(wù)人員年齡偏高，存在操作技能不熟練等問題。

三是縣級醫(yī)療機構(gòu)債務(wù)問題。醫(yī)改前，基層醫(yī)療機構(gòu)實行市場化運作，進(jìn)行了一些基本建設(shè)和設(shè)備投資，目前普遍有債務(wù)問題。醫(yī)改后，由于執(zhí)行藥品零差率，基層醫(yī)療機構(gòu)的收入減少，直接導(dǎo)致了債務(wù)化解能力的弱化。

四是基層衛(wèi)生機構(gòu)保障問題。一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資偏低、待遇不高，與其他行業(yè)相比，心理不平衡，極大挫傷了基層醫(yī)療工作人員的積極性。另一方面，由于村醫(yī)辦公經(jīng)費無保障，比如，水電暖、網(wǎng)絡(luò)、筆墨紙張、租賃費等日常開支，只能在個人收入中墊付，有的村醫(yī)把看病救人當(dāng)做第二職業(yè)，業(yè)余時間從事駕駛、開商店等職業(yè)，心思和精力不能全部投入衛(wèi)生事業(yè)。

五是村醫(yī)后繼乏人問題。全縣共 575 名村醫(yī)，其中，35 歲以下 68 名；35 至 60 歲 359 名；60 歲以上148 名，8 月底，到達(dá)退休年齡 128 人。由于國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高度重視，門檻相對較高，明確了大學(xué)生必須取得從業(yè)資格，才能進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。加之村居醫(yī)療辦公環(huán)境較差、福利待遇保障少、風(fēng)險高壓力大等原因，導(dǎo)致了村醫(yī)人才隊伍匱乏，呈逐年減少趨勢。（二）醫(yī)藥方面

一是基本藥物招標(biāo)采購機制問題。部分藥價虛高，加重了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。特別是實施基本藥物制度之后，許多低價、高效的藥物未列入基藥，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無藥可用，病人只好往上輸送。

二是藥物定價機制問題。醫(yī)保政策調(diào)整后，實行了“限額、起付線、簽約”等政策，很多病人對醫(yī)保政策不理解，甚至有抵觸情緒，不少群眾直接到藥店看病買藥，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)病號明顯減少，營業(yè)收入隨之減少。

三是藥品配送問題。部分藥品配送不全、不及時，尤其是采購量少的藥品或者價格低廉的藥品，不能及時配送到位，影響了診療活動的正常開展。同時，一次采購后多家、多次配送，配送方式不一，增加了基層醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。

四是藥品儲藏、分送、損耗費用問題。藥品具有其特殊性和高質(zhì)量性特點,科學(xué)地儲存和保管藥品,才能保證藥品的有效性和治療的安全性。如不按規(guī)定儲存和保管,即使在有效期內(nèi)藥品效能也會逐漸下降,療效逐漸喪失,甚至?xí)a(chǎn)生毒性，因此，只有科學(xué)分類管理，才能保證安全，而這也需要一定的費用。

（三）醫(yī)保方面 一是新農(nóng)合、居民醫(yī)保整合需要消化。由于機構(gòu)合并，基層計生辦與衛(wèi)生院存在脫鉤現(xiàn)象。醫(yī)療患者期望值過高造成盲目消費，由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費用的增長與浪費。

二是醫(yī)保藥品目錄和基藥目錄銜接不夠，使惠民政策打了折扣。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的控制采用了定額包干的辦法。醫(yī)院主觀上不可能作虧本生意，結(jié)果這筆帳需轉(zhuǎn)到醫(yī)保對象身上。

三是醫(yī)保政策調(diào)整頻繁，不利于基層醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)運行。由于近幾年醫(yī)保政策調(diào)整變動頻繁，相應(yīng)的醫(yī)保政策宣傳也不到位，群眾對此不是很了解，影響了醫(yī)療機構(gòu)健康平穩(wěn)有序發(fā)展。

深化醫(yī)改工作，總的思路是以黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神為指導(dǎo)，強化頂層設(shè)計，勇于探索，勇于改革，勇于創(chuàng)新，堅持?；尽娀鶎?、建機制，落實政府責(zé)任和發(fā)揮市場作用，采取更加有力的手段，積極探索一條切實可行的能夠惠及廣大人民群眾的路子，把醫(yī)改不斷推向深入。

