第一篇：二級甲等綜合醫(yī)院復評實施方案

大英縣人民醫(yī)院

關(guān)于印發(fā)《二級甲等綜合醫(yī)院復評

實施方案》的通知

各科室：

按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及省衛(wèi)生廳的要求，醫(yī)院決定啟動等級復評工作。全院職工必須積極行動起來，圍繞二甲復評這個中心任務(wù)，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動、團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴。根據(jù)各項考核指標，結(jié)合我院具體情況，特制定本工作實施方案。

附件：大英縣人民醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復評實施方案

2013年2月20日

附件

大英縣人民醫(yī)院

二級甲等綜合醫(yī)院復評實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。我院將于2013年接受二級甲等綜合醫(yī)院的等級復評。按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及省衛(wèi)生廳的要求，醫(yī)院決定啟動等級復評工作。為符合省衛(wèi)生廳對我院二級甲等綜合醫(yī)院的等級復評要求，全院職工必須積極行動起來，圍繞二甲復評這個中心任務(wù)，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動、團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴。根據(jù)各項考核指標，結(jié)合我院具體情況，特制定本工作實施方案。

一、指導思想

以病人為中心，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全面執(zhí)行二級甲等綜合醫(yī)院評審的新標準（以下簡稱評審標準）。通過二甲復評進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院跨越式、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務(wù)

1、通過二甲復評全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的專業(yè)技術(shù)隊伍和人才梯隊，促進醫(yī)院建設(shè)，保障醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、必須一次性通過省衛(wèi)生廳評審委員會對我院的二甲等級復評。

三、組織保證

1、復評工作實行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓、職能部門及各科室各司其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立復評領(lǐng)導小組及復評辦公室，全面負責二甲復評工作的領(lǐng)導、組織及協(xié)調(diào)。

3、復評領(lǐng)導小組按照評審標準認真做好各專業(yè)組復評實施、自查整改、評審迎檢等工作。

4、復評辦公室在復評領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，負責二甲復評的具體工作：制訂全院復評實施方案、各階段工作安排和工作要求督促指導、檢查考核復評工作進展，收集整理、匯總分析各類資料信息、作好上下反饋，完成復評所需的各種相關(guān)資料。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院復評實施方案、各階段工作安排和要求及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領(lǐng)會評審標準。加大督導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院復評領(lǐng)導小組的統(tǒng)一部署下，在科主任、護士長的負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的復評工作。

7、根據(jù)醫(yī)院階段工作重點，利用宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與復評、事事關(guān)系復評”的復評濃厚氛圍。

8、復評辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項制定工作策略。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2月20日—2月28日）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講二甲復評對醫(yī)院發(fā)展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求。調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎實地做好復評工作。

2、組織全院干部、職工認真學習并逐條領(lǐng)會評審標準，找出差距以便于整改。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學習評審標準，按照標準的要求逐條落實做好醫(yī)療質(zhì)量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部到相鄰友好醫(yī)院參觀、學習先進經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照實施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定復評工作計劃、落實工作措施、召開工作會議、作好宣傳，發(fā)動組織全體職工進一步學習評審標準及醫(yī)院實施方案，提高認識、深刻領(lǐng)會二甲復評的重要性與必要性。

6、簽訂目標責任書。

（二）組織實施階段（3月1日—3月20日）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照評審標準的要求，結(jié)合醫(yī)院和各項管理制度，加大管理力度。按照科室職能抓好、落實好以下工作。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照評審標準查找存在的問題認真落實實施計劃與具體措施確保達標。

3、各部門、各科室應(yīng)按照評審標準的要求進一步規(guī)范、完善各類資料應(yīng)有詳實的原始材料作支撐作好復評匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（3月21日—9月30日）

1、各部門、各科室按復評工作的實際情況要有計劃的多次組織自查不斷地查漏補缺通過努力能夠得到的分就堅決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式分專業(yè)組進行一次全院性復評自查對醫(yī)院復評工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況進一步補漏補缺。

4、復評辦收集、整理復評自查資料報醫(yī)院復評領(lǐng)導小組審閱并向省評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料。

