第一篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值

附件1

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值

（一）法定傳染病報(bào)告率100％

（二）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％

（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％

（四）完成政府指令性任務(wù)比例100％

（五）入出院診斷符合率≥95％

（六）手術(shù)前后診斷符合率≥90％

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥50％

（八）CT檢查陽(yáng)性率≥50％

（九）MRI檢查陽(yáng)性率≥50％

（十）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％

（十一）急危重癥搶救成功率≥80％

（十二）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％

（十三）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％

（十四）清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％

（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）尸檢率≥10％（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％

（十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％

（十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤150）（二十）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）（二十一）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上（二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥70％（二十三）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

169（二十四）急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)（二十五）急救物品完好率100％（二十六）合格病歷率≥90％（二十七）處方合格率≥90％（二十八）開(kāi)展成分輸血比例≥60％（二十九）輸血適應(yīng)癥合格率≥90％

（三十）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘（三十一）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)

（三十二）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天

（三十三）超聲自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘（三十四）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘（三十五）平均住院日≤12天

（三十六）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天（三十七）病床使用率80～90%（三十八）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次／年

（三十九）藥品收入占（醫(yī)療）總收入比例≤45％（四十）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％（四十一）危重患者護(hù)理合格率≥90％（四十二）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％

（四十三）全員開(kāi)放病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4（四十四）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％（四十五）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％（四十六）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％

170（四十七）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度≥90％（四十八）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度≥90％（四十九）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％（五十）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％

部分評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法及說(shuō)明

病床使用率：指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”之比 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開(kāi)放床位數(shù)”之比平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)總和，不論該床是否被患者占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時(shí)增設(shè)的病床

實(shí)際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床位，患者入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院所占用的床位

平均開(kāi)放病床數(shù)：即實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)／本年日歷日數(shù)（365）出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和

急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比

入出院診斷符合率：診斷符合患者數(shù)／（出院患者數(shù)－疑診患者數(shù)）×100％

手術(shù)前后診斷符合率：指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比

171 CT檢查陽(yáng)性率：指CT檢查中檢出陽(yáng)性的人次數(shù)與CT檢查總?cè)舜螖?shù)之比

藥品收入占醫(yī)療收入比例：指藥品收入與醫(yī)療收入之比

總收入：指單位為開(kāi)展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金。總收入包括財(cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等

藥品收入：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所取得的中、西藥品收入

門(mén)診患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱(chēng)每診療人次醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療門(mén)診收入＋藥品門(mén)診收入）／總診療人次數(shù)

住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱(chēng)出院者人均醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數(shù)

醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次：即診療人次數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／251 醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日：指實(shí)際占用總床日數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／365 法定傳染病報(bào)告率：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一時(shí)期內(nèi)法定傳染病報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報(bào)病例數(shù)＋已報(bào)告病例數(shù)）的百分比

172

第二篇：醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文：用CD率校正指標(biāo)值綜合評(píng)價(jià)科室工作情況

此稿發(fā)表在《中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)》2007年第14卷第2期

用CD率校正指標(biāo)值綜合評(píng)價(jià)科室工作情況

譚禮萍

【摘要】 目的用CD率校正指標(biāo)值對(duì)臨床科室進(jìn)行合理評(píng)價(jià)的探討。方法用CD率對(duì)指標(biāo)值進(jìn)行校正，正向指標(biāo)校正值＝原始評(píng)價(jià)指標(biāo)值×CD率/CD率最大值，反向指標(biāo)校正值＝原始評(píng)價(jià)指標(biāo)值×CD率最小值/CD率。采用秩和比法對(duì)校正后的指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果CD率校正后評(píng)價(jià)結(jié)果顯示科室排位在前三位的為婦科、肝膽外科、胃腸外科，排在后三位的為計(jì)生科、眼科、脊柱外科。結(jié)論排位結(jié)果較符合實(shí)際情況，CD率能起較好的校正作用。

【關(guān)鍵詞】秩和比CD率科室評(píng)價(jià)

