第一篇：商南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金總額預付制方案

商南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金總額預付制方案（試行）

籌基金的定點單位自由就診，各接診單位不得推諉、拒絕。

人次，起付線以上，納入可補償范圍的費用，按75%標準進行補償；鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用在400元及以內(nèi)的，不減門坎費，按65%報銷。超過400元的，起付線為200元/人次，報銷比例為90%。起付線以上的合規(guī)費用為一所定點醫(yī)院的連續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用（包括本院內(nèi)轉(zhuǎn)科），不同醫(yī)院間的費用不能累計。

3、住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)本院批準同意在其它醫(yī)院產(chǎn)生的診斷檢查費用列入本院住院補償范圍。

4、新生兒費用補償：新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合各項補償。享受時間從出生至當年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合各類補償。新生兒住院補償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關(guān)（寶寶紀念冊、紀念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎毛紀念品等）和預防保健類的其它費用。新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合住院補償費用與參合母親分別結(jié)算。辦理新生兒補償所需證件及辦理程序：家屬持準生證、新生兒的出生醫(yī)學證明、母親與新生兒合影1寸照片1張、新生兒戶口薄、母親合療證，到縣合療經(jīng)辦中心進行審核、登記、注冊、錄入數(shù)據(jù)庫，辦理合療證。然后持合療證辦理補償手續(xù)，屬縣內(nèi)定點醫(yī)院出生的到就診醫(yī)院辦理補償手續(xù)，在縣外出生的到縣婦保健院免費分娩項目辦辦理補償手續(xù)。

5、對于外傷分別按兩種情況區(qū)別對待，一是對無明確 應(yīng)承擔的費用，合作醫(yī)療基金定額補償部分在患者出院后，由醫(yī)療機構(gòu)與縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心結(jié)算；參合農(nóng)民患病在本縣境內(nèi)住院不屬于單病種定額付費范圍的，出院后憑有效票據(jù)及證件（含住院醫(yī)藥票據(jù)、診斷證明、合作醫(yī)療證、身份證等）到就診醫(yī)院合療科審核，合格后按標準進行補償?；颊咧恍柘蚓驮\的醫(yī)療機構(gòu)支付個人應(yīng)承擔的費用，補償部分由醫(yī)療機構(gòu)與縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心結(jié)算。

優(yōu)質(zhì)加價費（如醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房）、掛號費、院外會診費、出診費、伙食費、特別營養(yǎng)費、住院陪人費、損害公物賠償費、押瓶費、電爐費、電話費、電冰箱費、取暖費、空調(diào)費；

3、就醫(yī)路費、急救費、會診費、會診交通費、點名和預約手術(shù)（檢查、治療）費心；

4、醫(yī)療咨詢費，醫(yī)療期間加收的保險費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費（指醫(yī)院開設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房）、優(yōu)生優(yōu)價費、代請專家診治費、氣功診療費、食療費、體療費等費用；

5、各種整容、美容、矯形、健美的手術(shù)，計劃外生育的治療、藥品等費用以及鑲牙、配鏡和個人使用新型健美器具的一功費用；

6、凡病人自用的按摩、理療器具及自用的磁療用品費用，如磁療胸罩、磁療背心、降壓儀表等；

7、凡病人自用診治材料和器具費用。如注射器、體溫計、藥枕、藥墊、助聽器、胃托、子宮托、護膝等；

8、由于違法、犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒、性傳播疾病、交通事故、醫(yī)療事故和工傷（家庭生產(chǎn)造成的工傷除外）等造成的一切費用；

9、出國以及到港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)藥費用；

10、家庭病床的醫(yī)藥費用；

11、治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)藥費和不符合新型農(nóng)村合 作醫(yī)療規(guī)定的費用；

12、凡住院患者未按規(guī)定使用普通病房，屬于患者或家屬要求使用超標準病房，患者或家屬須在病歷上簽字，超出部分床位費用由患者自付，否則由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

處方上還需反應(yīng)以下內(nèi)容：患者合療證號、總費用、自付藥品費用、患者簽名。嚴禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯(lián)合使用符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定。

限期整改，年享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金待遇。

第二篇：武功縣關(guān)于實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診次總額預付

武功縣關(guān)于實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌診次總額預付

模式（試行）的通知

按照陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組關(guān)于印發(fā)《陜西省2012年新農(nóng)合工作指導意見》的通知（陜合療組發(fā)〔2011〕4號），咸陽市衛(wèi)生局《關(guān)于全市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行方案調(diào)整相關(guān)問題的通知》（咸政衛(wèi)發(fā)〔2011〕338號）文件，2012年各縣區(qū)必須實施門診統(tǒng)籌診次總額預付制度要求。我辦以2011年實際運行情況為基準，進行分析測算，確定了2012年每季度各村衛(wèi)生室預付定額。診次總額預付模式具體實辦法如下：

