第一篇：北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)

北京市勞動(dòng)局關(guān)于規(guī)范《北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》的通知

【正

文】：

通知

各區(qū)、縣勞動(dòng)局，各局、總公司：

為加強(qiáng)我市企業(yè)職工因工傷亡事故的報(bào)告、調(diào)查、處理、統(tǒng)計(jì)和作好事故檔案管理工作，現(xiàn)將規(guī)范填報(bào)《北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告書(shū)》）的要求通知如下：

一、企業(yè)發(fā)生重傷、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要嚴(yán)格按照《北京市勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)察條例》及《北京市職工因工傷亡事故處理實(shí)施辦法》的規(guī)定，及時(shí)報(bào)告勞動(dòng)行政部門(mén)，同時(shí)，根據(jù)事故調(diào)查確認(rèn)的事故嚴(yán)重級(jí)別，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)認(rèn)真填寫(xiě)《報(bào)告書(shū)》。企業(yè)的主管部門(mén)應(yīng)對(duì)其《報(bào)告書(shū)》進(jìn)行審核，企業(yè)或企業(yè)主管部門(mén)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向勞動(dòng)行政部門(mén)提交事故結(jié)案請(qǐng)示并附《報(bào)告書(shū)》３份（重大事故報(bào)１０份）。

二、各地區(qū)、各單位要組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《北京市職工因工傷亡事故處理實(shí)施辦法》及本通知附件的填報(bào)說(shuō)明，按規(guī)范要求做好《報(bào)告書(shū)》的填報(bào)工作。

三、各區(qū)、縣勞動(dòng)行政部門(mén)，要嚴(yán)格依法行政，重傷以上事故必須要正式行文進(jìn)行批復(fù)結(jié)案，并將事故的結(jié)案批復(fù)文件下發(fā)到發(fā)生事故的企業(yè)。各區(qū)、縣勞動(dòng)行政部門(mén)和企業(yè)均應(yīng)對(duì)每起事故的有關(guān)材料歸檔留存。重傷、死亡事故的批復(fù)結(jié)案材料和事故報(bào)告書(shū)要及時(shí)上報(bào)市勞動(dòng)局職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察處備案。

附件：

編 號(hào)：

企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)

事故名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填報(bào)單位（蓋章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

審 核 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填 報(bào) 時(shí) 間：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

一、企業(yè)詳細(xì)名稱：

通訊地址：

企業(yè)法定代表人姓名、職務(wù)：

聯(lián)系電話：

二、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型： 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)： 隸屬關(guān)系： 直接主管部門(mén)：

三、事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

四、事故地點(diǎn)：

五、事故類別：

六、事故的全部原因： 其中直接原因：

七、事故嚴(yán)重級(jí)別：

八、傷亡人員情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜傷害｜傷害｜用工｜安全｜ ｜ ｜姓名｜性別｜年齡｜工程｜種 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜備注｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜工齡｜程度｜部位｜形式｜情況｜ ｜ ｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

九、本次事故損失工作日： 事故直接經(jīng)濟(jì)損失：

十、事故經(jīng)過(guò)：

十一、事故原因分析：

十二、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：

十三、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)：

十四、調(diào)查組成員：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜姓 名｜ 單 位 ｜ 職 務(wù) ｜ 簽 字 ｜ ｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 事故有關(guān)附件： １．事故現(xiàn)場(chǎng)及死者照片；

２．事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖； 填寫(xiě)說(shuō)明：

一、報(bào)告書(shū)紙張規(guī)格一律使用１６開(kāi)（Ｂ５復(fù)印紙），字體除封面使用３號(hào)黑體字外，其他項(xiàng)目均全部使用４號(hào)宋體字，打印時(shí)報(bào)告書(shū)左側(cè)預(yù)留裝訂線。

二、報(bào)告書(shū)封面上編號(hào)一欄，由各級(jí)勞動(dòng)行政管理部門(mén)統(tǒng)一編制，事故名稱一欄，要寫(xiě)明傷亡人員姓名及后果。

（例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重傷事故）

三、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型和國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)兩欄的填寫(xiě)，要按照原勞動(dòng)部《企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)告書(shū)的通知》的有關(guān)規(guī)定認(rèn)真填寫(xiě)。企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型分類是：１．全民所有制；２．城鎮(zhèn)集體所有制；３．鄉(xiāng)村集體所有制；４．其他各種所有制（含三資企業(yè)）；５．私營(yíng)企業(yè)等五種類型。國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)主要包括有：１．農(nóng)業(yè)；２．工業(yè)；３．建筑業(yè)；４．交通運(yùn)輸、郵電通信業(yè)；５．商業(yè)、公共飲食、物資供銷和倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)；６．其他等六種。

