第一篇：個(gè)案護(hù)理報(bào)告書寫及其例子

個(gè)案護(hù)理報(bào)告書寫及其例子

湘雅醫(yī)學(xué)網(wǎng)(004km.cn)

核心期刊·推薦發(fā)表

全國最受歡迎的醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng) 更新時(shí)間：2010-11-05 13:01

個(gè)案護(hù)理報(bào)告寫作要求及格式

個(gè)案護(hù)理報(bào)告是針對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中自己親自護(hù)理過的一例或一類疾病的病例報(bào)告，這個(gè)病例一定是自己印象深、收獲大，甚至對(duì)自己人生都有深遠(yuǎn)影響的案例，可以是成功的經(jīng)驗(yàn)，也可以是失敗的教訓(xùn)，對(duì)自己今后從事護(hù)理工作具有特殊意義。

一、個(gè)案護(hù)理報(bào)告內(nèi)容

（一）報(bào)告封面

報(bào)告封面含題目、姓名，專業(yè)、班級(jí)、班號(hào)、指導(dǎo)教師等。

（二）報(bào)告正文及參考文獻(xiàn)

1.文題 選題恰當(dāng)，文題一般不超過20字。2.作者 包括姓名，如“李芳”。

3.病例介紹 內(nèi)容包括：①患者一般情況及入院經(jīng)過；②患者主訴、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及既往史；③治療護(hù)理過程及其效果。

4.護(hù)理措施及依據(jù) 詳細(xì)介紹患者在住院期間采取的所有護(hù)理措施及采用此護(hù)理措施的原因。

5.護(hù)理體會(huì) 總結(jié)該病例護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，可以是自己在臨床工作中做錯(cuò)的或做得好的一件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考和影響；也可以是在臨床護(hù)理中獲得的新知識(shí)和新觀點(diǎn)，具有臨床改進(jìn)和提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義。

6.參考文獻(xiàn) 在正文中引用過的參考文獻(xiàn)，采用“順序編碼制”，在引文最后一字的右上角用方括號(hào)標(biāo)注阿拉伯?dāng)?shù)字角標(biāo)，在正文最后按“溫哥華格式”著錄參考文獻(xiàn)的目錄（如無參考文獻(xiàn)可以不寫）。

（三）成績(jī)?cè)u(píng)定表

成績(jī)?cè)u(píng)定表包括指導(dǎo)教師評(píng)語、專業(yè)教師評(píng)審意見。

二、個(gè)案護(hù)理報(bào)告打印要求

論文封面及文稿一律大16開紙（A4規(guī)格的復(fù)印紙）打印，頁碼居中打印頁碼，左側(cè)裝訂，正文段落行距1.5倍。

（一）報(bào)告封面 以護(hù)理系網(wǎng)上下載為標(biāo)準(zhǔn)打印

（二）報(bào)告前置部分

1、文題項(xiàng) 用3號(hào)黑體字打印報(bào)告題目。

2、作者項(xiàng) 用5號(hào)楷體字打印

（三）報(bào)告正文部分

1、大段落標(biāo)題 包括病例介紹、護(hù)理措施及措施依據(jù)、護(hù)理體會(huì)等用4號(hào)黑體字打印。

2、小段落標(biāo)題 用5號(hào)黑體字打印。

3、正文內(nèi)容 用5號(hào)宋體字打印。

（四）報(bào)告后置部分

1、“參考文獻(xiàn)” 標(biāo)題用5號(hào)黑體字打印，著錄的參考文獻(xiàn)目錄用小5號(hào)楷體字打印。

2、成績(jī)?cè)u(píng)定表 以護(hù)理系網(wǎng)上下載為標(biāo)準(zhǔn)打印

三、報(bào)告書寫注意事項(xiàng)

（一）報(bào)告字?jǐn)?shù) 報(bào)告總字?jǐn)?shù)一般在2000—3000字,其中病例介紹500字左右，護(hù)理措施約1000字左右，護(hù)理體會(huì)至少500字以上。

（二）完成時(shí)間 護(hù)生從進(jìn)入實(shí)習(xí)單位后即可收集臨床資料，在實(shí)習(xí)期間按質(zhì)按量獨(dú)立完成個(gè)案護(hù)理報(bào)告，并請(qǐng)中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱的帶教老師指導(dǎo)、反復(fù)修改，實(shí)習(xí)結(jié)束后將報(bào)告交班主任，再由護(hù)理系專業(yè)教師評(píng)審認(rèn)定。

（三）不得抄襲 個(gè)案護(hù)理報(bào)告書寫內(nèi)容一定要真實(shí)，獨(dú)立思考。不得抄襲或下載他人內(nèi)容，同學(xué)之間不能撰寫相同的報(bào)告。

（四）個(gè)案護(hù)理報(bào)告不合格者不能畢業(yè)。案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理體會(huì)

案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理體會(huì)

李 芳

一、病例介紹

患者，男性，66歲，因“發(fā)作性頸部發(fā)緊2年余，加重伴胸悶4小時(shí)”于2009年7月15日09：30抬送入院，門診以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者4小時(shí)無明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油療效差。入院體查：體溫38℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓105/65mmHg。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置。化驗(yàn)室結(jié)果示： WBC計(jì)數(shù)5萬×109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白Ⅰ起病后3小時(shí)升高。CK-MB升高，AST起病后10小時(shí)升高，5天后下降至正常?；颊呒韧继悄虿?年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。吸煙15年，每日10支，已戒煙15年。無冠心病家族史。

2年前患者因勞累后突發(fā)頸部緊縮感、無胸痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治療未成功。7天后擇期行冠狀動(dòng)脈造影見三支病變，遂于右冠狀動(dòng)脈(RCA)置入支架1枚；2個(gè)月后擇期再次經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，于左前降支(LAD)開口及中段狹窄處各置入支架1枚。術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)律冠心病二級(jí)預(yù)防，但仍于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作頸部緊縮感、輕度胸悶。本次入院后醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護(hù)，間斷吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對(duì)癥支持治療，溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動(dòng)，無氣急胸悶，胸痛緩解。

二、護(hù)理措施

（一）心理護(hù)理

急性下壁心肌梗塞時(shí)胸痛程度異常劇烈，往往使患者產(chǎn)生瀕死感，由此而引起患者的恐懼。心肌壞死大大削弱了患者的心臟功能、活動(dòng)耐力和自理能力，使患者易產(chǎn)生焦慮情緒，疼痛時(shí)專人陪護(hù)，安慰鼓勵(lì)患者，做好必要的解釋，給予心理支持，消除患者的緊張焦慮和恐懼，穩(wěn)定情緒。尤其做好患者家屬和陪護(hù)的心理護(hù)理，取得家人的理解和配合，確保早日康復(fù)。

（二）一般護(hù)理

1、飲食護(hù)理

飲食清淡低膽固醇、少鹽、易消化，少食多餐，起病72小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張，隨后逐步過度到低脂、低膽固醇清淡飲食。為了保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次。

