第一篇：二級甲等醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會手冊

等級醫(yī)院評審

對全院各級各類人員的要求

一、等級醫(yī)院評審的目的和意義

1、醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。

2、病人層面：保障病人醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、病人權(quán)益。

3、醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)，同時提高了個人無形資產(chǎn)。

二、等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）

1、評審的總體思路

看制度框架、看管理理念、看培訓(xùn)效果、看執(zhí)行能力、看質(zhì)量安全、看持續(xù)改進。

2、評審的重點是質(zhì)量改進

以前的重點是質(zhì)量控制，目前醫(yī)院評審標準重點關(guān)注質(zhì)量持續(xù)改進。

3、新的關(guān)注點

（1）醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；

（2）強調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；

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（3）質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應(yīng)用；

（4）持續(xù)質(zhì)量改進。

4、評審方法

追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。

5、追蹤檢查法的操作

（1）追蹤患者、專項管理系統(tǒng)；

（2）員工參與為主；

（3）以開放式的問題發(fā)問；

（4）了解制度、流程與實際操作過程；

（5）確認矛盾處、標準符合程度、寫與做的一致程度。

6、系統(tǒng)追蹤

（1）評估組織系統(tǒng)、而非單一部門；

（2）評估醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作；

（3）深入一線工作人員，了解一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環(huán)境。

7、追蹤過程

（1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；

（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個路 第 2 頁 線圖訪談實際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實際標準規(guī)范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。

8、追蹤方法學(xué)

（1）是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。提出工作中存在的問題及改進方法。

（2）追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。重點專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。

9、重點實地部門

訪視急診科、ICU病房，各科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)室、檢驗科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。

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10、追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別

（1）追蹤法新病人是系統(tǒng)焦點：A、面談焦點在系統(tǒng)及過程；B、質(zhì)量持續(xù)改進。

（2）傳統(tǒng)檢查過去的部分功能焦點：A、以提問及回答方式而談；B、質(zhì)量控制。

11、追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義

（1）患者：改善病人安全、改善病人照護質(zhì)量、改善就醫(yī)流程。

（2）醫(yī)療機構(gòu)員工：凝聚團隊共識與默契、改善團隊溝通與運作模式。

（3）醫(yī)療機構(gòu)：降低風險、持續(xù)提升質(zhì)量與滿意度、聯(lián)動維持高標準狀態(tài)。

12、評價方式：

（1）資料文件；

（2）走訪提問；

（3）調(diào)查問卷；

（4）社會評價。

13、最后結(jié)論：

二甲等級總評要求： C級：大于90%；

B級：大于60%；

第 4 頁 A級；大于20%

33個核心項目要求： C級：100%；

B級70%；

A級20%

三、各級人員如何應(yīng)對檢查

（一）如何應(yīng)對檢查者的提問。

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的，不必要的解釋會引來更多的線索提問。

3.在回答問題前應(yīng)謹慎思考，不要回答“不知道”，應(yīng)該知道多少答多少。

4.必要時，可以利用你的筆記資料。

5.回答問題時盡量參照政策法規(guī)、規(guī)范標準盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.涉及到患者安全和工作環(huán)節(jié)上的問題時，盡可能納入PDCA程序來回答

7.在評審專家面前，不能狡辯你個人的不同意見或本科室的習慣方式。

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8.要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，這是我們學(xué)習改進的好機會。

9.科主任尤其要注意，不要有示意性小動作，每一個人都不能以任何理由突然離開。

（二）如何應(yīng)對評審專家的文件資料審查。

1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。

2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。

3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。

（三）迎檢準備中對全院職工的要求（必須掌握項目）。

1.牢記本人崗位職責。

2.牢記本人崗位相關(guān)制度。

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3.熟知本科室核查指標、質(zhì)量指標和改進的方法。

4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5.值班人員（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準備。

6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。

7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。

8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。

9.全員正確掌握心肺復(fù)蘇、滅火器使用方法、手衛(wèi)生。

10.院徽、醫(yī)院精神（院訓(xùn)）、愿景、服務(wù)宗旨、總體目標及功能任務(wù)：

院徽

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醫(yī)院精神（院訓(xùn)）：團結(jié)、敬業(yè)、奉獻、創(chuàng)新

愿景：建設(shè)區(qū)域性現(xiàn)代化醫(yī)院，打造永壽縣閾醫(yī)療中心。

服務(wù)宗旨：以病人為中心——以人為本，誠信服務(wù)；以質(zhì)量為核心——追求卓越，精益求精。

總體目標：在目前建設(shè)的基礎(chǔ)上，進一步完善院區(qū)布局，堅持推行和深化醫(yī)改，提升醫(yī)療質(zhì)量，培育醫(yī)療特色，加強醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)模式，使醫(yī)院成為專業(yè)特色鮮明的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、管理為一體的縣域醫(yī)療中心。

醫(yī)院功能任務(wù)：

（1）認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生法規(guī)及黨的衛(wèi)生工作方針，以病人為中心，提供全面、固定、連續(xù)的醫(yī)療、護理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)等綜合醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生工作。

（2）承擔全縣范圍內(nèi)常見病、多發(fā)病的診治任務(wù)；搶救急危重癥和診治疑難雜癥；接受下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

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（3）在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和診治水平基礎(chǔ)上，確保各項醫(yī)療、教學(xué)、科研任務(wù)的完成。

（4）承擔意外突發(fā)事故的急救及社區(qū)預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)工作。

（5）開展健康教育，掌握縣內(nèi)的疾病動態(tài)資料，進行防病指導(dǎo)。

（6）承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進修和培訓(xùn)，衛(wèi)生院校臨床教學(xué)、實習任務(wù)。

（7）指導(dǎo)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院做好醫(yī)療、預(yù)防保健等技術(shù)工作。

（8）完成縣委、政府及各級衛(wèi)生主管部門的指令性工作任務(wù)。

（四）科室負責人應(yīng)準備的工作：

基礎(chǔ)工作：人員、技術(shù)梯隊一覽表，各種記錄本、尤其是培訓(xùn)記錄和質(zhì)控改進記錄、科室病種診療方案、各種法規(guī)、文件、診療指南等。

1、科長、科主任、護士長、科室負責人，一定要知道你所在科室二甲評審任務(wù)項目有哪些，一定要從現(xiàn)在開始重新組織學(xué)習本科室的二甲評審項目原文，提高全員知曉率。

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2、檢查記錄資料以2017、2016年為主，以前不用彌補，主要看當前資料，死亡病歷及輸血、院感、抗菌、手術(shù)、麻醉、危重、轉(zhuǎn)院、會診等病歷抽查三年內(nèi)歸檔病案，3、按照二甲評審條款逐條對照一下，你所負責的科室每一個項目條款資料在哪里，是否按項目代碼裝進了評審資料檔案袋，能否在專家面前現(xiàn)場隨時從手頭拿出來。

