第一篇：醫(yī) 院 評 審 工 作簡報

醫(yī) 院 評 審 工 作

簡 報

第2期

管理例會要求切實做好“醫(yī)院等級評審”工作

2012年10月11日下午，醫(yī)院在新區(qū)三樓學(xué)術(shù)報告廳召開了管理例會。全體院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部出席大會。會議由肖平書記主持。唐北沙副院長對“醫(yī)院等級評審”工作作了重要部署，唐院長指出：醫(yī)院等級評審工作是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進(jìn)。要求全院職工積極行動起來，圍繞醫(yī)院等級評審及國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建這個中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，認(rèn)真學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，領(lǐng)會精神，團結(jié)一致，把各項工作做細(xì)、做實、做嚴(yán)?？谔枺骸扒Ы镏?fù)?dān)眾人挑，人人頭上有指標(biāo)”。從現(xiàn)在開始，要倒計時迎評，醫(yī)院全體員工要以飽滿的熱情和良好的精神面貌迎接“醫(yī)院等級評審”工作，努力創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院。醫(yī)院成立了中南大學(xué)湘雅醫(yī)院關(guān)于迎接“醫(yī)院等級評審”督查組，分六組進(jìn)行督查。以2012年10月10日—11月10日為重點督查階段，每組按照分工，每周督查1-2次，并由組長、副組長書寫詳細(xì)的督查報告，送交醫(yī)院評價辦歸檔。每周一下午2:30為集中匯報時間，每組匯報督查情況，找出督查中存在的問題，并提出整改意見和建議。肖平書記進(jìn)一步強調(diào)“醫(yī)院等級評審”的重要性及緊迫性。指出：一是要狠抓基礎(chǔ)工作。對照“評審”標(biāo)準(zhǔn)中的每一條要求，每一款指標(biāo)，細(xì)致檢查，認(rèn)真自查，及時整改。營造“人人重視評審，人人參與評審”的氛圍。二是要強化職能部門工作。明確目標(biāo)和任務(wù)、落實責(zé)任，認(rèn)真督導(dǎo)檢查，分級管理指導(dǎo)，責(zé)任到科到人，建立問責(zé)制。三是加強醫(yī)院迎接評審和創(chuàng)建工作的各項指標(biāo)落實工作。全面提升醫(yī)院管理水平和診療服務(wù)水平，通過“迎評審，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)”，高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，以評促建、以評促改、以評促進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，深化服務(wù)內(nèi)涵，保障醫(yī)療安全，努力提升醫(yī)院綜合水平，全面推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，爭取進(jìn)入第一批國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院行列。會后，孫虹院長與各職能部門、科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長簽訂了中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”工作責(zé)任書，進(jìn)一步明確責(zé)任。

醫(yī)務(wù)部積極開展病歷質(zhì)量自查自評工作

為迎接省衛(wèi)生廳“醫(yī)院等級評審”工作，確保我院住院病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)部要求各臨床科室主任及醫(yī)師積極配合，利用休息時間對病歷進(jìn)行查漏補缺，具體要求如下：

1、自查方式：各科室或病房成立“醫(yī)院等級評審”病歷質(zhì)量審核小組，科主任為主要責(zé)任人，選派高年資主治及經(jīng)治醫(yī)師各一名，脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)到病案科審查本科室的紙質(zhì)終末病歷質(zhì)量。各級醫(yī)師利用工作之余時間在本科室電腦上自查本組主管的終末電子病歷（網(wǎng)絡(luò)已開放閱讀權(quán)限）。

2、自查內(nèi)容：2010年1月1日至今的病歷；紙質(zhì)終末病歷重點審查死亡病例及C、D型病例。

3、病案科開放時間：2012年10月10日-11月8日早上8:00-晚上11:00（周六、周日無休息）

4、時間安排：第一階段2012年10月10日-10月20日自查2012年終末病歷。第二階段2012年10月20日-10月30日自查2011年終末病歷。第三階段2012年10月31日-11月8日自查2010年終末病歷。病案科安排自查紙質(zhì)終末病歷時間：單號日為內(nèi)科系統(tǒng)，雙號日為外科系統(tǒng)。

5、修改要求：發(fā)現(xiàn)缺陷原則上在紙質(zhì)病歷上修改完善；需要開通電子病歷修改的病歷，以科室或病房為單位每天上午統(tǒng)一遞交修改內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)部人員審核后，與病案科預(yù)約時間開通修改，醫(yī)務(wù)部將安排人員每天上午在病案科進(jìn)行審核。

6.發(fā)現(xiàn)有Ⅲ級及Ⅲ級以上病歷，將嚴(yán)厲處罰經(jīng)治及主治醫(yī)師。醫(yī)務(wù)部將發(fā)布具體的處罰標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)節(jié)。

護(hù)理部積極開展迎接“醫(yī)院等級評審”工作

“醫(yī)院等級評審”工作是2012年醫(yī)院的重點工作，為深入開展迎接“醫(yī)院等級評審”工作，護(hù)理部積極謀劃，扎實做好迎評各項準(zhǔn)備工作，其特點有如下幾點：

1．早：6月份在護(hù)士長會議上進(jìn)行了等級醫(yī)院評審的全院動員會議，做到了早傳達(dá)、早通知、早學(xué)習(xí)、早準(zhǔn)備、早達(dá)標(biāo)。

2．全：護(hù)理系統(tǒng)從護(hù)理部到護(hù)士長到病房護(hù)士全面積極充分認(rèn)真準(zhǔn)備：成立三級醫(yī)院評審迎檢小組，分領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組，每組設(shè)立組長負(fù)責(zé)本小組工作的統(tǒng)籌安排及進(jìn)度匯報；成立100余人的“三級醫(yī)院評審自查評審人員庫”，各科室設(shè)有自查評審員，并建立相應(yīng)聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，及時傳達(dá)三級醫(yī)院評審相關(guān)通知、組織學(xué)習(xí)、自查匯報等；全院93位護(hù)士長集體簽訂“迎接三級醫(yī)院等級評審責(zé)任狀”，責(zé)任到人。

3．穩(wěn)：護(hù)理部參照醫(yī)院文件擬定了護(hù)理系統(tǒng)迎接等級醫(yī)院評審的工作方案及工作計劃，把握時間節(jié)點，按照進(jìn)度計劃逐步穩(wěn)健跟進(jìn)迎評相關(guān)工作。

4．精：為了爭取更高標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部對衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳下發(fā)的各類評審資料組織了十余次的集體討論、逐條解讀、句句斟酌、精益求精，力求把最精準(zhǔn)、最具可執(zhí)行性、最具指導(dǎo)性的標(biāo)準(zhǔn)解讀發(fā)至各單元。