（四）沖刺迎檢階段（10月1日—12月31日）

1、根據(jù)自查評分情況對被扣分項目進行梳理對通過的項目予以總結(jié)。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺迅速全面整改落實整改責任人明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)迎接省評審委員會的領(lǐng)導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、進行醫(yī)院二甲復評旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制提高醫(yī)院的救治能力從而緩解看病貴、看病難的問題。通過醫(yī)院二甲復評按照標準理順并規(guī)范各科室、各部門的管理形成常態(tài)促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲復評工作納入綜合目標管理各職能科室要根據(jù)復評工作計劃加大管理力度及時進行布置、落實、指導時時了解工作進展情況。對于全院職工在復評工作中的表現(xiàn)各部門要按照醫(yī)院管理制度嚴格進行考核。

3、復評工作堅持“誰主管誰負責”的工作責任制科室主任是創(chuàng)建工作的第一責任人各級干部要在復評工作中切實履行好職責真抓實干不走過場保證政令暢通和工作落實。全院黨、團員要在復評工作中起好模范帶頭作用。

4、復評工作工作量大涉及面廣需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞二甲復評這個中心工作統(tǒng)一思想統(tǒng)一認識統(tǒng)一行動嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工式樣以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作從我做起從細節(jié)做起認真學習評審標準找出差距用實際行動彌補差距做細、做實、做好各項工作。

抄送：縣衛(wèi)生局。

大英縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2013年2月20日印發(fā)

第二篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

為了進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2011綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》文件要求，結(jié)合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導思想：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院科學建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標任務(wù)

我院積極參加2011二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進科學建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學化、制度化、督導化、落實化、獎懲化。力爭2011年10月底以前通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。

三、評審內(nèi)容：

根據(jù)《四川省二級骨科醫(yī)院評審標準（2014版）》評審指標有以下內(nèi)容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標準框架共有三類指標：

第一類指標為否決指標：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內(nèi)不得參加評審。

第二類指標為準入指標：共16項，16項指標中有3項不符合要求，即為“不合格”，準入指標“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標為評分指標即分等指標，共計1000分，分七個部分，40余項指標，300余項子指標。其中：堅持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務(wù)90分，患者安全目標60分，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運行監(jiān)測30分，技術(shù)水平200分。

三類指標評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

3、多以進行現(xiàn)場考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

2.組織醫(yī)務(wù)人員進行“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”等實施技能的考核。3.對醫(yī)務(wù)人員，病人等進行問卷調(diào)查。

4.查看醫(yī)院文件，病案等相關(guān)資料，包括文字圖片資料等。5.對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進行實地查看。6.臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

7首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查進入科室時聽取科主任匯報。

四、成立組織、明確職責：

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實行院長掛帥，分管領(lǐng)導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

1.成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組 組 長：張俊方 副組長：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 韓平

職責：全面負責醫(yī)院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關(guān)文件精神，全程組織，督導檢查，部署指導，統(tǒng)籌安排工作。

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下： 創(chuàng)建二甲醫(yī)院評審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責：開展具體工作，掌握評審內(nèi)容，收集整理資料，負責相關(guān)科室評審技術(shù)指導，參與督導檢查，并組織落實評審工作。2.分設(shè)創(chuàng)建工作專班

根據(jù)考核標準第三類指標中共計七章，每章設(shè)立工作專班，負責完成該章評審任務(wù)。第一專班由王漢林、黃彩虹負責。評審內(nèi)容：堅持醫(yī)院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負責。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。第三專班由李志先、涂友明負責。評審內(nèi)容：患者安全目標。

第四專班由李志先、涂友明負責。評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負責。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。第六專班由李義平負責。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行監(jiān)測。第七專班由李志先、涂友明負責。評審內(nèi)容：技術(shù)水平。3.技術(shù)指導小組 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責：負責對創(chuàng)“二甲”工作進行技術(shù)指導，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進意見。

4.各科室創(chuàng)建工作小組

一內(nèi)科： 組長：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內(nèi)科： 組長：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內(nèi)科： 組長：楊清平成員：萬紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長：左海明 成員：林潤華 王 強 陳 剛