4、本科室的核心制度、人員職責、技術(shù)質(zhì)量考核指標是否每個人都能知曉。

5、科室醫(yī)療、護理各項安全查對的內(nèi)容、質(zhì)控指標、應(yīng)急流程一定要反復(fù)學(xué)習牢記。

6、凡是涉及到患者安全的核心制度、工作環(huán)節(jié)一定都是評審重點，如急救、會診、雙向轉(zhuǎn)診、手術(shù)分級、麻醉、輸血、審核、簽字、告知、資質(zhì)、識別、溝通、患者權(quán)利與隱私、縮短平均住院日措施、壓瘡、跌倒、墜床、手衛(wèi)生、抗菌素應(yīng)用與管理，不良事件報告，以及各種應(yīng)急、“三重一大”公開、患者投訴電話，7、手衛(wèi)生、心肺復(fù)蘇、滅火器使用全院人人必知。

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8、七個檢查重點環(huán)節(jié)：核心制度、應(yīng)急環(huán)節(jié)、安全環(huán)節(jié)、危重環(huán)節(jié)、交接環(huán)節(jié)、查對環(huán)節(jié)、質(zhì)控環(huán)節(jié)。

（五）全體醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生護士）重點記憶的內(nèi)容

十八項核心制度；主動上報不良事件程序；危急值的報告與處置；特殊病例的管理規(guī)定（非計劃再手術(shù)、住院超過30天）等關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的規(guī)章制度與流程。

1、患者十大安全目標的內(nèi)容

（1）查對識別；

（2）有效溝通；

（3）手術(shù)核查；

（4）手衛(wèi)生院感；

（5）特藥專管；

（6）危急值；

（7）跌倒墜床；

（8）防范壓瘡；

（9）不良事件；

（10）患者參與。

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2、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施

（1）落實醫(yī)患溝通制度，對患者顧慮、敏感和爭議問題，科學(xué)有效溝通。

（2）向入院病人介紹自己，告知病情、初步診治原則及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并作記錄。

（3）有創(chuàng)檢查治療前告知術(shù)中術(shù)后可能的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及應(yīng)對措施，做好記錄并簽字。

（4）認真落實高風險環(huán)節(jié)簽字制度

①尊重病人知情、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度，向病人告之內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。

②高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)除知情權(quán)同意權(quán)，也要尊重拒絕權(quán)。病人不同意的手術(shù)和操作原則上不做。

③住院病人無特殊情況不準請假離院回家。

3、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內(nèi)容

九項要求內(nèi)容縮編：

（1）醫(yī)德醫(yī)風；（2）依法執(zhí)業(yè)；

第 12 頁（3）執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度；（4）醫(yī)患溝通；（5）規(guī)范投訴管理（6）預(yù)約診療服務(wù)；

（7）醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機制預(yù)案；（8）安全責任追究制度；（9）做好宣傳工作。

4、我院醫(yī)療投訴或糾紛處置程序

（1）醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、督查科等主管部門報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

（2）由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

（3）主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和 第 13 頁 要求提供書面的材料；然后，找有關(guān)責任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

（4）對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫(yī)療鑒定。院方在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。

（5）當事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。

（6）患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同。

（7）醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務(wù)會決定。

5、患者知情同意權(quán)

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

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6、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，鼓勵患者行使自己的權(quán)利的具體要求

（1）醫(yī)務(wù)人員有鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的責任和義務(wù)。

（2）采用多種形式，針對患者的疾病和診療信息，對門診、住院患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治和健康知識的教育和指導(dǎo)，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，進行診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，并請患者或家屬參與診療部位的確認。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創(chuàng)操作前要告知其目的和風險，進行知情同意簽字確認，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進行。

（4）需要使用設(shè)備或耗材的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性。

（5）藥物治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全 第 15 頁 用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。

（6）在進行護理操作時，應(yīng)告知患者護理操作的目的、操作的步驟以及如何配合的重要性。

（7）鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。

（8）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者在就診時提供真實病情和信息，并向患者宣傳提供真實的重要性。

（9）對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。

（10）定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動的知識。

7、患者有哪些權(quán)益

人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、民族習慣和宗教信仰受尊重權(quán)。

8、保護患者隱私制度

（1）醫(yī)護人員在工作中有義務(wù)維護患者的隱 第 16 頁 私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療。

（2）患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求醫(yī)護人員為其保密，不得外泄。

（3）非必要不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊。

（4）任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)?，最大限度保護病人不受傷害。

（5）在必要情況下向患者保守或暫時保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，防止病人受到心理刺激。

（6）特殊病人要配合家屬保守與疾病相關(guān)的秘密，以減輕患者精神負擔及心理壓力，影響療效。

9、保護患者隱私措施

（1）未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者資料、病史、病程及診療過程資料。

（2）醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

（3）對特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

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（4）對異性患者實施隱私處處置時，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。

（5）危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。

（6）為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門。

（7）住院病室要盡量做到男、女患者分開。

（8）醫(yī)務(wù)人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

（9）除醫(yī)療活動外不得擅自查閱患者病歷，因科教學(xué)查閱需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，不得泄露患者隱私。

10、“醫(yī)患溝通”

（1）普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁將病情、預(yù)后、治療方案、詳細與患者或家屬進行溝通。

（2）疑難、危重病人，由其主管醫(yī)護人員（或科主任、護士長）直接與患者和家屬正式溝通。

11、醫(yī)患溝通的技巧

（1）基本要求

尊重、誠信、同情、耐心

（2）一個技巧

傾聽——多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾 第 18 頁 句。

（3）二個掌握

掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費用的使用情況。

（4）三個留意

留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，使其學(xué)會自我控制。

（5）四個避免

避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

12、尊重民族風俗習慣和宗教信仰的措施

（1）醫(yī)院要重視宣傳培訓(xùn)學(xué)習少數(shù)民族風俗和宗教信仰知識，重點生活習慣方面與禁忌。

（2）病史采集確認患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)了解其生活風俗與禁忌，做好記錄。

（3）在診療過程中，應(yīng)做好交接和互相告知，是大家共同了解和尊重該民族的風俗習慣。

（4）患者在院期間的宗教和民族活動，凡法律允許者都要尊重保護，不得嘲笑歧視和議論。

（5）患者宗教和民族活動影響工作秩序和其 第 19 頁 他患者時，應(yīng)及時以妥善的方式勸導(dǎo)。

13、我院預(yù)約復(fù)診的流程

（1）門診預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——登記患者資料及復(fù)診時間——復(fù)診前一天電話通知——掛號交費——預(yù)約成功。

（2）出院患者預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——患者到護士站預(yù)約——登記復(fù)診醫(yī)生及復(fù)診時間——復(fù)診前三天電話通知——預(yù)約成功。

