第一篇：陜西咸陽“5.15”特別重大交通事故調(diào)查報告

陜西咸陽“5.15”特別重大交通事故調(diào)

查報告

2015年5月15日，陜西省咸陽市淳化縣境內(nèi)發(fā)生一起特別重大道路交通事故，造成35人死亡、11人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2300余萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，國務(wù)院副總理馬凱，國務(wù)委員楊晶、郭聲琨、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，依法依規(guī)做好事故處置、家屬安撫等工作，盡快查明事故原因、嚴(yán)肅追責(zé)，同時要深刻吸取教訓(xùn)、落實責(zé)任、嚴(yán)格制度、采取措施，切實加強道路交通安全監(jiān)管，嚴(yán)防重特大事故發(fā)生。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2015年5月16日，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了由國家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、全國總工會、工業(yè)和信息化部、國家質(zhì)檢總局、國家旅游局以及陜西省人民政府等有關(guān)部門和單位負(fù)責(zé)同志參加的國務(wù)院陜西咸陽“5?15”特別重大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了車輛技術(shù)、公路工程、交通事故處理等領(lǐng)域的專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛情況。

陜B23938號大型普通客車，車輛品牌型號為京通牌BJK6111A，核載47人、事發(fā)時實載46人，登記所有人為梁利峰（男，西安市長安區(qū)人）。該車于2003年9月1日出廠，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局車輛管理所注冊登記，使用性質(zhì)為出租客運。2011年1月20日，梁利峰妻子的侄子袁武輝（男，西安市長安區(qū)人）以8萬元價格購得該車，將該車轉(zhuǎn)入陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所，使用性質(zhì)為出租轉(zhuǎn)非（即由營運轉(zhuǎn)為非營運），強制報廢期為2015年11月3日。2014年4月24日，袁武輝以2.8萬元價格將該車轉(zhuǎn)讓給現(xiàn)實際車主師東安（男，西安市灞橋區(qū)人），私下簽訂了買賣協(xié)議，但未辦理正規(guī)交易和過戶手續(xù)。2014年7月，師東安私自為該車更換了發(fā)動機總成，為確保車輛通過年檢，師東安在2015年5月5日找到車托劉保社，讓其代為辦理車輛檢驗，并支付了500元費用。2012年以來，該車共有7條交通違法記錄，均已處理。

經(jīng)查，該車無道路客運資質(zhì)，事發(fā)時為非法營運。

（二）事故車輛駕駛?cè)饲闆r。

王鋼，男，1971年11月4日出生，陜西省西安市新城區(qū)萬壽中路人，于1995年5月23日在河南省確山縣初次申領(lǐng)取得機動車駕駛證，1996年11月8日申請轉(zhuǎn)入西安市公安局車輛管理所，準(zhǔn)駕車型A1A2，有效期至2015年6月21日。2013年5月27日，王鋼在西安市取得道路旅客運輸從業(yè)資格證，有效期至2019年5月26日。2015年4月22日開始，王鋼受雇于車主師東安駕駛陜B23938號大客車，每月工資3500元。

經(jīng)查，駕駛?cè)讼嚓P(guān)證照齊全有效，在此次事故中受傷。

（三）事故道路情況。

事故路段為咸陽市淳化縣淳卜路，該公路系縣道三級公路，由淳化縣城通往卜家村，全長33.96公里，設(shè)計速度30公里/小時，局部四級公路設(shè)計速度20公里/小時。該公路始建于上世紀(jì)70年代，2007年4月經(jīng)陜西省發(fā)展改革委批準(zhǔn)立項進(jìn)行改建，淳化縣交通運輸局委托陜西能通工程咨詢有限公司進(jìn)行改建工程設(shè)計并組織工程施工。2008年10月14日經(jīng)咸陽市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站組織驗收后，交付淳化縣農(nóng)村公路管理站養(yǎng)護(hù)運營。2012年，淳化縣交通運輸局按照咸陽市交通運輸局相關(guān)文件要求，組織對淳卜路實施了文明示范路改造與養(yǎng)護(hù)，主要進(jìn)行了部分路面封層、路肩硬化、邊溝增設(shè)、標(biāo)志標(biāo)線增設(shè)、安保設(shè)施安裝，以及綠化、管護(hù)等。

事故現(xiàn)場位于淳卜路1公里450米處，該路段彎道半徑為20.0米，縱坡度2.68%，路拱合成坡度5.25%，瀝青路面，有效路面寬度9.0米，中央施劃有黃色單實線。事故車輛沖出彎道的點位斷面外側(cè)為高出路面0.3至0.5米的綠化臺，綠化臺外側(cè)臨崖，路基邊緣至崖口面的距離約8.2米。1公里440米至1公里504米處有單磚四層綠化圍擋，高0.24米、寬0.11米；1公里389米至1公里440米處設(shè)有波形護(hù)欄。沿坡道向上，2公里395米處卜家村至淳化方向設(shè)有“陡坡”警告標(biāo)志；3公里40米處卜家村至淳化方向設(shè)有“向右急轉(zhuǎn)彎”警告標(biāo)志；3公里250米處淳化至卜家村方向設(shè)有“限速40公里”的禁令標(biāo)志和“向右急轉(zhuǎn)彎”、“起伏路面”2塊警告標(biāo)志。

經(jīng)查，事故發(fā)生時該路段主要技術(shù)指標(biāo)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。按照淳卜路2007年改建工程設(shè)計文件，1公里365米至1公里460米應(yīng)設(shè)置鋼筋混凝土城垛式防撞墻，但施工時未實施，也未通過規(guī)定程序進(jìn)行設(shè)計變更。

（四）事故相關(guān)單位情況。

1.西安依諾相伴生活館（以下簡稱依諾相伴生活館）。該公司由張海燕（女，甘肅天水人）和張萌（女，陜西咸陽人）合伙開設(shè)經(jīng)營，張海燕為第一負(fù)責(zé)人，張萌為第二負(fù)責(zé)人。此前，張海燕在西安市雁塔區(qū)注冊了陜西依諾匯仁生物科技有限公司，張萌在西安市碑林區(qū)注冊了西安相伴商貿(mào)有限公司，2014年初兩人將兩個公司合并，以依諾相伴生活館的名義進(jìn)行合作經(jīng)營，公司營業(yè)地址為西安市新城區(qū)尚樸路北長巷10號“9+1”酒店7樓。

經(jīng)查，依諾相伴生活館自2014年初開業(yè)以來，多次組織客戶旅游，旅游的目的主要是為了借機推銷保健產(chǎn)品。但是，依諾相伴生活館并未在西安市新城區(qū)注冊登記，也沒有取得旅行社經(jīng)營資質(zhì)，屬于非法經(jīng)營。在本次事故中，依諾相伴生活館以答謝會的名義組織193名客戶前往淳化旅游并推銷阿膠產(chǎn)品，每人收取198元，包含吃、住、門票、交通等費用。

2.銅川鵬瑞交通設(shè)施工程有限公司（以下簡稱鵬瑞公司）。該公司為民營企業(yè)，成立于2011年8月25日，法人代表張小平（男，陜西銅川人），實際控制人為公司總經(jīng)理高琦（男，陜西銅川人）。2015年3月17日，鵬瑞公司獲得陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的機動車安全技術(shù)檢驗機構(gòu)檢驗資格許可證。2015年3月18日，獲得陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的計量認(rèn)證資質(zhì)認(rèn)定證書。2015年4月14日，與銅川市公安局交警支隊機動車監(jiān)管信息平臺聯(lián)網(wǎng)，正式開展機動車安全技術(shù)檢驗業(yè)務(wù)。

經(jīng)查，2015年5月5日，事故車輛在鵬瑞公司進(jìn)行了機動車安全技術(shù)性能檢驗并獲得檢驗合格證明。檢驗過程中，外檢員對發(fā)動機等必檢項目漏檢、少檢，未發(fā)現(xiàn)事故車輛發(fā)動機號與注冊登記信息不一致的問題，且第一次駐車制動檢驗不合格，第二次復(fù)檢時引車員與車主、車托弄虛作假，采取拔掉尾燈線踩腳剎的方式通過駐車制動檢驗。

（五）事故車輛非法營運情況。

陜B23938號大客車為“營轉(zhuǎn)非”車輛，轉(zhuǎn)入銅川后未辦理道路客運資質(zhì)，袁武輝一直用該車從事非法包車營運，跑車路線集中在西安市及周邊地區(qū)。2014年4月，師東安購買了該車,也長期在西安市及周邊地區(qū)從事非法包車營運。2015年4月20日，陜B23938號大客車因非法營運被西安市臨潼區(qū)交通運輸管理站稽查三隊執(zhí)法人員處以3000元罰款。

經(jīng)查，目前西安市“營轉(zhuǎn)非”大客車保有量約占陜西省總數(shù)的66%。本次事故中，依諾相伴生活館共租用了4輛大客車，分別為西安籍1輛、銅川籍1輛、咸陽籍2輛，均為“營轉(zhuǎn)非”車輛，不具備道路客運資質(zhì)。2014年1月1日至2015年5月15日期間，上述4輛大客車在西安市共有一千余次通行記錄。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年5月14日，事故車輛受雇于依諾相伴生活館拉客前往淳化縣，車費為1900元包租兩天。7時20分左右，事故車輛由陜西省體育場出發(fā)后，沿西安市南二環(huán)、西二環(huán)、快速干道、西三環(huán)行駛，由六村堡高速入口進(jìn)入福銀高速、咸旬高速前往淳化縣。

5月14日上午9時許，4輛大客車到達(dá)仲山森林公園，依諾相伴生活館隨后組織客戶前往景區(qū)游覽。14日下午至15日上午為自由活動，在此期間，依諾相伴生活館安排了保健產(chǎn)品的相關(guān)促銷活動。

5月15日15時許，4輛大客車從仲山森林公園出發(fā)返回西安，其中由王鋼駕駛的陜B23938號大客車排在最后一輛。15時27分，當(dāng)該車行駛至淳卜路1公里450米下坡左轉(zhuǎn)彎處時，車輛失控由道路右側(cè)沖出路面，越過路外側(cè)綠化臺并向右側(cè)翻滑下落差32米的山崖，車頭右前側(cè)撞擊地面，頭下尾上、右側(cè)車身后部斜靠在崖壁上，造成35人死亡、11人受傷。

（二）應(yīng)急處置情況。

接到事故報告后，淳化縣公安交警、消防等部門人員立即行動，于15時35分趕到現(xiàn)場，迅速組織人員施救，并對大客車泄漏燃油進(jìn)行排放、掩埋、圍護(hù)，同時架設(shè)水槍、干粉滅火器，防止燃爆引發(fā)次生事故，對事故車輛采取支頂措施并設(shè)置觀察哨，防止土崖進(jìn)一步垮塌和事故車輛下滑，保護(hù)傷員和救援人員的安全。陜西省、咸陽市及淳化縣黨委、政府迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨一線組織開展事故救援和前期勘察工作。國家安全監(jiān)管總局、公安部、交通運輸部負(fù)責(zé)同志率工作組趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。17時5分，現(xiàn)場救援工作基本結(jié)束。

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)攸h委政府成立了“一對一”工作組，認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，保持了社會穩(wěn)定。省、市兩級衛(wèi)生部門和3所傷員收治醫(yī)院均成立了醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組和救治專家組，對每位傷者制定專門救治方案，確保傷情得到妥善治療。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

王鋼駕駛制動系統(tǒng)技術(shù)狀況嚴(yán)重不良的大客車，行經(jīng)下陡坡、連續(xù)急彎路段時，因制動力不足造成車速過快，行至發(fā)生事故的急彎路段時達(dá)到59公里/小時，在離心力作用下出現(xiàn)側(cè)滑，失控沖出路面翻墜至崖下。

客車墜崖后車頭猛烈撞擊地面，沖擊力造成乘客向前翻倒，由于客車座椅與車身連接強度不足，事故發(fā)生時70%的座椅發(fā)生脫落，砸壓車內(nèi)乘客，進(jìn)一步加重了事故傷亡后果。

（二）間接原因。

1.鵬瑞公司機動車安全技術(shù)性能檢驗工作管理混亂。

鵬瑞公司在申請機動車檢驗資質(zhì)時提供的授權(quán)簽字人學(xué)歷、職稱造假，編造虛假材料騙取資質(zhì)；公司對發(fā)動機等必檢項目未提出查驗要求，普遍存在漏檢、少檢現(xiàn)象；安排不具備大客車駕駛資質(zhì)的引車員進(jìn)行檢驗；事故大客車制動系統(tǒng)復(fù)檢時，檢驗人員與車主、非法中介人員合謀弄虛作假，導(dǎo)致嚴(yán)重不符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的事故大客車獲得檢驗合格證明。

2.依諾相伴生活館無照經(jīng)營，非法組織旅游活動。

依諾相伴生活館長期無照經(jīng)營，安全制度不健全，在不具備旅游經(jīng)營業(yè)務(wù)相關(guān)資質(zhì)的情況下，租賃不具備運營資質(zhì)的大客車，擅自組織客戶開展收費旅游活動。

3.銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對機動車檢驗機構(gòu)監(jiān)督檢查不到位。銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對檢驗機構(gòu)監(jiān)督檢查規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)不熟悉；在鵬瑞公司資質(zhì)申請時未按照要求對申請備案材料審核；未按照要求加大對檢驗機構(gòu)檢驗過程的監(jiān)督檢查力度；對鵬瑞公司檢測項目漏檢、少檢問題失察；未發(fā)現(xiàn)鵬瑞公司引車員不具備相應(yīng)資質(zhì)從事大客車引車的問題；未將對檢測機構(gòu)加強監(jiān)督管理的有關(guān)文件轉(zhuǎn)發(fā)至鵬瑞公司所在地的銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局王益分局。

4.銅川市公安局交警支隊履行車輛查驗職責(zé)不到位。

銅川市交警支隊車管所對查驗員培訓(xùn)教育不到位，對查驗員工作監(jiān)督管理不到位，查驗員未按照要求對檢驗合格證明進(jìn)行審核，部分查驗員資質(zhì)過期；對檢測機構(gòu)現(xiàn)場抽查、巡回檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)檢驗機構(gòu)檢測項目漏檢、少檢問題。銅川市交警支隊對車管所培訓(xùn)教育不到位、監(jiān)督管理不到位的問題失察。

5.西安市工商局新城分局未及時查處依諾相伴生活館非法經(jīng)營行為。西安市工商局新城區(qū)分局西一路工商所未按照陜西省工商局的統(tǒng)一要求，集中開展查處取締無照經(jīng)營綜合治理專項行動，未能及時發(fā)現(xiàn)依諾相伴生活館的非法無照經(jīng)營行為。西安市工商局新城分局對西一路工商所市場監(jiān)管工作督促檢查不到位，對西一路工商所未全面排查無照經(jīng)營行為的問題失察。

6.西安市旅游部門對旅游市場安全監(jiān)管不到位。

西安市新城區(qū)旅游局對于利用旅游手段開展商品促銷的非法違規(guī)問題認(rèn)識不到位，未能提前采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)依諾相伴生活館的非法旅游經(jīng)營活動。西安市旅游市場稽查隊對新城區(qū)旅游局的日常工作督促指導(dǎo)不力，組織開展旅游市場“打非治違”工作不力。

7.西安市交通運輸管理處履行查處非法營運大客車工作職責(zé)不到位。西安市交通運輸管理處稽查支隊對各區(qū)縣運管機構(gòu)運政稽查隊伍的指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查不到位，未有效督促解決城六區(qū)運政稽查隊伍在查處非法客運車輛方面執(zhí)行落實困難的問題，對非法營運的大客車查處不力。西安市交通運輸管理處組織開展全市道路運輸市場“打非治違”工作不力，對稽查支隊和各區(qū)縣運管機構(gòu)督促指導(dǎo)不到位。

8.西安市臨潼區(qū)交通運輸局執(zhí)法行為不規(guī)范。

西安市臨潼區(qū)運管站未有效建立“查處分離”的執(zhí)法工作制度，對下屬稽查三隊執(zhí)法人員隨意降低處罰標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)法文書填寫不規(guī)范等問題失察。站領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)工作人員對事故車輛的行政處罰存在問題后，指使有關(guān)人員偽造執(zhí)法文書。西安市臨潼區(qū)交通運輸局對下屬運管站業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位，未采取有效措施解決執(zhí)法工作中存在的不到位、不嚴(yán)格、不規(guī)范等問題。

9.咸陽市交通運輸局違反公路工程質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，對淳卜路改建工程驗收及質(zhì)量監(jiān)督工作履職不到位。

咸陽市交通運輸局違規(guī)組織淳卜路改建工程驗收工作，在設(shè)計文件中安全防護(hù)設(shè)施等工程項目未建設(shè)的情況下，出具《淳化縣城關(guān)至卜家公路改建工程竣工驗收鑒定書》。咸陽市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站對淳卜路改建工程質(zhì)量監(jiān)督不到位，未發(fā)現(xiàn)建設(shè)施工違反設(shè)計文件、安全防護(hù)設(shè)施缺失的問題。

10.咸陽市淳化縣交通運輸局違反公路工程質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，在事故路段改建過程中未按設(shè)計文件設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，“打非治違”工作開展不力。

咸陽市淳化縣交通運輸局作為2007年淳卜路改建工程的建設(shè)單位，在項目招投標(biāo)時未將已批復(fù)設(shè)計文件中的安全防護(hù)設(shè)施等項目工程納入招標(biāo)范圍，也未通過規(guī)定程序進(jìn)行設(shè)計變更，在包括安全防護(hù)設(shè)施等工程項目未按設(shè)計施工的情況下申請項目整體竣工驗收，造成淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。

淳化縣交通運輸局運輸管理所未落實2014年以來上級多次部署的打擊非法營運行動的要求，打擊非法營運行為不力，沒有發(fā)現(xiàn)并查處包括事故大客車在內(nèi)的非法營運大客車在淳化縣境內(nèi)非法運營的問題。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陜西咸陽“5?15”特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理情況及建議

（一）司法機關(guān)已采取措施人員。

1.王鋼，事故車輛駕駛員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。

2.張海燕，依諾相伴生活館負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。3.張萌，依諾相伴生活館負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。

4.師東安，事故車輛現(xiàn)實際所有人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。

5.張勇，鵬瑞公司引車員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。

6.劉保社，為事故車輛辦理機動車檢驗業(yè)務(wù)的車托，因涉嫌過失致人死亡罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。

7.王紅蕾，依諾相伴生活館銷售經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月17日被刑事拘留，6月18日取保候?qū)彙?/p>

8.梁利峰，事故車輛注冊登記所有人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候?qū)彙?/p>

9.袁武輝，事故車輛前實際所有人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候?qū)彙?/p>

10.師剛，事故車輛現(xiàn)實際所有人師東安的兒子，與袁武輝進(jìn)行車輛買賣交易的協(xié)議簽訂人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月19日被取保候?qū)彙?/p>

11.袁俊，依諾相伴生活館負(fù)責(zé)人張萌的丈夫，協(xié)助張萌參與經(jīng)營事務(wù)，事故發(fā)生后將依諾相伴生活館財務(wù)藏匿，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月4日被刑事拘留，6月5日取保候?qū)彙?/p>

12.韓小鋒，西安市臨潼區(qū)交通運輸管理站稽查三中隊隊長，因涉嫌濫用職權(quán)罪，于2015年5月30日被檢察機關(guān)立案偵查。

13.孫小軍，西安市臨潼區(qū)交通運輸管理站稽查三中隊運政管理員，因涉嫌濫用職權(quán)罪，于2015年5月30日被檢察機關(guān)立案偵查。

14.張剛，西安市臨潼區(qū)交通運輸管理站稽查三中隊運政管理員，因涉嫌濫用職權(quán)罪，于2015年5月30日被檢察機關(guān)立案偵查。

15.何鵬遠(yuǎn)，咸陽市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站站長，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月3日被檢察機關(guān)立案偵查。16.程文博，咸陽市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站副站長，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月3日被檢察機關(guān)立案偵查。

17.齊述芳，咸陽市淳化縣交通運輸局工作人員，1997年3月至2012年12月任淳化縣交通運輸局公路股股長，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月4日被檢察機關(guān)立案偵查。

18.高琦，鵬瑞公司經(jīng)理，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月6日被檢察機關(guān)立案偵查。

19.趙公文，鵬瑞公司授權(quán)簽字人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月6日被檢察機關(guān)立案偵查。

20.范萬濤，鵬瑞公司檢測科長、質(zhì)量監(jiān)督員，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月6日被檢察機關(guān)立案偵查。

以上人員屬于中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。除以上人員外，對于其他涉及事故的人員是否構(gòu)成犯罪，由司法機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。

1.張惠榮，陜西省銅川市委常委、副市長。對本市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局業(yè)務(wù)及管理等工作督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

2.白宏民，陜西省銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局黨組書記、局長。未認(rèn)真履行職責(zé)，對全局工作人員培訓(xùn)教育不夠，對相關(guān)科室人員履職不到位的問題督查不力，對檢驗機構(gòu)監(jiān)督檢查不夠，未指導(dǎo)銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局王益分局加強對檢測機構(gòu)監(jiān)督管理。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

3.程永紅，陜西省銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局黨組成員、政治部主任。分管政治部、監(jiān)督稽查科（稽查隊）期間，未認(rèn)真履行職責(zé)，對所屬人員教育管理不到位，對分管的工作督促檢查不力，對檢驗機構(gòu)檢驗過程的監(jiān)督檢查力度不夠，對銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局王益分局的工作失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

