第一篇：XX市中醫(yī)醫(yī)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作情況匯報(bào)

XX市中醫(yī)醫(yī)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作情況匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：早上好！

首先，請(qǐng)?jiān)试S我代表XX市中醫(yī)醫(yī)院全體干部職工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來表示熱烈的歡迎，并對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家將給予我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝。下面我就醫(yī)院工作開展情況向各位領(lǐng)導(dǎo)、專家匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況

XX市中醫(yī)醫(yī)院位于XX市政府所在地，XX區(qū)的中心地段，前身為思茅地區(qū)第二人民醫(yī)院，1979年更名為“XX地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院”，核定人員編制225人，病床編制150張，副處級(jí)單位。1983年與地區(qū)中草藥研究所合并，后又分開，1995年批準(zhǔn)為正處級(jí)事業(yè)單位，2007年更名為“XX市中醫(yī)醫(yī)院”，2008年省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)病床編制400張?，F(xiàn)醫(yī)院占地面積40.8畝，建筑面積32547.5m，全院職工514人，其中，在崗職工423人，專業(yè)技術(shù)人員344人，副高以上51人，中職98人。編制病床400張，開放病床408張，設(shè)有內(nèi)科、外科、骨傷科、婦科、產(chǎn)科、針灸科、兒科、肛腸科、皮膚科、推拿科、眼科、耳鼻喉科、急診科、麻醉科、老年病科、治未病科、感染性疾病科、口腔科18個(gè)臨床科室，藥學(xué)部、輸血科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、營養(yǎng)科7個(gè)醫(yī)技科室，配臵有CT、DR、X光機(jī)、彩超、全自動(dòng)生化等現(xiàn)代檢診

2設(shè)備，1997年評(píng)審為三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院，2011年掛牌為XX中醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院。

二、醫(yī)院工作情況

（一）以中醫(yī)為發(fā)展方向，謀求醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

建院初期，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施簡陋、檢診手段單一，雖名為中醫(yī)醫(yī)院，卻沒有什么特色，更談不上優(yōu)勢，醫(yī)院從建院初期的興盛很快進(jìn)入低谷，整個(gè)醫(yī)院不中不西，職工思想渙散，醫(yī)院發(fā)展前景暗淡。其中，醫(yī)院經(jīng)歷合并、拆分，也試圖改弦易轍，但最后，醫(yī)院又回到了中醫(yī)醫(yī)院這個(gè)原點(diǎn)。經(jīng)歷了挫折、經(jīng)歷了失敗，讓我們最終認(rèn)清了一個(gè)事實(shí)，那就是：做為一所中醫(yī)醫(yī)院，唯有突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，才能在市場競爭中謀得一席之地，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。2006年，醫(yī)院制定了總體發(fā)展戰(zhàn)略，明確了以病人為中心，改善就醫(yī)環(huán)境，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的辦院方向，立足于發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢，做好我們中醫(yī)醫(yī)院能做之事，以市場為導(dǎo)向，走中西醫(yī)結(jié)合之路。在黨和政府的關(guān)心支持下，在全院職工團(tuán)結(jié)協(xié)作、艱苦努力下，經(jīng)過3次擴(kuò)建，醫(yī)院從通道狹窄、擁擠、破舊的老街?jǐn)U移到新規(guī)劃的主干道，基礎(chǔ)設(shè)施、業(yè)務(wù)技能、服務(wù)質(zhì)量得到了很大的提升，醫(yī)院逐步走出了困境，醫(yī)療服務(wù)覆蓋到相鄰地區(qū)及周邊國家?！笆晃濉逼陂g，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入、住院人次、手術(shù)臺(tái)次保持20%以上的增速，2011年門診病人203264人次，住院病人8687人次，手術(shù)2432臺(tái)次，已成為我市中醫(yī)藥臨床、教學(xué)的中心。

（二）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高隊(duì)伍素質(zhì)

