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      福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理暫行辦法

      時間:2019-05-14 09:02:54下載本文作者:會員上傳
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      第一篇:福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理暫行辦法

      福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理暫行辦法 第一章 總則

      第一條 為保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行,規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的財務(wù)管理,根據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》(財社字〔1999〕60號)和《財政部、人力資源社會保障部關(guān)于加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知》(財社〔2008〕116號),以及《福建省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》(閩政〔2007〕29號)精神,結(jié)合實際,制定本辦法。

      第二條 本辦法適用于各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定設(shè)立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行一體化管理,選擇執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理制度的除外。

      第三條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基金),是指未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋的中小學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱城鎮(zhèn)居民)自愿參保繳費、有條件的用人單位對職工家屬參保繳費的補助以及政府補助等形成的基金。

      第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌,基金實行統(tǒng)一籌集、使用和管理。條件暫不具備的設(shè)區(qū)市,可先實行“統(tǒng)一政策、分級管理、收支平衡、適當調(diào)劑”的辦法,具體辦法由設(shè)區(qū)市確定。

      第五條 統(tǒng)籌地區(qū)財政部門和勞動保障等行政部門對基金實行監(jiān)督管理,并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))具體負責基金的日常業(yè)務(wù)管理和會計核算工作。

      第六條 基金財務(wù)管理的任務(wù)是:認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和方針、政策,合理籌集和使用基金;建立健全財務(wù)管理制度,組織落實基金的計劃、核算、分析和考核工作,如實反映基金收支狀況;嚴格遵守財經(jīng)紀律,加強監(jiān)督和檢查,確保基金的安全。

      第七條 各統(tǒng)籌地區(qū)財政部門在社會保障基金財政專戶中設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專賬(以下簡稱財政專戶),專門管理和核算基金?;鸺{入財政專戶,實行收支兩條線管理,??顚S?。任何地方、部門、單位和個人均不得擠占、挪用、借用,不得用于平衡財政預(yù)算,不得用于經(jīng)辦機構(gòu)人員和工作經(jīng)費。

      第八條 經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)會計人員應(yīng)按照基金財務(wù)會計制度的相關(guān)規(guī)定做好財務(wù)管理和會計核算工作,準確反映基金運行情況,監(jiān)督基金的安全、有效使用。

      第二章 基金預(yù)算

      第九條 基金預(yù)算是指經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和管理政策編制的、經(jīng)規(guī)定程序?qū)徟哪甓然鹭攧?wù)收支計劃。

      第十條 基金預(yù)算的編制。年度終了前,經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照財政部門規(guī)定的表式、時間和編制要求,根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度影響基金收支的相關(guān)因素,編制下年度基金預(yù)算草案。

      第十一條 基金預(yù)算的審批。經(jīng)辦機構(gòu)編制的年度基金預(yù)算草案,由勞動保障等行政部門審核匯總,經(jīng)同級財政部門審核并報經(jīng)同級政府批準后,財政部門應(yīng)在15日內(nèi)及時向勞動保障等行政部門批復(fù)預(yù)算。勞動保障等行政部門應(yīng)在財政部門批復(fù)預(yù)算之日起15日內(nèi)將預(yù)算批復(fù)經(jīng)辦機構(gòu)。

      第十二條 基金預(yù)算的執(zhí)行。經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格按照批準的預(yù)算執(zhí)行,并認真分析基金的收支情況,定期向同級勞動保障行政部門和財政等部門報告預(yù)算執(zhí)行情況。

      財政部門和勞動保障等行政部門應(yīng)逐級匯總上報基金預(yù)算執(zhí)行情況。財政部門和勞動保障等行政部門要加強對基金預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即采取措施解決。

      第十三條 基金預(yù)算的調(diào)整。遇特殊情況需調(diào)整基金預(yù)算時,經(jīng)辦機構(gòu)要及時編制預(yù)算調(diào)整方案,并按基金預(yù)算編制審批程序報批。

      第三章 基金籌集

      第十四條 基金按照國家和省有關(guān)規(guī)定按時、足額籌集。各級財政部門應(yīng)根據(jù)財政補助標準和轄區(qū)內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民人數(shù)安排補助資金,納入同級財政年度預(yù)算并按規(guī)定程序及時辦理撥付手續(xù)。統(tǒng)籌地區(qū)政府應(yīng)組織參保城鎮(zhèn)居民按當?shù)乩U費標準繳納參保費用。任何地區(qū)、部門、單位和個人不得截留和擅自減免。

      第十五條 基金收入包括:城鎮(zhèn)居民繳費收入、財政補助收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入和其他收入。

      城鎮(zhèn)居民繳費收入是指參保城鎮(zhèn)居民按規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險費和有條件的用人單位對職工家屬參保繳費補助資金。

      財政補助收入是指包括各級財政部門對所有參保城鎮(zhèn)居民的補助及通過城市醫(yī)療救助制度等對參保困難城鎮(zhèn)居民家庭繳費部分的補助。其中:參保困難城鎮(zhèn)居民是指屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童及其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民。

      利息收入是指基金存入銀行所取得的利息收入。

      上級補助收入是指下級經(jīng)辦機構(gòu)接收上級經(jīng)辦機構(gòu)撥付的補助收入。

      下級上解收入是指上級經(jīng)辦機構(gòu)接收下級經(jīng)辦機構(gòu)上解的基金收入。

      其他收入是指社會組織和個人對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的捐贈收入,以及經(jīng)財政部門核準的其他收入。

      第十六條 實行基金由經(jīng)辦機構(gòu)征收的地區(qū),經(jīng)辦機構(gòu)一般不開設(shè)新的基金收入戶,基金收入直接繳入社會保險基金中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入戶,月末將全部收入繳入財政專戶。

      確需新開設(shè)基金收入戶的統(tǒng)籌地區(qū),經(jīng)同級政府批準后,經(jīng)辦機構(gòu)可在財政部門和勞動保障等行政部門共同認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立收入戶,并與銀行簽訂協(xié)議,明確收入戶資金月末全部劃入財政專戶。一個統(tǒng)籌地區(qū)最多開設(shè)一個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶(以下簡稱收入戶)。

      收入戶主要用途是:暫存由經(jīng)辦機構(gòu)征收的基金收入;暫存下級經(jīng)辦機構(gòu)上解或上級經(jīng)辦機構(gòu)下?lián)艿幕鹗杖?;暫存該賬戶的利息收入以及其他收入等;收入戶除向財政專戶劃轉(zhuǎn)收入外,不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。收入戶月末無余額。

      實行基金由稅務(wù)部門征收的地區(qū),不設(shè)立收入戶,基金收入直接繳入財政專戶,或經(jīng)國庫歸集后繳入財政專戶。

      第十七條 經(jīng)辦機構(gòu)在收取城鎮(zhèn)居民個人繳費后,應(yīng)向?qū)Ψ介_具由省級財政部門統(tǒng)一印制的基金繳款專用收據(jù)。接受社會捐贈資金后,應(yīng)向捐贈方開具由財政部門統(tǒng)一印制的捐贈收據(jù)。

      第十八條 建立調(diào)劑金制度的地區(qū),調(diào)劑金納入統(tǒng)籌地區(qū)財政專戶管理。

      第四章 基金支出

      第十九條 基金的使用對象為按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的參保城鎮(zhèn)居民。

