第一篇：余江縣婦幼保健院創(chuàng)建“二級甲等綜合醫(yī)院”工作匯報

余江縣婦幼保健院創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”

工作匯報

尊敬的各位領導、各位專家：

大家下午好！

今天，我院43名職工懷著十分激動的心情，迎來了久久期盼的江西省二級甲等婦幼保健院評審組的各位領導和專家對我院“二級甲等婦幼保健院”創(chuàng)建工作進行全面評審。在此，我謹代表全院職工對蒞臨我院的各位領導和專家表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。

為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2011年8月，我院正式啟動了二級甲等婦幼保健院創(chuàng)建工作，在“以評促建、以評促改、評建結合、注重內涵”的精神指導下，通過近半年的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫(yī)院管理水平、業(yè)務技術、醫(yī)療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫(yī)院設備及基礎設施建設等上了一個新臺階。

對照《江西省二級綜合醫(yī)院評審標準(試行)》，通過自查，我院已達到一、二、三類指標規(guī)定的要求。經(jīng)請示市、區(qū)衛(wèi)生

局，同意我院申報二級甲等婦幼保健院?，F(xiàn)將我院創(chuàng)建“二甲”工作匯報如下：

一、醫(yī)院簡介

余江縣婦幼保健院始建于1953年，系政府舉辦的公益性福利性全民事業(yè)單位。醫(yī)院歷經(jīng)幾代醫(yī)務工作者的艱苦努力，現(xiàn)已成為本轄區(qū)集醫(yī)療、教學、科研、預防保健為一體的技術指導中心，是縣醫(yī)保、余江縣新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)院。被市衛(wèi)生局授予“人民群眾滿意醫(yī)院”，同時也是九江總院、景德鎮(zhèn)衛(wèi)校教學實習基地。肩負著全縣轄區(qū)近30多萬人口的保健業(yè)務指導工作。

醫(yī)院占地面積518平方米，房屋及建筑物面積3045平方米，業(yè)務用房建筑面積2590平方米。醫(yī)院編制床位數(shù)24張，實際開放床位數(shù)24張，平均每編制床位數(shù)建筑面積45平方米，符合每畝凈使用面積6平方米標準。

醫(yī)院現(xiàn)有在職職工43名，其中正式職工30人，聘用人員14人。衛(wèi)生專業(yè)技術人員1人，其中高級衛(wèi)生專業(yè)技術人員2人，占衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的6.5%；中級衛(wèi)生專業(yè)技術人員13人，占衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的42%。具有大學本科、?？埔陨蠈W歷18人，占衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的58.1%。

醫(yī)院擁有固定資產258.2萬元，年總診療量5607萬余人次，２ 收治住院病人1445余人次。醫(yī)院開設5個一級臨床科室，其中婦產科有2個二級?？疲簨D科、產科、保健科有4個二級?？?，孕前保健、孕產期保健、圍結經(jīng)期保健、婦女病查治、兒童保健科有4個二級專科。兒童心理行為、兒童體格發(fā)充、新生兒聽力篩查、接生機構管理。二、二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建歷程

2011年8月至今，我院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，大致分為3個階段：

第一階段：2011年8月至2011年10月

這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機構建立。醫(yī)院通過多種形式組織學習評審標準，深入分析各項指標的內涵和意義，制定《余江縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院實施方案》，同時在醫(yī)院職工中廣泛宣傳動員。2011年8月，醫(yī)院成立了創(chuàng)建領導小組及“二甲辦”，實行一把手負責制。

第二階段：2011年9月至2011年10月

通過前期的準備和梳理，按照醫(yī)院二甲創(chuàng)建方案逐步實施。一是完善保健科、婦產科、兒科建設。二是解決人力資源配臵。面向社會公開招聘了2名醫(yī)師及2名護士。三是完善和修訂醫(yī)院制度，狠抓醫(yī)療質量，逐步規(guī)范管理。組織修訂了《余江縣婦幼保健院制度匯編》，完善了質量檢查體系的各項制度并用于 ３ 指導日常工作，認真學習和落實2010版《病歷書寫基本規(guī)范》，通過努力醫(yī)療質量得到了大幅提高。四是加強各項培訓工作。包括衛(wèi)生法律法規(guī)、院感、輸血管理、三基訓練等。五是加強后勤科和設備科管理，總務后勤保障能力得到大幅度提升，設備管理逐步走向規(guī)范。

