第一篇：佛山市居民住院基本醫(yī)療保險辦法

佛山市居民住院基本醫(yī)療保險辦法

（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為完善居民住院基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，保障人民群眾的基本醫(yī)療保險待遇，提高居民住院醫(yī)療保險基金的抗風險能力，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號）、《關于加快推進我省基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的通知》（粵辦函[2010]487號）及國家和省的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，堅持基本醫(yī)療保障水平與本市經濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力相適應的原則；堅持公平與效率相結合、權利與義務相對等的原則。采取政府主導，財政補助和個人繳費的籌資方式，以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主，同時建立居民大病保險的醫(yī)療保險制度。

第三條 居民住院基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的參保主體為（統(tǒng)稱為參保人）：

（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍居民。

（二）本市轄區(qū)內高等院?；蚩蒲性海ㄋ┤罩圃谧x研究生；各類普通高等學校、成人高等學校和高等職業(yè)技術學校（包括民辦高校）全日制學歷教育在讀本專科生；各類中等職業(yè)技術學校（包括普通中專、成人中專、職業(yè)高中、技工學校和民辦職校）全日制學歷教育在校生（以 下簡稱“學生”）。

（三）本市就業(yè)的異地務工人員(含港、澳、臺)的符合條件的子女。異地務工人員在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險累計繳費滿1年且處于參保繳費狀態(tài)，或者父母一方為本市戶籍并參加本市基本醫(yī)療保險（指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或居民住院基本醫(yī)療保險），其學齡前（含新出生嬰兒）或在本市中小學就讀的，并已在外地（含港、澳、臺)入戶的子女，可在父母參保地參加本市居民醫(yī)保，由個人繳納全部保險費。

第四條 居民醫(yī)保實行收支兩條線管理，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一管理、獨立核算、基金缺口統(tǒng)一調劑，市區(qū)分級責任的市級統(tǒng)籌管理模式。居民醫(yī)保基金納入市居民住院基本醫(yī)療保險基金財政專戶，專款專用。

第五條 本辦法所述的待遇是指住院醫(yī)療保障、門診特定病種項目醫(yī)療保障、家庭病床醫(yī)療保障、生育醫(yī)療補貼、大病醫(yī)療保障，以下簡稱居民醫(yī)保待遇。

第二章 基金的籌集和支出管理

第六條 居民醫(yī)?；穑ㄒ韵潞喎Q“統(tǒng)籌基金”）的來源:

1、參保人繳納的醫(yī)療保險費；

2、各級財政補助收入；

3、居民住院醫(yī)療保險基金的利息收入；

4、慈善基金；

5、其他合法收入。

第七條 新生（含中途轉入我市就讀學生）的首個繳費年度為每年 10月1日至次年的6月30 日，其他參保人員按社保年度（即每年的7月1日至次年的6月30日）作為繳費年度。每年4-6月為下一個社保年度的申報期。

第八條 居民醫(yī)保保險費（以下簡稱“保險費”）由財政補助和個人繳費兩部分組成，按年度繳納。2013社保年度保險費標準 690 元/人，其中個人繳費標準為 258 元/人。

有條件的村（居）、組集體經濟組織，可以集體經濟組織（股份社）為單位，為符合參保條件的集體經濟組織成員部分或全部個人繳費，并代扣代繳。

經核定的本市戶籍農村五保戶、城鎮(zhèn)“三無”（無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務人）人員、城鄉(xiāng)低保戶和享受國家撫恤補助的烈士遺屬、犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)老復員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、“五老”人員、參戰(zhàn)涉核退役人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等特殊群體人員參加居民醫(yī)保，個人應繳納的保險費，由所在區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財政或慈善基金承擔。

第九條 統(tǒng)籌基金實行預算管理。市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）每年按規(guī)定做好次年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支預算，經市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）和市財政局審核并報市政府批準后執(zhí)行。

第十條 本市戶籍居民以家庭為單位（戶口簿為準）參加居民醫(yī)保，不能選擇性參加，凡同一戶家庭中有一個應參保對象未參保的，則全戶 家庭成員不能參保。以下情況視同已參保：

1、已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的；

2、已參加異地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的；

3、已參加就讀學校所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的。

本市戶籍的大、中專學生以家庭為單位參加其戶籍所在地的居民醫(yī)保，非本市戶籍的大、中專學生以學校為單位在其學校所在區(qū)參加居民醫(yī)保。

第十一條 本市轄區(qū)內各科研院（所）、高等院校、中職技校在新學期開學繳費時，把非本市戶籍學生在校期間參保個人應繳納的保險費,納入學校代收費項目，與學費一并收取。學生參保所需財政補助資金和低保學生個人繳費部分，按照學校行政隸屬關系由同級財政負責。

第十二條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，不能同時參加本市居民醫(yī)保（社保年度內已先參加居民住院基本醫(yī)療保險的除外）。在社保年度內參保人死亡、失蹤、升學、參軍、中途參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含享受失業(yè)保險待遇及退休人員基本醫(yī)療保險待遇）、領取1-4級傷殘津貼、戶籍遷出本市等原因提出停保的，已繳納的保險費不予退還，申報期除外。

第十三條 參保人可在社保年度中途參加居民醫(yī)保。

（一）中途參保的，保險費按參保月數(shù)相應折算，一次性繳納。參保人繳納由個人負擔的保險費，財政補助部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財政負擔。

（二）參保人中途參保并按規(guī)定繳費達賬后，從參保登記之日起計 4 滿90天后（自第91天零時起）方可享受本辦法所規(guī)定的待遇。新生兒、職工醫(yī)療保險停保人員（含停領失業(yè)保險待遇人員）、新遷入本市戶籍人員、新增特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵在符合條件之日起90天內辦理參保繳費的不受此限制。

（三）新生兒出生90天內參加居民醫(yī)保的，繳費月數(shù)從出生之月起折算；繳費達賬后，從其出生之日起所發(fā)生的符合政策范圍內的醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定由統(tǒng)籌基金予以報銷。

新生兒從出生之日起90天后參保的，繳費月數(shù)按參保月數(shù)相應折算；從參保登記日起第91天零時起享受本辦法規(guī)定的待遇。

第三章 待 遇

第十四條 住院基本醫(yī)療保險待遇。

（一）住院起付標準。統(tǒng)籌基金支付的起付標準為：三級醫(yī)院1200元／次；二級醫(yī)院600元／次；一級醫(yī)院（含社區(qū)定點醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，下同）400 元／次。

