第一篇：質(zhì)量管理總結(jié)與改進(jìn)

質(zhì)量管理總結(jié)與改進(jìn)

質(zhì)量控制是工程建設(shè)的核心。工程質(zhì)量是由設(shè)計(jì)質(zhì)量、施工質(zhì)量以及驗(yàn)收質(zhì)量形成的一個(gè)系統(tǒng)過(guò)程，施工單位根據(jù)設(shè)計(jì)文件進(jìn)行施工，通過(guò)驗(yàn)收后形成質(zhì)量。因此，在質(zhì)量控制上，工程質(zhì)量應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下幾個(gè)方面，以便能實(shí)現(xiàn)土建施工管理的質(zhì)量控制目標(biāo)。

1、設(shè)計(jì)質(zhì)量，首先，要從源頭抓起，重視設(shè)計(jì)質(zhì)量的控制。甲方設(shè)計(jì)管理部門是設(shè)計(jì)質(zhì)量控制的主管部門，他們?yōu)榇俗隽舜罅抗ぷ?，但因?yàn)樗麄兊墓ぷ髁勘容^大，不可能審查的很細(xì)，因此作為施工單位，在開工前仍要花費(fèi)相當(dāng)多的時(shí)間仔細(xì)審核設(shè)計(jì)文件，至少保證開工半個(gè)月把圖紙上的失誤之處盡可能的處理掉。如果設(shè)計(jì)文件質(zhì)量很好，在施工過(guò)程中就會(huì)減少很多變更。

2、施工質(zhì)量，施工質(zhì)量是現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制的中心，如何保證施工質(zhì)量管理，是施工管理的重中之重。施工質(zhì)量的影響因素包括人員、機(jī)械設(shè)備、施工方案、材料以及環(huán)境。因此，進(jìn)行施工質(zhì)量控制也要從以下這方面入手。

由于現(xiàn)場(chǎng)的施工員不是專業(yè)的質(zhì)檢人員，在初期對(duì)工程建設(shè)的認(rèn)識(shí)和質(zhì)量意識(shí)方面，存在一些不足的情況，我們會(huì)在生產(chǎn)例會(huì)上直接指明質(zhì)量問(wèn)題的重要性，對(duì)其灌輸工程質(zhì)量意識(shí)，對(duì)于施工中出現(xiàn)的具有代表性的問(wèn)題如砼缺陷、成品保護(hù)等，與分包商一起進(jìn)行分析，明確指出不足的地方，并限期糾正，從而促使分包商在管理方面不斷的完善，提高了質(zhì)量意識(shí)。

此外，還要堅(jiān)持“預(yù)防為主”的方針，加強(qiáng)施工質(zhì)量的事前、事中控制，把對(duì)施工完成后質(zhì)量的檢查，轉(zhuǎn)向?qū)κ┕み^(guò)程、工序質(zhì)量的檢查，并重視施工質(zhì)量的事后控制，把相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)反饋到下一步的工作中，不斷提高質(zhì)量水平。在事前控制方面，對(duì)施工的重要部位，均制定切實(shí)可行的、詳細(xì)的施工方案，尤其對(duì)施工中的難點(diǎn)及可能出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，要明確具體的處理方法；在人力、機(jī)械設(shè)備、施工方案的安排上，需提出明確要求，以利于分包商施工前的準(zhǔn)備。并向具體施工人員進(jìn)行技術(shù)交底，明確要求及責(zé)任，并要對(duì)施工的準(zhǔn)備過(guò)程進(jìn)行檢查。

在事中控制方面，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的主要施工工序進(jìn)行質(zhì)量控制。同時(shí)，經(jīng)常巡視現(xiàn)場(chǎng)，查看現(xiàn)場(chǎng)的施工情況，對(duì)不符合施工技術(shù)要求的及時(shí)指出。另外在砼澆筑過(guò)程中，堅(jiān)持旁站，注意觀察砼澆筑時(shí)間、砼砼供應(yīng)、天氣變化、鋼筋保護(hù)層踩踏等問(wèn)題，切實(shí)做到貫穿施工全過(guò)程的檢查。