我院現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師110人，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師67人，占全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的60.9%；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員32人，中藥專業(yè)技術(shù)人員21人，占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的65.6%。為了加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍的建設(shè),我院每年的人員招聘中都會(huì)向中醫(yī)藥專業(yè)人才傾斜，從2009年至今，中醫(yī)藥人員招錄、調(diào)入大幅度增加;在對(duì)中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)上，醫(yī)院除每年派出進(jìn)修學(xué)習(xí)，開展中醫(yī)基礎(chǔ)理論、“西學(xué)中”、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)外，開展了“師帶徒”工作，并與云南中醫(yī)學(xué)院合辦了中醫(yī)研究生班，多途徑培養(yǎng)中醫(yī)藥專業(yè)人才，現(xiàn)我院有2名專業(yè)人員享受省、市級(jí)政府特殊津貼，有3名省級(jí)青年名中醫(yī)，56人在讀中醫(yī)研究生，2名帶薪脫產(chǎn)到云南省中醫(yī)學(xué)院和湖北省中醫(yī)學(xué)院讀碩士研究生，今年招聘中醫(yī)藥本科畢業(yè)生2名、研究生6名，2013年中醫(yī)研究生班結(jié)束之時(shí)，將增加26名西學(xué)中的中醫(yī)專業(yè)人員，屆時(shí)我院中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例將上升至84.5%。

（三）建設(shè)重點(diǎn)專科，帶動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)新拓展

我院現(xiàn)有老年病科、肛腸科、婦科三個(gè)省級(jí)重點(diǎn)專科，醫(yī)院為這三個(gè)科室的發(fā)展投入了大量的人力與物力，從人才配備、設(shè)備購臵、業(yè)務(wù)發(fā)展等方面給予了政策與資金上的傾斜與支持。制定了重點(diǎn)專科（專?。┙ㄔO(shè)實(shí)施計(jì)劃，從學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)、專業(yè)技能的提高、適宜技術(shù)的推廣到病種的選擇、中醫(yī)診療方案的制定都形成制度。醫(yī)院多次組織重點(diǎn)專科專病科室主任到省內(nèi)、外醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)，借鑒、吸收他們的成功經(jīng)驗(yàn)，更好的建設(shè)完善我們醫(yī)院的重點(diǎn)專科。老年病科成立于2005年，服務(wù)對(duì)象定位于患慢性疾病的老年人群，通過7年的建設(shè)，老年病科不斷發(fā)展壯大，其業(yè)務(wù)范圍、專業(yè)技能、病床設(shè)臵也逐步擴(kuò)大、提高，受到老年患者的普遍信賴與贊譽(yù)，現(xiàn)老年病科已成為我院國家級(jí)重點(diǎn)?？婆嘤?xiàng)目。2011年來我院住院治療的患者中，60歲以上的患者3069人，占到了35.3%，基于在為老年患者提供醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)上取得的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國社會(huì)老齡化日趨嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)，醫(yī)院將為老年人提供中醫(yī)診療、護(hù)理、康復(fù)作為醫(yī)院拓展業(yè)務(wù)的發(fā)展方向，今年正式向市衛(wèi)生局申請(qǐng)成立“XX市中醫(yī)醫(yī)院老年康復(fù)護(hù)理院”，預(yù)計(jì)開設(shè)床位400張，與醫(yī)院共用醫(yī)療資源，為XX市廣大的老年患者提供中醫(yī)藥服務(wù)，在造福于老年患者的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)的新發(fā)展。

（四）認(rèn)真開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，規(guī)范醫(yī)院臨床科室建設(shè)近幾年來，醫(yī)院都在按醫(yī)管年要求不斷完善各種規(guī)章制度及醫(yī)療質(zhì)量控制方案、考核評(píng)估方案，對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，目前，共有7個(gè)科室實(shí)行臨床路徑管理，制定了21個(gè)常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢病種進(jìn)行療效分析及總結(jié)，2011年全院中醫(yī)治療120632人次，配制中藥處方86824劑。此外，有了規(guī)范的管理之后，醫(yī)院的社會(huì)信譽(yù)度不斷提升，醫(yī)療技術(shù)水平也逐步提升，醫(yī)院產(chǎn)科、口腔科及重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)展態(tài)勢良好，我院于2010年將婦產(chǎn)科分為婦科、產(chǎn)科，產(chǎn)科現(xiàn)有病床30張，2011年我院產(chǎn)科出生嬰兒1564人，占到了城區(qū)醫(yī)院嬰兒出生人次的30%以上；重癥監(jiān)護(hù)室成立于2011年，各項(xiàng)建設(shè)指標(biāo)均按國家標(biāo)準(zhǔn)，為層流凈化重癥監(jiān)護(hù)室，科室制度健全、設(shè)施完備，從開設(shè)至今1年半時(shí)間共收治重癥患者200余人次；口腔科環(huán)境整潔，技能全面，在全市都具有很大的影響。