診次總額預付模式實施辦法

第一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）是為切實保障門診基本醫(yī)療待遇，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求，從新農(nóng)合基金中提取20%的基金，以統(tǒng)籌的形式進行管理，用于參合人員特殊慢病和在（門診）定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診所發(fā)生的有效醫(yī)藥費用按規(guī)定比例實行補償?shù)闹贫取?/p>

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室范圍內(nèi)開展。凡經(jīng)衛(wèi)生局審批，達到標準化衛(wèi)生室建設(shè)的村衛(wèi)生室，均可申請新農(nóng)合定點資格。

第三條 基金獨立、專帳管理。門診補償使用門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金目前按每人每年60元劃入。住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金實行分帳管理。

第四條 供方準入，協(xié)議管理。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)必須達到機構(gòu)、人員、設(shè)施、設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定，管理規(guī)范，質(zhì)量保證，業(yè)務(wù)量記錄清晰準確，服從新農(nóng)合管理，近期無不良行為記錄?？h、鄉(xiāng)合療經(jīng)辦機構(gòu)負責日常監(jiān)管理工作。資格審批原則上合格的村衛(wèi)生室都可成為門診統(tǒng)籌定點單位?？h合療經(jīng)辦中心與各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。

第五條 總額預算，定額包干。由縣合療經(jīng)辦機構(gòu)確定區(qū)域內(nèi)試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，按照上醫(yī)療單位全年門診人次核定其年（季）門診基數(shù)，按每年（季）門診基數(shù)×次均門診費用×補償比例，確定門診統(tǒng)籌預算總額。門診統(tǒng)籌預算總額季度確定后不再變化，由試點定點醫(yī)療機構(gòu)包干使用，超支不補，結(jié)余歸己。

第六條 資金預撥，績效掛鉤。門診統(tǒng)籌試點期間，縣合療經(jīng)辦機構(gòu)確定試點門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)預付定額后，實行季度定額，按月預撥付門診統(tǒng)籌預算。上季度的考核結(jié)果，作為下季度撥款依據(jù)。當年實際門診量作為下門診基數(shù)的依據(jù)。（試行期間，定點村醫(yī)療機構(gòu)每季度定額費用結(jié)余不超過15%時歸已，結(jié)余超出部分扣歸基金）。試行期暫定一年。

第七條 現(xiàn)場直補，按比例結(jié)算。村級門診補償按照門診醫(yī)藥費的70%進行補償，鄉(xiāng)級門診補償按照門診醫(yī)藥費的60%進行補償，補償部分費用當場減免。

第八條 單人定標，整戶封頂。門診統(tǒng)籌補償每人每年最高標準80元，以戶封頂。當年新生兒隨參合母親在出生時至當年12月31日可享受門診統(tǒng)籌補償，合療手續(xù)新遷入我縣的和新生兒的家庭封頂線相應(yīng)增加一個人份。

第九條 經(jīng)縣新型農(nóng)村合療作醫(yī)療管理委員會辦公室研究審批確定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，在縣合療經(jīng)辦中心的統(tǒng)一管理下，負責門診統(tǒng)籌補償具體工作，并接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會的監(jiān)督管理。

第十條 實行給鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦人員的體制，對全縣門診統(tǒng)籌定點單位進行監(jiān)督管理，職責明確監(jiān)督管理職能相對獨立。縣合療經(jīng)辦中心派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦員負責本轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌管理工作。第十一條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的確定，須嚴格執(zhí)行《武功縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理細則》的規(guī)定，實行動態(tài)管理，嚴格準入、退出機制。

第十二條 縣合療經(jīng)辦中心根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金預算總額實行按季預算，按月預撥制，預撥金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結(jié)果作為下一季度的撥付依據(jù)。

總額預算方法：

季度門診人次=上年季度同期門診人次

村級定點醫(yī)療機構(gòu)預算總額=季度診人次×季度次均門診費用×70%。

月預撥資金額＝季度預算總額÷3。

各村衛(wèi)生室定額在理論測算的基礎(chǔ)上，結(jié)合全年運行情況，對部分村衛(wèi)生室試行定額調(diào)整。

第十三條 參合人員在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)的定點衛(wèi)生室自主選擇就醫(yī)，也可在全縣鄉(xiāng)級定點（中心）衛(wèi)生院自主選擇就醫(yī)，按規(guī)定獲得門診醫(yī)療補償。