三外科： 組長：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產(chǎn)科： 組長：龍愛云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長：萬艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽 五官科： 組長：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國勇

傳染科： 組長：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗科： 組長：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國 徐泉元 放射科： 組長：陳進清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權(quán)

職責：按照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。5.明確分工，責任到人。

1《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》中共計40余項考核指標，分別指定專人負責，責任到人（見二甲醫(yī)院評審職責圖），每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個科室選出一名副主任擔任創(chuàng)建工作的資料員，負責評審聯(lián)絡(luò)工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

3住院部每位醫(yī)師篩選、完善10份規(guī)范病歷，以備評審抽查。

4每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟：

根據(jù)省衛(wèi)生廳評審計劃及時安排，結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，申報評審時間擬定在2011年2月。創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動員大會。同時，充分利用各種形式，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”工作的目的意義，充分調(diào)動全院職工的積極性、主動性。

第二階段：分解指標、下達任務(wù)、組織實施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務(wù)、指標分解細化到科室，以科室為單位組織職工認真學習《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》，深刻領(lǐng)會精神實質(zhì)。同時，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據(jù)“標準”，抓好各項工作的落實。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項必備資料歸檔完畢，同時邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院寫出自評報告，上交二級甲等醫(yī)院申報材料。

第四階段：迎檢驗收。2011年10月10日起，全院各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。

六、工作要求：

1.綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范個科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2.醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負責人，按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3.創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。附：孝昌縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院職責圖 附：二級甲等醫(yī)院考核指標（內(nèi)容）分配表

2011年9月8日

第三篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

富源陽光醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

（初稿）

我院經(jīng)過八年的發(fā)展，已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱二甲）的工作。

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。為促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院科學建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準要求。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務(wù) 我院計劃參加2017二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風良好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。

三、評審內(nèi)容

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，二級綜合醫(yī)院評審指標有以下內(nèi)容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標準及指標：

二級綜合醫(yī)院評審標準分六個部分，總分為1000分，有40余項指標，300余項子指標。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進85分，護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計指標50分。

評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。

3、多以進行現(xiàn)場考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

（2）組織醫(yī)務(wù)人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”進行考核。（3）對醫(yī)務(wù)人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調(diào)查。

（4）查看醫(yī)院文件、病案等相關(guān)資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進行實地查看。（6）臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

（7）首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護理組）進入科室聽取科主任匯報并實地察看。

四、成立組織、明確職責

為加強對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導，經(jīng)領(lǐng)導班子會議研究，決定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領(lǐng)導小組”，全面負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導指揮、組織實施工作。

1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組 組長：肖雄 副組長：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導小組下設(shè)創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導小組職責：

（1）、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

（2）、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導小組，全面負責我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中各項工作的督導協(xié)調(diào)，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。

（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時可抽調(diào)相關(guān)工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。

（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。

（7）、創(chuàng)建領(lǐng)導小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。

3、分設(shè)創(chuàng)建工作小組

根據(jù)考核標準共計七章節(jié)指標，每章設(shè)立工作小組，負責完成該章評審任務(wù)。

（1）第一小組由王維禮負責。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（2）第二小組由張金江負責。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。（3）第三小組由王俊負責。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內(nèi)容：患者安全目標。（4）第四小組由肖雄負責。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進。（5）第五小組由彭朝玉負責。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內(nèi)容：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。（6）第六小組由張金江負責。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負責。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標。

3、各科室創(chuàng)建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬

成員：全科職工

內(nèi)科組長：唐世華 副組長：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產(chǎn)科組長：彭朝玉

成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕

兒科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設(shè)，與縣人民醫(yī)院合作）康復理療科組長：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢

中醫(yī)科組長：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳

預防保健科組長：（暫缺）

成員：

中西醫(yī)結(jié)合科組長：（暫缺）

成員：

麻醉科組長：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華

檢驗科組長：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華

藥劑科組長：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責：按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，各科室創(chuàng)建工作小組負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風）培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。

4、明確分工，責任到人

（1）《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》各項考核指標，分別指定專人負責，責任到人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負責評審聯(lián)絡(luò)工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟

結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，向市衛(wèi)生局申請設(shè)置二級醫(yī)院時間擬定在2016年6月前。申報評審醫(yī)院等級時間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。

第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機構(gòu)，分解、落實工作責任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學習，深刻領(lǐng)會《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》等標準辦法細則的精神實質(zhì)及目的要求。依據(jù)標準辦法細則，結(jié)合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施。

5、組織創(chuàng)二甲相關(guān)組織機構(gòu)負責人到先進二甲醫(yī)院參觀、學習先進經(jīng)驗，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標、下達任務(wù)、組織實施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務(wù)、指標分解細化到科室，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實。

2、對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》及各創(chuàng)建組織的責任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。

3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結(jié)合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。

4、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，定期（每2月一次）進行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導小組審閱。

第四階段：迎檢驗收。2017年4月1日后

1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報材料呈報省市等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負責人，按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據(jù)。醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務(wù)總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個百分點增加500元。

3、創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。

富源陽光醫(yī)院 創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室

二〇一四年十二月二十四日

第四篇：寧洱縣醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復評整改自查報告（推薦）

寧洱縣醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復評

整改自查報告

普洱市衛(wèi)生局醫(yī)院管理評審委員會：

我院自云南省衛(wèi)生廳于2013年10月9日-2013年10月13日組織等級醫(yī)院評審專家組來我醫(yī)院進行了為期三天的二級甲等綜合醫(yī)院評審工作，并對檢查中的意見和建議給我進行了反饋。在醫(yī)院管理評審工作之后，醫(yī)院領(lǐng)導召開全職工大會提高認識，統(tǒng)一思想，成立了以院長、書記牽頭的管理評審工作領(lǐng)導小組及辦公室，針對專家組的反饋意見和建議進行認真的逐條梳理、分析，提出整改意見，明確責任部門、人員，并將整改意見下發(fā)到責任部門，有責任部門提出整改提出整改計劃、措施和時限及督導落實，確保整改實效。使醫(yī)院的質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院全面工作上一個新的臺階；下面就我院整改計劃及整改情況報告如下：

一、醫(yī)院管理整改情況

（一）、衛(wèi)生廳專家組在評審過程中提出我院管理方面存在的主要問題: 1.部分醫(yī)務(wù)人員、工勤人員對本部門、本崗位相關(guān)職責、工作程序的熟悉程度有待提高；對醫(yī)院管理工具運用需進一步加強。2.職工對評審細則理解需加強。

3.職能部門對各項工作監(jiān)管力度需加強。

4.裝備部門對設(shè)備、設(shè)施監(jiān)管需加強，對大型設(shè)備的效益進行分析和評價。

5.加強學科和人才隊伍建設(shè)與發(fā)展，以適應(yīng)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的需要。

6.加強應(yīng)急管理，把應(yīng)急工作落到實處。

7.加強財務(wù)的物價管理、預算管理和績效管理工作。

（二）、醫(yī)院自查情況：

1.醫(yī)院職工對醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)該會知曉率低。2.醫(yī)院應(yīng)急演練今年內(nèi)未開展。

3.雙向轉(zhuǎn)診單填寫不規(guī)范，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圖不完善，對雙向轉(zhuǎn)診案例獲得成效分析不全面。

4.預約診療服務(wù)不規(guī)范，預約診療服務(wù)資料登記不完全。5.門診滿意度調(diào)查表及每月公示不詳細。6.2014年1月-6月門診就診情況分析不夠全面。7.職能部門督管和分析尚需加強。

8.主要臨床、醫(yī)技科室副主任醫(yī)師≥50%比例不足。9.因為人員變動，部分科室人員檔案未進行修改?？剖覍I(yè)技術(shù)人員考核和記錄不全，人事部門對專業(yè)技術(shù)人員考核檔案應(yīng)重新更新。

二、整改措施 醫(yī)院及各科室嚴格按照工作計劃為重點，以落實為主線進行日常工作的開展，對重點工作以部門規(guī)章制度嚴格執(zhí)行和落實；在今后的工作中，針對自查存在問題逐項落實，根據(jù)醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃按照醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，逐步拓展業(yè)務(wù)用房，多渠道引進我院需求的各類人才，滿足醫(yī)院發(fā)展的需求。