中圖分類(lèi)號(hào)：R195.1Using CD% as the correction factor of comprehensive evaluation method to evaluate clinical departments by RSR methodTAN Li-ping.Statistic Department, Shenzhen People’ s Hospital, Shenzhen, 518020, Guangdong, China.[Abstract] ObjectiveTo explore a sound evaluation of clinical departments by using RSR method with CD% as the correction factor.MethodsUsing CD% as the correction factor of comprehensive evaluation method,(the correction value of high priority index)=(the initial value of the index)×CD％/（max of CD％）,(the correction value of low priority index)=(the initial value of the index)×（min of CD％）/ CD％.ResultsBy using CD% as the correction factor , we got the results that the first three departments were department of gynecology, hepatobiliary surgery and neurosurgery.ConclusionsThe results correspond with the actuality, CD% can provide corrective action.[Key Words]RSRCD%Evaluation of cilinical department

秩和比法(RSR法)[1] 由我國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家田鳳調(diào)教授于1988年提出，是利用RSR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的一組方法。該方法已普遍運(yùn)用于衛(wèi)生事業(yè)管理中，它可在多個(gè)不同指標(biāo)、不同計(jì)量單位的情況下，全面、客觀、合理地反映醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療工作的實(shí)際情況，并做出綜合評(píng)價(jià)[2-6]。為了更好地反映病人的病情情況，近年來(lái)有學(xué)者研究出了病例分型，即將病例按病情嚴(yán)重程度分為A、B、C、D四型，CD率也即危重病例率，用來(lái)反映醫(yī)院收治病例的復(fù)雜和危重程度[7]。在科室綜合評(píng)價(jià)中，由于各科室疾病病種、疾病構(gòu)成及疾病危重程度均不相同，在進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)根據(jù)各科室危重病例所占比例來(lái)

對(duì)綜合評(píng)價(jià)值進(jìn)行校正。病例分型中的CD率完全反映了科室中危重病例所占比例，是一種與病情結(jié)合緊密、計(jì)算簡(jiǎn)便的指標(biāo)，可以作為對(duì)綜合評(píng)價(jià)值進(jìn)行校正的很好指標(biāo)。本處即將CD率作為校正值對(duì)手術(shù)科室進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，具體介紹如下。

[8]

1資料與方法

1.1 資料來(lái)源數(shù)據(jù)取自某院2005年的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作報(bào)表。1.2 指標(biāo)選取

對(duì)手術(shù)科室進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，選取了15個(gè)指標(biāo)：每病床出科人數(shù)(X1)、病床使用率(X2)、病床周轉(zhuǎn)次(X3)、平均住院日(X4)、醫(yī)院感染率(X5)、治愈好轉(zhuǎn)率(X6)、危重病人搶救成功率(X7)、門(mén)診與出院診斷符合率(X8)、入院與出院診斷符合率(X9)、入院三日確診率(X10)、手術(shù)前后診斷符合(X11)率、甲級(jí)病案率(X12)、每病床手術(shù)例數(shù)(X13)、擇期手術(shù)5日內(nèi)實(shí)施率(X14)、CD率(X15)。其中前14個(gè)指標(biāo)作為秩和比評(píng)價(jià)的指標(biāo)，CD率作為對(duì)這14個(gè)指標(biāo)進(jìn)行校正的指標(biāo)。指標(biāo)值見(jiàn)表1。

表1手術(shù)科室2005年15個(gè)指標(biāo)情況

科室 肝膽外科 胃腸外科 甲乳外科 神經(jīng)外科 心胸外 泌尿外 骨關(guān)節(jié)科 顯微手外 脊柱外 整形外科 婦科 產(chǎn)科 計(jì)生科 耳鼻喉 眼科 口腔科

X1

X2

X3

X4 9.19.08.5

X5

X6

X7

X8

X9

X10

X11

X12

X13

X14

X15

47.1109.647.145.8102.545.849.3115.049.3

4.192.195.598.598.994.399.498.331.872.992.13.195.390.299.499.596.199.7100.035.880.689.30.392.3100.099.199.681.999.596.738.090.956.9