5．勤：全院護(hù)理系統(tǒng)做到“六勤”：勤準(zhǔn)備，勤學(xué)習(xí)，勤檢查，勤整改，勤總結(jié)，勤交流。病房進(jìn)行持續(xù)性的自查整改，每月形成自查匯報上交護(hù)理部；科護(hù)士長每周下病房檢查所管片區(qū)評審工作進(jìn)展情況并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)；護(hù)理部組織定期及不定期全院護(hù)理系統(tǒng)評審工作檢查，并將科室、科護(hù)士長、護(hù)理部檢查的所有結(jié)果進(jìn)行分析討論，提出整改措施及指導(dǎo)計劃，以評促進(jìn)、以評促改、全面提高。

經(jīng)過近5個月的努力，護(hù)理部現(xiàn)已取得初步成果，重新修訂了《護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》《科室護(hù)理質(zhì)理持續(xù)改進(jìn)記錄本》《護(hù)理質(zhì)量督查記錄本》《危重、特殊病人上報督查記錄本》及十幾項制度規(guī)定，并對各層次護(hù)理人員組織進(jìn)行了數(shù)十次評審相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)考核，且根據(jù)評審相關(guān)要求進(jìn)行修訂整理，擬定十一月出版系列叢書：《護(hù)理常規(guī)》《護(hù)理技術(shù)操作流程》《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》《并發(fā)癥的護(hù)理》《應(yīng)急預(yù)案》《護(hù)理計劃》。護(hù)理部通過以上各項工作的開展充分調(diào)動各層次護(hù)理人員積極性，使迎評形成整體一盤棋的態(tài)勢，并認(rèn)真分析，找準(zhǔn)問題，圍繞突出問題，有針對性地解決問題，不斷總結(jié)、不斷改進(jìn)，確保醫(yī)院等級評審達(dá)優(yōu)。

第六督查組召開迎接“醫(yī)院等級評審”工作會議

2012年10月12日上午，第六督查組在院辦公樓二樓接待室召開迎接“醫(yī)院等級評審”工作會議。胡建中副院長主持會議。胡建中副院長闡述了此次評審 3 的重要性并要求，要認(rèn)真學(xué)習(xí)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，第六督查組作為醫(yī)院管理組，要帶頭迅速進(jìn)入迎評工作全面沖刺狀態(tài)，做到思想到位、行動到位、責(zé)任到人，統(tǒng)一認(rèn)識、嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、查缺補漏、及時整改、奮力達(dá)標(biāo)，確?！搬t(yī)院等級評審”復(fù)審工作順利通過。

隨后由組長瞿湘晶主任、副組長張江林主任部署工作小組任務(wù)，并下發(fā)第六組工作督查方案。將督查工作小組成員分為四個小組，由各小組組長帶隊，每周定期到各部門進(jìn)行督查，由組長將督查情況以書面形式向胡院長進(jìn)行匯報，并定期組織集中匯報，匯報督查情況，找出督查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)48項核心條款任務(wù)分工及督查（見附件1）

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院全院醫(yī)師“三基”技能訓(xùn)練安排（見附件2）

第二篇：醫(yī)院評審工作簡報

醫(yī)院評審工作簡報 第 1 期 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施紳則（2011 年版）》，則共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)不監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款，各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量不安全指標(biāo)的監(jiān)測不追蹤評價。

一、核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量不患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，列為“核 心條款”，帶有★標(biāo)志（見表1）。要求必須達(dá)標(biāo)。

表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章

節(jié)

條

款

核心條款（★）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

第二章 醫(yī)院服務(wù)

第三章 患者安全

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理不持續(xù)改進(jìn)

163

379

第五章 護(hù)理管理不質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6

合計

342

636

二、評審表述方式 （一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式。A-優(yōu)秀，B-良好 ,C-合格,D-丌合格,E-丌適用。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果。遵循PDCA循環(huán)原理，P即 plan，D即 do，C即 check，A即 action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組細(xì)實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果表達(dá)如表2。

表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

A B C D 優(yōu)秀

良好

合格

丌合格

有持續(xù)改進(jìn)，成效

良好

有監(jiān)管有結(jié)果 有機制丏能有效執(zhí)

行 僅有制度或規(guī)章或流

程，未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅P或全無

三、評審結(jié)果

見表 3

表 3 第一章至第六章評審結(jié)果

項目類別

第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)

其中，48 項核心條款 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%

召開“醫(yī)院等級評審”集中培訓(xùn)會 2012 年 10 月 10 日 19 時，在新區(qū)三樓國際報告廳召開“醫(yī)院等級評審”集中培訓(xùn)會。唐北沙副院長在會上作了題為“醫(yī)院等級評審”培訓(xùn)的輔導(dǎo)報告。他從開展“醫(yī)院等級評審”工作的重要意義、國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)工作目標(biāo)和評審工作重點要求等三個方面進(jìn)行了講解。

醫(yī)院評價辦主仸王東生從醫(yī)院評審評價基本情況、醫(yī)院評審評價體系介終、評審迎檢策略等三大方面對“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施紳則”，尤其是評審表述方式 A、B、C、D、E 五檔及 PDCA 循環(huán)進(jìn)行了詳紳解讀。醫(yī)務(wù)部主仸莫龍進(jìn)行了工作部署。

會議指出，此次評審結(jié)果將直接影響下一輪的國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審。因此，湘雅醫(yī)院一定要爭取在這次“醫(yī)院等級評審”中評出高水平，評出湘雅人的精神風(fēng)貌和學(xué)術(shù)地位。

會議要求：1、訃真貫徹落實衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審實施紳則 2011 年版》和《湖南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)考評辦法》的精神，根據(jù)醫(yī)院的要求，結(jié)合科室實際，以 2012 年 11 月 10 日為織點制定倒計時工作計劃，訃真學(xué)習(xí)，堅決落實。

2、成立“迎評審”工作小組，科主仸為第一責(zé)仸人，由科主仸和主持工作的副主仸擔(dān)仸小組組長，科副主仸、護(hù)士長擔(dān)仸小組副組長，“迎評審”工作小組每周召開一次工作例會，對照相關(guān)要求，開展自查自糾，落實工作仸務(wù)。

3、要確?！度壘C合醫(yī)院評審實施紳則 2011 年版》48 項核心條款全部達(dá)標(biāo)。

4、臨床醫(yī)技科室要求，要做好臨床路徑不單病種質(zhì)控管理工作和抗菌藥物管理；病歷質(zhì)量管理，要求2010年1月1日至今；醫(yī)療核心制度的落實；三基三嚴(yán)訓(xùn)練，要求45歲以下醫(yī)務(wù)人員全院培訓(xùn)；崗位職責(zé)、衛(wèi)生法律法規(guī)的知曉率要求達(dá)到90%以上等。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排（見附件）

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院評價辦公室

2012 年 10 月 10 日

時間

內(nèi)容

工作計劃落實情況 10 月 8 日（星期一）

通知各科室、部門學(xué)習(xí)《醫(yī)院等級評審紳則》

月 9 日（星期二）

擬定《中南大學(xué)湘雅醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審督查工作安排》，幵以紅頭文件下發(fā)