2、活動(dòng)與休息 因心肌缺血壞死，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，限制探視，保持環(huán)境安靜及情緒穩(wěn)定，改變體位宜緩慢，并告訴患者及家屬這樣做的目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。對(duì)于有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。臥床期間護(hù)理人員要協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)的肢體功能訓(xùn)練。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅，協(xié)助患者進(jìn)餐、洗漱，在患者活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)患者參與部分自理活動(dòng)。第5～7天后可室內(nèi)行走、室外走廊散步。

患者活動(dòng)必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以不引起任何不適為度。若活動(dòng)時(shí)心率比安靜時(shí)心率增加20～30次／分鐘或15～20次／分鐘（服用 β受體阻滯劑后），血壓降低1.33～2kPa以上或血壓異常增高，心電圖上表現(xiàn)出心律失常或ST段移動(dòng)，患者主訴乏力、頭暈、呼吸困難、惡心、心前區(qū)疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。

3、預(yù)防壓瘡及便秘

患者病情危重，早期絕對(duì)臥床休息，長(zhǎng)期臥床患者協(xié)助翻身、沐浴、更單和按摩尾骶部等骨隆突處，預(yù)防局部長(zhǎng)期受壓發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥?；颊吣昀象w弱，長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減少，排便困難，平時(shí)不習(xí)慣床上排便發(fā)生便秘，護(hù)士指導(dǎo)患者消除床上排便和擔(dān)心弄臟床單的顧慮，耐心解釋便秘可能會(huì)加重病情的危險(xiǎn)，為患者提供隱蔽的條件，用屏風(fēng)遮擋，入院2～3d無大便，給予緩瀉劑，防止大便用力，必要時(shí)給予小劑量灌腸。

（三）氧療護(hù)理

給予鼻導(dǎo)管吸氧 持續(xù)吸氧，2～4L／min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛，緩解了呼吸困難，患者感覺舒適。

（四）疼痛護(hù)理

遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時(shí)注意觀察有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。疼痛輕者可用可待因和罌粟堿，定時(shí)給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時(shí)詢問患者疼痛的變化情況，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上，防止血管擴(kuò)張?zhí)斐霈F(xiàn)低血壓。

(五)溶栓護(hù)理 心肌梗塞發(fā)生不足6小時(shí)的患者，遵醫(yī)囑給予溶栓治療，護(hù)理內(nèi)容：詢問患者是否有腦血管病史、活動(dòng)性出血、近期大手術(shù)或外傷史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證；迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；注意觀察藥物的不良反應(yīng)及溶栓的效果。注意患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，是否發(fā)生皮膚、粘膜、血尿、便血、顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血；觀察血壓，防止低血壓情況；溶栓療效的觀察：使用溶栓藥物后，定時(shí)描記心電圖、抽血查心肌酶；并詢問患者腳痛有無緩解；胸痛消失、ST段回降、出現(xiàn)再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。

（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理

急性心肌梗塞患者心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早＞5個(gè)／分鐘、多源室早、RonT現(xiàn)象或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)立即通知了醫(yī)生，醫(yī)囑立即緩慢靜脈推注利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停博發(fā)生。密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)更容易并發(fā)心律失常。備好了急救藥物和搶救設(shè)備于床旁，隨時(shí)搶救。

急性心肌梗死患者起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期均可發(fā)生左心衰竭。護(hù)士嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，避免情緒煩躁、飽餐、費(fèi)力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，預(yù)防心力衰竭。

（七）保健指導(dǎo)

1.合理安排工作與生活 生活要有規(guī)律，保持樂觀、平和穩(wěn)定的心情，克服急躁、焦慮情緒，避免勞累和激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。

2． 合理的膳食結(jié)構(gòu) 膳食總熱量最好以維持正常體重為度，避免食用動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較高的食物。提倡清淡易消化飲食，少量多餐，嚴(yán)禁暴飲暴食，控制體重，合并有高血壓和心衰者，應(yīng)同時(shí)限制鹽的攝入。

3． 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和活動(dòng) 注意運(yùn)動(dòng)適量，根據(jù)自己的情況循序漸進(jìn)，不宜做劇烈活動(dòng)，以不增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感為原則。

4． 戒煙及適度飲酒 告知患者吸煙是冠心病發(fā)病的一個(gè)重要原因，吸煙能引起微血管收縮，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和猝死。因此，必須戒煙。飲用少量紅葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于預(yù)防冠心病，但是大量飲酒可使血壓升高，增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)冠心病的發(fā)生。5． 保持大便通暢 心肌梗死患者用力大便時(shí)，會(huì)使心臟負(fù)荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加嚴(yán)重；同時(shí)大便時(shí)腹內(nèi)壓升高引起靜脈回心血量劇增，左心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量下降，使梗死范圍擴(kuò)大或增加新的梗死部位。

6． 指導(dǎo)服藥與定期復(fù)查 及時(shí)就診，教育患者必須遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期到醫(yī)院復(fù)查隨診，外出時(shí)隨身攜帶急救卡和急救藥，以備急用。

三、護(hù)理體會(huì)

內(nèi)容包括：（以下四點(diǎn)均可以有體會(huì)，也可以其中部分有體會(huì)）通過此患者的護(hù)理你感受最深的、收獲最大的內(nèi)容的描述。

（1）通過對(duì)急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理，我感受最深的是臨床護(hù)士必須具有嫻熟的護(hù)理實(shí)踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能用護(hù)理程序的方法解決患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。為什么這樣說呢？我認(rèn)為此類患者年老體弱、病情復(fù)雜多變，入院時(shí)病情危重，變化快，患者往往胸痛窒息瀕死感，大汗，情緒緊張恐懼，害怕死亡，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的依賴，護(hù)士面對(duì)緊張地?fù)尵群筒∏槲Ｖ氐墓ぷ骶置?，在接診第一時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成各項(xiàng)搶救工作，安置搶救床、安置臥位、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、心電監(jiān)護(hù)、雙管輸液、靜脈采血標(biāo)本、靜脈給藥等護(hù)理操作技能。鍛煉了敏銳地觀察能力，密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)等十分重要，積極給予止痛劑。護(hù)士要在工作中不斷地鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷開拓創(chuàng)新，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、果斷敏捷、實(shí)事求是，對(duì)患者有高度的責(zé)任心和同情心。

（2）通過此患者的護(hù)理本人了解了心肌梗死的護(hù)理配合。感受最深的還有：心肌梗死患者病情變化很快，作為護(hù)理人員應(yīng)時(shí)刻警惕患者病情隨時(shí)發(fā)生變化的可能，即使是該患者病情趨于好轉(zhuǎn)也不可放松警惕，且該信息同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理準(zhǔn)備，以防患者病情惡化，家屬不理解。

（3）我收獲最大的是我能獨(dú)立完成對(duì)患者的口腔護(hù)理、生命體征的監(jiān)測(cè)、氧氣吸入療法、心電監(jiān)護(hù)、靜脈留置套管針、靜脈采血標(biāo)本、肌內(nèi)注射等護(hù)理技能操作。并能穩(wěn)定患者和家屬的情緒，與患者和家屬的溝通交流順利，得到了患者的理解、配合和信任。

2、在護(hù)理工作中獲得的新知識(shí)和新觀點(diǎn)，能夠改進(jìn)臨床工作和提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，對(duì)臨床工作有指導(dǎo)和運(yùn)用價(jià)值的某種觀點(diǎn)和體會(huì)。