第三階段：2011年10月至今

這一時期的主要工作是自查整改。2011年8月至今，省婦幼保健院專家組對我院“二甲”創(chuàng)建工作進行督導檢查，通過專家組現(xiàn)場督導查看，對創(chuàng)建工作存在的問題提出了寶貴的意見。針對上級專家查出的問題，我院立即進行整改和落實。衛(wèi)生局領導多次就我院“二甲”創(chuàng)建工作親臨指導，協(xié)同相關單位重新對我院科室設臵、人員、床位等進行了核編；完善了科室業(yè)務建設，使之更加規(guī)范、合理；加強了科室人員培訓及急救能力建設；在急診科設臵了外科、兒科診室；加大對環(huán)境改造和醫(yī)療設備資金投入，完成了對周邊環(huán)境的硬化和院落標識的改造工作，新購臵數(shù)字式單心電圖機、經(jīng)皮黃痘測試、兒童素質測試儀、發(fā)身儀及各種辦公設備等；強化環(huán)節(jié)管理，狠抓醫(yī)療質量和內涵建設，對醫(yī)療護理質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務、醫(yī)技科室管理、輸血管理、院感控制等工作中存在的不足認真分析整改，加強環(huán)節(jié)管理和質量控制，從制度化和規(guī)范化入手，４ 保障醫(yī)療質量穩(wěn)步提高。在創(chuàng)建工作中注重資料的收集整理，明確專人負責對“二甲”創(chuàng)建工作涉及的一、二、三類指標材料進行收集、整理、歸檔備查工作，確保“二甲”創(chuàng)建軟件資料的完整性、標準性、統(tǒng)一性。

三、各類指標完成情況(一)、一類指標完成情況

一類指標2項9條，已經(jīng)完成。無違反各項法律條例的情況發(fā)生，無一級醫(yī)療事故，無人員死亡或重傷事故，無重大事故。

(二)、二類指標完成情況

1、醫(yī)院編制床位數(shù)及科研能力，達不到衛(wèi)生部門標準。

2、醫(yī)院信息管理部分模塊功能暫時達不到衛(wèi)生部門管理要求，其余指標均已完成。3、2010年床位使用率為73%。2010年出院病人平均住院日為4.56天。住院病歷合格率100％以上。完成指令性任務100％。

3、我院是九江學院、景德鎮(zhèn)衛(wèi)校教學實習基地。作為科室設臵較為齊全的婦幼保健院，具有接受同級或下級醫(yī)院進修的能力和條件。4、2010年一2011年有一項科研立項。

５

5、衛(wèi)生技術人員?？埔陨?人，占衛(wèi)生技術人員58.1％。

6、外聘的專兼職人員職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。所有聘用人員符合國家勞動人事制度規(guī)定。

7、全院開展的醫(yī)療技術項目符合衛(wèi)生部的準入要求。

8、醫(yī)療收費明碼標價，嚴格執(zhí)行當?shù)匚飪r標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務。

9、藥品收入比例2010年為40％，藥品從2008年開始實行江西省集中招標采購，無不合格藥品。(三)、三類指標完成情況

三類指標共五部分257條，自查890分。其中：

職工對院務公開滿意度達到90%以上，職工對院領導滿意度調查均在90％以上。

醫(yī)院床位總數(shù)與醫(yī)院護士總數(shù)比為1：0.375。病房床位數(shù)與病房護士比為1:0.375。衛(wèi)技人員與床位數(shù)比為1.42:1。

無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。

實行設備科學管理，醫(yī)療設備、儀器完好率為100％。

醫(yī)院制定“三基”及各類崗前培訓制度，醫(yī)務人員 “基礎理論、基本知識、基本技能”考核合格率達100％。

處方調劑實行雙簽名，雙簽名率100%；處方調配差錯率 ６ <1/10000；處方合格率為92.3%。

按規(guī)定設有輸血科，有專人負責血庫聯(lián)系工作，血庫有適當?shù)难簝?，具?4小時供血能力。

有1名專職人員負責醫(yī)院感染管理，管理人員每年至少參加一次省市級以上培訓，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到了100％。

嚴格遵守《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》，認真執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，病歷甲級率平均達95％，無丙級病歷。

醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度。醫(yī)療事故(糾紛)報告率100％。一年內無發(fā)生負完全責任的一級醫(yī)療事故。

患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度98％。

簡化服務流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間<10分鐘；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間<24小時；超聲檢查自檢查開始到出具結果時間<30分鐘；急診檢驗結果<30分鐘；急診x光檢查結果<30分鐘；急診CT檢查結果<60分鐘。

醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管 ７ 理規(guī)定》，院內急會診到位時間<10分鐘。