4.牛向榮，中共黨員，陜西省銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局監(jiān)督稽查科（稽查隊）科長。未認(rèn)真履行職責(zé)，工作責(zé)任心不強，對鵬瑞公司監(jiān)管不到位，在鵬瑞公司資質(zhì)申請時未按要求對申請備案材料審核，對鵬瑞公司存在的檢測項目漏檢、少檢及引車員不具備相應(yīng)資質(zhì)等嚴(yán)重違規(guī)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

5.汪三浩，中共黨員，陜西省銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查科（稽查隊）主任科員。負(fù)責(zé)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查、機動車安檢機構(gòu)的監(jiān)督檢查、日常執(zhí)法檢查等工作期間,未正確履行職責(zé),對鵬瑞公司存在的檢測項目漏檢、少檢及引車員不具備相應(yīng)資質(zhì)從事大客車引車等嚴(yán)重違規(guī)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

6.楊劍光，陜西省銅川市公安局黨委委員、副局長、交警支隊支隊長。履行職責(zé)不到位，對車輛查驗員培訓(xùn)教育、監(jiān)督管理不到位問題失察，對車管所履行相關(guān)職責(zé)情況及現(xiàn)場抽查、巡回檢查不力問題的督促檢查不夠。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

7.宋灝，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊副支隊長，未認(rèn)真履行職責(zé)，對車管所人員的培訓(xùn)教育、監(jiān)督管理工作不夠重視，督促檢查不到位，工作指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

8.姚振平，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所所長，2015年2月至今任陜西省銅川市公安局交警支隊副調(diào)研員。未正確履行職責(zé)，對車輛查驗員教育管理不到位，對資質(zhì)過期的車輛查驗員仍在崗從事查驗工作等問題失察失糾，對監(jiān)督科的工作督促指導(dǎo)不夠。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

9.田松奇，陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所政委，負(fù)責(zé)全所民警思想工作和教育培訓(xùn)工作，協(xié)助所長分管車管科和原檢測站工作。履行職責(zé)不到位，對車輛查驗員的培訓(xùn)教育工作督促檢查不力，對資質(zhì)過期的車輛查驗員仍在崗從事查驗工作問題失察失糾。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

10.趙波，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所車管科科長。未認(rèn)真履行職責(zé)，對車輛查驗員培訓(xùn)教育、監(jiān)督管理不到位，對車輛查驗員未按規(guī)程進(jìn)行事故大客車查驗的問題失察，違規(guī)安排資質(zhì)過期的查驗員在崗從事查驗工作。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。11.成耀靜，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所科員。未正確履行職責(zé)，對檢測機構(gòu)現(xiàn)場抽查、巡回檢查及監(jiān)督不到位，對檢驗機構(gòu)檢測項目漏檢、少檢問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政降級處分。

12.陳勤學(xué)，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所科員。負(fù)責(zé)車輛查驗工作期間，未正確履行職責(zé)，2013年11月29日事故大客車檢驗查驗時，未按照《機動車查驗工作規(guī)程》要求審核機動車安全技術(shù)檢驗合格證明，對制動、燈光等主要安全項目的檢驗結(jié)果把關(guān)不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政降級處分。

13.劉海軍，中共黨員，陜西省西安市工商局新城分局局長。履行職責(zé)不到位，對2014年省、市工商局部署的集中整治無照經(jīng)營專項活動落實不力，對西一路工商所未認(rèn)真開展無照經(jīng)營行為專項整治工作失察，對所屬單位及人員教育管理及督導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

14.劉永超，陜西省西安市工商局新城分局副局長、紀(jì)委書記，分管市場監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對西一路工商所落實排查工作不到位的情況失管，對西一路工商所開展無照經(jīng)營行為專項整治工作督促檢查不力，對所屬單位及人員的教育管理不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

15.張明京，中共黨員，陜西省西安市工商局新城分局西一路工商所所長。未正確履行職責(zé)，對2014年省、市工商部門部署開展的無照經(jīng)營行為專項整治工作落實不力，對所屬人員的教育管理不到位，對轄區(qū)發(fā)生的無照非法經(jīng)營行為失察、失管。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

16.李長慶，群眾，陜西省西安市工商局新城分局西一路工商所主任科員，負(fù)責(zé)西安市新城區(qū)尚樸路轄區(qū)工商執(zhí)法工作。未正確履行職責(zé)，未認(rèn)真落實網(wǎng)格化管理的要求，對分管轄區(qū)內(nèi)依諾相伴生活館非法無照經(jīng)營行為失察，未采取有效措施予以查處。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政降級處分。

17.梅增武，中共預(yù)備黨員，陜西省西安市旅游市場稽查隊副隊長（主持工作）。未認(rèn)真履行職責(zé)，對轄區(qū)企業(yè)組織非法旅游活動失察，未及時有效地開展稽查；對所屬單位旅游市場監(jiān)管工作督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

18.夏茜，中共黨員，陜西省西安市新城區(qū)文物旅游局局長。履行主體監(jiān)管職責(zé)不夠，對轄區(qū)企業(yè)組織非法旅游活動失察，督導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。19.雷海軍，中共黨員，陜西省西安市新城區(qū)文物旅游局副調(diào)研員，分管西安市新城區(qū)旅游市場監(jiān)管工作。未正確履行主體監(jiān)管職責(zé)，對轄區(qū)企業(yè)組織非法旅游活動失察，監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

20.馬旭，中共黨員，陜西省西安市交通運輸管理處處長。組織開展全市道路運輸市場“打非治違”工作不力，履行職責(zé)不到位，對稽查支隊和各縣區(qū)運管機構(gòu)督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

21.譚敏，中共黨員，陜西省西安市交通運輸管理處稽查科科長。對各區(qū)縣道路運輸稽查隊伍的指導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查不到位，未采取有效措施督促解決稽查隊伍查處非法客運車輛工作執(zhí)法困難的問題，對非法營運的大客車失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

22.宋光明，陜西省西安市臨潼區(qū)交通運輸局黨委副書記、局長。履行職責(zé)不到位，對臨潼區(qū)交通運輸管理站監(jiān)督檢查不力，未認(rèn)真督促運管站建立“查處分離”執(zhí)法工作制度，未采取有效措施糾正運管站存在的執(zhí)法不嚴(yán)格、不規(guī)范等問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

23.宋鴻賓，中共黨員，陜西省西安市臨潼區(qū)交通運輸局副局長，分管區(qū)交通運輸管理站。未正確履行職責(zé)，對轄區(qū)道路運輸管理機構(gòu)的指導(dǎo)督查不力，未采取有效措施解決執(zhí)法站執(zhí)法工作中存在的不到位、不嚴(yán)格、不規(guī)范等問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

24.蔣增輝，中共黨員，陜西省西安市臨潼區(qū)交通運輸管理站站長。未正確履行職責(zé)，對下屬稽查三隊在執(zhí)法人員私自放行車輛、隨意降低處罰標(biāo)準(zhǔn)等方面存在的問題失察；事故發(fā)生后，指使他人偽造事故車輛行政處罰的相關(guān)文書材料。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

25.張建利，中共黨員，陜西省西安市臨潼區(qū)交通運輸管理站副站長，分管全站行政執(zhí)法工作。未及時履行職責(zé)，對交通運輸管理站的執(zhí)法文書審核把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)行政處罰文書填寫不規(guī)范等問題，事故發(fā)生后，在明知是偽造的處罰文書上簽字。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

26.景宏君，2004年9月至2012年7月任陜西省咸陽市交通運輸局黨組成員、總工程師，2012年7月至今任咸陽市交通運輸局調(diào)研員。2008年擔(dān)任淳卜路改建工程項目竣工驗收委員會主任委員，在驗收工作中對淳卜路改建工程安全防護(hù)設(shè)施等工程項目未招標(biāo)建設(shè)的情況失察，對淳卜路建設(shè)不符合設(shè)計要求卻通過驗收把關(guān)不嚴(yán)，并在驗收報告上簽字同意，造成淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，防護(hù)能力不足。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

27.任科志，中共黨員，陜西省咸陽市交通運輸局副局長。2008年10月?lián)未静仿犯臄U(kuò)建工程項目驗收委員會副主任委員，在驗收工作中未認(rèn)真履行職責(zé)，對淳卜路改建工程安全防護(hù)設(shè)施等工程項目未招標(biāo)建設(shè)的情況失察，對淳卜路建設(shè)施工不符合設(shè)計要求卻通過驗收的問題把關(guān)不嚴(yán)，造成淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

28.聞俊輝，2007年2月至2011年8月任陜西省咸陽市淳化縣委副書記、縣長，2011年8月至2013年6月任陜西省咸陽市政府副秘書長，2013年6月至今任咸陽市文化廣電新聞出版局黨組書記、局長。2007年4月?lián)未静仿犯慕üこ讨笓]部總指揮，未認(rèn)真履行職責(zé)，對淳卜路改建項目建設(shè)督促檢查不到位，對工程擅自變更設(shè)計、未將安全防護(hù)設(shè)施納入招標(biāo)范圍、違規(guī)提出項目竣工驗收申請等問題失察，造成淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

29.劉敏軒，2006年9月至2011年9月任陜西省咸陽市淳化縣副縣長，后歷任淳化縣委常委、副縣長，淳化縣縣委常委、常務(wù)副縣長、縣政府黨組副書記。任陜西省咸陽市淳化縣副縣長期間，分管縣交通運輸局工作，2007年4月?lián)未静仿犯慕üこ讨笓]部副總指揮，未正確履行職責(zé)，對淳卜路改建項目建設(shè)督促檢查不及時、管理不到位、對施工過程中存在的安全防護(hù)設(shè)施等工程項目未納入招標(biāo)范圍、違規(guī)提出項目竣工驗收申請等問題嚴(yán)重失察，導(dǎo)致淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

30.姚春孝，中共黨員，2001年7月至2007年12月任陜西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長，后歷任淳化縣創(chuàng)衛(wèi)辦主任、陜西咸旬高速管理處副處長，2013年4月離崗。任陜西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長期間負(fù)責(zé)交通運輸局全面工作，曾擔(dān)任淳卜路改建工程指揮部副總指揮，2007年4月在組織實施淳卜路建設(shè)工作中未認(rèn)真履行職責(zé)，擅自變更公路設(shè)計，未將建設(shè)路段安全防護(hù)設(shè)施等工程項目納入招標(biāo)范圍，導(dǎo)致淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

31.楊忠來，中共黨員，2008年1月至2013年12月任陜西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長，2014年1月離崗。任陜西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長期間，未正確履行職責(zé)，在2008年參與淳卜路改建工程竣工驗收時，在該路段安全防護(hù)設(shè)施等工程項目未按照設(shè)計建設(shè)施工的情況下，違規(guī)提出竣工驗收申請，導(dǎo)致淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

32.李鋒，中共黨員，陜西省咸陽市淳化縣交通運輸局副局長。負(fù)責(zé)淳卜路設(shè)計和招標(biāo)工作，未正確履行職責(zé)，未將建設(shè)路段安全防護(hù)設(shè)施等工程項目納入招標(biāo)范圍，違規(guī)同意提出竣工驗收申請，導(dǎo)致淳卜路安全防護(hù)設(shè)施等工程項目缺失，安全防護(hù)能力不足。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

33.王釗，中共黨員，陜西省咸陽市淳化縣道路運輸管理所所長。未正確履行職責(zé)，未認(rèn)真落實2014年以來上級多次部署的打擊非法營運行動的要求，對旅游景點非法營運問題查處不力，對包括事故大客車在內(nèi)的非法旅游包車在淳化縣境內(nèi)運營的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

34.王濤，中共黨員，陜西省咸陽市淳化縣道路運輸管理所副所長，分管客運、貨運、法制和駐站等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，未有效落實2014年以來上級多次部署的打擊非法營運行動的要求，對旅游景點非法營運問題檢查執(zhí)法不到位，部署打擊不力，對包括事故大客車在內(nèi)的非法旅游包車在淳化縣境內(nèi)運營的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政記過處分。

（三）行政處罰及問責(zé)建議。

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由原發(fā)證機關(guān)依法吊銷鵬瑞公司機動車檢驗資質(zhì)。

2.建議責(zé)成陜西省西安市有關(guān)部門依法吊銷駕駛?cè)送蹁摰鸟{駛證及道路運輸從業(yè)資格證。

3.建議責(zé)成陜西省人民政府向國務(wù)院作出深刻檢查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

4.針對銅川市、西安市、咸陽市及陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局在該起事故中暴露出對下屬單位和部門監(jiān)督管理不到位的問題，建議陜西省人民政府主要負(fù)責(zé)同志對上述地方人民政府及部門主要負(fù)責(zé)同志予以約談。

五、事故防范和整改措施

（一）進(jìn)一步強化道路交通安全紅線意識和責(zé)任意識。

陜西省人民政府及有關(guān)部門要高度重視道路交通安全工作，深刻吸取陜西省近三年來發(fā)生2起特別重大道路交通事故的教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于加強道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，進(jìn)一步強化道路交通安全紅線意識和責(zé)任意識。要結(jié)合陜西省實際情況,將道路交通安全工作納入經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，與經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展同部署、同落實、同考核，加強對道路交通安全工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)。要進(jìn)一步建立健全道路交通安全責(zé)任體系，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的總體要求，加快推進(jìn)省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、行政村（居委會）“五級五覆蓋”和企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實五到位”。要嚴(yán)格道路交通安全工作的責(zé)任考核，將其作為有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部實績考評的重要內(nèi)容，并將考評結(jié)果作為綜合考核評價的重要依據(jù)。

（二）下大力氣狠抓“營轉(zhuǎn)非”大客車源頭安全監(jiān)管。

陜西省人民政府及其有關(guān)部門要深入組織開展“營轉(zhuǎn)非”大客車專項排查整治，查清車輛使用情況，納入重點車輛進(jìn)行管控。嚴(yán)把“營轉(zhuǎn)非”大客車過戶關(guān)，對使用達(dá)到距報廢年限1年以內(nèi)的大客車，公安部門要按照《機動車強制報廢標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》（商務(wù)部令2012年第12號）要求，決不允許改變使用性質(zhì)、轉(zhuǎn)移所有權(quán)或者轉(zhuǎn)出登記地所在的地市級行政區(qū)域。嚴(yán)把“營轉(zhuǎn)非”大客車運行關(guān)，對屬于企業(yè)及有關(guān)單位的“營轉(zhuǎn)非”大客車，公安部門要督促所屬單位加強日常安全管理，嚴(yán)禁從事非法營運活動；要在本省“營轉(zhuǎn)非”大客車上噴涂專用標(biāo)識，提示乘客不要乘坐非法營運的車輛。嚴(yán)把“營轉(zhuǎn)非”大客車淘汰關(guān)，陜西省人民政府要出臺優(yōu)惠措施，引導(dǎo)現(xiàn)有“營轉(zhuǎn)非”大客車進(jìn)行報廢，逐步減少存量、消除安全隱患。嚴(yán)把“營轉(zhuǎn)非”大客車源頭治理關(guān)，陜西省人民政府要組織公安、交通運輸?shù)炔块T盡快研究制定加強客運車輛“營轉(zhuǎn)非”工作管理的政策規(guī)定，鼓勵道路客運企業(yè)將淘汰的客運車輛按規(guī)定進(jìn)行報廢，同時嚴(yán)格控制客運車輛轉(zhuǎn)為非營運后的流向，防止此類車輛被個人利用進(jìn)行非法營運，從源頭上堵塞“營轉(zhuǎn)非”車輛的安全隱患和問題。

（三）繼續(xù)深化安全生產(chǎn)“打非治違”工作。

西安市人民政府及其有關(guān)部門要深入開展道路交通安全“打非治違”工作，繼續(xù)保持高壓態(tài)勢，推動強化部門合力。公安、交通運輸?shù)炔块T要結(jié)合陜西省旅游出行活動較多的特點，完善查處聯(lián)動工作機制，積極開展聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)肅查處超速、超員、疲勞駕駛以及無資質(zhì)非法營運等各類非法違規(guī)行為，嚴(yán)禁隨意降低非法營運處罰標(biāo)準(zhǔn)，堅決避免處罰失之于軟、失之于寬等問題的發(fā)生。旅游、工商等部門要加強信息溝通共享，定期開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，進(jìn)一步加大旅游市場秩序?qū)ｍ椪瘟Χ?，?yán)厲查處無資質(zhì)和超范圍開展旅游經(jīng)營業(yè)務(wù)的非法違法行為。西安市人民政府要全面理順市交通運輸部門與城六區(qū)交通運輸部門在客運車輛非法違規(guī)行為查處方面的職責(zé)和權(quán)限，進(jìn)一步完善體制機制，強化客運市場“打非治違”工作成效。

（四）全面提升農(nóng)村、山區(qū)道路的安全水平。

咸陽市人民政府及其有關(guān)部門要高度重視農(nóng)村、山區(qū)道路的安全防護(hù)設(shè)施建設(shè)，嚴(yán)格落實交通安全設(shè)施與道路建設(shè)主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入使用的“三同時”制度，交通安全設(shè)施驗收不合格的不得通車運行。要督促地方人民政府加強組織領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任落實，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，多方落實工程建設(shè)經(jīng)費，確保配套資金保障到位，按項目批復(fù)和設(shè)計方案有序組織實施，堅決避免擅自削減項目建設(shè)經(jīng)費、不安排地方配套資金等問題的發(fā)生。交通運輸部門要全面排查現(xiàn)有農(nóng)村、山區(qū)道路的安全隱患，摸清公路安全隱患底數(shù)，建立隱患基礎(chǔ)臺賬，確定治理方案，落實治理資金，加快推進(jìn)公路安全生命防護(hù)工程建設(shè)。在公路安全隱患整治到位前，交通運輸部門、公安部門應(yīng)通過多種途徑將隱患信息對外進(jìn)行公布，提前在路面增設(shè)警示標(biāo)志，加大路面巡邏管控力度，嚴(yán)防重特大事故發(fā)生。

（五）切實加強機動車安全技術(shù)檢驗工作。

銅川市人民政府及其有關(guān)部門要采取有效措施，切實加強機動車安全技術(shù)檢驗工作，嚴(yán)把車輛安全技術(shù)性能源頭關(guān)。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門要對轄區(qū)機動車檢驗機構(gòu)及檢驗技術(shù)人員進(jìn)行全面集中排查，公司檢驗資質(zhì)過期或者技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、報告授權(quán)簽字人、引車員等不具備條件的，要堅決予以關(guān)閉清理，不得繼續(xù)開展檢驗工作；要加強對機動車檢驗機構(gòu)執(zhí)行國家機動車安全技術(shù)檢驗標(biāo)準(zhǔn)情況的日常監(jiān)督檢查，督促檢驗機構(gòu)和檢驗人員嚴(yán)格按照流程開展工作，提升機動車檢驗機構(gòu)的規(guī)范化操作；要加大對監(jiān)管執(zhí)法人員的培訓(xùn)考核，強化責(zé)任意識、提升監(jiān)管能力，堅決扭轉(zhuǎn)重許可、輕監(jiān)管甚至不監(jiān)管的突出問題。公安部門要通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、巡回檢查、檔案復(fù)核等方式，嚴(yán)查機動車安全技術(shù)檢驗機構(gòu)為檢驗不合格機動車出具檢驗合格證明、擅自減少檢驗項目或者降低檢驗標(biāo)準(zhǔn)等出具虛假檢驗結(jié)果的違法問題。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督、公安部門要采取聯(lián)網(wǎng)監(jiān)查、明查暗訪等手段開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，形成工作合力，切實提高監(jiān)管工作成效。

國務(wù)院陜西咸陽“5?15”特別重大道路交通事故調(diào)查組

第二篇：XX年振興中華關(guān)于特別重大道路交通事故調(diào)查報告

XX年振興中華關(guān)于特別重大道路交通事

故調(diào)查報告范文

20xx年8月26日2時31分許，包茂高速公路陜西省延安市境內(nèi)發(fā)生一起特別重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，馬凱、孟建柱等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，迅速查明事故原因，認(rèn)真做好善后工作，維護(hù)社會穩(wěn)定。

按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，20xx年8月29日，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了由國家安全監(jiān)管總局牽頭，監(jiān)察部、公安部、交通運輸部、工業(yè)和信息化部、全國總工會、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府、河南省人民政府、陜西省人民政府組成的國務(wù)院包茂高速陜西延安“8·26”特別重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組聘請了有關(guān)專家，并邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故車輛駕駛?cè)饲闆r。

陳強，臥鋪大客車駕駛?cè)?已在事故中死亡)，男，41歲，內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市人。XX年xx月30日在內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市交警支隊車輛管理所初次領(lǐng)取機動車駕駛證，XX年10月29日增駕取得大型客車準(zhǔn)駕資格，準(zhǔn)駕車型代號為a1，持有道路旅客運輸從業(yè)資格證書。

高金良，臥鋪大客車駕駛?cè)?已在事故中死亡)，男，49歲，內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布盟人。1993年6月15日在內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布盟交警支隊車輛管理所初次領(lǐng)取機動車駕駛證，XX年10月15日增駕取得大型客車準(zhǔn)駕資格，準(zhǔn)駕車型代號為a1、a2，持有道路旅客運輸從業(yè)資格證書。