（3）隨時電話、網(wǎng)站預(yù)約---接電并通知掛號處及門診科室醫(yī)生--按預(yù)約時間就診。

14、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案

（1）當突發(fā)意外時，及時上報醫(yī)務(wù)科或總值班?，F(xiàn)場采取緊急措施外，統(tǒng)一聽從應(yīng)急指揮，進入預(yù)案流程實施搶救。

（2）門診各科要隨時安排好突發(fā)意外情況應(yīng)急排班，其他人員按指定地點參加救治工作。

（3）各科要保證通信暢通，隨時聽令。接到命令后必須立即到達搶救地點參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房。不得以任何理由推諉病人。

（4）有專人負責醫(yī)療器械及急救藥品，搶救 第 20 頁 所用的醫(yī)療器械每周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，防止失效，保證搶救萬無一失。

（5）醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話報告，白天打應(yīng)急電話、夜間及周末報告行政總值班。

（6）急、門診要定期進行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時做好記錄。

15、我院急救綠色通道救治范圍

（1）急性腦血管?。毙阅X出血或急性大面積腦梗塞）；

（2）急性心血管疾?。毙孕牧λソ摺乐匦穆墒С?、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；

（3）嚴重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管異物、自發(fā)性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；

（4）急性大出血疾?。ù罂妊?、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；

（5）急腹癥（需緊急手術(shù)的）；

（6）急性休克、昏迷、急性中毒；

（7）兒科、婦產(chǎn)科急癥；

第 21 頁

（8）抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)、；

（9）突發(fā)應(yīng)急事件其它屬于急診搶救范圍的病情。

16、輸血查對制度的內(nèi)容

（1）采集配血標本前攜貼好標簽的試管、血單至病人處，當面核對床號、姓名、輸血史。

（2）病區(qū)內(nèi)同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進行。

（3）送血標本和取血由護士送取，不得交病人家屬，并與血庫執(zhí)行交接、查對、登記手續(xù)。

（4）取血時查對病人姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和交叉試驗,采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。

（5）取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執(zhí)行。

（6）輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入，并懸掛血型標記牌。

（7）輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應(yīng)，第 22 頁 開始輸血時速度宜慢，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時備查。

17、手術(shù)室查對制度的內(nèi)容

（1）手術(shù)準備及接病人時，查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）。

（2）查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

（3）查對無菌包內(nèi)滅菌指示卡及手術(shù)器械是否齊全。

（4）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

（5）手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，在填寫病理檢驗單送檢。

（6）當家屬的面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。

18、藥房查對制度的內(nèi)容

（1）配藥時，查對處方的內(nèi)容，藥品質(zhì)量、（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥藥品劑量、配伍禁忌，執(zhí)行處方核查雙簽字。與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方 第 23 頁 是否相符；查對藥品有效期、有無變質(zhì)；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。

19、檢驗科查對制度的內(nèi)容

（1）采集標本時，查對科別、床號、姓名、（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、（3）檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。

（1）收集標本及取材時，查對科別、姓名、（2）取材后，清點裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)（3）出片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)（4）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診（5）發(fā)報告后，查對科別。檢驗?zāi)康摹?/p>

聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。是否相符。

20、病理科查對制度的內(nèi)容 標本、固定液。

是否相符，并將總數(shù)寫在化驗單上。量和質(zhì)量。

斷，必要時查對舊病理診斷。

第 24 頁

21、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內(nèi)容

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、（2）造影時，查對科別、病房、姓名、診斷、（3）發(fā)報告時，查對姓名、科別、床號、診片號、部位、目的。

部位、條件、時間、角度、劑量、過敏史。斷。

22、理療科查對制度的內(nèi)容

（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表，應(yīng)除去病人身部位、種類、劑量、時間、皮膚。

上一切金屬品。

23、消毒供應(yīng)室查對制度的內(nèi)容

（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處清潔度。

理情況。

第 25 頁

24、“危急值”的定義

“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。

25、醫(yī)技科室的“危急值”報告程序

（1）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。

（2）在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

（3）記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間 第 26 頁（分）、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。

26、臨床科室的“危急值”報告程序

（1）臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。

（2）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。

（3）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。

（4）臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，以便進一步規(guī)范“危急值”報告制度。

各科室全體人員應(yīng)熟知本科室相關(guān)的危急值數(shù)據(jù)或指證。

第 27 頁

27、醫(yī)療安全（不良）事件定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。

28、醫(yī)療安全（不良）事件上報原則

（1）主動性：醫(yī)護人員應(yīng)積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。

（2）非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的醫(yī)護人員給予獎勵。

（3）保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。

29、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別

第 28 頁

（1）病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。

（2）不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

（3）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

（4）輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。

（5）手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、非預(yù)期再手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。

（6）醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

（7）停電、儀器設(shè)備故障等其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。

30、醫(yī)療（安全）不良事件報告、處理流程

（1）當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告相應(yīng)職能科室。

第 29 頁

（2）重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話報告對口職能科室，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

（3）職能科室接到報告后報告督查科，與督查科協(xié)同立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

（4）涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)者實行雙重填報。

（5）各職能科室是具體不良事件受理部門。

31、醫(yī)院應(yīng)向患者公開哪些院務(wù)主要內(nèi)容？

（1）收費信息。

A、住院病人實行費用“每日清單”制度，醫(yī)院通過適當方式向患者提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱、單價、金額等情況，或者提供費用查詢服務(wù)，出院時提供總費用清單。

B、為門診患者提供費用清單。

（2）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)。

（3）醫(yī)保、合療報銷標準及報銷金額。

第 30 頁

32、我院投訴途徑與渠道

（1）醫(yī)院設(shè)立投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院公眾場所的意見投訴箱、各部門、科室意見?。ū荆?、投訴接待相關(guān)部門（督查科、醫(yī)務(wù)科、院辦）。

（2）堅持院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理夜間和節(jié)假日投訴。

（3）院辦室、醫(yī)務(wù)科、護理部可直接按專業(yè)問題接待投訴，隨后協(xié)同督查科調(diào)查處理。

（4）首訴負責，先受理，再協(xié)調(diào)處置。

33、我院投訴處理時限

一般投訴：當場直接處理，需進一步調(diào)查核實情況者，必須在5個工作日內(nèi)回復(fù)投訴人。

重大投訴：最遲不能超過10個工作日內(nèi)回復(fù)。

34、接待患者投訴注意事項

（1）妥善接待投訴的患者。

（2）仔細耐心聽取投訴者的訴說，并將投訴記錄成書面的文件。

（3）重復(fù)投訴者的投訴內(nèi)容，共同明確投訴的問題。

（4）如果投訴者要求見院長，應(yīng)該找比自己 第 31 頁 高一級職位的同事來處理。

（5）盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。

（6）如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫(yī)院將要采取的處理步驟和可能花費的時間。

