第一篇：貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書

**************醫(yī)院

貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書

患者姓名：，性別：，年齡： 歲。于 年 月 日，在□門診治療，門診號：?！踝≡褐委?，病區(qū)，住院號：。診斷：。因疾病治療的需要，擬使用貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）名稱：，（□進(jìn)口 □國產(chǎn) □醫(yī)保可報(bào)銷部分費(fèi)用 □自費(fèi)）。

醫(yī)師，已于 年 月 日 時(shí) 分向我（們）患方充分說明了使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，也說明了可替代藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的療效、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，我（們）理解使用任何藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。對于使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的各種疑惑，我（們）已向醫(yī)生進(jìn)行了詳細(xì)的詢問，并得到了充分的說明，我（們）自愿選擇使用上述貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）。

患者簽名： 患方代理人簽名： 年 月 日 時(shí) 分 與病人關(guān)系

年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)師簽名：

年 月 日 時(shí) 分

第二篇：使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書

使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________

尊敬的患者：

根據(jù)患者病情需要，需要使用_____________________________藥品/材料，使用該自費(fèi)藥品/醫(yī)用耗材的理由是 ______________________________________________。但根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，此藥品/材料不屬于或部分不屬于公費(fèi)、大病統(tǒng)籌和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷范圍，須由您個(gè)人承擔(dān)。您可以選擇是否使用，醫(yī)院出具的自費(fèi)收據(jù)不作為報(bào)銷憑據(jù)。特此告知。使用此藥品和醫(yī)用耗材可能有利于疾病治療和減輕痛苦。關(guān)于藥品和醫(yī)用耗材的不良后果詳見具體的使用說明書。

您此次使用自費(fèi)藥品、耗材費(fèi)為_______________元（大寫__________________________）。

我已向患者解釋過此同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

經(jīng)治醫(yī)師簽字：_______________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)：

我_______（填“同意”或“不同意”字樣）使用該藥品/材料。

患者簽字：__________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 特殊情況下，患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、授權(quán)委托人請?jiān)诖颂幒炞郑?/p>

簽字：__________與患者關(guān)系：_______________代簽字原因：___________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 本告知同意書一式兩份，醫(yī)院和患者雙方各持一份。

第三篇：使用自費(fèi)藥品耗材知情同意書

中國人民武裝警察8740部隊(duì)醫(yī)院

使用自費(fèi)藥品耗材知情同意書

姓名：性別：年齡：科別：

床號：住院號：ID號：

診斷：

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，費(fèi)，不屬于公費(fèi)、保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，費(fèi)用需要病人自己承擔(dān)，醫(yī)院出具的費(fèi)用收據(jù)不能作為報(bào)銷憑證。特此告知。

您此次使用的自費(fèi)藥品費(fèi)用為元（人民幣）（大寫：元），如同意使用，請與醫(yī)師合作履行簽字手續(xù)。

患者（家屬）簽字：

與患者關(guān)系：年月日時(shí)分

經(jīng)治醫(yī)師簽字：年月日時(shí)分

備注：此知情同意書一式兩份，由患者持一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存一份。

第四篇：使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書

使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書

住院號：

姓名性別年齡科別病室床號

醫(yī)保類別：?省醫(yī)保?市醫(yī)保?工傷醫(yī)保?外地醫(yī)保?其他醫(yī)保?自費(fèi)診斷

擬行手術(shù)

擬使用內(nèi)置材料名稱

單價(jià)數(shù)量預(yù)計(jì)總費(fèi)用元左右 生產(chǎn)公司名稱進(jìn)口 ?合資?國產(chǎn)? 材料來源由醫(yī)院采購 ?患方自行采購 ?