（五）始終堅(jiān)持不懈抓好護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)

我院現(xiàn)有護(hù)理人員169人，根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》的相關(guān)要求，制定護(hù)理工作學(xué)習(xí)計(jì)劃和措施，系統(tǒng)的開展中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)技能培訓(xùn)及考核，護(hù)理工作中，強(qiáng)調(diào)因人而異的進(jìn)行辯證施護(hù)，將中醫(yī)護(hù)理技能積極應(yīng)用到護(hù)理工作中；醫(yī)院內(nèi)2科于2010年開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，2011年擴(kuò)大到住院部其它4個(gè)科室，覆蓋率達(dá)到62.5%，以過硬的護(hù)理技術(shù)為患者提供價(jià)廉、安全、有效的溫馨服務(wù)。

（六）勇于創(chuàng)新，穩(wěn)步改革，積極開展藥房托管工作。我院在積極穩(wěn)步推進(jìn)人事制度、分配制度、管理體制改革的基礎(chǔ)上，根據(jù)省衛(wèi)生廳的要求，成為云南省實(shí)施藥房托管試點(diǎn)的第一家醫(yī)院，為保證臨床用藥及藥品質(zhì)量，制定了較完備的藥房管理措施，完善了藥事管理委員會(huì)，對(duì)臨床用藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，對(duì)門診藥房、庫房、煎藥房進(jìn)行改造，有效的規(guī)范了進(jìn)藥渠道，維護(hù)了醫(yī)患雙方的合法利益，保證了臨床用藥安全?，F(xiàn)醫(yī)院正在按標(biāo)準(zhǔn)建蓋藥劑綜合樓，屆時(shí)藥劑科的建設(shè)將更加規(guī)范。中藥飲片小包裝的引進(jìn)、推廣工作也正在門診病人中逐步實(shí)施，待患者認(rèn)知度提高后將在全院推廣。

（七）打造醫(yī)院文化，營造中醫(yī)藥文化氛圍

我院根據(jù)國家《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，融入XX市當(dāng)?shù)夭栉幕攸c(diǎn)，制定了我院的文化建設(shè)實(shí)施方案，確定了醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)、核心價(jià)值，并制作《員工手冊》、《中國傳統(tǒng)文化核心價(jià)值觀念讀本》，倡導(dǎo)以“大醫(yī)精誠”為核心的價(jià)值觀，樹立先進(jìn)典型；認(rèn)真開展黨風(fēng)、行風(fēng)建設(shè)活動(dòng)，樹立“以病人為中心”的人性化服務(wù)理念，力求為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；在環(huán)境設(shè)施、建筑設(shè)計(jì)、醫(yī)療裝備、院容院貌、色調(diào)搭配、儀容儀表、院歌院徽等方面，使用中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化元素，在走廊、候診廳擺放宣傳欄，宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，結(jié)合科室業(yè)務(wù)特色，以科室為單位開展與本科室業(yè)務(wù)緊密相關(guān)的中醫(yī)藥知識(shí)宣傳，積極營造中醫(yī)藥文化氛圍。

（八）啟動(dòng)“治未病”工程，宣傳防病治病新概念 我院“治未病”科成立于2009年年底，根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于積極發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的實(shí)施意見》精神，醫(yī)院對(duì)“治未病”科的建設(shè)給予重點(diǎn)支持，“治未病”科從無到有短短三年間，已能開展以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的健康狀態(tài)辨識(shí)、檢測、分析、評(píng)估、咨詢、指導(dǎo)、干預(yù)等服務(wù)，為健康人群、亞健康人群、疾病人群和康復(fù)人群提供服務(wù)，自2010年成立以來，提供中醫(yī)預(yù)防保健體檢、咨詢服務(wù)13338人次。此外，“治未病”科為體檢人員建立健康體檢檔案，并積極開展義診、科普宣傳、健康講座等活動(dòng)，對(duì)“治未病”等中醫(yī)預(yù)防保健理論進(jìn)行廣泛宣傳，擴(kuò)大人民群眾對(duì)中醫(yī)藥保健知識(shí)的認(rèn)知面，引導(dǎo)人們樹立正確的健康理念，有效的防病治病，提高人民群眾健康體質(zhì)，從而減輕“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象。