要想在質(zhì)量控制方面不斷提高，事后控制也是不可缺少的一環(huán)。在土建施工過(guò)程中，分包商往往對(duì)這方面的重視程度不夠。事后控制要求一方面對(duì)施工后的質(zhì)量要及時(shí)檢查；更重要的是，要及時(shí)對(duì)施工中或施工后出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)反饋到相關(guān)部門，對(duì)后續(xù)相關(guān)施工進(jìn)行改進(jìn)，從而有利于工程質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

3、驗(yàn)收質(zhì)量，在施工前，對(duì)施工過(guò)程中的關(guān)鍵工序及時(shí)巡查，首先通過(guò)施工班組自檢、互檢、專檢并通過(guò)監(jiān)理工程師驗(yàn)收合格后，方可進(jìn)行后續(xù)的工作。只有現(xiàn)場(chǎng)班組實(shí)施到位，切實(shí)履行好自身的職責(zé)，工程質(zhì)量就可以保證。但因?yàn)槭┕り?duì)及班組一級(jí)的質(zhì)量控制人員均由分包商技術(shù)員和班組長(zhǎng)擔(dān)任，這樣就存在施工者本身，即是施工的具體執(zhí)行者，也是其施工結(jié)果的驗(yàn)證者，缺乏質(zhì)量驗(yàn)證所需的獨(dú)立性。因此，質(zhì)量驗(yàn)收主要依靠質(zhì)檢員和監(jiān)理工程師。

在驗(yàn)收過(guò)程中，要堅(jiān)持質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)文件、合同中所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)是檢驗(yàn)施工質(zhì)量的尺寸，施工質(zhì)量是否符合要求，必須通過(guò)嚴(yán)格檢查，以數(shù)據(jù)未依據(jù)。在施工檢查時(shí)，每個(gè)質(zhì)檢人員都應(yīng)了解質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。對(duì)于設(shè)計(jì)確存在問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法實(shí)施的，則應(yīng)通過(guò)正常的變更或澄清，然后實(shí)施。

施工過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

（1）混凝土板面（天花）平整度出現(xiàn)不合格點(diǎn)的情況及應(yīng)對(duì)措施

模板（天花）平整度的控制。剛開始的時(shí)候，采取的方法是模板安裝好后，通過(guò)控制模板的平整度，從而控制混凝土的平整度，但拆模之后，混凝土天花平整度并不理想，后改為使用激光投線儀控制板底模板的平整度。

（2）現(xiàn)澆鋼筋混凝土板面平整度出現(xiàn)不合格點(diǎn)的情況及應(yīng)對(duì)措施

由于現(xiàn)場(chǎng)一開始板面混凝土標(biāo)高是根據(jù)標(biāo)示在柱筋上的50線進(jìn)行控制的，由于鋼筋上用油漆標(biāo)示時(shí)產(chǎn)生累計(jì)誤差，造成板面混凝土標(biāo)高也存在誤差，造成板面平整度出現(xiàn)有不合格點(diǎn)，現(xiàn)在采用激光投線儀控制板底模板的平整度，并配合鋼筋上的50線及制作鋼筋鐵插尺控制。同時(shí)在砼澆筑時(shí)嚴(yán)防人為踩踏鋼筋，以保證不因鋼筋質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生樓板裂縫

中建五局銀湖藍(lán)山項(xiàng)目部

2014/10/8

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

婦產(chǎn)科

臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

5.3.1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。C.1根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。（達(dá)到）

2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。（抽查：李正玲：70分；王桂芹：95分；張志芹：50分；）

3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。（達(dá)到）5.3.2.1根據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》

等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位

C.1根據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。（未達(dá)到）

2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。（未達(dá)到）5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位

C.1醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)認(rèn)組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政

策、保障措施（達(dá)到）

3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)

工作方案或計(jì)劃（達(dá)到）

4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制（達(dá)到）

5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

（抽查：張志芹：100分；王桂芹：100分；李正玲：100分；田志英：100分；）

B.1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。（達(dá)到）

2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)（達(dá)到：抽查：田志英：80分；李正玲：70分；

