第一篇：普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)

普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試

行）

第一條 為減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高醫(yī)療保障水平。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)?2015?57號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)展改革委等部門云南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施意見（試行）的通知》（云政辦發(fā)?2012?237號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（云政辦發(fā)?2015?81號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（云政辦函?2015?263號(hào)）等文件精神，結(jié)合普洱市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是指參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的居民，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，對(duì)符合規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用再進(jìn)行一定比例補(bǔ)償?shù)囊环N醫(yī)療保障制度。

第三條 大病保險(xiǎn)資金用于賠付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費(fèi)用的情況下，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

參保人年度個(gè)人負(fù)擔(dān)的，且符合本辦法規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

第四條 職能部門工作職責(zé)

（一）市衛(wèi)生和計(jì)生、市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策制定、組織管理、監(jiān)督檢查等工作；負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和支付工作的監(jiān)管；每年會(huì)同市財(cái)政部門對(duì)大病保險(xiǎn)劃撥資金進(jìn)行清算；制定大病保險(xiǎn)合同協(xié)議文本，并與承保機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確保障范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、承保要求、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容?？h（區(qū)）衛(wèi)生和計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的組織實(shí)施，并對(duì)轄區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（二）市財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金專儲(chǔ)工作，設(shè)立財(cái)政專戶；做好大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管、撥付工作；明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法；指導(dǎo)和督促縣（區(qū)）加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金的管理，確保資金安全運(yùn)行?？h（區(qū)）財(cái)政部門承擔(dān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金劃撥等工作。

（三）民政部門負(fù)責(zé)做好重特大醫(yī)療救助同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)信息互通和政策銜接，發(fā)揮醫(yī)療救助的托底作用。

（四）審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金的收支管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

（五）監(jiān)察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金監(jiān)督管理部門的履職情況依法實(shí)施行政監(jiān)察。

第五條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，統(tǒng)一投保，統(tǒng)一待遇，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算。并交由有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

第六條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保管理、醫(yī)療管理按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。承辦機(jī)構(gòu)為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

第七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加大病保險(xiǎn)。

第八條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日零時(shí)起至12月31日24時(shí)止。

第九條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中提取。市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心和新農(nóng)合統(tǒng)籌縣（區(qū)）按當(dāng)年參保人數(shù)和大病籌資標(biāo)準(zhǔn)分兩次劃撥至市級(jí)財(cái)政城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金專戶。

（一）市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心于參保年度1月份，按上一年度12月31日實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)將大病保險(xiǎn)資金劃入市級(jí)財(cái)政城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金專戶，至本年度6月30日全年繳費(fèi)結(jié)束后，按實(shí)際參保人數(shù)進(jìn)行清算劃撥。

（二）新農(nóng)合統(tǒng)籌縣（區(qū)）分別于參保年度1月底前將大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)籌資總費(fèi)用的30%，4月底前將剩余的大病保險(xiǎn)資金全額劃至市級(jí)財(cái)政城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金專戶。

第十條 2016年普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均30元，以后年度視基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。

第十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)執(zhí)行的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付范圍，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，大病保險(xiǎn)不予賠付。

第十二條 參保人在年度內(nèi)單次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后政策范圍內(nèi)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用（扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線和基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用）超過4000元（不含4000元）以上部分納入大病保險(xiǎn)賠付。

第十三條 在一個(gè)參保年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)實(shí)行分段賠付，統(tǒng)一起付線和封頂線、統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)。

（一）自付在4000元（不含4000元）以上至1萬元（含1萬元）的部分，由大病保險(xiǎn)資金賠付50%。

（二）自付在1萬元以上至3萬元（含3萬元）的部分，由大病保險(xiǎn)資金賠付60%。

（三）自付在3萬元以上至5萬元（含5萬元）的部分，由大病保險(xiǎn)資金賠付70%。

（四）自付在5萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金賠付80%。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在一個(gè)參保年度內(nèi)的累計(jì)最高賠付限額為30萬元。