（一）門診統(tǒng)籌補償限額：對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、村級醫(yī)療機構(gòu)實行門診補償每日限額管理。

村級次均就診醫(yī)藥費用每月平均不超過24元，鄉(xiāng)級次均就診醫(yī)藥費用每月平均不超過40元。次均費用超過限額的，第一次給于警告，限期整改；第二次處于1-9倍違約金；一年內(nèi)三個月超標準的，暫停定點資格。

（二）在縣外務(wù)工人員門診就醫(yī)的費用補償僅限國家公立一級醫(yī)院。門診費用補償必須持機制發(fā)票、門診病歷或處方等有效材料于每年11-12月份集中在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理補償手續(xù)，補償比例參照縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行，單人補償不得超過80元，補償金額納入門診統(tǒng)籌家庭封項線管理，過期不予補償。

（三）藥品使用范圍。嚴格執(zhí)行陜西省鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄和縣衛(wèi)生局規(guī)定的三統(tǒng)一藥品，不得使用以外的自費藥品。

第十四條 補償辦法：

1、參合人員門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由接診的醫(yī)療機構(gòu)，按補償標準當場辦理結(jié)報補償手續(xù)，由醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《合療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療證》享受補助欄目，患者簽字認可。

2、村級定點機構(gòu)每月20日前將各種資料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦員審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦員每月25日前將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院和村級醫(yī)療機構(gòu)的資料上報縣合療經(jīng)辦中心審核?？h合療經(jīng)辦中心審核后，對違規(guī)的的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出處理通知。在規(guī)定時限內(nèi)處理完結(jié)。

第十五條 由縣合療經(jīng)辦中心與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議，統(tǒng)一管理。服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確權(quán)利、責任、義務(wù)，采取自愿原則，不同意協(xié)議的退出門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)范圍。

第十六條 實行舉報監(jiān)督機制。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》、戶口本在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)必須為參合人員門診就醫(yī)進行補償，對真實患者確需就診治療補償?shù)模c醫(yī)療機構(gòu)不得以各種理由拒絕補償。如有群眾舉報，經(jīng)調(diào)查屬實的，高限處罰，情節(jié)嚴重的直接取消定資質(zhì)。

第十七條 建立門診統(tǒng)籌公示制度。鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)每月將門補償情況在鄉(xiāng)、村政務(wù)、村務(wù)公開欄張貼公示，門要將收費標準、減免標準、常用藥品價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監(jiān)督。

第十八條 實行衛(wèi)生室醫(yī)生請假制度。定點定衛(wèi)生室醫(yī)生如因外出等原因，臨時暫停診療服務(wù)的，必須向轄區(qū)管理的駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦員履行請假手續(xù)。對于請假的按請假天數(shù)扣減定額（月預撥款÷30天×請假天數(shù)），對于不履行請假手續(xù)，隨意停止新農(nóng)合補償工作天數(shù)扣減定額2-3倍（月預撥款÷30天×停止新農(nóng)合補償工作天數(shù)×2或3）。

第十九條 建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進入、退出制度。對不嚴格執(zhí)行門診統(tǒng)籌要求的，給予通報批評、限期整改、直至取消定點資格，一旦取消定點資格后，后續(xù)定額不予撥付，半年內(nèi)不予恢復定點資格。

（一）對有下列行為之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予通報批評、罰款、取消定點資格或交由衛(wèi)生行政部門處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

1、未實行“直通車”補償者；

2、弄虛作假、徇私舞弊、套取合療基金者；

3、擅自補償不屬合療補償項目者；

4、未執(zhí)行公示制度者；

5、違反合療規(guī)定，提高或降低補償標準者；

6、各種合療報表、文書不規(guī)范、不按時上報者或不如實填寫門診補償?shù)怯?，不及時填證下賬導致門診基金損失者；

7、不得以定額用完，拒絕補償，由此引起群眾對合作醫(yī)療制度和社會造成不良影響的直接取消定點資質(zhì)。

8、其它違反合療管理規(guī)定的。

（二）參合人員有下列行為之一者，除追回已補償?shù)尼t(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評教育，乃至停止合療待遇。

1、將本戶《合療證》轉(zhuǎn)借他人使用。

2、利用虛假發(fā)票、處方、冒領(lǐng)合療補償資金的。

3、私自涂改《合療證》門診發(fā)票、處方等弄虛作假騙取合療基金的。

4、其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第二十條 其它規(guī)定仍按《武功縣新型農(nóng)村合作門診統(tǒng)籌實施方案》和《武功縣新型農(nóng)村合作門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理細則》執(zhí)行。