閃文全，重型半掛貨車駕駛?cè)思嫜哼\員，男，52歲，河南省焦作市人。1981年10月5日在部隊初次領(lǐng)取機動車駕駛證，1985年5月4日換為地方駕駛證，準(zhǔn)駕車型代號為a2，于XX年6月1日、6月7日在河南省焦作市交通運輸局分別取得危險貨物運輸押運員從業(yè)資格證和危險貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證。

張軍，重型半掛貨車駕駛?cè)思嫜哼\員，男，43歲，河南省焦作市人。1990年8月20日在河南省焦作市交警支隊車輛管理所初次領(lǐng)取駕駛證,準(zhǔn)駕車型代號為a2、d，于XX年5月26日、7月15日在河南省焦作市交通運輸局分別取得危險貨物運輸押運員從業(yè)資格證和危險貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證。

經(jīng)調(diào)查，沒有發(fā)現(xiàn)上述駕駛?cè)司坪篑{駛、吸毒后駕駛的跡象。其中：陳強、高金良、閃文全的駕駛資格和從業(yè)資格證件齊全有效;張軍的從業(yè)資格證件齊全，但張軍因連續(xù)兩年以上未提交《機動車駕駛?cè)松眢w條件證明》，駕駛證處于注銷可恢復(fù)狀態(tài)，不具備機動車駕駛資格。至事故發(fā)生時，陳強連續(xù)駕駛時間達(dá)4小時22分，屬疲勞駕駛。

(二)事故車輛情況。

臥鋪大客車號牌為蒙ak1475，廠牌型號為宇通牌zk6xx7hw型，核載39人，發(fā)生事故時實載39人。XX年3月xx日在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，機動車所有人為內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市呼運(集團(tuán))有限責(zé)任公司，車輛使用性質(zhì)為公路客運，檢驗有效期至XX年3月31日。XX年6月1日在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市道路運輸管理局辦理道路運輸證，經(jīng)營范圍為省際班車客運，班車類別為直達(dá)，無?？空军c，途經(jīng)路線為京藏高速呼市至包頭段、包茂高速包頭至西安段。事故發(fā)生前，車輛的行駛速度為公里/小時。

重型半掛貨車由重型半掛牽引車和罐式半掛車組成。其中：重型半掛牽引車號牌為豫hd6962，廠牌型號為解放牌ca4258p2k2t1ea81，準(zhǔn)牽引總質(zhì)量40噸;罐式半掛車號牌為豫h213a，廠牌型號為中集牌zjv9403ghydy。核定整備質(zhì)量噸，實際整備質(zhì)量噸，超出核定整備質(zhì)量噸;核定載貨噸，實際裝載噸甲醇，超載噸。半掛牽引車、罐式半掛車于XX年4月7日在河南省焦作市交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，機動車所有人為河南省焦作市孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司，車輛使用性質(zhì)為危險化學(xué)品運輸車，檢驗有效期至XX年4月6日。XX年4月8日在焦作市道路運輸管理局辦理道路運輸證，經(jīng)營范圍為危險貨物運輸(3類)。事故發(fā)生前，車輛的行駛速度為公里/小時。

經(jīng)調(diào)查，事故車輛的行駛證、運營資質(zhì)、保險等齊全且均在有效期內(nèi)，車輛制動性能無異常。其中：臥鋪大客車運營線路符合規(guī)定;臥鋪大客車和重型半掛牽引車符合出廠時的國家標(biāo)準(zhǔn)要求，但罐式半掛車出廠時實際整備質(zhì)量與《公告》相關(guān)參數(shù)信息不一致。

(三)事故道路情況。

事故發(fā)生路段位于包茂高速公路陜西省延安市境內(nèi)484公里95米處，南北走向，雙向四車道，設(shè)計時速80公里/小時。事故發(fā)生地點位于包頭(北)至西安(南)方向一側(cè)，兩條行車道寬均為米，縱斷面坡度為%，平面上位于兩個不設(shè)超高的反向圓曲線間直線連接處,前后圓曲線半徑分別為2600米和2500米，視線良好。

事故發(fā)生路段右側(cè)為安塞服務(wù)區(qū)，高速公路主路與服務(wù)區(qū)出口、入口連接形成的三角區(qū)均施劃了車行道分界線、邊緣線和導(dǎo)流線。服務(wù)區(qū)下行(南側(cè))駛?cè)敫咚俟分髀返募铀佘嚨缹捗?、長米，高速公路路側(cè)提前設(shè)置了車輛合流指示標(biāo)志。服務(wù)區(qū)上行(北側(cè))高速公路481公里600米、482公里600米和483公里300米處，分別設(shè)置了服務(wù)區(qū)2公里、服務(wù)區(qū)1公里和服務(wù)區(qū)出口三級指示標(biāo)志。

經(jīng)核查，事故路段的技術(shù)指標(biāo)、交通安全設(shè)施的設(shè)置情況均符合國家和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。事故發(fā)生時天氣晴間多云，能見度較好。

(四)事故相關(guān)單位情況。

內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市呼運(集團(tuán))有限責(zé)任公司創(chuàng)建于1950年，1997年和XX年進(jìn)行了兩次企業(yè)改制，現(xiàn)為民營股份制運輸企業(yè)，具有從事道路旅客運輸?shù)囊患夁\營資質(zhì)，共有車輛402輛。其中，蒙ak1475臥鋪大客車的日常管理由呼運(集團(tuán))有限責(zé)任公司內(nèi)設(shè)的客運三分公司負(fù)責(zé)，按照公司租賃線路、車主出資購車的模式經(jīng)營。

粵贛高速公路河源和平路段“12·13”重大道路交通事故調(diào)查報告

重大道路交通事故調(diào)查報告

第三篇：濱保高速天津107特別重大道路交通事故調(diào)查報告

濱保高速天津“10·7”特別重大道路交通事故調(diào)

查報告

2011年10月7日15時45分許，濱保高速公路天津市境內(nèi)發(fā)生一起特別重大道路交通事故，造成35人死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3447.15萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，***、張高麗、張德江、孟建柱等中央領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，迅速查明事故原因，妥善做好善后處理工作，維護(hù)社會穩(wěn)定。

根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神和有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報請國務(wù)院批準(zhǔn)，2011年10月12日，成立了由國家安全監(jiān)管總局、工業(yè)和信息化部、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、質(zhì)檢總局、全國總工會和天津市人民政府、河北省人民政府組成的國務(wù)院濱保高速天津“10·7”特別重大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。同時，聘請了車輛技術(shù)、公路工程、交通事故處理等專業(yè)領(lǐng)域的專家參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛?cè)饲闆r。

云偉，冀B99998號大客車駕駛?cè)?，男?3歲，河北省承德市人。持準(zhǔn)駕車型為A1A2的機動車駕駛證，發(fā)證機關(guān)為河北省唐山市公安局交警支隊，初次領(lǐng)證日期為1997年9月25日，2002年1月增駕取得大型客車駕駛資格，有效期至2015年9月25日。2002年10月，云偉取得道路旅客運輸從業(yè)資格證書，2011年6月以來被多個個體車主私自雇傭作為大客車替班駕駛?cè)恕?/p>

袁倩，魯AA356W號小轎車駕駛?cè)?，女?9歲，山東省濟(jì)南市人。持準(zhǔn)駕車型為C1的機動車駕駛證，發(fā)證機關(guān)為山東省濟(jì)南市公安局交警支隊，初次領(lǐng)證日期為2003年7月3日，有效期至2015年7月3日。

經(jīng)勘驗，沒有發(fā)現(xiàn)云偉、袁倩酒后駕駛跡象，兩名駕駛?cè)说鸟{駛培訓(xùn)、駕駛科目考試、駕駛證發(fā)證及審驗情況均正常。

（二）事故車輛情況。

號牌為冀B99998的大型普通客車，生產(chǎn)企業(yè)為廈門金龍旅行車有限公司，廠牌型號為金旅牌XML6127E2。該車出廠日期為2007年4月20日，于2007年4月29日在河北省唐山市公安局交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，車輛使用性質(zhì)為公路客運，注冊登記所有人為唐山交通運輸集團(tuán)有限公司，具有省際包車客運（非定線旅游）運營資質(zhì)，檢驗有效期至2012年4月。

該車核定載客53人，車主購買該大客車時要求廠家另外提供一排雙人座椅。在領(lǐng)取車輛號牌和行駛證后，車主通過調(diào)整座椅的前后間距加裝一排雙人座椅，使客艙座位數(shù)達(dá)到55個，每次年檢驗車前，車主再將加裝的座椅卸下以逃避檢查。事故發(fā)生時大客車實載55人，超員2人。

號牌為魯AA356W的小轎車，品牌型號為豐田牌TV7251Royal。該車出廠日期為2010年6月23日，于2010年7月8日在山東省濟(jì)南市公安局交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，車輛使用性質(zhì)為非營運，注冊登記所有人為袁倩的丈夫崔元孝，檢驗有效期至2012年7月31日。該車核定載客5人，發(fā)生事故時實載3人。

經(jīng)檢驗鑒定，事故車輛的行駛證、運營資質(zhì)齊全且均在有效期內(nèi)，車輛制動性能無異常。其中，冀B99998號大客車的車身上部結(jié)構(gòu)強度、側(cè)傾穩(wěn)定性等安全性能符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。

（三）事故道路情況。

事故發(fā)生路段位于濱保高速公路天津市武清區(qū)境內(nèi)59公里500米處至61公里700米處，道路為東西走向，雙向六車道，路基寬34.5米（其中行車道寬3.75米，應(yīng)急車道寬3米，中央分隔帶寬3米）。該路段水平方向位于兩條平曲線反轉(zhuǎn)連接處，前后平曲線半徑分別為5877.665米和5737.653米；縱向位于緩坡坡底處，前后縱向坡度分別為1.229%和1.709%。該路段

設(shè)置了Gr－A－4E型波形鋼護(hù)欄，護(hù)欄立柱高0.85米，護(hù)欄立柱間距4.05米，護(hù)欄立柱上部裝有二波波形梁板，梁板寬度310毫米、厚度4毫米，波形高度85毫米。事故發(fā)生時天氣晴朗，路面干燥。

經(jīng)檢驗鑒定，事故發(fā)生路段道路平縱線形及波形鋼護(hù)欄的設(shè)計指標(biāo)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。

（四）事故相關(guān)單位情況。

冀B99998號大客車的注冊登記所有人為唐山交通運輸集團(tuán)有限公司，掛靠單位為唐山交通運輸集團(tuán)有限公司通達(dá)客運分公司。唐山交通運輸集團(tuán)有限公司是由原唐山一運集團(tuán)有限責(zé)任公司和原唐山通達(dá)運業(yè)集團(tuán)有限公司于2010年12月15日重組后的新企業(yè)，公司類型為有限責(zé)任公司（國有獨資）。通達(dá)客運分公司是唐山交通運輸集團(tuán)有限公司的下屬單位，共有車輛745輛，均為掛靠車輛，其中旅游包車110輛、出租車635輛。

（五）事故大客車掛靠情況。

冀B99998號大客車的實際所有人（車主）為唐山市人張永彬。2009年12月28日，張永彬與唐山交通運輸集團(tuán)有限公司通達(dá)客運分公司簽訂《車輛靠掛合同書》（國家規(guī)定禁止道路客運實行掛靠經(jīng)營，為規(guī)避該規(guī)定，雙方簽訂所謂“靠掛”合同，實質(zhì)上還是掛靠合同）。合同規(guī)定，張永彬每年向掛靠單位交納服務(wù)費9600元，車輛的產(chǎn)權(quán)、運行權(quán)、收益權(quán)及全部經(jīng)營權(quán)歸張永彬個人所有。

（六）事故大客車包車客運組織情況。

冀B99998號大客車包車客運的組織者為幺立偉，2011年7月大學(xué)畢業(yè)。2011年9月，幺立偉開始聯(lián)系車主張永，組織唐山市至保定市之間的省際往返包車，并分別于9月29日、9月30日、10月7日組織了三次包車，每次往返的費用是3500元。張永與張永彬等幾名掛靠車輛的實際所有人通過自發(fā)聯(lián)系，形成共同營運的個體組織，相互調(diào)劑客源并統(tǒng)一安排車輛發(fā)車，10月7日當(dāng)天的往返包車由張永彬所有的冀B99998號大客車運營，幺立偉負(fù)責(zé)提前在唐山市、保定市兩地聯(lián)系組織客源。10月7日上午共有52人乘坐該車從唐山市前往保定市，車上所有乘客下車后，幺立偉在保定市又安排54名前往唐山市的乘客（大部分為返校的大學(xué)生）上車，并支付給云偉3500元作為包車費用，事故發(fā)生時大客車上包括駕駛?cè)嗽趦?nèi)共有55人。

經(jīng)調(diào)查取證，冀B99998號大客車實際所有人張永彬未按照包車客運規(guī)定，辦理本次包車業(yè)務(wù)的省際包車證。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2011年10月7日9時15分，云偉駕駛冀B99998號大客車由唐山市瓦官莊出發(fā)前往保定市，車上共有乘客52名。13時，車輛到達(dá)保定市，中途無人上下車。13時32分，該車在保定市搭載另外54名乘客，起程返回唐山市，中途無人上下車。當(dāng)日12時左右，崔元孝駕駛魯AA356W號小轎車，與妻子袁倩、兒

子崔哲一起由山東省濟(jì)南市出發(fā)前往天津市寶坻區(qū)，期間崔元孝、袁倩輪換駕駛車輛。

14時49分開始，小轎車由袁倩駕駛，當(dāng)車輛行駛至濱保高速公路60.7公里附近時，遇云偉駕駛的冀B99998號大客車在右前方行駛。袁倩繼續(xù)駕駛小轎車以不低于120公里/小時的速度超越大客車。當(dāng)小轎車與大客車并行時，袁倩采取減速措施，并在小轎車越過大客車車頭后兩次左右調(diào)整方向盤。15時45分許，小轎車以113.2公里/小時的速度在第一車道靠右側(cè)行駛，大客車以115.6公里/小時的速度在第二車道靠左側(cè)行駛，大客車左側(cè)車輪位于一、二車道分道線處，由于兩車橫向距離較近，大客車車身左側(cè)前部與小轎車右側(cè)后部發(fā)生擦蹭撞擊。

發(fā)生撞擊后，云偉在未采取緊急制動措施的情況下向右轉(zhuǎn)向，大客車偏離車道并沖向道路右側(cè)波形鋼護(hù)欄。當(dāng)大客車接近右側(cè)護(hù)欄時云偉又急向左轉(zhuǎn)向，造成大客車向右傾覆，靠壓在護(hù)欄上滑行62米（其中，大客車斜靠在護(hù)欄上滑行26米，大客車壓倒、壓彎護(hù)欄約36米）。在此期間，護(hù)欄波形板和護(hù)欄立柱持續(xù)沖擊大客車車身右側(cè)，大客車右前風(fēng)擋玻璃立柱和車門后立柱受沖擊變形，上部結(jié)構(gòu)開裂。此后，護(hù)欄未被壓彎部分在大客車慣性力的作用下，插入大客車右前上角并貫穿車窗插入車內(nèi)，繼續(xù)沖擊右側(cè)車窗立柱，造成車窗立柱與車身骨架在焊接部位斷裂，大客車車頂右側(cè)與車身骨架開裂。大客車在右上部被護(hù)欄貫穿的情況下繼續(xù)滑行約80米，護(hù)欄在車內(nèi)對大客車乘車人形成切割和撞擊，造成35人死亡、19人受傷，兩車不同程度損壞，部分公路設(shè)施損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失3447.15萬元。

至事故發(fā)生時，大客車駕駛?cè)嗽苽ミB續(xù)駕駛6小時31分，行駛里程600余公里，期間大客車單次停車時間均不足20分鐘，累計超速31次，超速行駛時間共2小時51分；小轎車行駛時間未超過4小時，行程里程不足400公里。

（二）事故應(yīng)急處置情況。

10月7日15時46分，天津市公安局“110”指揮中心接到群眾報警后，立即下達(dá)出警指令，同時向上級報告了事故情況。16時6分，消防官兵、救護(hù)人員、公安交警先后趕到現(xiàn)場，迅速開展事故救援、現(xiàn)場勘查、秩序維護(hù)等工作，并對事故現(xiàn)場實施了交通管制。接到事故報告后，天津市立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立了由市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志和部門負(fù)責(zé)同志組成的事故處置指揮部，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志及時作出批示，7名市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)同志帶領(lǐng)安全監(jiān)管、公安、衛(wèi)生、民政等部門人員先后趕到事故現(xiàn)場和傷員救治醫(yī)院，指揮協(xié)調(diào)事故救援和現(xiàn)場清理，并全力開展人員救治和善后處理工作。天津市共抽調(diào)40名專家對受傷人員會診救治，組織1000余名干部參與遇難人員核查、辨認(rèn)、賠付以及死傷人員家屬接待工作。

河北省人民政府接到報告后，迅速委派省政府領(lǐng)導(dǎo)同志率省應(yīng)急辦、安全監(jiān)管局、公安廳、教育廳、交通運輸廳等部門和唐山、保定兩市負(fù)責(zé)同志趕赴天津，共同開展善后處理和維護(hù)穩(wěn)定

等工作。與此同時，河北省連夜部署唐山市6所高校開展全面排查，在查清事故傷亡人員身份的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步組織600余名干部分別在保定市和天津市認(rèn)真做好傷亡家屬安撫工作，積極與天津市相關(guān)部門溝通交流，大力協(xié)調(diào)保險公司和企業(yè)及時撥付賠償資金，并耐心對涉及遇難和受傷人員的唐山市6所高校學(xué)生進(jìn)行勸解疏導(dǎo)，做好社會穩(wěn)定維護(hù)工作。

事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局、公安部、交通運輸部組成聯(lián)合工作組，于當(dāng)日趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故應(yīng)急救援工作，協(xié)助配合地方政府做好善后等事宜。

在各方積極努力下，事故救援及善后處理工作平穩(wěn)有序。10月8日7時，事故現(xiàn)場清理完畢，事發(fā)路段恢復(fù)通行。10月9日凌晨，傷亡人員的基本情況全部查清。10月14日，35名遇難人員的賠付工作全部完成。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

在大客車駕駛?cè)嗽苽コ傩旭?、措施不?dāng)、疲勞駕駛?cè)椊煌ㄟ`法行為的共同作用下，大客車與小轎車發(fā)生擦撞并側(cè)翻，是發(fā)生事故的主要原因；小轎車駕駛?cè)嗽辉诔酱罂蛙嚂r車速控制不當(dāng)，兩次左右調(diào)整方向，未按照操作規(guī)范安全駕駛，也是發(fā)生事故的原因；大客車超員載人，加重了事故后果。

（二）間接原因。

1．唐山交通運輸集團(tuán)有限公司及其下屬公司安全生產(chǎn)責(zé)任

制不落實，安全管理制度不健全。

（1）唐山交通運輸集團(tuán)有限公司未認(rèn)真開展包車客運的日常管理和安全隱患排查治理工作；違規(guī)同意通達(dá)客運分公司與事故大客車的掛靠經(jīng)營行為；未發(fā)現(xiàn)和解決省際包車證的發(fā)放、使用和繳銷管理混亂等問題。

（2）通達(dá)客運分公司違規(guī)與事故大客車實際所有人張永彬簽訂《車輛靠掛合同書》；未發(fā)現(xiàn)和整改糾正事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發(fā)現(xiàn)和糾正事故大客車違規(guī)雇用公司駕駛員臺賬以外的人員駕駛車輛；未認(rèn)真執(zhí)行省際包車證管理制度，致使事故大客車長期私自承攬包車客運業(yè)務(wù)。

2．唐山市交通運輸管理部門開展道路運輸安全管理和監(jiān)督檢查工作不到位。

（1）唐山市交通運輸管理處未認(rèn)真開展包車客運管理和監(jiān)督檢查工作，未按規(guī)定認(rèn)真核發(fā)省際包車證，對唐山交通運輸集團(tuán)有限公司及其通達(dá)客運分公司未認(rèn)真開展交通安全宣傳教育、違規(guī)允許私人車輛掛靠經(jīng)營等問題監(jiān)管不到位。

（2）唐山市交通運輸局開展道路運輸行業(yè)的安全管理工作不到位，對唐山市交通運輸管理處未認(rèn)真履行職責(zé)的問題督促檢查不到位。

3．河北省、保定市、唐山市和天津市公安交通管理部門開展道路交通安全管理和監(jiān)督檢查工作不到位。

（1）唐山市公安局交警支隊車輛管理所開展車輛安全技術(shù)

檢驗工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車通過拆卸座椅來掩蓋改裝增加座位的安全隱患。

（2）保定市公安局交警支隊開展路面巡查工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車在保定市區(qū)內(nèi)超員行駛的安全隱患。

（3）河北省公安廳高速公路交警總隊保定支隊開展高速公路巡查工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車在保定高速公路超速、超員行駛的安全隱患。

（4）天津市公安交通管理局高速公路支隊貫徹落實《公安部關(guān)于規(guī)范高速公路客運車輛檢查登記工作的通知》要求不到位，未協(xié)調(diào)解決好在濱保高速冀津收費站進(jìn)入天津方向設(shè)置交通安全服務(wù)站的問題；路面巡查工作中未發(fā)現(xiàn)和解決事故大客車在濱保高速公路超速、超員行駛的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濱保高速天津“10·7”特別重大道路交通事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議依法追究刑事責(zé)任人員。