20.7116.820.723.017.482.975.999.199.395.899.795.012.149.392.724.2101.124.216.341.8104.041.8

9.4

4.688.792.599.399.590.1100.098.014.260.283.71.597.072.799.899.897.299.696.720.359.664.63.596.2100.099.799.797.999.596.717.858.878.92.096.8100.099.599.394.399.695.024.869.952.90.996.5100.098.899.197.099.596.710.571.944.70.044.9

0.099.299.696.1100.0100.063.396.680.5

23.797.823.716.430.195.930.112.638.9116.338.911.164.371.564.344.1101.044.175.3111.675.345.156.945.144.890.344.8

4.78.55.55.08.0

1.693.6100.099.299.595.699.7100.034.463.391.30.384.899.0100.0100.099.3100.0100.035.191.877.10.567.8100.0100.0100.098.2100.098.3

4.593.211.1

1.294.690.098.498.492.798.6100.038.292.559.90.996.6100.099.799.796.6100.096.713.575.639.31.793.8100.098.599.593.099.4100.017.279.967.4

20.660.120.610.521.456.221.410.21.3 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用秩和比法對(duì)某院2005年手術(shù)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本文采取的校正方式為[9]：正向指標(biāo)校正值＝原始評(píng)價(jià)指標(biāo)值×CD率/CD率最大值，本文中CD率最大值為100.0，最小值為27.0，如每病床出科人數(shù)校正值＝(X1)×(X12)/92.7；反向指標(biāo)校正值＝原始評(píng)價(jià)指標(biāo)值×CD率最小值/CD率，如平均住院日校正值＝(X4)×11.1 / X12。秩和比計(jì)算過(guò)程在SAS軟件完成[10]。2 結(jié)果

2.1 RSR值結(jié)果及概率單位（見(jiàn)表

2、表

3、表4）

表2不用CD率校正的結(jié)果

科室 產(chǎn)科

RSR值 0.82366071

4表3用CD率校正的結(jié)果

科室 婦科

RSR值 0.875000000

整形外科 計(jì)生科 甲乳外科 胃腸外科 婦科 泌尿外 眼科 耳鼻喉 脊柱外 骨關(guān)節(jié)科 肝膽外科 顯微手外 口腔科 心胸外 神經(jīng)外科

0.691964286 0.678571429 0.629464286 0.622767857 0.569196429 0.564732143 0.522321429 0.493303571 0.486607143 0.462053571 0.459821429 0.448660714 0.395089286 0.377232143 0.27455357

1肝膽外科 胃腸外科 產(chǎn)科 整形外科 神經(jīng)外科 心胸外 骨關(guān)節(jié)科 耳鼻喉 甲乳外科 泌尿外 口腔科 顯微手外 脊柱外 眼科 計(jì)生科

0.839285714 0.816964286 0.750000000 0.714285714 0.647321429 0.580357143 0.549107143 0.504464286 0.491071429 0.486607143 0.433035714 0.299107143 0.254464286 0.174107143 0.084821429

計(jì)生科 眼科 脊柱外 顯微手外 口腔科 泌尿外 甲乳外科 耳鼻喉 骨關(guān)節(jié)科 心胸外 神經(jīng)外科 整形外科 產(chǎn)科 胃腸外科 肝膽外科 婦科

0.0848214 0.1741071 0.2544643 0.2991071 0.4330357 0.4866071 0.4910714 0.5044643 0.5491071 0.5803571 0.6473214 0.7142857 0.7500000 0.8169643 0.8392857 0.87500001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 162 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 162 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

6.25 12.50 18.75 25.00 31.25 37.50 43.75 50.00 56.25 62.50 68.75 75.00 81.25 87.50 93.75 98.44

3.4618 3.8197 4.1147 4.3255 4.5098 4.6814 4.8440 5.0000 5.1560 5.3183 5.4902 5.6745 5.8853 6.1503 6.5382 7.0335