月 10 日 19：00（星期三）

1、全院評審員、督導(dǎo)小組成員集中培訓(xùn) 2、擬《醫(yī)院評審簡報》月 11 日（星期四）

1、創(chuàng)建評審員 QQ 群，各部門、各科室評審員加入 QQ 群 2、管理例會上下發(fā)紅頭文件《中南大學(xué)湘雅醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審督查工作安排的通知》及《醫(yī)院評審簡報》 4、下發(fā)《醫(yī)院等級評審工作責(zé)仸書》

月 12 日（星期五）

1、“醫(yī)院等級評審”分組自查督查 2、擬《醫(yī)院等級評審獎懲紳則》

月 13 日（星期六）

匯總 9 個職能部門工作計劃及存在的問題，上報主管院長月 14 日（星期日）

匯總 9 個職能部門工作計劃及存在的問題，上報主管院長

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排（2012 年 10 月 8 日至 2012 年 10 月 14）

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排

（2012 年 10 月 15 日至 2012 年 10 月 21）

時間

內(nèi)容

工作計劃落實情況 10 月 15 日（星期一）

1、通知評審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習(xí)《醫(yī)院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況月 16 日（星期二）

1、匯總各督查組匯報督查報告，下達(dá)整改書 2、“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 17 日（星期三）

1、全院評審員培訓(xùn)講座（擬邀請省內(nèi)外與家等）

2、擬第二期《醫(yī)院評審簡報》

月 18 日（星期四）

下發(fā)第二期《醫(yī)院評審簡報》月 19 日（星期五）

1、“醫(yī)院等級評審”分組自查督查 2、隨組督查

月 20 日（星期六）

各科室針對標(biāo)準(zhǔn)及問題自查自糾，及時整改月 21 日（星期日）

各科室針對標(biāo)準(zhǔn)及問題自查自糾，及時整改

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排（2012 年 10 月 22 日至 2012 年 10 月 28）

時間

內(nèi)容

工作計劃落實情況 月 22 日（星期一）

1、通知評審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習(xí)《醫(yī)院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況

月 23 日（星期二）

1、匯總各督查組督查報告，下達(dá)整改書 2、“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 24 日（星期三）

1、全院評審員培訓(xùn)講座 2、擬第三期《醫(yī)院評審簡報》，將督查情況匯總到通報內(nèi)，進(jìn)行通報

月 25 日（星期四）

管理例會上下發(fā)第三期《醫(yī)院評審簡報》

月 26 日（星期五）

“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 27 日（星期六）

1、臨床技能訓(xùn)練 2、各科室針對標(biāo)準(zhǔn)及問題自查自糾，及時整改（包括各科室完善病歷）月 28 日（星期日）

各科室針對標(biāo)準(zhǔn)及問題自查自糾，及時整改（包括各科室完善病歷）

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排（2012 年 10 月 29 日至 2012 年 11 月 4 日）

時間

內(nèi)容

工作計劃落實情況 10 月 29 日（星期一）

1、通知評審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習(xí)《醫(yī)院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況

月 30 日（星期二）

1、匯總各督查組報告，下達(dá)整改書 2、“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 31 日（星期三）

擬第四期《醫(yī)院評審簡報》，將督查情況匯總到通報內(nèi)，進(jìn)行通報

月 1 日（星期四）

下發(fā)第四期《醫(yī)院評審簡報》

月 2 日（星期五）

“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 3 日（星期六）

組細(xì)院內(nèi)評審組進(jìn)行全院一次模擬評審月 4 日（星期日）

組細(xì)院內(nèi)評審組進(jìn)行全院一次模擬評審

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排（2012 年 11 月 5 日至 2012 年 11 月 10 日）

時間

內(nèi)容

工作計劃落實情況 11 月 5 日（星期一）

2、通知評審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習(xí)《醫(yī)院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況

月 6 日（星期二）

1、了解模擬評審情況 2、針對模擬評審情況召開醫(yī)院評審工作小組會議，下達(dá)整改通知，持續(xù)改進(jìn)

月 7 日（星期三）

擬第四期《醫(yī)院評審簡報》，將督查情況匯總到通報內(nèi)，進(jìn)行通報

月 8 日 1、管理例會上下發(fā)第五期《醫(yī)院評審簡報》

（星期四）

2、準(zhǔn)備匯報材料月 9 日（星期五）

“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 10 日（星期六）

迎接評審資料的整理、匯報材料的撰寫、迎檢方案制定等工作

月 11 日（星期日）

對省衛(wèi)生廳提交評審申請

第三篇：等級醫(yī)院評審工作簡報(第四期)

本周各職能部門、臨床?？茖υu審全部條款中所要求的法律法規(guī)、制度流程、診療指南、操作規(guī)范等進(jìn)行制定、修訂和完善，保證和推進(jìn)了醫(yī)院綜合管理體系文件平臺的順利運行，確保了各項醫(yī)療文件的真實性與規(guī)范性。

近期工作計劃

1、等級醫(yī)院評審辦公室：

（1）各職能部門、臨床科室完善科級質(zhì)控小組工作職責(zé)，開始全面地進(jìn)行科室自查自檢，認(rèn)真落實評審工作的各項條款，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，制定計劃，逐項完成，并結(jié)合下一步工作的任務(wù)目標(biāo)擬定工作計劃于本周五前上報至等級辦。

（2）繼續(xù)修訂完善各部門、科室相關(guān)文件，本周由各科室聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)編入文件平臺，要求各職能部門負(fù)責(zé)人及科主任嚴(yán)格審核把關(guān)，保證文件的真實性與規(guī)范性。

（3）請評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)內(nèi)容涉及的重點科室繼續(xù)梳理本部門制度、職責(zé)、流程，將進(jìn)度與存在問題及時反饋上報至等級辦。

（4）由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制定并頒布《醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)》及《科室醫(yī)療質(zhì)量核查表》，將等級醫(yī)院評審工作切實落實到全院常態(tài)化工作中，及時反饋、持續(xù)改進(jìn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展。

2、體系辦：

（1）繼續(xù)完成醫(yī)院“獨山子石化醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”體系建立工作，本周發(fā)布“獨山子石化醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”及流程。

（2）請各部門及科室依據(jù)二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則繼續(xù)完善全院應(yīng)急預(yù)案及科室級應(yīng)急預(yù)案篩查、補充、修訂及完善工作，9月25日前錄入醫(yī)院文件管理平臺應(yīng)急文件管理中，體系辦將進(jìn)行審核工作，同時完成全院應(yīng)急預(yù)案中“獨山子石化公司突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)”更新工作。

（3）請各部門及科室組織全體員工學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》及《獨山子石化醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》及流程。