1.云偉，事故大客車駕駛?cè)?。因涉嫌交通肇事罪?011年10月8日被天津市公安機關(guān)刑事拘留；2011年10月15日被天津市檢察機關(guān)依法逮捕。

2.張永彬，事故大客車車主。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2011年10月21日被天津市公安機關(guān)刑事拘留；2011年11月3日，強制措施由刑事拘留改為監(jiān)視居住。

3.幺立偉，事故大客車包車組織者。因涉嫌非法經(jīng)營罪，2011年10月21日被唐山市公安機關(guān)刑事拘留。

(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。

1.閆小軍，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司通達(dá)客運分公司大客公司經(jīng)理。未認(rèn)真開展包車客運管理工作，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車私自雇用公司駕駛員臺賬以外人員駕駛車輛的安全隱患；未認(rèn)真執(zhí)行省際包車證管理制度，致使省際包車證的發(fā)放、使用和繳銷存在管理混亂。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

2.王立祥，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司通達(dá)客運分公司安全保衛(wèi)科科長。未認(rèn)真開展安全隱患排查和治理工作，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發(fā)現(xiàn)和督促整改省際包車證的發(fā)放、使用和繳銷存在管理混亂的安全隱患；未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車私自雇用公司駕駛員臺賬以外人員駕駛車輛的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3.魯衛(wèi)東，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司通達(dá)客運分公司副經(jīng)理，分管安全保衛(wèi)科。未認(rèn)真督促分管部門開展包車客運的安全隱患排查工作，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發(fā)現(xiàn)和督促整改省際包車

證的發(fā)放、使用和繳銷存在管理混亂的安全隱患；未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車私自雇用公司駕駛員臺賬以外人員駕駛車輛的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4.宋瑞祥，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司通達(dá)客運分公司副經(jīng)理，分管大客公司。未認(rèn)真督促分管部門開展包車客運管理工作，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車私自雇用公司駕駛員臺賬以外人員駕駛車輛的安全隱患；對省際包車證的發(fā)放、使用和繳銷混亂的問題管理不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

5.王軍生，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司通達(dá)客運分公司黨委書記、工會主席，協(xié)助經(jīng)理負(fù)責(zé)公司日常工作。未認(rèn)真組織開展包車客運管理和安全隱患排查工作，對公司分管領(lǐng)導(dǎo)和內(nèi)設(shè)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.齊立軍，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司通達(dá)客運公司經(jīng)理，兼任唐山汽車東站站長。未認(rèn)真組織開展包車客運管理和安全隱患排查工作，未徹底治理私人車輛違規(guī)掛靠經(jīng)營的安全隱患，對公司分管領(lǐng)導(dǎo)和內(nèi)設(shè)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.武秋生，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司交通安全處處長。未認(rèn)真督促檢查通達(dá)客運分公司的安全隱患排查工作，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發(fā)現(xiàn)和督促整改省際包車證的發(fā)放、使用和繳銷存在管理混亂問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

8.汪秋英，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司行政處副處長，分管包車客運工作。未認(rèn)真督促檢查通達(dá)客運分公司的包車客運管理工作，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發(fā)現(xiàn)和督促整改省際包車證的發(fā)放、使用和繳銷存在管理混亂問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9.孫玉強，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司行政處處長。未認(rèn)真督促檢查通達(dá)客運分公司的包車客運管理工作，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患；未發(fā)現(xiàn)和督促整改省際包車證的發(fā)放、使用和繳銷存在管理混亂問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

10.莫國華，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理，分管交通安全處。督促檢查分管部門和通達(dá)客運分公司的安全隱患排查工作不到位，致使相關(guān)部門和下屬單位未發(fā)現(xiàn)和及時整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患以及在省際包車證的發(fā)放、使用和繳銷方面存在的管理混亂問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

11.王俊生，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理，分管行政處。督促檢查分管部門和通達(dá)客運分公司的包車客運管理工作不到位，致使相關(guān)部門和下屬單位未發(fā)現(xiàn)和及時整改事故大客車長期存在私自改裝增加座位的安全隱患以及在省際包車證的發(fā)放、使用和繳銷方面存在的管理混亂問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

12.李建民，中共黨員，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司總經(jīng)理。未認(rèn)真組織開展包車客運管理和安全隱患排查工作，未組織徹底治理私人車輛違規(guī)掛靠經(jīng)營等安全隱患，對集團(tuán)公司分管領(lǐng)導(dǎo)和內(nèi)設(shè)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

13.王貴林，唐山交通運輸集團(tuán)有限公司董事長、黨委書記。未認(rèn)真督促檢查包車客運管理和安全隱患排查治理工作，未組織徹底治理私人車輛違規(guī)掛靠經(jīng)營等安全隱患，對集團(tuán)公司和通達(dá)客運分公司管理人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

14.牛久利，唐山匯達(dá)資產(chǎn)經(jīng)營公司董事長、黨委書記（1999年1月至2010年1月任原通達(dá)運業(yè)集團(tuán)有限公司董事長、黨委書記）。在擔(dān)任原通達(dá)運業(yè)集團(tuán)有限公司董事長、黨委書記期間，貫徹落實原交通部關(guān)于禁止車輛掛靠經(jīng)營的規(guī)定不力，違規(guī)同意

下屬分公司與事故大客車實際所有人張永彬簽訂《車輛靠掛合同書》。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

15.劉達(dá)，中共黨員，唐山市交通運輸管理處客運管理科副科長，分管包車客運管理工作。未認(rèn)真開展包車客運管理和監(jiān)督檢查工作，未按規(guī)定認(rèn)真核發(fā)省際包車證，對唐山交通運輸集團(tuán)有限公司及其通達(dá)客運分公司未認(rèn)真執(zhí)行省際包車證管理制度等問題監(jiān)管不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

16.李筠荔，中共黨員，唐山市交通運輸管理處客運管理科科長。未認(rèn)真組織開展包車客運管理和監(jiān)督檢查工作，未按規(guī)定認(rèn)真核發(fā)省際包車證，對唐山交通運輸集團(tuán)有限公司及其通達(dá)客運分公司未認(rèn)真執(zhí)行省際包車證管理制度、未認(rèn)真開展交通安全宣傳教育、違規(guī)允許私人車輛掛靠經(jīng)營等問題監(jiān)管不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

17.張凱，中共黨員，唐山市交通運輸管理處副處長，分管客運管理科。督促分管科室開展包車客運管理和監(jiān)督檢查工作不到位，對唐山交通運輸集團(tuán)有限公司及其通達(dá)客運分公司未認(rèn)真執(zhí)行省際包車證管理制度、未認(rèn)真開展交通安全宣傳教育、違規(guī)允許私人車輛掛靠經(jīng)營等問題監(jiān)管不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

18.孫惠忠，唐山市交通運輸管理處處長、黨總支書記。組

織開展包車客運管理和監(jiān)督檢查工作不到位，對唐山交通運輸集團(tuán)有限公司及其通達(dá)客運分公司未認(rèn)真執(zhí)行省際包車證管理制度、未認(rèn)真開展交通安全宣傳教育、違規(guī)允許私人車輛掛靠經(jīng)營等問題監(jiān)管不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

19.鄭建國，唐山市交通運輸局副局長、黨委委員，分管交通運輸管理處。督促交通運輸管理處開展道路運輸管理和監(jiān)督檢查工作不到位，對唐山交通運輸集團(tuán)有限公司及其通達(dá)客運分公司未認(rèn)真執(zhí)行省際包車證管理制度、未認(rèn)真開展交通安全宣傳教育、違規(guī)允許私人車輛掛靠經(jīng)營等問題監(jiān)管不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

20.楊榮博，唐山市交通運輸局局長、黨委副書記。組織開展道路運輸管理和監(jiān)督檢查工作不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)和交通運輸管理處未認(rèn)真履行對唐山交通運輸集團(tuán)有限公司監(jiān)管職責(zé)的問題督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

21.王和深，中共黨員，唐山市公安局交警支隊車輛管理所車輛檢測科副科長兼查驗員。開展車輛檢驗工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車通過拆卸座椅來掩蓋改裝增加座位的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

22.榮曉濱，中共黨員，唐山市公安局交警支隊車輛管理所

車輛檢測科科長。組織開展車輛檢驗工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車通過拆卸座椅來掩蓋改裝增加座位的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

23.彭利民，中共黨員，唐山市公安局交警支隊車輛管理所副所長，分管車輛檢測科。督促分管科室開展車輛檢驗工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車通過拆卸座椅來掩蓋改裝增加座位的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

24.溫俊利，中共黨員，唐山市公安局交警支隊車輛管理所所長。督促分管領(lǐng)導(dǎo)開展車輛檢驗工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車通過拆卸座椅來掩蓋改裝增加座位的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

25.南林，中共黨員，保定市公安局交警支隊二大隊副大隊長，負(fù)責(zé)保定市區(qū)五四東路與長城大街集中治理和巡邏管理。10月7日開展路面巡查工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車在保定市區(qū)內(nèi)超員行駛的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

26.王志輝，中共黨員，保定市公安局交警支隊二大隊大隊長。組織開展路面巡查工作不到位，對當(dāng)班民警未認(rèn)真履行職責(zé)的問題督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

27.張志勇，中共黨員，河北省公安廳高速公路交警總隊保

定支隊保定大隊科員。10月7日開展高速公路巡查工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車在保定高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

28.楊凌博，中共黨員，河北省公安廳高速公路交警總隊保定支隊保定大隊副大隊長。作為10月7日帶班領(lǐng)導(dǎo)，開展高速公路巡查工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車在保定高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

29.霍貴軍，中共黨員，河北省公安廳高速公路交警總隊保定支隊支隊長。組織開展高速公路巡查工作不到位，對當(dāng)班民警未認(rèn)真履行職責(zé)的問題督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

30.袁海山，中共黨員，天津市公安交通管理局高速公路支隊唐津大隊主任科員。10月7日在濱保高速公路執(zhí)班巡查工作中，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車在濱保高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

31.李振剛，中共黨員，天津市公安交通管理局高速公路支隊濱保高速負(fù)責(zé)人。作為10月7日值班領(lǐng)導(dǎo)，開展高速公路巡查工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車在濱保高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議

給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

32.姚傳義，中共黨員，天津市公安交通管理局高速公路支隊秩序管理科科長。組織開展高速公路巡查工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車在濱保高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

33.康國彬，中共黨員，天津市公安交通管理局高速公路支隊支隊長。未按上級通知要求協(xié)調(diào)解決好在濱保高速冀津收費站進(jìn)入天津方向設(shè)置交通安全服務(wù)站的問題；督促內(nèi)設(shè)科室組織開展高速公路巡查工作不到位，未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故大客車在濱保高速公路超速、超員行駛的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

（三）對相關(guān)人員和單位的行政處罰建議。

1.袁倩，魯AA356W號豐田牌小轎車駕駛?cè)?，在高速公路上超速行駛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第一款“機動車上道路行駛，不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時速”，以及第二十二條第一款“機動車駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)遵守道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定，按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛”的規(guī)定，建議天津市公安交通管理局依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》對袁倩予以罰款。相關(guān)部門要監(jiān)督袁倩履行相應(yīng)的事故賠償責(zé)任。

2.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》

（國務(wù)院令第493號）和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議河北省相關(guān)部門對唐山交通運輸集團(tuán)有限公司、通達(dá)客運分公司及其主要責(zé)任人給予相應(yīng)行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

濱保高速天津“10·7”特別重大道路交通事故給人民生命財產(chǎn)帶來了重大損失，后果十分嚴(yán)重，教訓(xùn)十分深刻。為了進(jìn)一步細(xì)化工作措施，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，特提出以下措施建議：

（一）清理道路客運企業(yè)掛靠車輛，建立良性發(fā)展的道路客運產(chǎn)業(yè)體系。

河北省、唐山市人民政府及其有關(guān)部門要切實按照《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》(交通運輸部令2009年第4號)的要求，鼓勵道路客運經(jīng)營者實行規(guī)?；⒓s化、公司化經(jīng)營，禁止掛靠經(jīng)營。要對存在掛靠經(jīng)營或變相掛靠經(jīng)營的客運車輛進(jìn)行徹底清理，逐步理順客運營運車輛的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，對清理后仍然不符合規(guī)定經(jīng)營方式的客運車輛，要取消其經(jīng)營資格。對達(dá)不到規(guī)定技術(shù)等級和類型等級的客運車輛，要及時進(jìn)行更新淘汰，新更新的車輛禁止掛靠經(jīng)營或變相掛靠經(jīng)營。

（二）整頓旅游包車客運市場經(jīng)營秩序，切實加強旅游包車客運的安全管理。

河北省、唐山市人民政府及其有關(guān)部門要進(jìn)一步加強對旅游包車客運市場經(jīng)營秩序的整頓管理，認(rèn)真審查旅游包車客運車輛的運營資質(zhì)、包車合同、申請路線和車輛技術(shù)狀況等級等情況，嚴(yán)格審批、發(fā)放包車證，杜絕違規(guī)發(fā)放空白包車證的現(xiàn)象，嚴(yán)禁旅游包車客運違規(guī)從事班線運輸?shù)扰c審批資質(zhì)不相符的經(jīng)營活動，進(jìn)一步規(guī)范旅游包車客運的市場運營秩序，提高旅游包車客運的安全程度。要著力改變旅游包車客運市場分散經(jīng)營、不進(jìn)站經(jīng)營的現(xiàn)狀，進(jìn)一步創(chuàng)新管理機制，整合旅游包車客運市場資源，推行道路客運企業(yè)統(tǒng)一管理的經(jīng)營模式，強化對旅游包車客運的日常安全監(jiān)管。要進(jìn)一步督促指導(dǎo)包車客運企業(yè)規(guī)范填寫客運包車合同，在合同中詳細(xì)注明包車約定的時間、起止點和運行線路等信息，明確包車企業(yè)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。

（三）健全道路客運企業(yè)內(nèi)部安全制度，督促客運企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

河北省、唐山市人民政府及其有關(guān)部門要進(jìn)一步督促道路客運企業(yè)嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加大安全投入，健全安全管理機構(gòu)，完善內(nèi)部安全管理制度，確保各項安全生產(chǎn)制度和措施能夠執(zhí)行到位，切實承擔(dān)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要嚴(yán)格落實道路客運企業(yè)安全檢查制度，對客運車輛進(jìn)行定期檢測和維護(hù)，禁止使用報廢、擅自改裝、拼裝、檢測不合格的客車以及其他不符合國家規(guī)定的車輛從事道路客運經(jīng)營；要充分利用具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置等科技手段，強化道路客運企業(yè)對所屬客車的動態(tài)監(jiān)管，加大對超速、未按規(guī)定路線行駛等違法行為的處罰力度，將違法行為情節(jié)嚴(yán)重的駕駛?cè)苏{(diào)離駕駛

崗位或辭退。對不具備安全運營條件、安全管理混亂、存在重大安全隱患的道路客運企業(yè)，要依法責(zé)令停業(yè)整頓，整頓仍不達(dá)標(biāo)的，堅決取消其相應(yīng)經(jīng)營資質(zhì)。

（四）完善客運車輛駕駛?cè)吮O(jiān)管教育制度，強化道路交通安全源頭管理。

河北省、唐山市人民政府及其有關(guān)部門要進(jìn)一步完善客運車輛駕駛?cè)说墓芾碇贫?，對客運車輛駕駛?cè)藢嵭腥^程監(jiān)管、終身誠信考核。在駕駛證和道路旅客運輸從業(yè)資格證申領(lǐng)考試環(huán)節(jié)，要重點提高駕駛?cè)藨?yīng)對惡劣天氣、復(fù)雜路況以及緊急突發(fā)事件的操作技能和水平，完善交通運輸管理部門和公安交通管理部門聯(lián)合監(jiān)管機制，提高客運車輛駕駛?cè)说穆殬I(yè)準(zhǔn)入條件。在錄用上崗環(huán)節(jié)，要進(jìn)一步建設(shè)完善信息公開共享的駕駛?cè)?“黑名單”信息庫，道路客運企業(yè)要嚴(yán)格審查新聘用客運車輛駕駛?cè)说膹臉I(yè)資格和安全駕駛記錄，提高道路客運車輛駕駛?cè)说恼w素質(zhì)和水平。在日常教育管理環(huán)節(jié)，道路客運企業(yè)要組織車輛駕駛?cè)硕ㄆ陂_展繼續(xù)教育，重點加強典型事故案例、惡劣天氣和復(fù)雜道路駕駛常識、緊急避險、應(yīng)急救援處置等方面的教育，并通過多種形式定期組織道路交通安全法律法規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德培訓(xùn)，強化從業(yè)人員職業(yè)道德和安全意識，杜絕客運駕駛?cè)嗣撾x道路客運企業(yè)安全教育和安全管理問題的發(fā)生。

（五）嚴(yán)厲打擊各類道路交通違法行為，營造良好的道路交通環(huán)境。

天津市、河北省人民政府及其有關(guān)部門要進(jìn)一步加強對重點道路、重點時段的交通管控，嚴(yán)厲打擊客運車輛超員、超速、疲勞駕駛、不按規(guī)定車道行駛、違法超車等交通違法行為。對跨省長途客運車輛，要強化區(qū)域合作，有效依托省際交通安全服務(wù)站，認(rèn)真檢查客運車輛的駕駛?cè)饲闆r、車輛乘載人數(shù)、車輛安全狀況等，并有針對性地進(jìn)行安全提示，提高駕駛?cè)说陌踩庾R。要強化安全問責(zé)，凡是沒有依法履行安全職責(zé)或安全管理不到位造成嚴(yán)重后果乃至事故的，要實行責(zé)任倒查，對有關(guān)責(zé)任人要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

（六）修訂道路交通安全相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，從本質(zhì)上提高道路安全保障能力和水平。

國家有關(guān)部門要適應(yīng)交通安全管理工作的需要，進(jìn)一步加強道路客運安全相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)尤其是涉及車輛安全性能的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的研究和制定、修訂，在制定、修訂過程中應(yīng)當(dāng)充分征求相關(guān)部門的意見，不斷細(xì)化車輛安全性能檢測、評價的指標(biāo)體系，將現(xiàn)行的推薦性標(biāo)準(zhǔn)逐步上升為強制性標(biāo)準(zhǔn)，有效提高客運車輛準(zhǔn)入安全門檻。要進(jìn)一步提高客運車輛整車車身強度、上部結(jié)構(gòu)強度，強制大、中型客車采用全承載整體框架式車身結(jié)構(gòu)；對新生產(chǎn)和在用的大、中型客車推行安裝座椅安全帶制度，進(jìn)一步提高客運車輛的被動安全性能；要提高客運車輛行李艙高度限值的安全性能指標(biāo)，進(jìn)一步降低客運車輛高度和整車重心，提高客車側(cè)傾穩(wěn)定性；要逐步推廣使用客運車輛限速裝置，進(jìn)一步提高客車的主動安全性能；要修訂完善高速公路安全防護(hù)欄技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)欄的安全防護(hù)能力。

國務(wù)院濱保高速天津“10·7” 特別重大道路交通事故調(diào)查組

第四篇：7.23甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告

“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告 國務(wù)院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組 二〇一一年十二月二十五日 目錄

一、基本情況 3(一)事故線路情況 3(二)事故列車及司機情況 4(三)事故相關(guān)設(shè)備情況 5(四)事故地區(qū)氣象情況 6(五)事故地段治安情況 7(六)事故相關(guān)單位情況 7(七)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況 11

二、事故發(fā)生經(jīng)過 13

三、事故應(yīng)急處置情況 19

四、事故原因和性質(zhì) 29(一)事故原因 29(二)事故性質(zhì) 30(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題 30

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 38(一)建議免于追究責(zé)任人員 38(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員 38(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查 56(四)建議對LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓 56(五)建議對相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰 57

六、事故防范和整改措施建議 57

(一)深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念 57(二)切實加強高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理 58(三)切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn) 60(四)切實強化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理 61(五)切實嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān) 62(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓(xùn) 63(七)切實加強鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理 65(八)切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作 66 “7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告

2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對相關(guān)工作作出全面部署，強調(diào)一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求，強調(diào)要通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經(jīng)得起歷史檢驗的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督，給人民群眾一個真誠、負(fù)責(zé)任的交代。

按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了國務(wù)院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)；8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國務(wù)院第167次常務(wù)會議決定對事故調(diào)查組進(jìn)行充實、加強。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過國家有關(guān)部門(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

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資料圖。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況(一)事故線路情況。

甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，委托上海鐵路局運營管理)。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標(biāo)值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計，其中旅客列車速度目標(biāo)值為200公里/小時，預(yù)留進(jìn)一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運行時速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復(fù)函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個月。

事故發(fā)生地點位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區(qū)段5.8?下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對事故地段前后的線路檢查測量結(jié)果合格。

(二)事故列車及司機情況。

1.D3115次列車及司機。D3115次列車型號為CRH1-046B，編組16輛，總長426.3米；配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。D3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務(wù)段職工，承擔(dān)D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2.D301次列車及司機。D301次列車型號為CRH2-139E，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。

D301次列車司機潘一恒，南昌鐵路局福州機務(wù)段職工，承擔(dān)D301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。(三)事故相關(guān)設(shè)備情況。