張志芹：60分；王桂芹：90分；）

3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理指導(dǎo)（達(dá)到：抽查一級(jí)以上患者：抽病例：責(zé)任護(hù)士：楊陽(yáng)、張志芹：抽查結(jié)果可以）

4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)（達(dá)到）

5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)多勞多酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合（達(dá)到）

6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%（達(dá)到）、A.1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有

持續(xù)改進(jìn)過(guò)程（達(dá)到，但是不全面）

2..患者與醫(yī)院人員滿意度明顯提高（抽查：田志英（責(zé)任護(hù)士），滿意；李正玲（責(zé)任護(hù)士），滿意；）5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)

C.1根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。（未達(dá)到）

根據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素（未達(dá)到）5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和操作技能

C.1護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等（達(dá)到）

護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格（未達(dá)到）

有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施（未達(dá)到：抽查：李正玲，一般）B.1有具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理（達(dá)到）5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施

C.1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范（達(dá)到）

2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施（達(dá)到）

護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容（抽查：王桂芹：90分；李正玲：30分；）5.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行

C.1有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程（達(dá)到：抽查：張志芹：60分；王桂芹80分）

5.3.7.1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)

C.1有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施（達(dá)到：抽查：李正玲：70分；王桂芹：90分）

有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄（達(dá)到）

有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程（抽查：張志芹回答不全面）護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容（掌握不全面）

5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)

C.1在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤（抽查：張志芹：86分；王桂芹：95分；李正玲：80分）

按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程（達(dá)到）

有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程（抽查：王桂芹：83分；李正玲：71分）5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程

C.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程（達(dá)到）

2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容（抽查：王桂芹：75分）

B.1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備（抽查：王桂芹：70分）

5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)

C.1有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用（達(dá)到）

2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容（未達(dá)到）

3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者（待完善）

5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià) C.1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（達(dá)到）

2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定有相關(guān)護(hù)士審核簽字（達(dá)到）

護(hù)士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》（抽查：李正玲：80分；王桂芹：90分）

5.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診（正在完善中）5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施

C.1有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。（達(dá)到）

2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。（未達(dá)到）

3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。（達(dá)到）

B.1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。（達(dá)到）

2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（達(dá)到）5.4.3.1有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄

C.1.護(hù)理不良事件成因分析和討論。（未達(dá)到）

2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。（未達(dá)到）

5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。（達(dá)到）5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南

C.1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（達(dá)到）

2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。（未達(dá)到：只有2012年培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)）

3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。（抽查：王桂芹：靜脈輸液外滲處理流程：70分；楊陽(yáng)：肌肉注射疼痛處理流程：60分；李正玲：靜脈輸液空氣栓塞的預(yù)防處理：50分）

5.4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練

C.1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。（達(dá)到）

2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有

應(yīng)急預(yù)案。（達(dá)到）

3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。（抽查：王桂芹：血標(biāo)本采集錯(cuò)誤預(yù)防及處理：95分；楊陽(yáng)：

血標(biāo)本采集錯(cuò)誤預(yù)防及處理：95分；李正玲：輸液反應(yīng)預(yù)案：60分；）

加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)則制度。

C1..嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序（達(dá)到)2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（達(dá)到）3.相關(guān)與昂知曉管理要求，并遵循。（抽查：王桂芹：95分；楊陽(yáng)：80分；李正玲：30分；）3.5.1.2對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。

C.1.有高濃電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。（達(dá)到）

2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”符合率100%。（達(dá)到）

3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。（抽查：王桂芹：90分；楊陽(yáng)：80分；李正玲：50分；）

3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。C.1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。（達(dá)到）

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。（達(dá)到）

3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。（達(dá)到）4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（達(dá)到)5.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。（達(dá)到）

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

3.7.1.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生

C.1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（達(dá)到）2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病例中記錄。（未查：無(wú)此類病人）

3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。（未查：無(wú)此類高危病人）4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（未達(dá)到：全病區(qū)均無(wú)安全措施）