﹙一﹚、醫(yī)院基本情況

寧洱縣人民醫(yī)院是全縣一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健為一體的二級綜合醫(yī)醫(yī)院，擔負著我縣及周邊地區(qū)縣近30余萬人的醫(yī)療、預防和保健任務(wù)。

全院現(xiàn)有職工253人，擁有各類專業(yè)技術(shù)人員220人，其中：高級職稱19人﹙正高級1人，副高級18人﹚，中級職稱158人，全院大專以上學歷占56.3%；形成了一支人才結(jié)構(gòu)相對合理，醫(yī)、藥、技、護技術(shù)力量有一定的職工隊伍。

醫(yī)院占地面積75000平方米，建筑面積572平方米。醫(yī)院開設(shè)病床240張，實際開放病床400張。設(shè)有內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、內(nèi)四科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、麻醉科、急診科、ICU、檢驗科、醫(yī)學影像科等主要專業(yè)。擁有一個平價藥店和門、急診、放射、CT、彩超、電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡、心電圖、檢驗、輸血等臨床醫(yī)技科室，能開展普外、骨外、腦外、泌外、婦產(chǎn)科、五官科等各類手術(shù)，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、交通事故急救的定點醫(yī)療單位。

近年來，醫(yī)院實施創(chuàng)名科、樹名醫(yī)的精品戰(zhàn)略，先后有神經(jīng)內(nèi)科、血液透析室成為縣級重點?？?。目前我院醫(yī)學影像科正在申報市級重點專科，專科建設(shè)帶動了人才培養(yǎng)，推動了學科建設(shè)，促進了臨床療效，提高了競爭力，提升了經(jīng)濟和社會效益，樹立和強化了醫(yī)院的品牌形象，為醫(yī)院發(fā)展走出了一條具有一定特色的創(chuàng)新之路。

醫(yī)院儀器設(shè)備先進，現(xiàn)擁有16排螺旋CT、C臂、數(shù)字胃腸機、DR（計算機X線攝影系統(tǒng)）、彩超、大型全自動生化分析儀、電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡等一大批高、精、尖診療儀器。

醫(yī)院堅持“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，通過內(nèi)請、外聘，集合了院內(nèi)外一流的專家，為患者提供一條龍優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足了患者不同層次的就醫(yī)需求。無假日全天候門診、24小時電話咨詢以及優(yōu)美舒適的環(huán)境為患者提供了便利的就醫(yī)條件。

通過院訓、網(wǎng)站及醫(yī)院文化走廊建設(shè)，不斷傳承和創(chuàng)新醫(yī)院文化，把“厚德、精醫(yī)、博愛、惠民”做為醫(yī)院文化建設(shè)的目標。

（二）：整改落實情況

1、鞏固成果，開展“二甲復審”，領(lǐng)導重視，穩(wěn)步推進。

為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

⑴組織準備。首先成立了 “二甲復審”醫(yī)院工作領(lǐng)導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領(lǐng)導醫(yī)院等級復審工作，并設(shè)立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫(yī)院復審工作在組織上得到了保證和落實。

⑵思想準備。醫(yī)院召開“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意義，并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。

⑶分解、落實標準。根據(jù)衛(wèi)生廳專家組在評審過程中提出我院存在主要問題，參照評審標準七大部分（醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，分析對比標準，找出差距，加強檢查和督導。

通過認真扎實的準備工作，醫(yī)院“二甲復審”領(lǐng)導小組對全院復審的工作進行了認真自查。自查工作分專業(yè)進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后進行檢查。通過反復自查、改進使醫(yī)院復審達標工作逐漸趨于完善。

2、醫(yī)院管理

⑴.依法執(zhí)業(yè)：我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；建立健全了各項規(guī)章制度和崗位責任制。

