第一篇：關(guān)于印發(fā)《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見》的通知

甘肅省衛(wèi)生廳文件

甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕2號

關(guān)于印發(fā)《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案

指導(dǎo)意見》的通知

各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位: 為了進一步完善新農(nóng)合制度，提高參合農(nóng)民保障水平，擴大受益面，推進支付方式改革和省內(nèi)異地即時結(jié)算，省衛(wèi)生廳制定了《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

二○一二年一月五日

2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案

指導(dǎo)意見

為鞏固和完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），提高參合農(nóng)民保障水平，擴大受益面，推進支付方式改革和省內(nèi)異地即時結(jié)算，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，結(jié)合我省新農(nóng)合運行實際情況，制定本指導(dǎo)意見。各地應(yīng)按本指導(dǎo)意見調(diào)整補償方案，實現(xiàn)全省補償方案統(tǒng)籌管理，完善補償流程，加強基金監(jiān)管，保持基金平穩(wěn)安全運行。

一、規(guī)范統(tǒng)籌補償模式

新農(nóng)合堅持大病統(tǒng)籌為主的原則，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合模式。除風險基金外，按適當比例分別設(shè)立住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種付費、重大疾病的補償）和門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和特殊病種門診的補償），對住院和門診醫(yī)療費用進行補償。2012年起新農(nóng)合終止家庭賬戶和各種變相的家庭賬戶形式的補償模式，規(guī)范開展門診統(tǒng)籌。做好普通門診與特殊病種門診補償?shù)你暯庸ぷ鳌?/p>

二、嚴格基金補償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補償。對于國家和省上有關(guān)政策規(guī)定的特殊補償項目，應(yīng)先執(zhí)行國家專項補助，剩余部分的醫(yī)療費用再按新農(nóng)合報銷比例規(guī)定給予補償, 但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。政府實施的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本藥物制度零差率補償?shù)人栀Y金不得從新農(nóng)合基金中支付。納入免費治療的項目，不納入新農(nóng)合基金補償范圍。各地必須嚴格執(zhí)行甘肅省《新農(nóng)合基本用藥目錄》及《新農(nóng)合診療項目》，嚴格報銷審核。對使用目錄外藥品的費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規(guī)定等而造成的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。

三、規(guī)范基金管理

（一）籌資標準。2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資標準達到每人290元，其中中央、省、市、縣財政承擔240元，個人承擔50元。

（二）籌資方式。堅持政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參合的原則，以戶口薄為依據(jù)，以戶為單位繳納參合資金（參合人數(shù)不少于戶口簿上人員數(shù)，但暫未上戶的家庭成員可自愿參合，享受新農(nóng)合待遇）。五保戶、低保戶、殘疾人、二女結(jié)扎戶、優(yōu)撫對象等弱勢群體的個人參合資金，經(jīng)核實后由民政部門解決。

（三）基金分配。新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風險基金三部分。風險基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，已達到當年籌資總額8％的，不再繼續(xù)提取。新農(nóng)合籌資總額扣除風險基金后，門診統(tǒng)籌基金的劃分應(yīng)不低于30％。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。

四、調(diào)整統(tǒng)籌補償方案

（一）調(diào)整住院統(tǒng)籌補償方案。主要包括住院補償起付線、封頂線（最高支付限額）、補償比例等。

1.補償標準。（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線分別為3000元、800元、300元和100元；

（2）住院補償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例分別為60%、65%、75%和85%。

（3）住院封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)單次住院封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民年度內(nèi)累計補償金額統(tǒng)一提高到80000元。

2.住院大病保底補償政策。農(nóng)民在市級（含市級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用超過1萬元，且實際住院補償比低于50%時，按照住院總費用50%的比例補償，確保參合農(nóng)民的切身利益。

3.意外傷害住院補償政策。對參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害無第三方責任人的，納入新農(nóng)合補償范圍。同時，要積極引入商業(yè)保險機制，落實意外傷害醫(yī)療補償政策，充分體現(xiàn)補償?shù)墓?、公平、透明和便捷?/p>

4.新生兒參合補償政策。當年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。

5.住院正常分娩補償政策。住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級定額補助400元，鄉(xiāng)級定額補助200元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”的基礎(chǔ)上，剩余費用執(zhí)行新農(nóng)合住院補償規(guī)定。

（二）實行重大疾病住院大額醫(yī)療費用補償。2012年要全面開展重大疾病住院大額醫(yī)療費用補償工作。對兒童白血病、兒童先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾等8種農(nóng)村重大疾病，進行定額補償，且不計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。8種農(nóng)村重大疾病定點救治醫(yī)院與相應(yīng)的新農(nóng)合管理機構(gòu)簽訂救治服務(wù)合同，必須按照醫(yī)藥費用定額標準，入院只收參合農(nóng)民自付部分，出院時按新農(nóng)合基金支付定額標準即時結(jié)算，現(xiàn)場直報，確保參合農(nóng)民利益。具體實施按照《甘肅省農(nóng)村重大疾病按病種付費實施方案》執(zhí)行。

（三）規(guī)范門診特殊病種統(tǒng)籌補償。繼續(xù)擴大門診特殊病種范圍，擴大參合農(nóng)民受益面。

1.納入新農(nóng)合門診補償范圍的門診特殊病種（28種）Ⅰ類：尿毒癥透析治療,再生障礙性貧血，血友病,系統(tǒng)性紅癍狼瘡腎損害。

Ⅱ類：惡性腫瘤放化療,精神分裂癥,慢性腎炎并發(fā)腎功能不全。

Ⅲ類：高血壓病（Ⅱ級及以上）,心臟病并發(fā)心功能不全,腦出血及腦梗塞恢復(fù)期,風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎,慢性活動性肝炎,慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,失代償期肝硬化,飲食控制無效糖尿病,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,重癥肌無力,耐藥性結(jié)核病。