5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言題型、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。（未達(dá)到）

6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。（抽查：王桂芹：95分；李正玲70分；楊陽(yáng)：80分；）3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程

C.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程（文件有，抽查：王桂芹：95分；李正玲：80分；楊陽(yáng)：80分；）

B.1患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%（達(dá)到：抽查：知道有嬰兒誤吸）

3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范 C.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程；（達(dá)到）

2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。（達(dá)到）

3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%（未查：無(wú)壓瘡患者）

3.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

C.1有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施（達(dá)到）2.護(hù)士掌握操作規(guī)范；（抽查：王桂芹：98分；楊陽(yáng)：90分；李正玲：90分；）3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程

C.1有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與流程，多途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。（達(dá)到）2.對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)（未達(dá)到）3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥１０件（未查）

3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)

C.1建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。（達(dá)到）2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。（未達(dá)到）

永德縣人民醫(yī)院護(hù)理部

2013年3月13日

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)反饋制度

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一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫調(diào)查表和周報(bào)表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病案室復(fù)查核對(duì)，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報(bào)率等項(xiàng)反饋到各科室，每季一次。

二、全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測(cè)，有專職人員抽樣，化驗(yàn)室專職人員進(jìn)行化驗(yàn)，每半年一次。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測(cè)內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次。感染辦公室將每次監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測(cè)，重測(cè)結(jié)果反饋到科。

三、每季監(jiān)測(cè)紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋到科。凡強(qiáng)度低于 50uw／cm2的燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)報(bào)更換日期，由感染辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時(shí)反饋到科。

四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級(jí)上報(bào)。

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度

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一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8％以內(nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對(duì)，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)醫(yī)務(wù)科。

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度

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一、對(duì)高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無(wú)菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。

二、對(duì)各個(gè)科室使用的消毒液，有效成分含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測(cè)一次。

三、對(duì)各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測(cè)一次。

四、對(duì)各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。

五、對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測(cè)，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測(cè)一次。

六、對(duì)嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測(cè)一次。

七、對(duì)一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測(cè)一 次。

八、對(duì)接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測(cè)殘留血HBsAg。

九、對(duì)無(wú)菌物品，每季度作一次無(wú)菌檢驗(yàn)。

十、對(duì)院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對(duì)無(wú)菌切口感染情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。

十一、對(duì)一人一針一管一消毒，空針用過(guò)雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

十二、對(duì)無(wú)菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

院內(nèi)感染控制在職教育制度

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一、在院內(nèi)感染管理委員會(huì)的具體組織下，組織全院各級(jí)人員進(jìn)行院內(nèi)感染的控制教育。

二、加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

三、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，牢固樹立無(wú)菌觀念和訓(xùn)練正確的無(wú)菌操作技術(shù)，定期舉辦無(wú)菌操作技術(shù)比賽。

四、對(duì)有關(guān)人員每年進(jìn)行一次院內(nèi)感染知識(shí)的考核。

院內(nèi)感染管理制度



一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。

三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)督資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。桶滿時(shí)，由衛(wèi)生員分別運(yùn)送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。

三、病人用過(guò)的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。

四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù)科指派專人進(jìn)行清理和拉運(yùn)，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。

臟物焚燒消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當(dāng)日運(yùn)送焚燒爐，焚燒處理。

二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。

三、保待焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時(shí)送爐內(nèi)進(jìn)行焚燒。不準(zhǔn)堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對(duì)焚燒室進(jìn)行清毒。做到夏、秋季無(wú)蚊、蠅，并注意防火。

四、焚燒員做好自身防護(hù)。在工作時(shí)，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個(gè)窗口。

二、對(duì)污染嚴(yán)重或傳染病人的被服，收回后要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二個(gè)時(shí)，再進(jìn)行清洗。被褥要進(jìn)行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時(shí)后，再進(jìn)行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對(duì)收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時(shí)，手要進(jìn)行清洗、消毒。回收污物被服的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進(jìn)行，所用物品、器械單獨(dú)處理，行雙消毒。

