第一篇：二級綜合醫(yī)院康復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

——康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

一.康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合?綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南?和?綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)?，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。

（一）.按照衛(wèi)生部?綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南?和?綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)?要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科。有康復(fù)診療指南/規(guī)范。康復(fù)醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制定康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。C1.按照衛(wèi)生部?綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南?和?綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)?要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科。

2.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指南/規(guī)范。

3.康復(fù)醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制定康復(fù)治療計劃。4.開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。

5.康復(fù)治療計劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落實。B.符合C，并

1.科室對康復(fù)計劃落實情況有自查、評價，有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。A.符合B，并

滿足臨床患者康復(fù)的需要。

（二）.住院患者康復(fù)治療：

C1.有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。

2.住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會診，根據(jù)患者的病情與與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。

3.康復(fù)治療計劃由康復(fù)專業(yè)人員實施。B.符合C，并

1.選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為需康復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。A.符合B，并

1.滿足住院患者的康復(fù)需要。

2.康復(fù)治療記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。

二.康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。

（一）.康復(fù)治療訓(xùn)練人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)。

C.1.有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。2.有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護士及其他技術(shù)人員實施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。B.符合C，并

1.對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)膝、訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。

2.科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。3.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改。A.符合B，并

康復(fù)治療訓(xùn)練人員的資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。

（二）.制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。C.1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3.對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。4.相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循。B.符合C，并

1.科室對落實情況自查、評價、分析、反饋、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改。A.符合B，并

康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)治療有持續(xù)改進(jìn)。

（三）.對康復(fù)訓(xùn)練過程有記載。

C.1.有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。

2.有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3.落實上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。4.有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5.相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位。B.符合C，并

1.科室對落實情況自查、評價、分析、反饋、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改。A.符合B，并

1.對康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。2.康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。

三.鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。

（一）.患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治療。

C.1.康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌等。2.有預(yù)期目標(biāo)對患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定。3.有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。

4.患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)治療計劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治療。5.相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計劃并落實措施。B.符合C，并

1.科室對落實情況自查、評價、分析、反饋、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改。A.符合B，并

康復(fù)治療記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。

四.定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估。

（一）.有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序。C.1.有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序 每個患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評定。通過病歷討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果的評價。

其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評價，記錄討論內(nèi)容。有無效終止康復(fù)訓(xùn)練的程序。2.相關(guān)工作人員知曉效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實。B.符合C，并

1.科室對落實情況自查、評價、分析、反饋、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改。A，符合，并

康復(fù)治療與訓(xùn)練評價體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

(二).對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二級殘疾等有評價。C.1.有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。2.有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。3.有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標(biāo)。

4.有效落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二級殘疾的具體措施。B.符合C，并

科室按照評價指標(biāo)定期對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二級殘疾進(jìn)行評價、分析、有整改。A.符合B，并

康復(fù)治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%、住院患者康復(fù)功能評定率>98%、設(shè)備完好率>90%、平均住院日≤30天。

第二篇：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。

（四）實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

（五）有護士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。

（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實施責(zé)任制整體護理，責(zé)任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進(jìn)機制。

（四）有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護理單元的護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價的記錄。

第三篇：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)

二級醫(yī)院醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

二級甲等醫(yī)院等級評審一票否決條款

內(nèi)容 檢查結(jié)果 檢查方法

1、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī) 有□ 無□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相 開展合作項目； 關(guān)部門提供的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；

2、未按時完成《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗； 有□ 無□

3、使用 2 名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動； 有□ 無□否

4、未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的； 有□ 無□決

5、醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標(biāo) 達(dá)到□ 未達(dá)到□ 查閱文件資料； 準(zhǔn)；條

6、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于

7、發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報，故意瞞報； 有□ 無□ 醫(yī)院重大事件的記錄；款

8、嚴(yán)重違反國家財務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀(jì)、違法事件，造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價主管部門提供 的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；

9、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生

10、無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)； 有□ 無□ 行政部門提供的資料；

11、未按規(guī)定上報醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。有□ 無□

12、醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有□ 無□ 查對資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機構(gòu)，整改 3 個月后可重新提交評審申請。

創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”達(dá)標(biāo)分解任務(wù)表

二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260 分）項 目 扣 得 扣分 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 聽匯報、查計劃、實施方案 查核

1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療有關(guān)資料： 療

① 了解院、科二級質(zhì)量管理體系及 管 質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控 理 科、護理部的組織及人員配備情況，（40 工作制度，互相配合情況。

