第一篇：心血管藥物治療的副作用及其處理.下

心血管藥物治療的副作用及其處理（下）

（二）硝普鈉

為直接血管擴(kuò)張劑，通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低心臟前后負(fù)荷而發(fā)揮抗心力衰竭作用，為治療急性左心功能不全的有效藥物。主要的副作用為低血壓和硫氰酸鹽中毒。

1、低血壓：為靜脈輸注硝普鈉最常見的副作用。低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴(yán)密、或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥，并在調(diào)整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發(fā)生。由于硝普鈉的半衰期很短，出現(xiàn)低血壓后如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即停止靜脈注射，癥狀可以在3～5分鐘內(nèi)迅速緩解，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。收縮壓低于100mmHg時(shí)，應(yīng)不用或慎用硝普鈉。

2、硫氰酸鹽中毒：硝普鈉所含的亞鐵離子與紅細(xì)胞內(nèi)的巰基化合物迅速結(jié)合成氰化物，在血液中停留時(shí)間很段，在肝臟內(nèi)迅速代謝成硫氰酸鹽，血漿硫氰酸鹽濃度大于10mg/L，為硝普鈉中毒的指標(biāo)。硫氰酸鹽中毒的臨床表現(xiàn)為：多見于老人、腎功能不全或長期（超過3天）較大劑量給藥時(shí)，在這些情況下，臨床應(yīng)注意觀察硫氰酸鹽中毒的癥狀，并監(jiān)測(cè)血硫氰酸鹽濃度。

（三）非洋地黃類正性肌力藥物

主要包括擬交感類藥物和雙吡啶類衍生物。在上個(gè)世紀(jì)70年代，曾經(jīng)對(duì)這些藥物抱有很大希望，但以后的臨床試驗(yàn)表明，長期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對(duì)神經(jīng)體液的激活作用有關(guān)，因此這些藥物的口服制劑已經(jīng)被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用于臨床，用于短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。

1.擬交感類藥物

目前在國內(nèi)應(yīng)用于臨床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。

（1）多巴胺：小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)腎動(dòng)脈的擴(kuò)張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量（3～6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動(dòng)脈血壓的作用。常見的不良反應(yīng)包括：

1)心動(dòng)過速：為藥物對(duì)心臟β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時(shí)，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時(shí)心率明顯增快。

2)室性心律失常：也是藥物對(duì)β1受體的興奮作用所致。室性心律失常的發(fā)生與個(gè)體對(duì)藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時(shí)更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時(shí)可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。

3)血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)下同時(shí)給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負(fù)荷。

（2）多巴酚丁胺：為選擇性β1受體興奮劑，具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量的作用。對(duì)外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動(dòng)過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時(shí)明顯。此外，隨著用藥時(shí)間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過3天，最多不超過一周。

2.雙吡啶類衍生物

目前在國內(nèi)應(yīng)用于臨床的僅有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。通過抑制心肌和血管平滑肌內(nèi)的磷酸二脂酶，使組織中的cAMP水平升高，通過增加心肌細(xì)胞對(duì)鈣的攝取、增強(qiáng)血管平滑肌細(xì)胞鈉鉀ATP酶的活性而分別發(fā)揮其正性肌力作用和對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農(nóng)的作用強(qiáng)度約為氨力農(nóng)的10～15倍。兩種藥物具有類似的不良反應(yīng)：

（1）肝酶升高：以氨力農(nóng)長期口服為明顯。藥物主要通過肝臟代謝，對(duì)肝臟有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經(jīng)淘汰，靜脈制劑應(yīng)用時(shí)間短暫，如引起轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后能夠迅速恢復(fù)。伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，患者常出現(xiàn)惡心、納差、消化不良等消化道癥狀。

（2）室律失常：靜脈給予負(fù)荷量時(shí)容易發(fā)生，在持續(xù)靜脈輸注過程中也可能出現(xiàn)，多見于米力農(nóng)的給藥過程中，一般為一過性，表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏或短陣室性心動(dòng)過速，停藥或降低給藥劑量后可以迅速消失，一般不引起嚴(yán)重后果。因此，在靜脈給予負(fù)荷量時(shí)應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)停藥。

（3）血壓下降：由于藥物對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用，靜脈使用過程中可以出現(xiàn)低血壓。也是主要發(fā)生在靜脈給予負(fù)荷量時(shí)，減量或停止輸注后血壓能夠迅速回升。一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。

（4）血小板減少和粒細(xì)胞缺乏：為氨力農(nóng)長期口服給藥的副作用。靜脈短期給藥的情況下很少發(fā)生。

十、硝酸酯類藥物

通過擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，并可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，目前臨床上廣泛用于冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。靜脈給藥用于不穩(wěn)定性心絞痛或嚴(yán)重心功能不全患者，長期口服主要用于慢性期的治療。目前應(yīng)用于臨床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯（消心痛、異舒吉）和單硝基山梨醇酯。這類藥物的常見不良反應(yīng)包括：

1、低血壓：靜脈給藥時(shí)容易發(fā)生，硝酸甘油引起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量，密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發(fā)生。在血容量不足或合并使用其它擴(kuò)血管藥物或大劑量利尿劑時(shí)，口服給藥也可以引起體位性低血壓。此時(shí)應(yīng)考慮減少利尿劑或擴(kuò)血管藥物的劑量。

2、頭痛、潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見副作用，為藥物的擴(kuò)血管作用所致，為藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用的表現(xiàn)。多發(fā)生在用藥的早期，堅(jiān)持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失。減少給藥劑量直至癥狀減輕（可以耐受）或消失，再逐漸增加至推薦劑量，有助于克服這種不良反應(yīng)。

3、心動(dòng)過速：為藥物擴(kuò)張血管后引起反射性交感神經(jīng)興奮所致，與β受體阻滯劑合用可以減輕心動(dòng)過速的發(fā)生。

4、硝酸酯耐藥：硝酸酯類藥物長期應(yīng)用出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)象引起關(guān)注，確切的發(fā)生機(jī)理尚不確定。目前認(rèn)為與硝酸酯在體內(nèi)釋放NO過程中使體內(nèi)巰基過度消耗有關(guān)。為避免耐藥性的發(fā)生，建議每天至少有6～8小時(shí)的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時(shí)（超過3天）應(yīng)每天停藥6～8小時(shí)，停藥期間可以使用其它的抗心絞痛藥物如硫氮卓酮?？诜o藥時(shí)，應(yīng)避免q8h（二硝基山梨醇酯）或q12h（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，建議采用tid（二硝基山梨醇酯）或bid（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，以保證每天有6～8小時(shí)血藥濃度低于有效治療濃度。

十一、抗血小板藥物

（一）阿司匹林：阻斷血栓素A2誘導(dǎo)的血小板聚集。臨床研究證實(shí)作為冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防可以顯著改善患者的預(yù)后，因此，該藥目前已經(jīng)成為這類患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。常見的不良反應(yīng)包括：

1、過敏反應(yīng)：皮疹。一旦在用藥過程中出現(xiàn)過敏性皮疹，應(yīng)立即停藥。

2、上腹不適、惡心、納差：為藥物對(duì)胃的刺激所致，可以采用腸溶制劑、微粒化制劑或泡騰片以減少藥物對(duì)胃粘膜局部的刺激；也可以與食物同時(shí)服用以減輕癥狀。

3、上消化道出血：多半發(fā)生在有慢性胃部病史的患者，也可見于無胃病史者。在目前推薦的用于冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的劑量下，很少發(fā)生上消化道出血。一旦發(fā)生須立即停藥，必要時(shí)進(jìn)行纖維胃鏡檢查，以明確出血的部位和病變的性質(zhì)。對(duì)發(fā)生出血的患者，推薦使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃粘膜保護(hù)劑、胃酸抑制劑，避免全身性使用促凝藥物，以免誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。

4、皮膚出血點(diǎn)：為藥物抗血小板作用所致。減少劑量或停藥后消失，在目前推薦的給藥劑量下，該不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。

5、對(duì)外科手術(shù)的影響：外科手術(shù)前，為保險(xiǎn)起見，必須停用阿司匹林一周以上，否則容易出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面的廣泛滲血；對(duì)必須盡早進(jìn)行的手術(shù)，停藥后可以監(jiān)測(cè)血小板功能，在血小板聚集率恢復(fù)到大于50%時(shí)，即可以進(jìn)行手術(shù)；對(duì)急診手術(shù)，立即停用阿司匹林，并可以輸注新鮮血小板，新輸入的血小板可以發(fā)揮正常的功能。

（二）抵克利得：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，與阿司匹林作用的環(huán)節(jié)不同，聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)。常見的不良反應(yīng)有：

1.肝酶升高：藥物經(jīng)肝臟代謝，用藥后可以使轉(zhuǎn)氨酶升高，輕度升高（低于正常值上限的2倍）不影響用藥，明顯升高者需停藥并予以保肝藥物。

2.粒細(xì)胞缺乏和/或血小板降低：為比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。輕度的粒細(xì)胞缺乏和/或血小板降低只需要停藥觀察；嚴(yán)重病例粒細(xì)胞絕對(duì)值可以降低至500/mm3以下，而需要接受對(duì)癥的藥物治療（如IVIG）。

3.皮疹：過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生需要停藥。

4.出血傾向：也可以出現(xiàn)皮膚、消化道、泌尿道出血，可以降低給藥劑量以減輕癥狀，必要時(shí)停藥。

5.對(duì)外科手術(shù)的影響：見阿司匹林。

（三）氯匹格雷：作用機(jī)理同抵克利得，但不良反應(yīng)的發(fā)生率（對(duì)肝酶以及對(duì)粒細(xì)胞和血小板數(shù)量的影響）明顯低于抵克利得，在西方國家，臨床上已經(jīng)基本取代了抵克利得。

十二、抗凝藥物

（一）雙香豆素類：華法令、新抗凝等。為口服抗凝藥物，用于心房顫動(dòng)、機(jī)械瓣術(shù)后、以及易栓癥患者的長期抗凝。主要的不良反應(yīng)是與抗凝有關(guān)的出血。輕度僅表現(xiàn)為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，中度表現(xiàn)為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現(xiàn)血色素的明顯下降；嚴(yán)重者可能發(fā)生心包積血、顱內(nèi)出血而危及生命。臨床上用INR來判斷抗凝的程度，國外推薦的抗凝程度為INR維持在2.5～3.5；國內(nèi)開展的針對(duì)國人的臨床觀察目前正在進(jìn)行之中，因此目前也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但一般認(rèn)為，對(duì)心房顫動(dòng)的抗凝，建議將INR維持在1.8～2.5，而對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝，應(yīng)將INR維持在2～3之間。

另一個(gè)在臨床上難以控制的因素是雙香豆素類藥物與其它藥物和食物的相互作用。雙香豆素類藥物與血漿蛋白有很強(qiáng)的結(jié)合力，當(dāng)存在其它與血漿蛋白有比較高的結(jié)合率的藥物時(shí)，可以置換出與血漿蛋白結(jié)合的雙香豆素類藥物，藥效增強(qiáng)，出血的危險(xiǎn)性增加。經(jīng)常與這類藥物發(fā)生相互作用的藥物有：非激素類解熱鎮(zhèn)痛藥、他汀類調(diào)血脂藥、貝特類調(diào)血脂藥、水合氯醛等；另外，雙香豆素類藥物與肝藥酶抑制劑如氯霉素、別嘌呤醇合用時(shí)，其代謝受抑制，藥效增強(qiáng)；與阿司匹林合用是藥效增強(qiáng)，易于發(fā)生出血并發(fā)癥。