四、每月對(duì)導(dǎo)管室空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)500個(gè)／m3，并做好記錄。

門診消毒隔離制度

一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。

二、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。

三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對(duì)不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進(jìn)行沏底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。

五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進(jìn)行焚化處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒。室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進(jìn)行清擦。室內(nèi)不準(zhǔn)陳放食品和就餐。

供應(yīng)室消毒隔離制度

一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對(duì)清潔與不清潔的物品應(yīng)分別放置。并設(shè)置清潔與污染兩個(gè)窗口，消毒后的物品要有標(biāo)志，并標(biāo)明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。

二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時(shí)，應(yīng)即時(shí)維修找出原因，對(duì)維修工作要有記錄。

四、對(duì)針管、輸液器等玻璃器材，必須進(jìn)行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng)用。

手術(shù)室消毒隔離制度

一、必須分清非無(wú)菌區(qū)、相對(duì)無(wú)菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)。

二、手術(shù)間分清無(wú)菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)．再做污染手術(shù)。

三、對(duì)感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。

五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無(wú)菌物品．應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。

六、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。

八、經(jīng)常啟蓋的無(wú)菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。

九、每月對(duì)各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并登記。

十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)／m3。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

二、治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)／m3。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無(wú)菌液及無(wú)菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無(wú)菌保持24小時(shí)有效。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。

三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)5個(gè)／cm2。

四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)200個(gè)／m3。

五、對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無(wú)菌物品有效期不超過(guò)一周，過(guò)期應(yīng)重新消毒滅菌。

八、打開的無(wú)菌液及無(wú)菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個(gè)病室。對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對(duì)其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒．用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。

七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無(wú)水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

消 毒 隔 離 制 度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

三、無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)

更換．用具應(yīng)消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過(guò)的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過(guò)后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料要燒毀。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

疫情報(bào)告制度

一、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報(bào)告員，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。

二、各科疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時(shí)限，及時(shí)報(bào)告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報(bào)告，6小時(shí)內(nèi)由預(yù)防保健科報(bào)防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時(shí)內(nèi)報(bào)本區(qū)防疫站。

三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時(shí)填寫“傳染病報(bào)告卡”，報(bào)防疫站，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報(bào)告工作。

四、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報(bào)告有關(guān)防疫站，按期上報(bào)旬報(bào)表，每月25日至30日下科室核對(duì)疫情，檢查漏報(bào)、遲報(bào)情況并更正誤報(bào)，然后匯總、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵(lì)有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎(jiǎng)勵(lì)，由預(yù)防保健科統(tǒng)計(jì)，報(bào)財(cái)務(wù)科發(fā)放。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計(jì)入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。

(二)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來(lái)后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。

(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。

(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效，足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。

(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫(kù)及消耗登記制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問(wèn)題。

(九)檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。

供應(yīng)室工作制度

(一)及時(shí)供應(yīng)各科醫(yī)療器材，敷料，并保證絕對(duì)無(wú)菌，供應(yīng)器材的范圍由護(hù)理部制定。

(二)在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向醫(yī)療器械科或有關(guān)科室清領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時(shí)，必須經(jīng)院長(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

(三)供應(yīng)手續(xù):

1、在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃(基數(shù))，由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動(dòng)供應(yīng)。

2、凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)，臨時(shí)或急診用物，則由科室自借和歸還。

3、各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知供應(yīng)室以便準(zhǔn)備。

4、供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤或損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，糾正和補(bǔ)換。

5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過(guò)的物品，由各科室先行消毒后方可退還。

6、凡無(wú)菌日期超過(guò)一周或封口己拆開的，一律不得再用。

(四)對(duì)準(zhǔn)備器材，敷料的要求:

l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無(wú)損，做到每次用后一律換洗。

2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

3、各種針頭應(yīng)做到清潔，通暢，銳利，斜面的大小，針梗長(zhǎng)度要符合要求。

4、玻璃器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)格滅菌。

5、刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨(dú)保管。

6、橡皮用品應(yīng)保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時(shí)，一律不得再用。

7、所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名，數(shù)量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，編號(hào)，以便檢查。

