第一篇：護理交班報告書寫規(guī)范

護理交班報告書寫規(guī)范

為加強護理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護理交班報告的現(xiàn)狀，制定如下交班報告書寫要求，此項將作為護理部每月護理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請各護士長下載學(xué)習(xí)并實施。

1、填寫楣欄及文件上所列項目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)。

2、根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告

（1）先寫離開病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時間。

（2）進入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來。

（3）病區(qū)內(nèi)本班次重點護理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。

（4）書寫報告順序，首先寫明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護理情況。

3、交班內(nèi)容：

（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀、處理和病人的主訴外，還要交待應(yīng)注意事項，例如防止可能發(fā)生的變化等。

（2）已手術(shù)的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過，清醒時間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報告術(shù)前準備情況和術(shù)前用藥。

（3）產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間及會陰切口和惡露等情況。

（4）異常情況病人，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應(yīng)報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項。如特級護理或危重患者可簡述并注明“詳見護理記錄單”。

（5）病人的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。（7）書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2011.9.6

李改芬

第二篇：護理交班報告規(guī)范

兗州區(qū)中醫(yī)院 護理交班報告書寫規(guī)范

病區(qū)護理交班報告是由主班或責(zé)任護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報告，接班護士可全面掌握整個病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實施的護理。

為加強護理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護理交班報告的現(xiàn)狀，制定如下交班報告書寫要求，此項將作為護理部每月護理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請各護士長帶領(lǐng)科室護士學(xué)習(xí)并實施。

（一）楣欄的填寫

填寫楣欄上所列項目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)及科室。

（二）書寫順序

（1）先寫離開病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明診斷、離開的時間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時間。

（2）進入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明時間由何科或何院轉(zhuǎn)來。

（3）病區(qū)內(nèi)本班次重點護理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。

（4）書寫報告順序，首先寫明體溫、脈搏、呼吸、血壓情況及入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時間，然后再交主要病情，治療及護理情況。

（5）同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按時間及床號先后順序書寫報告

（三）書寫交班的內(nèi)容：

1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 出院者寫明離院時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科室及轉(zhuǎn)出時間；死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間。

2.新入院及轉(zhuǎn)入患者 應(yīng)寫明入院和轉(zhuǎn)入的原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護理問題，給予的治療、護理措施及效果以及下一班需觀察和注意的事項。

3.危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者，應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，下一班需重點觀察和注意的事項, 使用危重護理記錄單的患者，交班內(nèi)容可簡單總結(jié)本班情況（或簡化為詳情見危重護理記錄），但須交待下一班需重點觀察和注意的事項。

4.手術(shù)患者 準備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。

5.產(chǎn)婦 應(yīng)報告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時間；新生兒性別及評分。

6.特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。特殊檢查的患者要記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。

7.外出請假的患者，記錄請假時間、去向、醫(yī)生意見及告知內(nèi)容等。

8.老年人、小兒及生活不能自理的患者和有其他特殊異常情況時要注意嚴格交接班，應(yīng)報告情緒或行為異常及生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。

9.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確；錯別字可在字體上劃雙斜線，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

10.此外，還應(yīng)報告上述患者的心理狀況和需要接班者重點觀察及完成的事項, 交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。夜間記錄還應(yīng)注明患者的睡眠情況。

（四）書寫要求

1.應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎(chǔ)上書寫。

2.書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出、無遺漏。3.字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼，日間用黑色中性筆書寫，夜間用紅色中性筆書寫。

4.填寫時，先寫床號、姓名、診斷（中西醫(yī)診斷），后報告生命體征（T、P、R、BP）并注明測量時間，再簡要記錄病情、治療和護理情況。3歲以下患兒，新入首次記錄TPR，以后只記錄T即可。5.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方用紅筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者用紅筆做“※”標(biāo)記。每個患者情況記錄之間應(yīng)留有兩個空格。

6.根據(jù)交班內(nèi)容的多少，可于交班前1至1.5小時書寫，寫完后注明頁數(shù)（電子版）并簽全名。

7.記錄時間均采用24小時制，精確到分鐘，個位數(shù)時前面加0。

8.護士日夜交班報告在科室保存1年（使用電子版的必要時打印并保存），不納入病案保存。

2017/11/28 護理部

第三篇：護理交班報告書寫要求

上海豪錦系養(yǎng)老院

醫(yī)務(wù)部門管理表格

護理交班報告書寫要求

護理交班報告是護理人員在護理工作中將老人在公寓內(nèi)發(fā)生的具體情況而作的記錄，以便使每班護理人員了解掌握老人的一切情況，做好相應(yīng)的護理工作。

一、交班報告書寫要求：

1、2、交班報告書寫字跡端正、文字簡練，不得隨意涂改。

凡白斑交班的內(nèi)容、中、夜班要有呼應(yīng)。若交班內(nèi)容有出入量等記錄時，均應(yīng)注明單位。3、4、5、記錄必須及時、準確、真實、內(nèi)容全面。交班報告用鋼筆書寫。記錄者簽全名。