因此，對(duì)服用口服抗凝藥物的患者，除了注意定期監(jiān)測(cè)（劑量調(diào)整階段每1～2天測(cè)定一次，維持階段每2～4周測(cè)定一次）血INR值以外，還要注意盡量避免對(duì)原有的合并用藥進(jìn)行改動(dòng)，并且在每一次必須的改動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)INR值，尤其在使用上述的幾類藥物時(shí)，應(yīng)特別注意調(diào)整雙香豆素類藥物的使用劑量。

對(duì)口服抗凝藥物過量時(shí)，可以采用維生素K肌肉注射進(jìn)行對(duì)抗，根據(jù)INR超過治療范圍的程度，通常采用的劑量是5～10mg肌肉注射，并注意觀察注射維生素K以后INR值的變化。

（二）普通肝素：皮下或靜脈注射，用于短時(shí)的抗凝，由于皮下注射普通肝素的療效不明確，臨床上不推薦使用。靜脈肝素主要用于心導(dǎo)管過程中、急性冠脈綜合癥、AMI溶栓后、急性肺梗塞、以及用于長期口服抗凝患者的圍手術(shù)期。普通肝素治療過程中采用ACT或APTT監(jiān)測(cè)其抗凝程度，調(diào)整肝素給藥劑量，將ACT或APTT維持在與正常值比較延長1.5～2.0倍的范圍內(nèi)。

主要的不良反應(yīng)是出血，對(duì)輕度出血，僅需要延長給藥間期或減慢輸注速度即可；對(duì)重度出血，需立即停用肝素，并給予魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗，通常按魚精蛋白1～1.5mg中和肝素1mg計(jì)算。

（三）低分子肝素：包括達(dá)肝素、依諾肝素和那曲肝素等，均通過皮下注射給藥，給藥方便。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床如急性冠脈綜合癥、AMI溶栓過程中、深靜脈血栓、以及心導(dǎo)管手術(shù)中的抗凝治療。用藥過程中，可以用血液中抗Xa活性來評(píng)估抗凝的程度，臨床上測(cè)定抗Xa活性比較復(fù)雜，難以廣泛開展。采用相應(yīng)藥廠所推薦的給藥劑量，治療過程中可以不監(jiān)測(cè)任何指標(biāo)，而血漿的抗Xa活性即可維持在治療范圍以內(nèi)。

采用藥廠推薦的給藥劑量，低分子肝素治療的安全性較大，臨床上很少出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。如果發(fā)生嚴(yán)重出血，也可以采用魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗，所采用的劑量同普通肝素。

十三、溶栓藥物

通過激活纖溶酶原形成纖溶酶，溶解纖維蛋白，使血栓溶解，因血栓形成而被阻塞的血管獲得血流的再灌注，國內(nèi)臨床上常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）。這類藥物不良反應(yīng)包括：

1、出血：是最主要的不良反應(yīng)，分為輕度、中度和重度。輕度出血僅表現(xiàn)為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，血色素沒有明顯變化，不需要進(jìn)行輸血；中度表現(xiàn)為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現(xiàn)血色素的明顯下降，需要進(jìn)行輸血治療；重度出血可能表現(xiàn)心包積血、顱內(nèi)出血而危及生命。對(duì)發(fā)生出血的患者，應(yīng)立即停止輸注溶栓藥物，最有效的治療方法是靜脈輸注新鮮血漿或纖維蛋白原。對(duì)高齡老人及血壓控制不滿意的高血壓患者，腦出血的發(fā)生率較高。值得注意的是t-PA易于誘發(fā)腦出血。

2、過敏反應(yīng)：皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。多見于鏈激酶輸注過程中，發(fā)生后可以靜脈使用糖皮質(zhì)激素以緩解癥狀。

3、再灌注心律失常：為溶栓后血管再通時(shí)血液再灌注對(duì)心肌的損傷所致。可以表現(xiàn)為各種類型的心律失常，最典型的為室性非陣發(fā)性心動(dòng)過速，也可以表現(xiàn)為原有房室傳導(dǎo)阻滯的消失。多數(shù)再灌注心律失常呈良性過程，不需要進(jìn)行臨床特殊處理，而表現(xiàn)為持續(xù)性快速室性心律失?；蚴翌潟r(shí)，可以考慮采用同步或非同步直流電復(fù)律。

嚴(yán)曉偉

第二篇：[轉(zhuǎn)貼] 心血管藥物治療的副作用及其處理

[轉(zhuǎn)貼] 心血管藥物治療的副作用及其處理

一、利尿劑

通過其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、并通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用于心力衰竭和高血壓的治療，并在這些疾病的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。由于對(duì)這一類藥物不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)的普及，通過合理的合并用藥，大大減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。常見不良反應(yīng)包括：

(一)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）：

是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用，在大劑量、長療程、應(yīng)用襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動(dòng)紊亂（甚至腸麻痹）、洋地黃過量；低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血癥引起心律失常。臨床上通過下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂。

1.補(bǔ)充電解質(zhì)：為了避免電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，臨床上最常用的方法是適當(dāng)補(bǔ)充?？诜蜢o脈補(bǔ)鉀是最常采用的方法。為避免口服補(bǔ)鉀藥物對(duì)胃的刺激，常采用緩釋鉀口服。根據(jù)利尿的程度決定補(bǔ)鉀的劑量，在補(bǔ)充過程中應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)。在應(yīng)用利尿劑時(shí)對(duì)其它的電解質(zhì)并非常規(guī)補(bǔ)充，但在以下情況下必須予以補(bǔ)充：生化測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)存在低鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過量時(shí)一般常規(guī)補(bǔ)鎂；出現(xiàn)身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時(shí)。以往認(rèn)為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會(huì)引起低鉀血癥，但實(shí)踐證明，在老年、進(jìn)食不佳時(shí)，同時(shí)少量補(bǔ)鉀是明智的做法。

2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）合用：小劑量的噻嗪類利尿劑（12.5～25mg）與保鉀利尿劑或ACEI合用時(shí)一般可以不要額外補(bǔ)鉀，但由于個(gè)體差異較大，故在用藥早期應(yīng)注意復(fù)查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況減少補(bǔ)鉀的劑量，并注意復(fù)查電解質(zhì)。

（二）體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑情況下加用ACEI時(shí)，為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開始，必要時(shí)在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。

（三）血尿酸升高、痛風(fēng)：是大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。在心力衰竭患者比較常見。應(yīng)定期測(cè)定血尿酸水平，必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

（四）糖耐量減低：也是大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對(duì)于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。

（五）脂質(zhì)代謝紊亂：為大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。

（六）氮質(zhì)血癥：常見于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴(kuò)血管藥物合用時(shí)。在心力衰竭患者，與利尿劑有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見，治療的方

法包括適當(dāng)減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時(shí)適當(dāng)擴(kuò)容。

在現(xiàn)代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位。但在絕大多數(shù)情況下，均推薦采用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪6.25～25mg/d，在這種劑量下較少引起電解質(zhì)紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用于高血壓伴腎功能不全的患者。

在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發(fā)揮，尿量的增加，應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時(shí)尤其應(yīng)注意。對(duì)于慢性心力衰竭，常與ACEI合用，對(duì)重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，因此，應(yīng)注意復(fù)查血鉀，根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)鉀。

二、腎上腺素能受體阻滯劑

通過對(duì)腎上腺素能受體的阻斷，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的作用。包括β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或交感神經(jīng)節(jié)的這類藥物如利血平、胍乙啶、可樂寧等由于其副作用較大目前臨床已經(jīng)很少使用。

三、β受體阻滯劑

在國內(nèi)用于臨床的主要有非選擇性的β受體阻滯劑如普萘洛爾、卡維地洛；和選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。常見的不良反應(yīng)包括：

1、體位性低血壓：β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時(shí)，為避免其發(fā)生，應(yīng)囑患者在體位變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，必要時(shí)減少用藥劑量。

2、支氣管痙攣：為藥物對(duì)β2受體阻滯作用所致。因此，一般來說禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對(duì)于一些肺部疾病較輕，而同時(shí)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時(shí)，可以考慮小劑量試用對(duì)β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應(yīng)密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進(jìn)行長期用藥。必須提出的是，這種對(duì)β1受體的相對(duì)高選擇性是相對(duì)的，在使用劑量較大時(shí)，仍然可以表現(xiàn)出對(duì)β2受體的阻斷作用。

3、加重外周循環(huán)性疾?。簽樗幬飳?duì)β2受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對(duì)這類患者，也禁用或慎用（見

2、支氣管痙攣）β受體阻滯劑。

4、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯：為藥物對(duì)β1受體的阻斷，對(duì)心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用所致。對(duì)于β受體阻滯劑引起的心動(dòng)過緩，以往整個(gè)醫(yī)界過于敏感。實(shí)際上近年來認(rèn)為，β受體阻滯劑引起心動(dòng)過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應(yīng)根據(jù)心室率的下降來決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時(shí)心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。在患者心率較慢時(shí)，必要時(shí)可以進(jìn)行Holter檢查，如果不存在RR長間歇（指大于2秒的長間歇）且心室率在7萬次/24小時(shí)以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量β受體阻滯劑。

5、心力衰竭加重：β受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)用藥。在國內(nèi)外的治療指南中，明確提出，對(duì)所有沒有β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級(jí)的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用對(duì)心肌收縮力抑制，使心輸出量進(jìn)一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內(nèi)，這是導(dǎo)致β受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對(duì)在心力衰竭使用β受體阻滯劑的主要擔(dān)憂

所在。

為避免這一副作用的發(fā)生，在心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：（1）充分利尿，無明顯的液體潴留的證據(jù)，基本獲得患者的干體重；（2）病情相對(duì)穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；（3）治療開始時(shí)應(yīng)采用很低的起始劑量（如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg qd），如果患者對(duì)小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量（通常每2周增加劑量一次）至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，（4）需要注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)包括低血壓、液體潴留、心力衰竭惡化或心動(dòng)過緩和心臟阻滯，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對(duì)癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級(jí)患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對(duì)急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。

6、脂質(zhì)代謝異常：一般來說與藥物對(duì)β2受體的阻滯作用有關(guān)。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時(shí)可以發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時(shí)可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療。

7、掩蓋低血糖癥狀：由于藥物的對(duì)β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是β受體阻滯劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。但今年來大量的臨床研究證實(shí)，β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預(yù)后，并且英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也證實(shí)了在糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑的安全性和有效性。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應(yīng)證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。

8、抑郁：這是由于藥物對(duì)神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。

9、乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時(shí)停藥。對(duì)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。

四、α受體阻滯劑： 主要用于治療高血壓。對(duì)心力衰竭和冠心病的療效沒有被證實(shí)。作用于中樞的α受體阻滯劑（如可樂寧）由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用。主要作用于外周的α受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。這類藥物主要的不良反應(yīng)包括：

1、體位性低血壓：為這類藥物的主要不良反應(yīng)，在首次給藥時(shí)、老年患者更容易發(fā)生。為避免首劑低血壓的發(fā)生，建議首次給藥放在睡覺前，并且首劑減半。烏拉地爾引起首劑低血壓的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。在給藥過程中，應(yīng)囑患者在體位變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)慢，必要時(shí)減少給藥劑量或換用其它種類的降壓藥物。

2、心動(dòng)過速：為藥物擴(kuò)血管作用反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致，臨床上為減輕這種副作用的發(fā)生，常和β受體阻滯劑合用治療高血壓。