急性下壁心肌梗死患者一般6小時(shí)內(nèi)行溶栓治療效果好，對(duì)防止梗死面積擴(kuò)大及再梗死有積極療效常采用肝素或低分子肝素等抗凝藥，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征，爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)糖尿病者，術(shù)前應(yīng)該用藥物控制后方可考慮手術(shù)。

3、可以是自己在臨床工作中做錯(cuò)的或做得好的某件事、帶教老師的某種行 為、言語等帶給自己的思考或反思，甚至對(duì)自己的人生都造成深遠(yuǎn)影響內(nèi)容。

由于工作經(jīng)驗(yàn)不足，參與危急重癥患者搶救較少，我對(duì)搶救室的藥品設(shè)施用物不很熟悉，面對(duì)瀕死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，膽戰(zhàn)心驚，不知道做什么為好？在帶教老師離開搶救室到治療室配藥時(shí)，我迅速打開了氧氣開關(guān)，連接鼻導(dǎo)管后調(diào)節(jié)了流量，患者突然感覺不適，嗆咳、呼吸急促等缺氧癥狀。2分鐘后老師見此狀，馬上拔管，重新比量長(zhǎng)度，調(diào)節(jié)氧流量后從另一側(cè)鼻腔插入??等搶救工作告一段落，患者呼吸困難緩解，病情稍好轉(zhuǎn)后，老師把我叫到護(hù)士辦公室，小聲語重心長(zhǎng)地告誡我，此類患者需正確比量長(zhǎng)度，調(diào)節(jié)氧流量，必須帶氧插管和帶氧拔管，防止損傷肺組織。插管長(zhǎng)度要準(zhǔn)確不能太深，防止嗆咳不適，加重缺氧。對(duì)患者要做好耐心解釋，取得信任和配合，工作要果斷敏捷、小跑步、技能嫻熟，搶救時(shí)沉著冷靜，膽大心細(xì)哦！聽到老師的話我陷入了沉思，思考著我似乎做錯(cuò)了什么事情，雖然老師沒有很嚴(yán)厲地批評(píng)我，但我感覺幾句簡(jiǎn)單的話語給我內(nèi)心莫大的啟發(fā)，老師悉心的指導(dǎo)和諄諄善誘終身難忘，以后的工作中再次遇到此類情況我一定能牢記操作方法。

4、在以后工作中需改進(jìn)的地方和吸取的教訓(xùn)。

參考文獻(xiàn)

1.尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002,169-171.2.尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008,154-147.3．賈桂英.老年急性心肌梗死患者護(hù)理體會(huì)[J]，山東醫(yī)藥，2005，45（25）：87-88.個(gè)案護(hù)理報(bào)告寫作要求及格式

個(gè)案護(hù)理報(bào)告是針對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中自己親自護(hù)理過的一例或一類疾病的病例報(bào)告，這個(gè)病例一定是自己印象深、收獲大，甚至對(duì)自己人生都有深遠(yuǎn)影響的案例，可以是成功的經(jīng)驗(yàn)，也可以是失敗的教訓(xùn)，對(duì)自己今后從事護(hù)理工作具有特殊意義。

一、個(gè)案護(hù)理報(bào)告內(nèi)容

（一）報(bào)告封面

報(bào)告封面含題目、姓名，專業(yè)、班級(jí)、班號(hào)、指導(dǎo)教師等。

（二）報(bào)告正文及參考文獻(xiàn)

1.文題 選題恰當(dāng)，文題一般不超過20字。2.作者 包括姓名，如“李芳”。

3.病例介紹 內(nèi)容包括：①患者一般情況及入院經(jīng)過；②患者主訴、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及既往史；③治療護(hù)理過程及其效果。

4.護(hù)理措施及依據(jù) 詳細(xì)介紹患者在住院期間采取的所有護(hù)理措施及采用此護(hù)理措施的原因。

5.護(hù)理體會(huì) 總結(jié)該病例護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，可以是自己在臨床工作中做錯(cuò)的或做得好的一件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考和影響；也可以是在臨床護(hù)理中獲得的新知識(shí)和新觀點(diǎn)，具有臨床改進(jìn)和提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義。

6.參考文獻(xiàn) 在正文中引用過的參考文獻(xiàn)，采用“順序編碼制”，在引文最后一字的右上角用方括號(hào)標(biāo)注阿拉伯?dāng)?shù)字角標(biāo)，在正文最后按“溫哥華格式”著錄參考文獻(xiàn)的目錄（如無參考文獻(xiàn)可以不寫）。

（三）成績(jī)?cè)u(píng)定表

成績(jī)?cè)u(píng)定表包括指導(dǎo)教師評(píng)語、專業(yè)教師評(píng)審意見。

二、個(gè)案護(hù)理報(bào)告打印要求

論文封面及文稿一律大16開紙（A4規(guī)格的復(fù)印紙）打印，頁碼居中打印頁碼，左側(cè)裝訂，正文段落行距1.5倍。

（一）報(bào)告封面 以護(hù)理系網(wǎng)上下載為標(biāo)準(zhǔn)打印

（二）報(bào)告前置部分

1、文題項(xiàng) 用3號(hào)黑體字打印報(bào)告題目。

2、作者項(xiàng) 用5號(hào)楷體字打印

（三）報(bào)告正文部分

1、大段落標(biāo)題 包括病例介紹、護(hù)理措施及措施依據(jù)、護(hù)理體會(huì)等用4號(hào)黑體字打印。

2、小段落標(biāo)題 用5號(hào)黑體字打印。

3、正文內(nèi)容 用5號(hào)宋體字打印。

（四）報(bào)告后置部分

1、“參考文獻(xiàn)” 標(biāo)題用5號(hào)黑體字打印，著錄的參考文獻(xiàn)目錄用小5號(hào)楷體字打印。

2、成績(jī)?cè)u(píng)定表 以護(hù)理系網(wǎng)上下載為標(biāo)準(zhǔn)打印

三、報(bào)告書寫注意事項(xiàng)

（一）報(bào)告字?jǐn)?shù) 報(bào)告總字?jǐn)?shù)一般在2000—3000字,其中病例介紹500字左右，護(hù)理措施約1000字左右，護(hù)理體會(huì)至少500字以上。

（二）完成時(shí)間 護(hù)生從進(jìn)入實(shí)習(xí)單位后即可收集臨床資料，在實(shí)習(xí)期間按質(zhì)按量獨(dú)立完成個(gè)案護(hù)理報(bào)告，并請(qǐng)中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱的帶教老師指導(dǎo)、反復(fù)修改，實(shí)習(xí)結(jié)束后將報(bào)告交班主任，再由護(hù)理系專業(yè)教師評(píng)審認(rèn)定。

（三）不得抄襲 個(gè)案護(hù)理報(bào)告書寫內(nèi)容一定要真實(shí)，獨(dú)立思考。不得抄襲或下載他人內(nèi)容，同學(xué)之間不能撰寫相同的報(bào)告。

（四）個(gè)案護(hù)理報(bào)告不合格者不能畢業(yè)。案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理體會(huì)