（7）感謝投訴者對醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注和支持。

（8）將投訴過程記入《醫(yī)院投訴受理登記表》，以便日后跟蹤服務(wù)，總結(jié)經(jīng)驗。

35、醫(yī)療事故的定義

是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

36、醫(yī)療事故的分級

根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：

一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的；

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

第 32 頁

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

37、手術(shù)安全核對如何進行？目的是什么？

（1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作；

（2）手術(shù)安全核查的目的是嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。

38、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，第 33 頁 并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

39、手術(shù)切口清潔程度分類

分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）、Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）

40、麻醉病人分級（ASA分級）

P1：正?；颊撸?/p>

P2：患者有輕微臨床癥狀；

P3：患者有明顯系統(tǒng)的臨床癥狀；

p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；

p5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；

第 34 頁

p6：腦死亡的患者。

41、手術(shù)審批權(quán)限

正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任審批。

特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）高風險手術(shù)；

（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

42、手術(shù)分級

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，第 35 頁 把手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。

三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風險的各種重大手術(shù)。

四級手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風險的各種手術(shù)。

43、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限分級

（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。

（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。

（3）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級類手術(shù)。

（4）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當開展一些四級手術(shù)。

（5）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

第 36 頁

（6）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。

（7）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

44、院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？

普通會診：24小時；急會診10分鐘到位。

45、多學(xué)科診療會診范疇

下列情況必須申請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多學(xué)科綜合會診：

（1）臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重患者；

（2）特殊需要或患者病情危重、復(fù)雜，需要三個或三個以上學(xué)科共同參與診治。

（3）擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；

（4）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；

（5）已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。

第 37 頁

46、加強醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的“四重點”管理工作內(nèi)容

（1）不斷加強急診科、手術(shù)科室等“重點部門”的質(zhì)量管理工作。

（2）不斷加強以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點的“重點患者”管理。

（3）切實加強以有創(chuàng)診療、臨床用血等診療環(huán)節(jié)為重點的“重點環(huán)節(jié)”質(zhì)量管理工作。

（4）加強對節(jié)假日、夜間等特殊時間斷的“重點時間”質(zhì)量管理工作。

47、處方書寫必須符合下列規(guī)則

（1）處方一般項目清晰、完整。

（2）每張?zhí)幏街幌抟幻颊哂盟帯?/p>

（3）處方不得涂改。必須在修改處簽名及注明修改日期。

（4）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”。

（5）寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開 第 38 頁 具處方。

（6）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

（7）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

（8）用量：一般按說明書常用劑量，特殊需超量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。

（9）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，必須注明臨床診斷。

（10）醫(yī)師簽名式樣必須在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備查，不得改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

48、單病種質(zhì)量控制指標

（1）診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；

（2）治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；

（3）效率指標：平均住院日；

（4）經(jīng)濟指標：平均住院費用、手術(shù)費用、第 39 頁 藥品費用、耗材費用。

49、我院界定新技術(shù)的范圍

（1）使用新試劑的診斷項目；

（2）開展二、三類醫(yī)療技術(shù)的項目；

（3）創(chuàng)傷性的診斷和治療項目；

（4）其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項目。

50、醫(yī)療技術(shù)的定義

是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。

51、醫(yī)療技術(shù)的分類 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機構(gòu)自行制定目錄并嚴格進行管理。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需第 40 頁 要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

（1）涉及重大倫理問題；（2）高風險；

（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗（4）需要使用稀缺資源；

（5）衛(wèi)計委規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療研究進一步驗證；

技術(shù)。

52、醫(yī)療技術(shù)損害處置步驟

（1）立即消除致害因素，迅速采取補救措施；

（2）盡快報告職能部門，嚴重者及時報告衛(wèi)生行政主管部門；

（3）組織會診協(xié)同搶救，積極配合，聽從指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)；

（4）迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準備；

（5）加強溝通，全面檢查、及時反饋分析原因，總結(jié)教訓(xùn)；

（6）維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院人員與設(shè)施安全。

第 41 頁

53、何為特急手術(shù)

是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。

54、非計劃再次手術(shù)的定義

是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。

55、患者病情評估分級

一級：（瀕危病人）

（1）病人情況：有生命危險。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復(fù)合傷。

（2）處理：進入綠色通道和搶救室。

（3）目標反應(yīng)時間：即刻。每個病人都應(yīng)在目標反應(yīng)時間內(nèi)得到治療。

二級：（危重病人）

第 42 頁

（1）病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。

（2）處理：診室優(yōu)先就診。

（3）目標反應(yīng)時間：<10分鐘。即在10分鐘內(nèi)給予處理，能在目標反應(yīng)時間內(nèi)處理95％的病人。

三級：（急癥病人）

（1）病人情況：生命體征尚穩(wěn)定，急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。

（2）處理：候診區(qū)候診。

（3）目標反應(yīng)時間：<15分鐘。能在目標反應(yīng)時間內(nèi)處理90％病人。

四級：（非急癥病人）

（1）病人情況：病情不會急劇變化的非急診患者。

（2）處理：可在急診候診或去門診候診。

（3）目標反應(yīng)時間：<30分鐘。能在目標反應(yīng)時間內(nèi)處理90％病人。

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56、急診科依據(jù)功能結(jié)構(gòu)，應(yīng)科學(xué)劃分為幾區(qū)？

（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于一級和二級病人處置，快速評估和初始評化穩(wěn)定。

（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于三級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考濾提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。

（3）綠區(qū)：即四級病人診療區(qū)。

57、雙向轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)條件

（1）臨床各科急危重癥，本院難以實施有效的救治病例。

（2）不能確診的疑難復(fù)雜病例。

（3）重大傷亡事件中，處置能力受限的病例。

（4）疾病診治超出本機構(gòu)核準診療登記科目的病例。

（5）需要到上一級醫(yī)療機構(gòu)做進一步檢查，明確診斷的病例。

（6）其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例。

第 44 頁

58、雙向轉(zhuǎn)診的下轉(zhuǎn)條件

（1）急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例。

（2）診斷明確，不需要特殊治療的病例。

（3）需要長期治療的慢性病病例。

（4）老年護理病例。

（5）一般常見病、多發(fā)病病例。

59、衛(wèi)計委加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”

（1）不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；

（2）不準開單提成；

（3）不準違規(guī)收費；

（4）不準違規(guī)接受社會捐贈資助；

（5）不準參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；

（6）不準為商業(yè)目的統(tǒng)方；

（7）不準違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品；

（8）不準收受回扣；

（9）不準收受患者“紅包”。

60、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中必須履行哪些義務(wù)？

（1）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；

（2）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī) 第 45 頁 師職責，盡職盡責為患者服務(wù)；