8、敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無(wú)異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。

(五)消毒滅菌工作

1、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒?，?yán)格掌握無(wú)菌程序和時(shí)間。

2、采用高壓蒸氣滅菌方法時(shí)，滅菌前需檢查包布是否雙層并無(wú)破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險(xiǎn)。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到無(wú)菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應(yīng)嚴(yán)格放置以免混淆。

5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類，應(yīng)先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。

6、不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換(容器消毒)。

第四篇：輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

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11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。

（二）設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

23、建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）1．有采集血標(biāo)本的流程。

2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。

（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。

4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

6.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

7、職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效

24、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★）1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3．輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5．一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。

6.科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

7、職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

25、有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）1．醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。

（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過(guò)程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。

（8）科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（29）職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。.26、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3．相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。5．有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。6．有血液輸注無(wú)效的管理措施。7．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度

8．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。9．職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4．20．3．2

11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定

51．輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理；

2．根據(jù)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，制定相關(guān)制度，職責(zé)明確，管理到位。

1．輸血科無(wú)獨(dú)立設(shè)置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．無(wú)制度或制度不落實(shí)各扣2分；

（2）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 3 1．根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫(kù)存量（約為周用血量的50%），滿足臨床需要；

2．實(shí)行每周七天每天24小時(shí)供血服務(wù)，值班人員在崗在位。

1．查實(shí)際庫(kù)存血情況，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班記錄，無(wú)獨(dú)立值班扣1分。

（3）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度 5 1．每季度召開輸血管理委員會(huì)會(huì)議，研究輸血管理和輸血質(zhì)量控制等工作；

2．建立和健全質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)；

3．發(fā)血留樣必須保留七天、報(bào)廢血液處理符合規(guī)定。

1．查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄，無(wú)定期開展工作扣1分；

2．查質(zhì)量考核方案和實(shí)施細(xì)則，無(wú)方案扣1分，查考核資料，不落實(shí)扣1分；輸血科檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)扣1分；

3．發(fā)血留樣未保留七天,扣1分，報(bào)廢血液處理不符合，扣1分。

（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度 1．制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)；

2．落實(shí)醫(yī)院感染控制具體措施，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；

3．制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；

4．開展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)；服務(wù)，值班人員在崗在位；

5.制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。1．控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)扣1 分；

2．查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無(wú)定期檢查和改進(jìn)措施各扣1分；

3．未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對(duì)輸血技術(shù)操作的掌握情況，未掌握1人扣1分；操作不規(guī)范1人扣0.5分；

4．查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)回報(bào)單，沒(méi)有的扣1分；

5.沒(méi)有制定和執(zhí)行輸血前檢查制度，扣1分。

（5）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 3 1.建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，適應(yīng)癥合格率≥90%；

2.積極開展成份輸血，成份輸血率≥85%；

3．積極開展自體血回輸，建立相關(guān)制度，制定適應(yīng)癥范圍。

1.查20份用血的病歷、用血申請(qǐng)、輸血同意書、用血批準(zhǔn)書、輸血適應(yīng)證等情況，1項(xiàng)不合格扣0.5分；輸血適應(yīng)癥合格率每降低2%扣有關(guān)科室1分；

2.成分輸血每降低2%扣1分；

3.未開展自體血回輸扣1分。

第五篇：急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

330

急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 25

（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度

（六）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（七）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（八）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（九）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（十）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

15、有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（2）有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

（4）主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

36、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。

3、主管部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4.急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 25

（1）專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師具備獨(dú)立工作能力 4

1．急診科為一級(jí)臨床科室，必備內(nèi)、外、兒專業(yè)；

2．急診科固定人員≥75%；應(yīng)具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任急診工作。

（查急診各科排班表，缺一個(gè)必備專業(yè)，扣2分；急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員）

3、醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。

4、有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。

5．查人事科資料和急診排班，急診科固定人員＜75%，扣1分；發(fā)現(xiàn)資格不符醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立從事急診工作，1人扣1分。

（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間不應(yīng)超過(guò)72小時(shí) 6