注：* 為(1－1/4n)的估計(jì)值，n=16

2.2回歸方程根據(jù)回歸方程RSR=A+BY，將確定后的RSR值為因變量，將RSR累計(jì)頻數(shù)對(duì)應(yīng)的概率單位Y值為自變量，求得：A=-0.69255,B=0.23878，所得回歸方程RSR =-0.69255+0.23878Y。

2.3優(yōu)劣分檔

根據(jù)以上計(jì)算的RSR值和Y值確定最佳檔數(shù)，結(jié)果將16個(gè)手術(shù)科室的醫(yī)療工作運(yùn)行情況分別分為差、中等、良、優(yōu)四個(gè)檔次（見(jiàn)表5）。

表5手術(shù)科室RSR的排序與分檔

分檔等級(jí) 差

概率單位（Y）

～4

RSR值 ～0.26257

RSR的排序與分檔 計(jì)生科（0.0848214）眼科（0.1741071）脊柱外科（0.2544643）

中等良優(yōu)

4~5~6~

0.26257～

0.50135～

0.7401

3顯微手外（0.2991071）口腔科（0.4330357）泌尿外科（0.4866071）甲乳外科（0.4910714）

耳鼻喉科（0.5044643）骨關(guān)節(jié)科（0.5491071）心胸外科（0.5803571）神經(jīng)外科（0.6473214）整形外科（0.7142857）

產(chǎn)科（0.7500000）胃腸外科（0.8169643）肝膽外科（0.8392857）婦科（0.8750000）

3討論

由于手術(shù)科室和非手術(shù)科室醫(yī)療行為上存在差異，故醫(yī)院在評(píng)價(jià)科室時(shí)經(jīng)常將手術(shù)科室和非手術(shù)科室分別考評(píng)，本處即采用秩和比法與CD率校正值對(duì)手術(shù)科室的綜合評(píng)價(jià)進(jìn)行探討。結(jié)果可見(jiàn)，評(píng)價(jià)為優(yōu)的有婦科、肝膽外科、胃腸外科、產(chǎn)科；評(píng)價(jià)為良的有整形外科、神經(jīng)外科、心胸外科、骨關(guān)節(jié)科、耳鼻喉科；中等的有甲乳外科、泌尿外科、口腔科、顯微手外；差的為脊柱外科、眼科和計(jì)生科。與不用CD率進(jìn)行校正相比，位置變化較大的有計(jì)生科、肝膽外科、神經(jīng)外科、心胸外科、眼科等，從中可以看出CD率起了較大的作用，計(jì)生科由于CD率很低（11.1％），導(dǎo)致它校正后從前三位跌到了最后一位；其次為眼科其CD率也較低（39.3％），下跌了7位；肝膽外科和神經(jīng)外科的CD率達(dá)到92.1%和92.7％，校正后其位置均上升了10位，心胸外科也上升了8位（CD率83.7％）。這與本院的實(shí)際情況也比較相符，比如神經(jīng)外科是我院病情最嚴(yán)重、最累的科室，醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷、工作強(qiáng)度都挺大，但是當(dāng)不校正時(shí)，由于神經(jīng)外科病人的病情需要使得它的平均住院日長(zhǎng)，其他相應(yīng)指標(biāo)也表現(xiàn)為較低，所以每次的綜合評(píng)價(jià)都是將神經(jīng)外科排到了最后幾位，經(jīng)過(guò)CD率的校正，突出了病情嚴(yán)重程度給工作負(fù)荷帶來(lái)的影響，能較合理地對(duì)神經(jīng)外科進(jìn)行評(píng)價(jià)。

秩和比法是近年來(lái)應(yīng)用較廣泛的一種綜合評(píng)價(jià)方法，有學(xué)者認(rèn)為能將其用于醫(yī)院科室的綜合評(píng)價(jià)

[11]

。病例分型是我國(guó)學(xué)者近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種醫(yī)療質(zhì)量管理方法，是依據(jù)患者的病情和相應(yīng)基本醫(yī)