（二）統(tǒng)籌基金支付比例。

1、參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下納入居民醫(yī)保支付范圍的住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別支付：三級醫(yī)院52%，二級醫(yī)院75%，一級醫(yī)院90％；

2、參保人轉往市外醫(yī)療機構就醫(yī)的，實行層級轉診制度（?？漆t(yī)院除外），分別按以下比例支付：

（1）經市內二級及以上定點醫(yī)療機構轉診并經參保所在區(qū)社保經 辦機構核準，到市外定點醫(yī)療機構住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為三級醫(yī)院45%，二級醫(yī)院65%，一級醫(yī)院80%；

（2）因病情需要，經參保所在區(qū)社保經辦機構核準后直接到市外定點醫(yī)療機構住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為三級醫(yī)院35%，二級醫(yī)院55%，一級醫(yī)院70％；

（3）經參保所在區(qū)社保經辦機構核準到市外非定點醫(yī)療機構住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為三級醫(yī)院30%，二級醫(yī)院45%，一級醫(yī)院55％；

（4）未經參保所在區(qū)社保經辦機構核準自行到市外醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。

3、長期異地居住的參保人，填寫《佛山市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表》，可選擇2—3 間經當?shù)厣绫＝涋k機構確定的定點醫(yī)院作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構，報參保所在區(qū)社保經辦機構批準備案。參保人在其定點醫(yī)療機構發(fā)生納入居民醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用按市內同等級定點醫(yī)療機構的支付比例支付。

4、惡性腫瘤、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植住院的，統(tǒng)籌基金支付在上述比例標準上增加十個百分點（一級醫(yī)院除外）。

（三）最高支付限額。統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額20萬元。年度累計最高支付限額按出院日期的保險年度核定。

第十五條 參加居民醫(yī)保的女性參保人，符合國家計劃生育政策的妊娠分娩，享受統(tǒng)籌基金一次性生育醫(yī)療補貼：陰式分娩1000元，剖宮產及雙胎以上妊娠分娩1500元。

參保人符合國家計劃生育政策妊娠的，妊娠期間流產、病理引產以及妊娠合并癥、分娩并發(fā)癥的住院醫(yī)療費用按居民醫(yī)保有關規(guī)定支付。第十六條 門診特定病種醫(yī)療費用報銷不設起付標準。參保人在定點醫(yī)療機構診斷、治療門診特定病種的基本醫(yī)療費用納入基金支付范圍，由統(tǒng)籌基金按70%比例支付至限額標準。參保人患兩種以上門診特定病種時，以限額標準高的一種疾病確定其限額標準。

第十七條 參保人患有下列病種之一的，可申請開設家庭病床：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；腦血管意外癱瘓康復期；慢性心功能不全三級以上疾??；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代償期；長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。

開設家庭病床的醫(yī)療機構原則上只限于一級醫(yī)院和慢性病?？漆t(yī)院。統(tǒng)籌基金按住院支付比例支付待遇。開設家庭病床每一期不超過90天，在一個社保年度內不得超過兩期。

第十八條 建立居民大病醫(yī)療保險制度，具體辦法另文規(guī)定。第十九條 納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，參照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》和《佛山市非營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格》范圍核定。納入基本醫(yī)療保險核報范圍的標準另行制定。

第二十條 殘疾參保人在定點康復醫(yī)療機構發(fā)生的國家規(guī)定的以治療性康復為目的的醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍。

第二十一條 統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：

（一）自購藥品的；

（二）應當從工傷保險基金中支付的；

（三）應當由第三人負擔的;

（四）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（五）到境外就醫(yī)的；

（六）其他法律法規(guī)規(guī)定的基金不予支付的情形。

第二十二條 醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人應當提交所有醫(yī)療費用的原始票據(jù)等材料并憑以下證明資料向社保經辦機構申請由統(tǒng)籌基金先行支付醫(yī)療費用：

（一）屬于刑事傷害的，應提供公安部門證明；

（二）屬于交通事故傷害的，應提供公安交警部門的證明；

（三）屬于其它應當由第三人負擔醫(yī)療費情形的，應提供有關行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書。

第四章 管 理

第二十三條 實行定點醫(yī)療機構制度。居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構統(tǒng)一為已確定的全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。

第二十四條 社保經辦機構與定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，在總量控制的原則下，采取總額預付、按病種、服務單元付費等方式與定點醫(yī)療機構結算。協(xié)議文本、結算辦法由市人社局會市社保局另文規(guī)定。

第二十五條 市政府對居民醫(yī)保工作負總責，各區(qū)政府對本轄區(qū)實施居民醫(yī)保工作負責，將居民醫(yī)保工作列入當?shù)亟洕鐣l(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并落實居民醫(yī)保經辦服務所需的機構設臵及人員編制，人 員和工作經費由當?shù)刎斦A算安排。

人社部門是居民醫(yī)保的主管部門，負責居民醫(yī)保的組織實施和對定點醫(yī)療機構管理情況的監(jiān)督檢查工作。

各級社保經辦機構負責居民醫(yī)保的各項具體業(yè)務，主要包括參保人員登記、居民醫(yī)?；鹫魇铡⒔y(tǒng)籌基金的支出管理、報送資金的使用計劃、編報基金的預決算等。

財政部門負責將財政補助資金納入年度預算安排，對基金使用情況進行監(jiān)督管理，區(qū)鎮(zhèn)（街道）財政部門確保在規(guī)定時間內把財政補助資金及參保人繳納參保費全額上劃市統(tǒng)籌專戶。

衛(wèi)生部門負責對醫(yī)療機構進行監(jiān)督和管理，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療行為，加快社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，為參保人員提供基本醫(yī)療服務。

教育部門按屬地管理原則做好在校學生的參保組織工作，指導學校做好參保資金的籌措（包括申請政府財政補貼）,統(tǒng)計家庭經濟困難的低保學生參保人數(shù)，負責組織學生辦理參保手續(xù)等。

民政部門負責對享受國家撫恤補助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三無”救濟待遇、低收入人員等特殊群體的資格進行核定并組織參保。

殘聯(lián)負責對重度殘疾人的殘疾類別和等級進行審核并組織參保。審計部門負責對居民醫(yī)療保險基金收支情況進行審計。監(jiān)察部門對有關部門履行職責情況進行監(jiān)督。

第二十六條 違反本法規(guī)定，隱匿、轉移、侵占、挪用居民醫(yī)保基金或者違規(guī)投資運營的，由市人社局、財政局、審計局責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第五章 附 則