四、隸屬關(guān)系一欄主要包括：１．中央在京企業(yè)；２．市屬企業(yè)；３．區(qū)、縣屬企業(yè)；４．鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)；５．其他企業(yè)（外省在京企業(yè)、部隊(duì)企業(yè)、三資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、校辦企業(yè)等）。

五、事故類別一欄按照原勞動(dòng)部規(guī)定的１９種類別填寫(xiě)。即：物體打擊；提升、車輛傷害；機(jī)械傷害；起重傷害；觸電；淹溺；灼燙；火災(zāi)；高處墜落；坍塌；冒頂片幫；透水；放炮；火藥爆炸；瓦斯煤塵爆炸；其他爆炸；煤與瓦斯突出；中毒和窒息；其它傷害。

六、事故原因一欄的填寫(xiě)，要根據(jù)事故分析的結(jié)論將直接、主要和重要等項(xiàng)原因全部填寫(xiě)在本欄內(nèi)。其中直接原因一欄按照原勞動(dòng)部規(guī)定的１１種類型填寫(xiě)。即：技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷；設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；安全設(shè)施缺少或有缺陷；生產(chǎn)場(chǎng)地環(huán)境不良；個(gè)人防護(hù)用品缺少或有缺陷；沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全；違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律；勞動(dòng)組織不合理；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指揮錯(cuò)誤；教育培訓(xùn)不夠缺乏安全操作知識(shí)；其它。

七、事故嚴(yán)重級(jí)別一欄按照《北京市職工因工傷亡事故處理實(shí)施辦法》中所規(guī)定的６種級(jí)別填寫(xiě)，即：輕傷；重傷；死亡；重大死亡；特別重大事故和急性中毒事故。

八、本次事故損失工作日一欄請(qǐng)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行折算（死亡或永久性全失能傷害定為６０００日）。

九、事故直接經(jīng)濟(jì)損失一欄按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》中所規(guī)定的項(xiàng)目填寫(xiě)。直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)包括：人身傷亡后所支出的費(fèi)用、善后處理費(fèi)用和財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值三項(xiàng)費(fèi)用的總和。

１．人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。

２．善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。

３．財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)和流動(dòng)資產(chǎn)的損失價(jià)值。

十、事故原因分析一欄要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三個(gè)層次加以分析填報(bào)。

十一、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施一欄要將針對(duì)事故原因分析制定的防范措施列表填寫(xiě)，主要項(xiàng)目包括：措施內(nèi)容、落實(shí)時(shí)間、執(zhí)行人員、檢查人員。

十二、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)一欄要根據(jù)事故原因分析確定有關(guān)人員應(yīng)負(fù)的責(zé)任。

對(duì)責(zé)任者的行政處理意見(jiàn)按照《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》中的規(guī)定進(jìn)行。行政處分有以下七種：警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、撤職、留用察看、開(kāi)除廠籍。

十三、調(diào)查組人員一欄的填寫(xiě)要根據(jù)事故處理的有關(guān)規(guī)定將參加部門(mén)的人員列表并需本人簽字。

第二篇：北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查處理程序

北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查處理程序

（京經(jīng)安監(jiān)字2000年第987號(hào)）

一、事故報(bào)告企業(yè)發(fā)生重傷、死亡、重大死亡、急性中毒和特別重大事故后，企業(yè)或企業(yè)主管部門(mén)要立即將事故的基本情況用電話快速向勞動(dòng)部門(mén)報(bào)告，最遲不得超過(guò)24小時(shí)，報(bào)告后如有新情況可隨時(shí)續(xù)報(bào)。

（一）凡屬市勞動(dòng)局直接監(jiān)察的（市建工集團(tuán)、市城建集團(tuán)、市住宅建設(shè)開(kāi)發(fā)集團(tuán)、中建一局、市市政工程總公司、市城鄉(xiāng)建設(shè)（集團(tuán)）總公司、北京鐵路分局、市地下鐵道總公司、市房地產(chǎn)管理局、首鋼總公司、北京燕山石油化工公司和北京礦務(wù)局）十二個(gè)局、總公司所屬企業(yè)發(fā)生重傷、死亡、急性中毒、重大死亡、特別重大事故，企業(yè)或企業(yè)主管部門(mén)直接向市勞動(dòng)局職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察處（以下簡(jiǎn)稱職安處）報(bào)告，并于3日內(nèi)將《企業(yè)職工重傷、死亡事故快報(bào)表》報(bào)至市勞動(dòng)局職安處。

（二）市勞動(dòng)局直接監(jiān)察以外的企業(yè)發(fā)生重傷、死亡、急性中毒、重大死亡、特別重大事故的，企業(yè)或企業(yè)的主管部門(mén)應(yīng)立即向事故發(fā)生所在地的區(qū)、縣勞動(dòng)局職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察科（以下簡(jiǎn)稱職安科）報(bào)告；對(duì)于重、特大事故，企業(yè)或企業(yè)主管部門(mén)在向區(qū)、縣勞動(dòng)局職安科報(bào)告的同時(shí)向市勞動(dòng)局職安處報(bào)告；區(qū)、縣勞動(dòng)局職安科接到死亡、重大死亡或特別重大事故后，應(yīng)立即向市勞動(dòng)局職安處報(bào)告。

