第一篇：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理常規(guī)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理常規(guī)

概念

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫結(jié)締組織病，由于體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷，臨床可以出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)和臟器損害的癥狀，本病女性約占90％。以青年女性多見(jiàn)。

病因及發(fā)病機(jī)制

一、遺傳因素 SLE的發(fā)病有家族傾向，患者近親發(fā)病率高達(dá)5－12％，同卵攣生中發(fā)?。?9％）遠(yuǎn)較異卵生為高（3％）。

二、感染 SLE患者的血清病毒（如麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺病毒、EB病毒）的抗體滴度高于健康人，SLE病人體內(nèi)存在的內(nèi)源性抗反轉(zhuǎn)錄病毒，產(chǎn)生大量的自身抗體，引發(fā)SLE。

三、內(nèi)分泌因素 可能與下列性激素異常有關(guān)：①雌激素水平及其代謝異常；②雌激素受體的含量③催乳素和生長(zhǎng)激素的含量。

四、物理因素 日光和紫外光照射可誘發(fā)皮膚損害或使原有的皮損加劇，并能使某些局限性局限性盤狀紅斑狼瘡發(fā)展為系統(tǒng)型；日曬后出現(xiàn)頰、額、頸、胸、手背等處紅斑。日常飲食成分對(duì)SLE誘發(fā)有不可忽視的作用，如無(wú)磷魚、干咸海產(chǎn)品及煙熏食物、苜蓿等。

五、藥物 引起藥物性狼瘡的藥品按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為4類：①芳香胺類：普魯卡因胺、磺胺嘧啶和β受體阻滯劑等；②肼類：肼苯噠嗪和異煙肼等；③基化合物青霉胺、甲狀腺藥物等④苯類：苯妥英鈉等抗驚厥藥物等。

六、免疫異常

一個(gè)具有SLE遺傳素質(zhì)的人，在上述各種因素作用下使機(jī)體正常的自身免疫機(jī)制破壞，產(chǎn)生多種免疫異常。常見(jiàn)：①B細(xì)胞功能亢進(jìn)；②T細(xì)胞失平衡；③細(xì)胞因子表達(dá)異常；④淋巴細(xì)胞凋亡異常。

臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀

活動(dòng)期病人大多有全身癥狀。大部分病人在病程中有各種熱型的發(fā)熱。此外，全身不適、乏力、食欲減退、體重減輕及淋巴結(jié)腫大等亦頗常見(jiàn)。

2、皮膚、黏膜

SLE病人的皮膚損害多種多樣，表現(xiàn)不一，以皮疹為常見(jiàn)，典型的特征性皮疹有：①蝶形紅斑；②盤狀紅斑；③血管炎性皮損；④手指末和甲周紅斑，有助于本病的診斷。此外，部分病人有光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象及脫發(fā)。黏膜損害通常與SLE活動(dòng)有關(guān)，可累及全身各處的黏膜，但多發(fā)生在口腔及唇部，可見(jiàn)白斑、糜爛或潰瘍。

3、骨關(guān)節(jié)和肌肉

SLE患者常伴有關(guān)節(jié)痛，多為對(duì)稱性、游走性，一般不引起關(guān)節(jié)畸形，最易受累的關(guān)節(jié)為近端指間關(guān)節(jié)、腕、膝及踝關(guān)節(jié)，部分病例可發(fā)生無(wú)菌性缺血性骨壞死，股骨頭最常累及，其次為肱骨頭、脛骨頭等。少數(shù)病人可有肌痛、肌炎。

4、呼吸系統(tǒng)

大多數(shù)SLE病人發(fā)生狼瘡性肺炎，其特征為雙側(cè)彌漫性肺泡侵潤(rùn)性病灶；慢性病人則表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化；也可發(fā)生雙側(cè)或單側(cè)胸膜炎。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等相應(yīng)臨床癥狀。

5、腎臟

幾乎所有病人腎臟受累，表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征。病人可有不同程度的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。尿毒癥是SLE常見(jiàn)的死亡原因。

6、心血管

大部分病人有心血管癥狀，包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎等，以心包炎最常見(jiàn)，可為纖維素性心包炎或心包積液，最主要的癥狀是心前區(qū)疼痛和心包摩擦音或心臟增大。若為心肌炎則出現(xiàn)氣促，心前區(qū)不適，心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭而死亡。少數(shù)病人可發(fā)生周圍血管病變，如血栓性靜脈炎等。

7、消化系統(tǒng)

常見(jiàn)的癥狀為食欲減退、吞咽困難、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、腹水、肝大及肝功能異常。少數(shù)可發(fā)生急腹癥，如急性胰腺炎、腹膜炎、胃腸道穿孔、出血或梗阻等。

8、神經(jīng)系統(tǒng)

可出現(xiàn)躁動(dòng)、幻覺(jué)、猜疑、妄想等；神經(jīng)損害以腦損害最多見(jiàn)，可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、偏癱、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

9、血液系統(tǒng)

活動(dòng)性SLE常有慢性貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)為自身免疫性溶血性貧血；白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞減少；血小板減少；約半數(shù)病人可有無(wú)痛性輕、中度淋巴結(jié)腫大，以頸和腋下為多見(jiàn)，少數(shù)病人脾大。

10、眼

病人可因視網(wǎng)膜血管炎，產(chǎn)生眼底出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等，影響視力，嚴(yán)重者可在數(shù)日內(nèi)致盲，經(jīng)及時(shí)抗狼瘡治療，一般可逆轉(zhuǎn)。

護(hù)理措施

（一）常規(guī)護(hù)理

1．心理護(hù)理 關(guān)心患者，了解患者的思想、生活及工作情況，消除患者對(duì)疾病的恐懼心理和悲觀情緒。

2.飲食 宜清淡、低鹽、低脂防、高蛋白。3.活動(dòng)指導(dǎo)

（1）協(xié)助患者取舒適體位，盡量讓關(guān)節(jié)處于功能位置。（2）支起蓋被，避免下肢受壓。（3）遵醫(yī)囑服藥，必要時(shí)服止痛劑。

（二）病情觀察 1．皮膚受損程度 2．用藥后反應(yīng) 八．健康教育

1、避免各種過(guò)敏現(xiàn)象。

2、避免各種感染。

3、避免口服避孕藥，因?yàn)楸茉兴幒菩约に?，易加重SLE病情。

4、避免計(jì)劃外懷孕，由于妊娠和流產(chǎn)均可能誘發(fā)病情加重，因此SLE病人想要生育，須在醫(yī)生指導(dǎo)下，控制好病情，并停用免疫抑制劑3—6個(gè)月以上才可懷孕。

5、避免各種對(duì)SLE有害的含紫外線的照射，包括陽(yáng)光、復(fù)印機(jī)、電焊等。日光燈、液晶電腦顯示器對(duì)SLE病人沒(méi)有影響。

6、尤其注意不能吃蝦蟹，復(fù)發(fā)率極高。

（一）環(huán)境安靜、清潔、舒適。

（二）飲食指導(dǎo)

1．宜清淡、低鹽、低脂防、高蛋白。

2．患者已有腎衰，則禁食香蕉、蘋果、橙子、西紅柿等含鉀食物。3．含補(bǔ)骨脂素的芹菜、無(wú)花果，含聯(lián)胺基因的蘑菇、煙熏食物，含L—刀豆素的苜蓿類種子、豆類等可誘發(fā)紅斑狼瘡，應(yīng)盡量避免。

（三）日常生活 避免長(zhǎng)期過(guò)度的緊張工作和勞累，保證充足的睡眠。

（四）心理指導(dǎo) 保持平靜的心境，有一個(gè)良好的養(yǎng)病、治病的環(huán)境，精神愉快，積極樂(lè)觀，正確認(rèn)識(shí)疾病的危害性，合理安排工作學(xué)習(xí)。

（五）醫(yī)療護(hù)理措施的配合 活動(dòng)期應(yīng)積極治療，使其緩解，緩解期要調(diào)整用藥，減少藥物副作用，防止疾病復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者正確服藥。

1、要體貼病人疾苦，做好思想開(kāi)導(dǎo)工作，解除患者恐懼心理和思想壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、向患者普及狼瘡知識(shí)，幫助患者正確對(duì)待疾病，積極配合治療。

3、重癥患者應(yīng)臥床休息。

4、發(fā)熱時(shí)，按發(fā)熱病人常規(guī)護(hù)理，避免受涼，積極預(yù)防并治療感冒。

5、不宜曬太陽(yáng)，室內(nèi)陽(yáng)光過(guò)強(qiáng)時(shí)，應(yīng)掛窗簾。禁用紫外線等光性療法，或服用感光藥物和食品，如中藥補(bǔ)骨脂和蔬菜中的芹菜等。外出要打遮陽(yáng)傘，戴遮陽(yáng)帽，穿長(zhǎng)袖上衣和長(zhǎng)裙、長(zhǎng)褲。

6、長(zhǎng)期應(yīng)用激素和免疫抑制劑者，應(yīng)注意副作用的出現(xiàn)，積極預(yù)防并及時(shí)治療各種病毒、細(xì)菌感染。

7、生活要有規(guī)律，保持樂(lè)觀情緒和正常心態(tài)，避免過(guò)度勞累。

8、給予優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低鹽、低糖、富含維生素和鈣的飲食。忌食海鮮及辛辣食品，戒除煙酒。

第二篇：系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理常規(guī)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理常規(guī)

（一）定義

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是侵犯皮膚和多臟器的一種全身性自身免疫病。

（二）癥狀體征

1．特異性皮損有蝶形紅斑、亞急性皮膚紅斑狼瘡、盤狀紅斑。非特異性皮損有光過(guò)敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、皮膚血管炎（紫癜）、色素改變（沉著或脫失）、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、蕁麻疹樣皮疹，少見(jiàn)的還有狼瘡脂膜炎或深部狼瘡及大皰性紅斑狼瘡。

2．骨骼肌肉：表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形（10%X線有破壞）及肌痛、肌無(wú)力、無(wú)血管性骨壞死、骨質(zhì)疏松。

3．心臟受累：可有心包炎，心肌炎主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭，心瓣膜病變。冠狀動(dòng)脈炎少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為胸痛、心電圖異常和心肌酶升高。

4．呼吸系統(tǒng)受累：胸膜炎、胸腔積液，肺減縮綜合征主要表現(xiàn)為憋氣感和膈肌功能障礙。

5．腎受累臨床表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征。腎炎時(shí)尿內(nèi)出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型和蛋白尿。腎功能測(cè)定早期正常，逐漸進(jìn)展，后期可出現(xiàn)尿毒癥。腎病綜合征和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)有全身水腫，伴程度不等的腹腔、胸腔和心包積液，大量蛋白尿，血清白蛋白降低，白球蛋白比例倒置和高脂血癥。

6．神經(jīng)系統(tǒng)受累可有抽搐、精神異常、器質(zhì)性腦綜合征包括器質(zhì)性遺忘、認(rèn)知功能不良、癡呆和意識(shí)改變，其他可有無(wú)菌性腦膜炎，腦血管意外，橫貫性脊髓炎和狼瘡樣硬化，以及外周神經(jīng)病變。

