第一篇：神經(jīng)內科質量管理與持續(xù)性改進方案

神經(jīng)內科質量管理與持續(xù)性改進方案

一、質量目標：（《綜合目標管理責任責任制》中科室質量目標）

二、監(jiān)測目標：

1、診療常規(guī)：腦梗死、帕金森病、多發(fā)性硬化……

2、腰穿標準操作；

3、神經(jīng)內科診斷治療范圍

腦血管病

腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管性癡呆

周圍神經(jīng)病

單神經(jīng)病

多發(fā)性周圍神經(jīng)病

骨髓疾病

脊髓炎

脊髓血管病……

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

脫髓鞘疾病

多發(fā)性硬化

視神經(jīng)脊髓炎……

4、腦出血臨床路徑

5、核心制度落實情況

定期由科主任檢查十三項核心制度的落實情況：首診負責制度、三級醫(yī)師查 房制度、會診制度、疑難病例討論制度、死亡病歷討論制度、術前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、醫(yī)師值班與交接班制度、病歷書寫與管理制度、手術分級管理制度、醫(yī)療技術準入與管理制度、臨床用血審核制度

6、病歷書寫質量

住院病歷歸檔率100%，運行病歷合格率95%。

認真執(zhí)行運行病歷質量評估標準

對每一份出院病歷認真執(zhí)行評分標準，杜絕丙級病歷，甲級病歷率90%以上。

7、醫(yī)患溝通：積極與患者溝通，做到無投訴、無重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故

8、藥事管理：藥物合理應用、處方書寫規(guī)范；

9、醫(yī)院感染管理制度

10、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件登記報告：法定傳染病報告率100%

11、護理質量管理；

12、其他

三、主要措施：

定期進行質量檢查，記錄檢查內容與檢查結果，并將檢查結果記錄到質控記錄本上，同時將每次檢查結果，尤其是不合格內容反饋給被檢查者本人，科主任要與相關人員進行交流并記錄。

四、效果評審與持續(xù)改進方案：

對科室質控發(fā)現(xiàn)的問題及時在交班會上進行點評，分析原因，指出具體改進

措施。

對醫(yī)院質量管理辦公室檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要在全科交班會上進行傳達，查明原因，堅決進行整改。

五、考核獎懲

對在醫(yī)院質量檢查中發(fā)現(xiàn)丙級病歷、不合格處方、不合格申請書等醫(yī)生一定按照醫(yī)院規(guī)定給予處分，醫(yī)院處罰金額有醫(yī)生個人承擔。

對在工作中違反醫(yī)院各項規(guī)章制度而產(chǎn)生的醫(yī)療經(jīng)濟賠償由相關責任人負責。

凡在工作中責任心不強，服務態(tài)度惡劣、被家屬投訴的醫(yī)務人員，視情節(jié)嚴重程度，給予相應懲罰。

第二篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進制度

醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進制度

一、醫(yī)院必須把工作質量放在第一位，把醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理小組，專(兼)職人員負責醫(yī)療質量管理及持續(xù)性改進工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組根據(jù)上級有關要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫(yī)院全體人員的質量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權利。

五、醫(yī)療質量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療質量管理小組每季度組織一次全院檢查，每半年進行一次總結。

六、醫(yī)療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理小組定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務技巧，提高醫(yī)療服務質量。

七、醫(yī)療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。

醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案

一、指導思想

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。

二、組織領導

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質量管理做出評估，制定改進措施。尚遲院長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。

醫(yī)教科、護理部、院感辦、門診部、服務中心、藥械科等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。各科主任是科室質量管理的第一責任人。

醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。

醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理責任追究制。

三、醫(yī)療質量管理內容

（一）強化醫(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，控制醫(yī)藥費用。

1、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。

2、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術。

4、優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

5、進一步細化醫(yī)務人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施，認真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質和醫(yī)療服務水平。

6、規(guī)范醫(yī)療質量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務質量管理，進一步完善醫(yī)療質量持續(xù)改進機制。