（3）關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

（4）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；

（5）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

61、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的哪些病歷資料？

門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

62、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在１２小時內(nèi)向縣衛(wèi)計局報告哪些醫(yī)療過失行為？

（1）導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；

（2）導(dǎo)致３人以上人身損害后果；

（3）中、省、市、縣人民政府衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他情形。

第 46 頁

63、醫(yī)療事故處理途徑有哪些？

（1）醫(yī)患雙方共同協(xié)商解決；

（2）衛(wèi)生計生行政部門調(diào)解；

（3）提請醫(yī)療事故鑒定；

（4）向法院起訴。

64、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)當如何處理？

（1）醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；

（2）需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定；

（3）疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。

65、衛(wèi)計委、公安部關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序，打擊醫(yī)鬧不良行為的情形

（1）在醫(yī)療機構(gòu)焚燒紙錢、擺設(shè)靈堂、擺放花圈、違規(guī)停尸、聚眾滋事的；

（2）在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)尋釁滋事的；

（3）非法攜帶易燃、易爆危險物品和管制器 第 47 頁 具進入醫(yī)療機構(gòu)的；

（4）侮辱、威脅、恐嚇、故意傷害醫(yī)務(wù)人員或者非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的；

（5）在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)故意損毀或者盜竊、搶奪公私財物的；

（6）倒賣醫(yī)療機構(gòu)掛號憑證的；

（7）其他擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常秩序的行為。

四、其他科室應(yīng)知應(yīng)會的重點工作要求：

（一）醫(yī)技科室、門診部各科、中醫(yī)、疼痛科、體檢中心、病理科等科室：

1、基礎(chǔ)要求：科室全體人員熟悉工作制度、崗位職責、質(zhì)量指標、就診轉(zhuǎn)診流程，以及熟悉與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全密切相關(guān)的工作環(huán)節(jié)。建立本科室相關(guān)記錄本和培學(xué)學(xué)習個人筆記。

2、重點要求：綠色通道、急診患者處置程序、心肺復(fù)蘇、急診檢查報告時限、便民服務(wù)措施、導(dǎo)醫(yī)分診、患者查對、處方核查、報告單查對、醫(yī)保合療報銷核查、危急值報告、傳染病報告、質(zhì)控改進記錄、病情及檢查事項告知、應(yīng)急預(yù)案、院務(wù)公開、手衛(wèi)生、個人防護、儀器使用維修等。

第 48 頁 各項工作有計劃、有制度職責、有培訓(xùn)、有實施和改進記錄、有定期分析評估資料分類歸檔。

（二）管理組：（院辦、黨辦、人力資源科、信息科、督查科、保衛(wèi)科、審計科、財務(wù)總務(wù)科及下屬科室）

1、基礎(chǔ)要求：以上科室全體人員熟悉工作制度、崗位職責、質(zhì)量指標、以及熟悉與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全密切相關(guān)的工作環(huán)節(jié)。建立本科室相關(guān)記錄本和培訓(xùn)學(xué)習個人筆記。

2、重點要求：平安醫(yī)院、院務(wù)公開、建設(shè)規(guī)劃、人才規(guī)劃、繼續(xù)教育、對口支援、行風建設(shè)、醫(yī)改工作、信息建設(shè)、信息統(tǒng)計、信息管理、紀律督查、投訴接待、糾紛處理、財務(wù)預(yù)算、績效獎罰、收費公開、后勤供應(yīng)、庫存管理、環(huán)境布局、廢物處理、安全保衛(wèi)、節(jié)假值班、應(yīng)急事件等等，都要按照PDCA管理建立資料，并有改進記錄和有效案例。

各項工作有計劃、有制度職責、有培訓(xùn)、有實施和改進記錄、有定期分析評估資料，按評審項目代碼裝檔。

（三）職能科室：（醫(yī)務(wù)科、護理部、藥械 第 49 頁 科、感控辦、質(zhì)控科、防?？疲?/p>

1、基礎(chǔ)要求：各職能科室全體人員熟悉工作制度、崗位職責、本科室質(zhì)量指標、尤其要熟悉與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全密切相關(guān)的工作環(huán)節(jié)。建立本科室相關(guān)記錄本和培學(xué)學(xué)習個人筆記。

2、重點要求：凡涉及到各職能科室的二甲項目，如教育培訓(xùn)、技術(shù)管理、診療規(guī)范、操作規(guī)范、搶救預(yù)案、會診轉(zhuǎn)院、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關(guān)系、管理流程、醫(yī)護質(zhì)量、輸血輸液、手術(shù)安全、麻醉授權(quán)、告知簽字、優(yōu)質(zhì)護理、患者安全、護理查對、病歷質(zhì)量、臨床路徑、藥品質(zhì)量、抗菌管理、處方評估、院感防控、消毒監(jiān)測、疫情報告、健康教育、義診宣傳、檢查考核、分析評估、質(zhì)控改進、滿意調(diào)查等。

各項工作都要按照PDCA管理建立資料，并有改進記錄，統(tǒng)一按評審代碼裝檔。

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第二篇：應(yīng)知應(yīng)會手冊

醫(yī)生知曉內(nèi)容

第一章醫(yī)療管理 一、三基三嚴

“三基三嚴”內(nèi)容：“基本理論、基本知識、基本技能”，“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，要求培訓(xùn)覆蓋率100%。二、十四項核心制度包括：

首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前病歷討論和重大手術(shù)上報審批制度、值班交接班制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度，病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術(shù)準入制度。

三、危急值

1、“危急值”是指檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像等檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重的后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。

2、報告及處置流程：出現(xiàn)“危急值”→醫(yī)技復(fù)核、確認→結(jié)果發(fā)出→電話報告→臨床接報時復(fù)述確認→醫(yī)師立即處置→書面記錄。

四、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

流程：下達口頭醫(yī)囑→護士復(fù)述→醫(yī)師確認→執(zhí)行醫(yī)囑→記錄→補記口頭醫(yī)囑

五、急診六個重點病種

內(nèi)容：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭。

六、急診會診、搶救時限

急診會診、搶救時限10分鐘

七、平均住院日管理

1、二甲醫(yī)院平均住院日控制標準10天。

2、降低平均住院日幾點措施：（1）明確各專業(yè)平均住院日控制標準，確立考核機制；（2）保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；(3)控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)的措施:加強預(yù)約管理，縮短等候時間；嚴格管理醫(yī)技科室報告時限目標；加強會診制度的管理，縮短疑難和涉及多專業(yè)患者的診斷時間；縮短術(shù)前準備時間；指導(dǎo)患者出院進行康復(fù)訓(xùn)練。

八、術(shù)前準備內(nèi)容

完善術(shù)前檢查：心電圖、胸片、血尿便常規(guī)、凝血、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖及傳染性疾病篩查（乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）；