1.中國列車控制系統(tǒng)(CTCS)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護(hù)系統(tǒng)等構(gòu)成了CTCS。CTCS根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級分為0~4級(其中CTCS－2級應(yīng)用于200~250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統(tǒng))。CTCS－2級分兩個子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè)備組成。

資料圖

2.溫州南站列控中心設(shè)備。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號為LKD2-T1，由北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司研發(fā)設(shè)計，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用ZPW-2000A無絕緣軌道電路實現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標(biāo)號為5829G的軌道上，軌道全長1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調(diào)查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒(5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備)、2個接收盒(5845AG、S1LQG)、1個衰耗器(S1LQG)損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。

4.列車超速防護(hù)系統(tǒng)(ATP)。D3115次、D301次列車均安裝有ATP。ATP根據(jù)地面設(shè)備提供的信號信息控制列車運行。當(dāng)因軌道電路故障等原因，ATP接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，ATP將采取自動制動措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將ATP從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車模式，以低于20公里/小時的速度前進(jìn)。目視行車模式期間，如接收到正常信號，ATP將自動轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。

5.列車通信設(shè)備。列車司機與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(tǒng)(簡稱GSM-R)，其終端設(shè)備包括機車綜合無線通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段

(四)事故地區(qū)氣象情況。

根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護(hù)實驗室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回?fù)暨^程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南站雷電活動及雷擊設(shè)備情況。

(五)事故地段治安情況。

經(jīng)過公安機關(guān)現(xiàn)場勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發(fā)生前動車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。

(六)事故相關(guān)單位情況。

1.列控中心設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)單位情況。

(1)中國鐵路通信信號集團(tuán)公司(以下簡稱通號集團(tuán))。通號集團(tuán)是甬溫線通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設(shè)計、工程咨詢甲級資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務(wù)工程和電信工程專業(yè)承包一級等多項資質(zhì)。(2)中國鐵路通信信號股份有限公司(以下簡稱通號股份)。通號股份由通號集團(tuán)作為主發(fā)起人，承繼通號集團(tuán)的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營業(yè)務(wù)，注冊資本45億元，重組后進(jìn)入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號集團(tuán)總資產(chǎn)和人員的98%。(3)北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司(以下簡稱通號設(shè)計院)。通號設(shè)計院為通號股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營工程設(shè)計、工程咨詢、應(yīng)用科研、標(biāo)準(zhǔn)制定、工程勘測、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務(wù)，擁有甲級工程咨詢資質(zhì)、甲級勘察設(shè)計資質(zhì)、工程造價咨詢甲級資質(zhì)和計算機信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級資質(zhì)。該院承擔(dān)了由通號集團(tuán)總承包的甬溫線的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。通號設(shè)計院所屬的列車自動控制研究所(以下簡稱列控所)為通號設(shè)計院的內(nèi)設(shè)機構(gòu)，是以列車運行自動控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務(wù)的研究所，為整套CTCS－

2、3級列控系統(tǒng)技術(shù)及設(shè)備的集成供應(yīng)商。

(4)上海鐵路通信有限公司(以下簡稱通信公司)。通信公司為通號股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號行業(yè)集通信、信號于一體的設(shè)備制造企業(yè)和國家軌道交通通信信號裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站LKD2-T1型列控中心設(shè)備制造企業(yè)。

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資料圖。

2.鐵路運輸企業(yè)及其所屬單位情況。

(1)上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個鐵路局(公司)之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省(市)，運營里程7670公里(其中：時速200公里及以上營業(yè)里程2378公里；時速250公里及以上營業(yè)里程1777公里)。該局下設(shè)運輸站段60個，圖定開行列車1774對(其中客車541對、包括動車組列車295對，貨車1233對)。事故涉及的沿海調(diào)度臺、溫州南站、溫州電務(wù)車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄。

(2)上海鐵路局調(diào)度所(以下簡稱調(diào)度所)。調(diào)度所負(fù)責(zé)局管內(nèi)的運輸調(diào)度指揮工作，設(shè)27個行車調(diào)度臺(其中沿海調(diào)度臺負(fù)責(zé)甬溫線的行車組織指揮工作，設(shè)列車調(diào)度員、助理調(diào)度員兩個崗位，實行四班制作業(yè))。沿海調(diào)度臺調(diào)度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區(qū)的軌道占用、列車運行等相關(guān)情況。

(3)永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為四等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。

(4)溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為三等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車和動車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。在非常站控模式下，接發(fā)列車時需執(zhí)行車機聯(lián)控。

(5)甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為二等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。(6)溫州電務(wù)車間。溫州電務(wù)車間隸屬于杭州電務(wù)段，負(fù)責(zé)甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作，其下屬甌海信號工區(qū)負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設(shè)備養(yǎng)護(hù)維修工作。(7)溫州南線路工區(qū)。溫州南線路工區(qū)隸屬于寧波工務(wù)段溫州線橋車間，負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作。

(8)合武鐵路安徽公司(以下簡稱合武安徽公司)。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司于2005年共同出資成立，負(fù)責(zé)合武線安徽段建設(shè)和經(jīng)營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負(fù)責(zé)合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經(jīng)營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設(shè)立，在合武線建設(shè)過程中，負(fù)責(zé)合武線引入合肥樞紐相關(guān)工程。(9)沿海鐵路浙江有限公司(以下簡稱沿海公司)。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設(shè)投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負(fù)責(zé)溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設(shè)和經(jīng)營。公司下設(shè)甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個工程建設(shè)指揮部，負(fù)責(zé)甬溫和溫福鐵路(浙江段)項目的工程技術(shù)、征地拆遷、安全質(zhì)量、計劃財務(wù)和后勤保障等工作。

3.其他相關(guān)單位情況。

(1)中鐵第四勘察設(shè)計院集團(tuán)有限公司(以下簡稱鐵四院)。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設(shè)計、工程勘察綜合類甲級以及甲級測繪資質(zhì)。2002年初參加了甬溫鐵路的預(yù)可行性研究方案競選并入選，承擔(dān)甬溫線通信、信號、電力供電、牽引供電(以下統(tǒng)稱四電)系統(tǒng)集成等設(shè)計工作。(2)中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡稱鐵二院)。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級工程設(shè)計綜合資質(zhì)。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項目招標(biāo)并中標(biāo)，承擔(dān)信號系統(tǒng)工程部分。

(3)中鐵電氣化局集團(tuán)有限公司(以下簡稱中鐵電氣化局)。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業(yè)承包一級、鐵路電務(wù)工程專業(yè)承包一級資質(zhì)。2008年3月，中鐵電氣化局和通號集團(tuán)組成聯(lián)合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項目投標(biāo)并中標(biāo)(其中中鐵電氣化局負(fù)責(zé)牽引供電系統(tǒng)、電力供電系統(tǒng)和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項目管理和接口協(xié)調(diào)等工作)。

(七)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況。

2006年9月，鐵道部組織對合武線(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(合肥至南京，不含合肥站)進(jìn)行四電集成施工總承包項目招標(biāo)。通號集團(tuán)聯(lián)合體中標(biāo)合武線，選用通號設(shè)計院研發(fā)的K5B型列控中心設(shè)備，站間通信方式為125兆光纖；鐵二院聯(lián)合體中標(biāo)合寧線，選用北京和利時公司研發(fā)的LKD2-H型列控中心設(shè)備，站間通信方式為100兆工業(yè)以太網(wǎng)。由于合武線與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯(lián)互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設(shè)備，無法實現(xiàn)相互通信。而合肥站又要與合寧線同時開通，鐵道部運輸局客專技術(shù)部于2007年6月2日組織召開了合寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會，明確列控中心設(shè)備通信接口使用鐵二院中標(biāo)的合寧線選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)，要求合肥站的列控中心設(shè)備按照與合寧線同類型進(jìn)行設(shè)計比選。此后，通號設(shè)計院決定開始研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。2007年10月，通號設(shè)計院將新研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備發(fā)往現(xiàn)場安裝；2007年11月，鐵道部科學(xué)技術(shù)司會同運輸局客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部組織對北京和利時公司的LKD2-H型列控中心設(shè)備和通號設(shè)計院的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了技術(shù)預(yù)審查；2007年12月26日下發(fā)了《客運專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術(shù)預(yù)審查意見》(科技運〔2007〕224號)，明確要求“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團(tuán)商定，按照鐵道部科學(xué)技術(shù)司預(yù)審查意見在合肥站試驗。2007年12月21日，LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合肥站上道使用；2008年4月，鐵道部運輸局(客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部等部門)對合武線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了批復(fù)。

2008年4月，通號集團(tuán)聯(lián)合體中標(biāo)甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負(fù)責(zé)其中通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包，投標(biāo)文件中甬溫鐵路18個站采用了僅經(jīng)過鐵道部科學(xué)技術(shù)司技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2011年7月23日19時30分左右，雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地，通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產(chǎn)生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，LKD2-T1型列控中心設(shè)備采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中的保險管F2(以下簡稱列控中心保險管F2，額定值250伏、5安培)熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致后續(xù)時段實際有車占用時，列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進(jìn)行控制輸出，致使溫州南站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)。

雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常，在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規(guī)律變化，在溫州南站計算機聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近(以下簡稱下行三接近，即5829AG區(qū)段)“紅光帶”。

19時39分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過電話向上海鐵路局調(diào)度所列車調(diào)度員張華匯報了“紅光帶”故障情況，并通知電務(wù)、工務(wù)人員檢查維修。甌海信號工區(qū)溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時40分趕到行車室，確認(rèn)設(shè)備故障屬實后，在《行車設(shè)備檢查登記簿》(運統(tǒng)-46)上登記，并立即向杭州電務(wù)段安全生產(chǎn)指揮中心進(jìn)行了匯報。19時45分左右，滕安賜進(jìn)入機械室，發(fā)現(xiàn)6號移頻柜有數(shù)個軌道電路出現(xiàn)報警紅燈。19時55分左右，接到通知的溫州電務(wù)車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預(yù)備工班長丁良余3人到達(dá)溫州南站機械室，陳旭軍問滕安賜：“登記好了沒有？”滕安賜說：“好了?！标愋褴娨箅操n擔(dān)任駐站聯(lián)絡(luò)，隨即與王曉、丁良余進(jìn)入機械室檢查，發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報警紅燈(經(jīng)調(diào)查，共15個軌道電路發(fā)送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現(xiàn)報警紅燈)，陳旭軍即用1個備用發(fā)送器及1個無故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設(shè)備先行恢復(fù)。

20時15分左右，陳旭軍通過詢問在行車室內(nèi)的滕安賜，得知“紅光帶”已消除，即叫滕安賜準(zhǔn)備銷記。滕安賜正準(zhǔn)備銷記，此時5829AG“紅光帶”再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍將5829AG發(fā)送器取下重新安裝，工作燈點綠燈。隨后，杭州電務(wù)段調(diào)度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設(shè)備。陳旭軍來到微機房，發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時取下右側(cè)第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即(20時34分左右)向DMIS(調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng))工區(qū)詢問了可能的原因后，便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。此時列控中心軌道電路接口單元右側(cè)第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復(fù)到兩個空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機室繼續(xù)觀察。

至事故發(fā)生時，杭州電務(wù)段甌海工區(qū)電務(wù)人員未對溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至溫州南站下行線故障處理情況進(jìn)行銷記。

20時03分，溫州南站線路工區(qū)工長袁建軍在接到關(guān)于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領(lǐng)6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護(hù)網(wǎng)通道門并上道檢查。20時30分，經(jīng)工務(wù)檢查人員檢查確認(rèn)工務(wù)設(shè)備正常后，溫州南工務(wù)工區(qū)駐站聯(lián)絡(luò)員孔繁榮在《行車設(shè)備檢查登記簿》(運統(tǒng)-46)上進(jìn)行了銷記：“溫州南~甌海間上行線，永嘉~溫州南下行線經(jīng)工務(wù)人員徒步檢查，工務(wù)設(shè)備良好，交付使用?！?/p>

19時51分，D3115次列車進(jìn)永嘉站3道停車(正點應(yīng)當(dāng)19時47分到，晚點4分)，正常辦理客運業(yè)務(wù)。

19時54分，張華發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端(CTC)顯示與現(xiàn)場實際狀態(tài)不一致(溫州南站下行三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示“紅光帶”，但調(diào)度所CTC沒有顯示“紅光帶”)，即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉(zhuǎn)為非常站控模式。

20時09分，上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明(微博)通知D3115次列車司機何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車后轉(zhuǎn)目視行車模式繼續(xù)行車?！彼緳C又向張華進(jìn)行了確認(rèn)。20時12分，D301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應(yīng)當(dāng)19時36分通過，晚點36分)。

永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG長11.9公里，5829AG長750米，5829AG至溫州南站長2.913公里。

資料圖。

20時14分58秒，D3115次列車從永嘉站開車。

20時17分01秒，張華通知D3115次列車司機：“在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車模式后以低于20公里/小時速度前進(jìn)?！?/p>

20時21分22秒，D3115次列車運行到583公里834米處(車頭所在位置，下同)。因5829AG軌道電路故障，觸發(fā)列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動制動功能，列車制動滑行，于20時21分46秒停于584公里115米處。

20時21分46秒至20時28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，D3115次列車司機三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車沒有成功。

20時22分22秒至20時27分57秒，D3115次列車司機6次呼叫列車調(diào)度員、溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車司機，均未成功(經(jīng)調(diào)查，20時17分至20時24分，張華在D3115次列車發(fā)出之后至D301次列車發(fā)出之前，確認(rèn)了沿線其他車站設(shè)備情況，再次確認(rèn)了溫州南站設(shè)備情況，了解了上行D3212次列車運行情況，接發(fā)了8趟列車)。

20時24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令D301次列車從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站。

20時26分12秒，張華問臧凱D3115次列車運行情況，臧凱回答說：“D3115次列車走到三接近區(qū)段了，但聯(lián)系不上D3115次列車司機，再繼續(xù)聯(lián)系?！?20時27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車司機并通話，司機報告：“已行至距溫州南站兩個閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機車綜合無線通信設(shè)備沒有信號，跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉(zhuǎn)目視行車模式不成功，將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報告。”臧凱回答：“知道了?！?0時28分42秒通話結(jié)束。

20時28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列車司機兩次呼叫列車調(diào)度員不成功。

20時29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列車成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動運行。

20時29分32秒，D301次列車運行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強呼叫D301次列車司機并通話：“動車301你注意運行，區(qū)間有車啊，區(qū)間有3115啊，你現(xiàn)在注意運行啊，好不好??？現(xiàn)在設(shè)備(通話未完即中斷)?！?此時，D301次列車進(jìn)入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段(經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，司機采取了緊急制動措施)。20時30分05秒，D301次列車在583公里831米處以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的D3115次列車發(fā)生追尾。

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資料圖。

三、事故應(yīng)急處置情況

“7·23”特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，在黨中央、國務(wù)院的高度重視和堅強領(lǐng)導(dǎo)下，浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國家有關(guān)部門(單位)迅速啟動應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急救援指揮機構(gòu)，緊急開展搶險救援及應(yīng)急處置工作。當(dāng)?shù)毓裁窬?、消防和武警部隊官兵、駐地解放軍指戰(zhàn)員、鐵路系統(tǒng)干部職工、醫(yī)療衛(wèi)生救護(hù)人員、廣大人民群眾和社會各界人士發(fā)揚了無私奉獻(xiàn)、不畏艱難、頑強拼搏、連續(xù)作戰(zhàn)的精神，晝夜不停、奮力救援。浙江省溫州市接到事故報告后，迅速行動、立即組織搶險救援，緊急調(diào)動市消防支隊22個消防中隊、51輛消防救援車和市區(qū)及周邊縣(市)消防部隊官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區(qū)官兵200多人迅速投入搶險救援。當(dāng)?shù)?300多名干部群眾、現(xiàn)場的鐵路職工和社會各界人士也自發(fā)地迅速開展傷員搶救、義務(wù)獻(xiàn)血、轉(zhuǎn)運疏散滯留旅客等工作。與此同時，浙江省和溫州市民政、交通運輸、電力、通信等部門(單位)都按照預(yù)案要求，趕赴現(xiàn)場參加搶險救援工作。鐵道部緊急調(diào)集了2000多人的救援隊伍和一批救援設(shè)備，投入搶險救援工作。安全監(jiān)管、公安等部門也派出工作組指導(dǎo)搶險救援工作。國家和浙江省衛(wèi)生部門派出的70多名專家分3批緊急趕赴溫州指導(dǎo)開展醫(yī)療救治工作；當(dāng)?shù)?400多名醫(yī)務(wù)人員參加了醫(yī)療救治工作。事發(fā)動車組列車乘務(wù)人員和廣大旅客也積極開展自救、互救。各新聞單位及時報道了事故情況和救援進(jìn)展。經(jīng)過各方面的共同努力，整個搶險救援過程中共成功搶救出了260名被困遇險人員，疏散并妥善安置了3列列車(包括上行線因故障停車的D3212次列車)的3000多名滯留旅客。傷員救治工作也及時開展。

具體搶險救援及應(yīng)急處置情況如下：

7月23日20時30分左右，事故發(fā)生地附近的溫州市鹿城區(qū)黃龍街道雙嶼下岙村村民自發(fā)地投入橋下車廂的搶險救援并報警。D3115次列車、D301次列車工作人員迅速組織青壯年旅客開展自救、互救。

20時30分45秒，溫州市公安局接到村民報警電話后，立即向上級公安機關(guān)和溫州市委、市政府報告，同時向溫州軍分區(qū)和市公安消防支隊、武警支隊、衛(wèi)生局、電力公司等部門(單位)通報了情況，并向市公安消防、特警、交警支隊及鹿城、甌海公安分局發(fā)出緊急救援警令。

20時40分，溫州市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志及有關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕往事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指揮搶險救援工作，同時向浙江省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志報告了情況。溫州市衛(wèi)生局啟動突發(fā)公共事件醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，緊急調(diào)集組織醫(yī)療專家和醫(yī)務(wù)人員，并布置市區(qū)11家收治醫(yī)院開通生命綠色通道。

20時40分，上海鐵路局接到溫州南站事故報告后，立即報告鐵道部調(diào)度指揮中心，并通知路局安全生產(chǎn)指揮中心。指揮中心接報后，立即按規(guī)定啟動應(yīng)急響應(yīng)。

20時42分，溫州市公安消防支隊鞋都中隊的22名官兵趕到現(xiàn)場，立即展開搜救工作，先后從橋下嚴(yán)重破碎解體的D301次列車1號車廂內(nèi)外搜救出19名遇險人員，從2號車廂搜救出16名遇險人員，從4號車廂搜救出21名遇險人員。

20時44分，溫州市公安消防支隊勤奮路中隊的28名官兵駕乘1輛搶險救援車、3輛水罐車趕到現(xiàn)場，立即展開搜救工作，先后從D301次列車2號車廂搜救出28名遇險人員，從3號車廂搜救出12名遇險人員。先期趕到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊員和鹿城區(qū)黨政機關(guān)、總工會干部等，組織周邊1300多名干部群眾投入緊急救援，在20分鐘內(nèi)營救出96人，組織疏散200多人。

20時50分，接到上海鐵路局報告后，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志和其他黨組成員立即趕到部調(diào)度指揮中心，指揮搶險救援，作出相關(guān)部署，并聯(lián)系浙江方面，請地方出動衛(wèi)生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時調(diào)動組織鐵路方面的應(yīng)急救援隊伍盡快趕赴事故現(xiàn)場，投入搶險救援工作。

21時左右，浙江省委、省政府接到事故報告后，立即啟動了應(yīng)急響應(yīng)。趕到事故現(xiàn)場的溫州市委、市政府負(fù)責(zé)同志根據(jù)到達(dá)事故現(xiàn)場的消防部隊、軍分區(qū)官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊成立的消防救援指揮部的基礎(chǔ)上，決定以消防部隊為主力，成立市“7·23”事故現(xiàn)場救援指揮部，統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場人員搜救工作。

現(xiàn)場救援指揮部迅速下達(dá)了救援行動指令，要求進(jìn)一步開展災(zāi)情偵察，全面展開搜救行動。同時，將事故現(xiàn)場分成橋下地面、豎靠車廂、高架橋面3個戰(zhàn)斗段，以每節(jié)車廂為一個救援點，展開全面搜救，做到搜查一處、標(biāo)記一處；層層推進(jìn)，確保不漏一人。至23時左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險人員(其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，D3115次列車12號、13號、14號車廂共15名)。

按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調(diào)集了杭州供電段、機務(wù)段、工務(wù)段和寧波工務(wù)段、上海動車客車段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現(xiàn)場，并聯(lián)系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專施工工程單位調(diào)集人員、機械向事故現(xiàn)場集結(jié)。

21時30分，浙江省政府辦公廳通過電話向國務(wù)院總值班室和省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志報告了事故信息。正在國外訪問的省委主要負(fù)責(zé)同志接到報告后，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。時任省政府主要負(fù)責(zé)同志立即指派有關(guān)分管負(fù)責(zé)同志先期趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援工作，并主持召開省委、省政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會議，對搶險救援和善后處置等工作進(jìn)行部署。會后，立即率相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場。省委、省政府等其他負(fù)責(zé)同志分別趕到省應(yīng)急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調(diào)各方力量，指揮搶險救援工作。