7、加強應急管理，定期開展應急演練。

8．加強全員培訓，醫(yī)務人員“三基”必須人人達標。

9．加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

（二）加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。

1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。

2、實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

（三）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。

1、建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準確識別患者；

2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別；

3、建立健全手術（介入手術）術前醫(yī)患溝通制度；手術（介入手術）術前患者確認制度；

4、手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準確識別患者；

5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；

6、建立健全手術（麻醉）與病區(qū)；手術（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；

7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；

8、建立健全腕帶標識制度；

9、腕帶標識清楚，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息；

10、對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；

11、在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；

12、患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。

（四）嚴格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

1、建立健全手術前確認制度與工作流程；

2、建立手術患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等），手術室護士與病區(qū)護士做好交接；

3、制定術前手術醫(yī)生在患者手術部位標識的制度與規(guī)范；

4、手術醫(yī)生應在術前對患者手術部位進行體表標識，并與患者共同確認及核對；

5、手術室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方核對，再次確認手術部位體表標識；

6、手術醫(yī)生，麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。

（五）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。

貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關活動。

（六）以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1、認真貫徹《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、實施醫(yī)療技術準入制度，促進醫(yī)療技術臨床合理應用，持續(xù)提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

（1）院長作為醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

（2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

（3）落實手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核、確認，授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

2、認真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

（1）臨床藥學室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

（4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

（七）加強臨床檢驗的質量控制。

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。

2、嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

4、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。

（八）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)院內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》，進一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（十）單病種質量管理改進。

繼續(xù)開展對單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術等14項單病種的質量管理，將單病種質量管理改進評價指標進行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。

（十一）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活動。爭取在2010年3月底前消除丙級病歷。

（十二）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環(huán)境和設施清潔、溫馨，服務標識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、網(wǎng)上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

4、以確保醫(yī)療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。

（十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。

嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，實現(xiàn)病人安全各項目標（2010年病人安全目標另發(fā)）。

（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。

1、加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識；加大各科室主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

2、開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，充分利用領導小組組織編寫的相關材料，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3、圍繞“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質量萬里行”、“醫(yī)療質量專項整治”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報、電子屏開辟專欄，院內醒目位置懸掛橫幅等形式宣傳活動的先進做法和經(jīng)驗并加以報道。

（2）加強輿論引導。大力宣傳醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系的輿論氛圍。

（3）由宣傳科主辦，在《谷醫(yī)報》開設專欄，宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術臨床應用管理等方面的知識，并組織開展相關知識競賽活動。

四、醫(yī)療質量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術的管理

醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術項目報醫(yī)教科，由院學術委員會審定批準后方能實施。醫(yī)教科為每一項目應建立醫(yī)療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫(yī)療質量管理

1．醫(yī)教科、護理部、院感辦、門診部、藥械部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。

五、醫(yī)療質量的評價和改進

監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

第三篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進制度

XXX社區(qū)衛(wèi)生服務中心

醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進制度

一、中心必須把工作質量放在第一位，把醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。

二、中心成立醫(yī)療質量管理小組，專(兼)職人員負責醫(yī)療質量管理及持續(xù)性改進工作。

三、中心醫(yī)療質量管理小組根據(jù)上級有關要求和本中心醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對中心全體人員的質量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權利。

五、醫(yī)療質量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療質量管理小組每季度組織一次全院檢查。

六、醫(yī)療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理小組定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進中心醫(yī)療服務技巧，提高醫(yī)療服務質量。

七、醫(yī)療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。

XXX衛(wèi)生服務中心 2017年1月12日

鳳嶺北社區(qū)衛(wèi)生服務中心

醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案

一、指導思想

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。

二、組織領導

中心醫(yī)療質量管理小組負責社區(qū)服務中心醫(yī)療質量管理，制定中心質量管理方案，對本中心醫(yī)療質量管理做出評估，制定改進措施。社區(qū)中心主任是醫(yī)療質量管理的第一責任人。

醫(yī)療業(yè)務科、護理組、行政辦、藥劑科等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向中心質量管理委員會提出評價和改進措施。