（三）區(qū)、縣勞動(dòng)局職安科在接到重傷、死亡、重大死亡急性中毒、特別重大事故后，5日內(nèi)將《企業(yè)職工重傷、死亡事故快報(bào)表》報(bào)至市勞動(dòng)局職安處。

（四）公休日、節(jié)假日或下班以后發(fā)生的事故，企業(yè)或企業(yè)主管部門(mén)應(yīng)直接向勞動(dòng)局值班室報(bào)告（市、區(qū)、縣勞動(dòng)局值班室電話見(jiàn)附件），值班室接到報(bào)告立即通知局內(nèi)有關(guān)人員。

二、事故調(diào)查市、區(qū)、縣勞動(dòng)局職安處、科接到因工傷亡事故報(bào)告后，應(yīng)立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查（時(shí)限不超過(guò)4小時(shí)）。

（一）調(diào)查人員必須對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察、測(cè)繪、拍照，收集傷亡事故目擊者和現(xiàn)場(chǎng)人員的陳述和證言，索取有關(guān)生產(chǎn)、設(shè)備、工藝的資料和醫(yī)療部門(mén)對(duì)傷亡者診斷情況等資料。

（二）在確認(rèn)事故的直接原因時(shí)涉及技術(shù)性較強(qiáng)的情況，事故單位應(yīng)聘請(qǐng)有關(guān)方面的專家、技術(shù)人員，對(duì)事故的直接原因在技術(shù)方面進(jìn)行技術(shù)鑒定，所聘人員應(yīng)征得勞動(dòng)部門(mén)同意（向聘請(qǐng)單位或?qū)＜野l(fā)出委托調(diào)查書(shū)）。根據(jù)鑒定結(jié)果及綜合分析判定事故的直接原因。

（三）勞動(dòng)局在調(diào)查事故時(shí)，應(yīng)至少委派2人進(jìn)行調(diào)查取證。重傷、死亡事故調(diào)查應(yīng)在20日內(nèi)結(jié)束，3人以上死亡事故應(yīng)在25日內(nèi)結(jié)束，特殊情況不能按時(shí)結(jié)束調(diào)查時(shí)，應(yīng)及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。調(diào)查人員要督促企業(yè)或主管部門(mén)及時(shí)召開(kāi)事故分析會(huì)，并參加事故分析會(huì)。

（四）事故分析會(huì)后，企業(yè)依據(jù)事故分析會(huì)所確定的事故原因填報(bào)《企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》，并在5日內(nèi)將《企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》及因工傷亡事故結(jié)案請(qǐng)示報(bào)至勞動(dòng)局。

涉及兩個(gè)以上單位的交叉事故，市、區(qū)縣勞動(dòng)局應(yīng)責(zé)成有關(guān)單位組織事故聯(lián)合調(diào)查組，并依據(jù)事故原因及責(zé)任責(zé)成事故的主要責(zé)任單位在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)《企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》及因工傷亡事故結(jié)案請(qǐng)求，與事故有關(guān)的其他單位上報(bào)《企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》的副本。

三、事故處理

（一）市、區(qū)縣勞動(dòng)局根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察的情況，可下達(dá)局部中止作業(yè)和限期整改的指令，以防止再次發(fā)生事故。對(duì)典型的事故應(yīng)保留現(xiàn)場(chǎng)，組織召開(kāi)適當(dāng)范圍的事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，以促使企業(yè)從事故中吸取教訓(xùn)。

（二）勞動(dòng)局調(diào)查人員在參加企業(yè)或企業(yè)主管部門(mén)組織召開(kāi)的事故分析會(huì)時(shí)，首先確認(rèn)事故發(fā)生的直接原因和主要原因是否正確，對(duì)有關(guān)責(zé)任者的處理意見(jiàn)是否妥當(dāng)，檢查企業(yè)是否制定了防止同類事故發(fā)生的措施，對(duì)事故原因分析及責(zé)任者處理意見(jiàn)有權(quán)提出結(jié)論性的意見(jiàn)。

（三）企業(yè)及企業(yè)主管部門(mén)應(yīng)在30日內(nèi)將《企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》和《申請(qǐng)結(jié)案的請(qǐng)示》報(bào)至勞動(dòng)局。市、區(qū)、縣勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)察機(jī)關(guān)接到重傷事故、死亡的報(bào)告書(shū)后，應(yīng)在30日內(nèi)批復(fù)。