（九）堅(jiān)持以人為本，完善管理機(jī)制，強(qiáng)化內(nèi)部管理，確保醫(yī)療安全

醫(yī)院把“以病人為中心”做為一切醫(yī)療服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)患者健康權(quán)益放在第一位，從尊重患者、保護(hù)患者的角度出發(fā)，規(guī)范執(zhí)業(yè)資質(zhì)、優(yōu)化就診流程，提供預(yù)約服務(wù)，設(shè)臵安全設(shè)施，承諾便民措施，美化就診環(huán)境，開設(shè)綠色通道，推行“首診”、“首問”、“首訴”三首負(fù)責(zé)制，執(zhí)行患者“五知道”（知道應(yīng)遵守的診療秩序和規(guī)章制度、知道應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員哪些診治權(quán)、知道進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的手續(xù)、知道治療疾病的診治項(xiàng)目和藥品費(fèi)用價(jià)格、知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的程序），“五明白”（明白醫(yī)療費(fèi)用用到什么地方、明白確診何病、明白應(yīng)做什么檢查、明白治療疾病方法、明白病情轉(zhuǎn)化應(yīng)注意的事項(xiàng)）制度；公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目；在全院范圍內(nèi)禁煙，盡力為患者營造一個(gè)健康、清潔、舒適的就診環(huán)境。

（十）堅(jiān)持不懈開展對(duì)口支援工作

根據(jù)要求，醫(yī)院每年選派3名專家到對(duì)口支援的XX縣中醫(yī)醫(yī)院開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，此外，醫(yī)院積極參加各級(jí)各部門組織的各種義診咨詢、培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動(dòng)，并堅(jiān)持對(duì)我院扶貧點(diǎn)XX縣古城鄉(xiāng)衛(wèi)生院的中醫(yī)業(yè)務(wù)建設(shè)及其建民村衛(wèi)生室建設(shè)給予大力支持。2010年以來，醫(yī)院與省女醫(yī)師協(xié)會(huì)、市衛(wèi)生學(xué)校共同舉辦了3期鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)班，培訓(xùn)教材選自世界衛(wèi)生組織編撰的的統(tǒng)一教材，培訓(xùn)對(duì)象為XX市邊境4縣及XX縣的279名鄉(xiāng)村醫(yī)生，通過培訓(xùn)，有效的提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)技能水平，在一定程度上減輕了基層老百姓“看病難”的問題。

三、存在問題

1、領(lǐng)導(dǎo)班子配臵不符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求；

2、非中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員有待進(jìn)一步提高中醫(yī)藥技術(shù)水平；

3、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)有待進(jìn)一步完善；

4、科研項(xiàng)目及省級(jí)以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目少；

5、規(guī)章制度的落實(shí)力度有待加強(qiáng)。

四、今后努力方向

1、積極向上級(jí)組織部門請(qǐng)求，給予配齊領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，保障醫(yī)院工作開展；

2、加大中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)力度，造就一支醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的人才隊(duì)伍；

3、加大對(duì)重點(diǎn)專科的投入力度，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢；

4、加強(qiáng)臨床科研項(xiàng)目開展，有效提升中醫(yī)藥診療水平；

5、繼續(xù)完善規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行管理考核制度，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全。

XX市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)過三十三年的發(fā)展，現(xiàn)已初具規(guī)模，這一切凝聚著各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心幫助，匯集著社會(huì)各界的理解支持，是醫(yī)院全體職工艱苦奮斗、辛勤耕耘的結(jié)果，彰顯了XX中醫(yī)人敬業(yè)奉獻(xiàn)的團(tuán)隊(duì)精神。為了評(píng)審三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，我們做了大量的工作，全院職工放棄節(jié)休，團(tuán)結(jié)一致、恪盡職守、努力工作，今天迎接各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的會(huì)議室，也是剛剛完工的，我們所做的一切努力，只為了讓各位領(lǐng)導(dǎo)、專家看到我們不斷完善、不斷發(fā)展，積極向上、力爭上游的信心與決心。XX市地處邊疆少數(shù)民族地區(qū)，經(jīng)濟(jì)文化欠發(fā)達(dá)，對(duì)照《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》要求，我們深知各方面的工作還有差距。我們衷心希望各位領(lǐng)導(dǎo)、專家在評(píng)審過程中為我們指出阻礙醫(yī)院發(fā)展問題的結(jié)癥之所在，為我們明晰促進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展的關(guān)鍵措施，我們將認(rèn)認(rèn)真真、扎扎實(shí)實(shí)的進(jìn)行整改完善，爭取早日通過評(píng)審達(dá)標(biāo)，為XX市在云南省率先跨越發(fā)展盡我們的綿薄之力。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家在XX期間身體健康、心情愉快。我的匯報(bào)完了，謝謝大家！