中心醫(yī)療質量管理小組負責本中心醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對診室醫(yī)療質量進行檢查和考核。

中心實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。社區(qū)服務中心實行醫(yī)療質量管理責任追究制。

三、醫(yī)療質量管理內容

（一）強化醫(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，控制醫(yī)藥費用。

1、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負責制

度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、傳染病管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。

2、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術。

4、優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

5、進一步細化醫(yī)務人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施，認真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質和醫(yī)療服務水平。

6、規(guī)范醫(yī)療質量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務質量管理，進一步完善醫(yī)療質量持續(xù)改進機制。

7、加強應急管理，定期開展應急演練。

8．加強全員培訓，醫(yī)務人員“三基”必須人人達標。

9．加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

（二）加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。

1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。

2、實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強 手術適應癥、風險評估、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

（三）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。

貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關活動。

（四）以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1、認真貫徹《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、實施醫(yī)療技術準入制度，促進醫(yī)療技術臨床合理應用，持續(xù)提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

（1）中心主任作為醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

（2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

2、認真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

（1）臨床藥學室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術

期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

（4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

（五）加強臨床檢驗的質量控制。

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。

2、嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

4、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。

（六）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活動。

（七）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環(huán)境和設施清潔、溫馨，服務標識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、網(wǎng)上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。

2、門診的診斷與治療、雙向轉診等服務流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

（八）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。

嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處。

（九）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。

1、加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識；加大各科室主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

2、開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳

（1）利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報、電子屏開辟專欄，院內醒目位置懸掛橫幅等形式宣傳活動的先進做法和經(jīng)驗并加以報道。

（2）加強輿論引導。大力宣傳醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳家庭醫(yī)生簽約的好處，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系的輿論氛圍。

（3）宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術臨床應用管理等方面的知識，并組織開展相關知識競賽活動。

四、醫(yī)療質量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術的管理

中心實行新業(yè)務、新項目準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。

任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫(yī)療質量管理

1．醫(yī)療業(yè)務科、護理組、行政科、藥劑科等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。

2．中心質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。

五、醫(yī)療質量的評價和改進

監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

鳳嶺北社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療業(yè)務科

2018年1月12日

第四篇：監(jiān)督檢查與持續(xù)性改進

五、監(jiān)督檢查與持續(xù)性改進

（一）根據(jù)相應的保密檢查基本要求，我公司制定了相應的保密監(jiān)督檢查體系制度，具體內容如下：

1、為了保障保密工作的順利開展，依法對本公司保密各機構部門進行組織保密檢查工作，是公司保密工作領導小組的職責所在。

2、公司保密領導小組負責組織和指導保密監(jiān)督檢查工作，保密領導小組辦公室負責具體實施保密監(jiān)督檢查工作。保密領導小組每年6月份和12月份應組織全體涉密部門進行保密檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題，提出書面整改要求，并督促整改。（附全體部門的保密檢查書面記錄）

3、涉密業(yè)務部門負責人作為主體對本部門保密工作負責，涉密人員對本職工作中的涉密事項負直接責任。涉密業(yè)務部門負責人應積極開展保密自查工作。涉密人員每月底應對本月工作進行保密自查，公司保密領導小組每年底應對全體保密人員及相關機構開展保密自查工作。（附人員保密自查表）

4、公司已將涉密員工遵守保密制度、履行保密職責的情況納入績效考核內容。具體績效考核內容如下：

Ａ、保密管理組織機構的建立及各級管理責任制的落實情況；

Ｂ、保密規(guī)章制度的執(zhí)行情況及本單位保密規(guī)章制度的建設情況； Ｃ、保密宣傳、教育、培訓及考核情況；保密領導小組每年年底應對涉密人員進行考核，重點考核其遵守保密紀律、履行保密義務、責任和接受保密培訓的情況。（附涉密人員考核表）Ｄ、涉密人員管理情況； Ｅ、國家秘密載體管理情況；