      第二十條 基金支出應(yīng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的項目和標準執(zhí)行,任何部門、單位和個人不得擅自增加支出項目和隨意提高補償標準。經(jīng)辦機構(gòu)要加強內(nèi)部控制管理,建立規(guī)范的基金支出測算、審核、審批等程序,加強基金管理。

      第二十一條 基金支出包括:醫(yī)療保險待遇支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。

      醫(yī)療保險待遇支出是指支付符合規(guī)定的住院和門診規(guī)定疾病的醫(yī)療費用的補償支出。

      補助下級支出是指上級經(jīng)辦機構(gòu)撥付給下級經(jīng)辦機構(gòu)的補助支出。

      上解上級支出是指下級經(jīng)辦機構(gòu)上解上級經(jīng)辦機構(gòu)的基金支出。

      其他支出是指經(jīng)財政部門核準開支的其他支出。

      經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費、銀行手續(xù)費等工作經(jīng)費不得在基金中列支。

      第二十二條 經(jīng)辦機構(gòu)一般不開設(shè)新的基金支出戶,基金支出戶直接通過社會保險基金中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出戶辦理。

      確需新開設(shè)基金支出戶的統(tǒng)籌地區(qū),經(jīng)同級政府批準后,經(jīng)辦機構(gòu)可在財政部門、勞動保障等行政部門共同認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立基金支出戶,但一個統(tǒng)籌地區(qū)最多開設(shè)一個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支出戶(以下簡稱支出戶)。

      支出戶主要用途是:接收財政專戶撥入的基金;暫存該賬戶的利息收入;向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算墊付醫(yī)藥費用、向參保城鎮(zhèn)居民支付補償費用;劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶;上解上級經(jīng)辦機構(gòu)基金或下?lián)芟录壗?jīng)辦機構(gòu)基金。支出戶除接收財政專戶撥付的基金和該賬戶的利息收入外,不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

      第二十三條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)財政部門核批的基金年度預(yù)算及分月支出計劃,按月填寫財政部門統(tǒng)一印制的用款申請書,并加蓋本單位用款專用章后,在規(guī)定的時間內(nèi)報送同級財政部門。財政部門對用款申請審核無誤后,應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)將基金從財政專戶撥入支出戶。對不符合規(guī)定的憑證和不符合用款手續(xù)的,財政部門有權(quán)責成經(jīng)辦機構(gòu)予以糾正。具體時間由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。

      第二十四條 經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的監(jiān)管,及時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)藥費用。探索通過按病種付費及總額預(yù)付等結(jié)算方式,控制醫(yī)藥費用支出,提高基金使用效率。

      第五章 基金結(jié)余

      第二十五條 基金結(jié)余是指基金收支相抵后的期末余額。

      第二十六條 基金管理應(yīng)遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,合理確定起付標準、支付比例和最高支付限額。既要防止超支,又要避免過多結(jié)余,適當控制基金結(jié)余率。

      第二十七條基金當年入不敷出時,按下列順序解決:

      (一)動用基金歷年結(jié)余中的存款;

      (二)建立調(diào)劑金制度的地區(qū),由上級經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)劑;

      (三)經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準的其他解決辦法。

      第六章 財政專戶

      第二十八條 本辦法所稱的財政專戶是指統(tǒng)籌地區(qū)財政部門按規(guī)定在社會保障基金財政專戶中設(shè)立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專用計息賬戶。統(tǒng)籌地區(qū)只能在國有或國有控股銀行開設(shè)一個財政專戶。

      第二十九條 財政專戶的主要用途是:接收從收入戶轉(zhuǎn)來的收入;接受稅務(wù)機關(guān)征收的參保居民家庭繳費和用人單位補助資金、各級財政補助資金、從城市醫(yī)療救助基金轉(zhuǎn)來的資金以及利息收入等,接收上級財政專戶劃撥或下級財政專戶上解的基金;根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的用款計劃,向支出戶撥付基金;向上級或下級財政專戶劃撥基金。

      第三十條 各級財政部門對參保城鎮(zhèn)居民的補助資金按照財政國庫管理制度有關(guān)規(guī)定撥付到統(tǒng)籌地區(qū)財政部門,統(tǒng)籌地區(qū)財政部門按規(guī)定直接撥入財政專戶。

      第三十一條 財政專戶發(fā)生的利息收入直接計入財政專戶,經(jīng)辦機構(gòu)支出戶的利息收入定期轉(zhuǎn)入財政專戶,財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。

      賬戶計息按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      第三十二條 經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立收入戶的地區(qū),在發(fā)生基金下?lián)軜I(yè)務(wù)時,財政部門應(yīng)根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的繳撥計劃,將基金從財政專戶撥入同級經(jīng)辦機構(gòu)的支出戶,經(jīng)下級經(jīng)辦機構(gòu)收入戶進入下級財政專戶;在發(fā)生基金上繳業(yè)務(wù)時,財政部門應(yīng)根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的繳撥計劃,將基金從財政專戶劃入同級經(jīng)辦機構(gòu)支出戶,經(jīng)上級經(jīng)辦機構(gòu)收入戶進入上級財政專戶。

      不設(shè)立收入戶的地區(qū),在發(fā)生基金的上下級繳撥業(yè)務(wù)時,財政部門應(yīng)根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的繳撥計劃,將基金從上級財政專戶直接撥入下級財政專戶,或從下級財政專戶直接上解入上級財政專戶。財政部門和經(jīng)辦機構(gòu)憑財政專戶繳撥憑證記賬。

      第三十三條 未經(jīng)過經(jīng)辦機構(gòu)收入戶直接劃入財政專戶的收入,財政部門要出具財政專戶繳款憑證,并附加蓋印章的原始憑證復(fù)印件,交經(jīng)辦機構(gòu)記賬和備查。

      第七章 資產(chǎn)與負債

      第三十四條 資產(chǎn)包括基金運行過程中形成的現(xiàn)金、銀行存款(含財政專戶存款、收入戶存款、支出戶存款)、暫付款項等。

      經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度,嚴格按照國務(wù)院發(fā)布的《現(xiàn)金管理暫行條例》進行現(xiàn)金的收付和管理。

      經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時辦理基金存儲手續(xù),按月與開戶銀行對賬,同時,經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門要按季對賬,保證賬賬相符、賬款相符。

      暫付款項應(yīng)定期清理,及時結(jié)清。

      第三十五條 負債包括基金運行過程中形成的暫收款項等。暫收款項應(yīng)定期清理,及時償付。因債權(quán)人等特殊原因確實無法償付的,經(jīng)財政部門批準后作為基金的其他收入。

      第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險提高統(tǒng)籌級次及其他特殊情況發(fā)生時,應(yīng)當對本級基金進行清算。

      基金清算前應(yīng)對基金的財務(wù)情況進行清理?;鹎逅銜r按照補償參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)藥費、支付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的參保居民醫(yī)藥費、支付其他應(yīng)付款項和暫存款項的順序進行清償。基金清算后的余額和基金運行中形成的其他資產(chǎn)、未清償?shù)膫鶆?wù)及有關(guān)資料一并轉(zhuǎn)入指定的部門或單位。

      第八章 基金決算

      第三十七條 年度終了后,經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)全省統(tǒng)一的會計制度規(guī)定的表式、時間和要求編制年度基金財務(wù)報告。財務(wù)報告包括資產(chǎn)負債表、收支表、有關(guān)附表以及財務(wù)情況說明書。