專業(yè)技術人員參加繼續(xù)教育的覆蓋率達100％，學分達標率達100％。

能承擔下級醫(yī)院初中級衛(wèi)生技術人員的臨床進修和培訓任務。

2011年獲省科研立項1個。2008年至2010年，衛(wèi)生專業(yè)技術人員在省內外學術刊物發(fā)表論文2篇。

(四)、統(tǒng)計指標

各類統(tǒng)計指標均達到“二級甲等婦幼保健院”評審要求。

余江縣婦幼保健院 二○一一年十一月三日

８

第二篇：縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院

xx縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院

質量管理工作匯報

xx縣婦幼保健院院長 xxx

（2010年12月23日）

各位領導、各位專家：

上午好！

首先，請讓我代表婦幼保健院領導班子、全體員工對評審組各位領導和專家來我院檢查指導表示最熱烈的歡迎，對各位領導、專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示衷心的感謝！

在自治區(qū)衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、縣衛(wèi)生局的正確領導下，我院全面貫徹黨的十七大精神，努力學習實踐科學發(fā)展觀，解放思想，抓住機遇，克服困難，加快發(fā)展。兩年來，根據(jù)《廣西二級婦幼保健院等級質量管理評審細則》開展創(chuàng)建活動，嚴格按二級甲等婦幼保健院的標準做了大量工作，現(xiàn)匯報如下：

一、xx縣基本情況

xx縣位于廣西桂西南，屬廣西28個國家級貧困縣之一，全縣總面積2363平方公里，全縣轄4個鎮(zhèn)9個鄉(xiāng)124個村（居）委會，2009年末總人口433591人。目前，全縣有18個醫(yī)療衛(wèi)生單位，123個村衛(wèi)生所，有衛(wèi)生技術人員623人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼專干38人，村醫(yī)308人（其中女村醫(yī)52人），村保健員96人。

二、我院簡介 xx縣婦幼保健院前身是xx縣婦幼保健所。成立于1956年，在上級各級部門的領導和關心下，經(jīng)過歷屆院領導和廣大職工不懈努力，已經(jīng)發(fā)展成為一所集保健、醫(yī)療、教學科研、培訓指導為一體的婦幼保健機構，是全縣婦幼保健業(yè)務指導中心。目前我院占地面積6327 m，建筑面積8085 m，業(yè)務用房面積5162.63 m，其中保健業(yè)務用房面積832.72 m；在職職工104人，衛(wèi)生技術專業(yè)人員85人，占81.7%，中級以上職稱26人，現(xiàn)開放病床51張，年門診量9萬多人次，住院2千多人次。

我院擁有高新醫(yī)療保健儀器設備：日本阿洛卡普通B超機、日本阿洛卡彩超機，全自動生化分析儀、全自動血球計數(shù)儀、500MA程控醫(yī)用診斷X射線機、微量元素檢測儀、全自動瓊脂糖凝膠電泳裝臵、尿液分析儀、電解質分析儀、血凝儀、液基制片機、多功能麻醉機、遠紅外線乳腺檢查儀、數(shù)碼電子陰道鏡、產后康復儀、盆腔治療儀、胎兒監(jiān)護儀、妊高征監(jiān)測儀、臭氧沖洗治療儀、電子監(jiān)護、嬰兒培養(yǎng)箱、嬰兒藍光治療儀等一批先進的、具有專業(yè)特色的儀器設備滿足臨床和保健業(yè)務需要。

我院認真貫徹落實“一法兩綱”，堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，依法為全縣婦女兒童提供健康教育、預防保健、計劃生育技術服務、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛(wèi)生信息管理、開展婦女保健、兒童保健服務及婦幼衛(wèi)生適宜技術等公共衛(wèi)生服務。為婦女兒童健康提供基本醫(yī)療服務，在全縣率先開展無痛分娩、無痛人流、新生兒游泳、新生兒撫觸、產前篩查、新生兒疾病篩查、2

22高危兒早期干預等服務項目。

全院分為保健部、門診部、住院部。

保健部承擔著全縣基層婦幼衛(wèi)生指導和信息管理及保健門診等工作，分設有婦女保健、兒童保健、婚前保健、健康教育、孕期保健等專業(yè)。

門診部設有婦科門診、兒科門診、兒童輸液室、成人輸液室、放射科、B超檢查室、心電圖室、乳腺透照檢查室、檢驗科、藥房、收款處等科室。

住院部有婦產科、兒科（含新生兒病室）。婦產科是我院的重點龍頭科室，經(jīng)過多年的發(fā)展能開展宮外孕手術、子宮腫瘤摘除術、腹式（陰式）子宮全切術、新式剖宮產術等婦科高難度手術和微創(chuàng)婦科手術。新生兒病室是我院新崛起的一個特色?？?，能收治新生兒黃疸、新生兒窒息、早產、低體重兒、肺炎等疾病。