第二十七條 居民醫(yī)保繳費標準和醫(yī)療待遇標準隨著社會經濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金運作狀況適時調整。調整標準和操作方案由市人社局會同有關部門提出，報市政府批準后作相應調整。

第二十八條 本辦法由市人社局負責解釋，并制定實施細則。第二十九條 本辦法從2013年7月1日起施行。市、區(qū)在本辦法實施前的規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。此后國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二篇：濟寧市居民基本醫(yī)療保險辦法

濟寧市居民基本醫(yī)療保險辦法（草案）

第一章 總 則

第一條 為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，健全居民基本醫(yī)療保險體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《山東省人民政府關于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（魯政發(fā)[2013]31號）和《山東省人民政府辦公廳關于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案的通知》（魯政辦發(fā)[2014]2號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和省規(guī)定的其他人員。第三條 建立居民基本醫(yī)療保險制度應當遵循以下原則：

（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，籌資標準和保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應；

（二）總體規(guī)劃、屬地管理，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源；

（三）市級統(tǒng)籌、分級管理，相互銜接、協(xié)調發(fā)展；

（四）個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤。

第四條 居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)療待遇、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一經辦流程。

居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。

醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌，啟動初期建立調劑金制度。

第五條

市人力資源社會保障部門是本市居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負責制定全市居民基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃和相關配套政策。

縣（市、區(qū)）人力資源社會保障部門，濟寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟寧經濟技術開發(fā)區(qū)人力資源社會保障工作機構負責本轄區(qū)內居民基本醫(yī)療保險的行政管理、指導協(xié)調和監(jiān)督檢查等工作。

第六條 社會保險經辦機構具體負責本轄區(qū)內的居民基本醫(yī)療保險經辦業(yè)務。其主要職責是：

（一）負責醫(yī)保基金的收繳、支付和管理；

（二）負責醫(yī)療費用結算，對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督、檢查和管理；

（三）負責與承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構按規(guī)定結算醫(yī)療費用；

（四）經辦與居民基本醫(yī)療保險相關的其他工作。

第七條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障辦事機構負責居民基本醫(yī)療保險的參保登記、信息錄入及居民基本醫(yī)療保險費收繳等工作。

村（居）民委員會負責居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、參保登記、信息采集、醫(yī)療保險費代收代繳等工作。

第八條 發(fā)改部門負責將居民基本醫(yī)療保險納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃并督促落實。

公安部門負責提供參保人員的相關信息。民政部門負責居民醫(yī)療救助工作。

財政部門負責制定居民基本醫(yī)療保險財政補助政策，政府補助資金預算安排、資金撥付和基金監(jiān)管工作。

衛(wèi)生和計生部門負責定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管工作。審計部門負責醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r的審計工作。

教育、食品藥品監(jiān)管、物價、殘聯(lián)、老齡辦等部門,按照各自職責,做好居民基本醫(yī)療保險的相關工作。

第九條 縣（市、區(qū)）人民政府、濟寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟寧經濟技術開發(fā)區(qū)管委會應當加強社會保險經辦機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障辦事機構建設,建立居民基本醫(yī)療保險參保工作激勵約束和監(jiān)督考核機制。

第二章 參保登記與基金籌集

第十條 居民基本醫(yī)療保險費實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下一年的參保登記和繳費期。

第十一條 居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一籌資標準，個人繳費標準為每人每年100元，政府補助每人每年不低于360元。

個人繳費和政府補助標準根據(jù)我市經濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況適時調整。

第十二條 參加居民基本醫(yī)療保險應當按照下列規(guī)定辦理：

（一）高等院校學生、市屬以上中專和技工院校學生以學校為單位，由學校統(tǒng)一組織參保、錄入信息、代收代繳醫(yī)療保險費；

（二）其他居民以家庭為單位，由村（居）民委員會統(tǒng)一組織參保、代收代繳醫(yī)療保險費，到街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障服務機構辦理參保登記和繳費手續(xù)；

（三）學校、街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障服務機構，按規(guī)定及時到社會保險經辦機構辦理參保繳費手續(xù)；

（四）新生兒出生3個月內，由其監(jiān)護人為其辦理參保手續(xù)，出生當年個人不繳納醫(yī)療保險費，自出生之日起享受當年的居民基本醫(yī)療保險待遇。

社會保險經辦機構應向每位參保居民統(tǒng)一發(fā)放社會保障卡或居民醫(yī)療保險證。社會保障卡或居民醫(yī)療保險證由參加基本醫(yī)療保險的居民個人保管。

第十三條 城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農村五保對象、農村獨女及雙女戶父母、城鎮(zhèn)“三無”（無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人）人員、孤兒、重度殘疾人、70周歲以上老年人，個人繳費部分由財政部門按規(guī)定予以全額補助，直接撥付到社會保險經辦機構。以上人員資格認定由相關部門負責。

撫恤定補優(yōu)撫對象個人繳費部分按照《濟寧市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實施辦法》（濟政發(fā)[2008]20號）有關規(guī)定執(zhí)行。

鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）或用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）集體經濟組織等單位和個人，對特殊人群或其他居民個人繳費部分給予全部或部分資助。

第十四條 居民基本醫(yī)療保險補助資金由市、縣（市、區(qū)）財政每年列入預算；中央、省政府補助后的差額部分由市、縣（市、區(qū)）財政分擔，具體分擔比例由市財政部門提出意見，報市政府確定。

高等院校學生及市屬以上中專和技工院校學生參加基本醫(yī)療保險的財政補助資金，按照有關規(guī)定辦理。

第十五條

居民基本醫(yī)療保險實行普通門診統(tǒng)籌制度，門診統(tǒng)籌所需資金從醫(yī)?；饎潛?，原則上控制在醫(yī)?；鹂傤~的15%左右，單獨核算、單獨管理。

第十六條 居民醫(yī)療保險實行大病保險制度，大病保險籌資標準原則上控制在居民基本醫(yī)療保險籌資標準的10%左右。

第十七條 醫(yī)?；鹩梢韵赂黜棙嫵桑?/p>

（一）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）社會資助資金；

（四）基金利息收入；

（五）依法籌措的其他資金。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第十八條 居民醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇?；踞t(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇、普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、分娩醫(yī)療待遇和意外傷害醫(yī)療待遇等。