      財務(wù)情況說明書主要說明和分析基金的年度財務(wù)收支及管理情況;對本期或下期財務(wù)狀況發(fā)生重大影響的事項;以及其他需要說明的事項。

      編制年度基金財務(wù)報告必須做到數(shù)字真實、計算準確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報送及時。

      第三十八條 經(jīng)辦機構(gòu)編制的年度基金財務(wù)報告應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)經(jīng)勞動保障等行政部門審核并匯總,報同級財政部門審核后,由同級政府批準。批準后的年度基金財務(wù)報告作為基金決算。

      第三十九條 勞動保障行政部門、財政等部門應(yīng)逐級匯總上報本級決算和下一級決算。經(jīng)辦機構(gòu)的年度基金財務(wù)報告不符合法律、法規(guī)、制度規(guī)定的,應(yīng)予以糾正。

      第九章 監(jiān)督與檢查

      第四十條 經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度,定期或不定期向社會公布基金收支和結(jié)余情況,接受社會監(jiān)督。

      第四十一條 勞動保障行政部門、財政部門和審計部門等要定期或不定期地對財政專戶、收入戶和支出戶的基金收支和結(jié)余情況進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,并向同級政府和基金監(jiān)督組織報告。

      第四十二條 單位和個人有下列行為之一的,責令限期改正。對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員依照《財政違法行為處罰處分條例》(國務(wù)院令第427號)等有關(guān)法律、法規(guī)追究責任:

      (一)截留、擠占、挪用、貪污基金;

      (二)擅自提高或降低城鎮(zhèn)居民個人繳費標準,擅自變更支出項目、調(diào)整支出標準;

      (三)未按時將基金收入存入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶;

      (四)未按時足額將基金從財政專戶撥付到支出戶;

      (五)未按規(guī)定及時足額補償醫(yī)療費用;

      (六)其他違反國家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。

      第十章 附則

      第四十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)財政和經(jīng)辦機構(gòu)要按照《社會保險基金會計制度》(財會字〔1999〕20號)規(guī)定,做好基金的會計核算工作。

      第四十四條 各設(shè)區(qū)市財政部門會同勞動保障等部門根據(jù)本辦法的規(guī)定,結(jié)合本地區(qū)實際情況制定實施細則,并報省財政、省勞動保障等部門備案。

      第四十五條 本辦法由省財政廳、省勞動和社會保障廳負責解釋。

      第四十六條 本辦法自2008年10月1日起施行,凡與本辦法不一致的,以本辦法為準。

      第二篇:《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》

      哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

      哈爾濱市人民政府令第176號

      《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2007年9月21日市人民政府第13次常務(wù)會議通過,現(xiàn)予發(fā)布,自發(fā)布之日起施行。

      市 長

      二〇〇七年十一月一日

      第一章 總 則 第一條

      第二條 凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍,且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員(不含在校大學(xué)生),均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險:

      (一)18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民(以下簡稱“成人居民”);

      (二)未滿18周歲城鎮(zhèn)居民,包括嬰幼兒(不含出生28天以內(nèi)的新生兒)、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生)(以下簡稱“學(xué)生兒童”)。第三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責組織實施。

      市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法的規(guī)定,具體負責承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等日常工作。

      區(qū)勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道辦事處、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。

      市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督、公安以及殘聯(lián)等部門,應(yīng)當按照各自的職能,做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持下列原則:

      (一)低水平起步,合理確定籌資水平和保障標準,重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求;

      (二)參保城鎮(zhèn)居民權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng),保障待遇與籌資水平相適應(yīng);

      (三)醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔;

      (四)基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;

      (五)實行屬地管理,市級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接,逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制;

      (六)鼓勵勞動年齡內(nèi)具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民,通過多種方式就業(yè),參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金納入地方財政預(yù)算。

      第六條 基本醫(yī)療保險基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出,不建立個人賬戶,實行醫(yī)療保險卡管理。

      第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行定點醫(yī)療、轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理。第二章 繳費和補助

      第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔。

      (一)成人居民籌資標準為每人每年330元。其中,政府補助60元,個人繳納270元。對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人,政府補助265元,個人繳納65元。

      (二)學(xué)生兒童籌資標準為每人每年90元。其中,政府補助60元,家庭繳納30元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生兒童,政府每人每年補助80元,家庭繳納10元。第九條 新參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)。低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人,應(yīng)當提供《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》及低收入證明;重度殘疾人員應(yīng)當提供《中華人民共和國殘疾人證》。

      學(xué)生兒童由所在學(xué)?;蛲杏讬C構(gòu)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記和繳費手續(xù)。新生兒可在出生28天后由家長持相關(guān)材料到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)。自繳費下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

      第十條 參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后,在規(guī)定繳費期內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當期應(yīng)繳醫(yī)療保險費,由銀行代收。

      社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)對申報資料審核無誤后,將基礎(chǔ)信息錄入計算機,實時上傳到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

      市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保城鎮(zhèn)居民制作《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》,交由社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)組織發(fā)放。

      第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年預(yù)收制,每年9月1日至12月20日為城鎮(zhèn)居民繳納下一基本醫(yī)療保險費的繳費期。

      第十二條 參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、升學(xué)(大學(xué))、戶籍遷出、死亡等,保險關(guān)系自行終止,所繳費用不予退回。

      第十三條 城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他醫(yī)療保障形式的,不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇,所繳費用不予退回。

      第十四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年編制1次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費政府補助計劃,并報市財政部門。

      第三章 基本醫(yī)療保險待遇 第十五條 成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的,自繳費次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。學(xué)生兒童按學(xué)繳納醫(yī)療保險費,并自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

      第十六條 參保城鎮(zhèn)居民住院,執(zhí)行國家、省制定的有關(guān)藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定。

      第十七條 參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)當在市勞動保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)(以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”)。發(fā)生醫(yī)療費用在起付標準以下的,由個人支付。起付標準按下列規(guī)定執(zhí)行:

      (一)成人居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的,為200元;在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的,為240元;在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的,為480元;在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的,為720元。

      (二)學(xué)生兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的,為150元;在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的,為200元;在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的,為300元;在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的,為400元。一個自然內(nèi)自第2次住院起,起付標準降低10%,多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標準。

      第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的,視為一次性住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入??漆t(yī)院的,經(jīng)批準可視為一次性住院,執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標準。一次性住院過程跨的,按治療終結(jié)時間確定。

      第十九條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院,應(yīng)當向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)付金,用于支付應(yīng)當由個人負擔部分的費用。

      第二十條 精神病患者在??漆t(yī)療機構(gòu)住院,不設(shè)起付標準,符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用由個人負擔25%。

      第二十一條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金起付標準以上,最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金和個人根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級按相應(yīng)比例分擔。成人居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按下列比例分擔:

      (一)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的,統(tǒng)籌基金支付65%,個人負擔35%;

      (二)在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的,統(tǒng)籌基金支付60%,個人負擔40%;

      (三)在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的,統(tǒng)籌基金支付55%,個人負擔45%;

      (四)在三級醫(yī)療機構(gòu)(不含本市部分省屬轉(zhuǎn)診醫(yī)院),統(tǒng)籌基金支付50%,個人負擔50%。

      學(xué)生兒童發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付70%,個人負擔30%。

      部分省屬醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)。因病情需要,經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往部分省屬醫(yī)療機構(gòu)治療的,所發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人負擔比例提高5%。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的范圍由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金積累情況另行確定。