三、“創(chuàng)二甲”具體工作措施

2007年5月，我院領導及職能科主任共5人參加了區(qū)衛(wèi)生廳創(chuàng)等培訓班后，清醒地認識到：創(chuàng)建等級婦幼保健院是深化婦幼衛(wèi)生改革、推動婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要舉措，是加強婦幼保健機構工作標準化、制度化、規(guī)范化建設及科學化管理的有效措施，是貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》和《兩綱》的具體表現(xiàn)。雖然我院在各方面的建設已取得了一定的成績，但距離二級甲等婦幼保健院目標還有一定的差距，我們下決心開展創(chuàng)等級質量管理活動，為早日使我院成為二級甲等保健院而努力奮斗。我們的主要做法是：

（一）全院動員，提高認識

2007年12月29日我院召開“創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院動員大會”后，我院積極開展創(chuàng)建“二甲”的各項活動。2007至2009年在基礎設施建設、制度規(guī)范管理和人才培養(yǎng)等方面一直在不懈的努力。2009年3月11日—12日參加了xx市衛(wèi)生局在xx縣舉行了“xx市婦幼保健機構等級質量管理培訓班”后，我院又于2009年3月20日召開創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院升溫會，進一步提高對創(chuàng)等工作的認識，全院職工受到了極大鼓舞，思想上得到了進一步的統(tǒng)一，大家一致認識到：創(chuàng)等達標是促進我院發(fā)展的動力，是提高我院綜合管理水平、發(fā)揮醫(yī)療保健整體功能、推動我縣婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，是提高我院在醫(yī)療市場競爭能力的需要，“創(chuàng)二甲”勢在必行。明確了奮斗目標后，廣大職工更堅定了信心，大家團結協(xié)作，更加滿腔熱情地投入到創(chuàng)等工作中。

（二）建立機構，加強領導

為了使“創(chuàng)二甲”工作順利開展，我院成立了“創(chuàng)二甲”領導小組，由XXX院長擔任組長，副組長由xxx、xxx副院長擔任，領導小組下設辦公室，由xxx同志擔任創(chuàng)等辦公室主任，各科職能科主任組成領導小組成員，形成了一個自上而下的嚴格管理體系。同時制定了創(chuàng)等工作方案，把任務分解到各個科室、落實到個人，確保創(chuàng)等級工作有計劃，有秩序地開展。另外在工作中定期組織進行階段考核，自查自評，發(fā)現(xiàn)問題及時補充、及時糾正，確保創(chuàng)等級高質量完成工作任務。2009年年底，縣委縣政府對院領導進行調整，由XXX同志擔任院長，我院及時調整創(chuàng)等工作領導小組，“創(chuàng)二甲”工作并沒有因為院領導的調整而停滯，反而加快了創(chuàng)建步伐，做好了各項準備工作。

（三）制定約束措施，規(guī)范創(chuàng)等行為 為了避免創(chuàng)等級流于形式，確?！皠?chuàng)二甲”工作有效出成果，我院制定了“創(chuàng)等責任狀”，把“創(chuàng)二甲”任務完成的好壞與晉升、晉級、考核、績效工資分配等掛鉤，對不服從工作安排影響創(chuàng)等工作及不參加院內組織的業(yè)務學習、政治學習的，除在大會上點名批評外，還扣發(fā)當月績效工資?！叭笨荚嚳己瞬缓细裾摺?5歲以下職工一律每人每次扣績效工資20元，病歷、處方及各種醫(yī)療保健文書、證明書、表、卡、簿等書寫不合格的，進行全院通報批評，并按《XXX縣婦幼保健院“三基三嚴”考核獎懲制度》進行相應處罰，對于在創(chuàng)建工作中成績突出和積極分子給予獎勵，做到獎罰分明，嚴格管理。

（四）嚴格對照標準，加強質量管理

1、建章立制、加強管理

根據(jù)《評審細則》的要求，我們建立健全了各種規(guī)章制度，制定了獎懲條例，使各項工作有章可循，有規(guī)可依，逐步走上了規(guī)范化、制度化、科學化管理的軌道。

2、艱苦奮斗、加強硬件建設

針對我院基礎設施薄弱環(huán)節(jié)，2007年至今先后多方籌集500多萬元，新建三層門診綜合樓，改造了手術室、新生兒病房、產房、婚前保健科、婦保兒保門診等。隨后又添臵了彩超、500毫安X光機、全自動生化儀、多功能麻醉機、母嬰監(jiān)護儀等設備，2008年開始實行了電腦病歷、電腦收費及財務處理電器化制度，逐步改善了婦幼保健的就醫(yī)環(huán)境，充分發(fā)揮了婦幼保健專科特色技術的作用，使婦幼保健院成為全縣婦幼保健業(yè)務指導中心，以不斷滿足全縣廣大婦女、兒童日益增長的醫(yī)療保健服務需求，使我院的基礎設施達到了二級甲等婦幼保健院的標準要求。