第二十一條 本辦法由武功縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責解釋和修訂。

第二十二條 本辦法從 2012年4月20日起實施。

武功縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

二0一二年四月十八日

第三篇：衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌總額預付制實施方案

林口縣刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 門診統(tǒng)籌總額預付制實施方案

為配合縣合管辦及鎮(zhèn)合管站開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌總額預付制度，根據(jù)《林口縣新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌總額預付制實施方案》的要求，特制訂此方案。方案如下：

一、工作目標

負責全鎮(zhèn)全年門診統(tǒng)籌基金的管理，按月、季、年等方式，采取相應(yīng)的控費手段，制定公平、合理、適合的基金使用管理措施，保證當年門診統(tǒng)籌基金使用不出風險。從而實現(xiàn)控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為、提高農(nóng)民受益水平，促進農(nóng)民醫(yī)療需求合理釋放的目標。

二、操作規(guī)程

（一）總額預付制度概念：是指縣合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)按一定的付費標準計算付費總額，并按測評核算，按季度撥發(fā)，為參合農(nóng)民提供門診服務(wù)的一種付費方式。在此方式下，縣合管辦根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的服務(wù)水平、當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、參合人數(shù)等預先制定付費總額劃撥給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)負責向農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)。在既定的包干金額下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對包干基金使用負責，超支不補，結(jié)余歸醫(yī)療機構(gòu)所有。通過設(shè)臵結(jié)余基金獎勵機制，醫(yī)療機構(gòu)將努力降低服務(wù)成本，主動減少過度醫(yī)療服務(wù)。

（二）總額預付制基本原則：

1、以收定支，收支平衡?；鹧a償要量力而為，根據(jù)基金總量確定補償支出規(guī)模，規(guī)避透支風險。

2、調(diào)節(jié)行為，優(yōu)化分布。通過補償方案的差異，引導參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，合理選擇醫(yī)療機構(gòu)，減少參合農(nóng)民的負擔，保證門診統(tǒng)籌基金的有效利用。

3、盡力保障，略有結(jié)余。門診統(tǒng)籌基金在收支平衡、略有結(jié)余的前提下，應(yīng)最大限度地用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費補償，保障參合農(nóng)民受益最大化。

（三）總額預付制補償程序：

1、縣合管辦按季度預撥鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干基金。每年初根據(jù)上年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金的季度平均數(shù)，預撥本季度的門診統(tǒng)籌基金，預撥賬戶為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付村門診統(tǒng)籌基金。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生所（室）在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)信用社開設(shè)個人結(jié)算賬戶，用于門診統(tǒng)籌基金的回撥結(jié)算。每月末，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生所得門診統(tǒng)籌基金實際支出數(shù)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站審核后予以撥付。

3、鄉(xiāng)村兩級補償情況上報。每月鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村撥付完畢后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村兩級門診統(tǒng)籌基金實際支出數(shù)上報縣合管辦，縣合管辦根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)支出情況進行實時監(jiān)測，并作出評估。

（四）總額預付制實施范圍：普通門診補償范圍，僅限于參合農(nóng)民在戶口所在地的試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所（室）產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費用，縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費用不予補償。

（五）合理劃分鄉(xiāng)鎮(zhèn)與轄區(qū)內(nèi)各村使用的門診統(tǒng)籌基金，由縣合管辦通過測算后確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村的基金使用比例，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年使用基金的所占比例，不應(yīng)超過當年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金的總額的30%。

三、組織機構(gòu)

（一）林口縣合管門診統(tǒng)籌工作領(lǐng)導小組

組長：祁恒春 副組長：王佳玲

成員：代玉芹、艾玉娟、張秀艷

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管人員

（二）刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌工作小組

組長：劉靜波

成員：劉志山、劉少彬、李曉紅 孫淑蘭、康曉紅

四、工作要求

1、做好本衛(wèi)生院與村所、農(nóng)民三者之間業(yè)務(wù)上的協(xié)調(diào)和銜接，對補償情況要做到三方有數(shù)、底數(shù)清。

2、加強領(lǐng)導，加大宣傳力度，引領(lǐng)參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，合理選擇醫(yī)療機構(gòu)，保證門診統(tǒng)籌基金公平有效利用。

3、教育廣大醫(yī)務(wù)人員要因病施治、合理用藥、合理檢查，不得誘導參合農(nóng)民過度醫(yī)療，最大限度的減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負擔。

4、積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站做好補償票據(jù)的審核工作，補償患者個人身份的稽核工作，做好補償后人員情況公示。