3、水鈉潴留：長期應(yīng)用α受體阻滯劑可能引起這種不良反應(yīng)，同時(shí)藥物的降血壓作用減弱。合用利尿劑可以減輕或避免其發(fā)生。

4、一般反應(yīng): 包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時(shí)停藥。

五、鈣離子拮抗劑

雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。這類藥物常見的不良反應(yīng)包括：

1、體位性低血壓：并非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時(shí)發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換體位時(shí)速度應(yīng)慢可以減少這種不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時(shí)降低藥物劑量。

2、心動(dòng)過速：為藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時(shí)可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對(duì)心臟的抑制作用。

3、頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴(kuò)血管作用所致，隨用藥時(shí)間的延長癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。

4、便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時(shí)使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。

5、脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀。

6、心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對(duì)存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。

7、抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認(rèn)為對(duì)心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。

8、皮疹和過敏反應(yīng)：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥。

六、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

目前廣泛用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭治療的一類藥物，大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，ACEI用于這些患者可以顯著降低病死率、延長壽命、減少心腦血管事件的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。ACEI已經(jīng)成為急性心肌梗死和心力衰竭患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。這類藥物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。這類藥物具有類似的療效和不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括：

1、咳嗽：是最常見的不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10～30%不等，與給藥的劑量無關(guān)，并隨著用藥時(shí)間的延長癥狀也不呈緩解趨勢(shì)。癥狀可以相當(dāng)嚴(yán)重而影響患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治療。為無痰干咳，夜間為重，常影響患者睡眠。發(fā)生機(jī)制不明，可能與藥物對(duì)激肽酶的抑制作用導(dǎo)致緩激肽在體內(nèi)水平增高有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分在服用ACEI出現(xiàn)咳嗽癥狀的患者，在減少用藥劑量并給予止咳藥物后，患者能繼續(xù)耐受治療，真正需要停藥的患者為數(shù)很少。

2、腎功能減退、蛋白尿：由于ACEI主要擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，降低腎小球的濾過壓，可以使腎小球?yàn)V過率呈不同程度的降低，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎(chǔ)腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過基礎(chǔ)狀態(tài)的50%或絕對(duì)值超過2.5mg/dl，應(yīng)考慮停藥。一般認(rèn)為在血肌酐水平大于3mg/dl時(shí)應(yīng)避免使用ACEI。值得特別提出的是，對(duì)存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能的進(jìn)一步惡化。ACEI使用早期可以出現(xiàn)一過性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時(shí)間的延長，蛋白尿的排泄可以減少或消失。事實(shí)上，ACEI對(duì)存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排泄量。

3、高鉀血癥：為用藥后抑制醛固酮的釋放所致。在合用保鉀利尿劑或口服補(bǔ)鉀時(shí)更容易發(fā)生。因此，在服用ACEI的患者，同時(shí)口服補(bǔ)鉀應(yīng)非常慎重，并減少補(bǔ)鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調(diào)整ACEI劑量時(shí)尤其如此。目前對(duì)重度心力衰竭患者，推薦合并使用ACEI和小劑量安體舒通，故應(yīng)密切注意血鉀變化，必要時(shí)減少ACEI劑量。

4、低血壓：首劑低血壓是這類藥物常見的不良反應(yīng)，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易發(fā)生。首劑低血壓的發(fā)生與過敏反應(yīng)、以及今后應(yīng)用ACEI的療效無關(guān)。為避免首劑低血壓的發(fā)生，推薦采用小劑量起始（如卡托普利3.125～6.25mg），在同時(shí)使用利尿劑的

患者，加用ACEI前暫?；驕p少利尿劑的應(yīng)用。在某些心力衰竭患者，盡管血壓偏低，應(yīng)設(shè)法小劑量加用ACEI，因?yàn)檠芯抠Y料表明，一旦能夠使用ACEI，肯定可以使患者獲益。

5、肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂：可能出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，一般不影響治療。少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)腹瀉而不能堅(jiān)持服藥，可以試用另一種ACEI或者停藥。

6、皮疹、血管神經(jīng)性水腫：為藥物的過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。罕見引起喉頭水腫窒息的報(bào)道。

七、血管緊張素II受體阻滯劑

通過對(duì)血管緊張素II AT1受體的拮抗作用，阻斷血管緊張素II的大多數(shù)病理作用而發(fā)揮療效。目前臨床上認(rèn)為這類藥物的療效并不能超過ACEI，推薦用于對(duì)ACEI不能耐受的患者?？人缘陌l(fā)生率低是這類藥物的最大特點(diǎn)，其它的不良反應(yīng)發(fā)生情況和處理同ACEI。

八、調(diào)血脂藥

（一）他汀類調(diào)血脂藥：這類藥物具有相似的藥理作用，通過抑制HMG CoA還原酶減少膽固醇的合成，并代償性增加肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）受體加速LDL的清除而發(fā)揮降膽固醇作用。此外，這類藥物還具有穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎、抗血栓和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的調(diào)脂以外的作用。大量臨床研究（4S、LIPID、CARE、HPS、MIRACLE、WOSCOPS、AFCAPS/TEXCAPS）證實(shí)了這類藥物用于冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的療效，目前這類藥物已經(jīng)成為冠心病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。常見的不良反應(yīng)包括：

1、轉(zhuǎn)氨酶升高：這類藥物主要通過肝臟的細(xì)胞色素P450酶系代謝，在存在基礎(chǔ)肝臟病變的患者（包括脂肪肝），用藥后常引起轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高（低于正常值的2倍），一般不影響治療，對(duì)出現(xiàn)明顯升高的患者，應(yīng)減少用藥劑量或停藥。轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關(guān)。

2、肌肉癥狀、肌酶譜升高：為少見的副作用，但如不能及時(shí)停藥，有可能導(dǎo)致致命的橫紋肌溶解綜合癥。發(fā)生機(jī)制尚不肯定，可能與藥物的代謝受抑，血藥濃度升高有關(guān)。很多他汀類藥物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀）通過CYP450 3A4代謝，與其它通過此酶代謝的藥物或食物（如紅霉素、環(huán)孢A、吉非貝齊、西柚汁等）合用時(shí)，他汀類藥物的代謝受影響，均有引起肌酶譜升高、肌肉癥狀甚至肌溶解的報(bào)道；這些藥物較大劑量單獨(dú)給藥時(shí)，也可引起肌肉癥狀，也有導(dǎo)致肌肉溶解的報(bào)道。但其它不經(jīng)過此酶代謝的他汀類藥物（如普伐他汀、氟伐他?。┮灿幸疬@種不良反應(yīng)的報(bào)道。為避免其發(fā)生，一般認(rèn)為不應(yīng)該將他汀類藥物與貝特類藥物合用。用藥早期應(yīng)注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)追究其原因，并考慮停藥。

3、消化道癥狀：少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)惡心、納差、腹脹、便秘、消化不良等，與用藥劑量有關(guān)，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時(shí)停藥。

（二）貝特類調(diào)血脂藥：主要通過增加脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的降解而降低血甘油三酯，對(duì)血膽固醇也有輕度的降低作用。目前臨床上主要用于以甘油三酯升高為主的脂質(zhì)代謝異常。這類藥物主要的不良反應(yīng)包括：

1、轉(zhuǎn)氨酶升高：為這類藥物常見的不良反應(yīng)，多見于存在基礎(chǔ)肝臟病變的患者（包括脂肪肝）或用藥劑量較大時(shí)，輕度轉(zhuǎn)氨酶升高（低于正常值的2倍）一般不影響治療，對(duì)出現(xiàn)明

顯升高的患者，應(yīng)減少用藥劑量或停藥。轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關(guān)。不用與明顯肝功能不全的患者。

2、肌肉癥狀、肌酶譜升高：多見于與他汀類藥物合用治療混合性高脂血癥時(shí)，但單獨(dú)使用貝特類藥物也有引起肌肉癥狀和肌溶解的病例。癥狀的出現(xiàn)與用藥劑量有關(guān)，用藥早期應(yīng)注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)追究其原因，并考慮停藥。

3、消化道癥狀：少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹、燒心等，罕見引起膽石癥。消化道癥狀與用藥劑量有關(guān)，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時(shí)停藥。

九、治療心力衰竭用藥：

（一）洋地黃類正性肌力藥物

目前臨床應(yīng)用的口服制劑主要是地高辛，靜脈制劑主要是西地蘭。主要通過抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉鉀ATP酶發(fā)揮作用。DIG研究發(fā)現(xiàn)地高辛用于治療非房顫的心力衰竭患者，不能提高患者的生存率，但可以減輕癥狀，減少住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量。

洋地黃中毒是這類藥物治療心力衰竭的最主要不良反應(yīng)。對(duì)地高辛來說，過量主要見于老年、腎功能不全、較大劑量給藥、與其它影響地高辛體內(nèi)分布的藥物（如胺碘酮、維拉帕米等）合用、存在低鉀血癥、低鎂血癥或高鈣血癥時(shí)。臨床上很重要的是預(yù)防地高辛中毒的發(fā)生，以下各項(xiàng)需要予以注意：

1、鑒于地高辛對(duì)心力衰竭病死率的影響，已經(jīng)不作為心力衰竭治療的首選藥物，僅用于癥狀性心力衰竭患者作為輔助治療。因此，目前多建議采用偏小劑量給藥，用于ACEI和利尿劑治療以后。即使在心房纖顫患者，由于β受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用，也推薦較小劑量使用地高辛，在心率控制不滿意時(shí)，加用β受體阻滯劑協(xié)助控制心率。為減少地高辛過量的發(fā)生，臨床上推薦采用的常規(guī)劑量為0.25mg 每周5～6次，根據(jù)腎功能和合并用藥的情況，可以采用0.125mg qd、0.125mg qod或0.125mg 每周2次給藥。

2、與胺碘酮、維拉帕米、硫氮卓酮、普羅帕酮合用時(shí)，因?yàn)檫@些藥物可以置換組織中的地高辛從而升高其藥物濃度，給藥劑量應(yīng)減半。

3、應(yīng)用利尿劑是應(yīng)謹(jǐn)防低鉀血癥，注意復(fù)查血電解質(zhì)，在調(diào)整利尿劑或/和ACEI劑量是尤其應(yīng)予以注意。

4、在應(yīng)用洋地黃過程中，應(yīng)禁止靜脈補(bǔ)鈣，盡量避免口服補(bǔ)鈣。對(duì)慢性腎病出現(xiàn)低鈣抽搐的患者，可以考慮小劑量口服補(bǔ)鈣，并將口服補(bǔ)鈣時(shí)間與服用洋地黃時(shí)間錯(cuò)開（如早晨服用洋地黃，晚上服用口服鈣劑）。

5、在老年患者（70歲以上），均存在程度不等的腎功能減退，在長期使用地高辛?xí)r，應(yīng)計(jì)算其肌酐清除率，根據(jù)肌酐清除率決定地高辛用量。

6、對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)地高辛過量的患者，應(yīng)停用地高辛、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、使用地高辛抗體等，并根據(jù)心律失常情況采用對(duì)癥治療。禁止采用利尿劑促進(jìn)地高辛的排泄。

（二）硝普鈉

為直接血管擴(kuò)張劑，通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低心臟前后負(fù)荷而發(fā)揮抗心力衰竭作用，為治療急性左心功能不全的有效藥物。主要的副作用為低血壓和硫氰酸鹽中毒。

1、低血壓：為靜脈輸注硝普鈉最常見的副作用。低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴(yán)密、或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥，并在調(diào)整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發(fā)生。由于硝普鈉的半衰期很短，出現(xiàn)低血壓后如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即停止靜脈注射，癥狀可以在3～5分鐘內(nèi)迅速緩解，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。收縮壓低于100mmHg時(shí)，應(yīng)不用或慎用硝普鈉。