7．血液系統(tǒng)受累可有貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板減少、淋巴結(jié)腫大和脾大。

8．消化系統(tǒng)受累可有納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、肝大、肝功異常及胰腺炎。少見(jiàn)的有腸系膜血管炎，布加綜合征（Budd-Chiari綜合征）和蛋白丟失性腸病。

9．其他：可以合并甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、干燥綜合征等疾病。

（三）護(hù)理問(wèn)題

1.皮膚完整性受損

與SLE導(dǎo)致的皮損及藥物的副作用有關(guān)。2.疼痛

慢性關(guān)節(jié)疼痛。3.口腔黏膜受損。

4.有感染的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期使用激素有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭 6.焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

（四）護(hù)理措施 1.密切觀察病情

2.注意活動(dòng)與休息 急性期及疾病活動(dòng)期應(yīng)臥床休息緩解期可適當(dāng)活動(dòng)。3.做好皮膚護(hù)理

掛厚窗簾以免陽(yáng)光直射，病室做紫外線消毒時(shí)安排病人回避。病人應(yīng)避免在烈日下活動(dòng)，必要時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲，戴遮陽(yáng)帽、打傘，禁忌日光浴。保持皮膚的清潔衛(wèi)生，可用清水沖洗皮損處，每日3次用30℃左右溫水濕敷紅斑處，忌用堿性肥皂，避免化妝品及化學(xué)藥品，防止刺激皮膚。保持口腔清潔及黏膜完整；脫發(fā)的病人應(yīng)減少洗頭次數(shù)，每周2次為宜，忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。

4.預(yù)防感染 SLE患者抵抗力差，易發(fā)生感染。病人宜住單間，減少探視。5.藥物護(hù)理

激素類藥物 勿擅自停藥或減量以免造成疾病治療“反跳”。

非甾體類抗炎藥 胃腸道反應(yīng)多，宜飯后服，具有腎毒性，伴腎炎者禁用?？汞懰?引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應(yīng)定期查眼底。免疫抑制劑毒性較大 定期查血象、肝功能。6.飲食護(hù)理

飲食以高蛋白，富含維生素，營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物，避免刺激性食物。忌食含有補(bǔ)骨脂素的食物，如芹菜、香菜、無(wú)花果等。腎功能損害者，應(yīng)給予低鹽飲食，適當(dāng)限水，并記錄24h出入量；尿毒癥患者應(yīng)限制蛋白的攝入；心臟明顯受累者，應(yīng)給予低鹽飲食；消化功能障礙者應(yīng)給予無(wú)渣飲食。

7.心理護(hù)理

（五）健康宣教

1.向患者宣教正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理。保持心情舒暢及樂(lè)觀情緒，對(duì)疾病的治療樹立信心，積極配合，避免情緒波動(dòng)及各種精神刺激。

2.學(xué)會(huì)自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，同時(shí)注意藥物的副作用。長(zhǎng)期服用大量激素及免疫抑制劑可造成血壓高、糖尿病、骨質(zhì)疏松、骨壞死、血象下降、結(jié)核復(fù)發(fā)、消化道出血、興奮、失眠、(庫(kù)欣綜合征)，必要時(shí)隨診治療。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。

3.避免過(guò)度疲勞，勞逸結(jié)合，堅(jiān)持身體鍛煉。

4.遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥、減量、加量，明白規(guī)律用藥的意義。

第三篇：新版護(hù)理常規(guī)

2013-07修訂

目錄

一般護(hù)理常規(guī)

一、呼吸困難護(hù)理常規(guī)········································（1）

二、咳嗽、咳嗽護(hù)理常規(guī)·····································（1）

三、咯血護(hù)理常規(guī)·············································（3）

四、嘔吐護(hù)理常規(guī)·············································（3）

五、嘔血護(hù)理常規(guī)·············································（4）

六、腹脹護(hù)理常規(guī)·············································（5）

七、昏迷護(hù)理常規(guī)·············································（5）

八、抽搐護(hù)理常規(guī)·············································（6）

九、水腫護(hù)理常規(guī)·············································（6）

十、發(fā)熱護(hù)理常規(guī) ············································（7）

十一、出血護(hù)理常規(guī) ········································（8）

十二、糖尿病護(hù)理常規(guī)·······································（8）

十三、胰島素治療護(hù)理常規(guī)

·······························（10）

十四、糖尿病低血糖護(hù)理常規(guī) ·····························（11）

十五、深靜脈血栓形成護(hù)理常規(guī)····························（11）

十六、動(dòng)脈栓塞護(hù)理常規(guī) ··································（12）

十七、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī) ····························（13）

十八、肋骨骨折護(hù)理常規(guī) ·································（14）

十九、氣胸護(hù)理常規(guī) ·······································（14）

二十、持續(xù)膀胱沖洗 ·······································（15）

2013-07修訂

二

十一、麻醉后護(hù)理常規(guī) ································（15）二

十二、腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī) ·····························（16）二

十三、應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī) ························（16）二

十四、應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器護(hù)理常規(guī) ·····················（17）二

十五、應(yīng)用口咽通氣道護(hù)理常規(guī) ·····················（17）

二十六、高血壓病的護(hù)理常規(guī)····························（18）

手外科護(hù)理常規(guī)

一、手外傷護(hù)理常規(guī) ·····································（19）

二、復(fù)合游離組織組合移植手再造護(hù)理常規(guī)

·········（19）

三、臂叢神經(jīng)損傷疾病護(hù)理

··························（20）

四、肌腱損傷的護(hù)理 ·····································（21）

五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護(hù)理 ················（21）

六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護(hù)理常規(guī) ·····················（21）

（一）、腕管綜合癥護(hù)理常規(guī) ·····························（21）

（二）、肘管綜合癥護(hù)理常規(guī) ·····························（22）

（三）、胸廓出口綜合癥護(hù)理常規(guī)

······················（23）

七、手部骨折的護(hù)理常規(guī)

·····························（23）

八、手部先天畸形的護(hù)理

·····························（24）

九、斷肢再植的護(hù)理常規(guī)

·····························（25）

十、皮瓣移植術(shù)后護(hù)理常規(guī) ·····························（26）

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護(hù)理常規(guī)

····················································（28）

2013-07修訂

十二、負(fù)壓封閉引流術(shù)的護(hù)理 ·····························（29）

骨科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī) ········································（30）(一)一般護(hù)理常規(guī)············································（20）(二)骨科手術(shù)前護(hù)理常規(guī) ··································（20）(三)骨科手術(shù)后護(hù)理常規(guī) ··································（21）

二、檢查或治療護(hù)理常規(guī) ································（21）(一)牽引術(shù)護(hù)理常規(guī) ·······································（21）(二)石膏繃帶固定術(shù)護(hù)理常規(guī) ·······························（22）

三、常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī) ·······································（22）(一)四肢骨折護(hù)理常規(guī) ·······································（22）(二)脊柱骨折和脊髓損傷護(hù)理常規(guī) ·························（23）(三)骨關(guān)節(jié)手術(shù)護(hù)理常規(guī)······································（24）(四)頸椎手術(shù)護(hù)理常規(guī) ······································（24）(五)下腰椎手術(shù)護(hù)理常規(guī)······································（25）(六)骨盆骨折護(hù)理常規(guī) ·····································（25）(七)關(guān)節(jié)脫位護(hù)理常規(guī) ·····································（26）(八)骨關(guān)節(jié)感染護(hù)理常規(guī) ····································（27）(九)骨腫瘤護(hù)理常規(guī) ······································（27）

燒傷護(hù)理常規(guī)

一、燒傷護(hù)理常規(guī)

···········································（38）

二、燒傷急救護(hù)理常規(guī)··· ···································（39）

三、大面積燒傷護(hù)理常規(guī) ·······························（39）

四、大面積燒傷護(hù)理常規(guī)··································（40）

五、化學(xué)灼傷急救護(hù)理常規(guī)·······························（41）

2013-07修訂

六、吸入性損傷護(hù)理常規(guī)··································（41）

七、電擊傷護(hù)理常規(guī) ······································（42）

八、燒傷病人創(chuàng)面護(hù)理常規(guī) ······························（43）

九、燒傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍綜合征護(hù)理常規(guī) ···········（44）

十、早期切削痂手術(shù)護(hù)理常規(guī) ···························（45）

十一、植皮手術(shù)護(hù)理常規(guī)（燒傷··························（45）

十二、特殊部位燒傷護(hù)理常規(guī)·····························（46）

十三、使用翻身床護(hù)理常規(guī)································（47）

十四、燒傷病人飲食護(hù)理常規(guī)·····························（47）

十五、整形外科一般護(hù)理常規(guī) ····························（48）

十六、植皮手術(shù)護(hù)理常規(guī) ·································（49）

十七、出院指導(dǎo)·············································（51）

重癥病人監(jiān)測(cè)與護(hù)理常規(guī)

一、中心靜脈壓護(hù)理常規(guī) ································（19）

二、氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī) ··································（21）

三、氣管切插管護(hù)理常規(guī)··································（21）

四、應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)··································（22）

五、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī) ······················（24）

六、應(yīng)用除顫儀護(hù)理常規(guī)································（25）

七、應(yīng)用輸液泵護(hù)理常規(guī) ··························（19）

八、糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī) ·······················

九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)·······································（22）

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二、腦梗死護(hù)理常規(guī)·····································（23）

三、腦出血患者的護(hù)理常規(guī) ····························（23）

四、癲癇護(hù)理常規(guī) ·····································（24）

神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī) ·····································（25）

二、腦室、蛛網(wǎng)膜下隙引流護(hù)理常規(guī)·················（26）

三、顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)·······························（26）

四、顱腦損傷護(hù)理常規(guī)··································（27）

普通外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī) ········································（29）

二、胃腸減壓護(hù)理常規(guī)····································（29）

三、“T”管引流護(hù)理常規(guī)·································（30）

四、腹腔引流護(hù)理常規(guī) ·································（30）

五、急性腹膜炎護(hù)理常規(guī)·································（31）

六、腹部損傷護(hù)理常規(guī) ·································（31）

七、急性闌尾炎護(hù)理常規(guī)·································（32）

八、腸梗阻護(hù)理常規(guī) ····································（32）

九、腎損傷護(hù)理常規(guī) ····································（33）

急診搶救護(hù)理常規(guī)

一、心臟驟停搶救護(hù)理常規(guī) ····························（19）

二、過(guò)敏性休克搶救護(hù)理常規(guī)···························（20）

三、急性呼吸衰竭搶救護(hù)理常規(guī)························（20）

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四、重度哮喘搶救護(hù)理常規(guī) ····························（20）

五、急性心肌梗死搶救護(hù)理常規(guī)························（21）

六、急性心力衰竭搶救護(hù)理常規(guī)························（21）

七、多發(fā)傷搶救護(hù)理常規(guī) ·······························（22）

八、中暑搶救護(hù)理常規(guī) ·································（23）

九、溺水搶救護(hù)理常規(guī) ·································（23）

十、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)·································（23）

十一、有機(jī)磷中毒搶救護(hù)理常規(guī) ························（24）

十二、一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī) ······················（24）