Ｆ、保密要害部門、部位管理及防護措施情況； Ｇ、計算機信息系統(tǒng)安全保密管理情況； Ｈ、重大涉密、涉外活動保密保障工作情況； Ｉ、保密自查的落實情況； Ｊ、保密工作檔案建設情況；

5、每年年終由保密辦公室將各涉密部門年終考核情況匯總材料上報至保密工作領導小組審批。對嚴格遵守保密規(guī)章制度、對本單位保密工作作出突出貢獻的集體和個人進行表彰和獎勵。具體獎懲辦法如下：（1）獎勵辦法

對符合下列條件的涉密部門或涉密工作人員可以進行保密工作先進集體或個人評選： Ａ、在危急情況下，保護國家秘密安全的；

Ｂ、對泄露或者非法獲取國家秘密的行為及時檢舉的；

Ｃ、發(fā)現(xiàn)他人泄露或者可能泄露國家秘密，立即采取補救措施或者減輕危害后果的；

Ｄ、在涉及國家秘密的專項活動中，嚴守國家秘密，對維護國家的安全和利益做出重要貢獻的；

Ｅ、一貫嚴守國家秘密或保密工作事跡突出的； Ｆ、經(jīng)常對公司保密工作提出建設性意見與建議的。（2）處罰辦法

泄露國家秘密，屬下列情況之一的，對責任人進行查處。Ａ、未經(jīng)批準，擅自復制國家秘密文件資料的(含尚未標定密級，但實際涉及到國家秘密內容)。

Ｂ、遺失、泄露國家秘密，情節(jié)輕微(含尚未標明密級的文件，但實際涉及到國家秘密內容)，未造成后果的。

Ｃ、對屬于國家秘密而未及時標注密級，造成泄密，后被發(fā)現(xiàn)未造成后果的。

Ｄ、處理、維修涉密計算機、涉密移動存儲介質時，未經(jīng)用戶單位審查或保密管理辦公室審查，擅自將涉及國家秘密的計算機、載體帶出維修或流向社會，后被發(fā)現(xiàn)未造成泄密后果的。

Ｅ、密級文件、資料、圖紙、涉密移動存儲介質等密件或密品未按要求存放在保密防范設施內或場所的。

Ｆ、無故不參加保密教育、培訓、保密會議的。

Ｇ、在無保密保障的電信通信中傳遞涉密事項，后被發(fā)現(xiàn)未造成泄密后果的。

Ｈ、在私人通信和公開發(fā)表文章中涉及國家或本所秘密，后被發(fā)現(xiàn)未造成泄密后果的。

Ｉ、文件管理人員未按規(guī)定，擅自將密級文件借給他人閱讀的。Ｊ、未按保密規(guī)定對涉密信息和數(shù)據(jù)進行采集存儲、處理、使用和銷毀的。

K、對涉密信息和數(shù)據(jù)未標注相應的密級標識或密級標識與正文分離的。

L、不執(zhí)行泄密報告制度或發(fā)生泄密事件后6小時內不及時上報的。M、保密防范設施和設備未按要求操作使用的。

N、涉密計算機未按保密管理規(guī)定設置或定期更換密碼的。O、未經(jīng)保密管理部門批準，擅自在涉密內網(wǎng)終端上安裝軟件或硬件設施的。

6、保密管理辦公室應參加單位涉密業(yè)務有關事項的重要決策會議。

7、為了降低保密工作隱患，公司制定了相應的監(jiān)督制約措施，具體內容如下：

（1）保密工作領導小組組長（吳建輝）全面負責整個保密組織機構（保密工作領導小組、保密辦公室、涉密業(yè)務部、保密室）的保密管理工作，副組長（錢橋）分管落實具體保密管理工作，并兼任保密辦主任、涉密業(yè)務部負責人，受領導小組組長審核監(jiān)督；涉密工作中如出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的，可向專職保密管理人員處進行舉報。（2）保密辦公室、涉密業(yè)務部全體成員受副組長（錢橋）的審核監(jiān)督；涉密工作中如出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的，可向專職保密管理人員處進行舉報。