療行為特征將病例劃分為單純普通型（A）、單純急癥型（B）、復(fù)雜疑難型（C）、復(fù)雜危重型（D）的分類(lèi)規(guī)則。CD率是反映收治病例的復(fù)雜和危重程度的指標(biāo)，考慮了疾病嚴(yán)重程度以及病種復(fù)雜程度的差異，可以用來(lái)校正綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]；有人也成功地將其作為校正系數(shù)應(yīng)用到了醫(yī)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系中。本文是對(duì)CD率作為校正系數(shù)的一種探討，結(jié)果也表現(xiàn)為通過(guò)CD率校正可以較好的把科室的病種病情復(fù)雜程度體現(xiàn)出來(lái)，認(rèn)為CD率是一個(gè)較好的校正指標(biāo)，通過(guò)校正可以克服以往的科室為了追求醫(yī)療質(zhì)量和效率指標(biāo)而不愿收取危重患者的弊端，為醫(yī)院的醫(yī)療工作管理提高依據(jù)。

參考 文獻(xiàn)

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聯(lián)系方式：

譚禮萍深圳市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室（羅湖區(qū)東門(mén)北路1017號(hào)），郵編518020

深圳市人民醫(yī)院，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

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第三篇：二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

一、床位：住院床位總數(shù)１００至４９９張。

二、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預(yù)防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》可不設(shè)傳染科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、血庫(kù)（可與檢驗(yàn)科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室。

三、人員：

（一）每床至少配備０．８８名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）每床至少配備０．４名護(hù)士；

（三）至少有３名具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師；

（四）各專(zhuān)業(yè)科室至少有１名具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于４５平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于５平方米；

（三）日平均每診人次占門(mén)診建筑面積不少于３平方米。

五、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：

給氧裝置

呼吸機(jī)

電動(dòng)吸引器

自動(dòng)洗胃機(jī)

心電圖機(jī)

心臟除顫器

心電監(jiān)護(hù)儀

多功能搶救床

萬(wàn)能手術(shù)床

無(wú)影燈

麻醉機(jī)

胃鏡

婦科檢查床

沖洗車(chē)

萬(wàn)能產(chǎn)床

產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀

嬰兒保溫箱

裂隙燈

牙科治療椅

渦輪機(jī)

牙鉆機(jī)

銀汞攪拌機(jī)

顯微鏡

電冰箱

恒溫箱

分析天平

Ｘ光機(jī)

離心機(jī)

鉀鈉氯分析儀

尿分析儀

Ｂ超

冷凍切片機(jī)

石蠟切片機(jī)

敷料柜

洗衣機(jī)

器械柜

紫外線燈

手套烘干上粉機(jī)

蒸餾器

高壓滅菌設(shè)備

下收下送密閉車(chē)

常水、熱水、凈化過(guò)濾系統(tǒng)

沖洗工具

凈物存放、消毒滅菌密閉柜

熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備（恒溫箱、凈化臺(tái)、干燥箱）

（二）病房每床單元設(shè)備：除增加床頭信號(hào)燈１臺(tái)外，其他與一級(jí)綜合醫(yī)院相同；

床

１張,床墊?1.２條,被子１.２條,褥子１.２條,被套２條

床單２條,枕芯?２個(gè),枕套４個(gè),床頭柜１個(gè),暖水瓶?１個(gè)

面盆２個(gè),痰盂或痰杯１個(gè),病員服２套;

（三）有與開(kāi)展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)確定。

第四篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

（三）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第五篇：創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

富源陽(yáng)光醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

（初稿）

我院經(jīng)過(guò)八年的發(fā)展，已初步具備申報(bào)國(guó)家二級(jí)綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會(huì)研究決定：為提高我院綜合實(shí)力，從2014年12月13日起，正式啟動(dòng)創(chuàng)建國(guó)家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)二甲）的工作。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。為促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊密?chē)@醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。通過(guò)二級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù) 我院計(jì)劃參加2017二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，爭(zhēng)創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)。醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學(xué)化。力爭(zhēng)在2017年12月底以前通過(guò)省級(jí)評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二甲的評(píng)審驗(yàn)收。