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一般護(hù)理常規(guī)

一、呼吸困難護(hù)理常規(guī)

1．評(píng)估呼吸困難的程度、癥狀和體征，評(píng)估誘因、伴隨癥狀及用藥情況。2．休息和活動(dòng)指導(dǎo) 靜息下的呼吸困難可采取半臥位或端坐位或上半身前傾姿勢(shì)；活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難，活動(dòng)量以病人不感到疲勞、不加重癥狀為宜。

3．根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?、呼吸困難的嚴(yán)重程度，進(jìn)行合理給氧。

(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留傾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：給氧濃度：低濃度（＜35％）持續(xù)氧療（一般低流量1～2 L/min）。給氧方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞和文丘里面罩。

(2)無(wú)二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）］：①給氧濃度：較高濃度（＞35％）氧療。②給氧方法：簡(jiǎn)單面罩、高濃度吸氧面罩。

(3)機(jī)械通氣給氧：使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投冉Y(jié)果給氧，維持末梢血氧飽和度≥90％；建立人工氣道，行有創(chuàng)機(jī)械通氣給氧。

4．促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢。

5．指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸及有氧鍛煉。

二、咳嗽、咳嗽護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味等。2.促進(jìn)有效排痰，常用胸部物理療法：

（1）深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的正確方法: ① 病人盡可能采取坐位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5秒；然后縮唇（撅嘴）緩慢地通過(guò)口腔將肺內(nèi)氣體呼出。

② 再深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出。

③ 對(duì)胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)或用胸帶固定傷口，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑。（2）霧化吸入和濕化。

（3）有效拍背：病人坐位或側(cè)臥位；操作者手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量；從肺底自下向上，由外向內(nèi)，叩擊胸壁，震動(dòng)氣道；叩擊力量適中，234 56789

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人進(jìn)食中餐，防止發(fā)生低血糖。

11.加強(qiáng)健康教育及心理疏導(dǎo)．重視血糖監(jiān)測(cè)，教會(huì)病人低血糖的預(yù)防及自救方法。

十四、糖尿病低血糖護(hù)理常規(guī)

1.糖尿病病人血糖<3.9 mmol／L為低血糖。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀和體征時(shí)．有條件的應(yīng)立即進(jìn)行血糖檢測(cè)來(lái)確認(rèn)低血糖的診斷．防止病人跌倒、摔傷。

2.當(dāng)發(fā)現(xiàn)有低血糖檢測(cè)結(jié)果而缺乏低血糖癥狀時(shí)要重復(fù)血糖的檢測(cè) 3.判斷意識(shí) 意識(shí)障礙者，給予50％葡萄糖溶液20ml靜脈推注、保持氣道通暢．配合醫(yī)生搶救；意識(shí)清楚者給予15 g的葡萄糖或其他無(wú)脂碳水化合物的食物，如2～5片葡萄糖片(視不同商品標(biāo)識(shí)而定、或100 ml蘋果汁、橙汁、可樂(lè)，或兩大塊方糖，一大湯勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脫脂牛奶等。

4.觀察低血糖癥狀緩解情況，于10～15分鐘后復(fù)測(cè)血糖以評(píng)估治療效果，如果血糖值沒(méi)有上升到正?；虻脱前Y狀持續(xù)存在，則重復(fù)以上治療，直至病人血糖正常、癥狀緩解．必要時(shí)靜脈注射50％的葡萄糖溶液40～60 ml。

5.服用阿卡波糖的病人．出現(xiàn)低血糖時(shí)，需要服用葡萄糖而不是糕點(diǎn)等其他碳水化合物糾正低血糖。

6.低血糖癥狀緩解后給病人適量進(jìn)食碳水化合物，如一片面包或兩塊餅干。7.病人病情穩(wěn)定后，與病一起分析低血糖原因并進(jìn)行低自我理教育。

十五、深靜脈血栓形成護(hù)理常規(guī)

1.急性期患者應(yīng)臥床10-14天，頭低腳高位，患肢高于心臟平面20-30°；禁止按摩患肢，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。應(yīng)床上大、小便。

2.觀察患肢皮溫及周徑變化、患肢動(dòng)脈搏動(dòng)。疼痛劇烈者可能給予止痛劑。3.戒煙；飲食上清淡少鹽，多食纖維素、新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，每日飲水1500ml左右。

4.抗凝治療期間，觀察有無(wú)出血傾向。指導(dǎo)患者如果發(fā)現(xiàn)口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；隨時(shí)注意神志及瞳孔變化，警惕腦出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。

2013-07修訂

處60～100cm；標(biāo)明管道名稱穿刺日期時(shí)間胸腔引流管長(zhǎng)度及標(biāo)記引流瓶液體刻度標(biāo)記及使用時(shí)間。

3.保持引流管通暢，置管后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)擠壓引流管一次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時(shí)更換。

4.觀察引流液的性質(zhì)顏色量及氣體排出等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血?dú)庑厝槊有氐炔l(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。

5.觀察長(zhǎng)管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)情況，水柱波動(dòng)的范圍是4～6cm；觀察患者生命體征及有無(wú)皮下氣腫引流口有無(wú)分泌物或紅腫等情況。

6.更換引流瓶留取引流液標(biāo)本等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止逆行感染。搬動(dòng)患者或更換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管以防止空氣進(jìn)入。如引流管連接處脫落 ,立即夾閉引流管，更換引流裝置；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進(jìn)行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做 進(jìn)一步處理。

7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無(wú)氣體逸出，24小時(shí)引流液呈血清樣，總量小于50ml,膿液小于10ml；x線顯示患側(cè)肺擴(kuò)張良好；符合以上條件者即可拔管。

8.指導(dǎo)患者進(jìn)行拔管前呼吸訓(xùn)練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達(dá)到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適體位，以健側(cè)體位為宜，不宜立即下床活動(dòng)。24小時(shí)密切觀察患者有無(wú)胸悶，呼吸困難，氣胸，皮下氣腫，局部有無(wú)滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

十八、肋骨骨折護(hù)理常規(guī)

1.監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無(wú)反常呼吸，內(nèi)出血，血痰，皮下氣腫等情況出現(xiàn)。

2.選擇大小合適的胸帶進(jìn)行胸廓外固定，多根多處肋骨骨折的患者，出現(xiàn)反常呼吸，用厚棉墊加壓包扎固定。

2013-07修訂

二十、持續(xù)膀胱沖洗

1.妥善固定引流管，避免導(dǎo)管扭曲受壓反折，保持引流裝置通暢。2.嚴(yán)密觀察沖洗引流液的顏色量及性狀，根據(jù)沖洗引流液的量及顏色調(diào)節(jié)沖洗的速度；沖洗時(shí)，注意觀察患者的反應(yīng)，引流液出量必須多余引流液入量。3.如出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞引流液滴速減慢甚至停止或患者感到膀胱憋脹不適等情況，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生處理。

4.定期更換引流裝置并嚴(yán)格無(wú)菌操作。

二十一、麻醉后護(hù)理常規(guī)

1．根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。

2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)記錄一次，進(jìn)行疼痛評(píng)估，監(jiān)測(cè)6～8小時(shí)或至生命體征平衡。測(cè)體溫、脈搏每日3次，連測(cè)3天正常后改為每日1次。

3．檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部位皮膚是否完好，評(píng)估四肢的活動(dòng)度。

4.常規(guī)吸氧2-4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。

5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動(dòng)肢體。

6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時(shí)，6小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，直至過(guò)渡至普通飲食。腹部手術(shù)須蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安置種類導(dǎo)管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無(wú)滲血、滲液，敷料有無(wú)松散潮濕。

8.觀察患者有無(wú)切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時(shí)處理。

9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護(hù)，跳動(dòng)患者給予適當(dāng)約束。

二十二、腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估病情、營(yíng)養(yǎng)狀況，判斷有無(wú)嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血

2013-07修訂

左鎖骨下，靠近左肩；C（胸）胸導(dǎo)聯(lián)任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。

（2）NBP、SPO2不要放在同一個(gè)肢體上。（3）根據(jù)患者病情正確設(shè)置NBP監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。

4.根據(jù)患者的個(gè)體情況、監(jiān)測(cè)參數(shù)的正常范圍，正確設(shè)定報(bào)警限。5.及時(shí)處理異常情況：如超出正常報(bào)警范圍、心律失常等情況。6.正確、及時(shí)、客觀的記錄監(jiān)測(cè)參數(shù)。

二十四、應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、有條件時(shí)結(jié)合血?dú)膺M(jìn)行評(píng)估。2.簡(jiǎn)易呼吸器接上氧源，將氧氣流量調(diào)至10 L以上，將儲(chǔ)氧袋充滿(如無(wú)氧源則將儲(chǔ)氧袋卸下)。

3.協(xié)助患者去枕平臥位，清除口腔分泌物，取出義齒。

4.一手采用“EC”手法，一手將面罩扣予患者口鼻部，一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器球囊部分。

5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸對(duì)抗。

6.觀察患者的面色、氧合改善的情況、面罩內(nèi)是否有霧氣及患者神志的改善。

7.簡(jiǎn)易呼吸器輔助后患者的護(hù)理

(1)遵醫(yī)囑采取氧療措施。

(2)觀察患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。

二十五、應(yīng)用口咽通氣道護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估患者是否有經(jīng)口吸痰困難、張口困難、舌后墜的現(xiàn)象。

2.選擇合適的口咽通氣導(dǎo)管(通過(guò)測(cè)量嘴角到耳朵中部的長(zhǎng)度確定）。3.正確置人口咽通氣管

(1)手持口咽通氣管的末端，將導(dǎo)管置人患者的口咽部。

待插人導(dǎo)管長(zhǎng)度的2/3，或凸起部位與患者鼻子平行時(shí)，將導(dǎo)管180度旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)時(shí)將舌頭往下壓，將導(dǎo)管往咽后壁送至咬合處在門齒間即可。膠布固定口咽通氣道。

4.可經(jīng)口咽通氣道吸痰、吸氧。

2013-07修訂

1.執(zhí)行骨科一般護(hù)理常規(guī).2.抬患肢至高于心臟水平，減輕水腫和疼痛，觀察末梢血液循環(huán)。3.評(píng)估生命體征及患肢情況，正確使用止血帶，警惕失血性休克的發(fā)生。4.評(píng)估并記錄疼痛的部位、程度，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5.術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計(jì)滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。

6.患肢保暖，調(diào)節(jié)室溫22～25℃，禁煙酒。

7.并發(fā)癥的觀察預(yù)防 觀察患肢皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管回流反應(yīng)、有無(wú)腫脹等，保持傷口清潔、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及肌肉萎縮，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

8.增加營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。9.生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。10.出院指導(dǎo) 講究衛(wèi)生，及時(shí)修剪指甲，保持傷口周圍皮膚的清潔。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，堅(jiān)持手部功能得康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。

二、復(fù)合游離組織組合移植手再造護(hù)理常規(guī)

（一）執(zhí)行手外科護(hù)理常規(guī)