      第二十二條 參保城鎮(zhèn)居民在一個自然內(nèi)住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金最高支付限額制,最高支付限額為3.5萬元。學(xué)生兒童按學(xué)結(jié)算。

      第二十三條 城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個自然內(nèi)門診和住院醫(yī)療費用達到統(tǒng)籌基金最高支付限額的,對成人居民統(tǒng)籌基金再支付最高不超過0.5萬元;對學(xué)生兒童統(tǒng)籌基金再支付最高不超過2.5萬元。

      特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液(腹膜)透析和腎移植術(shù)后抗排異治療。學(xué)生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實行定點醫(yī)療管理。特殊疾病病種的統(tǒng)籌基金支付標準由市勞動保障部門另行制定。

      第二十四條 下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費,先由個人墊付,治療終結(jié)后,持相關(guān)材料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定報銷:

      (一)參保城鎮(zhèn)居民在外地(不含境外)探親、旅游,發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的急診一次性住院的;以及發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍,在本市非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救,在入院后5個工作日內(nèi)告知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的;

      (二)因病情需要,經(jīng)市勞動保障行政部門批準轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機構(gòu)治療的;

      (三)參保城鎮(zhèn)居民常駐外地的,男年滿60周歲,女年滿55周歲,到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理了異地醫(yī)療手續(xù),并在選定的當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院的。

      本條前款

      (一)、(二)項規(guī)定人員使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準和個人負擔比例相應(yīng)提高20%。

      第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費,在3個月內(nèi)補足欠費的,自補繳欠費2個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。超過3個月以上的,在次年規(guī)定的參保繳費期內(nèi)重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。第二十六條 有下列情形之一的,參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:

      (一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

      (二)打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的;

      (三)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等致傷的; 第二十七條 參保城鎮(zhèn)居民不準有下列行為:

      (一)偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證;

      (二)向他人提供醫(yī)療保險證件、冒名頂替就醫(yī)。第四章 基金管理

      第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源:

      (一)參保城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補助資金;

      (二)基本醫(yī)療保險基金的利息和增值收入。

      第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬,??顚S?任何單位和個人不得擠占、挪用。第五章醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督與管理

      第三十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議,明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。

      第三十一條 城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當因病施治,合理檢查,合理用藥,并按規(guī)定與住院參保城鎮(zhèn)居民簽訂住院協(xié)議,及時提供一日清單及費用明細。

      第三十二條 市勞動保障部門負責對城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定以及履行有關(guān)管理職責的情況進行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合。第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)不準有下列行為:

      (一)收費項目不執(zhí)行明碼標價;

      (二)使用不合格的專用處方、單據(jù)和賬表;

      (三)收治冒名頂替人員住院;

      (四)串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務(wù)等列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍;

      (五)超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥。

      (六)利用工作之便以參保城鎮(zhèn)居民名義開藥。

      第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作人員不準有下列行為:

      (一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險費列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶;

      (二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險金;

      (三)違反基本醫(yī)療保險金管理規(guī)定,造成基金流失;

      (四)擅自減、免或者增加個人繳費基數(shù);

      (五)擅自更改醫(yī)療保險待遇;

      (六)徇私舞弊、索賄受賄。第六章 法律責任

      第三十五條 對違反本辦法規(guī)定的,由市勞動保障行政部門責令限期改正,逾期不改正的,按下列規(guī)定處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任:

      (一)違反本辦法第二十七條規(guī)定的,追回已支付的醫(yī)療費,處以500元以上1000元以下罰款;

      (二)違反本辦法第三十一條規(guī)定的,不予支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用;

      (三)違反本辦法第三十三條

      (二)項規(guī)定的,處以200元以上500元以下罰款;

      (四)違反本辦法第三十三條

      (三)、(四)、(五)、(六)項規(guī)定的,處以違法金額3倍以上5倍以下罰款;造成不良后果的,市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。第三十六條 違反本辦法第三十三條

      (一)項規(guī)定的,由物價部門按有關(guān)規(guī)定處罰。第三十七條 違反本辦法第三十四條規(guī)定的,按干部管理權(quán)限予以行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究其刑事責任。

      第三十八條 參保城鎮(zhèn)居民、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險爭議時,由爭議雙方協(xié)商解決;協(xié)商未達成一致的,依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的,可以提起行政訴訟。第七章 附 則

      第三十九條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關(guān)系的人員,由于健康狀況無法就業(yè)或經(jīng)濟困難無力辦理醫(yī)療保險續(xù)接的,可按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,達到法定退休年齡時,以上市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù),按9.5%或5%的繳費比例辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù),一次補足15年所差合計年限的醫(yī)療保險費。自變更次月起,享受相應(yīng)的退休人員醫(yī)療保險待遇。

      第四十條 符合本辦法規(guī)定參保范圍內(nèi)的,已按照有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民,可繼續(xù)按原規(guī)定參保,不享受政府補助;也可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,并在2007年11月30日前到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

      按照本辦法辦理變更手續(xù),原繳納醫(yī)療保險費未發(fā)生過醫(yī)療費用的,退還其繳納的醫(yī)療保險費;發(fā)生的醫(yī)療費用低于繳納醫(yī)療保險費的,退還剩余的醫(yī)療保險費。

      第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準、政府補助標準、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調(diào)整,由市勞動保障行政部門根據(jù)上醫(yī)療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調(diào)整意見,報市人民政府批準后執(zhí)行。

      第四十二條 呼蘭區(qū)、阿城區(qū)在財政體制過渡期內(nèi),暫不享受市級財政補助政策,在享受中央、省補助的基礎(chǔ)上,由呼蘭、阿城區(qū)財政對轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民給予補助,參加市級統(tǒng)籌。待財政體制統(tǒng)一后,再享受相應(yīng)的市級財政補助政策。第四十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員,可同時參加商業(yè)補充醫(yī)療保險。

      城鎮(zhèn)居民商業(yè)保險競標方案及具體辦法,由市勞動保障部門制定,報市政府批準后實施。第四十四條 本辦法自2007年11月1日起施行。

      第三篇:遷安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

      遷安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

      信息來源: 唐山遷安市工商業(yè)聯(lián)合會 發(fā)布人: 唐山遷安市審核員 發(fā)布時間: 2009-04-20

      遷安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

      第一條 為進一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需要,提高城鎮(zhèn)居民身體健康水平,構(gòu)建和諧社會,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)、《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本居民醫(yī)療保險制度的實施意見》(冀政〔2007〕99號)以及《唐山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(唐政發(fā)〔2007〕16號)精神,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

      第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理,本市戶口未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民、失地農(nóng)民、城中村居民以及常年在城鎮(zhèn)居住、就學(xué)的我市農(nóng)村人口,均屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。

      第三條 籌資原則和標準

      (一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與財政補助相結(jié)合的籌資機制,按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則籌集基金。政府對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險給予補助,對城鎮(zhèn)困難居民以財政補助為主扶持參保。

      (二)18周歲以上非在校居民籌資標準為每人每年350元,中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民籌資標準為120元。具體繳費標準與補助標準為:18周歲以上非在校居民每人每年個人繳納140元,財政補助210元;城鎮(zhèn)低保人員每人每年個人繳費60元,財政補助290元;一級或重度殘疾人員個人不繳費,財政全額補助350元。中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民,每人每年個人繳費60元,財政補助60元。