2012年8月5日

第二篇：三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2018年版-國家中醫(yī)藥管理局

附件1

三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向、明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。第二章 隊(duì)伍建設(shè)

一、醫(yī)院人員配備合理,符合國家有關(guān)規(guī)定。

二、有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。1 第三章

骨傷專科建設(shè)

一、骨傷專科建設(shè)成效顯著，亞?？圃O(shè)置合理，?？拼参?、設(shè)備、人員等達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，專科醫(yī)師熟練掌握常用的中醫(yī)骨傷診療技術(shù)。

四、骨傷專科中醫(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術(shù)方法，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、?？凭C合救治能力較強(qiáng)，獨(dú)立開展骨傷?？瞥Ｒ娕R床技術(shù)，具有急性創(chuàng)傷、復(fù)合創(chuàng)傷等急危重癥的救治能力?，F(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。

七、開展骨傷?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。

八、有骨傷?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。2

第四章 臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。

五、開展骨傷急危重癥和疑難病例會(huì)診、救治，體現(xiàn)對(duì)骨傷?？朴行У募夹g(shù)支撐。

六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)治療管理，積極開展骨傷疾病的康復(fù)。

七、開展臨床路徑管理工作,定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

八、廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，積極開展中醫(yī)綜合治療。

九、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。第五章 中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。3

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。

六、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。

第七章 文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。4

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章 治未病服務(wù)

一、為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分 綜合服務(wù)功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施 5

符合《三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間等具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。6

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)基層中醫(yī)骨傷臨床人員培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)和師承教育實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

五、科研管理

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類以解決優(yōu)勢病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)骨傷專業(yè)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的相關(guān)要求開展臨床試驗(yàn)。7

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。第二章 患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、有手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面 8

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)與器械。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施，降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理；建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入 9

等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 1．臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2．有實(shí)驗(yàn)室安全流程、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。3．由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。4．檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

（二）病理質(zhì)量管理 1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。10

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4．及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度并落實(shí)。5．落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。

（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 1．醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、MRI、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。2．有規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范；提供貴方服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理 1．實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。11

2．實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。7．有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)施管理與評(píng)價(jià)，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理 1．有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范、定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。2．實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。12

5．有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。8．定期分析麻醉管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確?；颊呗樽戆踩?/p>

（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理 1．重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求。2．有科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。3．對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4．有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。5．有質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（四）感染性疾病管理 1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，13

健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。4．開展對(duì)傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。5．定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。

（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 1．落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5．開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6．落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（六）醫(yī)院感染管理 1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2．開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。15 8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。9．醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估，落實(shí)知情同意制度。

（三）對(duì)危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施與人員梯隊(duì)。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。16

（三）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（四）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。第四章 藥事管理

一、加強(qiáng)藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《分級(jí)護(hù)理》（WS/T431-2013）的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施。

四、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。17

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。第六章 醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律意識(shí)，依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并實(shí)施。第三部分 黨的建設(shè) 第一章 加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項(xiàng)管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開。

三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。18

第二章 加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”制度，完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對(duì)黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。第三章 反腐倡廉建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對(duì)權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。

三、加強(qiáng)對(duì)廉潔自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。19

第三篇：三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2018年版-國家中醫(yī)藥管理局

附件4

三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照定期評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。

第二章

隊(duì)伍建設(shè)

一、醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。

二、有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。

第三章

肛腸專科建設(shè)

一、肛腸專科建設(shè)成效顯著，亞?？圃O(shè)置合理，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)等達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施肛腸專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師應(yīng)熟練掌握常用的中醫(yī)肛腸疾病診療技術(shù)。

四、肛腸?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術(shù)方法，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、專科綜合救治能力較強(qiáng)，獨(dú)立開展肛腸?？瞥Ｒ娕R床技術(shù)，具有肛腸?？萍蔽Ｖ匕Y及疑難疾病的救治能力，現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。