Ⅳ類：克山病,大骨節(jié)病,布魯氏菌病,黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒，瘧疾。2.補償比例與額度。2012年門診特殊病種補償不設(shè)起付線，可補償費用的報銷比例為70%，Ⅰ類每人年度累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1000元。具體實施辦法各縣（市、區(qū)）制定。

（四）開展普通門診統(tǒng)籌補償。2012年全省所有的縣（市、區(qū)）全部實行門診統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌堅持以收定支、收支平衡、保障適度的原則，根據(jù)籌資水平的變化，逐步提高保障水平。門診統(tǒng)籌就診范圍暫定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生所，城區(qū)可確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌應(yīng)實行現(xiàn)場補償，按比例直補，定期核算。鄉(xiāng)、村級單次門診費用補償比例分別統(tǒng)一確定為85%、90%,每人當日累計門診處方費用分別控制在50元、20元以內(nèi),當日門診補償封頂額分別統(tǒng)一確定為45元、18元。參合農(nóng)民每人年度普通門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元,可按戶人口數(shù)核定使用。

（五）關(guān)于中醫(yī)藥報銷、醫(yī)療康復(fù)項目、一般診療費、農(nóng)村二女結(jié)扎戶等的補償政策按現(xiàn)行相關(guān)文件執(zhí)行。

五、開展支付方式改革

積極開展支付方式改革，控制醫(yī)藥費用不合理支出。2012年，全面啟動按病種定額付費、限額付費、門診總額預(yù)付等多種支付方式改革。實行“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的管理機制。按床日付費等支付方式改革可先行試點。具體實施按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種付費和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度實施指導(dǎo)意見》的通知執(zhí)行。

六、加強新農(nóng)合服務(wù)監(jiān)管

（一）著力加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。各地衛(wèi)生行政部門要按照相關(guān)政策積極向同級政府爭取，將縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)的工作經(jīng)費按參合人數(shù)每人不少于1元的標準納入財政預(yù)算，確保新農(nóng)合各項工作順利運轉(zhuǎn)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強能力建設(shè)，設(shè)立專人或?qū)Ｂ殭C構(gòu)，充實經(jīng)辦人員，加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強化內(nèi)部稽查，改進工作作風，切實增強經(jīng)辦機構(gòu)及經(jīng)辦人員的服務(wù)意識、效能意識，提高各級經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力和服務(wù)水平。

（二）加強信息網(wǎng)絡(luò)管理。以省級新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)平臺為依托，建立覆蓋全省新農(nóng)合各級定點醫(yī)療機構(gòu)和縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)實時傳輸、網(wǎng)上轉(zhuǎn)診審批、網(wǎng)上實時審核監(jiān)管、網(wǎng)上實時結(jié)報等高效管理目標。新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)覆蓋所有村級定點門診?？h域綜合醫(yī)院和中醫(yī)院及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要實現(xiàn)HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的對接，簡化程序，提高效率，確保即時結(jié)算制度全面落實。同時為實現(xiàn)“一卡通”奠定基礎(chǔ)。

（三）促進新農(nóng)合基金合理使用。促進新農(nóng)合基金的合理使用，提高參合農(nóng)民的受益水平。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)不超過當年籌資總額的25%（含風險基金），其中當年結(jié)余應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15％（含當年提取的風險基金）?；鸾Y(jié)余率過高的縣（市、區(qū)）要認真分析原因，有針對性地調(diào)整補償方案。不應(yīng)將二次補償和體檢作為常規(guī)性補償模式。如確需進行二次補償和體檢等非正常醫(yī)療補償工作，需報市新農(nóng)合管理機構(gòu)審批后方可執(zhí)行。存在基金超支風險的地區(qū)要認真分析原因，加強住院率的控制和醫(yī)療費用的監(jiān)管，必要時要調(diào)整統(tǒng)籌補償方案，保障基金安全。

（四）切實加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，實行縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)資格準入、監(jiān)管督查分級管理制度，縣區(qū)衛(wèi)生局、縣合管辦分別負責對縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。建立定點醫(yī)療機構(gòu)公開監(jiān)督、投訴舉報、違規(guī)處罰機制和準入、告誡、退出動態(tài)合同制管理機制。各級定點醫(yī)療機構(gòu)都要嚴格執(zhí)行“醫(yī)療費用一日清單制”、“即時結(jié)報制”、“目錄外用藥告知”等制度。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥物，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院自費藥品使用比例不得高于5%。各級定點醫(yī)療機構(gòu)都必須做到合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴格收費標準，有效控制醫(yī)藥費用過快增長。縣合管辦要切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，嚴格實行次均住院費用及自費藥品使用比例超標月扣懲制度，有效監(jiān)控住院人數(shù)和次均住院費用的不合理增長。

七、完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報銷補償辦法。參合農(nóng)民在基金統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在醫(yī)院窗口直接補償，方便參合農(nóng)民。按照省衛(wèi)生廳《實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療省內(nèi)異地住院即時結(jié)算指導(dǎo)意見的通知》要求，逐步實現(xiàn)市級和省級定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報，有效減化報銷手續(xù)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和獲得補償。進一步做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費用結(jié)算方面的有效銜接，開展新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的一站式服務(wù)，使貧困參合農(nóng)民能夠方便、快捷地獲得新農(nóng)合補償和醫(yī)療救助補助資金。