3、認真履行公共衛(wèi)生服務，加強基層指導

幾年來，認真完成各級政府和衛(wèi)生行政部門下達的指令性任務，協(xié)助縣衛(wèi)生局制定我縣婦幼衛(wèi)生工作的相關政策、技術規(guī)范和各項規(guī)章制度，堅持每季度召開婦幼例會及下鄉(xiāng)指導，每半年開展婦幼衛(wèi)生服務檢查、考核，針對存在問題，及時做出整改措施，以實施“降消”項目為契機，加強健康教育，除固定宣傳欄和電視廣播宣傳以外，每年還制作宣傳單20000多份，婦幼保健知識宣傳手冊一萬多份，發(fā)放到各級保健人員和孕產婦手中。以我院為中心建立天等縣婦幼衛(wèi)生信息管理報告系統(tǒng)，2007年7月1日開始，全縣統(tǒng)一安裝“婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)軟件”加強對全縣孕產婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷、婦幼衛(wèi)生服務及技術管理等信息的收集、統(tǒng)計、分析、質量控制和匯總上報，確保了我縣婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)的準確性。2007年至2009年舉辦縣鄉(xiāng)村婦幼人員培訓班16期，不斷提高我縣婦幼人員業(yè)務水平。2010年以來，我院認真落實“一免二補”幸福工程，目前，婚檢率為62.38%。

4、加強軟件建設，提高技術水平

我院嚴格按照《評審細則》的要求，制定完善了各類人員崗位職責和各種診療技術操作常規(guī)，并分別由保健部、醫(yī)務科和護理部負責，嚴格對醫(yī)務人員進行技術操作和“三基”知識的培訓、考試、考核等。由于我院面上工作較為繁重，時間、人員比較緊張，為保證創(chuàng)等工作早日完成，從今年開始全院放棄休假日，投入“三基”訓練和下鄉(xiāng)指導，今年以來共下鄉(xiāng)指導158人次，對基層婦幼人員進行業(yè)務培訓9 期，加強全院職工院感方面培訓，對醫(yī)務人員進行“三基”考試15次，技術操作基本能考核4次，隨機抽考技術操作考核150人次，考試考核合格率為100%，同時抓好處方、病歷和各種表、卡、簿書寫質量，嚴格要求按規(guī)范書寫，處方合格率達100%，病歷書寫合格率達100%，各種醫(yī)療保健表、卡、簿的書寫合格率也達到了100%。醫(yī)務人員的技術水平得到了較大的提高。另外，強化三級查房制度，加強對病歷質量管理，確保醫(yī)療安全，2007年至今沒有發(fā)生醫(yī)療事故。

5、加強愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建，鞏固愛嬰醫(yī)院成果

我院1999年獲得“愛嬰醫(yī)院”后，繼續(xù)嚴格執(zhí)行聯(lián)合國兒童基金會/世界衛(wèi)生組織關于“促進母乳喂養(yǎng)成功十點措施”，執(zhí)行“國際母乳代用品銷售守則”和“本院促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施”，我院廣泛宣傳母乳喂養(yǎng)，定期舉辦孕婦學校母乳喂養(yǎng)知識培訓班，堅持對新上崗人員進行18小時培訓，鞏固愛嬰醫(yī)院成果，同時加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院進行指導，2009年底前全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部通過愛嬰醫(yī)院評審。

6、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，樹立良好社會形象

為了鞏固我院歷年來優(yōu)良傳統(tǒng)，進一步樹立我院良好形象，我院成立醫(yī)德醫(yī)風建設領導小組，由院領導和有關科室負責同志組成，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》和我院向社會公開承諾的15項便民措施，多途徑、多方法、減輕患者負擔。制定了醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風考評辦法和標準，建立了醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風檔案，定期發(fā)放病人問卷調查表，及時了解我們的質量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，另外聘請7名社會監(jiān)督員，對我院的醫(yī)風行風進行檢查，通過一系列的整改，服務質量有了明顯的提高，每季度病人問卷調查顯示的綜合滿意度達95%以上。創(chuàng)等級活動開展以來，醫(yī)務人員為患者、為產婦買飯菜、喂吃、送水、洗衣服，資助錢物等好人好事不斷涌現(xiàn)，多次得到了患者的感謝信和表揚信。兩年來，開展獻愛心活動，為患者捐款2000多元，減免特困病友醫(yī)療費用共計3萬多元。