      城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準實行動態(tài)管理,根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展情況和醫(yī)療消費水平的變化因素,由市人事勞動和社會保障局會同相關(guān)部門適時提出調(diào)整方案,報市政府審批后公布實施。

      第四條 參保繳費期限

      城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按預(yù)繳費制,每年11月1日至12月20日為參保繳費期,參保居民一次性繳納下的醫(yī)療保險費,逾期未繳費的視為中斷參保,當年不再辦理參保,待下一再重新參保。當年新出生的嬰兒,可在出生后90天內(nèi)辦理參保,逾期當年不再辦理參保手續(xù)。

      第五條 參保繳費辦法

      (一)中小學(xué)生(包括幼兒園兒童)以學(xué)校為單位集體辦理參保,其他城鎮(zhèn)居民由戶口所在地村(居)委會辦理參保。

      (二)中小學(xué)生首次參保應(yīng)提供在校生證明、本人身份證或戶口薄,一寸近期免冠照片二張。

      遷安城區(qū)內(nèi)各中小學(xué)生及幼兒園兒童以學(xué)?;蛴變簣@為參保單位全員參保,由學(xué)?;蛴變簣@統(tǒng)一辦理參保登記和醫(yī)保費收繳工作,填寫《遷安市中小學(xué)生基本醫(yī)療保險登記表》和匯總表,經(jīng)市教育局審核蓋章后,由學(xué)校直接報市社保中心辦理參保審批手續(xù),收繳的醫(yī)保費上繳市醫(yī)保中心。其他學(xué)校學(xué)生以各鎮(zhèn)鄉(xiāng)中心校為參保單位辦理參保,由所在學(xué)校辦理參保登記和醫(yī)保費收繳工作,各鎮(zhèn)鄉(xiāng)中心校進行復(fù)核匯總,《遷安市中小學(xué)生基本醫(yī)療保險登記表》經(jīng)市教育局審核蓋章后,報市社保中心辦理參保審批手續(xù),收繳的醫(yī)保費上繳市社保中心。學(xué)生續(xù)保繳費時由學(xué)校提供續(xù)保繳費匯總表。

      (三)18周歲以上非在校學(xué)生類居民首次參加基本醫(yī)療保險時應(yīng)提供下列資料:本人身份證、戶口本、低保人員提供《低保證》、殘疾人員提供《殘疾證》、一寸近期免冠照片二張。村(居)委會對申請人參保資格初審合格后,填寫《遷安市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險登記表》,由村(居)委會、公安派出所簽署意見并加蓋公章,報鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處審核。由鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處勞動保障事務(wù)站報市社保中心審批,收繳的醫(yī)保費上繳市社保中心。市社保中心對符合參保條件的人員及時辦理參保,發(fā)放《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障證》和醫(yī)保IC卡。

      第六條 城鎮(zhèn)居民參保繳費后,享受門診和住院兩部分醫(yī)療保險待遇。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人賬戶,每人每年劃入資金20元,用于參保人員在定點醫(yī)院或定點零售藥店門診就醫(yī)。

      參保人員因病住院醫(yī)療費實行分段累進報銷,起付線為400元,400元以上至5000元甲類目錄報銷50%;5000元以上至10000元甲類目錄報銷60%;10000元以上甲類目錄報銷70%。18周歲以上非學(xué)生類居民每人每年報銷醫(yī)療費封頂線為50000元,中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民每人每年報銷醫(yī)療費封頂線為80000元。

      第七條 將參保居民惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術(shù)后服用抗排異門診治療費用和中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民的再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病門診治療費用納入報銷范圍,起付線為400元,超過起付線以上部分按50%報銷,每人每年報銷門診特殊疾病醫(yī)療費用封頂線為3000元。

      第八條 將中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民意外傷害事故住院醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍,按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

      第九條 建立城鎮(zhèn)居民參保繳費年限與享受醫(yī)療保險待遇掛鉤機制,鼓勵城鎮(zhèn)居民早參保、連續(xù)參保。城鎮(zhèn)居民參保滿一年后連續(xù)參保繳費每增加1年,住院醫(yī)療費報銷比例增加0.5%,最高報銷比例不超過80%。連續(xù)參保繳費滿10年以上,住院醫(yī)療費報銷封頂線提高10000元。城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費后再次參保的,中斷前繳費年限不予合并計算。

      第十條 將參保居民符合計劃生育政策規(guī)定的住院分娩生育醫(yī)療費用,納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍,按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

      第十一條 城鎮(zhèn)居民在境外(包括港、澳、臺地區(qū))發(fā)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予報銷。

      第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準、用藥范圍,按照遷安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準、用藥范圍規(guī)定執(zhí)行。

      第十三條 參保人員住院期間的住院床位費用、特檢特治費用、治療藥品費用、轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費用按以下辦法報銷:

      (一)住院床位費用:參保人員住院床位費報銷標準為 每人每天12元。實際床位費低于12元的,按實際床位費支付;高于12元的,超出部分由參保人自付。

      (二)特檢、特治費用:參保人 員發(fā)生的特檢、特治診療項目費用,個人先自付10%后,剩余部分按規(guī)定報銷。

      (三)治療藥品費用:使用“甲類目錄”治療發(fā)生的費用,醫(yī)療保險基金按規(guī)定標準報銷起付線以上、封頂線以下的費用。使用“乙類目錄”治療發(fā)生的費用,參保人員先自付10%后,剩余部分再按使用“甲類目錄”規(guī)定的標準報銷。

      (四)轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費用:在本市以外非定點醫(yī)院治療的,醫(yī)療費用個人先自付10%后,再按本市住院的標準報銷。

      第十四條 就醫(yī)、診療、報銷程序

      (一)參保人員應(yīng)在本市醫(yī)療保險定點機構(gòu)就醫(yī),需住院治療的,應(yīng)持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障證》和定點醫(yī)院出具的診斷證明書,到市社保中心辦理住院審批手續(xù)。定點醫(yī)院憑市社保中心住院通知單為參保人員辦理住院。定點醫(yī)院在辦理住院時應(yīng)嚴格審核住院人身份,做到人、證、卡、病相符,杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。否則,因此發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予報銷,由就診醫(yī)院支付。

      (二)因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的,需由市二級以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院出具診斷證明書,并經(jīng)市社保中心批準后方可轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療。

      (三)急診、搶救危重病人等特殊情況住院的,可就近就醫(yī)搶救治療,但應(yīng)憑診斷證明書及相關(guān)資料在3個工作日內(nèi)到市社保中心補辦相關(guān)手續(xù)。否則,因此發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

      (四)參保人員在本市范圍內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷,由參保人員自負。

      (五)參保人員在定點醫(yī)院就醫(yī),應(yīng)報銷的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)直接報銷,每月由定點醫(yī)院與市社保中心進行結(jié)算。在外地住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,由本人持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障證》、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障專用卡》、診斷證明書和住院醫(yī)療費用收據(jù)及住院醫(yī)療費用清單,到市社保中心辦理報銷手續(xù)。