二、書寫內(nèi)容

1、每日第一頁楣欄部分內(nèi)容要填寫完整，填寫的數(shù)字不得涂改，當(dāng)天沒有的項目必須劃“0”，不得留空格。

2、交班順序：

①出公寓、死亡：②新入公寓：③重危病人：④特殊情況。

3、先入住老人應(yīng)書寫床號、姓名、診斷、入住時間和入住方式（步行、抬入、推車等）主要護理要求，夜間睡眠等，并用筆在診斷下行居中部位標(biāo)記“新”（第一天）.新入住老人交班內(nèi)容須連續(xù)記錄三天。

4、病情危重（由醫(yī)囑確定）老人報告床號、姓名，用藍筆在診斷下行居中部位標(biāo)記“※”。

5、中夜班如另有老人發(fā)生病情變化，需進行交班記錄時，應(yīng)在姓名欄內(nèi)填上床號、姓名、診斷，并在相應(yīng)的時段內(nèi)記錄老人的病情情況。最后簽全名。

6、寫兩名老人交班內(nèi)容，其中間要空格一行。

7、當(dāng)交班內(nèi)容未寫完需要翻頁書寫時，應(yīng)在第二頁姓名欄內(nèi)注明“接前頁”接著將報告寫完。如白班交班報告留空格少，不夠中、夜班填寫時，應(yīng)在報告內(nèi)容的最后寫上“見后頁”再在報告后頁姓名欄重新寫床號、姓名、診斷，報告內(nèi)容分別在中、夜班欄內(nèi)書寫。

第四篇：病室交班報告書寫規(guī)范

病室交班報告書寫規(guī)范

一、交班報告書寫原則

二、病室交班報告書寫要求 1.楣欄填寫：楣欄填寫清楚日期（年月日）病人總數(shù)，以及頁碼、入院、1.客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范。2.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，文理通順、闡述簡明、重點突出。

3.報告不允許涂改和偽造，不濫用簡化字，無錯別字，字跡清晰整潔。4.特殊標(biāo)識外。白班用藍黑筆，晚夜班用紅筆記錄。5.內(nèi)容前后銜接，反映護理工作的連續(xù)性和重要性。

轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危等人數(shù)。

2.病室交接班報告書寫順序及寫法：

2.1出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)往何院、何科。

2.2死亡患者姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。

2.3出院、轉(zhuǎn)出書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日期病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。2.4病危、病重患者姓名、床號、診斷、病重注明“重”。病危注明“※”。內(nèi)容見危重護理記錄單。

2.5新入或者轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)報告入科時間，生命體征，主要體征、有無過敏史，現(xiàn)在存在的護理問題，給予的治療和護理措施及效果等。2.6已手術(shù)患者，應(yīng)報告施行何種麻醉，何種手術(shù)，簡要手術(shù)經(jīng)過，清醒時間，回病房后的情況。如生命體征，切口有無滲血、排氣，各引流管是否順暢，及引流液情況。輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的運用等。2.7預(yù)約手術(shù)，預(yù)約檢查和待行特殊治療的患者。應(yīng)報告須注意事項。術(shù)前用藥和術(shù)前準備情況等。2.8老年，小兒和生活不能自理的患者，應(yīng)報告生活自理情況，如口腔護理，褥瘡護理及飲食護理等。報告上述患者心理狀態(tài)和需要接班者重點觀察項目，及繼續(xù)完成事項。報告內(nèi)容要前后銜接。如白天交班時滲血較多，夜班應(yīng)根據(jù)白班提醒的質(zhì)疑事項嚴格觀察，夜班應(yīng)有交班內(nèi)容記錄，是仍在出血，還是終止等。保留導(dǎo)尿管拔出后能否自排小便，通暢或不適癥。腸胃功能恢復(fù)肛門排氣等。體現(xiàn)報告內(nèi)容前后銜接和延續(xù)性。禁內(nèi)容脫節(jié)，無記錄。

三、交班內(nèi)容： 1.新病人：報告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）時間、入院時病情和主要治療護理措施和效果，病人的心理狀態(tài)。2.當(dāng)日手術(shù)病人：報告手術(shù)全稱，麻醉方式，手術(shù)過程是否順利，回病房時間，全身麻醉病人清醒時間，血壓是否平穩(wěn)，引流管是否通暢，引流物性狀和量能否自解小便，傷口情況，止痛劑的使用和效果，手術(shù)部位，臟器功能等。