新農(nóng)合制度是基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)，事關(guān)廣大農(nóng)村居民的身體健康。各縣（市、區(qū)）要結(jié)合本地實際，抓緊制定并上報調(diào)整后的2012年新農(nóng)合補償方案，各縣區(qū)應(yīng)確保自2012年3月1日起執(zhí)行新的統(tǒng)籌補償方案，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)補償方案基本統(tǒng)一，補償水平基本一致，努力促進我省新農(nóng)合工作進一步健康發(fā)展。

主題詞：新農(nóng)合 統(tǒng)籌補償 通知 主送：各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位 抄送：蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位 2012年1月5日印

第二篇：關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見

附件：

關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見

為鞏固和完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，在《關(guān)于印發(fā)江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案補充規(guī)定的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字?2008?7號）的基礎(chǔ)上，總結(jié)各地實踐經(jīng)驗，制定本指導(dǎo)意見。

一、基本原則

（一）堅持以家庭為單位自愿參加的原則，以為民、利民、便民為出發(fā)點，努力提高參合農(nóng)民的受益水平。

（二）堅持以縣（市、區(qū)）為單位進行統(tǒng)籌，設(shè)區(qū)市直屬開發(fā)區(qū)也可以將新農(nóng)合補償、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管等委托鄰近的縣（市、區(qū)）進行管理，有條件的地區(qū)，要積極探索以設(shè)區(qū)市為單位進行統(tǒng)籌，增強基金抗風險能力。

（三）堅持以收定支、略有結(jié)余的原則，合理規(guī)避透支風險，充分發(fā)揮基金效益。

（四）堅持以大病統(tǒng)籌為主，提高大病統(tǒng)籌補償?shù)氖芤嫠剑e極擴大受益面，從2010年起，各設(shè)區(qū)市要有三分之一的縣（市、區(qū)）開展門診統(tǒng)籌工作。

二、參合對象

持有農(nóng)村戶口的公民（包括外出務(wù)工、經(jīng)商的農(nóng)民）均可在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數(shù)）為單位參加，選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈ο蟆?/p>

每年第四季度開始收繳農(nóng)民次年參合自繳費用，年底基本完成，外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民的個人參合費用收繳時間可根據(jù)實際情況延長至春節(jié)前后。在收繳農(nóng)民個人參合自繳費用后，應(yīng)給農(nóng)民開具由省級財政部門統(tǒng)一印制的基金繳款專用收據(jù)。新生兒參合政策由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。

三、基金管理

（一）基金籌集

繼續(xù)實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。從2010年開始，新農(nóng)合籌資水平每人每年提高到150元，各級財政對參合農(nóng)民的補助資金為120元/人，其中，中央財政60元，省財政54元（省直管縣57元）、設(shè)區(qū)市財政3元（省直管縣0元）和縣財政3元，農(nóng)民個人繳費每人每年30元。

各地要積極探索符合當?shù)厍闆r，農(nóng)民群眾易于接受，簡便易行的新農(nóng)合個人繳費方式。可以采取農(nóng)民定時定點交納、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財稅所等機構(gòu)代收、經(jīng)村民代表大會同意由村民委員會代收或經(jīng)農(nóng)民同意后由金融機構(gòu)通過農(nóng)民的儲蓄或結(jié)算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導(dǎo)農(nóng)民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。

農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象、重點優(yōu)扶等對象參加新農(nóng)合，個人繳費按相關(guān)文件要求執(zhí)行。

2009年參加無償獻血的農(nóng)民，其本人或直系親屬參加2010年新農(nóng)合，個人繳費按《關(guān)于落實農(nóng)民無償獻血免交新農(nóng)合參合自繳費用的通知》（贛獻血辦字?2008?2號）要求執(zhí)行。

積極鼓勵企業(yè)資助農(nóng)民參加新農(nóng)合。

（二）基金分配

1、風險基金

風險基金的提取、使用和管理等按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣風險基金管理辦法》（贛財社?2004?124號）和《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》（贛財社?2008?30號）要求執(zhí)行。

2、大病統(tǒng)籌基金

中央及地方財政對參合農(nóng)民的補助資金全部計入大病統(tǒng)籌基金，設(shè)立家庭賬戶的統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)民參合自繳費用不低于20%計入大病統(tǒng)籌基金，開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)農(nóng)民參合自繳費用全部計入大病統(tǒng)籌基金。

大病統(tǒng)籌基金用于對參合農(nóng)民住院可報費用達到起付線標準的補償、各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的門診大?。圆。┭a償、住院分娩補償和門診統(tǒng)籌補助。政府另行安排的公共衛(wèi)生服務(wù)項目、大病醫(yī)療救助和由計劃生育部門承擔的計劃生育費用等不列入新農(nóng)合補償范圍。

3、門診基金（1）家庭賬戶基金

農(nóng)民參合自繳費用計入大病統(tǒng)籌基金后剩余部分為參合農(nóng)民本人的家庭賬戶基金，中央及地方財政對參合農(nóng)民的補助資金不計入家庭賬戶。