第十九條 一個內，基本醫(yī)療保險待遇最高支付限額為15萬元。第二十條 住院醫(yī)療待遇：

（一）醫(yī)保基金起付標準：在一、二、三級醫(yī)療機構住院，起付標準分別為200元、500元、1000元。

（二）醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/p>

1、成年居民住院發(fā)生的政策范圍內的醫(yī)療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，一、二、三級醫(yī)療機構支付比例分別為80%、70%、55%；

2、在實施基本藥物制度的一級以下（含一級）醫(yī)療機構發(fā)生的基本藥物費用，支付比例提高10%；

3、在中醫(yī)醫(yī)療機構使用中藥飲片和中醫(yī)適宜技術發(fā)生的住院費用，支付比例提高10%；

4、學生和其他未成年人住院發(fā)生的醫(yī)療費，在成年居民支付比例的基礎上提高5%；

5、無責任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費，支付比例按同級醫(yī)院的60%，一個內最高支付限額3萬元；

6、在二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用（住院起付標準除外），實際支付比例不低于30%。

第二十一條 門診慢性病醫(yī)療待遇：

（一）病種范圍，門診慢性病病種分為甲乙兩類，共45種：

1、甲類病種6種，包括：惡性腫瘤（包括白血?。⒛蚨景Y、器官移植、血友?。ˋ、B血管性血友?。?、再生障礙性貧血、0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨癥。

2、乙類病種39種，包括：高血壓?。?級）、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心?。宰枞苑螝饽[）、支氣管哮喘、風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

（二）醫(yī)保基金起付標準：一個內，起付標準為500元，與住院起付標準分別計算。尿毒癥透析治療和血友病門診治療不設起付標準。

（三）醫(yī)?；鹬Ц侗壤杭最惒》N支付比例為70%，乙類病種支付比例為60%。

（四）醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~：一個內，甲類病種最高支付限額為5萬元，乙類病種最高支付限額為5000元；患兩種以上（含兩種）甲類慢性病的，最高支付限額為10萬元；患兩種以上（含兩種）乙類慢性病的，最高支付限額為6000元；同時患甲類和乙類慢性病的，按甲類病種支付比例，最高支付限額為55000元。

第二十二條 普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇：普通門診醫(yī)療費醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑藴蕿槊看?0元，支付比例為50%。一個內，成年參保居民最高支付限額為150元，學生及其他未成年人最高支付限額為300元。

第二十三條

學生及其他未成年人發(fā)生無責任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%，一個內最高支付限額為1500元。

第二十四條

參保人員符合計劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；饘嵭卸~結算，順產定額標準為500元，剖宮產定額標準為1800元，低于定額的按實際發(fā)生額結算。

參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。

第二十五條 大病保險待遇：一個內，參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院醫(yī)療費用經醫(yī)保基金支付后，個人累計負擔政策范圍內的醫(yī)療費用，超過居民大病保險資金起付標準的部分給予補償；大病保險資金支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費用額度越高支付比例越高。具體實施辦法執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。

第二十六條 醫(yī)?；鹌鸶稑藴省⒅Ц侗壤妥罡咧Ц断揞~等，根據(jù)醫(yī)療費用變化、居民收入水平和可承受能力、籌資標準以及基金收支狀況等情況適時調整。

第二十七條 欠繳居民基本醫(yī)療保險費或中斷繳費期間不享受居民醫(yī)療保險待遇。

第二十八條 居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險轉換和接續(xù)按照下列規(guī)定辦理：

（一）參加居民基本醫(yī)療保險且連續(xù)繳費轉為參加職工基本醫(yī)療保險的，享受職工基本醫(yī)療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫(yī)療保險費不予退還；

（二）參加居民基本醫(yī)療保險轉為職工基本醫(yī)療保險的，在本市范圍內參加原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合的累計繳費年限，每滿5年視同職工基本醫(yī)療保險繳費1年(折算不滿1年的折算到月)，視同繳費年限期間不計發(fā)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶；

（三）參加職工基本醫(yī)療保險轉為居民基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)后，享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

第二十九條

下列情形不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；

（二）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；

（四）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（五）因本人違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）因交通事故及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）各種健康體檢發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）其他不符合醫(yī)?；鹨?guī)定支付范圍的醫(yī)療費用。

第四章 醫(yī)療服務與管理

第三十條

參保人員醫(yī)療服務實行定點管理。人力資源社會保障部門根據(jù)居民醫(yī)療保險管理服務和參保人員就醫(yī)需要，合理確定定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構管理辦法由市人力資源社會保障部門制定。

第三十一條 社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂居民基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。

定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行居民醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。

第三十二條 參保人員就醫(yī)時，應出示社會保障卡或醫(yī)療保險證。醫(yī)療機構的工作人員須認真核對有關證件，確保人證相符。

第三十三條 普通門診按照就近方便的原則可選擇戶籍所在地一級醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務機構（村衛(wèi)生室）就醫(yī)；門診慢性病選擇一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

第三十四條

參保人員發(fā)生急危重病，在市內非定點醫(yī)療機構和市外醫(yī)療機構急診住院治療的，應自住院之日起5日內向參保地社會保險經辦機構備案。未備案發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤档?5%。

第三十五條 參保人員住院實行基層首診、分級診療和雙向轉診制度：

（一）參保人員住院應先選擇在基層醫(yī)療機構和縣級醫(yī)療機構就醫(yī)。

（二）參保人員因病情需要，按規(guī)定辦理手續(xù)轉到市級醫(yī)療機構就醫(yī)的，住院費用按轉入的醫(yī)療機構醫(yī)保基金支付比例結算；未辦理轉診轉院手續(xù)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤档?%。

（三）參保人員因病情需要，須轉到市外定點醫(yī)療機構住院治療的,按下列規(guī)定辦理：

1、任城區(qū)、濟寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟寧經濟技術開發(fā)區(qū)的，須由市內三級定點醫(yī)療機構或二級?？漆t(yī)療機構出具轉院證明；

2、其他縣（市、區(qū)）的，須由二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構出具轉院證明；

3、轉診轉院到市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤档?%；未辦理轉診轉院手續(xù)的，醫(yī)保基金支付比例降低15％；

4、市外轉診轉院醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例執(zhí)行市內三級醫(yī)院標準，最高支付限額與在本市相同。

第三十六條 參保人員在外地務工、經商、探親、上學期間，患病需住院的，向參保地社會保險經辦機構備案后，可在當?shù)匾患壖耙陨隙c醫(yī)療機構就近治療；出院后到社會保險經辦機構按轉診轉院的有關規(guī)定辦理醫(yī)療費用結算手續(xù)。