5、門診統(tǒng)籌票據(jù)審核的要求：

（1）報銷單是否有公章、名章及患者簽字，“三長”簽字。（2）報銷單可補償金額是否正確。（3）處方書寫工整、規(guī)范、不漏項，是否目錄內(nèi)藥品。（4）處方用藥是否合理，有無大量抗生素及激素。

（5）使用藥品價格是否一致，有無為了湊數(shù)而使藥品價格不一致。

（6）處方有無蓋章、簽字，禁止使用圓珠筆書寫處方。（7）處方裝訂按次序，按月裝訂成冊（上傳單—處方—收據(jù)）要求整齊、平整、規(guī)范、蓋章。

（8）每月村醫(yī)10日前將票據(jù)報到醫(yī)院，15日前上傳至縣合管辦，要求日清月結(jié)。

（9）核算每村報銷金額，如有超限額，立即返還。（10）各村匯報表兩份，一份交合管辦，一份交醫(yī)院。

第四篇：推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度指導意見

甘肅省衛(wèi)生廳文件

甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕461號

甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度指導

意見》的通知

各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位，蘭州大學第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位 :

為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，積極探索新農(nóng)合付費方式改革，進一步完善新農(nóng)合住院患者按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度，省衛(wèi)生廳制定了《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度指導意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

二0一一年十一月二日

推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度指導意見

為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，積極探索新農(nóng)合支付方式改革，進一步完善新農(nóng)合制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制過度醫(yī)療，減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負擔，切實提高群眾受益水平，就全省推行新農(nóng)合住院患者按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度提出以下指導意見，各地衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合實際制定實施方案，穩(wěn)步推進。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹科學發(fā)展觀，全面落實中共中央、國務(wù)院、省委和省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的決策部署，探索建立新農(nóng)合基金的合理補償機制，進一步科學合理地調(diào)節(jié)參合農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)、新農(nóng)合基金監(jiān)管三方利益關(guān)系，推進新農(nóng)合支付方式改革和管理創(chuàng)新，完善運行機制，簡化補償程序，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效益，確保參合患者得到更多實惠、定點醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展、新農(nóng)合基金安全運行。

二、基本原則

（一）新農(nóng)合住院按病種定額付費基本原則

新農(nóng)合住院按病種定額付費（以下簡稱單病種付費）是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。實施單病種付費要貫徹以下原則：

1.分級定額原則。對市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)的單病種費用實行分級測算，分級定額。各市（州）、縣（區(qū)）應(yīng)結(jié)合當?shù)貙嶋H，適當調(diào)整市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院的定額標準。在各市、縣區(qū)測算定額的基礎(chǔ)上，逐步形成全省統(tǒng)一的分級定額標準，設(shè)置省級醫(yī)療機構(gòu)單病種最高限價。

2.定額包干原則。單病種付費管理的患者住院費用實行定額包干，各級醫(yī)療機構(gòu)按單病種臨床路徑或診療規(guī)范完成診療，患者按病種定額支付自付比例費用，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按定額標準撥付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)療費用。

3.變異控制原則。凡入院患者第一診斷符合單病種管理的病種者一律納入單病種付費管理，不納入或中途退出者均計為變異病例。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制變異率（變異率為第一診斷符合單病種管理的病種而因各種原因未納入或未完成單病種付費管理的病例數(shù)與第一診斷符合單病種付費管理的總例數(shù)的比值）,省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)單病種付費管理變異率分別控制在30%、20%、15%、10%以內(nèi)。

4.分級監(jiān)管原則。縣級衛(wèi)生行政部門是本縣域內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)實施單病種付費的監(jiān)管主體，負責督促縣域內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床路徑和單病種付費管理。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)負責本縣（區(qū)）在定點醫(yī)療機構(gòu)住院并按單病種付費管理的參合患者醫(yī)療費用的核算、審核和支付；市（州）衛(wèi)生局負責對縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導，對市級定點醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)管；省衛(wèi)生廳對全省單病種付費管理工作進行督導、檢查和評估，對省級定點醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)管，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。

（二）門診統(tǒng)籌?芏鈐じ噸蘋駒?