（一）找準(zhǔn)定位，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平把強基層放在醫(yī)改工作的重中之重，按照“小病不出村、中病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”的原則，除了重大疑難疾病之外，常見病、普通疾病應(yīng)該在縣級以下醫(yī)療機構(gòu)治療，這方面的業(yè)務(wù)量要占 90%以上。一是做強龍頭。縣級醫(yī)院要大力發(fā)展龍頭科室和特色?？?，更好地為患者服務(wù)。二是建設(shè)中心。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的中心。要在按照建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)填平補齊的基礎(chǔ)上，提高預(yù)防、康復(fù)、保健、健康教育、基本醫(yī)療、中醫(yī)治療等綜合服務(wù)，特別是要加強內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科以及急診急救能力建設(shè)，開展一般普外和婦科手術(shù)，做到“中病不出鎮(zhèn)”。三是打好基礎(chǔ)。把村（居）衛(wèi)生室全面納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，統(tǒng)一價格和收費，醫(yī)療費納入醫(yī)保報銷。對由鄉(xiāng)村醫(yī)生舉辦的衛(wèi)生站由政府提供一定補助。其它衛(wèi)生站由政府舉辦，納入衛(wèi)生院編制，面向社會公開招考有執(zhí)業(yè)資格的人員執(zhí)業(yè)。四是擴大補充。鼓勵和引導(dǎo)社會資本依法舉辦民營醫(yī)療機構(gòu)，適應(yīng)市場需求，鎖定債務(wù)，避免新債，積極化解債務(wù)積壓問題。同時，加強醫(yī)院經(jīng)營管理，提高效率，降低成本。加強基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高業(yè)務(wù)操作水平。

（二）提升內(nèi)功，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè) 一是建立健全人才引進(jìn)機制，按規(guī)定嚴(yán)格核實人員身份編制，加強對基層醫(yī)療單位的人員支持，按照實際需求適當(dāng)按程序增加醫(yī)療人員，切實解決看病難問題；同時，建立競爭性的用人機制，實行競爭上崗、能上能下、能進(jìn)能出。二是服務(wù)創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的績效考核體系，落實精細(xì)績效管理，按業(yè)務(wù)量給予適當(dāng)補貼，把對每一個科室、每一項工作的要求都體現(xiàn)在績效中，避免“大鍋飯”，堅決禁止將醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院藥品和檢查收入掛鉤的做法。三是加強醫(yī)院道德和文化建設(shè)，強化以人為本，患者至上，提供真誠、優(yōu)質(zhì)、無微不至的服務(wù)和關(guān)心。四是加強業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，對醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育培養(yǎng)，選派骨干人員到上級醫(yī)院進(jìn)修

學(xué)習(xí)，鼓勵個人自學(xué)，提升業(yè)務(wù)水平，調(diào)動醫(yī)務(wù)衛(wèi)生工作人員鉆研技術(shù)、增長技能的積極性和主動性，最大限度釋放潛能，爭取事業(yè)不斷發(fā)展。五是保障待遇。依法保障基層醫(yī)療工作人員工資福利待遇，對困難基層醫(yī)療單位給予適當(dāng)補助或傾斜，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，促進(jìn)基層醫(yī)療單位健康發(fā)展。探索建立村醫(yī)合理報酬補償機制，多渠道多途徑多方式解決村醫(yī)后顧之憂，同時為建設(shè)發(fā)展村級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)創(chuàng)造條件。

（三）統(tǒng)籌推進(jìn)，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍 一是合理配置鄉(xiāng)村醫(yī)生。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的深入開展和基層首診、分級診療制度的逐步建立，綜合考慮轄區(qū)服務(wù)人口、服務(wù)現(xiàn)狀和預(yù)期需求以及地理條件等因素，重點實施面向村衛(wèi)生室的 3 年制中、高職醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，縣級醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)下派幫扶。二是加強繼續(xù)教育。切實加強鄉(xiāng)村醫(yī)生教育和培養(yǎng)工作，鼓勵符合條件的在崗村醫(yī)進(jìn)入中、高等醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生）院校（含中醫(yī)藥院校）接受醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，提高整體學(xué)歷層次。對于按規(guī)定參加學(xué)歷教育并取得醫(yī)學(xué)相應(yīng)學(xué)歷的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，對其學(xué)費予以適當(dāng)補助。同時，聯(lián)合職教中心委托培養(yǎng)村醫(yī)。三是拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展空間。在同等條件下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院優(yōu)先聘用、招錄獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，進(jìn)一步吸引執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校 畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作。同時，對已退休的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行返聘。四是切實落實鄉(xiāng)村醫(yī)生補償政策。以政府為民辦實事的方式設(shè)立專項