2、硫氰酸鹽中毒：硝普鈉所含的亞鐵離子與紅細(xì)胞內(nèi)的巰基化合物迅速結(jié)合成氰化物，在血液中停留時(shí)間很段，在肝臟內(nèi)迅速代謝成硫氰酸鹽，血漿硫氰酸鹽濃度大于10mg/L，為硝普鈉中毒的指標(biāo)。硫氰酸鹽中毒的臨床表現(xiàn)為：多見于老人、腎功能不全或長期（超過3天）較大劑量給藥時(shí)，在這些情況下，臨床應(yīng)注意觀察硫氰酸鹽中毒的癥狀，并監(jiān)測(cè)血硫氰酸鹽濃度。

（三）非洋地黃類正性肌力藥物

主要包括擬交感類藥物和雙吡啶類衍生物。在上個(gè)世紀(jì)70年代，曾經(jīng)對(duì)這些藥物抱有很大希望，但以后的臨床試驗(yàn)表明，長期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對(duì)神經(jīng)體液的激活作用有關(guān)，因此這些藥物的口服制劑已經(jīng)被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用于臨床，用于短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。1.擬交感類藥物

目前在國內(nèi)應(yīng)用于臨床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。

（1）多巴胺：小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)腎動(dòng)脈的擴(kuò)張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量（3～6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動(dòng)脈血壓的作用。常見的不良反應(yīng)包括：

1)心動(dòng)過速：為藥物對(duì)心臟β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時(shí)，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時(shí)心率明顯增快。

2)室性心律失常：也是藥物對(duì)β1受體的興奮作用所致。室性心律失常的發(fā)生與個(gè)體對(duì)藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時(shí)更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時(shí)可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。

3)血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)下同時(shí)給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負(fù)荷。

（2）多巴酚丁胺：為選擇性β1受體興奮劑，具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量的作用。對(duì)外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動(dòng)過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時(shí)明顯。此外，隨著用藥時(shí)間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過3天，最多不超過一周。2.雙吡啶類衍生物

目前在國內(nèi)應(yīng)用于臨床的僅有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。通過抑制心肌和血管平滑肌內(nèi)的磷酸二脂酶，使組織中的cAMP水平升高，通過增加心肌細(xì)胞對(duì)鈣的攝取、增強(qiáng)血管平滑肌細(xì)胞鈉鉀ATP酶的活性而分別發(fā)揮其正性肌力作用和對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農(nóng)的作用強(qiáng)度約為氨力農(nóng)的10～15倍。兩種藥物具有類似的不良反應(yīng)：（1）肝酶升高：以氨力農(nóng)長期口服為明顯。藥物主要通過肝臟代謝，對(duì)肝臟有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經(jīng)淘汰，靜脈制劑應(yīng)用時(shí)間短暫，如引起轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后能夠迅速恢復(fù)。伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，患者常出現(xiàn)惡心、納差、消化不良等消化道癥狀。

（2）室律失常：靜脈給予負(fù)荷量時(shí)容易發(fā)生，在持續(xù)靜脈輸注過程中也可能出現(xiàn)，多見于米力農(nóng)的給藥過程中，一般為一過性，表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏或短陣室性心動(dòng)過速，停藥或降低給藥劑量后可以迅速消失，一般不引起嚴(yán)重后果。因此，在靜脈給予負(fù)荷量時(shí)應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)停藥。

（3）血壓下降：由于藥物對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用，靜脈使用過程中可以出現(xiàn)低血壓。也是主要發(fā)生在靜脈給予負(fù)荷量時(shí)，減量或停止輸注后血壓能夠迅速回升。一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。

（4）血小板減少和粒細(xì)胞缺乏：為氨力農(nóng)長期口服給藥的副作用。靜脈短期給藥的情況下很少發(fā)生。

十、硝酸酯類藥物

通過擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，并可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，目前臨床上廣泛用于冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。靜脈給藥用于不穩(wěn)定性心絞痛或嚴(yán)重心功能不全患者，長期口服主要用于慢性期的治療。目前應(yīng)用于臨床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯（消心痛、異舒吉）和單硝基山梨醇酯。這類藥物的常見不良反應(yīng)包括：

1、低血壓：靜脈給藥時(shí)容易發(fā)生，硝酸甘油引起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量，密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發(fā)生。在血容量不足或合并使用其它擴(kuò)血管藥物或大劑量利尿劑時(shí)，口服給藥也可以引起體位性低血壓。此時(shí)應(yīng)考慮減少利尿劑或擴(kuò)血管藥物的劑量。

2、頭痛、潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見副作用，為藥物的擴(kuò)血管作用所致，為藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用的表現(xiàn)。多發(fā)生在用藥的早期，堅(jiān)持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失。減少給藥劑量直至癥狀減輕（可以耐受）或消失，再逐漸增加至推薦劑量，有助于克服這種不良反應(yīng)。

3、心動(dòng)過速：為藥物擴(kuò)張血管后引起反射性交感神經(jīng)興奮所致，與β受體阻滯劑合用可以減輕心動(dòng)過速的發(fā)生。

4、硝酸酯耐藥：硝酸酯類藥物長期應(yīng)用出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)象引起關(guān)注，確切的發(fā)生機(jī)理尚不確定。目前認(rèn)為與硝酸酯在體內(nèi)釋放NO過程中使體內(nèi)巰基過度消耗有關(guān)。為避免耐藥性的發(fā)生，建議每天至少有6～8小時(shí)的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時(shí)（超過3天）應(yīng)每天停藥6～8小時(shí)，停藥期間可以使用其它的抗心絞痛藥物如硫氮卓酮?？诜o藥時(shí)，應(yīng)避免q8h（二硝基山梨醇酯）或q12h（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，建議采用tid（二硝基山梨醇酯）或bid（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，以保證每天有6～8小時(shí)血藥濃度低于有效治療濃度。

十一、抗血小板藥物

（一）阿司匹林：阻斷血栓素A2誘導(dǎo)的血小板聚集。臨床研究證實(shí)作為冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防可以顯著改善患者的預(yù)后，因此，該藥目前已經(jīng)成為這類患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。常見的不良反應(yīng)包括：

1、過敏反應(yīng)：皮疹。一旦在用藥過程中出現(xiàn)過敏性皮疹，應(yīng)立即停藥。

2、上腹不適、惡心、納差：為藥物對(duì)胃的刺激所致，可以采用腸溶制劑、微粒化制劑或泡騰片以減少藥物對(duì)胃粘膜局部的刺激；也可以與食物同時(shí)服用以減輕癥狀。

3、上消化道出血：多半發(fā)生在有慢性胃部病史的患者，也可見于無胃病史者。在目前推薦的用于冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的劑量下，很少發(fā)生上消化道出血。一旦發(fā)生須立即停藥，必要時(shí)進(jìn)行纖維胃鏡檢查，以明確出血的部位和病變的性質(zhì)。對(duì)發(fā)生出血的患者，推薦使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃粘膜保護(hù)劑、胃酸抑制劑，避免全身性使用促 凝藥物，以免誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。

4、皮膚出血點(diǎn)：為藥物抗血小板作用所致。減少劑量或停藥后消失，在目前推薦的給藥劑量下，該不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。

5、對(duì)外科手術(shù)的影響：外科手術(shù)前，為保險(xiǎn)起見，必須停用阿司匹林一周以上，否則容易出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面的廣泛滲血；對(duì)必須盡早進(jìn)行的手術(shù)，停藥后可以監(jiān)測(cè)血小板功能，在血小板聚集率恢復(fù)到大于50%時(shí)，即可以進(jìn)行手術(shù)；對(duì)急診手術(shù)，立即停用阿司匹林，并可以輸注新鮮血小板，新輸入的血小板可以發(fā)揮正常的功能。

（二）抵克利得：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，與阿司匹林作用的環(huán)節(jié)不同，聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)。常見的不良反應(yīng)有：

1.肝酶升高：藥物經(jīng)肝臟代謝，用藥后可以使轉(zhuǎn)氨酶升高，輕度升高（低于正常值上限的2倍）不影響用藥，明顯升高者需停藥并予以保肝藥物。

2.粒細(xì)胞缺乏和/或血小板降低：為比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。輕度的粒細(xì)胞缺乏和/或血小板降低只需要停藥觀察；嚴(yán)重病例粒細(xì)胞絕對(duì)值可以降低至500/mm3以下，而需要接受對(duì)癥的藥物治療（如IVIG）。

3.皮疹：過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生需要停藥。

4.出血傾向：也可以出現(xiàn)皮膚、消化道、泌尿道出血，可以降低給藥劑量以減輕癥狀，必要時(shí)停藥。

5.對(duì)外科手術(shù)的影響：見阿司匹林。

（三）氯匹格雷：作用機(jī)理同抵克利得，但不良反應(yīng)的發(fā)生率（對(duì)肝酶以及對(duì)粒細(xì)胞和血小板數(shù)量的影響）明顯低于抵克利得，在西方國家，臨床上已經(jīng)基本取代了抵克利得。

十二、抗凝藥物

（一）雙香豆素類：華法令、新抗凝等。為口服抗凝藥物，用于心房顫動(dòng)、機(jī)械瓣術(shù)后、以及易栓癥患者的長期抗凝。主要的不良反應(yīng)是與抗凝有關(guān)的出血。輕度僅表現(xiàn)為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，中度表現(xiàn)為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現(xiàn)血色素的明顯下降；嚴(yán)重者可能發(fā)生心包積血、顱內(nèi)出血而危及生命。臨床上用INR來判斷抗凝的程度，國外推薦的抗凝程度為INR維持在2.5～3.5；國內(nèi)開展的針對(duì)國人的臨床觀察目前正在進(jìn)行之中，因此目前也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但一般認(rèn)為，對(duì)心房顫動(dòng)的抗凝，建議將INR維持在1.8～2.5，而對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝，應(yīng)將INR維持在2～3之間。另一個(gè)在臨床上難以控制的因素是雙香豆素類藥物與其它藥物和食物的相互作用。雙香豆素類藥物與血漿蛋白有很強(qiáng)的結(jié)合力，當(dāng)存在其它與血漿蛋白有比較高的結(jié)合率的藥物時(shí)，可以置換出與血漿蛋白結(jié)合的雙香豆素類藥物，藥效增強(qiáng)，出血的危險(xiǎn)性增加。經(jīng)常與這類藥物發(fā)生相互作用的藥物有：非激素類解熱鎮(zhèn)痛藥、他汀類調(diào)血脂藥、貝特類調(diào)血脂藥、水合氯醛等；另外，雙香豆素類藥物與肝藥酶抑制劑如氯霉素、別嘌呤醇合用時(shí)，其代謝受抑制，藥效增強(qiáng)；與阿司匹林合用是藥效增強(qiáng)，易于發(fā)生出血并發(fā)癥。

因此，對(duì)服用口服抗凝藥物的患者，除了注意定期監(jiān)測(cè)（劑量調(diào)整階段每1～2天測(cè)定一次，維持階段每2～4周測(cè)定一次）血INR值以外，還要注意盡量避免對(duì)原有的合并用藥進(jìn)行改動(dòng)，并且在每一次必須的改動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)INR值，尤其在使用上述的幾類藥物時(shí)，應(yīng)特別注意調(diào)整雙香豆素類藥物的使用劑量。對(duì)口服抗凝藥物過量時(shí)，可以采用維生素K肌肉注射進(jìn)行對(duì)抗，根據(jù)INR超過治療范圍的程度，通常采用的劑量是5～10mg肌肉注射，并注意觀察注射維生素K以后INR值的變化。