第三十七條 居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄（以下統(tǒng)稱目錄）。市人力資源社會保障部門根據(jù)有關規(guī)定，可以適當調整目錄自付比例，確定最高支付限額。

在省人力資源社會保障部門未出臺居民醫(yī)療保險目錄前，居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準。未納入職工基本醫(yī)療保險藥品目錄的國家基本藥物和山東省增補的基本藥物，暫納入居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，按甲類藥品管理。

超出目錄范圍的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁６c醫(yī)療機構使用目錄外藥品、醫(yī)用材料、診療項目時，應告知患者或其親屬；未向患者或其親屬告知的，發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構承擔。

第三十八條 建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)社會保險經辦機構和定點醫(yī)療機構信息互聯(lián)互通、資源共享和醫(yī)療費用即時結算。

第三十九條 參保人員醫(yī)療終結后,只支付應由個人負擔的醫(yī)療費,其余費用由社會保險經辦機構與醫(yī)療機構結算。

第四十條 市人力資源社會保障部門應當制定定點醫(yī)療機構分級管理考核辦法，建立信用檔案數(shù)據(jù)庫，推行醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度。

定點醫(yī)療機構應建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度。

第四十一條 對定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院、門診慢性病和普通門診醫(yī)療費用，行總額控制下的定額結算、單病種結算、日均費用結算相結合的復合式醫(yī)療費用結算辦法。

醫(yī)療費用結算辦法由市人力資源社會保障部門會同財政、衛(wèi)生和計生等部門制定。

第五章 醫(yī)保基金管理與監(jiān)督

第四十二條 醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶管理，按照國家、省和市有關規(guī)定實施監(jiān)督。

市、縣（市、區(qū)）人民政府和有關部門不得從醫(yī)?；鹬辛碓O列支項目。第四十三條 市、縣（市、區(qū)）財政、人力資源社會保障部門應當按照有關規(guī)定編制醫(yī)保基金收支預決算。

市人力資源社會保障部門根據(jù)省下達的醫(yī)?；鹫骼U任務，于每年初向縣（市、區(qū)）人力資源社會保障部門分解下達醫(yī)?；鹫骼U計劃。

第四十四條 建立居民基本醫(yī)療保險調劑金制度。自2015年1月起，縣（市、區(qū)）按上一醫(yī)保基金實際征繳額的20％提取基金作為市級調劑金，納入市社會保險基金財政專戶管理。2017年12月31日前，醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支。

第四十五條 對完成上一征繳計劃和按時足額上解調劑金的縣（市、區(qū)），當年征繳的醫(yī)保基金出現(xiàn)收支缺口的，缺口資金由縣（市、區(qū)）結余的醫(yī)?；鸾鉀Q；不足部分由市級調劑金給予補助。具體補助辦法按照《濟寧市市級社會保險調劑金管理辦法》（濟政辦發(fā)[2013]34號）執(zhí)行。

對未完成上一醫(yī)?；鹫骼U計劃或不按規(guī)定及時足額上解市級調劑金的縣（市、區(qū)），醫(yī)保基金出現(xiàn)收支缺口時，市級調劑金不予補助，基金缺口由縣（市、區(qū)）財政補足。

第四十六條 自2015年起，縣（市、區(qū)）醫(yī)保基金當年出現(xiàn)收支缺口需申請使用市級調劑金時，由縣（市、區(qū)）人力資源社會保障、財政部門向市人力資源社會保障、財政部門提出書面申請，經市社會保險經辦機構審核后，報市人力資源社會保障部門和市財政部門審批。

第四十七條 人力資源社會保障部門對居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查；財政部門對基金的收支、管理實施監(jiān)督；審計部門對基金運行情況進行審計。

成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構、參保居民、專家等參加的居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。

第四十八條 人力資源社會保障部門應當建立醫(yī)?；疬\行分析和風險預警系統(tǒng)，將醫(yī)?；鸾Y余作為風險預警監(jiān)測的關鍵性指標。醫(yī)?；甬斊诮Y余率控制在15%以內，累計結余一般不超過當期醫(yī)?；鸬?5%。連續(xù)2年醫(yī)?；甬斊诮Y余率超過15%時，可適當提高參保人員醫(yī)療保險待遇水平。醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當期收不抵支時，應當通過改進結算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。

第四十九條 人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生和計生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門，對定點醫(yī)療機構執(zhí)行居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定、醫(yī)療服務和內部管理等情況進行監(jiān)督檢查，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，及時查處和糾正違規(guī)行為。

第五十條 任何單位、個人挪用醫(yī)?；鸬模扇肆Y源社會保障部門追回被挪用的醫(yī)?；穑挥羞`法所得的，沒收非法所得；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第五十一條 參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，由人力資源社會保障部門責令退還，暫停其1年的基本醫(yī)療保險待遇，按照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，給予騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第五十二條 人力資源社會保障部門、社會保險經辦機構工作人員玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊，致使醫(yī)療保險基金流失的，由人力資源社會保障部門追回流失的醫(yī)?；?；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，由其所在單位或上級機關依法給予行政處分。

第六章 附 則

第五十三條 居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準、待遇標準需調整時，由市人力資源社會保障部門會同市財政等部門提出具體方案，經市人民政府同意后執(zhí)行。

第五十四條 本辦法自 年 月 日起施行，有效期至年 月 日。

第三篇：居民基本醫(yī)療保險辦理流程

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦理流程

一、攜帶手續(xù)：

1、一般居民：本人攜帶戶口?。ㄊ醉?本人頁）和二代身份證（正反面）復印件一份（18歲以下無身份證者攜帶戶口薄復印件即可），中國工商銀行（印有“個人結算戶”字樣）存折本首頁（印有賬號和戶名頁）復印件一份。

2、低保戶、殘疾人（I、Ⅱ級）：除攜帶一般居民手續(xù)，還需攜帶近期低保、殘疾證原件及復印件一份。

3、年滿18周歲大中專院校在校學生：除攜帶一般居民手續(xù)，還需攜帶《學生證》原件及復印件一份。

二、居民攜帶以上證件到延安南路街道辦事處服務大廳（城區(qū)清華街18號）居民保險辦理窗口，填寫《長治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭成員參保登記表》和《長治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費劃款授權和承諾書》。

三、根據(jù)工作人員要求，提前將相應繳費金額，存入工行存折本內。等待銀行劃款期（市醫(yī)保中心與工商銀行聯(lián)網扣費，根據(jù)信息錄入的先后分批扣費，一般為信息錄入審核后兩周左右）過后，核對本人工商存折賬戶扣費情況。