（2）門診統(tǒng)籌基金

門診統(tǒng)籌基金從大病統(tǒng)籌基金劃分出來，不高于當年籌資總額的30%。

（三）基金結(jié)余

統(tǒng)籌基金當年結(jié)余原則上控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。

四、補償管理

（一）補償模式

實行“門診家庭賬戶補償+住院可報費用按比例補償+門診大?。圆。┭a償”和“門診統(tǒng)籌+住院可報費用按比例補償+門診大?。圆。┭a償”模式。

（二）住院補償

1、住院補償設(shè)臵（1）住院起付線

設(shè)立四級起付線，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)為100元，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為300元，縣外定點醫(yī)療機構(gòu)600元，非定點醫(yī)療機構(gòu)800元，起付線不得低于100元。起付線以下為個人自付部分，對參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，可只計算其中最高級別醫(yī)療機構(gòu)的一次起付線。

（2）住院補償比例

同級醫(yī)療機構(gòu)只設(shè)立一個補償比。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)為75%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為60%，縣外定點醫(yī)療機構(gòu)為45%，非定點醫(yī)療機構(gòu)為35%。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金籌集和使用情況可對縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比上下浮動5%。在計算參合農(nóng)民的實際補償金額時，應(yīng)用可報費用減去起付線金額后，再按規(guī)定的補償比補償。

（3）住院補償封頂線

住院補償封頂線為5萬元，以當年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算。

（4）實行住院最低補償額

參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用達到起付線后，農(nóng)民最低補償額不少于30元，如1年內(nèi)多次住院，只能享受1次最低補償額待遇。

（5）參合農(nóng)民急診在門診檢查后隨即住院，當日門診檢查和治療費用可納入統(tǒng)籌基金補償范圍，在住院期間因病情需要到上一級醫(yī)院檢查，其發(fā)生的檢查費用按在檢查醫(yī)院級別對應(yīng)的補償比計算。（6）在縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)使用中藥和中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)治療疾病，補償比同等級醫(yī)療機構(gòu)比西醫(yī)治療提高10%，但總的補償比不得超過80%，在本縣之外的其他縣級中醫(yī)院和有中醫(yī)?？频泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院并接受中醫(yī)藥治療的，按照本縣內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例，回戶籍所在地補償。

（7）參合農(nóng)民在省、市精神病專科定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療精神病，其住院醫(yī)藥費用補償按參合農(nóng)民戶籍所在地縣級定點醫(yī)療機構(gòu)補償標準計算。

（8）統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（修訂稿）》（贛合醫(yī)辦字?2007?31號）執(zhí)行，支付部分費用的診療項目費用按70%列入可報費用。

（9）積極探索和完善參合農(nóng)民在相鄰縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用按縣內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償?shù)淖龇ā?/p>

（10）全省統(tǒng)一使用《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（另文下發(fā)），國家基本藥物報銷比例按規(guī)定高于非基本藥物。

2、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助

根據(jù)《江西省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助實施意見（試行）》（贛衛(wèi)婦社字?2009?3號）的限價規(guī)定，新農(nóng)合對基本服務(wù)項目實行定額補助。

（1）正常分娩。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點醫(yī)療機構(gòu)正常分娩補助200元、在縣及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)正常分娩補助400元。

（2）剖宮產(chǎn)。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，以1800元標準計入可報費用，縣（及縣以上）定點和非定點醫(yī)療機構(gòu)，以2000元標準計入可報費用，按對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別的住院補償標準進行補償。

（3）陰道手術(shù)助產(chǎn)。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點醫(yī)療機構(gòu)陰道手術(shù)助產(chǎn)補助300元、縣及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)補助400元。

（4）雙胎新農(nóng)合增加補助150元。

3、“光明〃微笑”工程補助

參加新農(nóng)合的白內(nèi)障患者在定點醫(yī)療機構(gòu)進行手術(shù)治療，其補助方法按《關(guān)于印發(fā)<江西省“光明〃微笑”工程實施方案>的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)字?2009?48號）要求執(zhí)行。

4、愛心醫(yī)療救助對象補助

江西省革命老區(qū)愛心基金會在全省開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶和重點優(yōu)撫對象家庭中，簡單先天性心臟病患者實施手術(shù)治療救助。新農(nóng)合對愛心救助對象補助按《關(guān)于做好愛心醫(yī)療救助對象住院費用補助有關(guān)工作的通知》（贛民發(fā)?2009?8號）要求執(zhí)行。

5、對參加了商業(yè)保險等保險的參合農(nóng)民，出院后既要商業(yè)保險賠付又要新農(nóng)合補償時，參合農(nóng)民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險公司履行賠付手續(xù)，新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機構(gòu)使用商業(yè)保險公司注明“與原件核對一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對參合農(nóng)民進行補償。新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與縣（市、區(qū)）各商業(yè)保險公司簽訂合作協(xié)議，建立良好的信息互通機制，定期將發(fā)票的復(fù)印件與原件核對，確保復(fù)印件的真實性。

6、對外傷住院和沒有開具轉(zhuǎn)院證明到縣外治療的參合農(nóng)民，各統(tǒng)籌地區(qū)可以探索提高工作效率、保證公平、基金安全、農(nóng)民基本滿意的補償方法。

（三）門診大病補償 各統(tǒng)籌地區(qū)選擇性將以下疾病列入門診大病補償范圍，精神病、糖尿病、心臟病、高血壓、慢性腎病、腦卒中后遺癥、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、肝硬化。門診大病的補償比為40%，起付線為0元、封頂線為3000元。各統(tǒng)籌地區(qū)可將惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在門診特殊治療的醫(yī)藥費用按住院補償標準進行補償。