（二）術(shù)前護(hù)理 1.皮膚準(zhǔn)備

（1）評(píng)估供趾區(qū)皮膚情況，注意動(dòng)脈搏動(dòng)及靜脈充盈情況，避免在足部供區(qū)血管穿刺、輸液。

（2）術(shù)前一周，指導(dǎo)患者每日早晚用溫水泡洗供區(qū)皮膚2次，特別是趾甲、甲縫的污垢要徹底清洗。泡洗后行局部皮膚按摩，以改善皮膚及血管條件，提高 抗感染能力。

（3）足部血管細(xì)小的患者，指導(dǎo)其每天爬樓梯訓(xùn)練，充盈局部血管。（4）選用腹股溝區(qū)全厚皮片修復(fù)的患者，術(shù)前會(huì)陰部備皮。

2.多塊組織組合移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需手術(shù)當(dāng)日清晨留置導(dǎo)尿管，估計(jì)術(shù)中出血多者應(yīng)術(shù)前備血。

（三）術(shù)后護(hù)理 1.全身情況的觀察

2013-07修訂

5.在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。

五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護(hù)理

1.執(zhí)行手外科護(hù)理常規(guī)。

2.評(píng)估患者受傷史，有無(wú)“5P”癥狀或缺血性肌攣縮呈爪形手。3.術(shù)前注意肢體腫脹情況及有無(wú)神經(jīng)受壓表現(xiàn)

4.術(shù)前出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥早期癥狀時(shí)患肢嚴(yán)禁抬高應(yīng)于平放，禁止熱敷，禁止使用止血藥物，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及相應(yīng)的對(duì)癥治療。

5.護(hù)理人員嚴(yán)禁盲目使用止痛藥，必須經(jīng)醫(yī)生觀察，明確處理意見(jiàn)。6.術(shù)后按臂叢或全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理執(zhí)行.7.血供恢復(fù)后立即抬高患肢20～300C，稍高于心臟水平，減輕肢體腫脹。8.出血腫脹期過(guò)后，早期加強(qiáng)被動(dòng)功能鍛煉，必要時(shí)配合物理治療。

六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護(hù)理常規(guī)

（一）腕管綜合癥護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理常規(guī)

（1）同手外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)

（2）心理護(hù)理告知患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，消除病人手術(shù)后立即會(huì)有明顯效果的誤解

（3）指導(dǎo)患者配合肌電圖的檢查，講明肌電圖的作用 2.術(shù)后護(hù)理常規(guī)

（1）根據(jù)麻醉方式給予相應(yīng)護(hù)理常規(guī)（2）執(zhí)行手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

（3）術(shù)后制動(dòng)的患者要講明康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程

（4）密切觀察局部引流液的情況，傷口有無(wú)腫脹，有無(wú)積血，有積血及時(shí)清除，防止更嚴(yán)重卡壓現(xiàn)象

（5）術(shù)后腕中立，石膏托外固定3周，腕部懸吊高于心臟平面。允許手指作伸屈活動(dòng)防止肌腱粘連，早期配合康復(fù)醫(yī)生神經(jīng)電刺激，加強(qiáng)鄰近關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)

（6）術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，配合物理治療。

2013-07修訂

①臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后肩外展、屈肘功能障礙

②氣胸、呼吸困難嚴(yán)重者氧飽和度下降

③乳糜漏及淋巴積液左側(cè)胸廓出口綜合有并發(fā)乳糜漏的可能，引流液為淡粉色或無(wú)色透明，量較多。立即取出負(fù)壓，改為沙袋壓迫切口處

④血腫沙袋壓迫切口處

（4）體位：患者取斜坡頭高位，早期限制頭部的活動(dòng)

七、手部骨折的護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理常規(guī)

1.同手外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)

2.護(hù)理人員應(yīng)了解手部骨折固定方式有別于大肢體。大多采用克氏針、鋼絲，少部分采用鋼板

3.告知患者手部骨折術(shù)后早期功能鍛煉有非常高的要求，手部骨折容易并發(fā)血管、肌腱、神經(jīng)損傷，也容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連

4.手部骨折保守治療一般采用夾板、石膏、支具等方式進(jìn)行制動(dòng)。保守治 療的患者護(hù)理人員首先密切觀察有無(wú)壓迫癥狀、末梢血運(yùn)、感覺(jué)等，固定是否有過(guò)緊或過(guò)松的現(xiàn)象

（二）術(shù)后護(hù)理常規(guī)

1.手部骨折一般手術(shù)治療可分為經(jīng)皮克氏針固定、螺釘固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架等

2.對(duì)于骨折的病人，護(hù)理人員應(yīng)向醫(yī)生了解骨折的類型、穩(wěn)定性（關(guān)節(jié)是否固定）、術(shù)后囑被動(dòng)活動(dòng)的范圍、活動(dòng)時(shí)間，以及術(shù)后放置的體位 3.石膏固定者，按石膏術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理

4.禁煙，抬高患肢。腫脹期過(guò)后，固定要調(diào)整。早期進(jìn)行非受累肢體鄰近關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，并且對(duì)去除固定后功能訓(xùn)練的計(jì)劃要告知患者。

5.手部骨折的內(nèi)固定要求簡(jiǎn)單有效，不同與大肢體要可靠牢固的打固定，對(duì)伴有血管、神經(jīng)損傷，必須與骨折一并處理。

6.術(shù)后肢體放置于手部功能位，有效內(nèi)固定2～3天后，在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)始作主被動(dòng)功能訓(xùn)練。特別對(duì)伴有血管、神經(jīng)損傷的鍛煉方法。

7.外露的克氏針要消毒，防止感染。尖銳的克氏針要用膠布纏繞，防止鉤

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視，禁止吸煙，防止微血管痙攣。

2.每1～2小時(shí)觀察再植肢體的皮溫、膚色、張力、毛細(xì)血管充盈情況（1）皮溫：正常應(yīng)與健側(cè)相似或略高1～20C（2）膚色與張力：顏色應(yīng)同與健側(cè)紅潤(rùn)，皺紋明顯、指腹飽滿（3）毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常：指壓皮膚和甲床后，1～2秒內(nèi)恢復(fù)充盈（4）必要時(shí)針刺或小切口放血，觀察指（趾）血液循環(huán)情況。（5）動(dòng)態(tài)觀察傷口滲血情況，并做好記錄。

3.患者體位舒適：絕對(duì)臥床7～10天，禁止患側(cè)臥位，不能壓迫患肢，抬 高患肢略高于心臟20～30CM以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，但不能過(guò)高，以免影響動(dòng)脈供血

4.患肢保暖，術(shù)后使用可見(jiàn)光照射，燈距約30～40cm，24小時(shí)持續(xù)，一般2周左右，以促進(jìn)血液循環(huán)。

5.嚴(yán)密觀察有無(wú)血管痙攣的表現(xiàn)，如有以下情況需及時(shí)處理（1）疼痛：定時(shí)給予鎮(zhèn)靜止痛劑（2）嘔吐：鎮(zhèn)靜止吐（3）尿儲(chǔ)留：及時(shí)導(dǎo)尿

（4）便秘：禁止灌腸，給予開(kāi)塞露納肛通便，或口服瀉藥以保持大便通暢。

6.用藥觀察，注意觀察抗凝藥物的不良反應(yīng)，如：鼻、牙齦、傷口有無(wú)出血或皮膚瘀斑等

7.飲食指導(dǎo)：患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、多纖維食物，以促進(jìn)傷口愈合，防止便秘。

8.預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

9.心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。10.功能鍛煉：加強(qiáng)健指（趾）關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則。11.出院指導(dǎo)：感覺(jué)功能未恢復(fù)前，應(yīng)注意保護(hù)患指，以免發(fā)生燙傷或凍傷。3個(gè)月內(nèi)避免再植肢體用力過(guò)度，定期復(fù)查。繼續(xù)再植肢體功能鍛煉，可進(jìn)行日常生活活動(dòng)。

十、皮瓣移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)

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31C以上屬正常

6.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給藥，保持靜脈輸液通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，如輸液反應(yīng)、有無(wú)皮疹及凝血障礙等，如有異常，應(yīng)立即停液并及時(shí)通知醫(yī)生。

7.預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥

（四）出院指導(dǎo)

1.給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的飲食。2.保持皮膚清潔干燥，定時(shí)沐浴。3.日?；顒?dòng)注意適量。

4.功能鍛煉短期內(nèi)有麻木感，局部感覺(jué)遲鈍，應(yīng)提醒患者加強(qiáng)自我保護(hù)，防止?fàn)C傷、凍傷及撕裂傷。

5.皮瓣術(shù)后2周開(kāi)始應(yīng)用彈力敷料包扎或戴彈力護(hù)套，以免水腫及瘢痕增生。

6.定期隨訪檢查。o

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護(hù)理常規(guī)

（一）執(zhí)行手外科護(hù)理常規(guī)(二）術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理,了解病人疑慮,有針對(duì)性的進(jìn)行解釋說(shuō)明,以消除顧慮,取得合作.2.供趾選擇：

（1）一般選擇對(duì)側(cè)第二趾，也可以選擇同側(cè)第二趾，一般不用拇指。以免影響足的功能

（2）供趾局部皮膚無(wú)感染、足癬、嚴(yán)重創(chuàng)傷及疤痕。

（3）避免在足部供側(cè)血管穿刺、輸液。

（4）術(shù)前一周指導(dǎo)患者每天早晚泡洗供區(qū)皮膚2次，徹底清除趾甲及甲縫污垢。

(5）手術(shù)部位常規(guī)照相，術(shù)前半小時(shí)矚患者排空大小便，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。

（三）術(shù)后護(hù)理

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2.完善術(shù)前各項(xiàng)檢查如：心電圖、全胸片、CT,血液的檢查

3.心理護(hù)理?；颊叽蠖嗍请y愈合性創(chuàng)面,心理負(fù)擔(dān)重,應(yīng)多與患者交流溝通,加強(qiáng)宣教,向患者介紹VSD的優(yōu)點(diǎn)及治療成功病例,消除患者的緊張心理和恐懼感,解除其思想顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,取得患者的積極配合。

4.用物準(zhǔn)備。將吸引裝置備于患者床旁,檢查中心吸引裝置壓力表,引流管及引流瓶是否完好,并將其連接好,試用中心吸引壓力是否正常,物品處于完好備用狀態(tài)。

三.術(shù)后護(hù)理

1．患肢護(hù)理。術(shù)后適當(dāng)抬高患肢,置于功能位,嚴(yán)密觀察患肢肢端血運(yùn)、感 覺(jué)、知覺(jué)、皮溫及運(yùn)動(dòng)情況。

2.保持有效的負(fù)壓引流。調(diào)節(jié)壓力在125～450mmHg之間，觀察維斯第(VSD)材料是否塌陷,引流管管形是否存在,有無(wú)堵塞及有無(wú)大量新鮮血液被吸出。如塌陷的泡沫材料再恢復(fù)原狀,薄膜下有液體積聚,提示負(fù)壓失效,應(yīng)給予處理。

3.創(chuàng)面觀察護(hù)理。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者生命體征變化;尤其是體溫變化,觀察創(chuàng)面情況,保持半透膜完好無(wú)損,無(wú)漏氣現(xiàn)象。根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,合理選用抗菌藥物,遵醫(yī)囑予抗感染治療。

