第一篇：住院病人外出保證書（模版）

某某衛(wèi)生院

住院病人外出保證書

我對(duì)自己的病情及注意事項(xiàng)已經(jīng)了解，醫(yī)護(hù)人員也反復(fù)講明

外出的危害性，但確因事需離開病房。離院期間若發(fā)生一切意外，均與醫(yī)院無關(guān)，后果自負(fù)。

患者（或家屬）：

病人離院起止時(shí)間：

離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）

離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）離院月日時(shí)分；回院月日時(shí)分患者（或家屬）

第二篇：住院病人外出申請(qǐng)單

淮南新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院

住院病人外出申請(qǐng)單

科室： 姓名 床號(hào): 住院號(hào): 本人因

事，特申請(qǐng)外出，外出去向

，聯(lián)系電話：

，預(yù)計(jì)回院時(shí)間：200

****年**月**日

時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)與后果。如外出期間發(fā)生不良后果，本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院

聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系電話： 申請(qǐng)人簽名：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分

值班醫(yī)生簽名：

值班護(hù)士簽名： 時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分 科主任簽名：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分 見證人：

本人

見證了該患者自愿簽署本表。見證人簽名：

聯(lián)系方式： 有效證件號(hào)碼：

時(shí)間：200 年

月

日

時(shí)

分

注：此申請(qǐng)必須所有簽名齊全才為有效，否則申請(qǐng)人不能外出。實(shí)際回院時(shí)間：200

****年**月**日

時(shí)

分 值班護(hù)士簽名：

第三篇：住院病人外出請(qǐng)假條

住院病人外出請(qǐng)假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時(shí)間請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。

請(qǐng)假人：

年月 日 時(shí) 分

住院病人外出請(qǐng)假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時(shí)間請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。

請(qǐng)假人：

年月 日 時(shí) 分

住院病人外出請(qǐng)假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時(shí)間請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。

請(qǐng)假人：

年月 日 時(shí) 分

第四篇：住院病人外出管理制度

住院病人外出管理制度

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫住院患者外出請(qǐng)假條，寫明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。附：住院患者規(guī)范請(qǐng)假文書

住院患者規(guī)范請(qǐng)假文書

（第次）

患者＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說明具體請(qǐng)假原因）需請(qǐng)假外出，保證＿＿年＿ 月＿ 日＿ 時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事；

4、超時(shí)未歸，或發(fā)生 2、3 條的行為，科室有權(quán)開除出院；

5、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)；

6、請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意；

7、凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

同意上述約定，請(qǐng)簽字：＿＿ 有效聯(lián)系電話：

請(qǐng)假時(shí)間 ＿＿ 年＿月＿日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

第五篇：住院病人外出請(qǐng)假條

住院病人外出請(qǐng)假條

*******醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

值班醫(yī)生：

值班護(hù)士：請(qǐng)假人：年月