案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理體會(huì)

李 芳

一、病例介紹

患者，男性，66歲，因“發(fā)作性頸部發(fā)緊2年余，加重伴胸悶4小時(shí)”于2009年7月15日09：30抬送入院，門診以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者4小時(shí)無明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油療效差。入院體查：體溫38℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓105/65mmHg。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置?；?yàn)室結(jié)果示： WBC計(jì)數(shù)5萬×109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白Ⅰ起病后3小時(shí)升高。CK-MB升高，AST起病后10小時(shí)升高，5天后下降至正常?；颊呒韧继悄虿?年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。吸煙15年，每日10支，已戒煙15年。無冠心病家族史。

2年前患者因勞累后突發(fā)頸部緊縮感、無胸痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治療未成功。7天后擇期行冠狀動(dòng)脈造影見三支病變，遂于右冠狀動(dòng)脈(RCA)置入支架1枚；2個(gè)月后擇期再次經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，于左前降支(LAD)開口及中段狹窄處各置入支架1枚。術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)律冠心病二級(jí)預(yù)防，但仍于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作頸部緊縮感、輕度胸悶。本次入院后醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護(hù)，間斷吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對(duì)癥支持治療，溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動(dòng)，無氣急胸悶，胸痛緩解。

二、護(hù)理措施

（一）心理護(hù)理

急性下壁心肌梗塞時(shí)胸痛程度異常劇烈，往往使患者產(chǎn)生瀕死感，由此而引起患者的恐懼。心肌壞死大大削弱了患者的心臟功能、活動(dòng)耐力和自理能力，使患者易產(chǎn)生焦慮情緒，疼痛時(shí)專人陪護(hù)，安慰鼓勵(lì)患者，做好必要的解釋，給予心理支持，消除患者的緊張焦慮和恐懼，穩(wěn)定情緒。尤其做好患者家屬和陪護(hù)的心理護(hù)理，取得家人的理解和配合，確保早日康復(fù)。

（二）一般護(hù)理

1、飲食護(hù)理

飲食清淡低膽固醇、少鹽、易消化，少食多餐，起病72小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張，隨后逐步過度到低脂、低膽固醇清淡飲食。為了保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次。

2、活動(dòng)與休息 因心肌缺血壞死，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，限制探視，保持環(huán)境安靜及情緒穩(wěn)定，改變體位宜緩慢，并告訴患者及家屬這樣做的目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。對(duì)于有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。臥床期間護(hù)理人員要協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)的肢體功能訓(xùn)練。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅，協(xié)助患者進(jìn)餐、洗漱，在患者活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)患者參與部分自理活動(dòng)。第5～7天后可室內(nèi)行走、室外走廊散步。

患者活動(dòng)必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以不引起任何不適為度。若活動(dòng)時(shí)心率比安靜時(shí)心率增加20～30次／分鐘或15～20次／分鐘（服用 β受體阻滯劑后），血壓降低1.33～2kPa以上或血壓異常增高，心電圖上表現(xiàn)出心律失常或ST段移動(dòng)，患者主訴乏力、頭暈、呼吸困難、惡心、心前區(qū)疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。

3、預(yù)防壓瘡及便秘

患者病情危重，早期絕對(duì)臥床休息，長(zhǎng)期臥床患者協(xié)助翻身、沐浴、更單和按摩尾骶部等骨隆突處，預(yù)防局部長(zhǎng)期受壓發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥?；颊吣昀象w弱，長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減少，排便困難，平時(shí)不習(xí)慣床上排便發(fā)生便秘，護(hù)士指導(dǎo)患者消除床上排便和擔(dān)心弄臟床單的顧慮，耐心解釋便秘可能會(huì)加重病情的危險(xiǎn)，為患者提供隱蔽的條件，用屏風(fēng)遮擋，入院2～3d無大便，給予緩瀉劑，防止大便用力，必要時(shí)給予小劑量灌腸。

（三）氧療護(hù)理

給予鼻導(dǎo)管吸氧 持續(xù)吸氧，2～4L／min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛，緩解了呼吸困難，患者感覺舒適。

（四）疼痛護(hù)理

遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時(shí)注意觀察有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。疼痛輕者可用可待因和罌粟堿，定時(shí)給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時(shí)詢問患者疼痛的變化情況，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上，防止血管擴(kuò)張?zhí)斐霈F(xiàn)低血壓。

(五)溶栓護(hù)理

心肌梗塞發(fā)生不足6小時(shí)的患者，遵醫(yī)囑給予溶栓治療，護(hù)理內(nèi)容：詢問患者是否有腦血管病史、活動(dòng)性出血、近期大手術(shù)或外傷史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證；迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；注意觀察藥物的不良反應(yīng)及溶栓的效果。注意患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，是否發(fā)生皮膚、粘膜、血尿、便血、顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血；觀察血壓，防止低血壓情況；溶栓療效的觀察：使用溶栓藥物后，定時(shí)描記心電圖、抽血查心肌酶；并詢問患者腳痛有無緩解；胸痛消失、ST段回降、出現(xiàn)再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。

（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理

急性心肌梗塞患者心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早＞5個(gè)／分鐘、多源室早、RonT現(xiàn)象或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)立即通知了醫(yī)生，醫(yī)囑立即緩慢靜脈推注利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停博發(fā)生。密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)更容易并發(fā)心律失常。備好了急救藥物和搶救設(shè)備于床旁，隨時(shí)搶救。

急性心肌梗死患者起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期均可發(fā)生左心衰竭。護(hù)士嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，避免情緒煩躁、飽餐、費(fèi)力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，預(yù)防心力衰竭。

（七）保健指導(dǎo)

1.合理安排工作與生活 生活要有規(guī)律，保持樂觀、平和穩(wěn)定的心情，克服急躁、焦慮情緒，避免勞累和激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。

2． 合理的膳食結(jié)構(gòu) 膳食總熱量最好以維持正常體重為度，避免食用動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較高的食物。提倡清淡易消化飲食，少量多餐，嚴(yán)禁暴飲暴食，控制體重，合并有高血壓和心衰者，應(yīng)同時(shí)限制鹽的攝入。

3． 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和活動(dòng) 注意運(yùn)動(dòng)適量，根據(jù)自己的情況循序漸進(jìn)，不宜做劇烈活動(dòng)，以不增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感為原則。

4． 戒煙及適度飲酒 告知患者吸煙是冠心病發(fā)病的一個(gè)重要原因，吸煙能引起微血管收縮，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和猝死。因此，必須戒煙。飲用少量紅葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于預(yù)防冠心病，但是大量飲酒可使血壓升高，增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)冠心病的發(fā)生。

5． 保持大便通暢 心肌梗死患者用力大便時(shí)，會(huì)使心臟負(fù)荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加嚴(yán)重；同時(shí)大便時(shí)腹內(nèi)壓升高引起靜脈回心血量劇增，左心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量下降，使梗死范圍擴(kuò)大或增加新的梗死部位。

6． 指導(dǎo)服藥與定期復(fù)查 及時(shí)就診，教育患者必須遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期到醫(yī)院復(fù)查隨診，外出時(shí)隨身攜帶急救卡和急救藥，以備急用。