三、評(píng)審內(nèi)容

根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)有以下內(nèi)容：

1、評(píng)審的重點(diǎn)主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)：

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分六個(gè)部分，總分為1000分，有40余項(xiàng)指標(biāo)，300余項(xiàng)子指標(biāo)。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)85分，護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計(jì)指標(biāo)50分。

評(píng)審總分≥900分的定為甲等，評(píng)審總分≥800分定為乙等，評(píng)審總分≥700分定為丙等。

3、多以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識(shí)的考試（包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)）參加人員不少于20人。

（2）組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”進(jìn)行考核。（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷、面試提問(wèn)考核，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

（4）查看醫(yī)院文件、病案等相關(guān)資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對(duì)醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進(jìn)行實(shí)地查看。（6）臨時(shí)通知受檢醫(yī)院接受急診、會(huì)診演練。

（7）首先聽(tīng)取醫(yī)院匯報(bào)，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護(hù)理組）進(jìn)入科室聽(tīng)取科主任匯報(bào)并實(shí)地察看。

四、成立組織、明確職責(zé)

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議研究，決定成立“富源陽(yáng)光醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)指揮、組織實(shí)施工作。

1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：肖雄 副組長(zhǎng)：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長(zhǎng)辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

（1）、創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門(mén)及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

（2）、創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)我院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過(guò)程中各項(xiàng)工作的督導(dǎo)協(xié)調(diào)，考核、自評(píng)、初評(píng)、報(bào)評(píng)、迎檢等工作。

（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類(lèi)資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時(shí)可抽調(diào)相關(guān)工作人員。

（4）、各職能部門(mén)、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。

（7）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)等辦及各職能部門(mén)結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向衛(wèi)生主管部門(mén)匯報(bào)我院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院的進(jìn)展情況，以便獲得上級(jí)部門(mén)的支持和幫助。

3、分設(shè)創(chuàng)建工作小組

根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)七章節(jié)指標(biāo)，每章設(shè)立工作小組，負(fù)責(zé)完成該章評(píng)審任務(wù)。

（1）第一小組由王維禮負(fù)責(zé)。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（2）第二小組由張金江負(fù)責(zé)。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。（3）第三小組由王俊負(fù)責(zé)。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評(píng)審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。（4）第四小組由肖雄負(fù)責(zé)。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。（5）第五小組由彭朝玉負(fù)責(zé)。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評(píng)審內(nèi)容：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（6）第六小組由張金江負(fù)責(zé)。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負(fù)責(zé)。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

3、各科室創(chuàng)建工作小組 急診科組長(zhǎng)：李方 副組長(zhǎng)：朱菜芬

成員：全科職工

內(nèi)科組長(zhǎng)：唐世華 副組長(zhǎng)：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長(zhǎng)：瞿聰 副組長(zhǎng)：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產(chǎn)科組長(zhǎng)：彭朝玉

成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕

兒科組長(zhǎng)：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長(zhǎng)：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長(zhǎng)：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設(shè)，與縣人民醫(yī)院合作）康復(fù)理療科組長(zhǎng)：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強(qiáng)、張夢(mèng)

中醫(yī)科組長(zhǎng)：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢(mèng)、李芳芳

預(yù)防保健科組長(zhǎng)：（暫缺）

成員：

中西醫(yī)結(jié)合科組長(zhǎng)：（暫缺）

成員：

麻醉科組長(zhǎng)：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦 功能科組長(zhǎng)：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華

檢驗(yàn)科組長(zhǎng)：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長(zhǎng)：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅(jiān)、丁華

藥劑科組長(zhǎng)：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責(zé)：按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，各科室創(chuàng)建工作小組負(fù)責(zé)本科室二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作的落實(shí)，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量關(guān)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，開(kāi)展“三基三嚴(yán)”（“三基”即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能?！叭龂?yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)）培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項(xiàng)登記（登記），實(shí)施好二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作中本科室各項(xiàng)內(nèi)容。