（4）制定10月份醫(yī)院綜合管理內(nèi)部審核計劃及制定4季度醫(yī)院安全周安全日計劃，完成醫(yī)院9月份人人查找安全隱患匯總上報工作。

一周工作回顧

黨政辦：制定完善了《黨委工作制度》、《黨委中心組學(xué)習(xí)制度》、《公文傳閱制度》、《關(guān)于進(jìn)一步加強精神文明創(chuàng)建工作的若干意見》、《社會監(jiān)督員工作制度》、《新聞稿件審核制度》、《新聞宣傳管理制度》、《宣傳欄與通知公告欄使用管理規(guī)定》、《醫(yī)院辦公室工作制度》、《醫(yī)院保密工作制度》、《醫(yī)院新聞采訪制度》、《醫(yī)院院務(wù)公開工作制度》、《醫(yī)院總值班管理辦法》。

體系辦：完成獨山子石化醫(yī)院“患者十大安全目標(biāo)”制定、宣貫及9月份醫(yī)院綜合管理內(nèi)部審核（五個科室）審核報告；梳理核心條款，根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案中災(zāi)害易損性分析的結(jié)果內(nèi)容；完成醫(yī)院“獨山子石化醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”及流程初稿；尋找并下載已經(jīng)更新的“獨山子石化公司突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案”。

企劃辦：對全院各職能部門上報的服務(wù)類流程進(jìn)行了第一步的梳理，將流程分為：通用流程、門急診流程、?？苹鞒?；下一步準(zhǔn)備根據(jù)分類情況進(jìn)行細(xì)化，編號匯總。

人力資源部：本周將臨床及醫(yī)技科室的所有崗位職責(zé)與科室進(jìn)行對接，繼續(xù)完善技術(shù)考評檔案所缺的資料，完成員工體檢工作制度的編寫，根據(jù)實際情況，及時調(diào)整各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)中的比例，對

本部門的制度進(jìn)一步進(jìn)行梳理編寫，完善了崗前培訓(xùn)材料的編寫工做。

醫(yī)務(wù)部：前往自治區(qū)人民醫(yī)院對標(biāo)學(xué)習(xí)，完成醫(yī)務(wù)部相關(guān)的各項法律法規(guī)、制度與流程的梳理工作，對具體內(nèi)容進(jìn)行完善和修訂并匯總，下發(fā)《關(guān)于科級質(zhì)控組活動的安排意見》、《關(guān)于醫(yī)院綜合管理體系文件平臺相關(guān)安排》督導(dǎo)各科室評審工作的順利開展，落實評審標(biāo)準(zhǔn)的各項內(nèi)容條款，其中：內(nèi)二科：進(jìn)行了科室等級醫(yī)院評審動員，成立以主任為組長的評審小組，住院總定期組織評審小組、質(zhì)控小組、院感小組開會，每周一科周會通報、總結(jié)科室評審活動及成績。梳理科室內(nèi)制度，進(jìn)一步完善內(nèi)鏡室管理制度，補齊查找制度。內(nèi)三科：成立內(nèi)三科質(zhì)量安全管理小組，制定相關(guān)制度職責(zé)，完成7、8、9月份質(zhì)量安全活動記錄；完成“慢性阻塞性肺疾病”病種的臨床路徑的制定及患者告知書；完成呼吸科纖維支氣管鏡操作分級目錄；梳理科室制度及職責(zé)《內(nèi)三科門診工作制度》、《內(nèi)三病房管理制度》、《內(nèi)三科主任職責(zé)》、《內(nèi)三副主任職責(zé)》、《內(nèi)三科主治醫(yī)師職責(zé)》、《內(nèi)三科醫(yī)師職責(zé)》、《質(zhì)控員職責(zé)》、《血液凈化室工作制度》、《血液凈化室醫(yī)生工作職責(zé)》、《血液凈化室護(hù)士工作職責(zé)》；成立科級院感控制小組，并制定制度及職責(zé)；繼續(xù)完成“內(nèi)三科重點疾病的監(jiān)測”，已補齊7、8月份重點疾病“細(xì)菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭、糖尿病伴長期、短期并發(fā)癥”的重點監(jiān)測指標(biāo)的統(tǒng)計、分析；部分完成科室“管理制度、設(shè)備操作規(guī)程”相關(guān)文件并上傳至“醫(yī)院綜合管理體系文件平臺”；繼續(xù)收集“內(nèi)三科診療規(guī)范”，制定科室應(yīng)急預(yù)案及流程：《大咯血搶救預(yù)案及流程》、《呼吸衰竭患者應(yīng)急搶救預(yù)案》、《哮喘持續(xù)狀態(tài)搶救預(yù)案》、《血液透析過程中出現(xiàn)低血壓的預(yù)案》、《血液透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱預(yù)案》。兒科：完善“兒科服務(wù)投訴管理制度”及高危重癥新生兒室（NICU）的各項工作制度；全科醫(yī)護(hù)培訓(xùn)手衛(wèi)生的管理及七步洗手法的操作；重新修訂兒科門診、病區(qū)工作制度；科主任帶領(lǐng)科室人員梳理科室原有的各項記錄，檢查、補充不足之處，提出整改措施積極推進(jìn)各項工作進(jìn)行。ICU：完成《醫(yī)療差錯事故登記報告制度》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《ICU工作制度》、《ICU各崗位職責(zé)》、《ICU技術(shù)操作規(guī)范》、《設(shè)備操作規(guī)程》、《入住、出科制度》、《醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序》、《ICU查房制度》、《設(shè)備操作、管理制度》、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度》的梳理修訂；建立《急危重癥搶救緊急預(yù)案與處理程序》、《防猝死預(yù)案》、《藥物引起過敏性休克應(yīng)急預(yù)案及程序》、《醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時應(yīng)急預(yù)案及程》、《ICU停電或突然停電的應(yīng)急預(yù)案》、《ICU停電設(shè)備管理的應(yīng)急預(yù)案》、《突然停氧應(yīng)急預(yù)案及程序》、《呼吸機停電應(yīng)急預(yù)案及程序》、《呼吸機突然停氧應(yīng)急預(yù)案及程序》、《ICU空間意外事件疏散應(yīng)急預(yù)案》、《火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及程序》、《氣管切開使用呼吸機患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案》、《中心靜脈導(dǎo)管脫出的緊急處理預(yù)案》、《摔倒墜床時的應(yīng)急預(yù)案》、《纖支鏡檢查中患者窒息應(yīng)急預(yù)案》、《多導(dǎo)睡眠監(jiān)測過程中應(yīng)急預(yù)案》、《失竊的應(yīng)急預(yù)案》、《ICU一類設(shè)備突發(fā)故障應(yīng)急措施》、《CBP并發(fā)癥緊急處理預(yù)案及程序》、《節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案》。綜合科：成立科室質(zhì)量安全管理小組，制定相關(guān)制度職責(zé)，并正在完善7、8月份質(zhì)量安全活動記錄。完成“顱骨凹陷性骨折”病種的臨床路徑的制定及患者告知書；完成腦外科三級手術(shù)分級目錄；完成“腦外科重點疾病的監(jiān)測”，補齊7、8月份重點疾病“腦出血、創(chuàng)傷性顱腦損傷”的重點監(jiān)測指標(biāo)的統(tǒng)計、分析；完善修訂腦外科“管理制度、診療規(guī)范、設(shè)備操作規(guī)程”相關(guān)文件并上傳至“醫(yī)院綜合管理體系文件平臺”，繼續(xù)收集“腦外科診療規(guī)范”。病理科：完成等級醫(yī)院評審條款中病理相關(guān)的制度、流程等的制定工作，繼續(xù)對制定出的制度、流程進(jìn)行審核、編號、上報?？祻?fù)科：對照二級評審表，找出制度、職責(zé)、流程方面的不足，并初步完善。制定《門診工作制度》、《門診理療間工作制度》、《經(jīng)絡(luò)通儀器操作和保養(yǎng)規(guī)范》、修訂完善《治療師職責(zé)》、《門診預(yù)約流程》、《針灸、推拿、PT、理療室工作制度》、《銀質(zhì)針預(yù)約及治療流程》、《理療燙傷應(yīng)急預(yù)案》?？谇豢疲撼闪⒖萍壻|(zhì)控小組，制定科室質(zhì)控工作職責(zé)，實施方案及實施計劃，補齊7、8月份內(nèi)容，完成了第三季度質(zhì)控工作；完成口腔頜面外科手術(shù)的分級工作；收集科室相關(guān)的衛(wèi)生行業(yè)的法律法規(guī)性文件：《醫(yī)療廢物管理條例》、《關(guān)于義齒粘合劑等產(chǎn)品分類界定的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強口腔診療器械消毒工作》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)療