（四）家庭賬戶補償

家庭賬戶用于參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費用補償、健康體檢和抵交在縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院自付費用，住院家庭賬戶內(nèi)的金額可一次性用完。

（五）門診統(tǒng)籌補償

門診統(tǒng)籌補償范圍包括門診檢查、治療、藥品費用，不設(shè)起付線，封頂線不低于60元，村級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比不超過40%，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不超過35%。已開展門診統(tǒng)籌的地方參合農(nóng)民不新設(shè)立家庭賬戶，歷年家庭賬戶余額可用于沖抵門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用參合農(nóng)民自付部分，用完家庭賬戶上的錢后就自動取消。在已開展門診統(tǒng)籌的縣（市、區(qū)），參合農(nóng)民在本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療，其醫(yī)療費用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌補償比例進行補償。

各地要積極探索門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相銜接的補償方法，要不斷完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)付和總額核算等支付方式。

（六）健康體檢

對當年參加新農(nóng)合但沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用，體檢費從農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余中支出，對醫(yī)療機構(gòu)提供體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用標準支付體檢費用，不得采取直接預(yù)撥的方式。承擔體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定費用減免和優(yōu)惠。各統(tǒng)籌地區(qū)的健康體檢方案須報設(shè)區(qū)市新農(nóng)合辦批準后方可實施。

五、轉(zhuǎn)院程序

參合農(nóng)民在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；到縣（市、區(qū)）外就醫(yī)須到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；急診和在外地務(wù)工參合農(nóng)民患病在當?shù)刈≡褐委煟柙?個工作日內(nèi)通知縣（市、區(qū)）農(nóng)醫(yī)局。

六、補償程序

（一）住院補償

1、縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民住院發(fā)生的醫(yī)藥費用按規(guī)定進行初審并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補助的金額。

2、省市級定點醫(yī)療機構(gòu)直補工作按照《江西省衛(wèi)生廳、江西省財政廳關(guān)于印發(fā)江西省新農(nóng)合省市級定點醫(yī)療機構(gòu)直補工作管理規(guī)定（試行）的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2008?14號）執(zhí)行。

3、在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院后攜相關(guān)補償資料到戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進行補償。

（二）門診補償

參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，應(yīng)攜帶新農(nóng)合證，定點醫(yī)療機構(gòu)直接減免門診醫(yī)藥費用。

（三）門診大病補償

患門診大?。圆。┑膮⒑限r(nóng)民在當?shù)匾?guī)定時間內(nèi)攜帶新農(nóng)合證、戶口本、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)的門診大?。圆。┳C明、門診病歷、門診發(fā)票及清單到指定地點辦理補償手續(xù)。

七、補償方案審批程序

各新農(nóng)合縣（市、區(qū)）的補償方案，需報市新農(nóng)合辦復(fù)核批準，統(tǒng)一報省新農(nóng)合辦存檔，由統(tǒng)籌地區(qū)政府審定。方案一經(jīng)確定，內(nèi)一般不宜作新的調(diào)整。

第三篇：關(guān)于印發(fā)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案(2012版)》的通知

關(guān)于印發(fā)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2012版）》的通知

關(guān)于印發(fā)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2012版）》的通

知

皖衛(wèi)農(nóng)﹝2011﹞44號 各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)，省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：

根據(jù)衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）及《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號）的要求，在《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案（2011版）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕48號）的基礎(chǔ)上，結(jié)合基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點安排和我省2011年新農(nóng)合制度運行的實際情況，省衛(wèi)生廳、省財政廳制定了《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2012版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。

附：《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2012版）》

安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2012版）

一、指導(dǎo)思想

以國務(wù)院醫(yī)改重點工作安排及衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》為指導(dǎo)，貫徹《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號），根據(jù)2012年新農(nóng)合籌資標準的提高和基金總量的增長幅度，結(jié)合我省2011年新農(nóng)合運行的實際情況，科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，提高補償比例，以擴大受益面，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。

二、基本原則

（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機構(gòu)住院。

（二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行。

三、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費及購買商業(yè)醫(yī)療保險等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。

新農(nóng)合當年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下四個部分進行分配：

1、當年結(jié)余基金（含風險基金）。當年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風險基金）。

2、門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。

3、一般診療費支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。一般診療費支付基金實行總額預(yù)付，按定點醫(yī)療機構(gòu)上一門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。

4、住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費支付基金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一定點醫(yī)療機構(gòu)的實際發(fā)生情況，并結(jié)合新農(nóng)合籌資標準、補償標準等因素綜合確定預(yù)算額度。

四、定點醫(yī)療機構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。2011年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機構(gòu)；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2011年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）；2011年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復(fù)定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

五、住院補償

（一）起付線和補償比例

根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的次均住院醫(yī)藥費用水平分別設(shè)置不同的起付線。

1、起付線的設(shè)定

起付線根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)2011年次均住院醫(yī)藥費用水平乘以相關(guān)系數(shù)而確定（取本方案下發(fā)前連續(xù)12個月的數(shù)據(jù)計算，四舍五入，取整數(shù)值）。不同的醫(yī)療機構(gòu)實行不同的起付線。計算公式如下：

起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%

其中，Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)的X%分別為13%、12%、11%、10%，Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的X%為25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于100元、400元、500元、700元，則分別按100元、400元、500元、700元設(shè)置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線不得低于700元。