3.次日準備手術(shù)病人：報告術(shù)前準備情況，病人心理，夜間睡眠情況。4.術(shù)后或產(chǎn)后病人：沒有特殊情況手術(shù)病人交至術(shù)后二天，拔除手導(dǎo)尿管自解小便及肛門排氣后，大小便排泄正常，分娩病人交至產(chǎn)后二天，自解大小便后，子宮收縮滿意。5.分娩病人：報告分娩過程是否順利，分娩時間，產(chǎn)時流血情況。胎盤胎膜娩出情況。新生兒主要情況，會陰傷口，陰道惡露，產(chǎn)后小便情況。6.分娩后新生兒：性別、出生時間、體重、呼吸面色、是否畸形、保暖情況、母嬰同室、母乳喂養(yǎng)、吸吮情況、臍帶有無滲血、臀部皮膚、大小便情況的護理以及新生兒預(yù)防接種及篩查情況，新生兒用藥處理等。7.危重病人：報告患者意識，瞳孔，生命體征，體位，皮膚完整性，引流情況，特殊檢驗，病情變化，采取措施，以危重病人護理記錄單，護理病歷記錄為準。8.其他特殊病情變化病人：記錄須相應(yīng)交班內(nèi)容，如奶脹，紅臀，輸血，藍光照射等，提示需下一班注意事項，記錄完善。

四、交班報告書寫順序是

出院、轉(zhuǎn)出------入院、轉(zhuǎn)入------手術(shù)------分娩------危重、搶救------------大手術(shù)前后或特殊檢查處理------有病情變化者

五、交班內(nèi)容書寫范例： 1.出院范例：21床，王光光，“右腹股疝氣”住院8天，治愈出院，于10:00離開病室。

轉(zhuǎn)出范例：2-09床，羅艷“肺部感染”，本科住院6天，病情好轉(zhuǎn)。因合并左輸尿管下段結(jié)石而轉(zhuǎn)外科2-32床。2.入院范例：

例：3-10床 鄧智英“盆腔炎”“新”（紅筆）

患者女，42歲，因腰骶部墜痛，并陰道分泌物增多，門診以“盆腔炎”于8:50收入院，體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓126/86 mmHg，消瘦體質(zhì)，精神差，給予安慰心理指導(dǎo)及入院宣教。治療均以抗炎，下腹部物理療法，陰道沖洗和陰道上藥。護理：1.二級護理，注重休息，配合治療。2.適宜活動，避免重體力勞動。3.增加營養(yǎng)飲食，保持良好睡眠習(xí)慣，提高自身免疫及體質(zhì)。4.保持愉悅心情，樹立治療疾病的信心。5.注意外陰部的清潔，干燥，勤換洗。6.注意用藥后的效果評價，及不良反應(yīng)。

例：2-11床

王素英“轉(zhuǎn)入”（紅筆）

患者 女，67歲，因“慢性胃炎”內(nèi)科治療9天，病情好轉(zhuǎn)，近段時間自感外陰瘙癢不適，婦科會診后以“老年性陰道炎”，于2014年-5月-4日15:32轉(zhuǎn)入婦科。T37.1℃，P68次/分，R18次/分，BP 120/88 mmHg，治療目的是：輸液抗炎，外陰清洗，物理療法，調(diào)整激素水平。護理：1.置單間，安靜環(huán)境，陪護一人。2.交待住院環(huán)境注意事項。3.富有營養(yǎng)，易消化，易吸收半流質(zhì)，禁刺激性食物。4.注意休息，適宜活動。5.多交流，多溝通，多予問候，分散緊張心理，安心治療。6.觀察用藥后的效果評估和異常反應(yīng)。

仁懷華為醫(yī)院 2014年8月14日

第五篇：交班報告書寫要求

高一生住院交班報告書書寫規(guī)范

1、填寫楣欄及文件上所列項目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)

2、根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告

①先寫離開病區(qū)的病員：床號，姓名，診斷，以什么狀態(tài)離開醫(yī)院，如“好轉(zhuǎn)”“治愈”等，并注明離開的時間。

②新入病區(qū)的病員: 床號、姓名、診斷，入院時生命體征，入院時間，以什么主訴何種方式入院，入院后給予的醫(yī)療護理處置，患者的精神及心理狀況。

③病區(qū)內(nèi)本班次重點護理的病員，即手術(shù)、術(shù)后，及有異常情況的病員：先交生命體征，于幾時在什么麻醉下行什么手術(shù)，手術(shù)過程是否順利，術(shù)后患者的意識、精神狀況，傷口包扎情況，有無引流，引流是否通暢，引流液色澤，量，術(shù)后給予什么護理，應(yīng)重點觀察什么等。

3、對新入院病員，在姓名下用紅筆寫“新”及“手術(shù)”。危重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“※”。交班報告，每頁交班者簽全名。注意：

除出院患者外，新入及手術(shù)患者交班第一行均應(yīng)交明生命體征。其次，病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。

交清下一班需要完成的事情，如特殊治療、檢查，手術(shù)前各項準備等。門診手術(shù)患者交班報告書寫規(guī)范

1、按手術(shù)時間依次書寫門診手術(shù)患者概況。

2、交清患者姓名、年齡、性別，什么時間在何種麻醉下行什么手術(shù)，手術(shù)順利與否，幾時結(jié)束，結(jié)束后患者精神狀況，給予哪些交代，換藥、拆線、復(fù)診情況，患者是否明白。