資金，采取購買服務(wù)的方式，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理的收入水平。（四）形成合力，建立科學(xué)溝通協(xié)商機制 改革制約醫(yī)院發(fā)展、制約醫(yī)院提高服務(wù)能力的相關(guān)管理部門的工作職能，加強衛(wèi)計、財政、人社、發(fā)改、物價等部門之間的溝通協(xié)調(diào)，加強監(jiān)管和指導(dǎo)，發(fā)揮職能，積極推進(jìn)醫(yī)改。一是引入第三方評價機構(gòu)。加快推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”步伐，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療互為條件，密切相關(guān)，應(yīng)做到同步建立、綜合互動，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的目的，降低因其它兩項改革不到位給醫(yī)?；饚淼倪^重負(fù)擔(dān)和風(fēng)險，滿足群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。二是深化人事制度改革。除了組織、人事部門要支持醫(yī)院建立全員聘用、能上能下的機制外，對基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才要加大委托高等醫(yī)學(xué)院校代培的力度，加快全科醫(yī)生、?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，盡快出臺本科院校畢業(yè)生到三級醫(yī)院進(jìn)修后返到基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行全科醫(yī)生、?？漆t(yī)師培養(yǎng)的政策。三是加強事前、事中、事后監(jiān)管。嚴(yán)格控制藥占比，現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格不合理，特別是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格偏低，未能體現(xiàn)醫(yī)護人員的技術(shù)和勞動價值，或多或少引發(fā)“大處方”、“過度檢查”等不合理的醫(yī)療行為，調(diào)整理順醫(yī)藥價格，注重體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值。四是建立醫(yī)療幫扶機制。利用“大手拉小手”工程，出臺相關(guān)政策，制定具體的幫扶工作計劃，將完成情況列入全方位目標(biāo)考核細(xì)則，滿足群眾就近就醫(yī)需求。

（五）大力宣傳，積極營造良好氛圍

一是加強醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利和義務(wù)，積極探討個人醫(yī)保資金使用管理辦法，讓全體參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項規(guī)定，積極支持醫(yī)保，避免違規(guī)行為的發(fā)生。二是讓參?；颊吡私狻盎踞t(yī)療”的含義，樹立合理醫(yī)療消費的保障意識和費用意識，摒除參?；颊哚t(yī)療舊觀念。三是加大對違規(guī)就醫(yī)行為查處力度。凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī)保基金損失或惡意騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，經(jīng)查實后，按規(guī)定從嚴(yán)查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。四是探索藥品招標(biāo)采購機制。凡是國家批準(zhǔn)的合格藥物都可以進(jìn)入市場競爭，借助電子商務(wù)等手段進(jìn)行運作。并允許地方和醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況進(jìn)行不同方式的探索，解決藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，醫(yī)院與藥品商店價格相差懸殊的問題，使更多的藥品加入醫(yī)保報銷范圍。五是營造尊醫(yī)重衛(wèi)的社會環(huán)境。通過網(wǎng)站、報紙、電視等媒體，大力宣傳衛(wèi)計系統(tǒng)先進(jìn)人物、先進(jìn)事跡，弘揚正氣，努力在全社會營造尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的良好氛圍。

（六）完善機制，提高區(qū)域醫(yī)療市場服務(wù)能力 一是完善藥品供應(yīng)保障管理制度。根據(jù)國家醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等要求提出工作規(guī)劃、明確任務(wù)分工，建立低價藥品供應(yīng)保障工作協(xié)調(diào)聯(lián)席會議制度，及時研究解決常用低價藥品供應(yīng)保障工作中存在的問題，做好常用低價藥品供應(yīng)保障工作。二是加強基層醫(yī)療單位醫(yī)療設(shè)備更新，滿足臨床需求，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療安全的必要性也使得一般檢查治療設(shè)施尤為重要，以便進(jìn)一步提升診療水平。

第四篇：湖南省醫(yī)改調(diào)研報告

湖南省醫(yī)改調(diào)研報告

通信0801班翟建華

一、調(diào)查背景

隨著國家對醫(yī)改的大力推進(jìn)，湖南省積極響應(yīng)，并對市區(qū)及望城縣在內(nèi)的12個地區(qū)，進(jìn)行了試點，湖南省醫(yī)改調(diào)研報告。