      第十五條 市人事勞動和社會保障局負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作,市社保中心負責城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的參保費用征繳、發(fā)證、就醫(yī)管理和費用報銷等具體業(yè)務(wù)工作;市公安局負責城鎮(zhèn)居民的身份界定;市民政局負責城鎮(zhèn)低保人員的核定;市殘聯(lián)負責一級或重度殘疾人員的核定;市教育局及各學(xué)校、幼兒園負責組織中小學(xué)生和在園兒童參保繳費工作;市財政局要將補助資金列入財政預(yù)算,并保證資金及時撥付到位;各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)辦事處勞動保障事務(wù)站負責本轄區(qū)參保人員登記、審核上報和醫(yī)療保障基金征繳工作。

      第十六條 參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民,在已具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件時,應(yīng)及時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

      參保人員不能同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,只能參加一種。

      第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金實行財政專戶儲存、收支兩條線管理,獨立核算,??顚S茫Y(jié)余部分轉(zhuǎn)下年使用。

      對城鎮(zhèn)居民因突發(fā)流行性疾病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救所需的醫(yī)療費用,由市財政安排資金解決。

      勞動保障、財政、審計等部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。

      第十八條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相互銜接機制,參保年限可相互接續(xù)。具體辦法為:參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年限可視同參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年限,兩者可合并計算。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年限,在按著當年參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費標準補繳差額后,可視同參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年限,兩者合并計算。參保年限實現(xiàn)接續(xù)后,原參保年限同時終止。

      第十九條 各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處、教育局要認真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作,市政府將城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險工作納入各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處、教育系統(tǒng)工作目標,專項考核。對完成參保繳費任務(wù)的單位,按實際參保人數(shù)每人5元標準,由市財政撥付專項業(yè)務(wù)經(jīng)費。

      第二十條 市人事勞動和社會保障局對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的管理,按照《遷安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

      第二十一條 《遷安市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》(遷政〔2005〕6號文件同時廢止。

      第二十二條 本辦法由市人事勞動和社會保障局負責解釋。

      第二十三條 本辦法自2008年1月1日起施行。

      第四篇:佳木斯市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

      佳木斯市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

      第一章 總 則

      第一條 為建立健全社會醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》和《黑龍江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點方案》,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

      第二條 基本原則(一)低水平起步,籌資標準、保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展和各方承受能力相適應(yīng)以及重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民大病醫(yī)療需求的原則;(二)以家庭繳費為主,政府給予適當補助,繳費年限與待遇支付水平掛鉤的原則;(三)實行自愿、充分尊重群眾意愿的原則;(四)對參保居民實行屬地管理的原則。

      第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險重點保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需求。

      第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由勞動和社會保障行政部門負責組織實施。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等項工作。各區(qū)勞動和社會保障部門及社區(qū)勞動保障工作站負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保登記、信息采集、證卡發(fā)放等服務(wù)工作。財政、審計、教育、衛(wèi)生、民政、公安、物價、人民銀行、殘聯(lián)、食品藥品監(jiān)管等部門應(yīng)當按照各自的職能做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。

      第二章 參保范圍和籌資標準

      第五條 凡具有佳木斯市市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍,符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民,均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。(一)年滿18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)人員(以下簡稱“一般居民”)。(二)中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、學(xué)齡前兒童(不含出生28天以內(nèi)的新生兒)及其他非在校未成年人(以下簡稱“學(xué)生兒童”)。

      第六條 一般居民籌資標準為每人每年220元。其中,政府補助80元,個人繳納140元。低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人籌資標準為每人每年220元。其中,政府補助180元,個人繳納40元。學(xué)生兒童籌資標準為每人每年110元。其中,政府補助80元,個人繳納30元。屬于低保家庭或重度殘疾的學(xué)生兒童籌資標準為每人每年110元。其中,政府補助95元,個人繳納15元。

      第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費籌資標準及個人繳費金額隨著國家政策調(diào)整、經(jīng)濟發(fā)展及基金收支情況由勞動和社會保障行政部門按規(guī)定程序作相應(yīng)調(diào)整。

      第三章 參保繳費

      第八條 符合參保條件的城鎮(zhèn)居民到指定社區(qū)勞動保障工作站辦理參保繳費手續(xù)。學(xué)生兒童由所在學(xué)校或托幼機構(gòu)統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。

      第九條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)后在規(guī)定繳費期內(nèi)到指定銀行繳存當期應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費。

      第十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費實行按年預(yù)收制,每年9月1日至12月25日為下一繳費期。

      第十一條 城鎮(zhèn)居民須在規(guī)定的繳費期內(nèi)按連續(xù)繳費。不按時繳納醫(yī)療保險費的,從欠繳費之日起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。在下一繳費時補繳所欠醫(yī)療保險費和滯納金,補繳費用全額由居民家庭承擔。欠費人員不得以新參保人員身份參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

      第十二條 2008年12月25日后參保的城鎮(zhèn)居民,須繳納2008至參保的個人應(yīng)繳部分及當年醫(yī)療保險費,自繳費6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

      第十三條 城鎮(zhèn)居民參保后,因出國定居、參軍、升學(xué)(大學(xué))、戶籍遷出、死亡等原因醫(yī)療保險關(guān)系自行終止,退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,其繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

      第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年編制一次城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費政府補助計劃,報財政部門。

      第四章 醫(yī)療待遇

      第十五條 參保并按時繳費的城鎮(zhèn)居民享受基本醫(yī)療保險待遇期為每年12月26日至次年12月25日。當年12月25日前入院治療,25日后出院發(fā)生的醫(yī)療費用,按下待遇標準結(jié)算。

      第十六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍,按國家、省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》及新增范圍等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      第十七條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)院住院發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用,起付線標準以上最高限額以下的部分,由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付。

      第十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額1.5萬元。住院醫(yī)療費起付標準:三級醫(yī)院每次500元;二級醫(yī)院每次400元;一級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院每次300元。住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付標準:三級醫(yī)院支付50%;二級醫(yī)院支付55%;一級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院支付60%。乙類藥品、特殊檢查、特殊治療項目先自負20%。

      第十九條 門診大病和學(xué)生兒童意外傷害門診治療納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,支付比例為50%。年最高支付限額:惡性腫瘤放化療0.5萬元;尿毒癥血液(腹膜)透析1.5萬元;腎移植術(shù)后抗排異治療1.5萬元;血友病0.5萬元;慢性再生障礙性貧血0.5萬元;學(xué)生兒童意外傷害門診治療0.2萬元。

      第二十條 2008年12月25日前參保的城鎮(zhèn)居民,繳費次月即可享受醫(yī)療保險待遇。連續(xù)繳費的,繳費每滿3年,住院醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例提高2%,最高不超過6%。

      第二十一條 有下列情形之一的,參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;(二)打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪等原因發(fā)生醫(yī)療費的;(三)交通事故、一般居民意外傷害、醫(yī)療事故等原因發(fā)生醫(yī)療費用的;(四)生育費用和整形、美容手術(shù)費用;(五)其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用。

      第五章 就醫(yī)管理

      第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)院就醫(yī)制度,定點醫(yī)院的資格認定由勞動和社會保障行政部門負責。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)。

      第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算實行“總額控制、定額結(jié)算、項目審核、結(jié)超分擔”的辦法。

      第二十四條 參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院,醫(yī)療終結(jié)后,所發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。

      第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民患有門診五種大病的,須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核認定后方可享受相關(guān)待遇。

      第二十六條 參保城鎮(zhèn)居民需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院治療的,由我市三級(含???定點醫(yī)院提出意見,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查通過后方可逐級轉(zhuǎn)院,未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