第十四條 年度內(nèi)住院的理賠受理截止時(shí)間為次年的6月30日，逾期不再受理。

參保居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按大病保險(xiǎn)賠付政策給予即時(shí)結(jié)報(bào)，賠付資金先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠付后，填寫《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)月理支資金審批表》和《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)理支登記冊(cè)》，并附參?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用發(fā)票（復(fù)印件），于當(dāng)月28日前報(bào)本縣（區(qū)）的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將賠付資金于次月20日前撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保居民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，出院6個(gè)月內(nèi)，持新農(nóng)合醫(yī)療證或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保卡和身份證（或戶口本）、診斷證明、出院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（復(fù)印件）、費(fèi)用清單（復(fù)印件）到相關(guān)縣（區(qū)）商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理大病理賠，自接受參?；颊叽蟛±碣r之日起，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于20個(gè)工作日內(nèi)完成賠付手續(xù)，大病賠付資金直接兌現(xiàn)給參?；颊摺?/p>

第十五條 參?；颊咦≡褐委熆缤侗Ｄ甓鹊模酝侗Ｄ甓鹊馁r付比例和起付線、封頂線計(jì)算賠付保險(xiǎn)金。

第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)資金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付實(shí)行分別結(jié)算。

第十七條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按照保險(xiǎn)基金相關(guān)規(guī)定納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行單獨(dú)列帳、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?、收支兩條線管理。

第十八條 市衛(wèi)生和計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障行政主管部門委托財(cái)政部門認(rèn)定的具有政府采購代理資格的中介機(jī)構(gòu)代理，根據(jù)“收支平衡、保本微利”的原則公開招標(biāo)選擇符合要求的1家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。每一承辦期原則上為3年，合同期滿之前3個(gè)月內(nèi)，完成下一期合同的招標(biāo)和簽訂工作。

第十九條 年度大病保險(xiǎn)資金（扣除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理費(fèi)用）使用率應(yīng)當(dāng)達(dá)85%以上，結(jié)余資金返回市級(jí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金專戶，滾存下一年度使用。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同中載明。

第二十條 承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

第二十一條 市衛(wèi)生和計(jì)生、市人力資源和社會(huì)保障行政部門可以根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，對(duì)大病保險(xiǎn)籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、賠付限額、賠付范圍等提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十二條 本辦法有效期為2016年1月1日至2019年1月1日。2011年3月3日市人民政府發(fā)布的《普洱市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（普洱市人民政府公告第27號(hào)）同時(shí)廢止，以前文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

第二篇：襄陽市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)

襄陽市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）

（襄政辦發(fā)〔2013〕127號(hào)）

第一章 總則

第一條 為做好我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高居民大病保障水平，根據(jù)《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號(hào)）、省人社廳《關(guān)于貫徹落實(shí)〈湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）〉有關(guān)問題的通知》（鄂人社發(fā)〔2013〕17號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，是指對(duì)參保居民住院和治療門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策結(jié)算后，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自負(fù)部分給予一定補(bǔ)償?shù)闹贫取?/p>

第三條 本辦法所稱合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指符合湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第四條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一信息平臺(tái)，統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第五條 市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的政策制定、組織管理和監(jiān)督檢查工作；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的組織實(shí)施，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合管理和檢查指導(dǎo)工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)大病保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦和管理服務(wù)工作。

第二章 籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金管理

第六條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年25元，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。城鎮(zhèn)居民個(gè)人不繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條 市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況及政策調(diào)整等，可對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)做適當(dāng)調(diào)整。