二、調(diào)查目的1、在醫(yī)改的大力進(jìn)行中，并不是一帆風(fēng)順的，人們關(guān)心的醫(yī)藥費問題，是本次調(diào)研的關(guān)鍵目的。

2、現(xiàn)狀，目前消費者無一不抱怨看病難看病貴，那么，看病的難和貴，究竟體現(xiàn)在哪里呢，從醫(yī)院

醫(yī)生開出的處方來看，其85%的消費金額出資藥品。而近期，各媒體大量曝光了藥品價格虛高的問題，就

長沙湘雅二醫(yī)院的“蘆筍片”事件，浙江寧波“回扣門”事件，廣泛引起人們的關(guān)注和輿論.其中，“蘆

筍片”事件中，藥品出廠價為15.5的蘆筍片，盡然被醫(yī)院賣出213元的高價。因此，藥價高，成為看病難

看病貴的首要原因。

三、湖南醫(yī)改的方案

1、本次醫(yī)改的大致方向為：低藥費高診費。即降低藥品的價格，提升診斷的費用，以改變長期以來，中國以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況。

2、大力整治醫(yī)療商業(yè)賄賂，調(diào)查報告《湖南省醫(yī)改調(diào)研報告》。藥品從廠家到醫(yī)院途中的配送，成為關(guān)鍵。其中，醫(yī)藥代理商、醫(yī)藥代

表、醫(yī)藥公司、藥品監(jiān)察局等，到底是哪個環(huán)節(jié)提高了正常價格。無論從哪個環(huán)節(jié)，都是整治的對象，以

保證藥品的價格合理。

3、在藥品的配送期間，實行“陽光配送”，由某一醫(yī)藥公司，直接從廠家送貨到醫(yī)院，阻斷途中的一些利潤被分享，從而降低藥價。

4、直接降低藥品的價格，先從國家基本藥物，國家醫(yī)療保險用藥開始。直降到3-4成。

5、提高全民基本醫(yī)保質(zhì)量，添增醫(yī)保藥物，加大人們參保，由國家承擔(dān)人民的醫(yī)藥費用，以降低人

們看病的消費。

四、消費者的看法

1、在國家醫(yī)改推進(jìn)的前期，并沒有實在的得到優(yōu)惠，在藥品價格大量下降的同時，部分藥品又在悄悄漲價，并且雖不是國家基本用藥，但是確實人們的必須用藥，同樣沒能得到優(yōu)惠，在藥品價格下調(diào)的同時，診費的提高又造成了看病難看病貴的狀況。

2、對于一些處方，開出來的藥品都是些不對癥的，數(shù)量多，價格高，又導(dǎo)致了看病難看病貴，人們對醫(yī)療的不懂，又成了醫(yī)改的漏洞。

3、一些藥品在進(jìn)入國家醫(yī)?；舅幬镏埃孕匈V等多種方式，大幅度提高藥品的價格，為后期的降價作準(zhǔn)備，也使看病的費用難以下降。

4、有些醫(yī)院在“陽光配送”后，對一些用藥的價格沒有得到降低，反而提升，并且阻斷了其他同種藥品的進(jìn)入，致使該配送中心，成為壟斷企業(yè)，想要降低藥品的價格，更是難中之難。

五、調(diào)研結(jié)果

1、在國家實行醫(yī)改以來，部分地區(qū)部分醫(yī)院得到了良好的改善，但大部分地區(qū)沒有得到改變，仍然呈現(xiàn)看病難看病貴這以現(xiàn)狀。

2、那么究竟該如何改革呢，發(fā)改委知情人士透露，目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在的問題太多、太雜、太大了，藥品的價格高，各級受賄嚴(yán)重，已經(jīng)是公開的事實了。這不僅僅是作風(fēng)的問題了，問題大了、普及了，就成了制度的問題。

3、中國醫(yī)生的工資是由醫(yī)院開出的，從國家培養(yǎng)一個醫(yī)生的費用和醫(yī)生的正常工資相論，醫(yī)生拿回扣就很正常了。從以藥養(yǎng)醫(yī)的角度來看，醫(yī)生的回扣最終來自藥品的高價。只有國家出資夠多，扶持醫(yī)療事業(yè)這一塊，才能緩解目前看病難看病貴的現(xiàn)狀。