對(duì)于3人以上重、特大死亡事故，市勞動(dòng)局接到重、特大死亡事故報(bào)告書(shū)后，90日內(nèi)向市政府上報(bào)事故結(jié)案的請(qǐng)示，報(bào)請(qǐng)市政府批復(fù)結(jié)案。

（四）依據(jù)《北京市職工因工傷亡事故處理實(shí)施辦法》、《中華人民共和國(guó)行政處罰法》的有關(guān)規(guī)定，案件承辦人提出經(jīng)濟(jì)處罰意見(jiàn)，并嚴(yán)格履行行政處罰程序，及時(shí)核實(shí)交款情況。企業(yè)經(jīng)濟(jì)確有困難，不能一次性繳納罰款的，可提出分期繳納的書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可分期繳納。

四、事故統(tǒng)計(jì)及歸檔

（一）市、區(qū)縣勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)因工傷亡事故資料應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)進(jìn)行歸檔，歸檔的主要內(nèi)容及順序：

1.卷內(nèi)目錄；

2.行政處罰決定書(shū)（制作式，由市、區(qū)、縣勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)察部門(mén)自行編號(hào)）；

3.送達(dá)回證（填寫(xiě)式兩名承辦人簽字，受送達(dá)人不是法人的應(yīng)說(shuō)明收件人與法人的關(guān)系及姓名）；

4.執(zhí)法案件立案審批表（填寫(xiě)式、類別填：勞動(dòng)保護(hù)安全監(jiān)察，兩名承辦人簽字，局長(zhǎng)或委托正處長(zhǎng)、科長(zhǎng)審查后簽字）；

5.調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)、勘驗(yàn)、閱卷筆錄（每起事故使用應(yīng)適情而定，筆錄應(yīng)兩名承辦人簽字）；

6.告知筆錄（填寫(xiě)式，凡欲處罰的必須作告知，處以3萬(wàn)以上的罰款必須制作聽(tīng)證告知通知書(shū)）；

7.企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（包含事故照片、傷亡者的診斷證明）；

8.結(jié)案批復(fù)文件（含原稿和正式批文）；

9.調(diào)查報(bào)告（填寫(xiě)式，承辦人需簽字，審核人需填寫(xiě)審批意見(jiàn)后簽字）；

10.罰沒(méi)款收據(jù)（原始收據(jù)和復(fù)印件）；

11.執(zhí)法案件結(jié)案審批表（局長(zhǎng)或委托正處長(zhǎng)、科長(zhǎng)簽字）。

（二）負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的人員必須及時(shí)報(bào)送有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

市、區(qū)、縣勞動(dòng)局職安處（科）及值班室電話

第三篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)

1、企業(yè)詳細(xì)名稱：地址：電話：

2、經(jīng)濟(jì)類型：國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：隸屬關(guān)系：直接主管部門(mén)：

3、事故發(fā)生時(shí)間：年月日班時(shí)分

4、事故地點(diǎn)：

5、事故類別：

6、事故原因：其中直接原因：

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：

8、傷亡人員情況：

姓名

性別

年齡

用工

形式

工種

級(jí)別

本工

種工齡

安全教

育情況

傷害

部位

傷害

程度

損失

工作日

傷亡者

死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）；其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）；

11、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)；

12、事故原因分析；

13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施；

14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見(jiàn)；

15、附件（事故現(xiàn)場(chǎng)照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料）負(fù)責(zé)人：

16、參加調(diào)查人員；制表人：

填表日期：年月日

第四篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)（模版）

1、企業(yè)詳細(xì)名稱： 地址： 電話：

2、經(jīng)濟(jì)類型： 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)： 隸屬關(guān)系： 直接主管部門(mén)：

3、事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 班 時(shí) 分

4、事故地點(diǎn)：

5、事故類別：

6、事故原因： 其中直接原因：

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：

8、傷亡人員情況：姓名性別年齡用工形式工種級(jí)別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度損失工作日傷亡者死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）； 其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）；

11、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)；

12、事故原因分析；

13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施；

14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見(jiàn)；

15、附件（事故現(xiàn)場(chǎng)照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料）負(fù)責(zé)人：

16、參加調(diào)查人員； 制表人：填表日期： 年 月 日

[1]

第五篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)

1、企業(yè)詳細(xì)名稱：

地址：

電話：

2、經(jīng)濟(jì)類型：

國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：

隸屬關(guān)系：

直接主管部門(mén)：

3、事故發(fā)生時(shí)間：

****年**月**日

班

時(shí)

分

4、事故地點(diǎn)：

5、事故類別：

6、事故原因：

其中直接原因：

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：

8、傷亡人員情況：

姓名

性別

年齡

用工

形式

工種

級(jí)別

本工

種工齡

安全教

育情況

傷害

部位

傷害

程度

損失

工作日

傷亡者

死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）；

&nnbsp;

填表日期：

****年**月**日