第八條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由市財(cái)政局在財(cái)政社保專戶中建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金專賬，單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?。每個(gè)合同的第一個(gè)月，各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參保繳費(fèi)人數(shù)和確定的當(dāng)年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，核算當(dāng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金額度，并報(bào)經(jīng)市人社局和市財(cái)政局共同確認(rèn)后，在一個(gè)月內(nèi)將大病保險(xiǎn)資金直接從當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶劃撥至市財(cái)政社保專戶。市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)合同分期分批提出用款計(jì)劃申請(qǐng)，經(jīng)市人社局審核同意后，由市財(cái)政局辦理撥付手續(xù)，將大病保險(xiǎn)資金從財(cái)政社保專戶向承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分期分批劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)保費(fèi)。

第九條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金實(shí)行單獨(dú)核算，專帳管理，確保資金安全，保證償付能力。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制盈利率。

第三章 保障內(nèi)容和待遇水平

第十條 當(dāng)年參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的居民，按照本辦法的規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)的參保居民按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 參保居民住院和治療門診特殊慢性病，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后、超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診特殊慢性病起付線），由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠付。個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。

第十二條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元。一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，參保居民只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條 一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，參保居民符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)在8000—30000元（含30000元）的部分報(bào)銷50%；30000—50000元（含50000元）的部分報(bào)銷60%；50000元以上的部分報(bào)銷70%。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額通過招標(biāo)確定。

第十四條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算。參保居民出院時(shí)只支付應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分的費(fèi)用，涉及城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的其余醫(yī)療費(fèi)用由承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行結(jié)算。

第十六條 參保居民異地就醫(yī)時(shí)，在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)院住院的，出院時(shí)只需支付應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分的費(fèi)用；在尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)院住院的，參保居民個(gè)人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第四章 招投標(biāo)管理和保險(xiǎn)合同

第十七條 市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一按照《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》規(guī)定的招投標(biāo)條件、內(nèi)容和要求，在符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中通過政府招投標(biāo)確定兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。招標(biāo)堅(jiān)持公平、公正、公開和誠實(shí)守信的原則。

第十八條 招標(biāo)內(nèi)容主要為以確保大病保險(xiǎn)按政策規(guī)定賠付為核心的服務(wù)質(zhì)量。主要包括：確保即時(shí)支付大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)谋Ｕ洗胧?，含覆蓋所屬所有縣（市、區(qū)）的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、信息系統(tǒng)、必備的人員隊(duì)伍等支撐條件；大病保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)管控辦法，含大病保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)資金及賠付風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)救措施等；經(jīng)營商業(yè)保險(xiǎn)的信譽(yù)度；提供大病保險(xiǎn)便民利民服務(wù)的具體舉措；與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的保障措施等。

第十九條 市人力資源和社會(huì)保障部門向參加投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供涉及大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)。

第二十條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一規(guī)定和合同范本與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)總合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，合同內(nèi)容應(yīng)包含合作期限、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲辦法、爭議處理等具體內(nèi)容（合同書樣本附后），合作期限原則上不低于3年。合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的綜合費(fèi)率，并將招標(biāo)確定的綜合費(fèi)率在合同中予以明確。建立綜合費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定和總合同要求，分別與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂具體操作合同。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利、履行義務(wù)、承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。

第五章 監(jiān)督管理

第二十一條 建立與城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同履行結(jié)果相掛鉤的考核機(jī)制。

市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)合同規(guī)定，按照預(yù)撥與決算相結(jié)合的原則，在預(yù)留20%左右的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)作為服務(wù)質(zhì)量考核保證金的基礎(chǔ)上，及時(shí)撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)，并會(huì)同市財(cái)政部門組織對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行保險(xiǎn)合同等情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果，支付服務(wù)質(zhì)量考核保證金。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合費(fèi)率（包括盈利和經(jīng)營成本）通過招標(biāo)確定，但應(yīng)控制在實(shí)際保費(fèi)收入的5%以內(nèi)。超過綜合費(fèi)率部分的結(jié)余資金返還市財(cái)政社保專戶并入醫(yī)?；穑虻肿飨乱荒瓯ＹM(fèi)；非政策性虧損全部由承保的保險(xiǎn)公司承擔(dān)，若當(dāng)年政策性虧損大于綜合費(fèi)率，保險(xiǎn)公司根據(jù)招標(biāo)確定的比例分擔(dān)，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定補(bǔ)給。