（二）普通肝素：皮下或靜脈注射，用于短時(shí)的抗凝，由于皮下注射普通肝素的療效不明確，臨床上不推薦使用。靜脈肝素主要用于心導(dǎo)管過程中、急性冠脈綜合癥、AMI溶栓后、急性肺梗塞、以及用于長期口服抗凝患者的圍手術(shù)期。普通肝素治療過程中采用ACT或APTT監(jiān)測(cè)其抗凝程度，調(diào)整肝素給藥劑量，將ACT或APTT維持在與正常值比較延長1.5～2.0倍的范圍內(nèi)。

主要的不良反應(yīng)是出血，對(duì)輕度出血，僅需要延長給藥間期或減慢輸注速度即可；對(duì)重度出血，需立即停用肝素，并給予魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗，通常按魚精蛋白1～1.5mg中和肝素1mg

計(jì)算。

（三）低分子肝素：包括達(dá)肝素、依諾肝素和那曲肝素等，均通過皮下注射給藥，給藥方便。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床如急性冠脈綜合癥、AMI溶栓過程中、深靜脈血栓、以及心導(dǎo)管手術(shù)中的抗凝治療。用藥過程中，可以用血液中抗Xa活性來評(píng)估抗凝的程度，臨床上測(cè)定抗Xa活性比較復(fù)雜，難以廣泛開展。采用相應(yīng)藥廠所推薦的給藥劑量，治療過程中可以不監(jiān)測(cè)任何指標(biāo)，而血漿的抗Xa活性即可維持在治療范圍以內(nèi)。采用藥廠推薦的給藥劑量，低分子肝素治療的安全性較大，臨床上很少出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。如果發(fā)生嚴(yán)重出血，也可以采用魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗，所采用的劑量同普通肝素。

十三、溶栓藥物

通過激活纖溶酶原形成纖溶酶，溶解纖維蛋白，使血栓溶解，因血栓形成而被阻塞的血管獲得血流的再灌注，國內(nèi)臨床上常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）。這類藥物不良反應(yīng)包括：

1、出血：是最主要的不良反應(yīng)，分為輕度、中度和重度。輕度出血僅表現(xiàn)為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，血色素沒有明顯變化，不需要進(jìn)行輸血；中度表現(xiàn)為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現(xiàn)血色素的明顯下降，需要進(jìn)行輸血治療；重度出血可能表現(xiàn)心包積血、顱內(nèi)出血而危及生命。對(duì)發(fā)生出血的患者，應(yīng)立即停止輸注溶栓藥物，最有效的治療方法是靜脈輸注新鮮血漿或纖維蛋白原。對(duì)高齡老人及血壓控制不滿意的高血壓患者，腦出血的發(fā)生率較高。值得注意的是t-PA易于誘發(fā)腦出血。

2、過敏反應(yīng)：皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。多見于鏈激酶輸注過程中，發(fā)生后可以靜脈使用糖皮質(zhì)激素以緩解癥狀。

3、再灌注心律失常：為溶栓后血管再通時(shí)血液再灌注對(duì)心肌的損傷所致。可以表現(xiàn)為各種類型的心律失常，最典型的為室性非陣發(fā)性心動(dòng)過速，也可以表現(xiàn)為原有房室傳導(dǎo)阻滯的消失。多數(shù)再灌注心律失常呈良性過程，不需要進(jìn)行臨床特殊處理，而表現(xiàn)為持續(xù)性快速室性心律失?；蚴翌潟r(shí)，可以考慮采用同步或非同步直流電復(fù)律。

第三篇：常用心血管疾病治療藥物

常用心血管疾病治療藥物

雖然目前治療心血管疾病的方法越來越多，但是藥物治療仍然是基礎(chǔ)治療、最為重要和首選的方法之一。不僅僅要求醫(yī)生，患者本人以及家屬也要熟悉常用的心血管疾病用藥的知識(shí)，如藥理作用、適應(yīng)癥、禁忌癥、毒副作用及應(yīng)用注意事項(xiàng)等。

一、血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑是現(xiàn)代心血管病治療學(xué)的基礎(chǔ)，該類藥物通過各種機(jī)制最終導(dǎo)致動(dòng)脈和／或靜脈擴(kuò)張，降低體、肺循環(huán)血管阻力，降低心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，不僅廣泛用于治療原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓和肺動(dòng)脈高壓，也是治療心力衰竭、休克和改善臟器微循環(huán)的重要措施。不少血管擴(kuò)張劑能直接擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌供氧，是治療冠心病心絞痛和心肌梗死的良藥。根據(jù)其作用機(jī)制不同，大致可分為以下幾類：①直接作用的血管擴(kuò)張劑；②α腎上腺素能受體阻滯劑；③影響腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物。④其他具有擴(kuò)張血管作用的藥物如鈣離子拮抗劑、β-阻滯劑等。

●直接作用的血管擴(kuò)張劑

常用制劑有以下幾種：

1．硝酸甘油(nitrog1ycerin)： 治療心絞痛可立即舌下含服0.3—0.6mg，若無效，隔5—10min可重復(fù)劑量；治療心肌梗死為5—25mg加于5％葡萄糖液250—500m1內(nèi)緩慢靜滴，一般滴速為10—30ug／min。預(yù)防心絞痛可用緩釋劑和藥膜胸前貼敷，如硝酸甘油緩釋片2.5mg，每日2次；硝酸甘油貼敷5－10mg貼胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油噴霧劑、2％硝酸甘油軟膏等多種劑型供臨床不同情況使用。

不良反應(yīng)：常見有眩暈、頭暈、昏厥、面頰和頸部潮紅；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)的頭痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、煩躁；而皮疹、視力模糊、口干則少。過量時(shí)口唇指甲青紫。眩暈欲倒，高度乏力，心跳快而弱，發(fā)熱甚至抽搐。

下列情況應(yīng)慎用或禁用：①腦出血或頭顱外傷，因本品可升高顱內(nèi)壓；②嚴(yán)重貧血患者；③青光眼，因本品可升高眼內(nèi)壓；④梗阻性心肌病時(shí)可加重心絞痛；⑤嚴(yán)重肝、腎功能損害患者。服本品時(shí)要防止體位性降壓。中度或過量飲酒時(shí)，本品可導(dǎo)致血壓過低。長期含服可產(chǎn)生耐藥性，需調(diào)整劑量，但停藥需逐漸減量。

2．硝酸異山梨醇酯(異舒吉，isosorbidinitrate，isordil)： 作用與硝酸甘油相似

3．單硝酸異山梨酯(mononitratel e1antan異樂定)：

硝普鈉(sodium nitroprusside)：屬強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。主要用于高血壓急癥的緊急處理和治療嚴(yán)重高血壓。

吲噠帕胺(indapamide，natrilix，壽比山，鈉催利)：

●α—腎上腺素能受體阻滯劑

1.哌唑嗪(prazosin，minipress)：

2．三甲唑嗪(trimazosin)：

3．特拉唑嗪(terazosin，高特靈)：

4．烏拉地爾(urapidil)：

5．酚妥拉明(Phento1amine，regitine，芐胺唑啉，立其丁)：

●影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的藥物

(一)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin—converting enzyme inhibitors，ACEI)ACEI不僅廣泛用于治療高血壓，近年來也廣泛用于治療心衰，ACEI對(duì)缺血心肌也有保護(hù)作用，業(yè)

已用于冠心病、心肌梗死的治療，一般認(rèn)為，心衰和心肌梗塞病人ACEI應(yīng)使用小劑量，視病情適當(dāng)增減劑量，這與單純治療高血壓病不同，ACEI制劑包括：

1．貝那普利(benazapril，洛汀新)：

2．卡托普利(captopril，capoten，巰甲丙脯酸)：

3．依那普利(enalapril，renitec，乙丙脯氨酸，悅寧定)：

4．雷米普利(ramipril，瑞泰)：為第三代ACEI，不含巰基，口服吸收率60％以上，經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為有活性的雷米普利拉(ramiprilat)起作用，其他ACEI還包括：

5．阿拉普利(alacepril)25—75mg／d，分1—2次口服。

6．西拉普利(cilazapril，inhibace，一平蘇)2.5—5mg／d，每日1次口服。

7．匹伏普利(pivalopril)10—50mg／d，分2次口服。

8．喹那普利(quinapril，accupril)5—20mg/d，每日1次。

9．司派普利(spirapri1)12．5—50mgl每日1次口服。

10．噴托普利(pentopril)100mg，每日2次口服。

11．培垛普利(perindopril，acenil)4—8mg，每日1次口服。

12．賴諾普利(1isinopril)10mg，每日1次口服，可漸增至80mg／d。

13．地拉普利(delapril)30—60mg，每日1次口服

14．芬替普利(fentiapril)7．5—45mg，每日1次口服。

上述ACEI主要經(jīng)腎排泄，因此腎功能不全時(shí)應(yīng)慎用和減量。

15．福辛普利(fosenopril)5—40mg／d，每日1次口服。

16．佐芬普利(zofenopril)5—10mg，每日1次口服。

上述2藥主要經(jīng)肝代謝清除，因此肝功能不全時(shí)應(yīng)慎用。

（二）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

此類藥物與ACEI類制劑的作用相似，ARB類藥物對(duì)高血壓和心衰患者效果不比ACEI類差。

ARB類的主要藥物有：

纈沙坦（代文）80-160mg,每日1次。

氯沙坦（科素亞）50－100mg，每日1次。

伊貝沙坦(安博維)150－300mg，每日1次。

替米沙坦(美卡素)40－80mg，每日1次。

●鈣拮抗劑

鈣拮抗劑通過擴(kuò)張血管平滑肌而降低血壓；偶爾可引起心絞痛惡化及消化道癥狀。與多數(shù)降壓藥合用具有協(xié)同降壓作用。

常用制劑簡介如下：

1．硝苯地平(nifedipine，心痛定)：因本藥物副作用大，一般僅用于高血壓的緊急治療。不常用于高血壓的長期治療和治療心絞痛。

2．維拉帕米(verapamil，isoptin，異博定)：維拉帕米主要用于治療快速心律失常、高血壓和冠心病。

3．地爾硫卓(di1tiazem，硫氮卓酮，恬爾心)臨床應(yīng)用適應(yīng)癥同維拉帕米類似。

4．氨氯地平(Amlodipine，洛活喜

5．非洛地平(felodipine，波依定)：

6．尼群地平(nitrendipine)： 主要用于治療高血壓。

7．尼卡地平(nicardipine)：

8．尼索地平(nisoldipine)：

9．依拉地平(isradipine)：

10．尼莫地平(nimodipine)：

11．氟桂嗪(flunarizine，sibelium，西比靈)：

二、β一腎上腺素能受體阻滯劑

一般認(rèn)為，具有ISA的β阻滯劑對(duì)心率、心功能和房室傳導(dǎo)的影響較少，因此尤適用于伴心動(dòng)過緩、心功能欠佳和高齡患者。

β-阻滯劑已廣泛用于心血管疾病，主要適應(yīng)證包括：①高血壓，尤適用于輕、中度高血壓；②冠心病、心絞痛、心肌梗塞。β-阻滯劑、硝酸酯類和鈣離子拮抗劑被并列為公認(rèn)的三類有效抗心絞痛藥物。③心功能不全的長期治療，要從小劑量、心功能經(jīng)治療改善后開始。④心律失常，部分β-阻滯劑可減慢竇性心律和異位起博點(diǎn)的頻率，可用于治療心動(dòng)過速性心律失常，主要適應(yīng)證包括竇性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速，對(duì)室性心律失?？勺鳛檩o助治療；⑤肥厚（梗阻）型心肌病、擴(kuò)張性心肌病：利用β-阻滯劑的負(fù)性肌力和心率作用，減慢心