四、扣費成功的居民，到延安南路街道服務大廳居民保險辦理窗口開據(jù)繳費收據(jù)，即辦理成功?？圪M失敗的居民，進入現(xiàn)金繳費程序，現(xiàn)場繳費確認，并領取繳費收據(jù)，即辦理成功。

五、以上辦理流程為2012年以前辦理居民醫(yī)保資料情況，因2012年后實行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下發(fā)后會有部分變動，按變動后執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦理注意事項

一、參保條件：

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

二、繳費標準：

（一）普通居民：學生兒童50元（基本保險20元，補充保險30元）；成年人170元（基本保險120元，補充保險50元）。

（二）低保戶：學生兒童30元（基本保險0元，補充保險30元）；成年人90元（基本保險40元，補充保險50元）；60周歲以上老人（基本保險0元，補充保險50元）。

（三）I、Ⅱ級重度殘疾人:學生兒童30元（基本保險0元，補充保險30元）；成年人50元（基本保險0元，補充保險50元）。

三、每一辦理及繳費時間只有三個月，具體時間請廣大居民注意收看電視字幕及各小區(qū)張貼的通知，逾期未前來辦理登記或繳費手續(xù)者，無法補辦，本繳費也無法享受居民醫(yī)保待遇，只能到下一規(guī)定繳費月份再行辦理。

四、屬低保戶、重度殘疾人員（I級、Ⅱ級殘疾）在每一個繳費，需在規(guī)定繳費月份攜帶近期低保、殘疾證原件及復印件到街道辦事處服務大廳居民保險辦理窗口審核，逾期未前來審核會造成未繳費或繳費失敗等情況，致使本人在本繳費無法享受居民醫(yī)保待遇。

五、使用職工醫(yī)?？ɑ蚬ば写嬲劾U費代扣的居民，需在每一規(guī)定繳費月份核對扣費情況，出現(xiàn)扣費失敗的在規(guī)定繳費月份到街道服務大廳居民保險辦理窗口登記核對失敗原因并補繳現(xiàn)金，逾期未登記核對致使繳費失敗的，無法補繳，本繳費也無法享受居民醫(yī)保待遇，只能到下一規(guī)定繳費月份再行辦理。

六、本人聯(lián)系方式、地址等信息發(fā)生變更時，請及時到街道服務大廳居民保險辦理窗口填寫《長治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保信息變更登記表》并攜帶變更信息的相關資料。

七、支付比例：三級醫(yī)院60%，二級醫(yī)院70%，一級醫(yī)院75%，社區(qū)衛(wèi)生中心80%。

八、只有出現(xiàn)“人員死亡”情況才能辦理居民醫(yī)保注銷手續(xù)，辦理時需提供死亡證明。

九、以上辦理及繳費信息為2012年以前辦理居民醫(yī)保資料情況，因2012年后實行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下發(fā)后會有部分變動，按變動后執(zhí)行。

第四篇：參加禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險須知

參加禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險須知

更新時間：2011-5-13 10:39:06

下沒有增加或減少參保人員的家庭，申報期間不需要辦理任何手續(xù)，只需于扣費時間內在扣費帳戶儲存足額資金繳納居民醫(yī)保保險費，扣費成功即為續(xù)保成功，扣費不成功的，視為放棄參保。下不再參加居民醫(yī)保的，必須辦理停保業(yè)務，否則視為續(xù)保并不作退費。

一、參保申報

申報下參保須同時參加居民住院醫(yī)療險和居民門診醫(yī)療險（兩項險種以下合稱居民醫(yī)保）。

（一）受理對象及所需資料：

凡需要參加下居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，可憑戶口簿原件和復印件辦理，上未提供繳費銀行帳戶的，還需提供本家庭成員的佛山市內建設銀行或工商銀行的存折（儲蓄卡）原件和復印件（使用儲蓄卡的還需提供開卡業(yè)務單或交易業(yè)務單原件和復印件）。其中：

1、在禪城區(qū)以外讀書只參居民醫(yī)保住院險的居民：憑戶口簿及學生證（或入學就讀的相關證明）原件和復印件辦理。

2、在佛山市外參加職工醫(yī)保只參居民醫(yī)保門診險的居民：憑戶口簿及異地參保證明的原件和復印件辦理。佛山市禪城區(qū)外，其它4區(qū)的，不需要提供參保證明，憑戶口簿原件和復印件辦理。

（二）受理時間：每年4—5月

（三）扣費時間：每年6月1日—18日。

二、中途參保申報

中途參保只能參加居民住院醫(yī)療險，不能參加居民門診醫(yī)療險。

（一）受理對象及所需資料：

1、停職保轉參居民醫(yī)保的人員：參加外市職工醫(yī)保的，憑戶口簿原件和復印件及職保參保證明辦理。參加本市職工醫(yī)保的，憑戶口簿原件和復印件辦理。

2、新增特殊困難群體人員：憑戶口簿及特殊困難群體證明（含低保、臨界低保、優(yōu)撫等證明或人社局或社會工作局出具的證明材料）的原件和復印件辦理。

3、刑滿釋放人員：憑戶口簿及刑滿釋放的相關資料原件和復印件辦理。

4、其他需要參保的人員：憑戶口簿原件和復印件辦理。

注意：上未提供繳費銀行帳戶的，還需提供本家庭成員的佛山市內建設銀行或工商銀行的存折（儲蓄卡）原件和復印件（使用儲蓄卡的還需提供開卡業(yè)務單或交易業(yè)務單原件和復印件）。

（二）受理時間：每年7月至次年5月，每月1—26日（遇節(jié)假日提前）。

（三）繳費標準及方式：從參保次月起按月收費，繳費標準按全年標準除以12個月后乘以參保月數(shù)，特殊困難群體個人不用繳費。參保人憑銀聯(lián)卡刷卡繳費或憑業(yè)務單到銀行繳費。

三、中途停保申報

辦理中途停保業(yè)務后，不再參加下居民醫(yī)保，如需再參加下居民醫(yī)保的，須重新辦理參保申報。

（一）受理對象及所需資料：

1、轉職保參保的；

2、在職保退休并享受職工醫(yī)療保險待遇的；

3、參保人死亡的；

4、其他情況需要辦理停保的。

以上對象憑戶口簿原件和復印件辦理。

（二）受理時間：每年7月至次年5月，每月1—26日。

四、修改資料

（一）受理對象及所需資料：

1、參保人由低保、臨界低保等特殊困難群體轉為非特殊困難群體人員的：憑戶口簿及本家庭成員的佛山市內建設銀行或工商銀行的存折（儲蓄卡）原件和復印件辦理（使用儲蓄卡的還需提供開卡業(yè)務單或交易業(yè)務單原件和復印件）。