22時左右，浙江省公安消防總隊指揮中心調(diào)集直屬綜合應(yīng)急救援支隊和寧波、臺州、金華、麗水等5個支隊的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現(xiàn)場增援。浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)立即啟動重特大災(zāi)害事故醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，省衛(wèi)生廳主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)3支省屬醫(yī)療隊和2萬毫升血液緊急趕赴溫州，同時調(diào)集臺州市、麗水市4支醫(yī)療隊一并趕往溫州，參加傷員救治工作。23時20分，浙江省公安消防總隊部分官兵到達(dá)事故現(xiàn)場；23時30分，麗水、臺州、寧波、金華等5個公安消防支隊部分官兵陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場。23時50分，從橋面D3115次列車15號車廂再次搜救出1名遇險人員。

在此期間，國務(wù)院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監(jiān)管總局和浙江省負(fù)責(zé)同志打電話，傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神，了解事故及搶險救援情況，對貫徹落實胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險救援和傷員救治等工作提出了要求。

7月24日0時15分至1時40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號車廂和D301次列車5號車廂救出4名遇險人員；1時40分，再次從D3115次列車15號車廂和16號車廂連接處救出1名被困人員。

1時40分，時任浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)人員到達(dá)溫州，察看現(xiàn)場后，主持召開了有省級相關(guān)部門和溫州市有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會議，成立了搶險救援指揮部，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮救援工作，對搶險救援工作進(jìn)行部署，落實了任務(wù)分工，并提出了加緊現(xiàn)場搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見。

1時50分，救援人員發(fā)現(xiàn)在D3115次列車16號車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號車廂前半部分被D301次列車1號車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號車廂壓著，必須調(diào)用專用機械設(shè)備吊開D301次列車1號車廂走行部和5號車廂，才能對D3115次列車16號車廂實施破拆搜救，于是，開始調(diào)動專用設(shè)備，起吊后再展開施救。

2時40分，時任上海鐵路局黨政主要負(fù)責(zé)人到達(dá)事故現(xiàn)場，立即成立了現(xiàn)場救援指揮機構(gòu)。

3時左右，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場后，浙江省、鐵道部主要負(fù)責(zé)同志在現(xiàn)場召開了省、部會商會，傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設(shè)四個工作小組，明確了責(zé)任分工。

4時左右，現(xiàn)場搜救工作繼續(xù)進(jìn)行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長負(fù)責(zé)，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長和溫州市一名副市長及上海鐵路局另一名副局長負(fù)責(zé)。

此時，有媒體報道：“?從事故發(fā)生到現(xiàn)在已經(jīng)有8個小時的時間了，在這8個小時里總共進(jìn)行了6次人員搜救，到現(xiàn)在為止，整個人員搜救行動是已經(jīng)結(jié)束了，??”據(jù)此，相關(guān)媒體相繼作出事故現(xiàn)場停止救援的報道，在社會上產(chǎn)生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質(zhì)疑。經(jīng)調(diào)查并查看采訪錄像，當(dāng)時在橋下具體負(fù)責(zé)搜救的有關(guān)負(fù)責(zé)人說過“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場進(jìn)行了5、6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了??”。上述表述只是對橋下搜救進(jìn)展情況的說明，并不是對總體救援行動的全面介紹，橋上搜救工作仍在進(jìn)行中，沒有人下達(dá)過停止救援的指令。5時30分，上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當(dāng)將受損車頭和散落部件放入坑中準(zhǔn)備掩埋時，被有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時運往溫州西站集中存放、專人看管。經(jīng)調(diào)查，組織挖坑時，橋下事故車輛人員搜救工作已經(jīng)完成、現(xiàn)場勘察已經(jīng)結(jié)束、相關(guān)物證已經(jīng)提取。

11時10分，受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國家有關(guān)部門(單位)負(fù)責(zé)同志抵達(dá)溫州，代表黨中央、國務(wù)院看望并慰問了受傷人員，查看了事故現(xiàn)場，要求各有關(guān)方面“要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，堅持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無遺漏”。當(dāng)看到一個坑內(nèi)堆放的列車殘骸時，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現(xiàn)場保護(hù)和事故車輛的妥善保存，為事故調(diào)查分析提供條件?！彪S后，張德江副總理慰問了參加救援的部隊官兵和其他救援人員。

14時，張德江副總理在溫州主持召開會議，再次傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、溫州市和鐵道部關(guān)于事故情況和搶險救援、傷員救治等進(jìn)展情況的匯報后，進(jìn)一步強調(diào)：“一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作。同時，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計調(diào)動一切醫(yī)療力量進(jìn)行救治、千方百計減少因傷死亡、千方百計減少因傷致殘；二要認(rèn)真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據(jù)有關(guān)政策妥善做好賠償?shù)裙ぷ?；三要繼續(xù)做好滯留旅客疏散的后續(xù)工作；四要在完成救援和相關(guān)工作后，在確保安全的前提下，認(rèn)真組織好恢復(fù)通車準(zhǔn)備工作，并盡快恢復(fù)通車，同時注意現(xiàn)場清理工作安全，加強列車運行科學(xué)調(diào)度，開展全路安全檢查；五要加強宣傳輿論工作，公開、透明發(fā)布事故消息，及時、準(zhǔn)確報道救援進(jìn)展情況；六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志任總指揮，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志任副總指揮，各部門積極支持配合，共同做好各項工作；要成立國務(wù)院‘7·23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面開展事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。” 14時50分，中鐵二十四局搶險救援人員將兩臺300噸汽車吊就位，開始對橋上車體吊移施救。15時10分，D3115次列車第15號車廂被吊至橋下；16時30分，D301次列車第5號車廂被吊至橋下。此時，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動車廂會造成再次傷害，且在吊動過程中，也可能會造成遺體、遺物從車廂里滑落。因此，決定在橋上對D3115次列車16號車廂搜救完畢后再吊離。17時，當(dāng)把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂走行部吊開后，救援人員立即進(jìn)入16號車廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個小孩被車廂行李架壓著，便立即進(jìn)行施救；17時15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。

此后，鐵路方面救援人員對橋面上散落的旅客行李物品進(jìn)行了多次反復(fù)仔細(xì)清理收集，同時對橋面其他方面進(jìn)行了仔細(xì)搜尋清理，在確認(rèn)已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開始組織損毀線路修復(fù)工作。7月24日23時30分，永嘉站至溫州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補砟完畢，線路和接觸網(wǎng)修復(fù)完成。鐵道部組織有關(guān)技術(shù)專家對橋梁主體結(jié)構(gòu)進(jìn)行了檢測，確認(rèn)墩臺、梁體、支座均無損壞，事故對橋體主體質(zhì)量沒有影響，具備安全行車的條件。與此同時，為了保留溫州南站列控系統(tǒng)事故發(fā)生時的現(xiàn)狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區(qū)間追蹤運行。

7月25日4時32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復(fù)供電；5時05分，2.鐵道部及其相關(guān)司局(機構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機制不完善；鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢)；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術(shù)部(司局級機構(gòu))的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時，審查同意在溫州南站等18個車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。

三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運輸局客專技術(shù)部推動科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。(3)運輸局基礎(chǔ)部(司局級機構(gòu))的問題。

一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。

二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。

三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議，有關(guān)人員在LKD2-T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。

(4)科學(xué)技術(shù)司的問題。

一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。

二是對LKD2－T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2-T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場安裝的情況下，根據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同有關(guān)部門對LKD2－T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。

三是違規(guī)同意LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎(chǔ)部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實行，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細(xì)情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。

二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

(3)電務(wù)系統(tǒng)的問題。

一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。

二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。

三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。

(4)工務(wù)系統(tǒng)的問題。

溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運專線技術(shù)管理辦法(試行)》(200－250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議(一)建議免于追究責(zé)任人員。

馬騁，通號集團(tuán)總經(jīng)理、黨委副書記，通號股份董事長、黨委副書記，2011年8月因病去世。未認(rèn)真履行職責(zé)。對集團(tuán)公司科研和生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力，對通號設(shè)計院質(zhì)量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)管理混亂和合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況等問題失察，致使集團(tuán)公司履行四電集成總承包商的職責(zé)不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其因病去世，建議免于責(zé)任追究。

(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。

1.劉志軍，鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴(yán)重失職。違反基本建設(shè)程序，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自將甬溫鐵路項目批復(fù)的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)由200公里/小時提高到250公里/小時；片面追求鐵路工程建設(shè)速度而忽視安全管理，盲目確定開通時間，壓縮建設(shè)工期，致使甬溫鐵路的質(zhì)量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產(chǎn)生一系列違規(guī)操作和不規(guī)范行為；決定設(shè)立鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室，但未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦與運輸局客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部職能不清、職責(zé)交叉，削弱了有關(guān)部門的正常工作職能；沒有督促有關(guān)部門制定信號新產(chǎn)品、新設(shè)備技術(shù)審查和上道使用的規(guī)章制度，導(dǎo)致僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查、存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題，建議另案一并處理。

2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運輸局局長、運輸局黨總支書記，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項目組組長，2006年6月至2007年8月兼任客運專線技術(shù)部主任，具體負(fù)責(zé)技術(shù)系統(tǒng)集成工作。工作嚴(yán)重失職。作為時任鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項目組組長和運輸局局長，對系統(tǒng)集成辦公室和運輸局工作領(lǐng)導(dǎo)不力，未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術(shù)系統(tǒng)集成項目組相關(guān)工作制度；對合寧、合武線列控設(shè)備的招標(biāo)投標(biāo)審查把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致兩線列控設(shè)備通信接口不統(tǒng)一；簽發(fā)合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會會議紀(jì)要后，沒有督促跟蹤合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作，對通號設(shè)計院將合肥站列控中心設(shè)備改型的違規(guī)行為失察；對運輸局客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部推動和參加技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用的違規(guī)行為失察；違規(guī)同意合武線全線使用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備；對運輸局客運專線技術(shù)部審查同意甬溫鐵路招標(biāo)采購LKD2-T1型列控中心設(shè)備的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題，建議另案一并處理。

3.陸東福，鐵道部副部長、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學(xué)技術(shù)司等部門。作為當(dāng)時分管科學(xué)技術(shù)司的副部長，對科學(xué)技術(shù)司的工作督促檢查指導(dǎo)不到位。對科學(xué)技術(shù)司未按照職責(zé)制定設(shè)備有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章制度、對LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查、違規(guī)同意存在設(shè)計嚴(yán)重缺陷和安全重大隱患的列控中心設(shè)備上道使用的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。4.季學(xué)勝，鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長、黨總支書記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術(shù)部主任。任運輸局客運專線技術(shù)部主任期間，未正確履行職責(zé)。在合寧公司有關(guān)列控系統(tǒng)試驗和審查的請示上批示速辦，對違規(guī)進(jìn)行的列控設(shè)備技術(shù)預(yù)審查起到了推動作用，并在技術(shù)預(yù)審查會議后，會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用；協(xié)調(diào)指導(dǎo)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，對四電施工總承包合同及投標(biāo)文件中選用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備問題失察；對客運專線技術(shù)部有關(guān)人員未督促跟蹤合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

5.徐嘯明，廣州鐵路(集團(tuán))公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎(chǔ)部主任(正廳級)，2006年6月任鐵路客運專線技術(shù)系統(tǒng)集成項目組信號組組長。任運輸局副局長兼基礎(chǔ)部主任、鐵路客運專線技術(shù)系統(tǒng)集成項目組信號組組長期間，對信號管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對基礎(chǔ)部未按職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備、新系統(tǒng)試驗、審查和上道使用管理辦法的問題失察；在科學(xué)技術(shù)司會同有關(guān)部門組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會議后，會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用；對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規(guī)審核同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。6.何華武，中共黨員，鐵道部總工程師，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室主任。作為客運專線系統(tǒng)集成辦公室主任，對系統(tǒng)集成工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術(shù)系統(tǒng)集成項目組日常工作制度，對系統(tǒng)集成辦公室、技術(shù)系統(tǒng)集成項目組有關(guān)人員履行職責(zé)情況督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

7.耿志修，中共黨員，鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師，2003年5月至2008年5月任鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長，2007年8月至2008年4月分管運輸電務(wù)處。任科學(xué)技術(shù)司司長期間，未正確履行職責(zé)。沒有組織制定程序明確、內(nèi)容具體的技術(shù)審查相關(guān)制度，同意科學(xué)技術(shù)司會同有關(guān)部門組織開展對LKD2－T1和LKD2－H型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，并在會后會同有關(guān)部門下發(fā)《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術(shù)預(yù)審查意見》的通知，違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用，客觀上對僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

8.張驥翼，京福鐵路(安徽)公司董事、總經(jīng)理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長(正廳級)，2006年10月至2008年12月任鐵道部運輸局客運專線技術(shù)部副主任，分管基礎(chǔ)技術(shù)處。任運輸局客運專線技術(shù)部副主任期間，履行職責(zé)不到位。在合寧、合武線列控設(shè)備的招標(biāo)投標(biāo)審查中把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致兩線列控設(shè)備通信接口不統(tǒng)一；主持召開合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后，督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計比選工作不力，對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察；指導(dǎo)協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，審查同意招標(biāo)采購僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9.劉朝英，中共黨員，鐵道部運輸局基礎(chǔ)部副主任(副廳級)，負(fù)責(zé)基礎(chǔ)部電務(wù)方面工作。作為基礎(chǔ)部負(fù)責(zé)電務(wù)工作的副主任及客運專線技術(shù)系統(tǒng)集成項目組成員，對信號處未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力，對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

10.覃燕，中共黨員，鐵道部運輸局基礎(chǔ)部副主任(副廳級)，分管基礎(chǔ)部信號處工作，2007年7月至2010年10月任基礎(chǔ)部信號處處長。任基礎(chǔ)部信號處處長期間，對信號處領(lǐng)導(dǎo)不力。未按照職責(zé)要求組織制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法；在科學(xué)技術(shù)司會同有關(guān)部門組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會議后，小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用；對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規(guī)小簽同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。11.唐抗尼，鐵道部運輸局客運專線技術(shù)部基礎(chǔ)技術(shù)處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責(zé)。參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計比選工作，對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察；推動和參加技術(shù)預(yù)審查，并在技術(shù)預(yù)審查會議后小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用；指導(dǎo)協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，審查同意招標(biāo)采購僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

12.穆建成，中共黨員，鐵道部科學(xué)技術(shù)司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學(xué)技術(shù)司運電處副處長，分管電務(wù)技術(shù)方面科技管理工作。任科學(xué)技術(shù)司運電處副處長期間，未正確履行職責(zé)。提出并具體組織開展了對LKD2－T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，并在會后起草了《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術(shù)預(yù)審查意見》的通知，違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

13.袁湘鄂，中共黨員，鐵道部運輸局基礎(chǔ)部信號處副處長，分管地面列控設(shè)備工作。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法；參加了對LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設(shè)備的技術(shù)預(yù)審查，在明知列控中心設(shè)備審查條件不充分、審查資料不完善、設(shè)備研制問題較多、測試條件和測試環(huán)境有限等情況下，仍同意通過技術(shù)預(yù)審查；對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過組織會議研究，就違規(guī)認(rèn)定LKD2-T1型列控中心設(shè)備“在系統(tǒng)功能、故障安全等技術(shù)方面能夠滿足CTCS-2列控系統(tǒng)的技術(shù)要求”，起草了同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備的會議紀(jì)要。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

14.張季良，中共黨員，鐵道部運輸局客運專線技術(shù)部基礎(chǔ)技術(shù)處副處長。未正確履行職責(zé)。在參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計比選工作，對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

15.馬彥，中共黨員，京福鐵路(安徽)公司副總經(jīng)理，合武鐵路(安徽)有限公司原總經(jīng)理。任合武鐵路(安徽)有限公司總經(jīng)理期間，未認(rèn)真履行職責(zé)。對通號設(shè)計院在合肥站安裝調(diào)試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設(shè)備的問題失察。對上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

16.繆偉忠，通號集團(tuán)副總經(jīng)理、黨委常委，2010年12月起兼任通號股份執(zhí)行董事、總裁、黨委常委，負(fù)責(zé)科技和工業(yè)經(jīng)營生產(chǎn)管理及產(chǎn)品系統(tǒng)集成工程工作，分管生產(chǎn)經(jīng)營(質(zhì)量)管理部，兼任通號集團(tuán)經(jīng)營中心主任，負(fù)責(zé)合武線的招投標(biāo)和合同執(zhí)行工作。未認(rèn)真履行職責(zé)。對通號設(shè)計院質(zhì)量和安全管理體系建立及責(zé)任落實情況監(jiān)督檢查不力；在合武線合同簽訂和實施過程中，履行四電集成總承包商的設(shè)備管理責(zé)任不力，對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

17.榮亞清，中共黨員，通號集團(tuán)天津工程分公司副總經(jīng)理，通號集團(tuán)合武線項目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)合武線通信、信號系統(tǒng)設(shè)備集成和工程施工全部工作。任通號集團(tuán)合武線項目部經(jīng)理期間，未認(rèn)真履行職責(zé)。在合武線項目建設(shè)中，對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解，未認(rèn)真審核。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

18.陳紅，通號集團(tuán)質(zhì)量管理部部長，2007年6月至2008年11月任生產(chǎn)經(jīng)營(質(zhì)量)管理部副部長(主持工作)，負(fù)責(zé)對通號集團(tuán)及所屬單位質(zhì)量管理體系建立及執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。未認(rèn)真履行職責(zé)。對通號設(shè)計院質(zhì)量和安全管理體系的建立及執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對通號設(shè)計院質(zhì)量管理體系不完善、落實不到位的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。19.張海豐，通號設(shè)計院董事長、黨委副書記。未認(rèn)真履行職責(zé)。在對LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺的研發(fā)過程、進(jìn)度等未全面了解的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人和主管副院長的口頭匯報，即草率決定啟動研發(fā)工作；未督促檢查通號設(shè)計院質(zhì)量管理體系責(zé)任的落實，對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量缺乏實質(zhì)性審查的問題管理不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。20.宋曉風(fēng)，通號設(shè)計院副總經(jīng)理、黨委委員，分管列控所，通號集團(tuán)經(jīng)營中心副主任。工作失職。對列控所生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力，在對LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺的研發(fā)過程、進(jìn)度等不了解的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人的口頭匯報，即草率同意啟動研發(fā)工作；作為通號集團(tuán)經(jīng)營中心副主任，代表通號集團(tuán)負(fù)責(zé)合武線合同談判，明知合同約定的列控中心設(shè)備不能在合肥站使用，未及時了解設(shè)備變更情況，即批準(zhǔn)LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合肥站安裝。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

21.張苑，通號集團(tuán)副總工程師，通號設(shè)計院董事、總工程師，負(fù)責(zé)全院科研和標(biāo)準(zhǔn)工作。工作失職。在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備平臺升級系統(tǒng)的研發(fā)過程、進(jìn)度等的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人的口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作；對LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理不力，未對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況認(rèn)真檢查，沒有發(fā)現(xiàn)其中PIO板未經(jīng)評審的問題，致使系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”；對LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)過程未認(rèn)真審核把關(guān)，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計流程及文檔缺失等問題失察；對院質(zhì)量和安全管理體系建立健全和責(zé)任落實不力，未按規(guī)定對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量進(jìn)行實質(zhì)性審查。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職處分。22.馬麗蘭，中共黨員，通號設(shè)計院副總工程師兼總工程師室主任。未認(rèn)真履行職責(zé)。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，對PIO板未經(jīng)評審的問題失察，致使系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”；對LKD2-T1列控中心設(shè)備的研發(fā)工作管理審查不到位，未能發(fā)現(xiàn)列控所研發(fā)設(shè)計流程缺失以及管理混亂等問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。23.吳鏑，中共黨員，通號設(shè)計院市場經(jīng)營處副處長，通號設(shè)計院合武線項目部經(jīng)理。任通號設(shè)計院合武線項目部經(jīng)理期間，未認(rèn)真履行職責(zé)。在合武線項目建設(shè)中，對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解，未認(rèn)真審核。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

24.李志兵，中共黨員，通號設(shè)計院總工程師室副主任，2004年12月至2009年6月任高級工程師，主管科研管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，沒有發(fā)現(xiàn)PIO板未經(jīng)評審的問題；對LKD2-T1列控中心設(shè)備的研發(fā)工作管理審查不到位，未能發(fā)現(xiàn)列控所研發(fā)設(shè)計流程缺失等問題。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

25.陳鋒華，通號設(shè)計院副總工程師，列控所所長、黨支部書記兼紀(jì)檢委員。工作失職。在合武線建設(shè)合同約定的K5B平臺列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)要求以及LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺尚不完善的情況下，草率向通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺；沒有按照通號設(shè)計院科研管理制度對LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作進(jìn)行嚴(yán)格管理，未對PIO板開展全面的評審和測試，未能發(fā)現(xiàn)研發(fā)設(shè)備存在的故障情況下信號升級的設(shè)計缺陷；對列控所研發(fā)工作管理不力，在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)過程中，沒有按照程序規(guī)定組織正式的研發(fā)設(shè)計團(tuán)隊、任命項目負(fù)責(zé)人，研發(fā)文檔沒有編制、審核和負(fù)責(zé)人的簽字，部分文檔缺失。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