率和減少心律失常，減少心肌耗氧量，改善心肌功能，改善臨床癥狀和預(yù)后。其他，β-阻滯劑可用于治療甲亢、偏頭痛、焦慮癥、青光眼、肝硬化門脈高壓等。

β-阻滯劑的副反應(yīng)包括應(yīng)用不當(dāng)可能會(huì)加重心衰、哮喘(尤其非選擇性β-阻滯劑)、外周血管痙攣、低血糖、中樞神經(jīng)反應(yīng)(如多夢(mèng)、幻覺、抑郁癥等)、脂質(zhì)代謝障礙、消化道反應(yīng)等，使用中要加以注意。多數(shù)情況下，要從小劑量開始，逐漸增加直至療效滿意。停藥時(shí)宜逐漸減量，維持一段時(shí)間后再停藥，否則應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下停藥，以防停藥綜合征發(fā)生。

常用制劑包括如下：

1．美托洛爾(metoprolol，betaloc倍他樂克)：

2．比索洛爾(bisoprolol，康可)：

3．卡維地洛(carvedilo1，達(dá)利全)：

4．普萘洛爾(propranolol，心得安)：

5．索他洛爾(sotalo1)：

6．艾司洛爾(esmolol)：

7．拉貝洛爾(1abetalol，柳胺芐心定，柳芐洛爾)：

8．布森多洛爾（bucindolol）：

9．波品多洛爾(bopindolol)：

10.阿替洛爾(atenolol)：

三、抗心律失常藥

根據(jù)臨床上心律失常發(fā)作時(shí)心率的快慢，抗心律失常藥可大致分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥兩大類。

●抗快速心律失常藥

主要藥物如下:（1）奎尼丁(quinidine)：

(2)普魯卡因胺(prucainamide)：

(1)利多卡因(lidocaine，xylocaime，昔羅卡因)： 本藥口服無效，緊急情況、院前急救或預(yù)防應(yīng)用時(shí)可肌注。

(2)美西律（mexiletine，慢心律，脈律定）；

(3)乙嗎噻嗪(ethmozine,moricizine，莫雷西嗪，安脈靜)；

(1)普羅帕酮(propafenone，心律平；rytmonorm，丙胺苯丙酮)： 本品口服吸收完全，本藥有負(fù)性肌力作用，嚴(yán)重心功能不全和有竇房結(jié)病變者慎用。

(2)英卡胺(encainide)：副反應(yīng)與普魯卡因胺類似。

(3)氟卡胺(flecainide, tembocar)：

（二）第二類 β-阻滯劑

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、心肌收縮力降低所致心衰者禁用，糖尿病、肝腎功能不全、酸中毒者慎用或不用，有關(guān)藥物詳見β-腎上腺素能受體阻滯劑。

（三）第三類 動(dòng)作電位延長劑

這類藥物也稱為復(fù)極抑制劑，常用藥物有：

1．胺碘酮(amiodarone，cordarone，乙胺碘呋酮、安碘酮)：

2．溴芐銨(bretylium)：

3．索他洛爾(sotalol)：

（四）第四類 鈣通道阻滯劑

（五）第五類 洋地黃類

（六）其他抗快速型心律失常藥物

包括氯化鉀、新期的明(neostigmine)、去氧腎上腺素(pheny1e-phedrine，苯腎上腺素)、甲氧胺(methoxamine，美速克新命)、硫酸鎂、黃連素和三磷酸腺苷(ATP)等。

●抗緩慢心律失常藥

主要用于治療Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征所致的嚴(yán)重心動(dòng)過緩。本類藥物近年來沒有太大進(jìn)展，對(duì)于藥物治療無效者，多采用安裝心臟人工起搏器進(jìn)行治療。常用藥物有以下幾種：

(一)抗M膽堿能藥

本類藥物能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使心率增快，常用藥物有以下幾種：

1．阿托品(atropine)：有效后也可改為靜滴維持，主要副反應(yīng)包括口干、瞳孔擴(kuò)大、皮膚潮紅、興奮和尿潴留等。

2．東莨菪堿(scopo1amine)： 作用與阿托品類似。

3．山莨菪堿(anisodamine，654－2)：

(二)擬腎上腺素藥

常用藥物有以下幾種：

1．異丙腎上腺素(isoprenaline)：

2．麻黃堿(ephedrine)：

(三)其他

用于緩慢心律失常的藥物尚有以下幾種：

1．腎上腺皮質(zhì)激素

3．煙酰胺(nicotinamide)：

4．乳酸鈉(sodium lactate)：

5．其他 如β受體興奮劑、氨茶堿類等藥物也有增快心率作用。

6．中成藥 如心寶，由鹿茸、附子、洋金花、人參、窟香、玉掛油等組成，每次1—2粒，每日3—4次。心肝寶，主要由冬蟲夏草等組成，每次2粒，每日3次。

四、正性肌力藥物

正性肌力藥物大致可分為兩大類，即洋地黃類和非洋地黃類

●強(qiáng)心甙

以洋地黃為代表，它能直接增強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)功能不全的心臟，尤其是收縮功能不全者，使心肌凈耗氧量明顯降低。

洋地黃類制劑根據(jù)給藥后奏效的快慢，大致可分為速效、中效和慢效3種制劑，常用速效制劑有：毒毛旋花子甙K(strophanthin K、毛花甙丙(cedilanide，1anatoside C，西地蘭，毛花強(qiáng)心丙)、羊角拗甙(divaside)、鈴蘭毒甙(convallatoxin)、黃夾昔(thevetin，thevetoside)等，；中效制劑常用的有地高辛(digoxin)、甲基地高辛(medigoxin，β－methyldigoxin)等，；慢效制劑常用的有洋地黃葉(digitalis)和洋地黃毒甙(digitoxin)等，對(duì)于慢性心衰一般情況下可選用中效或慢效制劑，危重或急性心衰病例可選用速效制劑，待癥狀控制后，改用中效或長效制劑維持。

●非洋地黃類正性肌力藥物

(一)β受體興奮劑

主要制劑有：

1.多巴胺(dapamine)適應(yīng)證： 用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎功衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補(bǔ)充血容量效果不佳的休克，尤其有少尿及周圍血管阻力正常或較低的休克。也可用于洋地黃及利尿藥無效的心功能不全。

不良反應(yīng)：小劑量給藥常無明顯不良反應(yīng)。較大劑量用藥時(shí)常有呼吸困難、心律失常(心動(dòng)過速)，頭痛、惡心、嘔吐較少見。長期應(yīng)用出現(xiàn)的反應(yīng)有手足疼痛或手足發(fā)冷。外周血管長期收縮可能導(dǎo)致局部組織損傷或壞死。逾量時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，應(yīng)立即停藥，必要時(shí)給予β受體阻滯藥。

2．多巴酚丁胺(dobutamine，dobutex)(二)磷酸二酯酶(PDE)抑制劑

(1)氨力農(nóng)(amrinone，inocor，氨利吡啶酮，氨利酮)：

(2)米力農(nóng)(milrinone，二聯(lián)吡啶酮，米利酮)：

2．咪唑類化合物 本類藥物也具有特異性PDE抑制作用，常用制劑有：

依諾昔酮(enoximone)：

五、抗凝血藥和溶解血栓藥

●溶血栓藥

使已形成的血栓發(fā)生溶解的藥物稱為溶血栓藥，應(yīng)用溶血栓藥物(溶栓藥)治療血栓栓塞性疾病的方法稱溶栓療法。目前溶栓療法已廣泛應(yīng)用于心腦血管病，尤其是急性心肌梗死溶栓療法已成為選擇性急性心梗病人最重要的緊急療法，它不僅可降低急性心梗病死率，且對(duì)縮小梗死范圍、改善心功能，提高患者生活質(zhì)量也具有重要意義。常用制劑有以下幾種：

1．鏈激酶(streptokinase，SK)： 給予鏈激酶后，體內(nèi)可產(chǎn)生抗鏈激酶抗體，抗體可持續(xù)半年，故半年內(nèi)不宜重復(fù)應(yīng)用。

2．尿激酶(urokinase，UK)：

3．對(duì)甲氧苯甲?；w維蛋白溶酶原－鏈激酶活化劑復(fù)合物(anisoylated plasminogen－streptokinase activator complex，APSAC)： 本藥可視為長效鏈激酶

4．重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA，actylase)： rt－PA是通過DNA基因重組技術(shù)生產(chǎn)的t－PA，目前已供臨床應(yīng)用。

由于本藥半衰期短，為防止再次形成血栓，應(yīng)與肝素或抗血小板藥聯(lián)用。

5．重組尿激酶原(recombinant－pro－urokinase，r－pro－UK)：

● 抗凝血藥

本類藥是指能降低血液凝固性，以防止血栓形成和擴(kuò)大的藥物，常用藥物有：

1．肝素(heparin)： 用法：視病情需要可采用靜注、靜滴、肌注、皮下注射和局部用藥。

2．華法林(芐丙酮香豆素，warfarin)： 口服劑

3．雙香豆素(dicoumarin)：

6．低分子量肝素(LMWH)： 本藥劑量與用法同肝素，其優(yōu)點(diǎn)是靜注后在體內(nèi)半衰期延長達(dá)普通肝素的8倍，生物利用率比普通肝素高3倍，低分子量肝素抗因子Xa活性強(qiáng)，而抗凝血酶活性弱，應(yīng)用中不需要監(jiān)測(cè)凝血相。目前常用的制劑有低分子肝素鈣（速避凝）、低分子肝素鈉（克賽）、達(dá)肝素等。

●抗血小板聚集藥

這是一組通過不同機(jī)制和途徑以抑制血小板聚集和／或活化，并能阻止血小板參與血栓形成。主要制劑有：

1．阿司匹林(aspirin，acetylsalicylic acid，拜阿司匹林〈乙酰水楊酸〉)：

2．潘生丁(persantin，dipyridamo1e，雙嘧啶胺醇)： 本藥除有擴(kuò)張冠脈治療心絞痛的作用外，尚有抑制血小板聚集作用，若與阿司匹林合用可提高療效。

3．羥乙基蘆丁(troxerutin，曲克盧丁；venoruton，維腦路通)：

4．抵克利得(ticlopidine，噻氯匹啶)：

5.氯吡格雷(Clopidogrel，波立維)在安全性方面，較阿司匹林325 mg/d具有更好的消化道安全性和耐受性。

6.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 國外臨床研究表明其抗血栓效果顯著。目前的制劑有abxiciba（阿昔單抗）、tirofiban，因價(jià)格昂貴，國內(nèi)應(yīng)用較少。

六、調(diào)血脂藥

血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素之一，合理的飲食是降低血脂關(guān)鍵之一，在此基礎(chǔ)上若血脂仍異常，則可酌情選用降脂藥物。

辛伐他?。╯imvastatin）：商品名有舒降之、京必舒新等。是目前應(yīng)用最多、最廣泛的他汀類調(diào)脂藥?？诜樟己?。

普伐他汀(pravastatin)： 商品名有普拉固、美百樂鎮(zhèn)等。

氟伐他汀(Fluvastatin)： 商品名來適可。

阿托伐他汀(atorvastatin)： 商品名有立普妥、阿樂。

他汀類制劑的不良反應(yīng)：

總體不良反應(yīng)發(fā)生率不高，但個(gè)別患者可發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括：

1．消化系統(tǒng)： 較多見惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，其他可有消化不良、納差、一過性肝損害、便秘等。