1、現(xiàn)階段，門診統(tǒng)籌總額預付制在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)實施，鼓勵向參合人員提供適宜診療技術(shù)、基本藥物、中醫(yī)中藥等門診診斷、治療服務(wù)。

2、對鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)提供的門診服務(wù)費用實行“總額包干、限額預付、超支不補”的管理原則，嚴格控制門診費用的不合理增長。預付比例控制在預付總額的50%，應(yīng)按月預付，次月結(jié)算，年底決算。

3、對病人實行“按比例直補、統(tǒng)籌補償部分由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，補償封頂”的原則，方便參合人員就醫(yī)結(jié)算和及時獲得補償，有效利用基本醫(yī)療服務(wù)。

4、縣級衛(wèi)生行政部門是本縣域定點醫(yī)療機構(gòu)實施門診總額預付制的監(jiān)管主體，負責督促縣內(nèi)鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行基本藥物目錄、新農(nóng)合藥品目錄、診療項目和收費標準。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)負責本縣（區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用的審核和支付。

三、總體目標與步驟

（一）在實施新農(nóng)合補償費用“即時結(jié)算”的基礎(chǔ)上，用三年左右的時間（2011-2013），對全省鄉(xiāng)級以上（含鄉(xiāng)級）新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)逐步采取按病種定額付費的方式支付其墊付的住院補償費用。通過建立經(jīng)濟約束機制，提高新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)控費的主動性，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療成本，優(yōu)化診療流程，縮短住院天數(shù)，規(guī)范醫(yī)療行為，避免不合理檢查、不合理治療、不合理用藥，以減輕參合農(nóng)民的就醫(yī)負擔，使參合患者得到更多的實惠。同時，通過支付方式改革，進一步提高新農(nóng)合基金支出的可預見性和可調(diào)控性，保證新農(nóng)合基金的有效利用和安全運行。

（二）2011年，各市（州）以縣為單位在縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)推行住院統(tǒng)籌基金的單病種付費制和鄉(xiāng)、村兩級門診統(tǒng)籌的總額預付制；2012年，各市（州）在所有的市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)和省級定點醫(yī)療機構(gòu)實施單病種付費制；2013年在全省范圍內(nèi)省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)全面實施住院統(tǒng)籌基金單病種付費制，并實現(xiàn)異地即時結(jié)算。

（三）實施住院統(tǒng)籌基金單病種付費制和門診總額預付制的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)均應(yīng)接入新農(nóng)合省級平臺，形成統(tǒng)一的身份識別、機構(gòu)識別、病種識別、費用核算、即時結(jié)算和報表生成等功能，有利于各級基金監(jiān)管部門的評估和監(jiān)督。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)院信息管理系統(tǒng)接口程序，設(shè)置相應(yīng)人員身份信息、診療信息、收費清單和結(jié)算信息等查證查詢功能，如實反映就診患者相關(guān)信息。

四、病種的選擇

單病種付費制病種的確定須在發(fā)病原因明確、發(fā)病機理清楚、診療規(guī)范和治愈標準比較明確、愈后良好、少有嚴重并發(fā)癥的常見病、多發(fā)病中選擇。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)實際情況，對實施新農(nóng)合以來的住院病例進行疾病排序，在次均住院費用測算的基礎(chǔ)上，選擇50種疾病納入單病種付費制管理。

2011年各地納入單病種付費管理的病種應(yīng)達到30個，2012年逐漸擴大到50個以上。各地選擇的病種中應(yīng)包括以下推薦病種（12個）：正常分娩、剖宮產(chǎn)、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、單純性闌尾炎、膽囊結(jié)石、腹股溝斜疝、睪丸鞘膜積液、白內(nèi)障、小兒支氣管肺炎、嬰幼兒腹瀉和單純性甲狀腺瘤。

五、病種費用和付費標準

單病種付費制是根據(jù)同級醫(yī)療機構(gòu)同一病種在同一診斷標準和治愈標準，在一定時間段內(nèi)的醫(yī)療費用發(fā)生結(jié)果，通過系統(tǒng)分析，科學合理地確定出這個病種的單次發(fā)生費用，以此為依據(jù)，由新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金向定點醫(yī)療機構(gòu)定額支付醫(yī)療費用，超支不補，結(jié)余不退的一種醫(yī)療費用綜合管理模式。

各市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)專業(yè)人員進行單病種定額測算，并組織專家審定，剔除不合理費用、增加漏項費用、綜合考慮物價因素，結(jié)合當?shù)貙嶋H，確定各級定點醫(yī)療機構(gòu)單病種費用的定額標準。

單病種付費管理病種的新農(nóng)合基金補償標準和患者自付標準，由各市、縣（區(qū)）按照各級醫(yī)療機構(gòu)住院補償政策規(guī)定的起付線、補償比例、封頂線，以及中醫(yī)藥費用所占比例、基本藥物費用所占比例等參數(shù)測算后確定。

市級衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)市域內(nèi)各縣單病種付費制的病種、定額標準、管理流程等達到相對統(tǒng)一，便于實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)異地及時結(jié)算。