三、護(hù)理體會(huì) 內(nèi)容包括：（以下四點(diǎn)均可以有體會(huì)，也可以其中部分有體會(huì)）通過此患者的護(hù)理你感受最深的、收獲最大的內(nèi)容的描述。

（1）通過對(duì)急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理，我感受最深的是臨床護(hù)士必須具有嫻熟的護(hù)理實(shí)踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能用護(hù)理程序的方法解決患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。為什么這樣說呢？我認(rèn)為此類患者年老體弱、病情復(fù)雜多變，入院時(shí)病情危重，變化快，患者往往胸痛窒息瀕死感，大汗，情緒緊張恐懼，害怕死亡，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的依賴，護(hù)士面對(duì)緊張地?fù)尵群筒∏槲Ｖ氐墓ぷ骶置?，在接診第一時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成各項(xiàng)搶救工作，安置搶救床、安置臥位、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、心電監(jiān)護(hù)、雙管輸液、靜脈采血標(biāo)本、靜脈給藥等護(hù)理操作技能。鍛煉了敏銳地觀察能力，密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)等十分重要，積極給予止痛劑。護(hù)士要在工作中不斷地鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷開拓創(chuàng)新，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、果斷敏捷、實(shí)事求是，對(duì)患者有高度的責(zé)任心和同情心。

（2）通過此患者的護(hù)理本人了解了心肌梗死的護(hù)理配合。感受最深的還有：心肌梗死患者病情變化很快，作為護(hù)理人員應(yīng)時(shí)刻警惕患者病情隨時(shí)發(fā)生變化的可能，即使是該患者病情趨于好轉(zhuǎn)也不可放松警惕，且該信息同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理準(zhǔn)備，以防患者病情惡化，家屬不理解。

（3）我收獲最大的是我能獨(dú)立完成對(duì)患者的口腔護(hù)理、生命體征的監(jiān)測(cè)、氧氣吸入療法、心電監(jiān)護(hù)、靜脈留置套管針、靜脈采血標(biāo)本、肌內(nèi)注射等護(hù)理技能操作。并能穩(wěn)定患者和家屬的情緒，與患者和家屬的溝通交流順利，得到了患者的理解、配合和信任。

2、在護(hù)理工作中獲得的新知識(shí)和新觀點(diǎn)，能夠改進(jìn)臨床工作和提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，對(duì)臨床工作有指導(dǎo)和運(yùn)用價(jià)值的某種觀點(diǎn)和體會(huì)。

急性下壁心肌梗死患者一般6小時(shí)內(nèi)行溶栓治療效果好，對(duì)防止梗死面積擴(kuò)大及再梗死有積極療效常采用肝素或低分子肝素等抗凝藥，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征，爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)糖尿病者，術(shù)前應(yīng)該用藥物控制后方可考慮手術(shù)。

3、可以是自己在臨床工作中做錯(cuò)的或做得好的某件事、帶教老師的某種行 為、言語等帶給自己的思考或反思，甚至對(duì)自己的人生都造成深遠(yuǎn)影響內(nèi)容。

由于工作經(jīng)驗(yàn)不足，參與危急重癥患者搶救較少，我對(duì)搶救室的藥品設(shè)施用物不很熟悉，面對(duì)瀕死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，膽戰(zhàn)心驚，不知道做什么為好？在帶教老師離開搶救室到治療室配藥時(shí)，我迅速打開了氧氣開關(guān)，連接鼻導(dǎo)管后調(diào)節(jié)了流量，患者突然感覺不適，嗆咳、呼吸急促等缺氧癥狀。2分鐘后老師見此狀，馬上拔管，重新比量長(zhǎng)度，調(diào)節(jié)氧流量后從另一側(cè)鼻腔插入??等搶救工作告一段落，患者呼吸困難緩解，病情稍好轉(zhuǎn)后，老師把我叫到護(hù)士辦公室，小聲語重心長(zhǎng)地告誡我，此類患者需正確比量長(zhǎng)度，調(diào)節(jié)氧流量，必須帶氧插管和帶氧拔管，防止損傷肺組織。插管長(zhǎng)度要準(zhǔn)確不能太深，防止嗆咳不適，加重缺氧。對(duì)患者要做好耐心解釋，取得信任和配合，工作要果斷敏捷、小跑步、技能嫻熟，搶救時(shí)沉著冷靜，膽大心細(xì)哦！聽到老師的話我陷入了沉思，思考著我似乎做錯(cuò)了什么事情，雖然老師沒有很嚴(yán)厲地批評(píng)我，但我感覺幾句簡(jiǎn)單的話語給我內(nèi)心莫大的啟發(fā)，老師悉心的指導(dǎo)和諄諄善誘終身難忘，以后的工作中再次遇到此類情況我一定能牢記操作方法。

4、在以后工作中需改進(jìn)的地方和吸取的教訓(xùn)。

參考文獻(xiàn)

1.尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002,169-171.2.尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008,154-147.3．賈桂英.老年急性心肌梗死患者護(hù)理體會(huì)[J]，山東醫(yī)藥，2005，45（25）：87-88.

第二篇：個(gè)案護(hù)理書寫

個(gè)案護(hù)理書寫模板

關(guān)于專科護(hù)生畢業(yè)論文的有關(guān)規(guī)定；?？谱o(hù)生撰寫畢業(yè)論文是高等教育教學(xué)過程中重要的實(shí)；

一、體裁類別畢業(yè)論文要求撰寫原著類的個(gè)案護(hù)理報(bào)告；

二、篇幅格式論文全文要求3000字以上，使用標(biāo)準(zhǔn)；1．前置部分5項(xiàng)；2．正文部分4項(xiàng)；3．后置部分1項(xiàng)；

三、親護(hù)病例個(gè)案護(hù)理報(bào)告要求撰寫1例親自參與護(hù)理；

四、經(jīng)驗(yàn)體會(huì)認(rèn)真總結(jié)自己護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)或失敗的教；

五、嚴(yán)禁抄襲獨(dú)立完成個(gè)案

關(guān)于?？谱o(hù)生畢業(yè)論文的有關(guān)規(guī)定

專科護(hù)生撰寫畢業(yè)論文是高等教育教學(xué)過程中重要的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，也是專科護(hù)生獲取畢業(yè)證書的必要條件之一。為了加強(qiáng)畢業(yè)生論文工作，根據(jù)我系教學(xué)的實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。

一、體裁類別 畢業(yè)論文要求撰寫原著類的個(gè)案護(hù)理報(bào)告。

二、篇幅格式 論文全文要求3000字以上，使用標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)題序號(hào)。個(gè)案護(hù)理報(bào)告的格式需符合以下規(guī)范，不符合規(guī)范要求者按不及格論處。

1．前置部分 5項(xiàng)。①文題；②作者；③摘要（100字左右）；④關(guān)鍵詞；⑤英文摘要（暫不作要求）。

2．正文部分 4項(xiàng)。①前言（<300字）；②病例介紹（500字左右）；③護(hù)理（1500字左右）；④討論（體會(huì)或小結(jié)500字以上）。