器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《中國口腔衛(wèi)生保健工作規(guī)劃》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；收集科室臨床指南、專病管理指南等書面材料；梳理并完善科室相關(guān)的工作制度、崗位職責(zé)、作業(yè)指導(dǎo)書，設(shè)備操作規(guī)程的修訂，新增質(zhì)控員崗位職責(zé)；完成等級醫(yī)院評審要求對“患者十大安全目標(biāo)”的培訓(xùn)和考試工作。五官科：耳鼻喉專業(yè)組慢性扁桃體炎及眼科專業(yè)組白內(nèi)障臨床路徑各完成一例；完善修訂耳鼻喉專業(yè)組設(shè)備操作規(guī)程并上傳至綜合管理體系文件平臺；完成五官科所有手術(shù)的分級工作。手麻科：完善了麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇制度，制定了復(fù)蘇評判標(biāo)準(zhǔn)，完成了復(fù)蘇從主觀評定到數(shù)字量化評定的升級。

質(zhì)信部：持續(xù)落實等級醫(yī)院評審工作中的相關(guān)條款，建立《基本醫(yī)療保障服務(wù)管理》、《醫(yī)療保險管理制度》、《患者身份標(biāo)識制度》、《醫(yī)院信息化領(lǐng)導(dǎo)小組》、《醫(yī)院信息化規(guī)劃》、《2012年醫(yī)院信息化計劃書》、《服務(wù)器軟、硬件維護(hù)管理制度》、《數(shù)據(jù)庫備份制度》、《數(shù)據(jù)庫操作維護(hù)制度》、《網(wǎng)絡(luò)設(shè)備維護(hù)制度》、《醫(yī)院計算機保密制度》、《賬號和密碼管理制度》、《網(wǎng)絡(luò)信息變更和發(fā)布管理登記制度》、《中控室值班、交接班制度》、《硬件、軟件和程序管理制度》、《財務(wù)與價格管理》、《價格公示制度》、《價格管理考核制度》、《欠費管理制度》、《價格管理規(guī)定》、《門診醫(yī)生站操作指導(dǎo)書》、《門診收費管理系統(tǒng)操作作業(yè)指導(dǎo)書》、《住院醫(yī)生站操作指導(dǎo)書》、《住院護(hù)士站操作指導(dǎo)書》、《醫(yī)技管理系統(tǒng)操作指導(dǎo)書》、《藥房及配藥管理系統(tǒng)操作指導(dǎo)書》、《物資管理系統(tǒng)操作指導(dǎo)書》、《手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)操作指導(dǎo)書》、《供應(yīng)室管理操作指導(dǎo)書》、《安全監(jiān)管記錄臺帳》、《技術(shù)文檔管理臺帳》、《人員培訓(xùn)臺賬》、《軟件更新、增補記錄臺帳》、《系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理記錄臺帳》、《信息網(wǎng)絡(luò)運行臺帳》、《應(yīng)急演練臺帳》、《程序主管職責(zé)》、《價格管理主管職責(zé)》、《平臺推進(jìn)辦公室主任崗位職責(zé)》、《數(shù)據(jù)維護(hù)員職責(zé)》、《系統(tǒng)主管工作職責(zé)》、《遠(yuǎn)程會診中心崗位職責(zé)》、《運維主管崗位職責(zé)》。

護(hù)理部：繼續(xù)修訂護(hù)理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)及共性操作流程；制定深入推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案及細(xì)化措施；針對各科室開展的等級醫(yī)院對標(biāo)工作及責(zé)任制整體護(hù)理工作匯報進(jìn)行梳理，完成3年以下工作護(hù)士急救監(jiān)護(hù)培訓(xùn)院內(nèi)取證工作。

院感科：按照醫(yī)院新《體系文件管理制度》要求完成《多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度》、《預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度》、《 醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度》《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急與預(yù)案》的制定及《醫(yī)院消毒滅菌管理制度》、《消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度》等八個制度的修訂工作；完成全院手衛(wèi)生宣傳牌數(shù)量統(tǒng)計工作，并對全院各科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行一次專項檢查，抽查醫(yī)生洗手七步法知曉率26人，合格 8人，合格率為 30.77％左右，護(hù)士抽檢 42人，合格 29人，合格率為 69.04 ％；全院1～6月份各種總注射量為135422人次，各科室共領(lǐng)取手快速消毒劑為264瓶，一瓶手消毒劑使用次數(shù)為188人次，共能使用49632人次，全院上半年手快速消毒劑使用率為36.65％；完成血透室、ICU的條款分解工作，并對這兩個部門按照條款要求進(jìn)行了一次專項檢查，存在的主要問題是制度、操作規(guī)程、預(yù)防控制措施等不完善，已要求科室進(jìn)行整改；按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，制定了《手衛(wèi)生檢查考核表》及完成了十個院感檢查表的修訂工作；對全院各科室院感質(zhì)控小組成員名單全部進(jìn)行了統(tǒng)計更新，并對院感質(zhì)控體系職責(zé)、制度、考核辦法進(jìn)行了重新修訂。

服務(wù)辦：完成《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)承諾》、《醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評實施辦法》、《患者滿意度測評管理辦法》、《醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法、醫(yī)院投訴管理辦法、醫(yī)院醫(yī)療糾紛投訴處理工作制度。