七、開展肛腸專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。

八、有肛腸?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。

第四章

臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。

五、開展肛腸急危重癥和疑難病例會(huì)診、救治，體現(xiàn)對(duì)肛腸?？朴行У募夹g(shù)支撐。

六、開展臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

七、廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，積極開展中醫(yī)綜合治療。

八、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度，并落實(shí)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。

六、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。

第七章

文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

第八章

治未病服務(wù)

一、為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合《三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)。

（三）承擔(dān)基層中醫(yī)肛腸臨床人員培訓(xùn)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)和師承教育實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

五、科研管理

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類以解決優(yōu)勢病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)肛腸專業(yè)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的相關(guān)要求開展臨床試驗(yàn)。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。

第二章

患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、有手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

四、有臨床“危急值”報(bào)告管理，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)與器械。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理；建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1．臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

2．有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

3．由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

4．檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

5．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

（二）病理質(zhì)量管理

1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4．及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度并落實(shí)。5．落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。

（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

2．有規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1．實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

2．實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4．醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

7．有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)施管理與評(píng)價(jià)，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理

1．有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范、定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。

2．實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。

4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

5．有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

8．定期分析麻醉管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確?；颊呗樽戆踩?/p>

（三）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

4．開展對(duì)傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

5．定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1．落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5．開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

6．落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

2．開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

9．醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估，落實(shí)知情同意制度。

（三）對(duì)危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

第四章

藥事管理

一、加強(qiáng)藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。

第五章

護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《分級(jí)護(hù)理》（WS/T431-2013）的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施。

四、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律意識(shí)，依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并實(shí)施。

第三部分 黨的建設(shè)

第一章

加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項(xiàng)管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開。

三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。

第二章

加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”制度，完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對(duì)黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。

第三章 反腐倡廉建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對(duì)權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。

三、加強(qiáng)對(duì)廉潔自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第四篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審答謝詞

人民醫(yī)院院長

xxx在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審反饋會(huì)答謝詞

尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評(píng)審工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評(píng)審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審，是醫(yī)院上臺(tái)階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機(jī)，三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審更是對(duì)我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵(lì)。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對(duì)我們的認(rèn)可，對(duì)專家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對(duì)我們醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院整體工作進(jìn)行了客觀、公正且很有保留的點(diǎn)評(píng)，也對(duì)我們創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院工作進(jìn)行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長，我們的工作離專家的要求，離三級(jí)綜合醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)差距很大，存在著亮點(diǎn)不閃耀、缺點(diǎn)不小的現(xiàn)象。我們決心，就專家們在評(píng)審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項(xiàng)落實(shí)，爭取在最短的時(shí)間內(nèi)修正、完善、提高！

好風(fēng)憑借力，揚(yáng)帆正當(dāng)時(shí)，無論這次評(píng)審的結(jié)果如何，我們都將三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對(duì)我院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時(shí)，我們也真誠地期待各位領(lǐng)導(dǎo)和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預(yù)祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康、闔家幸福！

第五篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料統(tǒng)一格式

兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)支撐材料統(tǒng)一格式

一、紙張規(guī)格

標(biāo)準(zhǔn)A4紙型。

二、字體字號(hào)

（一）主標(biāo)題。標(biāo)準(zhǔn)黑體三號(hào)字加粗，單獨(dú)為一段；居中。

（二）二級(jí)標(biāo)題。為國標(biāo)楷體字四號(hào)字，加粗，標(biāo)號(hào)后用頓號(hào)，標(biāo)題尾無標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。

（三）三級(jí)標(biāo)題。用國標(biāo)楷體小四號(hào)字，加粗，標(biāo)題用括號(hào)；標(biāo)號(hào)與標(biāo)題之間沒有符號(hào)，標(biāo)題尾用句號(hào)。

三、正文

標(biāo)準(zhǔn)楷體小四號(hào)字。

四、頁面設(shè)置

（一）頁邊距。一般為頁面默認(rèn)值（上下頁邊距2.54cm，左右頁邊距3.17cm）；可以根據(jù)排版美觀需要，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

（二）行間距。1.5倍行距。

（三）頁碼。插入頁碼選擇“居中”。

（四）空行。標(biāo)題與正文之間空一行，正文中一般不出現(xiàn)空行。

（五）標(biāo)注時(shí)間。用“插入”中的“插入時(shí)間”，與正文空一行，居中。

五、頁眉

可以采用有總醫(yī)院院徽的頁眉（參考已確定的標(biāo)準(zhǔn)紙張）。

2013年4月24日