3．后置部分 1項(xiàng)。參考文獻(xiàn)。

三、親護(hù)病例 個(gè)案護(hù)理報(bào)告要求撰寫1例親自參與護(hù)理的病例，不要使用他人護(hù)理的病歷資料。

四、經(jīng)驗(yàn)體會(huì) 認(rèn)真總結(jié)自己護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)或失敗的教訓(xùn)，以及能給讀者留下的深刻啟迪。

五、嚴(yán)禁抄襲 獨(dú)立完成個(gè)案護(hù)理報(bào)告的寫作，不得抄襲、套用期刊雜志上的論文，或從網(wǎng)上下載他人的文章；不得弄虛作假，同學(xué)之間不得撰寫同一病例的論文。發(fā)現(xiàn)抄襲者按不及格論處。

六、論文審閱 護(hù)生進(jìn)入醫(yī)院開始臨床實(shí)習(xí)后即應(yīng)著手個(gè)案護(hù)理報(bào)告的選題、資料搜集和論文寫作。論文完稿后需請(qǐng)具有中級(jí)以上職稱的帶教老師提出修改意見，定稿后請(qǐng)指導(dǎo)老師審閱并寫出評(píng)語和建議成績(jī)（等級(jí)成績(jī)）。實(shí)習(xí)結(jié)束后按時(shí)上交班主任。

七、成績(jī)?cè)u(píng)定 上交的論文由護(hù)理系組織專業(yè)教師進(jìn)行評(píng)審，并寫出評(píng)審意見和給出評(píng)定的等級(jí)成績(jī)（優(yōu)秀、良好、及格、不及格）。論文評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：綜合評(píng)價(jià)4個(gè)方面。①真實(shí)準(zhǔn)確；②新穎先進(jìn)；③符合規(guī)范；④文筆流暢。

八、論文重寫 論文評(píng)審不及格者，允許在規(guī)定期限內(nèi)重寫。重寫后成績(jī)?nèi)圆患案裾?，不發(fā)畢業(yè)證書，只發(fā)肄業(yè)證書。

九、打印規(guī)范 論文采用A4紙（大16開紙，29.7cm×21cm）打印，頁腳居中打印頁碼，左側(cè)裝訂，正文1.5倍行距。字體、字號(hào)要求如下：

1．論文前置部分（1）文題 3號(hào)黑體字。

（2）作者 姓名：5號(hào)楷體字；單位：5號(hào)宋體字。（3）摘要 標(biāo)題：5號(hào)黑體字；內(nèi)容：6號(hào)楷體字。（4）關(guān)鍵詞 標(biāo)題：5號(hào)黑體字；內(nèi)容：6號(hào)楷體字。（5）英文摘要 參考上述中文4項(xiàng)，內(nèi)容用5號(hào)英文正體字。2．論文正文部分

（1）一級(jí)標(biāo)題（大標(biāo)題）4號(hào)黑體字。（2）二級(jí)標(biāo)題（小標(biāo)題）5號(hào)黑體字。（3）正文內(nèi)容 5號(hào)宋體字。3．論文后置部分

參考文獻(xiàn) 標(biāo)準(zhǔn)：5號(hào)黑體字；內(nèi)容：6號(hào)楷體字。

十、裝訂順序 1．封面 下載護(hù)理系規(guī)定的統(tǒng)一樣式打印。2．畢業(yè)論文 個(gè)案護(hù)理報(bào)告。3．成績(jī)?cè)u(píng)定表 下載護(hù)理系規(guī)定的統(tǒng)一樣式打印。附件

1．個(gè)案護(hù)理報(bào)告的寫作格式與要求 2．畢業(yè)論文——個(gè)案護(hù)理報(bào)告例文 常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系 2010年11月25日

個(gè)案護(hù)理報(bào)告的寫作格式與要求

一、概述

個(gè)案護(hù)理報(bào)告屬于資料分析的范疇，是病例報(bào)告的一種類型，也是學(xué)術(shù)論文的一種形式。個(gè)案護(hù)理報(bào)告是對(duì)單個(gè)或幾個(gè)（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)后作出的報(bào)告。由于個(gè)案護(hù)理報(bào)告是對(duì)單個(gè)病例的護(hù)理進(jìn)行深入剖析，因而可以探討護(hù)理實(shí)踐的個(gè)性特點(diǎn)，總結(jié)個(gè)體化整體護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和問題，并可為研究某種疾病護(hù)理的共性規(guī)律積累病例資料。像護(hù)理病例分析一樣，個(gè)案護(hù)理報(bào)告也能給讀者獲得新的知識(shí)和新的啟迪，對(duì)促進(jìn)護(hù)理科學(xué)的發(fā)展有一定的實(shí)踐意義。個(gè)案護(hù)理報(bào)告與護(hù)理病例分析的主要區(qū)別在于樣本的大小，護(hù)理病例分析的樣本一般需在100例以上。

二、寫作格式

個(gè)案護(hù)理報(bào)告其前置與后置部分同規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)報(bào)告的寫作格式，正文部分采用的是非標(biāo)準(zhǔn)格式，常寫作4項(xiàng)或5項(xiàng)內(nèi)容。

（一）前置部分

①文題；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④關(guān)鍵詞；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1．前言（<300字）

（1）病例選擇的依據(jù) 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。

（2）個(gè)案寫作的目的與意義 2．病例介紹或臨床資料（<500字）

病例重點(diǎn)介紹與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡(jiǎn)介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護(hù)過程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。3．護(hù)理（2000字左右）

此部分是個(gè)案護(hù)理寫作的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)按護(hù)理類別詳細(xì)介紹護(hù)理方法、護(hù)理措施及具體作法，特別是根據(jù)個(gè)體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨(dú)特作法，要詳細(xì)具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。護(hù)理類別大致可歸納為以下幾類：

（1）治療護(hù)理 ①醫(yī)囑護(hù)理（執(zhí)行醫(yī)囑）：如用藥護(hù)理、輸液護(hù)理、給氧護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等；②對(duì)癥護(hù)理：如高熱護(hù)理、疼痛護(hù)理、咳嗽護(hù)理、腹瀉護(hù)理等。（2）觀察護(hù)理 ①病情觀察與處理；②重癥監(jiān)護(hù)與搶救；③功能監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)；④傷口觀察與護(hù)理；⑤并發(fā)癥觀察與護(hù)理；⑥感染的預(yù)防與控制等。（3）生活護(hù)理 ①飲食護(hù)理；②排泄護(hù)理；③皮膚護(hù)理等。（4）康復(fù)護(hù)理 功能訓(xùn)練等。

（5）消毒隔離 ①隨時(shí)消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護(hù)性隔離。（6）心理護(hù)理 心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵(lì)、保證指導(dǎo)）。（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。4．出院指導(dǎo)或家庭康復(fù)指導(dǎo)