綜合費(fèi)率計(jì)算公式：

綜合費(fèi)率=（實(shí)際保費(fèi)收入-實(shí)際賠付金額）／實(shí)際保費(fèi)收入

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，可提前終止或解除合同，依法追究賠償責(zé)任，取消該商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下一承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資格，并提請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)管部門予以處罰。

第二十二條 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)責(zé)任行為的監(jiān)督管理，建立獎(jiǎng)懲和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，通過日常抽查、社會(huì)監(jiān)督、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同規(guī)定履行賠付義務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保人員權(quán)益。

第二十三條 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門按照合同規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)，配合承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的服務(wù)體系和信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

第二十四條 承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可對(duì)涉及城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行核查，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有爭議的，可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決，并將協(xié)商結(jié)果與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)銜接。協(xié)商不一致的，可向市人力資源和社會(huì)保障部門申請(qǐng)協(xié)調(diào)解決，經(jīng)核查確認(rèn)爭議的醫(yī)療服務(wù)行為不符合規(guī)定的，人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)做相應(yīng)糾正。

第六章 附 則

第二十五條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施后，已開展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)制度的縣（市、區(qū)），應(yīng)停止實(shí)施，并做好新老政策銜接。在實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)過程中，遇有新情況、新問題要及時(shí)市人社局報(bào)告。

第二十六條 本辦法從2013年10月1日開始執(zhí)行。

第三篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

平安范式 經(jīng)營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實(shí)施時(shí)間：2000年 特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營公司：太平洋保險(xiǎn) 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2001年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實(shí)施時(shí)間：2004年 特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2008年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營公司：陽光人壽 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2009年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導(dǎo)型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開展了多個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項(xiàng)目，涉及十多個(gè)省份和60多個(gè)市縣，累計(jì)服務(wù)約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司 運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和一站式即時(shí)結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成 功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險(xiǎn)江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2009年，太平洋保險(xiǎn)為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對(duì)過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在洛陽分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計(jì)提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障責(zé)任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級(jí)分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上社會(huì)平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報(bào)銷之后超過3000元以上的 自付住院費(fèi)用的40%(鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標(biāo)方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對(duì)性地詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理。在管理過程中堅(jiān) 持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險(xiǎn)完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險(xiǎn)責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險(xiǎn)。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項(xiàng)目起付線為1萬元，即對(duì)病人自付費(fèi)超過1萬元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報(bào)費(fèi)用超過起付線的，可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；單次住院未超過起付線的，按 累計(jì)可報(bào)費(fèi)用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報(bào)。自付1萬元以上的費(fèi)用分段結(jié)報(bào)，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報(bào)銷53%，3萬-4萬元報(bào) 銷58%，最高50萬元以上可報(bào)銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺(tái)《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報(bào)銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例達(dá)95%以上，縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報(bào)銷；提高普通住院報(bào)銷封頂線：住院報(bào)銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級(jí)住院報(bào)銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn) 或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進(jìn)

最近兩個(gè)月，居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可謂動(dòng)作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”，貫徹落實(shí)《意見》。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實(shí)施?！锻ㄖ芬?guī)定，參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等。《通知》還要求，保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下保費(fèi)，同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。保障水平方面，《意見》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

2、堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

(二)籌資機(jī)制

1、(籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

3、嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4、不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)是對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。

保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴(kuò)容2013年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%，最高可達(dá)到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽　⑾刃牟?、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果，還不好完全進(jìn)行評(píng)估，但利用商業(yè)保險(xiǎn)，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

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第五篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策

定義：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。

政策背景 ：大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開始試點(diǎn)實(shí)施。

2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%

2013年11月11日，人社部在京召開全國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作視頻會(huì)，總結(jié)交流大病保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，研究進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的措施。國家發(fā)展改革委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。