      第二十七條 長期在外地居住的參保城鎮(zhèn)老齡居民,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后,可在居住地選定兩家不同級別的醫(yī)院就醫(yī)。

      第二十八條 參保城鎮(zhèn)居民因居住、急診搶救、轉(zhuǎn)院在異地住院發(fā)生的醫(yī)療費用,個人先自負10%后,余下部分按規(guī)定結(jié)算。

      第二十九條 學(xué)生兒童發(fā)生意外傷害住院或門診治療的,須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認定,所發(fā)生的醫(yī)療費用按有關(guān)規(guī)定報銷。

      第六章 基金管理

      第三十條 財政部門要保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金落實到位,并納入財政預(yù)算。

      第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理、單獨列帳、??顚S?,任何單位和個人不得擠占、挪用。

      第三十二條 勞動和社會保障部門和財政部門,按照《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》的規(guī)定,加強對基金的監(jiān)督管理。審計部門定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金收支情況和管理情況進行審計。

      第三十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度、內(nèi)部審計制度和基金預(yù)警報告制度。

      第三十四條 成立由政府有關(guān)部門代表、城鎮(zhèn)居民代表、定點醫(yī)療機構(gòu)代表和有關(guān)專家組成的基金監(jiān)督委員會,負責醫(yī)療保險基金的監(jiān)督。

      第七章 附 則

      第三十五條 參保城鎮(zhèn)居民將醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī),提供虛假票據(jù)、虛假醫(yī)療資料及其它騙取醫(yī)療保險基金行為的,勞動和社會保障部門除追回基金損失外,對違規(guī)參保人員給予基金損失額度1倍以上3倍以下的處罰,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)視違規(guī)金額自處罰之日起暫停其1-2年醫(yī)保待遇。

      第三十六條 本辦法自頒布之日起施行。

      第五篇:濰坊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

      濰坊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

      第一章 總 則

      第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,建立健全多層次的醫(yī)療保障體系,根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本辦法。

      第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的具有本市戶籍的下列非從業(yè)城鎮(zhèn)居民:

      (一)中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校、特殊教育學(xué)校學(xué)生)、托幼機構(gòu)的在冊兒童以及其他未滿18周歲的少年兒童(以下簡稱未成年城鎮(zhèn)居民);

      (二)男年滿60周歲、女年滿55周歲的城鎮(zhèn)居民(以下簡稱老年城鎮(zhèn)居民);

      (三)其他符合條件的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱一般城鎮(zhèn)居民)。

      參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的不能同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

      第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則:

      (一)醫(yī)療保障水平和籌資標準與本市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng);

      (二)低費率、廣覆蓋、保大病;

      (三)政府引導(dǎo)、自愿參保,實行屬地管理;

      (四)個人繳費為主,政府適當補助;

      (五)基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用;

      (六)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助等統(tǒng)籌兼顧、相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。

      第四條 本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策。初始階段,奎文區(qū)、濰城區(qū)、坊子區(qū)、寒亭區(qū)、高新開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、濱海開發(fā)區(qū)、峽山發(fā)展區(qū)(以下統(tǒng)稱城區(qū))范圍內(nèi)實行市級統(tǒng)籌,各縣(市)分別運作,條件成熟時逐步過渡到市級統(tǒng)籌。

      第五條 市、縣市區(qū)、市屬開發(fā)區(qū)勞動保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作,其所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

      城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦,各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助實施。

      各街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記等相關(guān)工作。

      發(fā)改部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃并督促落實;財政部門負責做好預(yù)算安排、資金撥付和基金監(jiān)管等工作;衛(wèi)生部門負責社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和管理工作;教育部門負責組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作;民政部門負責城鎮(zhèn)低保對象的認定,組織引導(dǎo)低保對象參保,配套開展好醫(yī)療救助工作;殘聯(lián)負責重度殘疾人員的身份確認;公安部門負責參保居民的戶籍認定及相關(guān)信息的提供。

      食品藥品監(jiān)管、物價、審計等部門,應(yīng)當按照各自職責,做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

      第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作所需經(jīng)費,由同級財政承擔。

      第七條 各級政府應(yīng)當加強社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和街道社區(qū)勞動保障平臺建設(shè),確保開展工作必要的人員、設(shè)備和經(jīng)費,建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴面工作激勵約束和監(jiān)督考核機制。

      第二章 基金籌集

      第八條 城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標準籌集:

      (一)未成年城鎮(zhèn)居民每人每年80元。其中,個人繳納20元,政府補助60元;屬低保對象或重度殘疾人的,個人繳納10元,政府補助70元。

      (二)一般城鎮(zhèn)居民每人每年280元。其中,個人繳納200元,政府補助80元;屬低保對象或重度殘疾人的,個人繳納20元,政府補助260元。

      (三)老年城鎮(zhèn)居民每人每年280元。其中,個人繳納140元,政府補助140元;屬低保對象或重度殘疾人的,個人繳納20元,政府補助260元。

      各縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費,按照未成年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于80元、一般和老年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于240元的標準籌集。其中政府分別按每人每年不低于40元、60元、100元的標準給予補助;屬低保對象或重度殘疾人的,分別按每人每年不低于60元、180元、180元的標準給予補助。

      第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準和政府補助標準可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整,由勞動保障部門會同財政部門提出意見后,報同級政府批準實施。

      第十條 政府補助資金,除省級以上財政補助部分外,市級財政按照一定比例對部分縣市區(qū)給予補助。其中,對城區(qū)補助50%,對安丘市、昌樂縣、臨朐縣補助15%,對青州市、高密市、昌邑市補助10%,其余由各縣市區(qū)財政承擔。政府補助資金按列入財政預(yù)算,由財政部門直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

      第十一條 鼓勵有條件的用人單位對職工家庭中城鎮(zhèn)居民個人繳費部分給予補助。個人繳費和單位補助資金執(zhí)行國家規(guī)定的稅收鼓勵政策。

      第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年繳納一次。每年11月1日至12月31日為下一醫(yī)療繳費期。凡未在繳費期內(nèi)繳費的,內(nèi)不再辦理參保繳費手續(xù)。每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)療。

      第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由下列單位負責收繳:

      (一)中小學(xué)階段的學(xué)生,由教育部門負責組織代收代繳;

      (二)其他人員以家庭為單位由其戶籍所在地街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)機構(gòu)負責代收代繳。

      第十四條 各收繳單位應(yīng)當做好基本醫(yī)療保險費收繳、參保信息登記和變更工作,協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好參保信息確認等其他相關(guān)工作,及時將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費移交社會保險經(jīng)辦機構(gòu),不得截留、挪用。

      社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為參保的城鎮(zhèn)居民建立繳費和支付記錄,并負責為參保人員提供信息查詢。

      第三章 基本醫(yī)療保險待遇

      第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險重點保障參保人員因病住院和門診大病醫(yī)療,對中小學(xué)階段的學(xué)生適當兼顧意外傷害醫(yī)療。

      第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準,以及定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥需增加的目錄范圍按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付實行最高支付限額制度。城區(qū)參保人員每個醫(yī)療最高支付限額,未成年城鎮(zhèn)居民為48000元,其他城鎮(zhèn)居民為30000元。各縣(市)最高支付限額不低于30000元。