7、規(guī)范財務物價管理，嚴格執(zhí)行財務制度

我院財務管理實行院長審批制度。萬元以上重大開支，如基建項目、大型醫(yī)療器械購買等由院務會議論證確定。10萬以上執(zhí)行投標采購，開源節(jié)流，同時各種診療和檢查收費價目公開，自覺接受群眾監(jiān)督，沒有出現(xiàn)亂收費現(xiàn)象。各種院務支出均符合財務制度，得到財政審計部門及物價部門的好評。

四、取得成效

我院開展創(chuàng)等活動以來，多次得到自治區(qū)衛(wèi)生廳婦社處、自治區(qū)婦幼保健院、市衛(wèi)生局、市婦幼保健院有關領導和專家的大力支持和指導，縣黨委、政府和衛(wèi)生局十分重視創(chuàng)等工作，在各方面給予了大力支持，使我院在創(chuàng)等過程中財力得到了保證，精神受到了鼓舞，全院上下信心百倍，推動了創(chuàng)等各項工作的全面開展。

婦幼衛(wèi)生取得較好成績：住院分娩率穩(wěn)步提高，2009年活產數(shù)5592人，產婦總數(shù)5550人，住院分娩活產數(shù)5548人，住院分娩率99.21%；無新生兒破傷風發(fā)生；孕產婦死亡1人，死亡率 17.88/10萬，孕產婦死亡率顯著下降；產前檢查率95.85%；產后訪視率90.83%；孕產婦系統(tǒng)管理率為89.68%，兒童系統(tǒng)管理率54.40%。與1999年相比我縣孕產婦保健覆蓋率已由90.35%上升到95.85%，住院分娩率由34.85%提高到2009年的99.21%，孕產婦死亡率由26.34/10萬下降到2009年的17.89/10萬，新生兒破傷風發(fā)生率由1.32‰下降到2009年的0例，產前檢查率由90.35%提高到2009年的95.85%，孕產婦系統(tǒng)管理率由79.79%提高到2009年的89.68%，兒童系統(tǒng)管理率由62.39%提高到2009年的63.31%，五歲以下兒童死亡率從30.82‰下降到2009年的13.95‰。2009年我院門診量10萬余人次，住院2883人次，住院孕產婦死亡率為0，新生兒死亡率2.6‰，入院與出院診斷符合率達99.6%，手術前后診斷符合率100%，無菌切口感染率為0，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0，病床使用率也達到了76.6%。2009年業(yè)務總收入750萬元，比2008年同期增加 110萬元。2010年1至11月份業(yè)務總收入868.47萬元，較去年同期增加179.87萬元，我院取得的成績，多年來得到了政府和上級部門的肯定和鼓勵，2006榮獲省婦聯(lián)授予“巾幗文明示范崗”、省衛(wèi)生廳授予“全區(qū)婦幼衛(wèi)生先進集體”稱號；2007年榮獲省婦幼保健工作先進集體稱號；2008省衛(wèi)生廳、省婦兒工委授予“實施降消項目先進單位”稱號；2006—2009年獲縣衛(wèi)生系統(tǒng)先進單位。

在創(chuàng)建活動過程中，雖然預評審達996分以上，但仍有許多這樣和那樣的不足和問題，在今后的工作中我們將一一改進，還希望各位評審專家批評指正，提出好的意見和建議。我們深信，通過這次等級質量評審，經(jīng)過專家的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極推動的作用，我們將以此次評審為契機，作為今后工作的新起點和新動力。珍惜機會，不斷持續(xù)改進，完善自己，努力踐行科學發(fā)展觀，切實加強婦幼保健院管理，更好地為廣大婦女兒童健康服務。

最后，祝各位領導和專家身體健康，工作順利，生活愉快！

第三篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

為了進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳關于做好2011綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》文件要求，結合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導思想：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫(yī)院科學建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標任務

我院積極參加2011二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調推進科學建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術精湛，服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面協(xié)調，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學化、制度化、督導化、落實化、獎懲化。力爭2011年10月底以前通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。

三、評審內容：

根據(jù)《四川省二級骨科醫(yī)院評審標準（2014版）》評審指標有以下內容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、財務管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標準框架共有三類指標：

第一類指標為否決指標：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內不得參加評審。

第二類指標為準入指標：共16項，16項指標中有3項不符合要求，即為“不合格”，準入指標“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標為評分指標即分等指標，共計1000分，分七個部分，40余項指標，300余項子指標。其中：堅持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務90分，患者安全目標60分，醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運行監(jiān)測30分，技術水平200分。

三類指標評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

3、多以進行現(xiàn)場考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關法律法規(guī)管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

2.組織醫(yī)務人員進行“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”等實施技能的考核。3.對醫(yī)務人員，病人等進行問卷調查。

4.查看醫(yī)院文件，病案等相關資料，包括文字圖片資料等。5.對醫(yī)院設施，設備等情況進行實地查看。6.臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