總務(wù)部：召開內(nèi)部對接會，針對評審條款中的問題條款，跨部門條款進(jìn)行梳理，梳理了條款中所涉及的制度、操作規(guī)程、流程、應(yīng)急預(yù)案等，并制定完成期限；完成總務(wù)部保障機構(gòu)圖；制定了《消防安全教育、培訓(xùn)制度》、《總務(wù)后勤質(zhì)量管理制度》、《總務(wù)后勤會議管理規(guī)定》、《消防檢查表》；9月20日，總務(wù)一行四人前往新疆自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行二級綜合醫(yī)院等級評審對標(biāo)學(xué)習(xí)；了解評審流程，對不理解的條款進(jìn)行溝通。

藥劑科：完成了病區(qū)急救、備用目錄匯總，10月份按此目錄檢查；建立了藥品分裝崗位職責(zé)和

藥品拆零分裝制度；建立了病區(qū)高危藥品分級管理制度；建立了激素類藥物使用管理制度；科室原有制度正在梳理和完善中，月底完成。

檢驗科：對本科制度流程進(jìn)行梳理，對部分制度已進(jìn)行修訂；各組組長對本崗位所有項目操作規(guī)程細(xì)看，需要修改的盡快修改，部分崗位還未完成，要求盡快完成；檢驗科各項儀器記錄、冰箱記錄要求從現(xiàn)在起認(rèn)真記錄，臺賬也在完善；9月17日派臨檢工作人員王勇去自治區(qū)中醫(yī)院對標(biāo)學(xué)習(xí)血球儀器比對驗證工作。

超聲室：完成《超聲室感染控制小組與職責(zé)》、《超聲室危急值告知及報告制度、危急值項目》、《超聲室醫(yī)療糾紛處理措施》、《超聲室疑難病例會診與討論制度》、《超聲室診斷報告書寫規(guī)范與審核制度》、《超聲室質(zhì)控小組與職責(zé)》、《超聲室重點病例隨訪與反饋制度》、《醫(yī)療差錯事故登記報告制度》。

門診部：本周編制4個制度4個流程，修訂2個制度。

第四篇：醫(yī)院評審

xx市中心醫(yī)院接受復(fù)評：

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢問護(hù)士級別護(hù)理

護(hù)士：張x 一級護(hù)理的措施有哪些？答：尿道護(hù)理、放化療病人護(hù)理等科室一級護(hù)理病人的相關(guān)措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號57509x 結(jié)腸CA 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護(hù)理記錄問一級病人多久記錄一次護(hù)理記錄，放化療病人的反應(yīng)有無記錄和護(hù)理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應(yīng)加強觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄上，如（未出現(xiàn)惡心、嘔吐等）護(hù)理書寫記錄過于簡單，未體現(xiàn)護(hù)理具體的措施與內(nèi)涵 6、9:24

產(chǎn)看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現(xiàn)三查，產(chǎn)看2015年護(hù)理目標(biāo)，還有目標(biāo)管理相關(guān)檢查資料問題的反饋

整改

評價

追蹤

7、問護(hù)士長

a)

問特一級護(hù)理的目標(biāo)：≥90%

b)

問患者服務(wù)滿意度合格標(biāo)準(zhǔn)：90分以上

錯誤

應(yīng)為95% c)

不良事件報告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責(zé)知曉率

答：100%

錯誤

應(yīng)為90%

9、查看級別護(hù)理，檢查問題的整改及反饋

護(hù)士長說每個月若有問題都有整改記錄，每年對級別護(hù)理的情況進(jìn)行總結(jié)分析。

10、查看質(zhì)控手冊相關(guān)內(nèi)容，護(hù)理部針對1月檢查要求腫瘤科2月進(jìn)行輸血培訓(xùn)，專家追蹤2月是否進(jìn)行了輸血培訓(xùn)。

11、查看護(hù)理常規(guī)（腫瘤專科）。

專家詢問護(hù)理部主任何時修訂制度及流程。

何主任答：對于有改動的及時修訂，對變動不大的兩年修訂。

專家說應(yīng)體現(xiàn)修訂標(biāo)識，并查看對新修訂制度的培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)手冊），接著查看護(hù)士對培訓(xùn)的記錄體現(xiàn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規(guī)培手冊上的抽考記錄、試卷資料）。

專家說護(hù)士業(yè)務(wù)記錄本未記錄有制定修訂程序與規(guī)定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓(xùn)。

12、查看新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入

專家建議，只針對科室的新技術(shù)、新項目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術(shù)、新項目。定期召開新技術(shù)、新項目論證會，由護(hù)理部、科教部牽頭，醫(yī)生、律師、護(hù)理共同參加。從技術(shù)倫理各方面進(jìn)行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術(shù)、新項目開展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調(diào)配方案。

二、神經(jīng)外科巡查

1、專家詢問護(hù)士病人的主要病情。

詢問患者住院時間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動情況。

2、詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護(hù)士介紹主要病情

b)

專家查看護(hù)士對患者進(jìn)行翻身 c)

詢問護(hù)士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評分項目。護(hù)士長介紹目前已將評分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。

現(xiàn)場要求責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行格拉氏評分，責(zé)任護(hù)士的評分與組長的評分不一致。

建議：患者應(yīng)進(jìn)行良姿位擺放。

4、問題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進(jìn)行避光

5、專家詢問創(chuàng)腔引流的情況以及注意事項（詢問護(hù)士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進(jìn)行了哪些培訓(xùn)？應(yīng)急演練是什么？ b)

護(hù)理部層面的應(yīng)急演練是什么？

c)

問病房有患者說液體有問題，護(hù)士應(yīng)該怎么辦 專家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無菌包 c)

詢問藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來就起到避光作用

6、專家查看護(hù)理質(zhì)控手冊，詢問質(zhì)控活動開展情況

a)

查看質(zhì)控活動記錄：查三級質(zhì)控的執(zhí)行 b)

對不良事件報告，建議報告單上責(zé)任人一欄不要只是責(zé)任人和當(dāng)事人，科室的原因分析較簡單，建議細(xì)化 c)

查看2015年不良事件報告 d)

查看科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

e)

詢問護(hù)士患者發(fā)生輸血反應(yīng)的表現(xiàn)、處理 f)

詢問輸血執(zhí)行后的流程 g)

詢問醫(yī)生輸血核對內(nèi)容 h)

詢問醫(yī)生患者用血的原則

i)

詢問醫(yī)生遇到左右手術(shù)，怎樣預(yù)防手術(shù)部位錯誤 j)

詢問醫(yī)生針刺傷的處理流程

k)

問題：醫(yī)生對針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓(xùn)時間

7、問醫(yī)生

問醫(yī)生：什么叫標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。答：是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點進(jìn)行綜合，認(rèn)定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施．根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。