26.羅松，通號設(shè)計院副總工程師，2005年1月至2007年11月任通號設(shè)計院列控所總工程師。任列控所總工程師期間，未認(rèn)真履行職責(zé)。對LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理不力，沒有按照通號設(shè)計院要求對LKD1-T型列控中心升級平臺進(jìn)行全面的評審；對PIO板未進(jìn)行單板測試等問題失察，系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級處分。27.葉峰，通號設(shè)計院列控所高級工程師，LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)項目實際負(fù)責(zé)人。工作失職。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中，軟件硬件設(shè)計均存在缺陷，采集軌道信息的PIO板故障后仍發(fā)送故障前最后采集的信息，主機單元對PIO板故障時發(fā)出的報警信息不作處理，系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”，導(dǎo)致信號升級；未對PIO板進(jìn)行單板全面故障測試，未能查出PIO板在故障情況下不能實現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重缺陷。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。28.龍京，上海鐵路局原局長、黨委副書記，事故發(fā)生后被免職。履行職責(zé)不力。未認(rèn)真貫徹落實黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)，執(zhí)行鐵道部有關(guān)運輸安全工作的部署要求不力；開展職工安全教育培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作不力；督促指導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)和下屬單位落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位；對現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)行為和車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、調(diào)度等系統(tǒng)相關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)、違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

29.李嘉，上海鐵路局原黨委書記，事故發(fā)生后被免職。履行職責(zé)不力。未認(rèn)真貫徹落實黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)，執(zhí)行鐵道部有關(guān)運輸安全工作的部署要求不力；開展干部職工安全教育培訓(xùn)工作不力；對干部教育、管理、監(jiān)督不到位；對現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)行為和車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、調(diào)度等系統(tǒng)相關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)、違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

30.王峰，上海鐵路局常務(wù)副局長、黨委常委，事故發(fā)生后負(fù)責(zé)指揮橋下救援工作。在事故搶險救援中，處置不當(dāng)，為平整、清理場地，在救援現(xiàn)場組織挖坑，并將D301次列車車頭及零散部件放入坑中，準(zhǔn)備就地掩埋，后被有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志制止未予實施。上述行為在社會上造成不良影響，對此負(fù)有責(zé)任，建議給予記過處分。

31.趙峻，上海鐵路局副局長、黨委常委，負(fù)責(zé)運輸、公安等工作，分管運輸處、調(diào)度所、客運處等。未認(rèn)真履行職責(zé)。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)及鐵道部有關(guān)運輸安全工作的部署要求不力，對運輸處、調(diào)度所等部門和單位監(jiān)督指導(dǎo)不力，對車務(wù)系統(tǒng)執(zhí)行基本規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。32.何勝利，中共黨員，上海鐵路局原副局長，分管工務(wù)、電務(wù)工作，事故發(fā)生后被免職。履行職責(zé)不力。未認(rèn)真貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)及鐵道部有關(guān)運輸安全工作的部署要求，督促、檢查、指導(dǎo)工務(wù)、電務(wù)系統(tǒng)人員執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況不力，對電務(wù)、工務(wù)系統(tǒng)相關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)、違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。33.何曉，中共黨員，上海鐵路局總調(diào)度長，協(xié)助路局分管運輸?shù)母本珠L負(fù)責(zé)全局運輸日常組織協(xié)調(diào)工作。未正確履行職責(zé)。對調(diào)度所調(diào)度管理工作指導(dǎo)不到位，對路局車務(wù)系統(tǒng)執(zhí)行運輸調(diào)度規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況督促檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

34.褚少明，上海鐵路局運輸處處長、黨支部書記，負(fù)責(zé)車務(wù)系統(tǒng)生產(chǎn)等專業(yè)安全管理工作。未正確履行職責(zé)。對調(diào)度所業(yè)務(wù)管理不到位，指導(dǎo)督促車務(wù)系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

35.徐漢強，上海鐵路局運輸處副處長、調(diào)度所主任、黨委副書記。未認(rèn)真履行職責(zé)。對調(diào)度所日常調(diào)度指揮工作監(jiān)督管理不到位，未能有效指導(dǎo)督促調(diào)度所有關(guān)部門加強安全管理工作；對列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)問題檢查監(jiān)控不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

36.承迎慶，上海鐵路局調(diào)度所黨委書記兼紀(jì)委書記、副主任。未認(rèn)真履行職責(zé)。指導(dǎo)監(jiān)督調(diào)度所日常調(diào)度指揮工作不力，對列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)等問題檢查監(jiān)控不力，對調(diào)度所職工安全教育培訓(xùn)工作不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

37.周強，上海鐵路局調(diào)度所主任助理、黨委委員，負(fù)責(zé)日常運輸生產(chǎn)，分管行車調(diào)度室。履行職責(zé)不到位。指揮日常運輸生產(chǎn)工作不到位；對列車調(diào)度員監(jiān)督管理和指導(dǎo)不力，作為事發(fā)當(dāng)晚調(diào)度所的值班領(lǐng)導(dǎo)，對列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)的問題失察；對溫州南站執(zhí)行調(diào)度規(guī)章、制度情況檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

38.王軍，中共黨員，上海鐵路局調(diào)度所第三班值班主任，負(fù)責(zé)本班組的管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)。作為事發(fā)時當(dāng)班的值班主任，對當(dāng)晚永嘉站至溫州南站區(qū)間設(shè)備故障情況沒有進(jìn)行詳細(xì)了解，對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不到位，對列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)的問題檢查監(jiān)控不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

39.鄧雪松，中共黨員，上海鐵路局調(diào)度所第三班值班副主任。作為事發(fā)時當(dāng)班的值班副主任，履行職責(zé)不力。在值班中發(fā)現(xiàn)有可能影響行車安全的突發(fā)情況后，組織采取的處置措施不及時、針對性不強；對列車調(diào)度員安全盯控不力，對其違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

40.張華，上海鐵路局調(diào)度所行車調(diào)度室列車調(diào)度員。履行職責(zé)不力。作為事發(fā)當(dāng)時值班的列車調(diào)度員，沒有按規(guī)定全面、及時地處理設(shè)備故障影響行車的突發(fā)情況，未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細(xì)情況，沒有立即采取應(yīng)急處置措施，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予開除留用察看一年處分。41.楊向明，上海鐵路局調(diào)度所行車調(diào)度室列車調(diào)度員。履行職責(zé)不力。作為事發(fā)當(dāng)時值班的助理列車調(diào)度員，處置設(shè)備故障影響行車的突發(fā)情況的應(yīng)急措施針對性不強，未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細(xì)情況，監(jiān)控前行D3115次列車運行情況不力，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予開除留用察看一年處分。

42.趙麗建，上海鐵路局寧波車務(wù)段段長、黨委副書記。履行職責(zé)不到位。對溫州南站行車業(yè)務(wù)和安全生產(chǎn)等工作指導(dǎo)、管理、監(jiān)督檢查不力，對有關(guān)工作人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。43.樓文浩，上海鐵路局寧波車務(wù)段黨委書記、副段長。未正確履行職責(zé)。對溫州南站職工安全生產(chǎn)宣傳教育和監(jiān)管不到位，對有關(guān)工作人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

44.呂慶祥，溫州南站站長、黨支部副書記，分管車站客運工作。履行職責(zé)不到位。對車站行車組織工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督促檢查不力，對行車室值班人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

45.章偉光，溫州南站黨支部書記、副站長，分管車站行車工作。履行職責(zé)不力。對車站職工思想教育和日常監(jiān)管不到位，在車站轉(zhuǎn)非常站控時作為盯崗站領(lǐng)導(dǎo)，對車站行車組織工作監(jiān)管不力，沒有提醒車站值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控，對行車室值班人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

46.臧凱，中共黨員，溫州南站車站值班員。履行職責(zé)不力。在發(fā)現(xiàn)D3212次列車發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用出清狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，未按規(guī)定在《行車設(shè)備檢查登記簿》上登記故障狀況；未按規(guī)定及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予開除留用察看一年、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

47.陳偉革，上海鐵路局電務(wù)處處長、黨支部書記。未認(rèn)真履行職責(zé)。督促、檢查電務(wù)值班人員執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況不到位，對電務(wù)系統(tǒng)相關(guān)人員嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

48.王順方，上海鐵路局杭州電務(wù)段段長、黨委副書記。未認(rèn)真履行職責(zé)。對本單位日常管理工作不到位，督促、檢查、指導(dǎo)電務(wù)值班人員執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況不力，對相關(guān)人員嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

49.陳鵬英，上海鐵路局杭州電務(wù)段黨委書記、副段長。未認(rèn)真履行職責(zé)。督促、檢查、指導(dǎo)電務(wù)值班人員執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況不力，對電務(wù)系統(tǒng)相關(guān)人員嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。50.徐炯，中共預(yù)備黨員，杭州電務(wù)段溫州車間主任。未認(rèn)真履行職責(zé)。開展職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全教育工作不力，落實應(yīng)急處理有關(guān)制度不到位，對電務(wù)值班人員嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級處分、取消預(yù)備黨員資格。

51.王曉，杭州電務(wù)段溫州車間黨支部書記、車間值班干部。未認(rèn)真履行職責(zé)。組織應(yīng)急處理不力，未對溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員是否登記停用下行三接近軌道電路故障設(shè)備情況進(jìn)行檢查確認(rèn)，未能制止溫州車間助理工程師未按規(guī)定登記停用下行三接近“紅光帶”軌道電路故障設(shè)備擅自維修的嚴(yán)重違規(guī)行為；對本車間職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全教育工作管理不力，對電務(wù)值班人員嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)行為失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。52.陳旭軍，杭州電務(wù)段溫州車間助理工程師、車間值班人員。履行職責(zé)不力。未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)急處置不力，未確認(rèn)下行三接近軌道電路故障設(shè)備是否停用即進(jìn)行維修。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予撤職處分。

53.丁良余，杭州電務(wù)段甌海信號工區(qū)副工長、工區(qū)值班人員。履行職責(zé)不力。未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)急處置不力，未對溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員登記停用下行三接近軌道電路故障設(shè)備情況進(jìn)行檢查確認(rèn)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職處分。

54.滕安賜，杭州電務(wù)段甌海信號工區(qū)信號工、溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員。履行職責(zé)不力。未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，開展應(yīng)急處置工作不力，未按規(guī)定停用下行三接近軌道電路故障設(shè)備，也沒有將設(shè)備未停用的情況如實向溫州車間助理工程師說明。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予開除留用察看一年處分。

(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查。

建議責(zé)成鐵道部和鐵道部部長盛光祖同志分別向國務(wù)院作出深刻檢查；建議責(zé)成通號集團(tuán)向國務(wù)院國資委作出深刻檢查。

(四)建議對LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓。

建議由國務(wù)院國有資產(chǎn)管理委員會組織對通號集團(tuán)、通號股份及其下屬通號設(shè)計院依法進(jìn)行整頓，重新組建通號設(shè)計院列控所，切實加強科研生產(chǎn)和產(chǎn)品質(zhì)量管理，確保提供的產(chǎn)品安全可靠。

(五)建議對相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰。

建議有關(guān)地方、部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對相關(guān)單位及其主要責(zé)任人給予規(guī)定上限的行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議近年來，在黨中央、國務(wù)院的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，我國抓住歷史機遇，制定了《中長期鐵路網(wǎng)規(guī)劃》，加強了高速鐵路(以下簡稱高鐵)建設(shè)工作。通過多年自身積累和引進(jìn)消化吸收再創(chuàng)新，在較短的時間內(nèi)形成了具有自主知識產(chǎn)權(quán)的高鐵技術(shù)體系，帶動了高鐵裝備制造產(chǎn)業(yè)鏈的技術(shù)升級，在有力地拉動了內(nèi)需，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)社會又好又快發(fā)展的同時，改善了人民群眾的出行條件，方便了人們的工作、生產(chǎn)、生活。但該起事故的發(fā)生，也暴露出一些突出問題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)、審查、許可和高鐵建設(shè)、運營、管理等各環(huán)節(jié)的安全質(zhì)量管理，促進(jìn)高鐵的安全健康快速發(fā)展，提出如下措施建議：

(一)深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念。鐵道部、通號集團(tuán)和上海鐵路局要牢固樹立并落實科學(xué)發(fā)展觀、安全發(fā)展理念和正確的政(業(yè))績觀，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，從全局和戰(zhàn)略的高度，充分認(rèn)識加強高鐵安全生產(chǎn)工作的極端重要性，正確處理安全與發(fā)展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關(guān)系，在充分認(rèn)識發(fā)展高鐵對國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的重要意義，鞏固高鐵發(fā)展取得的重大進(jìn)展的同時，始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發(fā)展前提、始終注重安全條件和保障，在運輸效率與安全生產(chǎn)發(fā)生矛盾時堅決把安全放在首位，絕不能追求不切實際的過高發(fā)展目標(biāo)，絕不能重速度而輕質(zhì)量輕安全，絕不能以犧牲安全為代價謀求高鐵發(fā)展。要強化關(guān)鍵技術(shù)設(shè)備的全過程安全質(zhì)量管理，嚴(yán)把設(shè)計質(zhì)量、技術(shù)審查、安全評審、檢測試驗、試用試營、行政許可等關(guān)口，確保技術(shù)設(shè)備安全可靠；要實時監(jiān)控高鐵技術(shù)設(shè)備和信息系統(tǒng)的運行狀態(tài)，建立安全運行保障系統(tǒng)；要按客觀規(guī)律辦事，科學(xué)規(guī)劃并嚴(yán)格落實高鐵建設(shè)投資規(guī)模和建設(shè)工期，堅決從源頭上防止高鐵建設(shè)項目趕進(jìn)度、搶工期的傾向；要合理確定高鐵等級、速度目標(biāo)值等，完善安全標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁超設(shè)計隨意提速；要全面加強高鐵建設(shè)、運營等全過程的安全管理與監(jiān)督，層層建立健全并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，強化基層基礎(chǔ)特別是現(xiàn)場的安全管理、作業(yè)管理，強化規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行，在不斷提高安全技術(shù)水平、安全生產(chǎn)條件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制定完善高鐵技術(shù)和產(chǎn)業(yè)政策，強化支撐、約束與保障，充分發(fā)揮高鐵產(chǎn)業(yè)鏈長、效益趨動力強的優(yōu)勢，有序推動高鐵科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。

(二)切實加強高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理。

通號集團(tuán)等研發(fā)單位要高度重視高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)工作，嚴(yán)格遵循“故障導(dǎo)向安全”的原則開展研發(fā)工作。要對列車控制系統(tǒng)危及安全問題進(jìn)行深入研究，力求取得突破性進(jìn)展，為鐵路運輸安全提供技術(shù)保障；要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行項目立項、策劃、分析、研究和變更風(fēng)險、機會管理以及項目結(jié)題評審、成果轉(zhuǎn)化等各項工作；要始終堅持“安全第一”的理念，對鐵路信號產(chǎn)品的研發(fā)要嚴(yán)格按照《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》涉及行車安全的鐵路信號系統(tǒng)設(shè)計必須滿足“故障導(dǎo)向安全”的要求，建立健全技術(shù)設(shè)計規(guī)范，完善規(guī)范系統(tǒng)設(shè)計流程，周密考慮系統(tǒng)邏輯關(guān)系；要嚴(yán)格按照設(shè)計技術(shù)規(guī)范和程序辦法，認(rèn)真精細(xì)地組織設(shè)計尤其是頂層設(shè)計，嚴(yán)禁違規(guī)和違反程序操作，并切實加強單位內(nèi)部設(shè)計審查把關(guān)工作，加大系統(tǒng)安全風(fēng)險分析，全面進(jìn)行故障模擬試驗；要嚴(yán)格測試把關(guān)工作，搞好單元測試、專業(yè)測試、集成測試、第三方測試，在整個功能測試中不僅要測試其技術(shù)功能，更要測試安全保障功能，尤其要測試故障后是否能夠?qū)虬踩?，達(dá)不到這一根本要求的，一律不能通過，經(jīng)整改完善提升后要再予測試，直至過關(guān)；要構(gòu)建產(chǎn)品研發(fā)工作體系，健全研發(fā)組織機構(gòu)，明確研發(fā)部門、人員崗位職責(zé)，提高研發(fā)人員的素質(zhì)，尤其要特別嚴(yán)肅認(rèn)真地進(jìn)行研發(fā)工作，實行全方位、全過程、全員化的安全質(zhì)量管理，切實做到產(chǎn)品設(shè)計、研發(fā)、生產(chǎn)、測試、檢驗、調(diào)試等過程嚴(yán)謹(jǐn)，審查和測試調(diào)試精心嚴(yán)密，缺陷和安全隱患解決及時到位，產(chǎn)品技術(shù)性能安全可靠；要規(guī)范和嚴(yán)格產(chǎn)品研發(fā)文檔管理，做到資料全、數(shù)據(jù)實、管理嚴(yán)、查閱便；要嚴(yán)格執(zhí)行國家及有關(guān)部門關(guān)于軟件產(chǎn)品登記管理制度的相關(guān)規(guī)定，切實加強對產(chǎn)品研發(fā)的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全院長(總經(jīng)理)領(lǐng)導(dǎo)下的總工程師負(fù)責(zé)制，層層嚴(yán)格落實安全質(zhì)量責(zé)任制。

(三)切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強高鐵規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。要全面總結(jié)技術(shù)引進(jìn)、消化吸收再創(chuàng)新工作，依托高鐵運營實踐，系統(tǒng)梳理、盡快建立健全完善的高鐵技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系、裝備標(biāo)準(zhǔn)體系、管理標(biāo)準(zhǔn)體系和各項規(guī)章、制度體系，尤其要認(rèn)真研究制定提出新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備、新系統(tǒng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和各項規(guī)章、制度；要認(rèn)真把握高鐵建設(shè)和運營中的客觀規(guī)律，吸取事故教訓(xùn)，總結(jié)成功做法和經(jīng)驗，并將其提煉上升固化為規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格遵循，確保在設(shè)備安全性能得到充分檢驗驗證前，適當(dāng)提高安全冗余度；要通過努力，盡快建立起一套適合現(xiàn)場實際需要、針對性和可操作性強、簡明適用的各級各崗位作業(yè)規(guī)范，實現(xiàn)全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進(jìn)、完善、創(chuàng)新和提升，使之更加全面、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格，堵塞各種漏洞；要進(jìn)一步梳理、修訂《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》、《鐵路運輸調(diào)度規(guī)則》、《鐵路客運專線技術(shù)管理辦法(試行)》、《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》等基礎(chǔ)性規(guī)章及一系列涉及行車組織的電報、紀(jì)要、文件，統(tǒng)籌解決高鐵和既有線路規(guī)章、制度交叉混用和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不一致等問題，特別是要制定更加有針對性的防范事故的制度和措施，提出更加嚴(yán)格的要求，提醒并強制要求相關(guān)管理者和崗位操作人員保持高度的警覺，全面準(zhǔn)確地分析研判故障及其后果，采取更加及時有效的處置措施；要針對各個作業(yè)和監(jiān)督管理環(huán)節(jié)尤其是薄弱環(huán)節(jié)，加快規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)步伐，真正做到用其管人、管事、約為。

(四)切實強化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理。

鐵道部要不斷適應(yīng)信息化條件下高新技術(shù)、裝備在高鐵應(yīng)用的系統(tǒng)性、復(fù)雜性、特殊性的要求，會同有關(guān)部門，在建立完善、科學(xué)、持續(xù)、開放的高鐵技術(shù)自主創(chuàng)新系統(tǒng)，集結(jié)和整合相關(guān)資源，集中力量大力開展高鐵安全基礎(chǔ)理論研究、重大安全科研項目攻關(guān)、推廣先進(jìn)適用技術(shù)的基礎(chǔ)上，大力加強對高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)的監(jiān)督管理。要建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)、檢驗、測試、調(diào)試、試用、許可等方面的規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)，對每個環(huán)節(jié)和程序的把關(guān)工作都作出明確、嚴(yán)格、具體的規(guī)定，確保做到每個環(huán)節(jié)、每道程序都有章可循、有制可依、有標(biāo)可對，并確保照章辦事、依標(biāo)進(jìn)行、依制操作；要嚴(yán)格技術(shù)審查環(huán)節(jié)的管理，技術(shù)審查中不僅要審查產(chǎn)品設(shè)備本身的質(zhì)量、性能是否滿足要求，研發(fā)程序是否符合規(guī)定，還要審查研發(fā)單位設(shè)計研發(fā)力量和條件、專業(yè)生產(chǎn)設(shè)備，更要嚴(yán)格審查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任體系、安全責(zé)任體系、相關(guān)保證體系和與高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)工作相適應(yīng)的整體管理水平；要切實落實監(jiān)管責(zé)任，采取有效措施，加強對高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)工作的指導(dǎo)、管理與監(jiān)督；要規(guī)范評優(yōu)行為，嚴(yán)格評優(yōu)條件和程序，不經(jīng)試用檢驗證明無缺陷、無安全隱患的技術(shù)設(shè)備，一律不許參加評優(yōu)活動，更不許評為優(yōu)秀產(chǎn)品。