評估術(shù)中出血情況，必要時備血；術(shù)前病情評估，患者病情嚴重程度、全身狀況支持情況等；手術(shù)風險評估，手術(shù)切口清潔程度、手術(shù)類別等；完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)醫(yī)師查房記錄等；簽署手術(shù)知情同意書；下達手術(shù)醫(yī)囑，通知手術(shù)室；麻醉訪視，簽署麻醉知情同意書；手術(shù)標識等。

九、手術(shù)標識方式

1、內(nèi)鏡及介入手術(shù)的穿刺點在體表用“○”標識，多重結(jié)構(gòu)、多平面部位等手術(shù)時，沿手術(shù)切口用“－”標識，如右前臂手術(shù)，則在右前臂手術(shù)切口處劃“－”線。當手術(shù)切口處無法標識，以“×”標記標明左右側(cè)，如左眼手術(shù)，在左側(cè)額部皮膚上劃“×”字形標志；

2、手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架時，統(tǒng)一標記在包扎物上方2公分左右（約1-2橫指）處，以“×”號標明左右側(cè)。

3、手術(shù)當日，手術(shù)醫(yī)師在病房用黑色記號筆進行手術(shù)標識，患者及家屬共同核對確認。

十、重大手術(shù)類別及上報流程、時限

1、凡屬下列之一的視為重大手術(shù)：手術(shù)患者系外賓、華僑、港澳、臺同胞；手術(shù)患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責人;截肢、重要器官及臟器切除等各種原因可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；存在隱患，可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)；涉及自殺、他殺等法律問題的手術(shù)；器官移植手術(shù)。

2、上報流程：科主任簽署重大手術(shù)審批表→醫(yī)務(wù)部→主管院長→通知科室手術(shù)

3、上報時限：擇期手術(shù)術(shù)前24小時內(nèi)上報，急診手術(shù)確定方案后于術(shù)前上報。

十一、手術(shù)病歷書寫

1、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

2、參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前即時完成術(shù)后首次病程記錄。

十二、術(shù)后患者管理

1、術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師開具。

2、每位患者手術(shù)后的生命指標檢測結(jié)果記錄在病歷中

3、依照患者術(shù)后病情在評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)或放化療等方案。

十三、臨床用血申請分級

1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的（包括全血、紅細胞和血漿，1U紅細胞計150毫升），由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師在輸血申請單核準簽發(fā)后方可備血。

2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資的醫(yī)師提出申請，科室主任在輸血申請單核準簽發(fā)后，方可備血。

3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)，并填寫“大量用血審批表”報醫(yī)務(wù)科或總值班批準后，方可備血?！按罅坑醚獙徟怼庇奢斞票４?。

4、緊急用血可以不受臨床用血申請分級管理權(quán)限及審批限制，但需在用血后1個工作日內(nèi)補齊相關(guān)報批手續(xù)。

十四、臨床用血申請審核和用血報批

1、用血申請審核內(nèi)容：申請單填寫、輸血前檢測、用血申請分級、臨床用血指征。

2、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，報醫(yī)務(wù)科或總值班批準，緊急用血需在用血后1個工作日內(nèi)補齊相關(guān)報批手續(xù)。

3、輸血申請單審核率為100%、大量用血報批審核率100%。

十五、手術(shù)分級于授權(quán)

1、手術(shù)分級：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為4級：（1）1級手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

（2）2級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大，低風險的各種中等手術(shù)。（3）3級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度較高，風險較高的各種重大手術(shù)。（4）4級手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風險的各種手術(shù)。

2、手術(shù)醫(yī)師分級：（1）住院醫(yī)師

①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。

②高年資住院醫(yī)師：從事住院工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上。（2）主治醫(yī)師

①低年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生2年以內(nèi)者。②高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（3）副主任醫(yī)師

①低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。

②高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。（4）主任醫(yī)師

3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握1級手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握1 級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展2級手術(shù)。

（3）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握2級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展3級手術(shù)。

（4）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)。

（5）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握3級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，開展4級手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展4級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分4級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。

(7)主任醫(yī)師：熟練完成4級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

4、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限管理與審批：

（1）手術(shù)醫(yī)師授權(quán)流程：手術(shù)醫(yī)師填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)申請表》→科主任初審→醫(yī)務(wù)科再審→醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批，授予相應(yīng)的手術(shù)級別。

(2)管理：醫(yī)院對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限實行動態(tài)管理，根據(jù)其技術(shù)能力、衛(wèi)生技術(shù)任職資格、聘任崗位等變更情況，每年對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限復(fù)評一次。注：手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手術(shù)。

十六、醫(yī)療技術(shù)

1、醫(yī)療技術(shù)分級

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，省衛(wèi)計委加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生部加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問題;②高風險；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

2、醫(yī)療技術(shù)風險損害處置流程

（1）醫(yī)療技術(shù)風險是指醫(yī)療技術(shù)實施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危害因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。（2）損害處置預(yù)案及流程：發(fā)生損害后立即終止→報告上級領(lǐng)導(dǎo)（科室主任、醫(yī)務(wù)科、主管院領(lǐng)導(dǎo)）采取補救措施將損害降低到最低點→全面檢查總結(jié)經(jīng)驗，完善相關(guān)制度→多次或反復(fù)發(fā)生的，查找是什么原因造成的（如藥品、器械等），決定是否暫停（由醫(yī)務(wù)科上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會）。

十七、新技術(shù)、新項目

1、定義：凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用過的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。

2、申報流程：由科室主任填寫《新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用準入申請表》，上報醫(yī)務(wù)科，首先提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核評估，審核通過后科室方可實施。

3、監(jiān)督管理措施：項目負責人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項目的實施情況。新技術(shù)、新項目準入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，被準入的新技術(shù)、新項目安全開展30例后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會論證轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)管理。

十八、高風險技術(shù)操作

1、范圍：手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡及風險性高的有創(chuàng)操作等納入高風險診療技術(shù)范疇管理。

2、授權(quán)流程：手術(shù)、麻醉按其分級管理制度進行人員授權(quán)；介入及腔鏡按其管理規(guī)范進行人員授權(quán)；高風險的有創(chuàng)操作必須取得主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）按《高風險技術(shù)操作資格授權(quán)申請表》要求填寫，由科室質(zhì)量員安全管理小組進行能力評價，科主任同意簽字，上報醫(yī)務(wù)科初審，初審?fù)ㄟ^后上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，經(jīng)審核同意后授權(quán)相應(yīng)高風險診療技術(shù)項目操作權(quán)限，方可進行高風險技術(shù)操作。