（3）公司保密機構中設置了1名專職保密管理人員（周冬瓊），此職務人員上崗前必須通過相關部門專職保密培訓學習并考核合格方可上崗，其有權對公司所有保密組織機構（保密工作領導小組、保密辦公室、涉密業(yè)務部、保密室）的保密工作進行監(jiān)督；如發(fā)現(xiàn)涉密工作中有不合理現(xiàn)象，均可向違規(guī)者指出并要求整改。

9、要及時發(fā)現(xiàn)保密管理中存在的隱患和問題，并制定相應措施進行規(guī)避。目前我公司在保密工作中已存在部分隱患和問題，比如副總經(jīng)理（錢橋）不僅擔任了保密工作領導小組副組長，同時又兼任了保密辦公室主任和涉密業(yè)務部負責人，導致保密工作職務分工不均衡。長期如此將不利于公司保密工作的發(fā)展。但由于公司保密機構還處于提升壯大階段，除錢橋之外的涉密人員在意識和業(yè)務上還不夠完善，暫時不具備擔當管理職務的能力。我公司會著重保密人員的教育培訓、加強涉密業(yè)務能力的提升，爭取盡快落實專職的管理人員。

10、要及時發(fā)現(xiàn)保密管理工作中存在的普遍性問題，并制定相應的措施進行規(guī)避。目前我公司在保密工作中存在的普遍性問題，主要有以下幾個：

（1）定密需要明確；（2）涉密內網(wǎng)需要建設；（3）電腦防護技能有待提高；（4）日常監(jiān)管有待加強。

（二）持續(xù)改進機制

1、在保密監(jiān)督檢查過程中如發(fā)現(xiàn)問題，要及時向領導小組匯報、及時處理和整改，并編寫處理并整改的報告書。（出具整改報告書）

2、在保密管理工作中發(fā)現(xiàn)重復性問題，應進行分析并制定相應措施并要將重復性問題的相關制度進行修訂和改正。目前，我公司只出現(xiàn)過一次重復性問題，針對此問題相關涉密管理部門已進行了分析并制定了相應措施。同時已將重復性問題的相關制度進行了修訂和改正。（見附件：重復性問題分析及應對報告）

3、持續(xù)改進有助于提高保密工作的安全性，因此我公司也相應制定了持續(xù)改進的要求以及持續(xù)改進的統(tǒng)一方法和程序。具體如下：（1）持續(xù)改進的要求

持續(xù)改進是保密組織發(fā)展的需要和目標，隨著信息化的進一步發(fā)展，我公司對涉密信息系統(tǒng)集成的安全保密認識也在逐步提高，對涉密業(yè)務中的保密標準的相應要求和操作方式、以及保密策略提出了進一步要求。因此，我公司應與時俱進，制定出相應的改進方針與策略，來不斷完善安全保密管理。（2）持續(xù)改進的方法和程序 Ａ、電子政務信息系統(tǒng)的使用； Ｂ、安全運行維護系統(tǒng)的使用； Ｃ、涉密部門的計算機使用；

Ｄ、加強對涉密介質的管理，及時對保密安防設施進行升級改造； Ｅ、調整保密組織機構人員，充分發(fā)揮兼職保密員的工作； Ｆ、保密宣傳教育工作不可忽視，要不斷學習，提高自身的防范意識，增強保密相關知識，并積極參加培訓。

4、保密管理辦公室應對持續(xù)改進工作開展相應的督促指導。

5、保密工作領導小組每年定期對單位的保密管理狀況進行分析總結，并以書面材料形式記錄存檔。（出具書面的分析總結報告）

（三）我公司保密機構組織通過以下幾種形式，對涉密的機關、單位履行保密職責和義務的情況進行調查了解、監(jiān)督評價、指導服務工作。

1、專項保密檢查。該形式為我公司保密工作檢查的主要形式，由保密檢查工作的組織者執(zhí)行，內容專

一、重點突出，能有效降低相關保密工作的安全隱患。（具體檢查記錄見附件－專項保密檢查記錄表）

2、突擊性的保密檢查。我公司針對這種檢查是對被檢查對象預先不作通知，采取突然行動。目的是為了更真實地了解保密工作實際實施情況，同時在檢查實施時將說明原因，以取得被檢查對象的理解和配合。（具體檢查記錄見附件－突擊性保密檢查記錄表）