醫(yī)生回答不出來。

科室對醫(yī)生進(jìn)行了哪些培訓(xùn)？

問醫(yī)生：滅火器在病區(qū)哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢問護(hù)士長床位數(shù)，上班護(hù)士總數(shù)，危重病人有哪些。

2、專家查看護(hù)士排班本，詢問能級對應(yīng)如何體現(xiàn)，詢問護(hù)士長應(yīng)急人力資源調(diào)配方案。

3、詢問護(hù)士長工作年限，發(fā)生胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風(fēng)險。消化內(nèi)科巡查記錄 14：:30

四、消化內(nèi)科

1、詢問內(nèi)鏡檢查、腸道準(zhǔn)備

（1）瀉藥（2）服腸道動力的藥物

2、問內(nèi)鏡護(hù)士。答：有四個護(hù)士。

詢問內(nèi)鏡消毒時間、4臺主機、13條胃鏡、6臺消毒機、每臺消毒14分鐘。每年開診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢問食管擴張、支架、息肉的治療

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措，無具體的實施及措施

4、口服藥發(fā)放的具體操作。答：單次發(fā)放

5、詢問電話回訪。答：護(hù)理人員電話回訪，針對回訪的信息與醫(yī)療共同討論進(jìn)行整改。

6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專項評價，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)聯(lián)席會議，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)有各種保障制度、激勵機制。

7、查看用藥（口服藥）：對于那種輸完液要離院的病人，口服藥應(yīng)怎么發(fā)放。答：對于這種病人護(hù)士指導(dǎo)病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門診

護(hù)理x主任今天在門診看了注射室、眼科治療室、康復(fù)治療室、心電圖室，1、問了醫(yī)生手衛(wèi)生時機．現(xiàn)場洗手．洗手時間．門診患者如何身份識別。

2、心電圖室問危急值包括哪些、現(xiàn)場查看危急值登記本、如何通知門診及住院病人的危急值、現(xiàn)場抽考CPR。

3、問注射室的工作量，過敏性休克咋個搶救，采取哪些措施

六、康復(fù)科

1.詢問主任康復(fù)科現(xiàn)狀；治療師人數(shù)；學(xué)歷情況 2.詢問康復(fù)?？谱o(hù)士人數(shù)，查看醫(yī)技康復(fù)資料 3.查看醫(yī)技組質(zhì)量管理小組構(gòu)架與質(zhì)量活動開展情況 好的地方：把醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的精神傳達(dá)文件放在質(zhì)控資料里 4.詢問質(zhì)量會議內(nèi)容

5.問患者主要病種，關(guān)注兒童康復(fù)，主要類型腦癱,運動神經(jīng)癱瘓等 6.對于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向?qū)＜医榻B吞咽障礙治療開展情況

7.康復(fù)出院后的指導(dǎo)怎么做的，主任向?qū)＜医榻B門診指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo) 8.向?qū)＜医榻B微信平臺的消息推送情況，四個視頻的制作內(nèi)容等，專家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專項分析，詢問治療師對跌倒的評分是否知曉，因為跌倒發(fā)生地點多在訓(xùn)練區(qū)，建議治療師應(yīng)熟悉

七、急診科：

分診臺護(hù)士測血壓、傳染病人測血壓后問袖帶該怎么處理、問實習(xí)護(hù)生崗位職責(zé)，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會

一、床旁交班時夜班者敘述較少，都是由責(zé)任護(hù)士在做健康指導(dǎo)

二、患者濕化瓶內(nèi)水較少

三、交班者對患者的到院情況未做交接

四、護(hù)士長對胸腔閉式引流未做指導(dǎo)性介紹，護(hù)士長在床旁交班過程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進(jìn)行規(guī)范固定

六、向患者做引流管知識介紹時未告知其引流管滑脫的危險性 晨會通報：（護(hù)理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現(xiàn)上級護(hù)士對下級護(hù)士的指導(dǎo)

3、師資培訓(xùn)效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專家查看一覽表，詢問責(zé)任護(hù)士分管的是否有老年患者，責(zé)任護(hù)士介紹27床病史。專家詢問患者吹氣球的作用是什么，詢問護(hù)士如何指導(dǎo)患者吹氣球？安置T管的時間？引流量是多少？護(hù)士對引流情況不熟悉。詢問患者能否下床，如何進(jìn)行活動？術(shù)后5天，第4天下床。

詢問患者的飲食情況，當(dāng)日已下醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)食物，責(zé)任護(hù)士介紹如何進(jìn)食。

八、專家詢問26床患者，自覺癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專家詢問患者下床如何緩解頭暈的現(xiàn)狀

12、專家詢問醫(yī)生（2013年上班）是否提到過針刺傷，如何處理上報？回答：在手術(shù)室遇到過，在科室已上報。專家查看職業(yè)暴露的登記，有登記。

13、專家問：如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、安全核查、腕帶并邀請患者主動參與到安全核查中來。

專家問：那么手術(shù)環(huán)節(jié)中，如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：術(shù)前準(zhǔn)備溝通要求患者參與，手術(shù)室中手術(shù)開始前給予心理安慰，手術(shù)安全核查的核查方式及內(nèi)容。

14、專家問：假如我是患者，手術(shù)需要分左右，如何與患者溝通?；卮穑合炔閷ν髱?，再查體，詢問病史。專家認(rèn)為：應(yīng)詢問患者自己是左邊還是右邊

15、專家問：手術(shù)中離體標(biāo)本如何管理？是由誰送到病理科？ 回答：30分鐘內(nèi)固定標(biāo)本，巡回護(hù)士送標(biāo)本，核查很重要。

16、專家問：最近培訓(xùn)的內(nèi)容。

17、回答：CPR做一次。

18、詢問用藥是什么？專家查看16床患者？詢問患者目前癥狀？詢問護(hù)士生長抑素的作用？泵報警時應(yīng)急處理辦法？詢問護(hù)士工作年限？科室是否進(jìn)行?？婆嘤?xùn)？該患者的護(hù)理要點是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對如何執(zhí)行？患者剛才做的檢查項目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢問留置針更換的指針？ 20、專家詢問主任（劉）

①科室是否開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？開展的時間？

主任介紹優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展的時間及快速發(fā)展情況，醫(yī)護(hù)一體化的開展落實情況 ②詢問主任科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來的變化 主任回答開展以來促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，責(zé)任制整體護(hù)理的落實提升了患者滿意度，醫(yī)生滿意度，患者滿意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考CPR ①醫(yī)生發(fā)現(xiàn)25床患者需要搶救。醫(yī)護(hù)一體配合搶救。

專家認(rèn)為1.建議使用簡易呼吸器，而不是用口對口人工呼吸； ②醫(yī)生開放氣道的動作不完全正確；

③通知麻醉科插管時未將床頭移開，未騰開空間； ④建議更好的結(jié)合實際，有效展開搶救。（九、護(hù)理部

評審員：楊x、鄭xx到護(hù)理部指出：

1、不良事件

一、針對不良事件的分析，建議將前三位的科室進(jìn)行分析，為什么會排在前列，重點進(jìn)行改善，由科室自己提出意見進(jìn)行整改分析

二、針對不良事件發(fā)生人的職稱、發(fā)生時段等建議進(jìn)行前后對比，不斷細(xì)化改進(jìn)，分析是否需要進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的改進(jìn)