2．精神神經(jīng)系統(tǒng)： 偶見頭痛，也可以有眩暈、失眠、感覺異常、外周神經(jīng)病及反應(yīng)遲鈍等。

3．肌肉骨骼： 少見肌痛、背痛，罕見肌炎、橫紋肌溶解癥，與貝特類調(diào)脂藥合用時(shí)發(fā)生幾率增加，需格外注意。

4．皮膚： 發(fā)生較少，較多見的是皮疹，罕見血管神經(jīng)性水腫，狼瘡樣綜合征、皮膚潮紅、光敏反應(yīng)等。

5．其他： 罕見脈管炎、血小板減少、嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、因血液Co－Q10降低而致心功能惡化、短暫性腎功能損害等。但不嚴(yán)重。劑量過大時(shí)，使血漿膽固醇水平過低可影響細(xì)胞膜代謝和類固醇激素水平，出現(xiàn)頭暈、疲乏。

●貝特類調(diào)脂藥

主要的貝特類藥物有：

非諾貝特(fenofibrate，1ipanthyl，降脂異丙酯，力平脂)：

吉非貝齊(gemfibrate，gemfibrozilum，1opid；吉非羅齊，諾衡，甲苯氧戊酸)：

氯貝丁酯(clofibra[e，atromid—S，安妥明]：

貝特類藥物的不良反應(yīng)：

副作用少，僅少數(shù)患者發(fā)生，但隨著用藥患者絕對(duì)數(shù)的增加，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率也會(huì)隨之增多。

主要不良反應(yīng)有：

1.消化系統(tǒng)： 可引起口干、納差、腹脹、腹瀉、便秘等。較少見惡心、嘔吐。偶有一過性肝損害、膽石癥。

2.血液系統(tǒng)： 偶有貧血及白細(xì)胞減少，個(gè)別患者可有血小板減少、骨髓抑制及纖維蛋白原增加。

3.其它： 較少見皮疹、轉(zhuǎn)氨酶及肌酸磷酸激酶增高，偶有蛋白尿、血漿尿素氮、肌酐升高。皮肌炎、多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解征及痛風(fēng)發(fā)生不多，極少數(shù)患者有過敏反應(yīng)(表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎等)。個(gè)別患者出現(xiàn)性欲喪失、陽萎。當(dāng)與他汀類藥合用時(shí)，引起肌病的幾率明顯增加，因此多數(shù)學(xué)者不主張二者合用。

●煙酸類及其衍生物

主要制劑有：

煙酸肌醇酯(inositol hexanicotinate)： 具有調(diào)脂兼改善微循環(huán)作用

阿昔莫司（acipimoxum，樂脂平）：

煙酸類不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)：

煙酸類及其衍生物的主要不良反應(yīng)較多見于由皮膚血管擴(kuò)張所致的皮膚潮紅、瘙癢、皮疹、頭痛、心動(dòng)過速及口周麻木感等，少部分患者出現(xiàn)胃灼熱感、嘔吐、腹瀉、便秘。個(gè)別過敏患者可出現(xiàn)劇烈的血壓波動(dòng)而需要立即進(jìn)行處理。

●其它調(diào)脂藥

消膽胺(cholestyramine，cuemid，考來烯胺，降膽敏)：

普羅布可(probucol，丙丁酚)：

潘特生(pantethine，patosin，泛硫乙胺)：

天然魚油濃縮劑(Max EPA)：

降脂鋁(aluflbrate)： 0.25—0.5g，每日3次。

降脂酰胺(halofenate)： 0.25g，每日3次。

亞油酸(1inoleic acid)： 250—300mg，每日3次。

亞油酸乙酯(1inoleate)： 1.5—2.0g，每日3次。

彈性酶(elastase)： 10－20mg，每日3次。

必降脂(bezalip)： 200mg，每日3次。

調(diào)脂藥物應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

1．血脂輕度增高者，可先用作用輕、副作用小的藥物治療，如療效不佳再考慮加大單藥劑量或聯(lián)合用藥。調(diào)脂治療的同時(shí)，切記不要忘記改善患者的飲食習(xí)慣和食物結(jié)構(gòu)。

2．用藥期間囑咐患者一定要應(yīng)定期復(fù)查，血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂等。

3．調(diào)脂藥合用時(shí)，宜適當(dāng)減少藥物劑量，避免副作用疊加。

4．高齡老年患者肝腎功能儲(chǔ)備低下，用藥時(shí)副作用發(fā)生機(jī)會(huì)多，但其不適反應(yīng)不一定敏感，須注意觀察，多主張須適當(dāng)減少藥物劑量，如療效不滿意，可適當(dāng)延長療程。

5．應(yīng)用調(diào)脂藥治療一般須持續(xù)1－3個(gè)月，當(dāng)血脂下降至正常后，應(yīng)繼續(xù)使用并將調(diào)脂藥減至小劑量長期維持，尤其是對(duì)已有心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變證據(jù)者。

6．藥物治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，要根據(jù)具體情況采取不同的方法處理，如應(yīng)用他汀類出現(xiàn)輕微的消化道癥狀時(shí)，可采取改變給藥時(shí)間、進(jìn)食時(shí)服用、減小藥物劑量或兼而有之 的方法處理，患者多能耐受繼續(xù)服藥治療。如出現(xiàn)較嚴(yán)重的副作用，首先作停藥處理，再采取針對(duì)性治療措施。

七、抗休克用藥

1964年以前，人們認(rèn)為休克就是低血壓，因此常采用縮血管藥物以提升血壓，并輔以擴(kuò)充容量辦法來治療休克。隨著對(duì)休克認(rèn)識(shí)的深化，目前認(rèn)為休克是由不同病因引起的，以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，可導(dǎo)致重要臟器(如心、腦、腎等)和組織血流灌注不足，引起代謝障礙和細(xì)胞功能受損，若不及時(shí)治療可以危及生命的綜合病征。

1．去甲腎上腺素(noradrenaline，norepinephrine)：

2．間經(jīng)胺(metaramino1，aramine，阿拉明)：

3．腎上腺素(adrenaline，epinephrin)：

其它抗休克藥如多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品類、東莨菪堿、山莨菪堿及腎上腺糖皮子激素、血管擴(kuò)張劑等，根據(jù)具體病情可適當(dāng)選用。

八、利尿劑

利尿劑廣泛應(yīng)用于治療心源性水腫，減輕心臟負(fù)荷治療心力衰竭。此外，利尿劑也具有降壓作用，曾作為第一線降壓藥應(yīng)用于臨床，迄今仍為降壓的重要藥物之一，常用的主要藥物有以下幾種。

● 噻嗪類利尿劑

1．氫氯噻嗪(hydrochlothiazide, HCT,雙氫克尿塞)用法：25mg，每日1—3次。

2．氯噻酮(chlorothalidone，hydroton)用法50—100mg，每日1次。

噻嗪類屬中效利尿劑，一般適用于輕、中度高血壓和充血性心衰的治療，對(duì)于急重度心衰或頑固性心衰則需與其他利尿劑合用，或改用強(qiáng)利尿劑。長期服用時(shí)，宜隔日或連服3—5日后停服2—3日以減少副反應(yīng)。

●髓襻利尿劑

1．呋喃苯胺酸(furosemide，lasix，速尿，呋苯胺酸，利尿靈)：

2．利尿酸(etacrynic acid, edectrin)：

3．丁尿胺(bumetanide，burinex 丁苯氧酸)：

●潴鉀利尿劑

常用制劑有：

1．螺內(nèi)酯(spironolactone, antisterone，aldacton, 安體舒通)：

2．氨苯喋啶(triamterene，三氨喋呤)：

●碳酸酐酶抑制劑

常用制劑有：

1.醋氮酰胺(acelaz01amide diamox，乙酰唑胺)：用法：250—500mg，每日1次。

2．甲醋唑胺(methazolamide，甲氮酰胺)： 用法：50一100mg，每日2—3次口服。

九、代謝類藥物

代謝類藥物通過改善能量代謝方式，提高缺血心肌的能量代謝效率而改善心肌缺血。目前作用機(jī)理最為明確且應(yīng)用較廣泛的是曲美他嗪（Trimetazidine，萬爽力），用法：20mg，每日3次口服(80頁)

十、營養(yǎng)心肌和改善心肌代謝的藥物

本類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，但其確切療效有待進(jìn)一步研究。

1．三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)：

2．三磷酸胞苷(cytidine triphosphate，CTP)：

3．肌苷(inosine,hypoxanthin riboside,次黃嘌呤核苷)：

4．環(huán)磷腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)：

5．輔酶A(coenzyme A)：

6．輔酶Q10(Coenzyme Q10，ubidecarenone,eiquinone)：

7．細(xì)胞色素C(cytochrome C)：

8．天門冬氨酸鉀鎂注射劑(magnesium＆potassium aspartate injection)：

9． 1, 6一二磷酸果糖(1, 6－fructose diphosphate,FDP)：

在一些特特殊情況下，心血管病人用藥時(shí)要注意藥物與人體及藥物之間的作用，如妊娠合并高血壓、心功能不全時(shí)，在用藥時(shí)不但要考慮藥物的直接治療作用，還要考慮藥物的不良反應(yīng)、潛在不良反應(yīng)、對(duì)胎兒的影響等。心血管病伴發(fā)慢阻肺、心血管病伴發(fā)肺栓塞及下肢靜脈功能不全的患者，盡量選擇“異病同治”的藥物，既達(dá)到治療作用，又能避免潛在的副作用。

十一、中成藥制劑

1、復(fù)方丹參滴丸：具有劑量小、服用方便、溶解速度快、起效迅速等特點(diǎn)。復(fù)方丹參滴丸可使垂體后葉素所致的缺血性心電圖改善，對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用；使體外血小板聚集率降低；增加冠狀動(dòng)脈血流量；使右旋糖苷所致的高粘滯血癥的紅細(xì)胞最大變形指數(shù)增高；使高脂血癥模型犬的血脂降低，紅細(xì)胞膜膽固醇含量降低，全血粘度降低，使紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞電泳率及紅細(xì)胞膜流動(dòng)性增高；還可降低高脂血癥模型大鼠的全血粘度、全血還原粘度、血小板粘附率和血栓指數(shù)。降低高脂血癥模型家兔的甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白，抑制動(dòng)脈粥樣斑塊形成及內(nèi)膜增生，抑制細(xì)胞粘附因子-1的表達(dá)。

1、丹參多酚酸鹽：以丹參乙酸鎂為主要成分，是丹參中最重要的有效活性部位，注射用丹參多酚酸鹽成分結(jié)構(gòu)明確，是第一個(gè)擁有人體藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的中藥品種。該藥具有顯著的抗心肌缺血作用，可降低心臟耗氧量，并能對(duì)抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集和抑制血栓形成，活血、化瘀、通脈，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者，癥見胸痛、胸悶、心悸，并具有良好的臨床耐受性，是一個(gè)高效、低毒的心血管藥物。一次200mg，用5％葡萄糖注射液或生理鹽水250-500ml溶解后使用，一日1次。靜脈滴注。

3、通心絡(luò)膠囊。本藥口服，冠心病、腦梗死。出血性疾患，孕婦及婦女經(jīng)期禁用。具有益氣活血，通絡(luò)止痛的功效。

4、血脂康?，F(xiàn)代中藥調(diào)脂藥物，5、消渴丸。用于非胰島素依賴型糖尿病，6、心血康膠囊。主要有效成份是甾體總皂甙，具有活血化瘀，行氣止痛，擴(kuò)張冠脈血管，改善心肌缺血。代表藥物：地奧心血康膠囊。