4.引流管護(hù)理。注意觀察引流管是否通暢,記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。負(fù)壓吸引瓶應(yīng)每日更換,在更換引流瓶時(shí),為防止引流液回流到VSD材料內(nèi),應(yīng)用血管鉗先夾閉引流管,關(guān)閉負(fù)壓,然后再更換引流瓶。

5.增加營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,必要時(shí)予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

6.功能鍛煉。從術(shù)后即開(kāi)始根據(jù)患者情況,在病情允許的情況下進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的肢體活動(dòng)?；贾M(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉,踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉及足趾活動(dòng),開(kāi)始每日3～4次,每次20～30組,并逐漸增加次數(shù)。

骨科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

(一)一般護(hù)理常規(guī)

1．觀察生命體征及評(píng)估全身情況。2．臥硬板床加軟墊。

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(三)骨科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)

1．根據(jù)麻醉方式選擇相應(yīng)麻醉護(hù)理常規(guī)。

2．根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及注意事項(xiàng)。

3．觀察生命體征變化情況，每30分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，直至平穩(wěn)。平穩(wěn)后，每日測(cè)體溫、脈搏3次，連測(cè)3天正常后改為每日1次。

4．巡視病房，觀察有無(wú)傷口滲血及陰道流血情況。保持各種引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量。

5．留置尿管者，保持尿管在位通暢，觀察尿液的顏色和量，按時(shí)更換尿袋；保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰擦洗每日2次。

6．飲食護(hù)理，術(shù)后禁食6小時(shí)，6小時(shí)后遵醫(yī)囑進(jìn)食，肛門未排氣前避免進(jìn)含糖、奶、蛋白等易引起腸脹氣飲食。增加營(yíng)養(yǎng)攝人，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。

7．術(shù)后切H疼痛者，使用止痛劑。如術(shù)后鎮(zhèn)痛者，觀察鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛泵有無(wú)脫落、局部有無(wú)出血、感染跡象，異常情況及時(shí)報(bào)告麻醉師處理。

二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)

(一)牽引術(shù)護(hù)理常規(guī)

1．講解牽引目的、注意事項(xiàng)，緩解患者緊張及焦慮情緒。2．觀察患肢末梢血運(yùn)。

3．保持牽引和反牽引力量，牽引部位抬高l5～30cm；牽引重錘保持懸空，牽引繩與牽引肢體的長(zhǎng)軸呈一直線。

4．牽引針孔處每日以安爾碘消毒2次，無(wú)菌紗布覆蓋。牽引針孔局部血痂形成保護(hù)層可不必去除。

5．觀察皮膚牽引局部有無(wú)水皰、瘙癢等皮膚過(guò)敏；觀察顱骨牽引及頜枕牽

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6.增加營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。8．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查，攝片復(fù)查骨折愈合良好者，可利用助行支具逐漸負(fù)重。術(shù)后根據(jù)X線片及具體情況決定取內(nèi)固定。避免跌倒再次受傷。

(二)脊柱骨折和脊髓損傷護(hù)理常規(guī)

1．絕對(duì)臥硬板床，搬動(dòng)時(shí)采用三人或四人搬運(yùn)法，翻身采用軸j線翻身。2．評(píng)估并記錄疼痛的部位、程度，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況、估計(jì)滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察四肢感覺(jué)及各關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，判斷有無(wú)脊髓損傷。

4．增加營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。觀察有無(wú)腹痛、腹脹，必要時(shí)予肛門排氣或胃腸減壓。

5．鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時(shí)l次，保護(hù)骨隆突處；多飲水，預(yù)防壓瘡、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。

6．做好排泄管理，保留導(dǎo)尿者，每日會(huì)陰擦洗或會(huì)陰濕敷2次，定時(shí)訓(xùn)練膀胱功能。訓(xùn)練每日定時(shí)排便，每日沿結(jié)腸方向腹部環(huán)形按摩2～3次，必要時(shí)予緩瀉劑；大便失禁者保護(hù)肛周皮膚黏膜。

7．維持正常體溫，定期監(jiān)測(cè)，創(chuàng)造舒適環(huán)境，高熱時(shí)通常采用物理降溫，體溫不升時(shí)，則予加蓋棉被，調(diào)節(jié)室溫等保暖措施。

8．生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。不能主動(dòng)鍛煉者，協(xié)助活動(dòng)各關(guān)節(jié)，按摩肌肉。

9．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查，攝片復(fù)查骨折愈合良好者，可坐起，并借助助行支具等練習(xí)站立和行走。脊髓損傷者需堅(jiān)持功能鍛煉，協(xié)助生活護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥。

(三)骨關(guān)節(jié)手術(shù)護(hù)理常規(guī)

1．術(shù)前評(píng)估肢體活動(dòng)度。有無(wú)全身急、慢性感染?；A(chǔ)疾病及治療情況。術(shù)前一周戒煙。

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肌肉鍛煉和雙手精細(xì)動(dòng)作。

7．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查。下床活動(dòng)頸托固定至術(shù)后3個(gè)月。建立行為新規(guī)范，避免頸部固定于一種姿勢(shì)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，保持正確的睡眠姿勢(shì)，堅(jiān)持鍛煉頸部肌肉，注意頸部保暖。

(五)下腰椎手術(shù)護(hù)理常規(guī)

1．絕對(duì)臥硬板床，搬動(dòng)時(shí)采用三人或四人搬運(yùn)法，翻身采用軸線翻身。2．評(píng)估并記錄疼痛的部位、程度，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計(jì)滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察雙下肢感覺(jué)及活動(dòng)情況，判斷有無(wú)脊髓損傷。

4．增加營(yíng)養(yǎng)攝人，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。5．觀察和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，了解患者有無(wú)腹脹、排尿困難等癥狀，指導(dǎo)沿結(jié)腸方向腹部環(huán)形按摩每日2～3次，予以誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)行保留導(dǎo)尿。

6．鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時(shí)l次，保護(hù)骨隆突處；多飲水，多進(jìn)食蔬菜、水果，預(yù)防壓瘡、便秘、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。

7．生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。

8．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查。下床活動(dòng)腰圍固定至術(shù)后2～3個(gè)月。建立行為新規(guī)范，避免久坐久站，拾物時(shí)應(yīng)屈膝下蹲，采用側(cè)臥位起床法，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持腰背肌鍛煉。

(六)骨盆骨折護(hù)理常規(guī)

1．絕對(duì)臥硬板床，協(xié)助低坡位翻身，防止疼痛加重或骨折再移位。2．迅速建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征。觀察有無(wú)休克的發(fā)生。3．觀察患者有無(wú)排尿困難、尿量及色澤；有無(wú)腹脹，如有異常及時(shí)通知醫(yī)

生并處理。

4．評(píng)估并錄疼痛的部位、程度，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5．術(shù)前教會(huì)患者深呼吸、咳嗽、排痰的方法，做好骨牽引護(hù)理。

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2．評(píng)估、記錄疼痛的部位、程度，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計(jì)滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。

4．術(shù)后做好藥物灌注、沖洗的相關(guān)護(hù)理。

5．定時(shí)更換體位，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。

6，增加營(yíng)養(yǎng)攝人，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化禽物。7．生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。8．出院指導(dǎo) 堅(jiān)持有計(jì)劃地功能鍛煉，避免患肢過(guò)早負(fù)重，防止關(guān)節(jié)損傷及病理性骨折。監(jiān)測(cè)體溫變化，注意保暖，預(yù)防受涼感冒，遵醫(yī)囑使用抗生素。合理營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。

(九)骨腫瘤護(hù)理常規(guī)

1．術(shù)前評(píng)估腫瘤狀況，指導(dǎo)患者的活動(dòng)度，必要時(shí)絕對(duì)臥床。評(píng)估、記錄疼痛的部位、程度，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。

2．協(xié)助做好診斷性檢查項(xiàng)目，如穿刺活檢及術(shù)前介入治療等，按相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理。

3．術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，尤其是截肢患者，估計(jì)滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。若傷口滲血多或引流量>200 ml／h，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。

4．密切觀察化療／放療患者的反應(yīng)，了解其血常規(guī)、肝腎功能等。5．定時(shí)更換體位，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。

6．增加營(yíng)養(yǎng)攝人，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。8．出院指導(dǎo) 堅(jiān)持功能鍛煉，防止病理性骨折。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加身體抵抗力，注意保暖，監(jiān)測(cè)體溫，防止感染。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。

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4.做好基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理，預(yù)防護(hù)理病發(fā)癥。5.做好心理護(hù)理，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療。6.限制探視，防止交叉感染。

7.做好靜脈穿刺，輸液護(hù)理：注意保護(hù)靜脈，并按要求做好靜脈切開(kāi)、套管針穿刺護(hù)理。

8.康復(fù)護(hù)理：盡早指導(dǎo)與協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，減少因瘢痕增生引起的功能障礙。

三、燒傷急救護(hù)理常規(guī)

1.接到急診通知，應(yīng)初步了解病人的性別、年齡、燒傷原因、時(shí)間、部位和燒傷程度。如需收治大批病人，應(yīng)立即向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以便組織搶救。

2.一般中小面積燒傷可在急診室處理，危重病人需先處理嚴(yán)重合并傷，如心跳驟停給予心臟按壓，出血者給予止血，骨折者給予固定。

3.呼吸道燒傷病人，伴有喉頭水腫、呼吸困難者，應(yīng)立即作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。

4.大面積燒傷病人，為防止休克可口服飲料或立即建立靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行靜脈切開(kāi)或插管術(shù)，按醫(yī)囑快速輸液，做好詳細(xì)記錄；留置導(dǎo)尿，記錄尿量及顏色；同時(shí)鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)杜冷丁肌肉注射，配血。

5.在病情允許的情況下清潔全身健康皮膚，剃除毛發(fā)（部位根據(jù)燒傷范圍而定）。

6.根據(jù)病情準(zhǔn)備床單元位（翻身床或普通床），調(diào)節(jié)室溫，準(zhǔn)備各種搶救用品及藥物。

四、大面積燒傷護(hù)理常規(guī)

1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

2.密切觀察神志、口渴程度、脈搏、呼吸、血壓、每小時(shí)尿量及尿液色澤、比重、酸堿度的變化。

3.迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺失敗，應(yīng)立即進(jìn)行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開(kāi)，確保輸液通暢。

4.熟悉燒傷抗休克的液體療法，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)節(jié)速度。5.準(zhǔn)確記錄出入量，大面積燒傷后應(yīng)每8小時(shí)小結(jié)一次，傷后第一個(gè)、二

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角膜上皮腫脹，角膜混濁，前房混濁等癥狀時(shí)，應(yīng)持續(xù)用生理鹽水沖洗，并按醫(yī)囑，給予其他藥物治療（眼睛護(hù)理見(jiàn)特殊部位損傷護(hù)理中的眼鏡護(hù)理）

3.嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及繼發(fā)性臟器損傷。

4.根據(jù)不同化學(xué)物質(zhì)灼傷的特點(diǎn)，對(duì)癥護(hù)理。

六、吸入性損傷護(hù)理常規(guī)