②業(yè)務(wù)分）院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否 熟悉、重視。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為 要點①到④項中，有１項達(dá)不到扣 召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī) 0.5 分。安全等問題。有無定期到臨床檢查、療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科 督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題 室的質(zhì)量管理工作。（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事 故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指 導(dǎo)處理。（查記錄）

④抽查了解科 主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及 科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情 況。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門

⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面質(zhì)量 診辦公室、護理部有否定期開展活 對醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、院感科、管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量 2 動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān) 發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項扣 1 分。落實整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見 1 ⑶建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度 標(biāo)準(zhǔn)中的七個醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺 醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸 4 并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記 一個或有名無實扣 1 分，工作職責(zé)不 血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會，定期 錄）。到位扣 1 分。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。項 目 扣 得 扣分 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 醫(yī)

2.全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 查閱有關(guān)資料，了解： 療 管 ①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案，組 ①無醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案扣 2 分② 理 織實施過程中的各種紀(jì)錄資料、文 無監(jiān)督措施扣 1 分。⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（40 3 件；②監(jiān)督管理機制是否完善，措 并組織實施。分）施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說 明）。①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度： 病房管理制度、門診管理制度、急 診管理制度、護理工作制度、病歷 ①必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不 書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度診療常規(guī)、技術(shù)操 落實扣 1 分。②無診療常規(guī)及技術(shù)操 5 查對制度、會診制度、值班、交接 作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。作規(guī)程扣 2 分無醫(yī)療護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。制度等等。②有本院的診療常規(guī)、各項技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)。按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 3 分，⑶開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3 人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項扣 1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移 分。植術(shù)的質(zhì)量控制管理。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機構(gòu) 臨床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī) 查相關(guān)制度和文件；查實施臨床路 未開展扣 4 分；無規(guī)劃、制度扣 1 分； 院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病 5 徑科室工作文本和管理檔案；查相 管理組織未健全扣 1 分；科室實施不 實施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程 關(guān)工作記錄。規(guī)范扣 2 分。管理文本和訓(xùn)練。2 查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門 ⑸傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的 或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò) 法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī) 4 直報制度及執(zhí)行情況。感染性疾病 一項不落實扣 1 分。章制度并組織實施，法定傳染病報告率 科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人 100。員掌握傳染病防治知識的知曉度。⑹高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員的安全 查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資 醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣 1 意識，加強缺陷管理及時發(fā)現(xiàn)差錯事故苗頭。2 料和登記本。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）分。有防范和處理的流程和措施。項 目 扣 得 扣分內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 分 分 原因 3.醫(yī)療技術(shù)管理 ⑴醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適 按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求 有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實踐開展 應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 1 檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是 新技術(shù)、新項目 1 項扣 0.2 分。術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制 ⑵醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技 了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理 度或有制度不執(zhí)行扣 1 分。術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和 2 制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的 發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術(shù)、新項 一 檔案管理制度。準(zhǔn)入、應(yīng)用、評價是否符合制度規(guī)定。目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。醫(yī) 查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置預(yù)案：①查核 療 ⑶對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、①缺 1 項資料扣 1 分。資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì) 管 費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時 2 量、療效、費用等情況。②遇到有技術(shù) ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險處理不 理 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng) 風(fēng)險問題時采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng) 當(dāng)，造成損害不得分。（40 險。險程度。分）①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的活動記錄，①醫(yī)學(xué)倫理委員會不活動的扣 3 ⑷科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī) 學(xué)倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 了解科研項目是否符合倫理原則。②開 分。②無開展新技術(shù)審批扣 1 分。2 展新技術(shù)審批情況。③開展新技術(shù)、新 ③無知情同意書扣 1 分。的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護 患者安全。項目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。①查看資料是否有手術(shù)分級管理制度； ①無制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、②參看資料是否有重大手術(shù)報告、審批 手術(shù)無報告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開展各種手 ③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1 例 術(shù)情況。扣1分

（二）① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃，組 “三 織實施方案并組織落實情況，有各科室 基” 1.醫(yī)院要堅持對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本技 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計劃，講課內(nèi)容考核 無“三基”培訓(xùn)計劃扣 2 分，無 “三 能、基本知識（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、情況。（現(xiàn)場隨機抽 30 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！叭?15