4、明確分工，責(zé)任到人

（1）《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》各項(xiàng)考核指標(biāo)，分別指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，每位責(zé)任人要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實(shí)施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個(gè)科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負(fù)責(zé)評(píng)審聯(lián)絡(luò)工作，負(fù)責(zé)收集、編寫(xiě)整理二甲評(píng)審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評(píng)審抽查。（4）每個(gè)臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護(hù)士作好現(xiàn)場(chǎng)考核準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)到時(shí)接受現(xiàn)場(chǎng)操作考核，回答提問(wèn)。

五、實(shí)施步驟

結(jié)合我院創(chuàng)建工作實(shí)際，向市衛(wèi)生局申請(qǐng)?jiān)O(shè)置二級(jí)醫(yī)院時(shí)間擬定在2016年6月前。申報(bào)評(píng)審醫(yī)院等級(jí)時(shí)間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計(jì)劃組織實(shí)施。

第一階段：宣傳動(dòng)員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創(chuàng)建國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解、落實(shí)工作責(zé)任范圍。

2、召開(kāi)全院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的動(dòng)員大會(huì)，宣講創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實(shí)施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)及目的要求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，結(jié)合工作實(shí)際，逐條對(duì)照，找出差距，切實(shí)做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實(shí)施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實(shí)際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計(jì)劃、月工作安排和落實(shí)措施。

5、組織創(chuàng)二甲相關(guān)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人到先進(jìn)二甲醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標(biāo)、下達(dá)任務(wù)、組織實(shí)施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進(jìn)度時(shí)間表，進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，將任務(wù)、指標(biāo)分解細(xì)化到科室，各科室根據(jù)院實(shí)施方案制訂出具體實(shí)施計(jì)劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)。

2、對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》及各創(chuàng)建組織的責(zé)任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評(píng)價(jià)、自我評(píng)分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際，制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃、限期完成。

3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際，逐項(xiàng)落實(shí)，做到每月有工作重點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對(duì)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題和不足，及時(shí)提出整改措施。

4、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，定期（每2月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內(nèi)自查自評(píng)階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行逐條、逐項(xiàng)、檢查、梳理、評(píng)定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃地進(jìn)行自查，不斷地查漏補(bǔ)缺。

2、各項(xiàng)必備資料歸檔完畢，邀請(qǐng)市內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家來(lái)院檢查、指導(dǎo)，針對(duì)存在問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)我院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面的評(píng)估，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，強(qiáng)化工作落實(shí)，針對(duì)存在問(wèn)題限時(shí)整改。醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對(duì)全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評(píng)驗(yàn)收。根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

第四階段：迎檢驗(yàn)收。2017年4月1日后

1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫(xiě)出自評(píng)報(bào)告，填寫(xiě)好二級(jí)甲等醫(yī)院申報(bào)材料呈報(bào)省市等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時(shí)限。

3、各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的專(zhuān)家對(duì)我院的考核評(píng)審。

六、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過(guò)創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門(mén)的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目和準(zhǔn)入項(xiàng)目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃方案和實(shí)施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。對(duì)全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行記錄，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)創(chuàng)建“二甲”工作中成績(jī)突出的集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職的重要依據(jù)。醫(yī)院建立三十萬(wàn)元?jiǎng)?chuàng)“二甲”獎(jiǎng)勵(lì)基金，凡完成所分解任務(wù)總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎(jiǎng)勵(lì)基金1萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)（其中獎(jiǎng)勵(lì)組長(zhǎng)4000元），超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)增加500元。

3、創(chuàng)建“二甲”工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門(mén)及各科室主任是本部門(mén)和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類(lèi)人員要在創(chuàng)建工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)，全院小組長(zhǎng)以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門(mén)要緊緊圍繞二甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作。全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)作細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過(guò)。

富源陽(yáng)光醫(yī)院 創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院辦公室

二〇一四年十二月二十四日