1.嚴(yán)密觀察，防止窒息。輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔，口腔清潔，及時(shí)清潔口鼻腔內(nèi)的分泌物；中，重度呼吸道燒傷的病人，需做氣管切開(kāi)術(shù)。對(duì)未行氣管切開(kāi)術(shù)的病人要嚴(yán)格觀察其有無(wú)呼吸費(fèi)力，急促，聲音嘶啞等一系列呼吸困難的癥狀。

2.做好氣管切開(kāi)的術(shù)后護(hù)理（見(jiàn)氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)）。

3.做好病人的心理護(hù)理，減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。4.鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸及協(xié)助翻身，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時(shí)幫助病人改變臥位，左右側(cè)臥，頭低足高位，臥翻身床的病人，在翻身俯臥時(shí)，用掌心扣拍背部，做體位引流。

5.正確掌握補(bǔ)液量，防止肺水腫，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量沒(méi)小時(shí)維持在20-30毫升即可。若發(fā)現(xiàn)病人有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕羅音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，則表示病人有可能發(fā)生肺水腫，應(yīng)進(jìn)一步控制輸液量，適當(dāng)增加膠體量。

6.減少氧耗量。重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開(kāi)，缺氧情況仍不能完全改善，病人煩躁、躁動(dòng)，又會(huì)增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時(shí)可采用人工冬眠，結(jié)合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，減少氧耗量。冬眠藥物的應(yīng)用應(yīng)注意其使用方法及注意點(diǎn)，以防意外。

7.給氧，一般可用鼻導(dǎo)管給氧，每分鐘流量3～5升．在整個(gè)呼吸道燒傷護(hù)理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳．要注意觀察缺氧及二氧化碳過(guò)多的臨床表現(xiàn)，及時(shí)處理．

8.使用呼吸機(jī)的病人，氣囊需4小時(shí)放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴(yán)密的氣道監(jiān)護(hù)下更換套管，備兩只內(nèi)套管，定時(shí)更換清洗消毒。

七、電擊傷護(hù)理常規(guī)

2013-07修訂

1.行肢體包扎療法的病人，應(yīng)注意包扎肢體肢端的血循環(huán)。如出現(xiàn)肢端青紫、發(fā)涼、麻木或疼痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.注意檢查敷料，如有滲液時(shí)，應(yīng)在濕敷料外面再加用無(wú)菌敷料或更換外敷料。

3.包扎部位發(fā)生臭味，疼痛增劇、高熱等，都應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)檢查。4.保持外層敷料清潔，大腿根部包扎敷料應(yīng)注意勿讓大、小便污染?？捎糜图喕蛩芰霞埍Ｗo(hù)，兩下肢盡量分開(kāi)，并使肢體抬高以防水腫。

5.夏天要注意防止包扎病人體溫升高及中暑，并共給足夠液體量?！颈┞秳?chuàng)面護(hù)理】

1.接觸創(chuàng)面時(shí)應(yīng)帶消毒手套，注意無(wú)菌操作，定時(shí)翻身，交替暴露胸、背、臀部的創(chuàng)面。

2.保持室溫在30～34°C度，濕度50～70%。

3.保持創(chuàng)面干燥。可用紅外線照射或用干熱風(fēng)機(jī)吹干，有滲液時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或消毒棉簽吸干，有霉菌斑可用5%新潔爾滅液擦去，Ⅲ°焦痂創(chuàng)面可用2.5%碘酊涂擦。

4.防止抓摸創(chuàng)面，必要時(shí)約束四肢。

5.已結(jié)痂的部位勿過(guò)度活動(dòng)，以防痂皮裂開(kāi)出血。

6.發(fā)現(xiàn)痂下積膿時(shí)及時(shí)剪開(kāi)清理，并以油布保護(hù)剪開(kāi)的創(chuàng)面。

7.肢體環(huán)狀燒傷，要注意末梢血循環(huán)；軀干環(huán)狀燒傷應(yīng)觀察呼吸情況，必要時(shí)切開(kāi)減壓。

【浸浴護(hù)理及功能鍛煉】

1.浸浴前做好病人的心理護(hù)理，取得合作，排空大小便。2.浴缸用1：1000新潔爾滅液消毒，送細(xì)菌培養(yǎng)。

3.浸浴水溫37～39°C度左右，用1：1000新潔爾滅液或1：5000高錳酸鉀溶液浸浴。

4.浸浴時(shí)鼓勵(lì)病人做關(guān)節(jié)活動(dòng)，下肢不宜站立，避免出血。

5.浸浴時(shí)嚴(yán)密觀察病人體溫、脈搏、呼吸的變化，有無(wú)虛脫表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止浸浴。

6.浸浴后應(yīng)立即吸干，采取包扎或暴露創(chuàng)面。

7.做好說(shuō)服解釋工作，說(shuō)明功能鍛煉的重要性和不鍛煉的嚴(yán)重后果。

第四篇：一般護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理常規(guī)

飲食護(hù)理

1、做好病人的飲食健康教育。

2、提供舒適的進(jìn)食環(huán)境：為病人創(chuàng)造一個(gè)清潔、整齊、安靜、空氣清新的環(huán)境，做好飯前洗手。

3、對(duì)進(jìn)食或限量飲食的病人要講解其原因，以取得病人的配合，在病人進(jìn)食時(shí)仔細(xì)核對(duì)，避免差錯(cuò)，以免影響治療檢查及護(hù)理。

4、巡視病人：觀察病人進(jìn)食情況，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。檢查治療飲食、試驗(yàn)飲食的實(shí)施和落實(shí)情況，并適時(shí)地給予督促。隨時(shí)征求病人對(duì)飲食制作的意見(jiàn)，并及時(shí)向營(yíng)養(yǎng)室反映。對(duì)家屬或訪客帶來(lái)的食物，需經(jīng)護(hù)士檢查，查看是否符合治療護(hù)理原則，符合時(shí)方可食用。必要時(shí)協(xié)助加熱。

5、協(xié)助臥床病人進(jìn)食，將食物、餐具等放于病人容易取放的位置，護(hù)士給予必要的幫助。對(duì)不能自行進(jìn)食的病人，應(yīng)給予喂食。喂食時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的進(jìn)食習(xí)慣、進(jìn)食的次序與方法等耐心喂食。每次喂食量、速度適中，溫度適宜，飯和菜、固體和液體應(yīng)輪流喂食。進(jìn)流質(zhì)飲食的病人，可用吸管吸吮。

6、對(duì)雙目失明或眼睛被遮蓋的病人，除遵守上述喂食要求外，還應(yīng)告知喂食內(nèi)容以增加進(jìn)食興趣，促進(jìn)消化液的分泌。

7、餐后督促和協(xié)助病人飯后洗手、漱口或做口腔護(hù)理。

8、餐后根據(jù)需要做好護(hù)理記錄。如進(jìn)食的種類、量、病人進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后的反應(yīng)等，以評(píng)價(jià)病人的進(jìn)食是否達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求。

9、對(duì)暫需禁食或延遲進(jìn)食的病人做好交接班。

鼻飼護(hù)理

1、灌注食物前，應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)。連接注射器于胃管末端進(jìn)行抽吸，見(jiàn)有胃液抽出，再注入少量溫開(kāi)水。

2、緩慢灌注鼻飼液或藥液等，條件允許，可24小時(shí)進(jìn)行泵管持續(xù)滴注或用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵均勻輸入。

3、每次鼻飼量不應(yīng)超過(guò)200ml,間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。

4、藥片應(yīng)碾粹、溶解后灌入。

5、鼻飼液溫度保持在38-40℃左右，不可過(guò)冷過(guò)熱。

6、若灌入新鮮果汁，應(yīng)與奶液分別灌入，防止產(chǎn)生凝塊。

7、每次抽吸鼻飼液后，應(yīng)將胃管末端反折。

8、鼻飼完畢后，再次注入少量溫開(kāi)水。

9、長(zhǎng)期鼻飼者應(yīng)定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠管每月更換1次。

10、更換胃管時(shí)應(yīng)于當(dāng)晚最后一次灌食后拔出，次日晨從另一鼻孔插入胃管。

會(huì)陰護(hù)理

1、取得病人合作，保護(hù)病人隱私。

2、每日消毒會(huì)陰部2次（導(dǎo)尿病人），或每日清洗會(huì)陰部2次。

3、保持會(huì)陰部的清潔，無(wú)膠布痕跡、尿漬、血跡。

留置導(dǎo)尿護(hù)理

1、向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的和護(hù)理方法，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性。

2、保持引流通暢：引流管應(yīng)妥善固定，避免受壓扭曲、堵塞等，造成引流不暢。

3、防止逆行感染：保持尿道口清潔，會(huì)陰護(hù)理每日1-2次，每日定時(shí)更換尿袋，及時(shí)傾倒，引流袋低于尿道口50-60cm,根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管一次。

4、鼓勵(lì)病人多飲水，并協(xié)助更換臥位，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，每周做尿常規(guī)檢查一次。

5、訓(xùn)練膀胱反射功能：拔管前采取間歇性引流夾管方式，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

6、病人離床活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)妥善安置。

膀胱沖洗

1、沖洗前，使膀胱排空，然后再?zèng)_洗，沖洗液滴數(shù)一般為40-60滴／分。待病人有尿意時(shí)（或滴入醫(yī)囑劑量的溶液后），夾緊沖洗管，打開(kāi)引流管，將沖洗液全部引流出來(lái)。如病情需要，可反復(fù)沖洗，引流時(shí)，引流袋須低于恥骨聯(lián)合50-60cm,以使引流徹底，每天可沖洗3-4次。

2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。

3、寒冷環(huán)境下，沖洗液應(yīng)加溫至38-40℃，以防沖洗液過(guò)冷刺激膀胱。

4、沖洗時(shí)，注意觀察引流液性狀，出現(xiàn)鮮血、導(dǎo)管堵塞或病人感到疼痛不適等情況，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生。

排尿護(hù)理

1、注意觀察尿液的顏色、尿量、次數(shù)、透明度、氣味等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)留取尿標(biāo)本送檢并通知醫(yī)生。

2、尿失禁的病人要加強(qiáng)皮膚護(hù)理：保持床單位的清潔干燥，使病人舒適，減輕不適。床上加橡膠單及中單，臀部墊尿布（尿布濕），勤洗勤換，以保持皮膚清潔干燥，會(huì)陰部勤清洗2次／日，有條件時(shí)睡氣墊床，骨突處貼減壓貼，以防止壓瘡得發(fā)生。

3、尿潴留的護(hù)理：①應(yīng)查明并解除尿潴留得原因，有針對(duì)性地護(hù)理，若非尿路梗阻引起者，應(yīng)積極采取有效措施，幫助病人排尿，以減輕痛苦。②幫助病人取舒適體位，對(duì)于不習(xí)慣臥床排尿的病人，在病情許可下，可協(xié)助病人坐起排尿。③可輕輕按壓下腹部，刺激膀胱肌肉收縮以促進(jìn)排尿。④利用已形成的條件反射，讓病人聽(tīng)流水聲或用溫開(kāi)水沖洗會(huì)陰部，以引起排尿反射。⑤經(jīng)上述處理無(wú)效時(shí)，應(yīng)采用導(dǎo)尿或恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留置導(dǎo)尿。