3、授權(quán)年限：每兩年復(fù)評一次，并進行動態(tài)管理。第五章醫(yī)患關(guān)系

一、首訴負責制

1、投訴形式:來訪、來信、來電、其它。

2、首訴負責人：臨床醫(yī)技科室主任、護士長或職能科室主任。

3、做好記錄，能當場協(xié)調(diào)解決的，盡量當場解決；不能當場解決的或涉及多科室的，引導(dǎo)至醫(yī)患辦，各科室主任或護士長配合醫(yī)患辦與家屬溝通。

第三篇：黨員應(yīng)知應(yīng)會手冊2016

黨員應(yīng)知應(yīng)會手冊2016

《2015新編入黨培訓(xùn)教材》 人民日報 定價：18.00元本書共分上下篇11個章節(jié)。上篇：黨的基本知識。第一章：黨的性質(zhì)、第二章：黨的指導(dǎo)思想、第三章：黨的宗旨、第四章：黨的綱領(lǐng)、第五章：黨的組織原則和組織制度、第六章：中黨的紀律、第七章：黨員的義務(wù)和權(quán)利。下篇：入黨的規(guī)定和程序。第八章：申請入黨的條件和要求、第九章：發(fā)展黨員的程序和手續(xù)、第十章：爭取早日成為合格的共產(chǎn)黨員、第十一章：入黨常用文書的寫作及參考例文。每章節(jié)后面附有思考題和檢測題，書最后附有十八大黨章和檢測題答案?！?015最新入黨積極分子培訓(xùn)教材》 行政學(xué)院 定價：16.00元本書共分12個章節(jié)，內(nèi)容包括黨史黨情、黨的性質(zhì)、黨的指導(dǎo)思想、黨的宗旨、黨的基本原則和組織制度、黨的紀律、黨員的義務(wù)和權(quán)利、申請入黨的條件和要求、發(fā)展黨員的程序和手續(xù)、爭取早日成為合格的共產(chǎn)黨員、入黨常用文書寫法及參考例文等。每章后面都有思考題和檢測題，節(jié)后附有十八大黨章全文和檢測題。該書可供機關(guān)、企業(yè)及各大專院校作為教材使用，也可供從事 相關(guān)工作的人員作為參考用書使用?！度朦h教材》 北京聯(lián)合，定價28.00，作者：張榮臣為貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神以及《細則》的要求，提高發(fā)展黨員質(zhì)量和黨建科學(xué)化水平，本書根據(jù)黨章要求，從黨的性質(zhì)、宗旨、指導(dǎo)思想、最高理想和目標、黨員的權(quán)利義務(wù)等方面對黨員標準進行了闡述，并對發(fā)展黨員的程序和手續(xù)以及入黨常用文書寫法進行了講解，附有文書范例和黨章原文，并附測試題，是各級黨組織開展入黨培訓(xùn)的權(quán)威教材《新編入黨積極分子培訓(xùn)教材》 定價26.00，北京聯(lián)合，金釗主編為貫徹落實黨的十八大和總書記的講話精神以及《細則》的有關(guān)要求，本書根據(jù)黨章要求，從黨的性質(zhì)、宗旨、指導(dǎo)思想、最高理想和目標、黨員的權(quán)利義務(wù)等方面對黨員標準進行了闡述，并對發(fā)展黨員的程序進行了講解，附有文書范例和黨章原文，并附測試題，對貫徹黨中央關(guān)于黨員隊伍建設(shè)的新部署新要求，保證發(fā)展黨員質(zhì)量，建設(shè)一支規(guī)模適度、結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)優(yōu)良、紀律嚴明、作用突出的黨員隊伍，具有重要的意義。《黨的基本知識簡明讀本》 定價28.00，行政學(xué)院出版社根據(jù)中央批準的《2014—2017年全國黨員教育培訓(xùn)工作規(guī)劃》關(guān)于加強黨員教育培訓(xùn)教材建設(shè)的要求，我們組織了中組部、中宣部、中紀委、中央黨校的專家學(xué)者編寫了《黨的基本知識簡明讀..........

第四篇：支部書記應(yīng)知應(yīng)會手冊

支部書記應(yīng)知應(yīng)會手冊

前言

第一講 黨支部的性質(zhì)、作用和基本任務(wù)

一、黨支部的性質(zhì)

二、黨支部的作用

三、黨支部的基本任務(wù) 思考題

第二講 黨支部的設(shè)置

一、黨支部的建立

二、黨支部的基本類型及其基本職責和任務(wù) 思考題

第三講 黨支部的組織形式

一、黨支部黨員大會

二、黨支部委員會

三、黨小組

四、黨支部成員的職責

五、正確理解黨支部組織的幾個關(guān)系 思考題

第四講 黨支部的組織生活

一、組織生活的含義及其基本內(nèi)容

二、組織生活的形式

三、組織生活的職能

四、嚴格黨的組織生活的措施

五、黨員組織生活管理 思考題

第五講 黨支部的制度建設(shè)

一、黨支部制度建設(shè)的原則

二、黨支部制度建設(shè)的主要內(nèi)容

三、黨支部制度的執(zhí)行 思考題

第六講 黨支部工作的程序

一、黨支部大會程序 ……

第七講 黨支部的選舉工作 第八講 黨支部領(lǐng)導(dǎo)班子的建設(shè)工作 第九講 黨支部的黨員發(fā)展工作 第十講 黨支部的黨員教育工作 第十一講 黨支部的管理工作 第十二講 黨支部的紀律檢查工作

第十三講 黨支部的思想政治工作.群眾工作和統(tǒng)戰(zhàn)工作 第十四講 黨支部書記的產(chǎn)生，地位與作用 第十五講 黨支部書記的工作方法和領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù) 第十六講 黨支部書記必須具備的基本素質(zhì) 第十七講 黨支部書記要加強黨性和黨性修養(yǎng) 第十八講 黨支部常用文體

第五篇：計財科應(yīng)知應(yīng)會手冊

建設(shè)局財務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手冊

一、計劃財務(wù)科主要職能

1、執(zhí)行國家有關(guān)財經(jīng)法律、法規(guī)、方針、政策和制度，建立和健全局系統(tǒng)各項財務(wù)管理制度。

2、負責編制局資金預(yù)算和決算，科學(xué)合理地使用好各項資金。

3、協(xié)助做好市建設(shè)資金融資工作，編制城市建設(shè)資金使用計劃。

4、組織和協(xié)調(diào)局系統(tǒng)有關(guān)規(guī)費的征收與管理。

5、參與局重大經(jīng)濟事項決策，提供相關(guān)決策依據(jù)

6、負責局系統(tǒng)財務(wù)管理和會計管理。

7、負責國有資產(chǎn)管理、城建統(tǒng)計和內(nèi)部審計工作。

8、協(xié)調(diào)和配合財政、稅務(wù)、審計、物價等部門的監(jiān)督、檢查工作。

9、組織和協(xié)調(diào)經(jīng)濟責任制的制訂及考核兌現(xiàn)工作。

二、機構(gòu)設(shè)置

（一）科室職能

計劃財務(wù)科含財務(wù)結(jié)算中心，結(jié)算中心職能：

一、貫徹執(zhí)行國家財經(jīng)法律、法規(guī)和制度，遵守建設(shè)局財務(wù)管理制度，依法監(jiān)督單位的財務(wù)收支活動，維護財經(jīng)紀律。