      第十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。根據(jù)醫(yī)院的不同等級確定相應(yīng)的起付標準和支付比例。在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用,城區(qū)起付標準分別為300元、500元、700元;起付標準至最高支付限額部分,支付比例分別為60%、55%、50%。各縣(市)可自行確定起付標準和支付比例。

      第十九條 建立門診大病醫(yī)療制度。城區(qū)參保人員患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療,以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、癲癇、風濕熱及支氣管哮喘需門診治療的,經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準,在指定的門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)就診,門診大病醫(yī)療費用可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。城區(qū)門診大病醫(yī)療費用起付標準為600元;起付標準至最高支付限額部分,支付比例為50%。各縣(市)可自行確定門診大病病種、起付標準和支付比例。

      第二十條 中小學(xué)階段的學(xué)生因意外傷害事故發(fā)生的無責任人的門急診醫(yī)療費用,由基本醫(yī)療保險基金支付80%,最高支付1000元。

      第二十一條 在一個醫(yī)療內(nèi),參保人員發(fā)生的符合條件的住院醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用合并計算,基本醫(yī)療保險基金支付不超過最高支付限額。

      第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額、起付標準、門診大病病種、支付比例,由勞動保障部門會同同級財政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況適時調(diào)整。

      第二十三條 一般和老年城鎮(zhèn)居民在一個醫(yī)療內(nèi)未發(fā)生住院和門診大病醫(yī)療費用,且下一醫(yī)療繼續(xù)參保繳費的,可享受上一醫(yī)療個人繳費額10%的普通門診醫(yī)療補助。條件成熟后,逐步實行普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

      第二十四條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的,須由我市三級醫(yī)院或者市級??漆t(yī)院出具轉(zhuǎn)院手續(xù),并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。經(jīng)批準轉(zhuǎn)院后發(fā)生的住院醫(yī)療費用,個人先負擔10%,剩余部分再按照本辦法在三級醫(yī)院就醫(yī)的待遇標準執(zhí)行;未經(jīng)批準轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。

      第二十五條 參保人員因探親、旅游等原因在異地發(fā)生急診住院的醫(yī)療費用,個人先負擔20%,剩余部分再按照本辦法在三級醫(yī)院就醫(yī)的待遇標準執(zhí)行。

      第二十六條 建立繳費年限與享受醫(yī)療待遇掛鉤機制。城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費每滿5年,住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金支付比例提高1個百分點。

      第二十七條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的一般城鎮(zhèn)居民,從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,其在本市范圍內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的累計繳費年限每滿3年折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限1年(折算不滿1年的,按實際折算時間計算)。

      第二十八條 參保人員應(yīng)當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費,中斷繳費的,中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。城鎮(zhèn)居民符合條件未及時參保繳費的,在以后參保,自醫(yī)療開始起6個月后再按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

      第二十九條 下列情況不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

      (一)因工(公)負傷、患職業(yè)病及女性生育發(fā)生的醫(yī)療費用;

      (二)參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用;

      (三)因交通事故及醫(yī)療事故、藥事事故發(fā)生的醫(yī)療費用;

      (四)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用;

      (五)國家、省規(guī)定不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的其他醫(yī)療費用。

      第三十條 因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用,由各級政府協(xié)調(diào)解決。

      第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

      第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理,參保人員應(yīng)就近選擇一家定點醫(yī)院作為自己的住院和門診大病定點醫(yī)療機構(gòu),服務(wù)期1年,服務(wù)期滿,參保人員可以根據(jù)服務(wù)情況變更定點醫(yī)療機構(gòu)。

      除本辦法第二十四條、第二十五條、第三十四條規(guī)定情形外,在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。

      第三十二條 參保人員患病住院應(yīng)當首先在定點醫(yī)療機構(gòu)就診。因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院的,由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者的病情,及時辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

      未經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。

      第三十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),應(yīng)持相關(guān)證件辦理住院手續(xù),醫(yī)療終結(jié)后,按本辦法規(guī)定的標準,參保人員與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個人自負部分,其余費用由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。

      不按規(guī)定辦理住院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。

      第三十四條 參保人員發(fā)生急、危重病時,可以就近住院治療。在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,應(yīng)憑急診住院證明及相關(guān)資料在3個工作日內(nèi)到定點醫(yī)療機構(gòu)和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,發(fā)生的住院醫(yī)療費用,個人先負擔5%,再按照本辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度,嚴格執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,配備專(兼)職管理人員,做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理工作。

      第五章 基金管理與監(jiān)督

      第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線,納入財政專戶管理,單獨列賬,任何單位和個人不得擠占、挪用。

      第三十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

      第三十八條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度,加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支管理,并接受勞動保障、財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。

      第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況,應(yīng)當定期報告同級社會保障監(jiān)督委員會,并定期向社會公布,接受社會監(jiān)督。

      第六章 獎 懲

      第四十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳單位有下列行為之一的,由勞動保障部門責令改正;拒不改正的,由其主管部門對主要負責人和直接責任人給予批評教育或行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。

      (一)不按規(guī)定為參保人員辦理參保信息登記或變更的;

      (二)不按規(guī)定收取醫(yī)療保險費的;

      (三)不按規(guī)定為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療管理服務(wù)的;

      (四)不認真審核有關(guān)證件或弄虛作假,使不符合條件的人員參保或享受政府補助的;

      (五)截留、挪用醫(yī)療保險費的;

      (六)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險法律法規(guī)規(guī)定的行為。

      第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員,有下列行為之一的,由勞動保障部門按照有關(guān)規(guī)定進行處理;情節(jié)嚴重的,暫停或取消醫(yī)療機構(gòu)定點資格;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。

      (一)對參保人員醫(yī)療服務(wù)不到位或未及時辦理轉(zhuǎn)診的;

      (二)偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金,或不認真確認參保人員身份造成基金流失的;

      (三)將不符合轉(zhuǎn)診條件的參?;颊咿D(zhuǎn)診的;

      (四)違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定,出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費等行為的;

      (五)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

      第四十二條 參保人員騙取醫(yī)療保險基金的,由勞動保障部門責令退還,并按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定予以處罰;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。

      第四十三條 當事人對勞動保障部門的行政處罰決定不服的,可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的,由作出行政處罰決定的行政機關(guān)依法申請人民法院強制執(zhí)行。

      第四十四條 勞動保障部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,損害參保人員合法權(quán)益或者造成醫(yī)療保險基金流失的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。

      第四十五條 建立舉報獎勵制度。鼓勵社會各界對定點醫(yī)療機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定、侵害參保人員合法權(quán)益的行為進行舉報。對涉及基本醫(yī)療保險基金的舉報案件,一經(jīng)查實,按依法追回違規(guī)金額的10%的標準對舉報人給予獎勵,最高不超過20000元;對不涉及基本醫(yī)療保險基金的,按不超過500元的標準對舉報人給予獎勵。

      第七章 附 則

      第四十六條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、零售藥店待條件成熟后,按規(guī)定逐步納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍。

      第四十七條 已開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(“新城合”)的縣(市、區(qū)),按本辦法規(guī)定并軌。

      第四十八條 市勞動保障部門可根據(jù)本辦法制定實施細則。

      各縣(市)政府應(yīng)根據(jù)本辦法規(guī)定,結(jié)合當?shù)貙嶋H,研究制定具體意見,報市政府批準后實施。

      第四十九條 本辦法自2008年6月1日起施行。

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