此部分可并入“護(hù)理”項(xiàng)目中寫作，也可不寫此項(xiàng)內(nèi)容。5．討論、體會(huì)或小結(jié)（<300字）

（1）特殊病例的護(hù)理特點(diǎn)，與常規(guī)護(hù)理的不同之處。（2）主要的護(hù)理問題，護(hù)理配合治療的重點(diǎn)。

（3）重要的或關(guān)鍵的護(hù)理措施，獨(dú)特護(hù)理的創(chuàng)新嘗試、新見解、新作法。（4）護(hù)理效果評(píng)價(jià)，可對(duì)比護(hù)理結(jié)果與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，也可用患者的反映對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（5）護(hù)理體會(huì)，認(rèn)真總結(jié)護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)或失敗的教訓(xùn)，以及能給讀者留下的深刻啟迪。

（6）概述性總結(jié)，對(duì)主要的護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果等高度概括地作出總結(jié)（小結(jié)）。

（三）后置部分 參考文獻(xiàn)。

三、寫作要求

1．特殊病例 個(gè)案護(hù)理報(bào)告的病例選擇，最主要的原則是病例少見特殊，具有新、稀、奇、特等特點(diǎn)。（1）復(fù)雜病例的護(hù)理 臨床少見，患者病情復(fù)雜多變，治療與護(hù)理的難度大，但通過精心的治療與護(hù)理，成為成功治愈的案例。如“1例手足口病并發(fā)多器官功能衰竭患兒的護(hù)理”，“1例髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴(yán)重感染患者的護(hù)

理”等。

（2）危重病例的監(jiān)護(hù) 如“1例心肌梗死患者的護(hù)理”。（3）罕見病例的護(hù)理。

（4）常見病不常見表現(xiàn)病例的護(hù)理。（5）藥物少見不良反應(yīng)病例的護(hù)理。（6）應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新措施病例的護(hù)理。（7）誤診誤治病例的護(hù)理。

（8）首發(fā)病例的護(hù)理 首次發(fā)現(xiàn)的病例，由于缺乏理論指導(dǎo)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，沒有現(xiàn)成的常規(guī)護(hù)理措施，故探討其護(hù)理方法有著重要的實(shí)踐意義。如2002年11月16日我國廣東省佛山市發(fā)生的世界首例SARS患者（我國簡(jiǎn)稱“非典”）的護(hù)理，2003年發(fā)生的首例禽流感患者的護(hù)理，2009年發(fā)生的首例甲型H1N1流感患者的護(hù)理，2008年我國安徽阜陽市發(fā)生的首例手足口病者的護(hù)理等。

2．親護(hù)病例 個(gè)案護(hù)理報(bào)告的病例應(yīng)來自護(hù)士自己親自參與護(hù)理的病例。由于親自護(hù)理，親自記錄護(hù)理病歷，對(duì)病例十分熟悉，寫作才會(huì)得心應(yīng)手。

3．資料完整 選擇的病例不僅要有特色，而且要求護(hù)理資料記錄完整。從入院評(píng)估到每日評(píng)估，以及每天的護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)果均有完整記錄。因?yàn)閷懽鞑粌H需要使用醫(yī)生記錄的診療資料，更需要使用護(hù)士記錄的護(hù)理資料。

4．格式熟悉 要熟悉個(gè)案寫作的格式與要求，閱讀權(quán)威雜志的個(gè)案報(bào)告，可作為自己模仿寫作的范文。

5．彰顯獨(dú)特 個(gè)案護(hù)理報(bào)告應(yīng)該用“怎么做”的語氣介紹自己獨(dú)特的作法，而不僅僅是局限于常規(guī)護(hù)理方法的介紹。因?yàn)椴±厥?，所以需用一些特殊的護(hù)理措施，僅用常規(guī)護(hù)理往往解決不了問題。對(duì)特殊病例的獨(dú)特護(hù)理，是一種創(chuàng)新嘗試，介紹獨(dú)特的新護(hù)理方法，可以彰顯文章的特色。6．評(píng)價(jià)效果 可將護(hù)理結(jié)果與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)價(jià)護(hù)理效果；也可用患者的反應(yīng)來評(píng)價(jià)護(hù)理的效果，為此需加強(qiáng)護(hù)患雙方的互動(dòng)交流與溝通。

7．認(rèn)真修改 “文不厭改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反復(fù)修改出來的。為了提高論文的質(zhì)量，不僅要自行反復(fù)修改，也應(yīng)虛心請(qǐng)教專家指導(dǎo)后認(rèn)真修改，以求不斷完善。

第三篇：護(hù)理個(gè)案書寫要求

個(gè)案護(hù)理報(bào)告的寫作格式與要求

一、概述 個(gè)案護(hù)理報(bào)告屬于資料分析的范疇，是病例報(bào)告的一種類型，也是學(xué)術(shù)論文的一種形式。個(gè)案護(hù)理報(bào)告是對(duì)單個(gè)或幾個(gè)（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)后作出的報(bào)告。由于個(gè)案護(hù)理報(bào)告是對(duì)單個(gè)病例的護(hù)理進(jìn)行深入剖析，因而可以探討護(hù)理實(shí)踐的個(gè)性特點(diǎn)，總結(jié)個(gè)體化整體護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和問題，并可為研究某種疾病護(hù)理的共性規(guī)律積累病例資料。像護(hù)理病例分析一樣，個(gè)案護(hù)理報(bào)告也能給讀者獲得新的知識(shí)和新的啟迪，對(duì)促進(jìn)護(hù)理科學(xué)的發(fā)展有一定的實(shí)踐意義。個(gè)案護(hù)理報(bào)告與護(hù)理病例分析的主要區(qū)別在于樣本的大小，護(hù)理病例分析的樣本一般需在100例以上。

二、寫作格式 個(gè)案護(hù)理報(bào)告其前置與后置部分同規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)報(bào)告的寫作格式，正文部分采用的是非標(biāo)準(zhǔn)格式，常寫作4項(xiàng)或5項(xiàng)內(nèi)容。

（一）前置部分 ①文題；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④關(guān)鍵詞；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例選擇的依據(jù) 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。（2）個(gè)案寫作的目的與意義 2．病例介紹或臨床資料（<500字）病例重點(diǎn)介紹與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡(jiǎn)介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護(hù)過程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。3．護(hù)理（2000字左右）此部分是個(gè)案護(hù)理寫作的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)按護(hù)理類別詳細(xì)介紹護(hù)理方法、護(hù)理措施及具體作法，特別是根據(jù)個(gè)體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨(dú)特作法，要詳細(xì)具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。護(hù)理類別大致可歸納為以下幾類：（1）治療護(hù)理 ①醫(yī)囑護(hù)理（執(zhí)行醫(yī)囑）：如用藥護(hù)理、輸液護(hù)理、給氧護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等；②對(duì)癥護(hù)理：如高熱護(hù)理、疼痛護(hù)理、咳嗽護(hù)理、腹瀉護(hù)理等。

（2）觀察護(hù)理 ①病情觀察與處理；②重癥監(jiān)護(hù)與搶救；③功能監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)；④傷口觀察與護(hù)理；⑤并發(fā)癥觀察與護(hù)理；⑥感染的預(yù)防與控制等。

（3）生活護(hù)理 ①飲食護(hù)理；②排泄護(hù)理；③皮膚護(hù)理等。

（4）康復(fù)護(hù)理 功能訓(xùn)練等。

（5）消毒隔離 ①隨時(shí)消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護(hù)性隔離。

（6）心理護(hù)理 心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵(lì)、保證指導(dǎo)）。