4、留置導(dǎo)尿的護(hù)理：①防止泌尿系統(tǒng)逆行感染，保持尿道口清潔，用0.5%碘伏每日消毒尿道口早、晚各一次。②每24小時(shí)更換一次集尿袋，及時(shí)排空集尿袋，集尿袋內(nèi)尿液不超過(guò)2／3。③病情許可時(shí)鼓勵(lì)病人多飲水，達(dá)到自然沖洗尿路的目的。④重視病人的主訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

排便護(hù)理

1、便秘的護(hù)理措施

① 指導(dǎo)病人選擇合適自身排便的時(shí)間，理想的是飯后（早餐后最佳），因此時(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng)，每天固定在此時(shí)間排便，不隨意使用緩瀉劑及灌腸等方法。

② 合理安排飲食，多攝入可促進(jìn)排便的食物和飲料。如多食蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物，餐前提供開(kāi)水、檸檬汁等熱飲料，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，刺激排便反射，適當(dāng)提供輕瀉食物如梅子汁等促進(jìn)排便，多飲水，病情許可時(shí)每日液體攝入不少于2000ml,適當(dāng)食用油脂類的食物。

③ 鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按個(gè)人需要擬定規(guī)律的活動(dòng)計(jì)劃并協(xié)助病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。臥床病人可進(jìn)行床上活動(dòng)。此外還應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行增強(qiáng)腹肌和盆底肌肉的運(yùn)動(dòng)，以增加腸蠕動(dòng)和肌張力，促進(jìn)排便。

④ 提供適當(dāng)?shù)呐疟悱h(huán)境，提供病人單獨(dú)隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時(shí)間。

⑤ 采取適宜的排便姿勢(shì)，床上使用便盆時(shí)，除非有特別禁忌，最好采取坐姿或抬高床頭，利用重力作用增加腹內(nèi)壓促進(jìn)排便。病情允許時(shí)讓病人下床上廁所排便。對(duì)手術(shù)病人，在手術(shù)前應(yīng)有計(jì)劃地訓(xùn)練其在床上使用便器。

⑥ 腹部環(huán)形按摩，排便時(shí)用手自右沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)形按摩，可促使結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動(dòng)，并可增加腹內(nèi)壓，促進(jìn)排便。指端輕壓肛門后端也可促進(jìn)排便。

⑦ 遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物，緩瀉劑可使糞便中的水分含量增加，刺激腸蠕動(dòng)，加速腸內(nèi)容物的運(yùn)行，而引起導(dǎo)瀉的作用。⑧ 使用簡(jiǎn)易通便劑，常用開(kāi)塞露、甘油栓等，其作用機(jī)制是軟化糞便，潤(rùn)滑腸壁，刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。⑨ 以上方法均無(wú)效時(shí)，遵醫(yī)囑給予灌腸。

2、糞便嵌塞病人的護(hù)理 ① 早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來(lái)潤(rùn)腸通便。

② 必要時(shí)先行油類保留灌腸，2-3小時(shí)后再做清潔灌腸。③ 進(jìn)行人工取便，通常在清潔灌腸無(wú)效后按醫(yī)囑執(zhí)行。注意動(dòng)作輕柔，避免損傷直腸粘膜。心臟病、脊髓受損傷者用人工取便易刺激其迷走神經(jīng)，須特別留意。操作中病人心悸、頭昏時(shí)須立即停止。

3、腹瀉病人的護(hù)理措施

① 去除原因，如為腸道感染遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

② 臥床休息，減少腸蠕動(dòng)，注意腹部保暖。對(duì)不能自理的病人應(yīng)及時(shí)給予便盆，消除焦慮不安的情緒，使之達(dá)到身心充分休息的目的。

③ 膳食調(diào)理。鼓勵(lì)病人飲水，酌情給予清淡的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)食物，避免油膩、辛辣、高纖維食物。嚴(yán)重腹瀉時(shí)可暫禁食。④ 注意補(bǔ)充水電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)的紊亂。按醫(yī)囑給予止瀉劑、口服補(bǔ)鹽液或靜脈輸液。

⑤ 維持皮膚完整性，特別是嬰幼兒、老人、身體虛弱者，每次便后用軟紙輕擦肛門，溫水清洗，并在肛門周圍涂油膏保護(hù)局部皮膚。

⑥ 密切觀察病情，記錄排便的性質(zhì)、次數(shù)等，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。病情危重者，注意聲明體征變化。如疑為傳染病按腸道隔離原則護(hù)理。

⑦ 心理支持。因糞便異味及沾污的衣褲、床單、被套、便盆均會(huì)給病人帶來(lái)不適，因此要協(xié)助病人清洗沐浴、更換衣褲、床單被套，使病人感到舒適。便盆清洗干凈后，置于易取處，方便病人取用。

4、排便失禁病人的護(hù)理措施

① 心里護(hù)理。排便失禁的病人心情緊張而窘迫，常感到自卑和憂郁，期望得到理解和幫助。護(hù)理人員應(yīng)尊重理解病人，給予心里安慰與支持。幫助樹立信心，配合治療和護(hù)理。

② 保護(hù)皮膚。床上鋪橡膠單和中單或一次性尿布，每次便后用溫水洗凈肛門周圍及臀部皮膚，保持皮膚清潔干燥。必要時(shí)，肛門周圍涂擦軟膏以保護(hù)皮膚。避免破損感染。注意觀察骶尾部皮膚變化，定時(shí)按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

③ 幫助病人重建控制排便的能力。了解病人排便時(shí)間，掌握規(guī)律，定時(shí)給予便器，促使病人按時(shí)自己排便，與醫(yī)生協(xié)調(diào)定時(shí)應(yīng)用導(dǎo)瀉拴劑或灌腸，以刺激定時(shí)排便，教會(huì)病人進(jìn)行肛門括約肌及盆底部肌肉收縮鍛煉。指導(dǎo)病人取立、坐或臥位，試做排便動(dòng)作，先慢慢收縮肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，連續(xù)10次，每次鍛煉20-30分鐘，每日數(shù)次。以病人感覺(jué)不疲乏為宜。

④ 如無(wú)禁忌，保證病人每天攝入足量的液體。

⑤ 保持床單、衣服清潔，室內(nèi)空氣清新，及時(shí)更換污濕的衣褲被單，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，除去不良?xì)馕丁?/p>

5、腸脹氣病人的護(hù)理措施

① 指導(dǎo)病人養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的良好飲食習(xí)慣。

② 去除引起腸脹氣的原因。如勿食產(chǎn)氣食物和飲料，積極治療腸道疾患等。

③ 鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)。協(xié)助病人下床活動(dòng)如散步，臥床病人可做床上活動(dòng)或變化體位，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腸脹氣。④ 輕微脹氣時(shí)，可行腹部熱敷或腹部按摩、針刺療法，嚴(yán)重脹氣時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物治療或肛管排氣。

記出入量

1、入量：包括每日接受治療的治療量（靜脈），包括抗生素、膠體、營(yíng)養(yǎng)等。鼻飼量：所有經(jīng)口進(jìn)食物，液體以量杯測(cè)量，固體食物以稱重方法估計(jì)含水量。

2、出量：包括尿量、大便含水量、各種引流量，以及出血量、大汗淋漓的量。

3、計(jì)量的量杯必須精確、透明。

4、隨時(shí)將入量或出量正確記錄。每日晨夜班護(hù)士記錄于體溫單前一日上。

記尿量

1、尿量是反應(yīng)腎功的重要指標(biāo)之一。

2、一般成人24小時(shí)尿量約1000-2000ml，24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml者，為多尿。24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml者，為少尿。24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者，為無(wú)尿或尿閉。

3、正確的記錄方法：統(tǒng)計(jì)每日07：00至次日06：59的尿量，每日晨夜班護(hù)士記錄于體溫單前一日上。

第五篇：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

從免疫學(xué)角度談系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制和治療

【摘要】

紅斑狼瘡(sle)是一個(gè)累及身體多系統(tǒng)多器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程遷延反復(fù)的自身免疫性疾病。紅斑狼瘡可分為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和盤狀紅斑狼瘡(DLE)兩大類。系統(tǒng)性紅斑狼瘡即SLE是一種自身免疫性疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制一直是研究的熱點(diǎn)。導(dǎo)致SLE患者組織損傷的基本原因是致病性自身抗體的產(chǎn)生。這些抗體的產(chǎn)生起源于復(fù)雜的機(jī)制，幾乎涉及免疫系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。本文主要闡述了SLE的發(fā)病機(jī)制和最新治療進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；免疫學(xué)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，其作用機(jī)制復(fù)雜。

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制及免疫異常 1.1致病性自身抗體

自身抗體也可以出現(xiàn)在健康個(gè)體而不引起機(jī)體損害，并且它們有可能起著保護(hù)性作用。SLE患者體內(nèi)的致病性自身抗體具有特殊的致病性能。

① 以IgG型抗體為主，與自身抗原有很高親和力。一項(xiàng)IgG型抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與狼瘡疾病活動(dòng)的相關(guān)性實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：IgG-AECA的陽(yáng)性率在SLE活動(dòng)期組、SLE緩解期組及健康對(duì)照組中分別為53.8﹪、24.0﹪、0,3組的陽(yáng)性率差異有顯著性（P﹤0..05﹪）,SLE活動(dòng)組高于SLE緩解期組。SLE患者血清IgG-AECA及滴度水平可能在SLE的病情活動(dòng)中起重要作用。IgG-AECA的滴度水平在經(jīng)治療后的緩解期患者低于SLE活動(dòng)期患者，可作為

【】評(píng)估治療效果及判斷疾病活動(dòng)性的指標(biāo)之一1。

② 抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體。自身抗體街道的紅細(xì)胞和血小板破壞是狼瘡患者溶血性貧血和血小板減少癥發(fā)生的重要因素。Pujol等對(duì)90例患者的56份血清進(jìn)行抗血小板檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，90例患者中有29例患有血小板減少癥，血小板減少癥與抗血小板抗體的出現(xiàn)具有顯著相關(guān)性。

③ 與狼瘡性腎炎發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)的自身抗體主要有抗ds-DNA抗體、抗核小體和抗α-肌動(dòng)蛋白抗體。血清抗ds-DNA抗體是狼瘡中研究最多的一種自身抗體，早在1967年即發(fā)現(xiàn)狼瘡性腎炎患者的腎組織中有抗ds-DNA抗體，它們與患者組織和細(xì)胞中的ds-DNA結(jié)合。血清中ds-DNA抗體水平可反映疾病的活動(dòng)程度，但并非所有患者如此。那些具有高滴度的抗ds-DNA抗體但并不具有典型臨床癥狀的患者中，80﹪患者5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)疾病活動(dòng)性增高的臨床癥狀。細(xì)胞外的ds-DNA主要以核小體的形式出現(xiàn)，核小體是細(xì)胞凋亡時(shí)釋放的染色體片段?？筪s-DNA和抗核小體抗體與腎組織蛋白有交叉反應(yīng)，因此，它們對(duì)腎組織細(xì)胞有直接得人病理?yè)p害作用。目前認(rèn)為α-輔肌動(dòng)蛋白對(duì)于維系腎臟足細(xì)胞（podocyte,腎小球?yàn)V過(guò)屏障的組成成分）的功能至關(guān)重要。