2、本家庭扣費帳戶發(fā)生變動的：憑戶口簿及重新提供的本家庭成員佛山市范圍內的建設銀行或工商銀行存折（儲蓄卡）原件和復印件（使用儲蓄卡的還需提供開卡業(yè)務單或交易業(yè)務單原件和復印件）。

3、需要修改其他資料的：憑戶口簿原件和復印件辦理。

（二）受理時間：每年7月至次年5月，每月1—26日

五、辦理地點：本家庭戶口所屬鎮(zhèn)（街）社保分局

注意：居民醫(yī)保業(yè)務必須由本家庭戶口成員攜本人身份證原件和復印件辦理。

★ 咨詢熱線電話：82341234

★

★ 石灣鎮(zhèn)分局：88017505

禪城區(qū)魁奇一路瀾石國際金屬交易中心三樓

第五篇：泰安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用結算管理試行辦法

泰安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用結算管理試行辦法

第一章

總 則

第一條 為加強和規(guī)范對市直定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用的結算管理，根據(jù)國家和省、市關于基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理的有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 制定本辦法的指導思想是，以科學發(fā)展觀為指導，按照國家和省、市有關規(guī)定，建立科學合理控制醫(yī)療費用增長的良性運行機制，促進定點醫(yī)院自我管理、自我約束，從源頭上控制住院醫(yī)療費用的適度合理增長，逐步實現(xiàn)用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務的目標，切實保障參保職工的基本醫(yī)療需求，確?；踞t(yī)療保險基金收支平衡，保證我市基本醫(yī)療保險制度健康運行，可持續(xù)發(fā)展。

第三條 市醫(yī)療保險處與定點醫(yī)院的住院費用結算按照“以收定支、收支平衡”的原則，實行“總量調控、彈性管理”的結算辦法。

第二章

結算方式及調控標準

第四條 根據(jù)我市實際，先實行定額結算和按單元付費兩種結算方式，以后逐步實行多種形式的結算方式。

第五條

定額結算。市直所有定點醫(yī)院（精神病種除外）住院醫(yī)療費用均實行定額結算。具體辦法是按照定點醫(yī)院的住院人均費用定額、住院人次、統(tǒng)籌金支付率等因素計算得出統(tǒng)籌金支付數(shù)額。計算公式為：

統(tǒng)籌金支付數(shù)額＝住院人均費用定額×住院人次×統(tǒng)籌金支付率

住院人均費用定額根據(jù)市直實行基本醫(yī)療保險制度以來，定點醫(yī)院各醫(yī)療保險出院患者人均住院費用的平均值，增加當市直參保人員繳費基數(shù)平均增長率確定。以后的住院人均費用定額在此基礎上，根據(jù)上醫(yī)?；鹗罩闆r、定點醫(yī)院醫(yī)療費用控制情況以及市直參保人員繳費基數(shù)增長等因素綜合確定。

住院人次根據(jù)上出院人數(shù)與參保人員增長率和當年實際出院人數(shù)的平均值確定。計算公式為：

住院人次＝[上醫(yī)保出院人數(shù)×(1+本市直參保人員增長率)＋本實際醫(yī)保出院人數(shù)]÷2

腫瘤醫(yī)院的腫瘤、結核病種的住院人均費用定額、住院人次按以上辦法分別確定；腫瘤醫(yī)院的腫瘤、結核病種外的其他病種和精神病醫(yī)院非精神病種的住院人均費用定額按其他二級定點醫(yī)院的平均值確定，住院人次按以上辦法確定。

第六條

按單元付費。定點醫(yī)院的精神病種實行按單元付費的結算方

式。具體辦法是按照定點醫(yī)院的單元付費標準、住院人次、人均住院天數(shù)、統(tǒng)籌金支付率等因素計算得出統(tǒng)籌金支付數(shù)額。計算公式為：

統(tǒng)籌金支付數(shù)額＝單元付費標準×住院人次×人均住院天數(shù)×精神病患者統(tǒng)籌金支付率

單元付費標準按照市直實行基本醫(yī)療保險制度以來，定點醫(yī)院各醫(yī)療保險精神病患者人均床日費的平均值確定。以后的單元付費標準在此基礎上，根據(jù)上醫(yī)?；鹗罩闆r、定點醫(yī)院醫(yī)療費用控制情況以及市直參保人員繳費基數(shù)增長等因素綜合確定。

人均住院天數(shù)按照市直實行基本醫(yī)療保險制度以來，全部醫(yī)保精神病患者住院天數(shù)的平均值確定。以后原則不變。

住院人次根據(jù)上出院人數(shù)與參保人員增長率和當年實際出院人數(shù)的平均值確定。計算公式為：

住院人次＝[上醫(yī)保精神病患者出院人數(shù)×（1＋本市直參保人員增長率）＋本醫(yī)保精神病患者實際出院人數(shù)]÷2

第七條

住院人次、住院人均費用定額、統(tǒng)籌金支付率、床日費、統(tǒng)籌金支付數(shù)額等每年公布一次，由勞動保障、財政、衛(wèi)生部門聯(lián)合下文。

第三章

結算辦法

第八條

市醫(yī)療保險處與定點醫(yī)院按“月度結算、清算”的辦法進行結算。

第九條

市醫(yī)療保險處與定點醫(yī)院月度結算時，當月定額結算費用計算公式為：

實行定額結算的定點醫(yī)院當月定額結算費用=人均費用定額標準×當月本院醫(yī)療保險實際出院人數(shù)×當月本院統(tǒng)籌金支付率

腫瘤醫(yī)院當月定額結算費用為腫瘤、結核、其他病種按以上計算辦法分別計算后的總和。按單元付費的定點醫(yī)院當月定額結算費用＝精神病人統(tǒng)籌金支付費用＋其他病種統(tǒng)籌金支付費用。其中：

精神病人統(tǒng)籌金支付費用為：單元付費標準×當月出院醫(yī)療保險精神病患者住院總天數(shù)×當月出院精神病患者統(tǒng)籌金支付率

其他病種統(tǒng)籌金支付費用為：非精神病種人均費用定額標準×當月醫(yī)療保險非精神病種出院人數(shù)×當月本院出院非精神病患者統(tǒng)籌金支付率