2010年6月22日

第五篇：湖南省醫(yī)改調(diào)研報告

湖南省醫(yī)改調(diào)研報告

一、調(diào)查背景

隨著國家對醫(yī)改的大力推進(jìn)，湖南省積極響應(yīng)，并對市區(qū)及望城縣在內(nèi)的12個

地區(qū)，進(jìn)行了試點。

二、調(diào)查目的1、在醫(yī)改的大力進(jìn)行中，并不是一帆風(fēng)順的，人們關(guān)心的醫(yī)藥費問題，是本

次調(diào)研的關(guān)鍵目的。

2、現(xiàn)狀，目前消費者無一不抱怨看病難看病貴，那么，看病的難和貴，究竟

體現(xiàn)在哪里呢，從醫(yī)院

醫(yī)生開出的處方來看，其85%的消費金額出資藥品。而近期，各媒體大量曝光了藥

品價格虛高的問題，就

長沙湘雅二醫(yī)院的“蘆筍片”事件，浙江寧波“回扣門”事件，廣泛引起人們的關(guān)

注和輿論.其中，“蘆

筍片”事件中，藥品出廠價為15.5的蘆筍片，盡然被醫(yī)院賣出213元的高價。因此，藥價高，成為看病難

看病貴的首要原因。

三、湖南醫(yī)改的方案

1、本次醫(yī)改的大致方向為：低藥費高診費。即降低藥品的價格，提升診斷的費用，以改變長期以來，中國以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況。

2、大力整治醫(yī)療商業(yè)賄賂。藥品從廠家到醫(yī)院途中的配送，成為關(guān)鍵。其中，醫(yī)藥代理商、醫(yī)藥代

表、醫(yī)藥公司、藥品監(jiān)察局等，到底是哪個環(huán)節(jié)提高了正常價格。無論從哪個環(huán)節(jié)，都是整治的對象，以

保證藥品的價格合理。

3、在藥品的配送期間，實行“陽光配送”，由某一醫(yī)藥公司，直接從廠家送

貨到醫(yī)院，阻斷途中的一些利潤被分享，從而降低藥價。

4、直接降低藥品的價格，先從國家基本藥物，國家醫(yī)療保險用藥開始。直降

到3-4成。

5、提高全民基本醫(yī)保質(zhì)量，添增醫(yī)保藥物，加大人們參保，由國家承擔(dān)人民的醫(yī)藥費用，以降低人

們看病的消費。

四、消費者的看法

1、在國家醫(yī)改推進(jìn)的前期，并沒有實在的得到優(yōu)惠，在藥品價格大量下降的同時，部分藥品又在悄悄漲價，并且雖不是國家基本用藥，但是確實人們的必須用

藥，同樣沒能得到優(yōu)惠，在藥品價格下調(diào)的同時，診費的提高又造成了看病難看病

貴的狀況。

2、對于一些處方，開出來的藥品都是些不對癥的，數(shù)量多，價格高，又導(dǎo)致

了看病難看病貴，人們對醫(yī)療的不懂，又成了醫(yī)改的漏洞。

3、一些藥品在進(jìn)入國家醫(yī)保基本藥物之前，以行賄等多種方式，大幅度提高

藥品的價格，為后期的降價作準(zhǔn)備，也使看病的費用難以下降。

4、有些醫(yī)院在“陽光配送”后，對一些用藥的價格沒有得到降低，反而提升，并且阻斷了其他同種藥品的進(jìn)入，致使該配送中心，成為壟斷企業(yè)，想要降低藥

品的價格，更是難中之難。

五、調(diào)研結(jié)果

1、在國家實行醫(yī)改以來，部分地區(qū)部分醫(yī)院得到了良好的改善，但大部分地

區(qū)沒有得到改變，仍然呈現(xiàn)看病難看病貴這以現(xiàn)狀。

2、那么究竟該如何改革呢，發(fā)改委知情人士透露，目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在的問題太多、太雜、太大了，藥品的價格高，各級受賄嚴(yán)重，已經(jīng)是公開的事實了。

這不僅僅是作風(fēng)的問題了，問題大了、普及了，就成了制度的問題。

3、中國醫(yī)生的工資是由醫(yī)院開出的，從國家培養(yǎng)一個醫(yī)生的費用和醫(yī)生的正

常工資相論，醫(yī)生拿回扣就很正常了。從以藥養(yǎng)醫(yī)的角度來看，醫(yī)生的回扣最終來

自藥品的高價。只有國家出資夠多，扶持醫(yī)療事業(yè)這一塊，才能緩解目前看病難看

病貴的現(xiàn)狀。

2010年6月22日