聲明：

1.由醫(yī)院相關(guān)部門購于上述公司內(nèi)置醫(yī)用耗材，醫(yī)院已審查該公司具有相應(yīng)資質(zhì)。如果您在使用過程中出現(xiàn)材料質(zhì)量問題，醫(yī)院與該公司聯(lián)系，由公司承擔(dān)責(zé)任。

2.患方自行采購的內(nèi)置醫(yī)用耗材，患方已審查該公司具有相應(yīng)資質(zhì)，并向醫(yī)師指示。如果在使用過程中出現(xiàn)材料質(zhì)量問題，患方與該公司聯(lián)系，由該公司承擔(dān)責(zé)任。

3.手術(shù)中情況可能與術(shù)前估計(jì)有變化，醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況，征得法定代理人簽字同意后選擇最合適的內(nèi)置醫(yī)用耗材材料及數(shù)量。

4.特殊情況說明：

對于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況我表示理解，同意接受該內(nèi)置醫(yī)用耗材，并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者或法定代理人簽名醫(yī)師簽名與患者本人關(guān)系上級醫(yī)生簽名

談話地點(diǎn)

月 日時(shí)月 日時(shí)

第五篇：介入科一次性醫(yī)用高值耗材管理制度

介入科一次性醫(yī)用高值耗材管理制度

嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于高值醫(yī)用耗材管理制度欖醫(yī)【2017】8號文件的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)介入科科員少，平時(shí)工作量大，而耗材種類繁多，對應(yīng)供貨商復(fù)雜等實(shí)際情況，現(xiàn)制定介入科一次性醫(yī)用高值耗材管理制度。

1、根據(jù)欖醫(yī)【2017】8號文件中耗材申請制度的定基數(shù)原則，使用科室根據(jù)最近手術(shù)量的多少定基數(shù)或更改基數(shù)、新增耗材及時(shí)填寫《中山小欖人民醫(yī)院醫(yī)用耗材類項(xiàng)目預(yù)算申請及論證表》，交介入科確認(rèn)申請采購數(shù)量并提交給耗材庫進(jìn)購。

2、術(shù)前主刀醫(yī)師需確認(rèn)術(shù)中可能需要用到的耗材名稱、型號、數(shù)量等信息，跟臺護(hù)士及時(shí)備好并仔細(xì)檢查包裝完好情況，確保消毒到位，把實(shí)際情況告知主刀醫(yī)師。

3、術(shù)中主刀醫(yī)師需復(fù)核，核對患者信息、高值醫(yī)用耗材類型（包括名稱、型號、數(shù)量、有效期等信息），仔細(xì)檢查包裝完好情況，確保消毒到位，密切關(guān)注使用過程中可能引起的并發(fā)癥，及時(shí)處理。

4、術(shù)中所用高值耗材由跟臺技師及時(shí)整理并登記記錄，包括耗材標(biāo)簽的整理，耗材名稱、數(shù)量、廠家、型號、批號、有效期等信息的記錄，填寫收費(fèi)單、耗材登記及追蹤記錄表、備用耗材使用登記表。

5、術(shù)后主刀醫(yī)師對耗材登記及追蹤記錄表、備用耗材使用登記表核對并簽名確認(rèn)，收費(fèi)員嚴(yán)格核對收費(fèi)單及通過掃描條碼收費(fèi)后打印出來的高值耗材記賬單（包括患者的信息、所使用耗材的名稱、數(shù)量、金額等）并簽名確認(rèn)，最后技師核對無誤后簽名確認(rèn)，確認(rèn)后的高值耗材記賬單以及備用耗材使用登記表一同及時(shí)交給耗材庫辦理補(bǔ)貨手續(xù)。

6、介入科耗材管理員每月月末對高值耗材進(jìn)行盤點(diǎn)并登記記錄，按耗材基數(shù)原則補(bǔ)充填寫采購計(jì)劃申請—送耗材庫審批及采購—耗材入庫—耗材出庫—介入科耗材管理員憑出庫單領(lǐng)取耗材—耗材由耗材管理科室整理并歸類放置。每月中旬由介入科耗材管理員對耗材已使用數(shù)量進(jìn)行粗略盤點(diǎn)，然后根據(jù)最近手術(shù)量的多少及時(shí)補(bǔ)充耗材；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并登記有效期在三個(gè)月內(nèi)的耗材供手術(shù)醫(yī)師優(yōu)先使用。

7、高值耗材備貨實(shí)行二級庫管理：供貨商經(jīng)耗材庫審核后把耗材送介入科備貨管理—手術(shù)使用—收費(fèi)—登記耗材使用出庫單并簽名確認(rèn)—送往耗材庫審核并通知供貨商及時(shí)補(bǔ)充耗材。

8、其他需要使用的非基數(shù)、非備貨耗材按欖醫(yī)【2017】8號文件中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。