三、針對發(fā)生地點的每個項目建議與上一年進(jìn)行對比，分析各項目發(fā)生的具體原因以促進(jìn)改善

四、對非計劃性拔管的原因建議原因分析應(yīng)具體細(xì)化

五、用藥錯誤、采血錯識分析的時候應(yīng)分開分析。應(yīng)具體分析每個次目的分生原因，找到真因。護(hù)理部分析的深度不夠，需要進(jìn)行更深入的分析。

六、針對患者自殺事件護(hù)理部應(yīng)進(jìn)行重點分析，從護(hù)理管理角度查找原因，有針對性進(jìn)行整改。

七、建議針對用錯藥事件，建議信息科對醫(yī)囑執(zhí)行進(jìn)行設(shè)障，即未掃描ＰＤＡ就無法執(zhí)行。

2、護(hù)理查房

一、護(hù)理部的查房應(yīng)三種查房類型均執(zhí)行，查房記錄中沒有查房類型，參加人員建議放在前面。

二、業(yè)務(wù)查房應(yīng)是誰查房誰主導(dǎo)，查房人不清楚。要體現(xiàn)上級護(hù)士對下級護(hù)士的督導(dǎo)作用，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向查房人進(jìn)行病史匯報，查房人應(yīng)根據(jù)匯報情況，病情進(jìn)行全面的查體，查看責(zé)任護(hù)士的護(hù)理工作落實是否到位，檢查其匯報的內(nèi)容是否詳實，以體觀對下級護(hù)士的督導(dǎo)，然后通過與患者的溝通，融入學(xué)科方面的前沿支態(tài)，查房人可抽問年輕護(hù)士對患者相關(guān)疾病知識的知曉率，同時指導(dǎo)年輕護(hù)士的相關(guān)內(nèi)容的掌握。（護(hù)理查房記錄更像是總結(jié)，沒有體現(xiàn)出查房的步驟及專業(yè)性指導(dǎo)。）

3、疑難病例討論

１、討論應(yīng)有一個主導(dǎo)的人，沒有體現(xiàn)出來

２、循證依據(jù)的高度不足，至少應(yīng)查詢五種以上的數(shù)據(jù)庫，護(hù)理部討論更多的是目前的問題，沒有專業(yè)前沿的內(nèi)容，深度不夠，討論的解決內(nèi)容不夠細(xì)化，沒有體現(xiàn)如何解決問題，相關(guān)的建議沒有說明依據(jù)，不能是主觀的說明，需要怎么做

4、護(hù)理質(zhì)量與安全

1、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護(hù)理質(zhì)量與安全

1、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門急診危急值報告無流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護(hù)理部對危急值的專項督察應(yīng)有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護(hù)比，詢問心胸外科年心臟手術(shù)多少臺次，護(hù)士22人是否滿足臨床需求

2、晉級職稱的條件：除現(xiàn)有職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)之外，建議對晉升副高人員加入現(xiàn)場查房，查房內(nèi)容應(yīng)為本專業(yè)內(nèi)容，晉升主管護(hù)師應(yīng)考核講課水平，專科知識考核與急救技能考核。

3、對護(hù)理部干事工作職責(zé)的完成情況缺少考核、評價

4、護(hù)理部干事在輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)該參與本專業(yè)的培訓(xùn)（建議護(hù)理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學(xué)管理

1、護(hù)生教學(xué)質(zhì)量分析無追綜，無授課教學(xué)評價及分析

2、對教學(xué)師資培訓(xùn)無具體的培訓(xùn)效果評價，如師資培訓(xùn)參加多少人，培訓(xùn)覆蓋率多少，年終的受訓(xùn)率是否達(dá)標(biāo)。

疑難病例討論和護(hù)理查房中存在的問題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護(hù)士長。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。

第五篇：醫(yī)院抗震救災(zāi)工作簡報

醫(yī)院抗震救災(zāi)工作簡報

5月12日下午14：28在四川汶川縣發(fā)生的里氏7.8級特大地震災(zāi)難，給當(dāng)?shù)厝嗣裆拓敭a(chǎn)安全造成極大損害。災(zāi)情也牽動了我院全院職工的心。目前我院住院病人590人，床位使用率達(dá)到131%，已處于超負(fù)荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)，余震后全院醫(yī)務(wù)人員堅守工作崗位，做好本職工作，保證醫(yī)療工作的順利開展，維護(hù)

醫(yī)院穩(wěn)定。

5月14日上午11：30，院黨政組織全院職工召開抗震救災(zāi)捐贈儀式，黨委書記何濤主持了捐贈儀式，院長周琦宣讀了《重慶市腫瘤醫(yī)院抗震救災(zāi)倡議書》，號召全體黨員、干部和醫(yī)務(wù)工作者積極行動起來，以各種方式積極參與，投身抗震救災(zāi)工作，服從組織安排，積極踴躍報名，隨時準(zhǔn)備奔赴抗災(zāi)一線。一方有難，八方支援。全院職工發(fā)揚“樂善好施，扶危濟困”的傳統(tǒng)美德，伸出援助之手，為災(zāi)區(qū)人民賑災(zāi)捐款，與災(zāi)區(qū)人民同呼吸共患難！

今天共有200余名職工來到捐贈現(xiàn)場，還有兩名病員代表也來會場，其中一名是癌癥患者，由家屬和病區(qū)護(hù)士長攙扶著來到捐贈儀式現(xiàn)場。她們是在得知我院黨政組織捐款賑災(zāi)后，與該病區(qū)的另2名黨員病人商量，決定來奉獻(xiàn)一份愛心。捐款前，那名癌癥患者講到：“我是一名黨員，也是一個癌癥患者，身體狀況不能允許我進(jìn)入災(zāi)區(qū)和大家一起搶險救災(zāi)，但我的心牽掛著災(zāi)區(qū)人民，我要盡我一份微薄的力量，為災(zāi)區(qū)人民獻(xiàn)一點愛心”。她們的舉動贏得了在場職工的熱烈掌聲，不少人感動得熱淚盈眶。

大家積極踴躍地捐款的同時，在場的100余名職工還主動報名參加抗震救災(zāi)醫(yī)療隊，醫(yī)務(wù)人員、行政后勤管理人員以及工人們紛紛表示，只要組織一聲令下，大家將毫不猶豫的奔赴抗災(zāi)一線。

截至14日下午2：30，共募捐愛心款3萬余元。捐款活動將在近段時間一直持續(xù)下去，醫(yī)院政工部將募集到的愛心款，通過組織捐給最需要的人。