7首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查進入科室時聽取科主任匯報。

四、成立組織、明確職責：

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實行院長掛帥，分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

1.成立創(chuàng)建工作領導小組 組 長：張俊方 副組長：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 韓平

職責：全面負責醫(yī)院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關文件精神，全程組織，督導檢查，部署指導，統(tǒng)籌安排工作。

領導小組下設辦公室，辦公室設在醫(yī)務科，成員組成如下： 創(chuàng)建二甲醫(yī)院評審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責：開展具體工作，掌握評審內容，收集整理資料，負責相關科室評審技術指導，參與督導檢查，并組織落實評審工作。2.分設創(chuàng)建工作專班

根據(jù)考核標準第三類指標中共計七章，每章設立工作專班，負責完成該章評審任務。第一專班由王漢林、黃彩虹負責。評審內容：堅持醫(yī)院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負責。評審內容：醫(yī)院服務。第三專班由李志先、涂友明負責。評審內容：患者安全目標。

第四專班由李志先、涂友明負責。評審內容：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負責。評審內容：醫(yī)院管理。第六專班由李義平負責。評審內容：醫(yī)院運行監(jiān)測。第七專班由李志先、涂友明負責。評審內容：技術水平。3.技術指導小組 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責：負責對創(chuàng)“二甲”工作進行技術指導，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進意見。

4.各科室創(chuàng)建工作小組

一內科： 組長：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內科： 組長：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內科： 組長：楊清平成員：萬紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長：左海明 成員：林潤華 王 強 陳 剛

三外科： 組長：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產科： 組長：龍愛云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長：萬艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽 五官科： 組長：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國勇

傳染科： 組長：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗科： 組長：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國 徐泉元 放射科： 組長：陳進清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權

職責：按照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質量關，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內容。5.明確分工，責任到人。

1《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》中共計40余項考核指標，分別指定專人負責，責任到人（見二甲醫(yī)院評審職責圖），每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個科室選出一名副主任擔任創(chuàng)建工作的資料員，負責評審聯(lián)絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

3住院部每位醫(yī)師篩選、完善10份規(guī)范病歷，以備評審抽查。

4每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟：

根據(jù)省衛(wèi)生廳評審計劃及時安排，結合我院創(chuàng)建工作實際，申報評審時間擬定在2011年2月。創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領導小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動員大會。同時，充分利用各種形式，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”工作的目的意義，充分調動全院職工的積極性、主動性。

第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，以科室為單位組織職工認真學習《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》，深刻領會精神實質。同時，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據(jù)“標準”，抓好各項工作的落實。

第三階段：院內自查自評階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項必備資料歸檔完畢，同時邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院寫出自評報告，上交二級甲等醫(yī)院申報材料。

第四階段：迎檢驗收。2011年10月10日起，全院各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。

六、工作要求：

1.綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范個科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2.醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領導、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據(jù)。

3.創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。附：孝昌縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院職責圖 附：二級甲等醫(yī)院考核指標（內容）分配表

2011年9月8日

第四篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

富源陽光醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

（初稿）

我院經(jīng)過八年的發(fā)展，已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱二甲）的工作。

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教育科研、文化建設、醫(yī)療服務、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。為促進醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫(yī)院科學建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準要求。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務 我院計劃參加2017二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風良好，技術精湛，服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。

三、評審內容

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，二級綜合醫(yī)院評審指標有以下內容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、財務管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標準及指標：

二級綜合醫(yī)院評審標準分六個部分，總分為1000分，有40余項指標，300余項子指標。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進85分，護理管理與質量持續(xù)改進110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計指標50分。

評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。

3、多以進行現(xiàn)場考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關法律法規(guī)管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

（2）組織醫(yī)務人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”進行考核。（3）對醫(yī)務人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調查。

（4）查看醫(yī)院文件、病案等相關資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對醫(yī)院設施，設備等情況進行實地查看。（6）臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

（7）首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護理組）進入科室聽取科主任匯報并實地察看。

四、成立組織、明確職責

為加強對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領導，經(jīng)領導班子會議研究，決定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領導小組”，全面負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領導指揮、組織實施工作。

1、成立創(chuàng)建工作領導小組 組長：肖雄 副組長：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組下設創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組職責：

（1）、創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

（2）、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組，全面負責我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中各項工作的督導協(xié)調，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。

（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時可抽調相關工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、網(wǎng)絡、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。

（7）、創(chuàng)建領導小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領導小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。