3、預知性的保密檢查。由我公司保密檢查工作的組織者事前向被檢查對象發(fā)出通知，讓其預先有所準備。以起到快速推動工作的作用，促使被檢查對象在較短的時間內改善保密工作，并促使各部門開展自查活動。唯一存在隱患的地方是可能會出現(xiàn)虛假現(xiàn)象。（具體檢查記錄見附件－預知性保密檢查記錄表）

4、書面形式的保密檢查。由我公司保密檢查工作的組織者要求被檢查對象就某一時期的保密工作情況或某一些具體事項所涉及的保密問題，以書面的形式向檢查工作的組織者作出檢查報告，具體的檢查工作主要由被檢查對象自己完成。只是這種檢查形式容易出現(xiàn)實際工作與書面報告不相符的問題。為了消除這種隱患，檢查工作的組織者可以適當組織抽查，并將組織抽查的信息事先告知被檢查對象，以督促其如實開展自查工作和實事求是地作出書面檢查報告。（具體檢查記錄見附件－書面保密檢查記錄表）

5、技術性的保密檢查。由我公司保密檢查者攜帶保密技術檢查設備，對被檢查單位的保密技術防范設備和涉密電子信息設備以及重要涉密部門的辦公環(huán)境進行的保密技術檢查。（具體檢查記錄見附件－技術性保密檢查記錄表）

第五篇：神經(jīng)內科2013質量管理目標與計劃

神經(jīng)內科2013質量管理目標與計劃

根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院等級評審標準（2012）版》相關指標與要求，結合2013年科室主要工作目標與計劃，為進一步抓好科室醫(yī)療質量，防范醫(yī)療風險，確保醫(yī)療安全，特制訂2013科室質量管理目標如下：

一、醫(yī)療技術目標

1.完成二級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內科必須開展的技術項目100%，完成三級乙等綜合醫(yī)院神經(jīng)內科開展技術項目的85%。

2.完成?？铺厣\療技術項目至少5項。

3.開展臨床路徑試點病種2個（腦梗塞和腦出血），臨床路徑入徑率≥40%。

二、醫(yī)療服務目標

1.門診人次5000人次，住院人次1000人次/年，其中新技術項目開展200人次以上。

2.危重病人人次100人次/年，危重病人搶救成功率：≥80%。

3.?？苹袷綍鴮戦T診、住院病歷，合格率≥90%，無丙級病歷。

4.臨床路徑試點病種質量監(jiān)測指標符合率100%。

5.入出院診斷符合率：≥95%

6.疑難危重死亡病例討論率：100%

7.院感發(fā)生率≤8%，抗生素使用率＜60%，抗生素使用強度＜40，病原體送檢率≥30%。

8.成分輸血率：≥60%，全血和成分輸血適應癥合格率≥90%。

9.平均住院日＜12天，均次住院費用在全院控制標準線以下，藥占比＜45%。

10.出院病員回訪率≥80%，病員和社會滿意度≥90%。

三、醫(yī)療安全目標

1.高危病員報告率100%，不良事件報告率100%。

2.缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。

3.評審標準中住院患者安全類指標控制符合標準。

4.有重大影響的投訴、上訪事件或負主要責任的三級以上醫(yī)療事故零發(fā)生，賠付糾紛金額控制在業(yè)務收入的0.05%以下。

四、醫(yī)療教學目標

1.全部醫(yī)師繼教達標率100%，外派進修或短訓人員至少3人。

2.嚴格實施科室“三基三嚴”和“四新”培訓計劃，培訓合格率100%。

3.在省、市級以上刊物發(fā)表論文2篇以上。