二、辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，規(guī)范行政收費行為，按財政部門規(guī)定編制單位預(yù)算。

三、認真執(zhí)行財務(wù)會計制度，按規(guī)定進行會計結(jié)算工作，及時向單位反映財務(wù)狀況和計劃執(zhí)行情況。

四、協(xié)調(diào)和配合財政、稅務(wù)、審計、物價等部門的檢查、監(jiān)督工作。

五、做好財務(wù)結(jié)算中心會計檔案管理工作。

六、建設(shè)局規(guī)定的其他職責。

（二）崗位職責

<一>、計劃財務(wù)科科長職責

1、具體組織局系統(tǒng)遵守和執(zhí)行國家有關(guān)財經(jīng)法律、法規(guī)、方針、政策和制度，保護國家財產(chǎn)。

2、組織領(lǐng)導(dǎo)局系統(tǒng)的財務(wù)管理、成本管理、預(yù)算管理、會計核算和會計監(jiān)督等方面的工作，參與局重要經(jīng)濟事項的分析和決策。

3、組織編制和執(zhí)行預(yù)算、財務(wù)收支計劃、信貸計劃，擬訂資金籌措和使用方案，開辟財源，合理有效地使用資金。

4、建立、健全各項財務(wù)管理制度，進行經(jīng)濟活動分析，為局提供決策依據(jù)。

5、組織和協(xié)助經(jīng)濟責任制的制訂和考核兌現(xiàn)工作，組織財務(wù)會審和檢查。

6、組織會計人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，支持會計人員依法行使職

權(quán)。

7、承辦局領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

<二>、計劃財務(wù)科副科長職責

1、執(zhí)行國家有關(guān)財經(jīng)法律、法規(guī)、方針、政策和制度，保護國家財產(chǎn)。

2、協(xié)助科長工作，做好分管工作。

3、編制和執(zhí)行預(yù)算、財務(wù)收支計劃、信貸計劃，并組織實施。

4、審核財務(wù)預(yù)算、決算、計劃和財務(wù)報告，并進行財務(wù)分析。

5、負責或督促完成上交稅、費等工作。

6、會同有關(guān)部門組織固定資產(chǎn)的清查核對工作。

7、協(xié)調(diào)和配合財政、稅務(wù)、審計、物價等部門的監(jiān)督、檢查工作。

8、承辦領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

<三>、計劃財務(wù)科主辦職責

1、執(zhí)行國家有關(guān)財經(jīng)法律、法規(guī)、方針、政策和制度，保護國家財產(chǎn)。

2、編制和執(zhí)行預(yù)算、財務(wù)收支計劃、信貸計劃，并組織實施。

3、負責會計核算工作，編制財務(wù)決算，及時提供財務(wù)報告，并進行財務(wù)分析。

4、負責完成上交稅、費等工作。

5、會同有關(guān)部門做好固定資產(chǎn)的清查核對工作。

6、做好會計檔案管理工作。

7、承辦領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

<四>、計劃財務(wù)科出納職責

1、嚴格按照國家有關(guān)現(xiàn)金管理和銀行結(jié)算制度及局財務(wù)管理制度的規(guī)定，辦理現(xiàn)金收付和銀行結(jié)算業(yè)務(wù)，做好會計憑證編制和錄入工作。

2、及時登記現(xiàn)金和銀行存款日記帳，做到日清月結(jié)。

3、保管庫存現(xiàn)金和各種有價證券。

4、保管有關(guān)印章、空白收據(jù)和空白支票。

5、按規(guī)定辦理領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他事務(wù)。

三、工作人員必須遵守的“五個嚴禁”、“十條禁令”

（一）五個嚴禁

1、嚴禁參與賭博；

2、嚴禁接受管理和服務(wù)對象的禮卡、禮金；

3、嚴禁工作期間洗浴、上網(wǎng)聊天、玩電腦游戲、打牌、下棋；

4、嚴禁用公款大吃大喝和參加用公款支付的高消費娛樂活動；

5、嚴禁工作日中午飲酒（除重要外事和接待任務(wù)）以及在任何時間公眾場合酗酒。

（二）十條禁令

1、嚴禁行政不作為、作為不到位；

2、嚴禁應(yīng)進許可事項不進中心及擅自變更許可事項；

3、嚴禁亂收費；

4、嚴禁對企業(yè)實行亂檢查；

5、嚴禁對企業(yè)實施亂處罰；

6、嚴禁增加企業(yè)負擔；

7、嚴禁侵害外商合法利益；

8、嚴禁有法不依；

9、嚴禁規(guī)避招投標；

10、嚴禁違反廉潔自律規(guī)定。

四、會計工作人員行為規(guī)范

1、愛崗敬業(yè)。要求會計人員熱愛會計工作，安心本職工崗位，忠于職守盡心盡力，盡職盡責。

2、誠實守信。要求會計人員做老實人，說老實話。辦老實事，執(zhí)業(yè)謹慎，信譽至上，不為利益所誘惑，不弄虛作假，不泄露秘密。

3、廉潔自律。要求會計人員公私分明、不貪不占，遵紀守法、盡職盡責。

4、客觀公正。要求會計人員端正態(tài)度，依法辦事，實事求是，不偏不倚，保持應(yīng)有的獨立性。

5、堅持準則。要求會計人員熟悉國家法律、法規(guī)和國家統(tǒng)一的會計制度，始終堅持按法律、法規(guī)和國家統(tǒng)一的會計制度的要求進行會計核算，實施會計監(jiān)督。

6、提高技能。要求會計人員增強提高專業(yè)技能的自覺性和緊迫感，勤學(xué)苦練，刻苦鉆研，不斷進取，提高業(yè)務(wù)水平。

7、參與管理。要求會計人員在做好本職工作的同時，努力鉆研

相關(guān)業(yè)務(wù)，全面熟悉本單位的經(jīng)營活動和業(yè)務(wù)流程，主動提出合理化建議，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)決策，積極參與管理。

8、強化服務(wù)。要求會計人員樹立服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，努力維護和提升會計職業(yè)的良好社會形象。

五、部門適及的政策、法律、法規(guī)

1、基本法規(guī)：《中華人民共和國會計法》

2、行政事業(yè)單位財務(wù)管理制度；

3、預(yù)算外資金管理辦法及實施細則；

4、中華人民共和國統(tǒng)計法；

5、中華人民共和國稅收征收管理法等；

6、其它相關(guān)法規(guī)。

六、辦事程序