2、補償比例的確定

在省內(nèi)五類醫(yī)療機構(gòu)住院的可報費用的補償比例見下表：

醫(yī)療機構(gòu)分類 Ⅰ類 鄉(xiāng)鎮(zhèn)一各類主要級醫(yī)院所指（衛(wèi)生院）

起付線以上的報銷比例

注：

1、對 “國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點。

2、在非即時結(jié)報的定點醫(yī)院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調(diào)5個百分點。

3、在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)住院的費用新農(nóng)合基金不予報銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療費用可以由該醫(yī)療機構(gòu)承擔。

4、實行按病種付費的病種的報銷比例相應(yīng)提高，報銷辦法另行規(guī)定。

5、各地可以因地制宜對一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）設(shè)置低報銷比例的費用段。

Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 縣城一級二級

城市一級二級

Ⅴ類

城市三級醫(yī)院

被處罰 的醫(yī)院

醫(yī)院 醫(yī)院

85% 80% 75% 70% 55%

有關(guān)說明：

（1）全?、蝾?、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，各地不得擅自下調(diào)。Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線由各縣衛(wèi)生、財政部門按照文中公式計算確定；Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)名單，根據(jù)省、市、縣衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合辦暗訪或查處情況確定，其起付線和補償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護，定期公布，各地必須執(zhí)行。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗收。

（2）2011參合農(nóng)民住院率超過8%的縣，應(yīng)適度提高縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線。2011年參合病人到縣外住院的人次占參合農(nóng)民住院總?cè)舜?5%以上或當年基金支出占累計基金的比例超過80%的縣,可對本縣新農(nóng)合病人主要流向的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)院的補償比例下調(diào)5個百分點。對獨家收治新農(nóng)合住院病人數(shù)占全縣新農(nóng)合住院病人的比重達35%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例可下調(diào)5個百分點。

（3）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設(shè)起付線。需要分療程間段多次住院的特殊慢性病只設(shè)該內(nèi)首次住院起付線。

（4）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫(yī)藥類費用×10%。第一步和第二步相加構(gòu)成患者當次住院補償金額。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到40%，按“保底補償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。在Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)住院的不實行保底補償。

（5）在省外醫(yī)院住院的，起付線原則上不得低于省內(nèi)同級同類醫(yī)院，補償比例原則上不得高于省內(nèi)同級同類醫(yī)院，具體由各地根據(jù)病人外流數(shù)量和省外醫(yī)院的住院醫(yī)藥費用情況，在充分兼顧基金承受能力和參合農(nóng)民利益的前提下，自行決定。

（6）基于基本醫(yī)療保險的普遍原理，鑒于新農(nóng)合基金承受能力有限以及制度設(shè)計的公平性、普惠性的理念，任何特殊情況下的由新農(nóng)合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。

（二）住院保底補償。

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計算其補償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)）。對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償分別不低于如下比例：

住院費用段 保底補償比例

注：實行按病種付費的住院補償比例不執(zhí)行此表規(guī)定，另文規(guī)定。

5萬元以下部分

40%

5--10萬元10萬元以上部分

段 50%

60%

（三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~）不低于20萬元。

（四）住院分娩補助（補償）。

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。

（五）意外傷害住院補償（縣外住院不實行即時結(jié)報）

1、申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼?，供新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查備用。

2、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷等等），新農(nóng)合基金不應(yīng)給予補償。

3、對調(diào)查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂2萬元，不實行保底補償。

4、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

5、兌付意外傷害住院補償款之前，應(yīng)將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。

6、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。

7、在不違背上述基本規(guī)定的前提下，允許各地本著公平、公開的原則，探索符合實際、可行可控的意外傷害報銷和管理辦法。

六、門診補償

（一）慢性病門診補償。

1、常見慢性病門診補償可以不設(shè)起付線，其可補償費用的補償比例不低于50%。各地可按不同病種設(shè)定補償總額上限。可以隨時結(jié)報，也可定期累計結(jié)報一次。鼓勵探索慢性病門診費用定額補助。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地應(yīng)根據(jù)當?shù)芈圆〖膊∽V，結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力，適當增加新農(nóng)合保障范圍的慢性病病種，并可將上述費用較高的病種調(diào)入下文中的“特殊慢性病”范疇。

2、特殊慢性病的門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，實行定期累計結(jié)報。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。各地應(yīng)根據(jù)當?shù)靥厥饴圆〖膊∽V，結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力，適當增加新農(nóng)合保障范圍的特殊慢性病病種。

3、上述常見慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤贰z查和治療項目的費用。各縣應(yīng)組織二級以上醫(yī)院的臨床專家對常見慢性病制定“基本治療方案”和“管理方案”，規(guī)定就診醫(yī)院級別、可報的藥品、檢查和治療項目費用?！奥夭　钡蔫b定和認定程序要嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

（二）普通門診補償。

各縣根據(jù)當?shù)亻T診統(tǒng)籌基金總量，制定合適的門診統(tǒng)籌補償方案，使統(tǒng)籌基金年終結(jié)余符合有關(guān)規(guī)定。

門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制。單次門診的可補償費用（不含一般診療費）的補償比例可提高到50%（含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補償比例），以戶為單位對補償次數(shù)或補償金額實行封頂。

2012年，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位全面實行門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理。

（三）大額普通門診補償。對個人在二級以上醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用累計達到一定數(shù)額又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的，各地應(yīng)根據(jù)基金承受能力給予一定比例的補償，但要設(shè)置適當?shù)钠鸶毒€和封頂線。