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 倫理委員會、藥事管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會

護理質(zhì)量管理委員會，

第四篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責(zé)任部門：院辦）。

（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務(wù)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。

（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責(zé)任部門:院辦）。

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、門診辦、各臨床醫(yī)技科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)（責(zé)任部門：院辦）。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦）。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責(zé)任部門：門診辦）。

（四）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責(zé)任部門：信息科）。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責(zé)任部門：院辦）。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責(zé)任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥劑科）。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源

（一）承擔(dān)縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責(zé)任部門：外聯(lián)部）。

（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦）。

第五篇：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》

核心條款（共33條）

第一條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.1.2.1 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)院辦實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。

2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)臵。

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。第二條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本 部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并

定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。第三條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院 應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）——院授權(quán)科教科實施，分管院長：席恒忠 【C】

1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施具體的方案。

2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。【B】符合“C”，并

用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：

（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。

第四條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷 高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。第五條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.6.1.1 患者及其近親屬 授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實，分管院長：李勇 【C】

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。第六條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.7.1.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī) 培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。【B】符合“C”，并 1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機制。

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科主任均應(yīng)參加通報會。

2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。第七條（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、護理部實施，分管院長：李勇、于文華 【C】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并

1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第八條（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%。【A】符合“B”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第九條（第三章 患者安全）：3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）——院授權(quán)院感部實施，分管院長：于文華 【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%。【B】符合“C”，并

1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%。【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第十條（第三章 患者安全）：3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄。【B】符合“C”，并

信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。第十一條（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。

2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告≥10 件?！綛】符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15 件。

4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20 件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第十二條（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并

激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。【A】符合“B”，并

醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。

第十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.3.5.1 對實施手術(shù)、麻醉、介入 腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。【B】符合“C”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并

有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。第十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。

2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。【B】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并

手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。第十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.6.8.3 有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并

職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并

有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

第十六條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。

4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價?！続】符合“B”，并

1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

第十七條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、院感部實施，分管院長：李勇、于文華 【C】

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4.有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并

科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施?！続】符合“B”，并

1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。第十八條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī) 師能力評價。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”,并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。

2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

第十九條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇）【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。

3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”,并

1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn) 考核工作、有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師?！続】符合“B”,并

隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。第二十條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.16.4.1 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥97%。

3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！続】符合“B”，并

1.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥99%。

2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。

第二十一條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

第二十二條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長：李勇 【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對?！綛】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

第二十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實施，分管院長李勇 【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為 100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

第二十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）——院授權(quán)院感部實施，分管院長：于文華 【C】 1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。

3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸機相關(guān)肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。【B】符合“C”，并

1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并

1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。第二十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）——院授權(quán)病案室實施，分管院長：于文華 【C】

1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃?！綛】符合“C”，并

1.落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！続】符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。第二十六條（第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）：5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）——院授權(quán)護理部實施，分管院長：于文華 【C】

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。

4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

5.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護理分工方式，實行責(zé)任制整體護理模式。2.落實責(zé)任制整體護理工作職責(zé)。

3.責(zé)任護士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理。

4.每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。

5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。

6.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并

1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。

2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。第二十七條（第六章 醫(yī)院管理）：6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)人力資源部實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行 政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。【A】符合“B”，并

用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動態(tài)管理。第二十八條（第六章 醫(yī)院管理）：6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）——院授權(quán)院辦實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！綛】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證?！続】符合“B”，并

“三重一大”相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。第二十九條（第六章 醫(yī)院管理）：6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）——院授權(quán)人力資源部實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和 培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。

3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評估。

2.有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價?！続】符合“B”，并

1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。

2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評價與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。

第三十條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）——院授權(quán)后勤實施，分管院長：羅敬陽 【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！綛】符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組。【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。第三十一條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.4.3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）——院授權(quán)電工組、院感部實施，分管院長：羅敬陽、于文華 【C】

1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?！綛】符合“C”，并

職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實。2.無環(huán)保安全事故。

第三十二條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授權(quán)物業(yè)保衛(wèi)部實施，分管院長：羅敬陽 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。

6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工?！続】符合“B”，并

醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。第三十三條（第六章 醫(yī)院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）——院授權(quán)設(shè)備科實施，分管院長：于文華 【C】

1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。【B】符合“C”，并

職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實時監(jiān)管?！続】符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》

核 心 條 款

焉耆縣人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審辦公室

二〇一二年六月