⑵.組織機構(gòu)和管理：我院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于8%。我院實行院長負責制，院級領(lǐng)導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進程。院級領(lǐng)導認真按我縣及上級衛(wèi)生行政部門組織組織的要求進行醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。⑶.人力資源管理：各科室人力資源配備疾病滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位任職資格。各管理部門負責人參加相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。護理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)基本合理，滿足保證基礎(chǔ)護理和優(yōu)質(zhì)質(zhì)量的需要。醫(yī)技人員本?？埔陨蠈W歷占50%以上；有臨床重點?？平ㄔO(shè)規(guī)劃和實施方案，嚴格實行崗位職務(wù)聘用制。對技術(shù)人員實行職稱和職務(wù)評聘分離制。制定衛(wèi)技人員配置標準、聘用辦法與程序、實際服務(wù)能力評價辦法與程序，并建立個人技術(shù)檔案。⑷.醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。建立醫(yī)療風險預警機制，增強反映和處理能力。各相關(guān)職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。⑸.應(yīng)急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預警機制和應(yīng)急預案。各職能部門能積極、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。能承擔突發(fā)我縣區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。為進一步提高醫(yī)院應(yīng)急能力，醫(yī)院于今年5月專門安排15人參加我縣的消防知識培訓。⑹.信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時、準確的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定。⑺.財務(wù)管理：只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立帳簿，進行會計核算、編制會計報表。建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，責任落實到人。建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度；嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。

⑻.建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理：醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)；后勤工作保障基本滿足了臨床工作需要。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑴.醫(yī)院建立健了全院、科二級質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能；醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。⑵.我院制定了全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴”。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

⑶.醫(yī)療技術(shù)管理:醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行管理和評價，無未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

⑷.急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)能及時、安全、便捷、有效。急救設(shè)備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠正確使用。⑸重癥監(jiān)護病房設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，嚴格執(zhí)行患者入、出標準。設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)都能較好的保證臨床工作的需要。3.醫(yī)療安全 ⑴.醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。針對所發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭議進行分析，發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療安全隱患，提出相應(yīng)的整改措施。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。⑵.建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，無漏電、漏氣、漏水等。消防設(shè)備齊全，通道通暢，標志醒目，專人管理，并設(shè)有消防預警系統(tǒng)。有供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送電能力，保證重點部門的用電需要。⑶.危險物品及要害部門安全。建立了醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。有處理放射事故等意外事件的預案。4.醫(yī)院服務(wù)

⑴.維護患者的合法權(quán)益。能提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定進行手術(shù)、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，保護了患者的隱私。科室定期召開座談會及落實患者反饋意見。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并能及時得以改進。

⑵.規(guī)范服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風。能做到尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)。有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施。醫(yī)院制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，有督察措施；認真落實首診負責制。

⑶.優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和完善服務(wù)流程。門診設(shè)有就診咨詢、導醫(yī)臺以及其他便民措施。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適，醫(yī)院標識清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時間；會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。

⑷.嚴格價格管理，杜絕了不合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。無帳外帳和“小金庫”等現(xiàn)象。嚴格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。建立了價格公示制、查詢制、費用清單制；患者費用結(jié)算便捷。5.醫(yī)院績效

在服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困山區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，并積極參加政府組織的社會公益性活動。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民的健康意識。

2014年7月2日

第五篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案

****人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進醫(yī)院建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)《陜西省醫(yī)院等級評審(復審)工作方案》文件要求,結(jié)合我院實際，從即日起正式啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生行政主管部門提出創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作的順利實施，特制定如下實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評審活動，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務(wù)

堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階。力爭2017年12月底前通過市衛(wèi)生局對我院二級甲等綜合醫(yī)院的驗收。

三、組織領(lǐng)導

（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）創(chuàng)建領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室（二甲辦）

主 任：

副主任：

成 員： 各職能科室負責人

（三）領(lǐng)導小組下設(shè)五個小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任

（3）、管理組三組（院感管理組）

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。

四、實施步驟與要求

（一）第一階段：學習動員階段（年 月— 年 月）

1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、二甲辦根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）,按照要求，逐條落實，做好本科室創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。

4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關(guān)系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。

1、各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)，努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導。醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院一項長期工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創(chuàng)建工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“創(chuàng)建在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時報道創(chuàng)建工作的進展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）定期督查，嚴肅紀律。“創(chuàng)建”工作時間緊，任務(wù)重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，領(lǐng)導小組、質(zhì)控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作