七、其他補償

（一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。

（二）鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。住院期間到上級醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的檢查費用，一并按下級醫(yī)院補償標準補償，具體補償方式由各地與下級協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商而定。

（三）鼓勵家長為預(yù)期在參合出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合的醫(yī)藥費用補償政策同前文?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的費用不予補償。

（四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到50%（不設(shè)起付線），最高補助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只提高為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用提高到50%。

（五）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償。

八、有關(guān)要求

1、凡是本方案已作明確規(guī)定的重點內(nèi)容，各地必須嚴格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定或授權(quán)各地自主確定的項目，應(yīng)結(jié)合當?shù)貙嶋H和基金承受能力，做出合理、詳細的規(guī)定。鼓勵各地探索創(chuàng)新，但“地方特色”應(yīng)充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。

2、各縣要將本方案的要點內(nèi)容以通俗易懂的方式向當?shù)剞r(nóng)民廣泛宣傳，使其充分理解本方案的新特點。重點加強“起付線”的宣傳，強化參合農(nóng)民對不同醫(yī)療機構(gòu)“起付線”的認識，淡化對“報銷比例”的認識。要將本縣農(nóng)民常往住院的Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫(yī)療機構(gòu)名單、起付線、報銷比例、即時結(jié)報開通情況以及Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)查處情況等以有效方式（如：公開信、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)宣傳欄、村務(wù)公開欄、電視字幕、手機短信、網(wǎng)站等）廣泛告知當?shù)貐⒑限r(nóng)民，著力引導(dǎo)參合農(nóng)民首選基層醫(yī)療機構(gòu)住院。

3、各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要及時組織所轄定點醫(yī)療機構(gòu)負責人學(xué)習(xí)新方案精神，理解新方案中的定點醫(yī)療機構(gòu)分類、起付線設(shè)計的重要意義，努力控制住院費用不合理增長、減少不可報藥品和診療項目的使用、努力提高可補償費用的比例，把農(nóng)民的利益與醫(yī)療機構(gòu)自身的利益融為一體。

4、各地的實施方案須以紙質(zhì)文本一式兩份報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。凡不執(zhí)行全省統(tǒng)一方案主要精神的地區(qū)，省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將通報批評，責令糾正。

5、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入新農(nóng)合管理的，參照本方案執(zhí)行。

6、本方案由省衛(wèi)生廳、省財政廳共同負責解釋。

（本方案從2012年1月1日起執(zhí)行。過去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。）

第四篇：花垣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償程序

花垣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償程序

一、新農(nóng)合患者必須持有《合作醫(yī)療證》；

二、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)生開雙聯(lián)復(fù)寫處方，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院每張?zhí)幏阶畲蠼痤~為60元，村衛(wèi)生室每張?zhí)幏阶畲蠼痤~為40元。兩級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例為50%.三、最高補償限額以每戶門診統(tǒng)籌基金為準，超支自理。

四、補償終審權(quán)限下放鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。

五、兌付時必須打印出三張分割單，一份交受補償個人；一份定點機構(gòu)留底；一分貼門診發(fā)票到縣合管局報帳。

六、每月[上月26日至次月25日]報帳一次。

報帳資料：（1）門診統(tǒng)籌補償匯總表；

（2）分割單及門診發(fā)票[每個病人必須用一張]；

（3）一聯(lián)門診復(fù)印處方。

七、嚴格執(zhí)行《花垣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施細則》。

八、門診統(tǒng)籌補償兌付時間從4月26日起執(zhí)行。

花垣縣合作醫(yī)療管理局二〇一〇年四月二四日

第五篇：河北省2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架

河北省2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架

一、基本模式

住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌

住院統(tǒng)籌包括：一般住院、重大疾病醫(yī)療救治、正常產(chǎn)住院分娩；門診統(tǒng)籌包括：一般門診、特殊病種大額門診。

二、基金籌集

參合農(nóng)村居民個人繳費每人每年不低于60元；中央和地方財政補助參合農(nóng)村居民每人每年280元?；I資標準為參合農(nóng)村居民每人每年不低于340元。

三、基金分配

（一）門診統(tǒng)籌基金

門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)村居民一般門診和特殊病種大額門診補償。一般門診統(tǒng)籌基金由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，按每參合農(nóng)村居民不低于40元提取；特殊病種大額門診統(tǒng)籌基金的提取數(shù)額，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H確定。

（二）住院統(tǒng)籌基金

住院統(tǒng)籌基金用當年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、一般診療費和風險金后的部分建立，用于參合農(nóng)村居民一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償和正常產(chǎn)住院分娩補助。一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償和正常產(chǎn)住院分娩補助基金的分配由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H確定。

（三）風險基金

籌資水平提高后應(yīng)補充提取風險基金，使其規(guī)模達到當年統(tǒng)籌基金總額的10％。

（四）一般診療費

一般診療費用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償。2013年新農(nóng)合對一般診療費的補助額度原則上按每參合人不低于16元的標準確定，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)上年基金使用和一般診療費的支付情況，按照省政府冀政【2011】42號文件要求，在不超過2011年以后各級政府新增補助資金的20%幅度內(nèi)適當調(diào)整。

（五）《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》和《河北省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》的藥品，住院補償比例提高5個百分點；提高中醫(yī)藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目、列入新農(nóng)合報銷目錄的中藥制劑）的補償比例。具體補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)匦罗r(nóng)合基金支付能力制定。