④ 抗-NMDA（N-甲基-D天（門）冬氨酸鹽（或酯）受體抗體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡中有可能具有重要作用。NMDA是神經(jīng)元釋放的一種興奮性氨基酸。Kawal與其合作者研究發(fā)現(xiàn)，將狼瘡患者含有抗DNA和NMDA受體抗體的血清經(jīng)靜脈注射到小鼠體內(nèi)后可引起小鼠認(rèn)知能力減弱以及海馬趾損傷。同時(shí)，他們還在腦狼瘡患者的腦組織中發(fā)現(xiàn)抗-NMDA的受體抗體。

1.2致病性免疫復(fù)合物

SLE患者血清中常含有多種自身抗體和大量致病性循環(huán)免疫復(fù)合物（circulating immune complexes,CIC），CIC的出現(xiàn)會(huì)激活補(bǔ)體并沉積于毛細(xì)血管壁、腎小球基底膜以及其他血管外組織中造成炎癥反應(yīng)和免疫病理?yè)p傷。研究已經(jīng)證明用聚乙二醇（PEG）沉淀法測(cè)定循環(huán)

【】免疫復(fù)合物，認(rèn)為CIC值可作為SLE的診斷、判斷療效及預(yù)后的重要依據(jù)2。另外用ELISA法定量檢測(cè)SLE患者血清中的CIC，結(jié)果SLE患者明顯高于疾病對(duì)照組。血清CIC可作為

【】SLE判斷及評(píng)價(jià)活動(dòng)性的有用指標(biāo)3。

1.3淋巴細(xì)胞的作用

人和小鼠體內(nèi)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞具有抑制輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞的功能。研究報(bào)道，狼瘡患者和狼瘡傾向小鼠體內(nèi)的調(diào)節(jié)T細(xì)胞數(shù)量和/或功能下降。與健康對(duì)照或非活動(dòng)性狼瘡患者相比，活動(dòng)性狼瘡患者體內(nèi)的調(diào)節(jié)T細(xì)胞對(duì)輔助T細(xì)胞增殖的抑制作用能力減少。Kang等發(fā)現(xiàn)他們以往鑒定出的一些免疫遺傳組蛋白肽能夠促進(jìn)狼瘡傾向小鼠調(diào)節(jié)T細(xì)胞的法語(yǔ)和延遲腎炎的發(fā)展。

1.4細(xì)胞因子的作用

SLE中存在Th1/Th2細(xì)胞因子的不平衡，文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道SLE患者中存在Th1型細(xì)胞因子相對(duì)減少或絕對(duì)減少，而Th2型細(xì)胞因子相對(duì)或絕對(duì)表達(dá)增加。在一次新研究中發(fā)現(xiàn)SLE患者P35的表達(dá)降低，提示IL-12在SLE患者中表達(dá)降低。由于IL-12在Th1介導(dǎo)的免

【】疫反應(yīng)中起重要的作用，結(jié)果提示SLE患者中Th1功能下調(diào)，而Th2功能上調(diào)16。文獻(xiàn)[17]報(bào)道SLE患者中IL-12的表達(dá)水平增加，而且IL-12表達(dá)水平的患者IFN-γ表達(dá)也增加，這和上述研究得到的結(jié)論不一致，也許需要更多的研究證實(shí)SLE患者的IL-12表達(dá)水平。

研究表明，SLE未經(jīng)治療的患者P40、P19表達(dá)增加，盡管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但已經(jīng)治療的SLE患者P40、P19的表達(dá)明顯降低，提示IL-23對(duì)治療有反應(yīng)。本研究中也發(fā)現(xiàn)SLE活動(dòng)期患者的P40、P19高表達(dá)，提示IL-23和疾病的活動(dòng)性相關(guān)，也許可以作為SLE患者的緩解指標(biāo)之一。

干擾素-γ（IFN-γ）屬于Th1型細(xì)胞因子，它由活化的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，其主要是通過(guò)激活單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。同時(shí)IFN-γ可誘導(dǎo)MHCⅡ類分子的表達(dá)，增加自身抗原的提呈，并可能通過(guò)上調(diào)CD40的表達(dá)和激活狼瘡患者的細(xì)胞免疫引發(fā)腎炎。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療新進(jìn)展

針對(duì)SLE的作用機(jī)制，目前對(duì)于SLE的常規(guī)治療主要還是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主,皮質(zhì)激素是全部治療方案的基礎(chǔ);環(huán)磷酰胺是目前治療重癥狼瘡性腎炎的重要藥物,但其副作用限制了其臨床使用。

2.1 新型免疫抑制劑

霉酚酸酯

霉酚酸酯是一種新型、選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑,它選擇性地抑制活化的淋巴細(xì)胞和腎小球膜細(xì)胞,降低自身抗體和免疫球蛋白水平,較環(huán)磷酰胺更有效,明顯減少對(duì)性腺毒害和感染,故安全性更高。在最近的實(shí)驗(yàn)中,對(duì)有膜性腎病變的SLE患者用霉酚酸酯進(jìn)行為期6個(gè)月的治療,效果良好。

來(lái)氟米特

來(lái)氟米特為異惡唑類免疫抑制劑,抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性,同時(shí)抑制酪氨酸磷酸化和抑制嘧啶核苷酸合成,從而抑制白細(xì)胞介素(interleukin,IL)22等的產(chǎn)生,阻斷活化淋巴細(xì)胞的增生,減少抗體產(chǎn)生。Cui等研究說(shuō)明來(lái)氟米特聯(lián)合激素治療SLE的誘導(dǎo)緩解率有較明顯的療效,耐受性尚好。來(lái)氟米特的主要副作用有皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)、白細(xì)胞減少和肝損害等,但發(fā)生率低。.2生物制劑

B細(xì)胞清除劑利妥昔單抗

B細(xì)胞功能障礙被認(rèn)為是SLE發(fā)病機(jī)制中最重要的一環(huán),CD20是B細(xì)胞特異的表面標(biāo)記物。利妥昔單抗是人鼠嵌合的抗B淋巴細(xì)胞CD20的單克隆抗體,在體內(nèi)能有效清除異常增生的B淋巴細(xì)胞。近期使用利妥苷單抗治療SLE的臨床數(shù)據(jù)表明,其通過(guò)有效清除體內(nèi)B細(xì)胞,能有效改善患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),初步表明利妥昔單抗對(duì)除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外的自身免疫疾病如SLE、肌炎等效果顯著。

阿貝莫司 阿貝莫司是具有免疫調(diào)節(jié)功能的合成肽,是一種免疫調(diào)控物質(zhì),能特異性結(jié)合B細(xì)胞表面的抗雙鏈DNA抗體,使特異性B淋巴細(xì)胞對(duì)免疫原無(wú)應(yīng)答,不產(chǎn)生自身抗體,從而降低雙鏈DNA抗體水平。超過(guò)800例SLE的患者資料顯示,在阿貝莫司臨床Ⅱ、Ⅲ期實(shí)驗(yàn)中持續(xù)使用阿貝莫司治療相對(duì)照于安慰劑,能持久減少SLE患者體內(nèi)雙鏈DNA抗體,降低SLE腎臟和其他主要癥狀復(fù)發(fā)。

抗IL210抗體

在SLE患者中,IL210水平偏高,但機(jī)制不明。IL210有促進(jìn)B細(xì)胞分化和抑制T細(xì)胞的作用,在活動(dòng)性SLE患者體內(nèi)其含量增高,抗IL210單克隆抗體可阻斷IL210,減少自身抗體產(chǎn)生并恢復(fù)正常T細(xì)胞功能。利用小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)持續(xù)的IL210低表達(dá)能明顯減少自身抗體產(chǎn)物并減少腎炎等臨床癥狀,主要是通過(guò)控制T細(xì)胞活性起作用,這為人類指示了治療SLE的新方向。

他克莫司

他克莫司是一種大分子肽,它阻止T細(xì)胞核中的核活化因子,從而抑制IL22、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子及轉(zhuǎn)鐵蛋白的表達(dá),并抑制IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng),免疫抑制作用為環(huán)孢素A的10～100倍。利用0.1%的他克莫司軟膏治療常規(guī)方法無(wú)效的SLE皮膚損害共12例,6例患者明顯改善,1例輕度改善,說(shuō)明0.1%的他克莫司軟膏治療難治性的SLE皮膚損害是有效的。

環(huán)孢菌素A

其主要是阻止T細(xì)胞IL22的產(chǎn)生和IL22受體的表達(dá),從而抑制免疫應(yīng)答。該藥已被證明能有效改善SLE疾病的活動(dòng)性癥狀,如關(guān)節(jié)痛、蛋白尿等。常見(jiàn)副作用為多毛癥、高血壓及齒齦肥大,腎毒性應(yīng)引起注意。隨機(jī)選擇6例SLE患者,長(zhǎng)期使用環(huán)孢菌素A的同時(shí),能減少類固醇用量,3例可以停用激素,3例可以減至低水平維持,無(wú)嚴(yán)重副作用發(fā)生。

此外，還有免疫清除療法和造血干細(xì)胞移植。其中免疫清除包括了血漿置換、免疫吸附,選擇性細(xì)胞清除和雙重濾過(guò)。免疫吸附療法是用葡聚糖硫酸酯纖維素柱去除致病性抗體。血漿置換通過(guò)直接清除血漿中循環(huán)免疫復(fù)合物,并促使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除這些復(fù)合物,還可以去除游離的抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體成分,對(duì)于危重患者或經(jīng)多種治療無(wú)效的患者有迅速緩解病情的功效。此療法必須同時(shí)使用免疫抑制藥,以預(yù)防或改善血漿置換后體內(nèi)抗體產(chǎn)生反跳； 造血干細(xì)胞移植治療自身免疫病的原理有兩方面,一是在預(yù)處理時(shí),通過(guò)大劑量化療或全身照射摧毀患者的異常免疫系統(tǒng),對(duì)自身免疫病起緩解作用;二是移植的自體外周血干細(xì)胞以重建正常的免疫系統(tǒng)。在免疫重建中阻斷自身抗體的產(chǎn)生或誘導(dǎo)對(duì)自身抗原的免疫耐受,后者被認(rèn)為是造血干細(xì)胞移植治療SLE并使其長(zhǎng)期緩解的原理。這兩項(xiàng)治療方法中，干細(xì)胞移植仍存在不少問(wèn)題,包括復(fù)發(fā)、移植成功率低、感染及帶來(lái)新的自身免疫疾病。

綜上所述，導(dǎo)致SLE患者組織損傷的基本原因是致病性自身抗體的產(chǎn)生。這些抗體的產(chǎn)生起源于復(fù)雜的機(jī)制，幾乎涉及免疫系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。其治療方法目前還不完善，有待進(jìn)一步研究，但目前主要SLE的常規(guī)治療還是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主,皮質(zhì)激素是全部治療方案的基礎(chǔ)。

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