1．制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案，確?！熬G色通道”的暢通，貫徹首診負(fù)責(zé)制，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標(biāo)準(zhǔn)決定病人留觀或住院，病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉；

2．急診科應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門前車道通暢；（急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求；急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求；急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)； 急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰；急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要）。

3．設(shè)置急診收費(fèi)窗口、診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、手術(shù)（清創(chuàng)）室，各區(qū)域標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的3%，手術(shù)床≥1張；

4．設(shè)置急診藥房，提供24小時(shí)服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內(nèi)應(yīng)保證1小時(shí)內(nèi)到位，院外應(yīng)12小時(shí)到位，并有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案?jìng)洳椋?/p>

5．檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供全天24小時(shí)服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；

6．急診留觀病人不得超過(guò)72小時(shí)；

7．危重病人收住院應(yīng)有專車、專人護(hù)送。（1．急診搶救工作制度及預(yù)案，缺1項(xiàng)扣2分；現(xiàn)場(chǎng)考核5位急診工作人員對(duì)制度與預(yù)案的知曉程度，1人不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)查看綠色通道不暢通，有推諉急診病人的情況不得分；

2．急診門前回車道不暢，扣1分；

3．急診未設(shè)置必要的功能區(qū)，1項(xiàng)扣1分，各區(qū)域標(biāo)志不醒目，扣1分；觀察床設(shè)置少于核定床位的3%，扣1分；無(wú)手術(shù)床，扣1分；

4．急診藥房不能保證滿足急診患者的醫(yī)療需求扣1 分；

5．查排班表，檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門1個(gè)科室不能為急診科提供全天24小時(shí)服務(wù)，扣 2 分；

6．查急診留觀病人，超過(guò)72小時(shí)，1例扣 1 分；

7． 危重病人收住院沒(méi)有專車、專人護(hù)送，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。

（3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高 1．急診會(huì)診醫(yī)師10分鐘到位；急診救護(hù)車10分鐘出車；

2．危重病人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持；

3．搶救成功率≥80%。

1．實(shí)地抽查，急會(huì)診醫(yī)師10分鐘內(nèi)不能到位或資格不符合會(huì)診醫(yī)師要求，1人扣2分；未按會(huì)診要求攜帶相應(yīng)器械，扣1分；救護(hù)車出車超過(guò)10分鐘扣2分；

2．危重?fù)尵葻o(wú)主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持，1例扣 1分；

3．搶救成功率＜80%，扣1分。

（4）運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 4 1．觀察病歷按病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫；

2．搶救登記完善，各種搶救措施及時(shí)記錄；

3．開展質(zhì)量監(jiān)控活動(dòng)，確保醫(yī)療安全。

1．查5份觀察病歷的書寫質(zhì)量，記錄不及時(shí)，每份扣 1分；記錄不規(guī)范，每份扣 1分；

2．急危重病人的搶救記錄不及時(shí)、不完善1項(xiàng)扣1分；

3．查急診質(zhì)量管理記錄，未開展質(zhì)量監(jiān)控扣1分、不完善扣1分。

（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用 7 1．急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)，應(yīng)有設(shè)備：心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氣管插管、洗胃機(jī)、吸引器、直接喉鏡，本科有或院內(nèi)能在30分鐘內(nèi)提供B型超聲波儀，床邊X光機(jī)服務(wù)；應(yīng)備有產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等；

2．醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇）、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管等。

1．設(shè)備不齊全或處于非完好狀態(tài)，1件不符合要求，扣2分；

2．現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員各2人操作各種設(shè)備情況，1人不合格，扣2分。加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（★重點(diǎn)）

（1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。

4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。5.急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。）

22、建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點(diǎn)）

1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。

2．有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。

3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。

4、有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。

5、根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。

23、醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。

1．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。

2.有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。

24、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

1．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。

3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。

4．有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

5、有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。

6、．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）（1．）有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。（2．）接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。（3）．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。（4）．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。（5）．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（6）．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。

（7）有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。

確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

16、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

17、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

18、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

19、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

20、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

21、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

22、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

23、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。