六、費用補償與結(jié)算

納入單病種付費制管理的患者出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)實行“即時結(jié)算”，患者只繳納自付部分，定額補償部分由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。市、縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)每月依據(jù)補償政策、病種例數(shù)和定額補償標準向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付所墊付的補償費用。單病種患者實際發(fā)生的住院費用超出定額標準的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自動承擔，新農(nóng)合基金不予撥付；低于定額標準的，新農(nóng)合基金按定額撥付，結(jié)余部分留醫(yī)療機構(gòu)作為（單病種）平衡備用金。

七、監(jiān)督管理

（一）嚴格執(zhí)行臨床路徑，確保醫(yī)療質(zhì)量。各市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門要嚴格要求各定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行單病種的臨床路徑或診療規(guī)范，進一步加強單病種疾病診斷分類和出入院的標準化、規(guī)范化和精細化管理。實行首診醫(yī)師負責制，因病施治，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。杜絕升級診斷、分解住院、串換藥品、轉(zhuǎn)移費用和減少必要的診療服務(wù)等行為。同一患者在兩周之內(nèi)以同一診斷再次住院，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)認定屬未執(zhí)行臨床路徑并未達到出院標準而出院者，其再次住院的費用由首診醫(yī)院承擔。

（二）實行定點協(xié)議管理，嚴格責任追究。市、縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂單病種付費管理協(xié)議，定點醫(yī)療機構(gòu)要做出書面承諾。實行首診負責制，嚴禁拒收、推諉重癥患者；嚴禁將定額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者費用負擔；患者入院前在該院發(fā)生的門診檢查費用應(yīng)納入住院費用一并核算；嚴禁誘導或強迫患者“未愈出院”，或?qū)⒅匕Y患者分解住院；嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害患者利益或增加新農(nóng)合基金支出。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要將單病種付費實施情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)目標責任制考核，并與基金撥付掛鉤。對不嚴格執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，變異率超標的定點醫(yī)療機構(gòu)，不予撥付補償資金，或降低預付比例15%，并責成限期整改，直至暫?；蛉∠c醫(yī)療機構(gòu)資格等處理；對違反規(guī)定的當事人可視情節(jié)給予警告或不良執(zhí)業(yè)記錄登記并處罰。

（三）堅持患者知情同意，接受社會監(jiān)督。凡第一診斷符合單病種付費管理的住院患者，定點醫(yī)療機構(gòu)均須納入單病種付費管理，并明確告知患者該病種的治療方案、結(jié)算標準和結(jié)算辦法等，使患者充分享有知情權(quán)。若在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費管理的，定點醫(yī)療機構(gòu)要明確告知患者。定點醫(yī)療機構(gòu)要將單病種付費的病種名稱、入出院標準、必檢項目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項目收費標準、新農(nóng)合藥品目錄及價格和患者獲得補償?shù)那闆r等信息公開公示，接受社會監(jiān)督。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)須將各定點醫(yī)療機構(gòu)單病種付費制和門診總額預付制執(zhí)行情況及相關(guān)指標向社會公布，促進醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。

（四）改革醫(yī)院內(nèi)部考核標準，建立激勵機制。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步改革內(nèi)部分配制度，建立以績效考核為基礎(chǔ)的分配方式，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標。通過分配制度改革，建立對醫(yī)務(wù)人員的正向激勵機制，調(diào)動科室、醫(yī)護人員的積極性，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，樹立服務(wù)質(zhì)量和成本效益理念，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕患者費用負擔。

單病種定額付費制的考核，重點是控制各級定點醫(yī)療機構(gòu)的變異率，省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)單病種付費管理變異率分別控制在30%、20%、15%、10%以內(nèi)。對于縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)增加考核轉(zhuǎn)診率，單病種患者轉(zhuǎn)診（率）和年轉(zhuǎn)診病例（率）較高時，提示該定點醫(yī)療機構(gòu)不能提供有效服務(wù)或能力不足，應(yīng)限制或取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

門診總額預付制的考核主要是評估定點醫(yī)療機構(gòu)的門診服務(wù)質(zhì)量和新農(nóng)合門診補償政策的執(zhí)行情況，應(yīng)按月考核，作為基金審核、撥付的依據(jù)。指標應(yīng)包括以下三類九項內(nèi)容，具體為

