第一篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號 病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

值班醫(yī)生簽字

值班護(hù)士簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí) 科主任簽字

魏建英

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區(qū)：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

值班醫(yī)生簽字

值班護(hù)士簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí) 科主任簽字

魏建英

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

第二篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號 病案號：本人因一事，特申請外出，外出時(shí)間年月日時(shí)分，外

出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)

外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可

以當(dāng)場

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字時(shí)間年月日時(shí)

值班醫(yī)生簽字值班護(hù)士簽字時(shí)間年月日時(shí)

科主任簽字魏建英時(shí)間年月日時(shí)

住院病人外出請假申請單

患者姓名：病區(qū)：床號：病案號：本人因一事，特申請外出，外出時(shí)間年月日時(shí)分，外出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)

外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可

以當(dāng)場

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字時(shí)間年月日時(shí)

值班醫(yī)生簽字值班護(hù)士簽字時(shí)間年月日時(shí)

科主任簽字魏建英時(shí)間年月日時(shí)

第三篇：住院病人外出申請單

淮南新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院

住院病人外出申請單

科室： 姓名 床號: 住院號: 本人因

事，特申請外出，外出去向

，聯(lián)系電話：

，預(yù)計(jì)回院時(shí)間：200

****年**月**日

時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)與后果。如外出期間發(fā)生不良后果，本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院

聯(lián)系，以及可以當(dāng)場采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系電話： 申請人簽名：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分

值班醫(yī)生簽名：

值班護(hù)士簽名： 時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分 科主任簽名：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分 見證人：

本人

見證了該患者自愿簽署本表。見證人簽名：

聯(lián)系方式： 有效證件號碼：

時(shí)間：200 年

月

日

時(shí)

分

注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出。實(shí)際回院時(shí)間：200

****年**月**日

時(shí)

分 值班護(hù)士簽名：

第四篇：住院病人離院請假申請單

住院病人離院請假申請單

科室床號 姓名 住院號 診斷我于 年 月 日入住院，因需請假

主管醫(yī)、護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計(jì)的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔(dān)離院后可能發(fā)生的一切后果并與科室及醫(yī)院無關(guān)。

離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監(jiān)護(hù)人簽字：聯(lián)系電話：與病員的關(guān)系：

醫(yī)生簽字：科主任簽字：經(jīng)辦護(hù)士簽字：

月日 時(shí)

第五篇：衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書

***衛(wèi)生院

患者請假外出、外檢協(xié)議書

甲方：（患者及其家屬【或監(jiān)護(hù)人】）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時(shí)穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護(hù)人）堅(jiān)持要求離院，考慮到甲方的實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項(xiàng)；

2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。

3、甲方離院時(shí)及離院期間必須有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護(hù)人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。

4、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。

甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：甲方簽名：乙方簽名：***衛(wèi)生院

甲方指定聯(lián)系人簽名：乙方醫(yī)生（或護(hù)士）簽名：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間：年月日時(shí)分