第十條

每月初，市醫(yī)療保險處根據(jù)定點醫(yī)院上月實際支付統(tǒng)籌金數(shù)額的二分之一預支醫(yī)療費用。進行月度結算時，低于或者等于當月定額結算費用的，按定點醫(yī)院實際發(fā)生統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付；高于當月定額結算費用的，按定額結算費用結算，超過部分暫不結算，留待進行統(tǒng)籌金總量核算時一并清算。

第十一條

醫(yī)療末，根據(jù)定點醫(yī)院執(zhí)行結算管理辦法和目標規(guī)范化管理情況以及定點醫(yī)院住院人數(shù)、人均住院天數(shù)、人均床日費的增減情況，進行清算。對定點醫(yī)院統(tǒng)籌金支付費用低于或等于總量控制指標的，按實際發(fā)生的統(tǒng)籌醫(yī)療費用清算，并對低于控制指標10%（含10％）以內的部分，按70％的比例獎勵定點醫(yī)院；超過總量控制指標的，合理超支在10%以內(含10%)的部分，統(tǒng)籌金與定點醫(yī)院分別按70％和30％的比例分擔；超支在10%以上的部分，由定點醫(yī)院負擔。

第十二條

末按總量控制辦法償付后，統(tǒng)籌金支付費用超過總量控制指標10％以上的定點醫(yī)院，對因收治一次性住院統(tǒng)籌金支付超過4萬元以上危重患者較多，導致定點醫(yī)院超支負擔的部分，年終在扣除基本醫(yī)療保險風險儲備金后，根據(jù)統(tǒng)籌基金結余數(shù)量，市醫(yī)療保險處報請市勞動保障、財政、衛(wèi)生三部門批準后給予一定比例補償。

第十三條

統(tǒng)籌金按月支付費用，繼續(xù)實行預留保證金制度。按照有關規(guī)定和簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議，市醫(yī)療保險處按月將定額標準內統(tǒng)籌金支付金額的95%，撥付給定點醫(yī)院，其余5%作為預留保證金，與醫(yī)療質量掛鉤，根據(jù)目標規(guī)范化管理考核結果兌付。

第十四條

參保患者因同一疾病在十五日內返院的，按一次住院定額結算；連續(xù)住院期間的院內轉科病例按一次住院結算；設立家庭病床按普通住院對待，因同一疾病在一個月內返院繼續(xù)住家庭病床的，按一次定額標準結算。對確因病情治療需要的特殊情況，三日內向市醫(yī)療保險處備案后，予以認可。

第十五條

參保人員患病需轉往市外就醫(yī)的，定點醫(yī)院應嚴格執(zhí)行我市基本醫(yī)療保險轉診轉院有關規(guī)定，轉院率應控制在當本院醫(yī)保患者出院總人數(shù)的3％以內，對超過3％以上的轉院人員（按出院時間先后為序），其轉院發(fā)生的醫(yī)療費用，年終統(tǒng)一計入轉出醫(yī)院的定額結算范圍進行清算。

第四章

結算管理要求

第十六條

統(tǒng)一思想認識，確保結算辦法順利實施。我國基本醫(yī)療保險制度的特點是“低水平、廣覆蓋”，基金運行要求“以收定支、收支平衡”。推進基本醫(yī)療保險制度健康運行是醫(yī)保管理機構和定點醫(yī)療機構共同的責任，科學合理地控制醫(yī)療費用增長，確保醫(yī)療保險基金收支平衡，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，是醫(yī)、保雙方共同的目標。各定點醫(yī)院要統(tǒng)一思想認識，主動適應醫(yī)療保險制度改革，重視醫(yī)療費用結算管理工作，從院領導到每一名醫(yī)護人員都要增強醫(yī)療費用控制意識，按照結算辦法確定的指導思想和控制辦法，建立有效的自我約束管理機制，合理控制醫(yī)療費用增長，確保醫(yī)療服務質量。

第十七條

制定切實可行的措施，認真落實結算辦法。各定點醫(yī)院要組織有關人員認真學習領會結算辦法，做好相關的宣傳和對住院參?；颊叩恼呓忉尮ぷ?，并制定適合本院實際的具體管理措施。要以保障參保人員基本醫(yī)療需求為目標，在院內各個科室建立起因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費的良性運行機制?？刂剖褂冒嘿F藥品，同類藥品選擇使用療效確切、價格相對較低的品種；大型檢查要有明確的針對性，防止濫檢查；要根據(jù)不同科室不同病種的特點，院內總體調控，綜合平衡，統(tǒng)一調劑，控制費用總量。不得將住院人次、定額結算指標簡單分解到臨床科室或醫(yī)師個人；不得將超支費用轉嫁給參保患者，或誘導參?；颊呤褂冕t(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍外的治療項目和藥品等。

第十八條

定點醫(yī)院在診療過程中，應嚴格執(zhí)行首院、首科、首診負責制，不得以任何理由和方式推諉病人，不得拒收重病患者，也不得將有能力診治的病人轉往同一級別或上一級醫(yī)院。

第十九條

定點醫(yī)院要認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理各項規(guī)定，嚴格控制入出院標準，不得將不該收住入院的納入住院范圍，不得以超出定額標準為由向患者加收醫(yī)療費用，并應保證參?；颊叩尼t(yī)療服務質量；參?；颊咦≡簳r疾病及并發(fā)癥未治愈，定點醫(yī)院不得誘導或強制患者出院或轉院；不得出現(xiàn)冒名住院、掛床住院、分解住院人次等現(xiàn)象。

第二十條

定點醫(yī)院要將參保住院患者發(fā)生的全部醫(yī)療費用，包括統(tǒng)籌外藥品、診療項目和服務設施費用的明細，全部及時準確地通過醫(yī)保網絡上傳市醫(yī)療保險處。

第二十一條

定點醫(yī)院違反以上規(guī)定，每查實一例，扣除一個住院人次指標，并按發(fā)生醫(yī)療費用數(shù)額的3－5倍扣除醫(yī)療費用，年終不予兌現(xiàn)住院結算控制指標結余獎勵資金。

第二十二條 市醫(yī)療保險處要認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算管理辦法，準確測算下達各項控制指標，按時結算支付定點醫(yī)院的醫(yī)療費用。

第二十三條

本辦法由市醫(yī)療保險處負責解釋。

第二十四條

本辦法自2006年4月1日起實行。