(五)切實嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)。

鐵道部要會同有關(guān)部門進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范高鐵技術(shù)設(shè)備的安全準(zhǔn)入條件和程序，切實加強高鐵技術(shù)設(shè)備許可準(zhǔn)入管理。要在建立健全各項規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，大力加強高鐵技術(shù)設(shè)備上道使用前的全過程監(jiān)管，確保高鐵技術(shù)設(shè)備在上道使用前嚴(yán)格按規(guī)定和程序認(rèn)真把關(guān)；要嚴(yán)格執(zhí)行高鐵技術(shù)設(shè)備生產(chǎn)的安全許可制度，全面提高高鐵技術(shù)設(shè)備質(zhì)量，凡涉及高鐵列車運行安全的技術(shù)設(shè)備特別是新技術(shù)、新設(shè)備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)均應(yīng)通過充分的檢驗測試和試運行考驗再正式推廣使用；要積極開展高鐵技術(shù)設(shè)備專業(yè)測試和第三方認(rèn)證、評估工作，依法建立第三方認(rèn)證和評估機構(gòu)并規(guī)范管理，盡快形成高鐵安全專業(yè)檢測、第三方檢測檢驗與評估機制、設(shè)計質(zhì)量問責(zé)糾錯機制和問題產(chǎn)品召回機制；要建立完善專家組工作制度和機制，加強和改進(jìn)專家技術(shù)評審、測試、檢驗等工作，切實發(fā)揮專家對高鐵技術(shù)設(shè)備的技術(shù)專家把關(guān)作用；要進(jìn)一步研究高鐵建設(shè)項目系統(tǒng)性安全評價方法，完善評價體系，對已經(jīng)批準(zhǔn)的高鐵項目，在工程可行性研究報告完成后，應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的安全預(yù)評價，并在建設(shè)項目初步設(shè)計階段，保證按照安全預(yù)評價提出的要求做好安全設(shè)施的設(shè)計，并在安全設(shè)施設(shè)計通過審查后再開工建設(shè)；要嚴(yán)格高鐵技術(shù)設(shè)備和建設(shè)項目安全評價和驗收工作，按照有關(guān)規(guī)定組織好安全預(yù)評價、靜態(tài)驗收、動態(tài)驗收、綜合驗收；要加強招投標(biāo)管理，規(guī)范并大力加強鐵路建設(shè)市場管理，健全完善符合市場規(guī)律的鐵路產(chǎn)品準(zhǔn)入機制、設(shè)備物資采購機制、平等競爭機制，嚴(yán)格合同管理。

(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓(xùn)。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)要認(rèn)真貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策、國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)、《國務(wù)院關(guān)于堅持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見》(國發(fā)〔2011〕40號)以及國務(wù)院第167次常務(wù)會議精神，從鐵路尤其是高鐵運輸安全這個復(fù)雜的系統(tǒng)工程實際出發(fā)，運用好國務(wù)院組織的高鐵安全大檢查成果，在高度重視高鐵技術(shù)保障體系建設(shè)的同時，切實強化高鐵運營中的安全管理。要科學(xué)規(guī)范地設(shè)置內(nèi)部機構(gòu)和界定職能，解決內(nèi)部機構(gòu)不規(guī)范、職能交叉錯亂、權(quán)責(zé)不

一、協(xié)調(diào)不力等問題；要堅持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作為、行政亂作為，做到不越位、不缺位、不錯位，確保政府部門法定監(jiān)管職能落實、工作到位；要健全完善高鐵建設(shè)、運營和管理的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，根據(jù)機構(gòu)設(shè)置職責(zé)規(guī)定，全面明確決策層、管理層、作業(yè)層每個崗位的安全職責(zé)，完善責(zé)任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；要在健全完善運輸管理規(guī)章、制度，切實增強針對性、約束性、有效性和可操作性的同時，強化規(guī)章、制度執(zhí)行力，保證規(guī)章、制度的執(zhí)行效果；要加強對職工的安全教育與培訓(xùn)，增強目的性、針對性、實效性，尤其要針對高鐵技術(shù)設(shè)備特別是新技術(shù)、新設(shè)備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)和信息化特點，強化各級安全教育培訓(xùn)工作，扎實提高各級管理者和崗位操作人員的安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想，保持高度的安全警覺，并不斷提高安全技能、水平，尤其是應(yīng)急處置能力；要強化對關(guān)鍵崗位人員履職方面的管理和監(jiān)督檢查，重點加強對車站值班人員、電務(wù)人員、調(diào)度人員、工務(wù)人員等規(guī)章遵守、程序履行、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，將崗位責(zé)任制落實到作業(yè)現(xiàn)場、落實到每一個環(huán)節(jié)、落實到每一個崗位，使每一個崗位人員都能嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)程序，及時、準(zhǔn)確地處理臨時發(fā)生的各種問題；要高度重視列車運行中出現(xiàn)的非正常情況，嚴(yán)格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無保障不放行，確保高鐵運輸安全萬無一失；要強化日常安全檢查和隱患排查治理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要系統(tǒng)梳理、深入分析，有針對性地采取措施，及時加以整改；要在高鐵快速發(fā)展的過程中，強化精細(xì)管理，細(xì)化工作措施，制定非正常情況下行車組織方案，不斷強化行車安全管控，夯實安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，強化人機管理的結(jié)合；高度重視鐵路自動化、信息化過程中積累起來的各種自動控制系統(tǒng)、信息系統(tǒng)的集成和一體化，不斷提高一體化水平，不斷提高安全標(biāo)準(zhǔn)，不斷改善安全條件，提升安全保障能力；要加強高鐵通訊設(shè)施、設(shè)備建設(shè)和使用管理，強化通訊技術(shù)措施，保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣條件下通訊暢通；要高度重視鐵路職工隊伍建設(shè)，大力加強思想政治工作和精神文明建設(shè)，大力加強技術(shù)業(yè)務(wù)建設(shè)，大力加強作風(fēng)(紀(jì)律)建設(shè)，盡快培養(yǎng)一支具有高度政治責(zé)任感和熟練掌握專業(yè)技能的職工隊伍，尤其是培養(yǎng)一大批高層次管理人員和高技能操作人員，適應(yīng)鐵路事業(yè)發(fā)展的需要。同時，要調(diào)動職工的積極性，穩(wěn)定好職工隊伍。

(七)切實加強鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《突發(fā)事件應(yīng)對法》、《安全生產(chǎn)法》和有關(guān)安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，全面加強鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。要進(jìn)一步修訂并建立健全各級各類事故應(yīng)急預(yù)案，充實涉及高鐵事故應(yīng)急救援方面的內(nèi)容，強化以人為本理念，進(jìn)一步明確設(shè)備故障的等級、嚴(yán)重程度、響應(yīng)程序、責(zé)任分工等，完善并嚴(yán)格執(zhí)行非正常情況下的應(yīng)急措施、行車組織辦法和工作流程，尤其要處理好事故搶險救援與停車時間的關(guān)系，切實把減少人員傷亡放在首要位置，不能過多強調(diào)縮短停車時間；要堅持經(jīng)常組織各類有針對性的單項、多項和綜合性應(yīng)急演練，真正起到教育職工、告知公眾、鍛煉隊伍、整合機制、完善預(yù)案、提高能力的作用；要針對高鐵高速運行的特點，繼續(xù)深入研究、進(jìn)一步改進(jìn)現(xiàn)有高速鐵路信號系統(tǒng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與體系結(jié)構(gòu)，加強設(shè)備故障情況下的安全防護(hù)及冗余措施，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，研究設(shè)計高鐵設(shè)備故障自動監(jiān)測分析系統(tǒng)，提升對設(shè)備故障條件下的應(yīng)急處置能力，正確、及時、果斷地處置列車運行過程中出現(xiàn)的非正常情況；要大力加強鐵路系統(tǒng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援體系建設(shè)，尤其要針對高鐵運行速度快、科技化程度高、運行線路高架橋梁多和隧道多的特點，進(jìn)行系統(tǒng)研究，依托大型鐵路企業(yè)建立應(yīng)急救援隊伍，建設(shè)技術(shù)專、功能全、能力強的應(yīng)急救援基地；要進(jìn)一步建立健全事故預(yù)報預(yù)警和應(yīng)急響應(yīng)及傷員救治機制，特別要加強同地方政府的應(yīng)急聯(lián)動機制建設(shè)，加強鐵路、地方和其他應(yīng)急救援隊伍間的協(xié)調(diào)配合，形成應(yīng)急合力；要加大應(yīng)急投入，針對不同地段、不同條件、不同狀況，配備適合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備，并搞好銜接配套，提高整體救援裝備水平；要充分利用相關(guān)雷電監(jiān)測系統(tǒng)，認(rèn)真統(tǒng)計分析高鐵沿線歷史雷擊數(shù)據(jù)，立項并全面研究高鐵系統(tǒng)包括站點的強電、弱電設(shè)備及接觸網(wǎng)系統(tǒng)的防雷保護(hù)，有針對性地開展防雷風(fēng)險評估，進(jìn)一步修訂和完善提升高鐵對雷電的設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)，切實提高高鐵的雷電防護(hù)能力，并要做好防震、防泥石流、防山體滑坡、防洪等工作；要認(rèn)真研究制定鐵路事故發(fā)生后受損設(shè)備、設(shè)施及零部件存放管理辦法，規(guī)范、有序、合理、穩(wěn)妥地處置受損設(shè)備、設(shè)施和各種零部件；要充分認(rèn)識信息技術(shù)應(yīng)用對鐵路行業(yè)建設(shè)、運營和管理帶來的巨大變革和信息化條件下關(guān)鍵設(shè)備在鐵路行業(yè)應(yīng)用的新情況、新挑戰(zhàn)、新要求，重點把握實時控制信息系統(tǒng)與傳統(tǒng)鐵路設(shè)備的區(qū)別，切實加強新條件下的鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理工作。

(八)切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作。

鐵道部和國家有關(guān)部門要結(jié)合編制“十二五”鐵路發(fā)展規(guī)劃，合理確定發(fā)展布局、合理確定區(qū)域時段、合理確定高鐵等級、合理確定速度目標(biāo)值等核心指標(biāo)，尤其要特別注重新技術(shù)、新裝備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)用的安全性、穩(wěn)定性、可靠性，在鞏固現(xiàn)有路線、實現(xiàn)安全運營的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，穩(wěn)步協(xié)調(diào)發(fā)展；要進(jìn)一步加大高鐵安全投入，確保安全功能、設(shè)施、裝置與技術(shù)設(shè)備和工程建設(shè)同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用；要在嚴(yán)格建設(shè)項目立項、審核、監(jiān)管和竣工驗收工作的同時，不斷建立健全和完善落實運營風(fēng)險評估機制，全面開展評估工作，確保高鐵科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展；要會同國家有關(guān)部門和地方政府，加強高鐵運行環(huán)境整治，繼續(xù)深入開展打擊高鐵沿線危害鐵路運輸安全非法違法行為專項行動，通過聯(lián)合執(zhí)法，形成強大合力，消除高鐵沿線危害鐵路運輸安全的各種隱患。

附件：國務(wù)院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組簽字表

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調(diào)查簽字。

第五篇：“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告

“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

(一)建議免于追究責(zé)任人員。

馬騁，通號集團(tuán)總經(jīng)理、黨委副書記，通號股份董事長、黨委副書記，2011年8月因病去世。未認(rèn)真履行職責(zé)。對集團(tuán)公司科研和生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力，對通號設(shè)計院質(zhì)量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)管理混亂和合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況等問題失察，致使集團(tuán)公司履行四電集成總承包商的職責(zé)不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其因病去世，建議免于責(zé)任追究。

(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。

1.劉志軍，鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴(yán)重失職。違反基本建設(shè)程序，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自將甬溫鐵路項目批復(fù)的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)由200公里/小時提高到250公里/小時；片面追求鐵路工程建設(shè)速度而忽視安全管理，盲目確定開通時間，壓縮建設(shè)工期，致使甬溫鐵路的質(zhì)量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產(chǎn)生一系列違規(guī)操作和不規(guī)范行為；決定設(shè)立鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室，但未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦與運輸局客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部職能不清、職責(zé)交叉，削弱了有關(guān)部門的正常工作職能；沒有督促有關(guān)部門制定信號新產(chǎn)品、新設(shè)備技術(shù)審查和上道使用的規(guī)章制度，導(dǎo)致僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查、存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題，建議另案一并處理。

2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運輸局局長、運輸局黨總支書記，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項目組組長，2006年6月至2007年8月兼任客運專線技術(shù)部主任，具體負(fù)責(zé)技術(shù)系統(tǒng)集成工作。工作嚴(yán)重失職。作為時任鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項目組組長和運輸局局長，對系統(tǒng)集成辦公室和運輸局工作領(lǐng)導(dǎo)不力，未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術(shù)系統(tǒng)集成項目組相關(guān)工作制度；對合寧、合武線列控設(shè)備的招標(biāo)投標(biāo)審查把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致兩線列控設(shè)備通信接口不統(tǒng)一；簽發(fā)合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會會議紀(jì)要后，沒有督促跟蹤合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作，對通號設(shè)計院將合肥站列控中心設(shè)備改型的違規(guī)行為失察；對運輸局客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部推動和參加技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用的違規(guī)行為失察；違規(guī)同意合武線全線使用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備；對運輸局客運專線技術(shù)部審查同意甬溫鐵路招標(biāo)采購LKD2-T1型列控中心設(shè)備的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題，建議另案一并處理。

3.陸東福，鐵道部副部長、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學(xué)技術(shù)司等部門。作為當(dāng)時分管科學(xué)技術(shù)司的副部長，對科學(xué)技術(shù)司的工作督促檢查指導(dǎo)不到位。對科學(xué)技術(shù)司未按照職責(zé)制定設(shè)備有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章制度、對LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查、違規(guī)同意存在設(shè)計嚴(yán)重缺陷和安全重大隱患的列控中心設(shè)備上道使用的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

4.季學(xué)勝，鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長、黨總支書記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術(shù)部主任。任運輸局客運專線技術(shù)部主任期間，未正確履行職責(zé)。在合寧公司有關(guān)列控系統(tǒng)試驗和審查的請示上批示速辦，對違規(guī)進(jìn)行的列控設(shè)備技術(shù)預(yù)審查起到了推動作用，并在技術(shù)預(yù)審查會議后，會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用；協(xié)調(diào)指導(dǎo)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，對四電施工總承包合同及投標(biāo)文件中選用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備問題失察；對客運專線技術(shù)部有關(guān)人員未督促跟蹤合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

5.徐嘯明，廣州鐵路(集團(tuán))公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎(chǔ)部主任(正廳級)，2006年6月任鐵路客運專線技術(shù)系統(tǒng)集成項目組信號組組長。任運輸局副局長兼基礎(chǔ)部主任、鐵路客運專線技術(shù)系統(tǒng)集成項目組信號組組長期間，對信號管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對基礎(chǔ)部未按職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備、新系統(tǒng)試驗、審查和上道使用管理辦法的問題失察；在科學(xué)技術(shù)司會同有關(guān)部門組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會議后，會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用；對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規(guī)審核同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

6.何華武，中共黨員，鐵道部總工程師，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室主任。作為客運專線系統(tǒng)集成辦公室主任，對系統(tǒng)集成工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術(shù)系統(tǒng)集成項目組日常工作制度，對系統(tǒng)集成辦公室、技術(shù)系統(tǒng)集成項目組有關(guān)人員履行職責(zé)情況督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

7.耿志修，中共黨員，鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師，2003年5月至2008年5月任鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長，2007年8月至2008年4月分管運輸電務(wù)處。任科學(xué)技術(shù)司司長期間，未正確履行職責(zé)。沒有組織制定程序明確、內(nèi)容具體的技術(shù)審查相關(guān)制度，同意科學(xué)技術(shù)司會同有關(guān)部門組織開展對LKD2－T1和LKD2－H型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，并在會后會同有關(guān)部門下發(fā)《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術(shù)預(yù)審查意見》的通知，違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用，客觀上對僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

8.張驥翼，京福鐵路(安徽)公司董事、總經(jīng)理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長(正廳級)，2006年10月至2008年12月任鐵道部運輸局客運專線技術(shù)部副主任，分管基礎(chǔ)技術(shù)處。任運輸局客運專線技術(shù)部副主任期間，履行職責(zé)不到位。在合寧、合武線列控設(shè)備的招標(biāo)投標(biāo)審查中把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致兩線列控設(shè)備通信接口不統(tǒng)一；主持召開合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后，督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計比選工作不力，對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察；指導(dǎo)協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，審查同意招標(biāo)采購僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9.劉朝英，中共黨員，鐵道部運輸局基礎(chǔ)部副主任(副廳級)，負(fù)責(zé)基礎(chǔ)部電務(wù)方面工作。作為基礎(chǔ)部負(fù)責(zé)電務(wù)工作的副主任及客運專線技術(shù)系統(tǒng)集成項目組成員，對信號處未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力，對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

10.覃燕，中共黨員，鐵道部運輸局基礎(chǔ)部副主任(副廳級)，分管基礎(chǔ)部信號處工作，2007年7月至2010年10月任基礎(chǔ)部信號處處長。任基礎(chǔ)部信號處處長期間，對信號處領(lǐng)導(dǎo)不力。未按照職責(zé)要求組織制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法；在科學(xué)技術(shù)司會同有關(guān)部門組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會議后，小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用；對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規(guī)小簽同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

11.唐抗尼，鐵道部運輸局客運專線技術(shù)部基礎(chǔ)技術(shù)處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責(zé)。參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計比選工作，對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察；推動和參加技術(shù)預(yù)審查，并在技術(shù)預(yù)審查會議后小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用；指導(dǎo)協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，審查同意招標(biāo)采購僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

12.穆建成，中共黨員，鐵道部科學(xué)技術(shù)司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學(xué)技術(shù)司運電處副處長，分管電務(wù)技術(shù)方面科技管理工作。任科學(xué)技術(shù)司運電處副處長期間，未正確履行職責(zé)。提出并具體組織開展了對LKD2－T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，并在會后起草了《客運專線列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技術(shù)預(yù)審查意見》的通知，違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

13.袁湘鄂，中共黨員，鐵道部運輸局基礎(chǔ)部信號處副處長，分管地面列控設(shè)備工作。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法；參加了對LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設(shè)備的技術(shù)預(yù)審查，在明知列控中心設(shè)備審查條件不充分、審查資料不完善、設(shè)備研制問題較多、測試條件和測試環(huán)境有限等情況下，仍同意通過技術(shù)預(yù)審查；對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過組織會議研究，就違規(guī)認(rèn)定LKD2-T1型列控中心設(shè)備“在系統(tǒng)功能、故障安全等技術(shù)方面能夠滿足CTCS-2列控系統(tǒng)的技術(shù)要求”，起草了同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備的會議紀(jì)要。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

14.張季良，中共黨員，鐵道部運輸局客運專線技術(shù)部基礎(chǔ)技術(shù)處副處長。未正確履行職責(zé)。在參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計比選工作，對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

15.馬彥，中共黨員，京福鐵路(安徽)公司副總經(jīng)理，合武鐵路(安徽)有限公司原總經(jīng)理。任合武鐵路(安徽)有限公司總經(jīng)理期間，未認(rèn)真履行職責(zé)。對通號設(shè)計院在合肥站安裝調(diào)試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設(shè)備的問題失察。對上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

16.繆偉忠，通號集團(tuán)副總經(jīng)理、黨委常委，2010年12月起兼任通號股份執(zhí)行董事、總裁、黨委常委，負(fù)責(zé)科技和工業(yè)經(jīng)營生產(chǎn)管理及產(chǎn)品系統(tǒng)集成工程工作，分管生產(chǎn)經(jīng)營(質(zhì)量)管理部，兼任通號集團(tuán)經(jīng)營中心主任，負(fù)責(zé)合武線的招投標(biāo)和合同執(zhí)行工作。未認(rèn)真履行職責(zé)。對通號設(shè)計院質(zhì)量和安全管理體系建立及責(zé)任落實情況監(jiān)督檢查不力；在合武線合同簽訂和實施過程中，履行四電集成總承包商的設(shè)備管理責(zé)任不力，對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

17.榮亞清，中共黨員，通號集團(tuán)天津工程分公司副總經(jīng)理，通號集團(tuán)合武線項目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)合武線通信、信號系統(tǒng)設(shè)備集成和工程施工全部工作。任通號集團(tuán)合武線項目部經(jīng)理期間，未認(rèn)真履行職責(zé)。在合武線項目建設(shè)中，對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解，未認(rèn)真審核。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

18.陳紅，通號集團(tuán)質(zhì)量管理部部長，2007年6月至2008年11月任生產(chǎn)經(jīng)營(質(zhì)量)管理部副部長(主持工作)，負(fù)責(zé)對通號集團(tuán)及所屬單位質(zhì)量管理體系建立及執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。未認(rèn)真履行職責(zé)。對通號設(shè)計院質(zhì)量和安全管理體系的建立及執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對通號設(shè)計院質(zhì)量管理體系不完善、落實不到位的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

19.張海豐，通號設(shè)計院董事長、黨委副書記。未認(rèn)真履行職責(zé)。在對LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺的研發(fā)過程、進(jìn)度等未全面了解的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人和主管副院長的口頭匯報，即草率決定啟動研發(fā)工作；未督促檢查通號設(shè)

計院質(zhì)量管理體系責(zé)任的落實，對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量缺乏實質(zhì)性審查的問題管理不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

20.宋曉風(fēng)，通號設(shè)計院副總經(jīng)理、黨委委員，分管列控所，通號集團(tuán)經(jīng)營中心副主任。工作失職。對列控所生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力，在對LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺的研發(fā)過程、進(jìn)度等不了解的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人的口頭匯報，即草率同意啟動