2014年2月8日從國務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)的要求，2014年將全面推開全國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。

基本原則：

（一）堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)

水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

籌資機(jī)制：

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

保障內(nèi)容：

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

(二)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

(三)保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

承辦方式：

（一）采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基

本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

(三)嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息

交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉模式

? 2011年4月1日試點(diǎn)

? 江蘇省太倉市人力資源和社會(huì)保障局與中國人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國人民健康保險(xiǎn)公司合作運(yùn)行

? 2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標(biāo)的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目。將醫(yī)?；鸬睦鄯e結(jié)余部分的3%約2000萬余元購買商業(yè)保險(xiǎn)的服務(wù)，為全市所有參保人員購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

? 保障對(duì)象：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人

? 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：大病住院患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過1萬元的個(gè)人付費(fèi)部分，可以再次進(jìn)行報(bào)銷。根據(jù)費(fèi)用分段，按照53%-82%的比例分級(jí)累計(jì)進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償，上不封頂。

? 病患主動(dòng)要求的高消費(fèi)、較奢侈、非必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。? 一共有10項(xiàng)內(nèi)容，不在報(bào)銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風(fēng)險(xiǎn)。? 異地就診也可報(bào)銷。? 實(shí)施效果（案例）

? 在江蘇省太倉市農(nóng)村，農(nóng)村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉市大病保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，可以進(jìn)行兩次報(bào)銷，絕大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)都會(huì)報(bào)銷掉。那么，給她看病花了多少錢，又報(bào)銷了多少錢呢？

劉永娥的女兒嚴(yán)曉燕告訴記者，“全部在內(nèi)30幾萬，不過還沒結(jié)束呢，他們說我媽那個(gè)這個(gè)病，要長期吃的，藥費(fèi)很貴，現(xiàn)在?！彼致杂?jì)算，給母親看病總共花了30多萬元，先是由原來的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了一次，對(duì)于自己承擔(dān)的那部分費(fèi)用，社保局的大病保險(xiǎn)又報(bào)銷了一次，兩次累計(jì)報(bào)銷了24萬多元，總計(jì)報(bào)銷比例接近80%。而最近治療的發(fā)票，她還沒有去進(jìn)行二次報(bào)銷。嚴(yán)曉燕說，有了大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，她家的經(jīng)濟(jì)壓力也小了很多，雖說仍然欠了不少外債，但還能挺過去，并沒有因?yàn)槟赣H的大病讓整個(gè)家一下子垮掉。

大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別：

? 大病保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)，解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度安排，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；

? 從經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)來看，大病保險(xiǎn)不允許進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，其風(fēng)險(xiǎn)保障額度更高、風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成更為復(fù)雜，必須要有相當(dāng)?shù)母采w人群，才能體現(xiàn)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)和大數(shù)法則； ? 從實(shí)施目的來看，大病保險(xiǎn)是解決參保群眾的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費(fèi)用問題，關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。

(一)現(xiàn)狀與問題 ：

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

（二）醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險(xiǎn) 或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。

切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管：

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財(cái)政部門對(duì)利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合,加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。工作要求：

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真組織實(shí)施。各地要充分認(rèn)識(shí)開展大病保險(xiǎn)的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點(diǎn),逐步推開。已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。尚未開展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)市(地)試點(diǎn)或全省進(jìn)行試點(diǎn)。各地要在實(shí)踐中不斷完善政策。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將本省份制定的實(shí)施方案報(bào)國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)備案。

(二)穩(wěn)妥推進(jìn),注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,循序推進(jìn),重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,加強(qiáng)評(píng)估,每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將報(bào)告報(bào)送國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)、民政部。

(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加強(qiáng)部門協(xié)作。開展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接,各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。中央有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí),細(xì)化配套措施,并加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成合力。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測評(píng)價(jià)等工作。

(四)注重宣傳,做好輿論引導(dǎo)。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),使這項(xiàng)政策深入人心,得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。