四、醫(yī)藥費用補償

（一）門診統(tǒng)籌補償

1、一般門診統(tǒng)籌補償

門診統(tǒng)籌補償限于鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)。門診補償不設(shè)起付線；要拉開鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)補償差距，補償比例村級一般可設(shè)定在45％－50％，鄉(xiāng)級可設(shè)定在40％－45％；每參合農(nóng)村居民年門診統(tǒng)籌補償封頂線可設(shè)定為100－150元。為保證門診統(tǒng)籌基金合理有效使用和運行安全，要求開展門診統(tǒng)籌的縣（市、區(qū)）要改革支付方式，建立門診費用控制指標體系，實行門診統(tǒng)籌補償資金總額預(yù)算，鄉(xiāng)、村次均門診費用限額，門診可補償費用比例要求和門診工作量等指標，同時要建立考核評價制度，并將考核評價結(jié)果與補償資金撥付掛鉤，切實加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，嚴格規(guī)范服務(wù)行為，遏制弄虛作假騙套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象發(fā)生。門診統(tǒng)籌補償方案由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H制定。

2、特殊病種大額門診統(tǒng)籌補償

各縣（市、區(qū)）要在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，根據(jù)當?shù)靥厥獠》N患病率、門診就診率、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，合理確定新農(nóng)合補償?shù)奶厥獠》N（一般應(yīng)不少于15種），制定特殊病種大額門診統(tǒng)籌補償方案，合理設(shè)置起付線、補償比和封頂線。

對惡性腫瘤放化療、白血病、精神病、血友病等特殊病種，應(yīng)比照住院病人補償辦法予以補償。特殊病種種類（供參考）：

高血壓Ⅲ級高危及以上，風心病，肺心病，心肌梗塞，各種慢性心功能衰竭，腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性腎炎，糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥），惡性腫瘤放化療，白血病，血友病，再生障礙性貧血，類風濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴重肢體功能障礙），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，癲癇病，精神病，活動性結(jié)核病，器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑等。

特殊病種需由個人填寫書面申請，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門指定的縣級定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定小組鑒定并出具診斷證明，報縣級衛(wèi)生行政部門審核確認，由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)登記注冊。特殊病種病人憑新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、處方和收費憑證報銷醫(yī)療費用。

（二）住院補償

新農(nóng)合住院統(tǒng)籌補償方案由開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）制定，總體要求是：必須充分利用基金，保證參合農(nóng)村居民最大程度受益；政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到75％左右。

1、一般住院補償

（1）起付線（元）

鄉(xiāng)級100－150

縣級300－400

市級800－1200

省級1500

省外三級及以上3000－4000

注：

①同一參合農(nóng)村居民同因不同疾病再次住院治療的應(yīng)再次扣除起付線（惡性腫瘤等需多次住院連續(xù)治療的疾病除外）。

②參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計算下級醫(yī)療機構(gòu)住院補償費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線；從下級醫(yī)療機構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫(yī)療機構(gòu)起付線費用從上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中扣除。

（2）補償比

鄉(xiāng)級 85％-90%

縣級 70％-80%

市級 60％-68%

省級 55％

省外三級及以上45％－55％

注：

①參合農(nóng)村居民可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并由病人或其家屬按照當?shù)匾?guī)定到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，患者或其家屬應(yīng)當及時報告參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，并在規(guī)定時限內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。

②參加人在異地居住的，在參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用按參加地新農(nóng)合規(guī)定補償。

③新生兒出生時不在繳費時限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補償費用與其父母其中1人合并計算。新生兒免繳當年參合費用，不統(tǒng)計為當年參合人數(shù)，各級財政不追加補助資金。

④有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)村居民實際支付部分為基數(shù)，按照補償方案給予補償：

Ⅰ、接受的醫(yī)療服務(wù)有專項資金補助的；

Ⅱ、接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機構(gòu)減免費用的。

（3）封頂線

封頂線每人每年9萬元。封頂線全年累計計算，包括住院補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、一般門診統(tǒng)籌補償、特殊

病種大額門診補償和大病二次補償?shù)取Ｖ卮蠹膊♂t(yī)療救治補償另行計算。

2、重大疾病醫(yī)療救治

對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等醫(yī)療救治，按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案執(zhí)行。

3、正常產(chǎn)住院分娩補助

正常產(chǎn)住院分娩在國家住院分娩補助項目補償?shù)幕A(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例300元的標準給予補助。

（三）二次補償

為充分利用新農(nóng)合基金，保證參合農(nóng)村居民最大程度受益，對當年統(tǒng)籌基金結(jié)余（含風險基金）超過15％或歷年統(tǒng)籌基金累計結(jié)余超過25％的縣（市、區(qū)），要根據(jù)結(jié)余情況制定二次補償方案，對當年住院或/和特殊病種大額門診的參合農(nóng)村居民給予二次補償。通過二次補償使當年統(tǒng)籌基金使用率達到85％以上，歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余率控制在25％以內(nèi)。

（四）大病保險補償

探索實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作的石家莊、唐山等試點市，要按照省發(fā)改委等六部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（冀發(fā)改醫(yī)政[2013]64號）要求，做好基本醫(yī)療保險與大病保險政策和費用結(jié)算等方面有效銜接，加強醫(yī)療費用監(jiān)控，妥善制定醫(yī)藥費用補償比例，確?；鹫＿\轉(zhuǎn)。

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案須報市衛(wèi)生局、財政局審核，經(jīng)縣級人民政府批準后頒布實施，并報省衛(wèi)生廳、財政廳備案。