3、分設創(chuàng)建工作小組

根據(jù)考核標準共計七章節(jié)指標，每章設立工作小組，負責完成該章評審任務。

（1）第一小組由王維禮負責。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內容：醫(yī)院功能與任務。（2）第二小組由張金江負責。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內容：醫(yī)院服務。（3）第三小組由王俊負責。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內容：患者安全目標。（4）第四小組由肖雄負責。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評審內容：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進。（5）第五小組由彭朝玉負責。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內容：護理管理與質量持續(xù)改進。（6）第六小組由張金江負責。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負責。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內容：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標。

3、各科室創(chuàng)建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬

成員：全科職工

內科組長：唐世華 副組長：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產科組長：彭朝玉

成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕

兒科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設，與縣人民醫(yī)院合作）康復理療科組長：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢

中醫(yī)科組長：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳

預防保健科組長：（暫缺）

成員：

中西醫(yī)結合科組長：（暫缺）

成員：

麻醉科組長：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華

檢驗科組長：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華

藥劑科組長：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責：按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，各科室創(chuàng)建工作小組負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質量關，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能?！叭龂馈奔矗簢栏褚蟆乐攽B(tài)度、嚴肅作風）培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內容。

4、明確分工，責任到人

（1）《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》各項考核指標，分別指定專人負責，責任到人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負責評審聯(lián)絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟

結合我院創(chuàng)建工作實際，向市衛(wèi)生局申請設置二級醫(yī)院時間擬定在2016年6月前。申報評審醫(yī)院等級時間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。

第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領導小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關工作機構，分解、落實工作責任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調動全院每一位職工的積極性，步調一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學習，深刻領會《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》等標準辦法細則的精神實質及目的要求。依據(jù)標準辦法細則，結合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結合科室的實際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施。

5、組織創(chuàng)二甲相關組織機構負責人到先進二甲醫(yī)院參觀、學習先進經(jīng)驗，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實。

2、對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》及各創(chuàng)建組織的責任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。

3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。

4、醫(yī)院創(chuàng)建領導小組，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，定期（每2月一次）進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內自查自評階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院創(chuàng)建領導小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領導小組審閱。

第四階段：迎檢驗收。2017年4月1日后

1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報材料呈報省市等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、精湛的技術，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領導、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據(jù)。醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個百分點增加500元。

3、創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。

富源陽光醫(yī)院 創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室

二〇一四年十二月二十四日

第五篇：創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院必備資料盒（僅供參考）

醫(yī)院管理, 工作計劃, 人力資源, 辦公室, 手術室

第一部分：醫(yī)院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)院規(guī)模及功能

1、醫(yī)院簡介：床位編制文件、人員編制文件（辦公室）

2、近三年醫(yī)療統(tǒng)計報表（另加門診、住院病人的比例（信息科）

3、醫(yī)院機構設置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負責人任命文件（辦公室）

5、近三年手術室統(tǒng)計報表（說明3、4類手術數(shù)1500例以上并占50%以上）（手術室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫(yī)、護、藥實習人員輪轉表和教學計劃（醫(yī)務科、藥劑科、護理部提供）

7、重點學科申報表，工作計劃及各工作總結（醫(yī)務科存檔）醫(yī)務科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預案、圖片總結等）（醫(yī)務科、辦公室）

注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面。

[資料盒2]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明（辦公室）

2、醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科負責、護理部、醫(yī)務科、維修中心、總務科存檔）。

3、醫(yī)院各項規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護理部、醫(yī)務科）

4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應商的資質證書（藥械科存具體的合格證書）（醫(yī)療器械部、藥學部）

5、近三年開展新技術新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫(yī)務科）

6、近三年醫(yī)務人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓情況介紹，證書、教材、學習相關法律、法規(guī)的會議錄（醫(yī)務科、護理部提供會議記錄）

[資料盒3]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)（根據(jù)需要定多少）

1、全院職工花名冊（人事科）

2、分科室人員資格、資質復印件。（醫(yī)務科、護理部）

[資料盒4]類別：醫(yī)院管理——組織機構及管理

1、醫(yī)院組織管理機構圖。院長分工文件（人事科、辦公室）

2、二級機構設置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級領導和二級機構負責人參加醫(yī)院管理培訓相關證書復印件（人事科）

4、院級領導和二級機構負責人參加醫(yī)院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業(yè)委員會組成情況（辦公室）及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業(yè)委員會）。（必備委員會：科技醫(yī)護質理管理委員會、繼續(xù)教育委員會、經(jīng)濟管理委員會）。（各職能均要）

6、五年發(fā)展計劃、近三年來院、科二級工作計劃和總結，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料（辦公室、人事科）

7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記（辦公室）

8、近三年職代會工作資料、醫(yī)院民主制度建設有關情況介紹（重大事討論記錄（工會）

9、醫(yī)院文化建設方面有關情況介紹（院辦室）

10、院領導總要房記錄（辦公室）