1、門診登記類：門診日志登記、門診費用補償月匯總、按比例報銷記錄；

2、服務(wù)質(zhì)量類：抗生素使用率、激素使用率、輸液治療率；

3、補償情況類:門診次均費用、實際補償比、自費（目錄外）藥品使用率。

具體考核方案由市、縣級衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)制定并實施。

（五）逐步建立和完善動態(tài)調(diào)整機制。各縣（市、區(qū)）要加強對單病種付費病種的次均住院費用、次均住院天數(shù)、自費率、實際補償比等指標，對門診統(tǒng)籌的門診人次、門診次均費用、平均單處方費用、自費率等指標，以及醫(yī)療服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量、農(nóng)民滿意度等定期進行監(jiān)測分析，適時調(diào)整定額標準和補償標準，提高患者受益水平。各市（州）衛(wèi)生行政部門要加強檢查指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，研究解決問題，不斷促進完善新農(nóng)合付費制度。

八、加強對支付方式改革的組織領(lǐng)導

支付方式改革是完善新農(nóng)合制度、深化公立醫(yī)院改革、促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)藥費用不合理增長、保護參合患者利益的重要措施，對于提高廣大農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障水平具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步提高認識，完善領(lǐng)導管理機制和責任制，制定實施方案，組織技術(shù)指導，加強督導檢查和實施效果評估，確保新農(nóng)合支付方式改革工作順利推進。

第五篇：關(guān)于合理使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院基金指標提案

關(guān)于合理使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院基金指標提案

隨著人民群眾生活水平的提高，醫(yī)療服務(wù)需求越來越高，對疾病的認識、對自身健康問題的認識也越來越高，加上新農(nóng)合的優(yōu)惠政策的刺激及人民群眾對新農(nóng)合的認可，各醫(yī)療機構(gòu)年住院人數(shù)越來越高，住院費用將會逐年增加，與合管辦核定的金額有矛盾沖突。

醫(yī)院是服務(wù)行業(yè)，是政府的職能部門，在新形勢下，主要講究的是優(yōu)質(zhì)服務(wù)，包含服務(wù)質(zhì)量，也包含服務(wù)態(tài)度。在和諧社會大環(huán)境中，優(yōu)質(zhì)服務(wù)更為重要，作為服務(wù)部門將會加大服務(wù)質(zhì)量服務(wù)水平的培訓與提高，逐步使群眾滿意在醫(yī)院。優(yōu)質(zhì)服務(wù)與入治病人成正比，病人將會不斷的增加，相關(guān)的服務(wù)費用、藥品費用就會不斷上升，與合管辦核定的比例有一定的矛盾。

在新形勢下，醫(yī)療安全尤其重要。為緩解醫(yī)療安全現(xiàn)狀，患者到醫(yī)院后，醫(yī)務(wù)人員不得不加倍小心，作必要的檢查，用必要的藥品。再者有的患者要求用較好的、較貴的藥物等各方面均增加了相關(guān)的費用，與合管辦核定核定的經(jīng)濟指標相矛盾。

綜上所述，假如合管辦每月限定一個醫(yī)院每月十個人可核銷4.1萬元，而該院不斷改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平，導致病人不斷增加，很快就會突破4.1萬元的上限，突破上限后怎么辦？合管辦不予審核核銷，導致醫(yī)院就不敢報銷住院病人，這樣供求矛盾就形成了，導致病人誤解，認為醫(yī)院推諉病人、有人情關(guān)系。有的病人報、有的病人不報，影響醫(yī)患關(guān)系，也影響和諧社會的大局。

因此建議：

1、根據(jù)新農(nóng)合核銷政策及醫(yī)院的門診，住院病人相對比例，門診統(tǒng)籌為每人每次診療費用核銷30%，每次不突破12.00元，累計全年不突破100元，住院核銷75%，這些相關(guān)比例在加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院所面臨的大概有95%的都是參合病人，綜合這些因素，醫(yī)院全年的總收入，農(nóng)合應(yīng)占絕大多數(shù)的比例?；旧辖釉\的患者應(yīng)占95%以上，所以根據(jù)醫(yī)院的總體收入就可以核定新農(nóng)合經(jīng)濟指標。經(jīng)過科學分析減去病人自付費用部分，新農(nóng)合核銷就應(yīng)占醫(yī)院總收入的1/3左右。只有這樣才能滿足人民群眾的就醫(yī)需求，才能解決老百姓看病難、看病貴的問題，才能體現(xiàn)合作醫(yī)療是方便人民，為人民服務(wù)的宗旨。

2、指標也可控制在合管委，進行科學的測算，根據(jù)歷年上升情況來確定核銷比例。

3、加強檢查人員的業(yè)務(wù)和政策水平，認真開展工作，嚴防套取新農(nóng)合基金事情的發(fā)生