（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。

4．出院指導(dǎo)或家庭康復(fù)指導(dǎo) 此部分可并入“護(hù)理”項(xiàng)目中寫作，也可不寫此項(xiàng)內(nèi)容。

5．討論、體會(huì)或小結(jié)（<300字）

（1）特殊病例的護(hù)理特點(diǎn)，與常規(guī)護(hù)理的不同之處。

（2）主要的護(hù)理問題，護(hù)理配合治療的重點(diǎn)。

第四篇：心肌梗塞護(hù)理個(gè)案報(bào)告

一例心肌梗塞病人的個(gè)案護(hù)理報(bào)告

盤縣第二人民醫(yī)院 楊陽

急性心肌梗塞是冠心病的嚴(yán)重類型。急性心肌梗塞是由于冠狀動(dòng)脈突然閉塞使相應(yīng)部位的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，導(dǎo)致心肌缺血性壞死。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸部悶痛（部分病人無疼痛），常并發(fā)心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因。2011年7月，我科成功的救治一例急性心肌梗塞病人?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

一、病例資料

患者，男，50歲。患者因胸悶、胸痛約1小時(shí)于2011年7月11日19時(shí)45分出診接入院。入院癥見：神志清，胸悶，胸痛，無咳嗽，氣喘，無頭暈頭痛等癥狀。納眠欠佳，二便調(diào)。查 T 37°C，P１０２次／分，Ｒ２０次／分，ＢＰ９２／６３ｍｍＨｇ。急查心肌酶，血常規(guī)異常。心電圖提示竇性心律，急性下壁心肌梗塞。入科后給予急診重癥監(jiān)護(hù)，吸氧。下病重通知，絕對(duì)臥床休息，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。協(xié)助診療，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、改善心肌循環(huán)，營養(yǎng)心肌，并在無菌操作下插尿管并留置。經(jīng)對(duì)癥治療后，患者胸痛胸悶癥狀消失。

二、護(hù)理 1.疼痛的護(hù)理

疼痛是心肌梗塞患者最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，多發(fā)于清晨或安靜時(shí)，常以窒息或燒灼樣，伴大汗淋漓，煩躁不安，恐懼及頻死感。護(hù)士應(yīng)安慰患者，并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并予硝酸干油靜脈滴注。并 絕對(duì)臥床休息，限制探視，減少說話、進(jìn)食、洗漱，翻身等。并暢通情緒，其目的是減少心肌耗氧量，有利于緩解疼痛，防止病情加重。2.癢療護(hù)理

遵醫(yī)囑予2-4L/min 持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減輕心臟負(fù)荷，保證心臟及重要器官不受損，從而控制心梗范圍。

3.病情觀察及對(duì)癥護(hù)理

在使用藥物治療期間，必須密切觀察病情變化，尿激酶最常見不良反應(yīng)是出血，一旦發(fā)生往往會(huì)很嚴(yán)重，甚至可以危及患者的生命，所以除了觀察患者有無出血癥狀，還應(yīng)注意觀察患者有無頭昏，出冷汗，面色蒼白等癥狀。如發(fā)生異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生，全面配合搶救工作。4.心理護(hù)理

由于患者對(duì)于疾病知識(shí)欠缺，而有焦慮恐懼的心理，應(yīng)予心理安慰疏導(dǎo)。在治療中，因病情變化，藥物治療不理想，患者有消極情緒，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療的復(fù)雜性和曲折性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在治療過程中密切觀察病情變化，注意醫(yī)護(hù)合作，及時(shí)處理患者出現(xiàn)的不適，減輕患者的痛苦，從而進(jìn)一步提高治療效果。5.皮膚護(hù)理 由于患者需要絕對(duì)臥床休息，所以要加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理。保持床單整潔干燥，并協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。6.飲食護(hù)理

應(yīng)給予低脂，低膽固醇，容易消化的食物，避免暴飲暴食，忌辛酸、辣、煙、酒。

三、體會(huì)

急性心肌梗塞患者病情危重，死亡率高，我們護(hù)理人員應(yīng)具備良好的護(hù)理專業(yè)知識(shí)和操作技能，全面掌握常見并發(fā)癥的特征及相關(guān)處理原則。發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)積極配合醫(yī)生處理，提高搶救的成功率。

第五篇：個(gè)案護(hù)理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護(hù)理個(gè)案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護(hù)理人員運(yùn)用整體護(hù)理的方法、采用高級(jí)生命支持、營養(yǎng)支持等途徑，對(duì)患者行特級(jí)護(hù)理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進(jìn)病人更好地康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理期間，針對(duì)病人出現(xiàn)的護(hù)理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個(gè)案。個(gè)案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護(hù)理、高級(jí)生命支持、營養(yǎng)支持、特級(jí)護(hù)理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高。多發(fā)傷的特點(diǎn)〔1〕：

傷情嚴(yán)重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴(yán)重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護(hù)理措施，以便今后改正和運(yùn)用，同時(shí)也達(dá)到整體性認(rèn)知多發(fā)傷護(hù)理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護(hù)理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認(rèn)。手術(shù)外傷史：否認(rèn)。

預(yù)防接種史：按時(shí)按卡接種。輸血史：否認(rèn)。

個(gè)人史：未婚，生長(zhǎng)于原籍無外地、疫區(qū)長(zhǎng)期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時(shí)查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點(diǎn)，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動(dòng)性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級(jí)生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計(jì)劃

2.1重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測(cè)生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補(bǔ)液，營養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時(shí)有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護(hù)理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對(duì)疾病認(rèn)知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護(hù)理問題/目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標(biāo) 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！４胧?.1.1予以呼吸機(jī)輔助呼吸.4.1.2定時(shí)給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評(píng)價(jià) 病人無呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?/p>

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標(biāo) 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液

4.2.2記錄24小時(shí)出入量，適時(shí)采集靜脈血標(biāo)本作化驗(yàn)。4.2.3予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評(píng)估體液?jiǎn)适С潭?。評(píng)價(jià) 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對(duì)舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評(píng)價(jià) 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。目標(biāo) 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，必要時(shí)留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項(xiàng)操作遵循無菌原則。4.4.4嚴(yán)格限制探視人員。

4.4.5仔細(xì)觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。目標(biāo) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營養(yǎng)增加營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。評(píng)價(jià) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴(yán)重及突然離開家人有關(guān)〔3〕。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)和安慰病人，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時(shí)避免訓(xùn)斥病人，鼓勵(lì)其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時(shí)間探視病人，向家屬介紹病人病情和護(hù)理計(jì)劃。評(píng)價(jià) 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標(biāo) 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時(shí)得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評(píng)價(jià)病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護(hù)理體會(huì)：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴(yán)重，在操作過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、休克征兆并及時(shí)處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對(duì)腸道修補(bǔ)術(shù)行胃腸減壓者，要嚴(yán)格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認(rèn)知障礙等，護(hù)理過程中及時(shí)做好患者心理危機(jī)干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上專科護(hù)理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴(yán)重，做好口腔衛(wèi)生護(hù)理，頭發(fā)及皮膚護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻(xiàn)】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護(hù)理心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.142-182