7、燈盞花素注射液。本藥具有擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)、提高心肌功能和心腦供血；降低血粘度、抗血小板聚集、防栓及溶栓。

第四篇：心血管系統(tǒng)常見疾病藥物治療應(yīng)用

第九章 心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

本章學(xué)習(xí)目標(biāo)

一、掌握

1．高血壓病的治療目標(biāo)，主要降壓藥物的種類、適應(yīng)證及代表藥物

2．高脂血癥的治療目標(biāo)，他汀類藥物的藥理作用和臨床應(yīng)用

二、熟悉

1．高血壓治療的個(gè)體化原則；

2．心衰的治療藥物原則

二、了解

1．降壓藥物的選擇 2．心力衰竭的治療藥物種類

本章主要介紹三個(gè)內(nèi)容：

一、高血壓病的藥物治療

二、高脂血癥的藥物治療

三、充血性心力衰竭的藥物治療

本章重點(diǎn)掌握：

第一節(jié)

高血壓病的藥物治療

高血壓是最常見的心血管疾病之一。高血壓是導(dǎo)致腦卒中、導(dǎo)致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一。

隨著人口老齡化，如不有效地對(duì)血壓進(jìn)行預(yù)防性監(jiān)測(cè)，高血壓患者的數(shù)量將會(huì)進(jìn)一步增加。Framingham心臟研究提出，在55歲血壓正常的人群中，有90%的可能性發(fā)展為高血壓。高血壓和心血管疾?。–ardiovascular Disease，CVD）事件危險(xiǎn)性之間的關(guān)系連續(xù)一致，持續(xù)存在，并獨(dú)立于其它的危險(xiǎn)因素。

心血管疾病主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓、吸煙、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、血脂紊亂、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等

（一）藥物治療目標(biāo)

抗高血壓治療的最終目標(biāo)是減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。多數(shù)高血壓患者，特別是50歲以上者，收縮壓（SBP）達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓（DBP）也會(huì)達(dá)標(biāo)，治療重點(diǎn)應(yīng)放在SBP達(dá)標(biāo)上。血壓達(dá)到＜140/90 mm Hg能減少心血管疾?。–VD）并發(fā)癥。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是＜130/80 mm Hg。

（二）生活方式調(diào)整

健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動(dòng)；限制飲酒。調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險(xiǎn)。

（三）藥物治療

目前常用的降壓藥物可分為五大類，即利尿劑，腎上腺素受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

1．利尿劑

（1）分類：包括①噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達(dá)帕胺；②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。

（2）適應(yīng)證：適用于輕、中度高血壓。對(duì)鹽敏感高血壓，合并肥胖或糖尿病，更年期婦女和老年人高血壓有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。利尿劑能增強(qiáng)其它降壓藥的療效。

（3）不良反應(yīng)：一般利尿劑的不良反應(yīng)是低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。

（4）禁忌證：痛風(fēng)者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。

2．腎上腺素受體阻滯劑

（1）分類：包括：

①α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾；

②β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾；

③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。

（2）適應(yīng)證：適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。

（3）不良反應(yīng)：β受體阻滯劑的抑制心功能，還會(huì)增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時(shí)應(yīng)予以注意。

⑸ 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等。

3．鈣通道阻滯劑

（1）分類：包括①二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。

（2）適應(yīng)證：長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對(duì)嗜酒患者也有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿?、冠心病或外周血管病患者。

（3）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。

4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

⑴ 分類：常用制劑有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。

⑵適應(yīng)證：對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。

（3）不良反應(yīng)：①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。②血管性水腫，較少發(fā)生。③高血鉀癥。

（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。

5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

⑴ 分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

⑵ 特點(diǎn)：降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6－8周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑合用能明顯增強(qiáng)療效。療效與劑量呈正相關(guān)，治療窗較寬。

⑶ 適應(yīng)證：對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。

⑷ 禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。

（四）抗高血壓藥物的治療選擇

1．個(gè)體患者的血壓控制

多數(shù)高血壓患者需2種或更多的抗高血壓藥來達(dá)到目標(biāo)。噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨(dú)或與一種其它類型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB）的益處已被隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)。教科書上表9-1-4高血壓聯(lián)合用藥請(qǐng)同學(xué)們復(fù)習(xí)。

第二節(jié)

高脂血癥的藥物治療

通常所指的高脂血癥，包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和兩者兼有的混合型高脂血癥。高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病如冠心病、缺血性腦血管病等的主要原因，也是代謝綜合征的重要表現(xiàn)之一。因此，調(diào)整血脂水平可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生與發(fā)展，明顯減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

血脂是血漿中甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）和類脂的總稱。膽固醇、甘油三酯、膽固醇酯和磷脂均不溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合成水溶性脂蛋白，才能在血液中溶解和運(yùn)行。與脂質(zhì)結(jié)合的蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白（Apo）。脂蛋白主要有乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。高脂血癥常常是高脂蛋白血癥的反映。

（一）血脂異常的分類

血脂異常的分類方法有多種，這里我們主要了解WHO修訂的分類系統(tǒng)，又稱為表型分類法的一些基本概念。

Ⅰ型高脂蛋白血癥（又名家族性高乳糜微粒血癥），血漿中CM增加，血脂測(cè)定TG升高，TC正常或輕度增加，此型臨床上較為罕見。

Ⅱa型高脂蛋白血癥（家族性高膽固醇血癥），血漿中僅LDL增加，血脂測(cè)定TC升高，TG正常。此型臨床常見。

Ⅱb型高脂蛋白血癥（復(fù)合性高脂蛋白血癥）血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相當(dāng)常見。

Ⅲ型高脂蛋白血癥（家族性異常β脂蛋白血癥）血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上很少見。

Ⅳ型高脂蛋白血癥（家族性高甘油三酯血癥）血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正?；蚱?。此型臨床常見。

Ⅴ型高脂蛋白血癥（混合型高甘油三酯血癥）血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見。

（二）高脂血癥的藥物治療

1．治療目標(biāo)

在美國膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組2001年正式發(fā)表的第三次報(bào)告指南(ATP III)中，明確指出降脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL－C水平。

1．血脂水平分類

20歲以上的成年人，每５年均應(yīng)進(jìn)行一次空腹脂蛋白譜包括總膽固醇（TC）、LDL－C、HDL-C和TG測(cè)定。有關(guān)TC、LDL-C和HDL-C分類見教材表9-2－1。

2．影響降低LDL-C目標(biāo)值的主要危險(xiǎn)因素

（1）吸煙

（2）高血壓（BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療）（3）低HDL-C(40mg/dL)（4）早發(fā)冠心病家族史

（5）年齡（男性≧45歲；女性≧55歲）（6）糖尿病已視為冠心病等危證

（7）HDL-C≥60mg/dL，可作為冠心病的負(fù)性危險(xiǎn)因素。

3．明確有無冠心病的主要危險(xiǎn)因素

雖然明確將降低LDL-C作為降脂治療的首要目標(biāo)，但在決定將LDL-C降至何種程度時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)合并存在其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素。有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素者降低LDL-C的目標(biāo)值<2.6mmol/L

4．明確冠心病等危證

在ATP III的報(bào)告中，除再次明確規(guī)定將冠心病患者的血漿LDL-C控制在2.6mmol/L以下，還提出應(yīng)將具有冠心病等危證個(gè)體的血漿LDL-C也應(yīng)降至2.6mmol/L。

（二）治療原則

1．一級(jí)預(yù)防

臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防。重點(diǎn)是改善生活方式。①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動(dòng)；③控制體重。

2．二級(jí)預(yù)防

已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)預(yù)防。應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治療方案。

3．降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值

依據(jù)冠心病危險(xiǎn)性高低而決定應(yīng)用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值見教材表9-2－3。

（三）降脂藥物

1．羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)

這類藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥，由于這類藥物的英文名稱均含有“statin”，故常簡稱為他汀類。臨床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。西立伐他汀因其引起橫紋肌溶解的副作用目前已退出國際市場(chǎng)。

（1）藥理作用：他汀類有明顯的調(diào)血脂作用，對(duì)LDL-C的降低作用最強(qiáng)，TC次之，同時(shí)也降低甘油三酯和升高HDL-C。

（2）臨床應(yīng)用：主要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血癥，也可用于Ⅱ型糖尿病和腎病綜合征引起的高膽固醇血癥，亦可用于腎病綜合征、血管成形術(shù)后再狹窄以及預(yù)防心、腦血管急性事件等，對(duì)輕、中度高甘油三酯血癥也有一定的療效。

（3）不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：①他汀類不良反應(yīng)較少，大劑量應(yīng)用時(shí)偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時(shí)反應(yīng)。②但目前已經(jīng)明確在某些情況下，他汀類可引起肌病，常見的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。他汀類與括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加，應(yīng)慎重或避免使用。

2.苯氧芳酸類或稱貝特類

常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環(huán)丙貝特

（1）藥理作用：貝特類既有調(diào)脂作用也有非調(diào)脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。

（2）臨床應(yīng)用：主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對(duì)Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類糖尿病的高脂血癥。

不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用并在治療過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

3．膽酸螯合劑

包括考來烯胺(消膽胺)、考來替泊（降膽寧)和考來維侖。

（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低。

（2）臨床應(yīng)用：故僅適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無效。對(duì)Ⅱb型高脂血癥者，應(yīng)與降TG和VLDL的藥物配合應(yīng)用。

4．煙酸及其衍生物

該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。

第三節(jié)

充血性心力衰竭的藥物治療

目前認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物，即利尿劑、洋地黃類、ACEI和β受體阻滯劑。前兩類可改善患者的癥狀，后兩類不但改善癥狀，更重要的是改善患者的預(yù)后。此外鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥、抗凝藥等也可作為心衰治療時(shí)的選擇。

1．利尿劑

常用為袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑幾類藥物。

保鉀利尿劑如氨苯蝶啶、阿米羅利、螺內(nèi)酯僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)或補(bǔ)鉀無效時(shí)應(yīng)用，一般采用小劑量，時(shí)間是一周的用藥方式，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肌酐及血鉀的濃度。

2．洋地黃糖苷類藥物

地高辛和洋地黃毒苷是最常用的洋地黃糖苷類藥物，它們具有相似的藥理作用，但藥代動(dòng)力學(xué)特征存在差異。地高辛經(jīng)腎排泄。與此相反，洋地黃毒苷經(jīng)肝臟代謝，其消除不依賴于腎功能，因此可用于腎功能異常和老年患者。

禁忌證：心動(dòng)過緩，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀血癥以及高鈣血癥。

3．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

無論是否存在容量負(fù)荷過重，因心臟收縮功能異常導(dǎo)致的癥狀性心衰的任一階段，ACEI都是絕對(duì)適應(yīng)征，對(duì)于服利尿劑的所有心衰患者都應(yīng)考慮同時(shí)接受ACEI的治療。

ACEI常見的不良反應(yīng)是刺激性干咳。ACEI的絕對(duì)禁忌證是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和既往使用ACEI時(shí)出現(xiàn)血管性水腫，有ACEI誘發(fā)咳嗽史是其相對(duì)禁忌證。

4．β-受體阻滯劑

β受體阻滯藥可改善CHF的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)。改善患者生活質(zhì)量，降低死亡率，可作為治療慢性心力衰竭的常用藥。

5．鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑不能用于因由于收縮功能異常導(dǎo)致的心衰。

6．血管擴(kuò)張藥

血管擴(kuò)張藥在慢性心衰治療中的地位是作為心衰治療中的輔助手段加以應(yīng)用。在ACEI治療禁忌或不能耐受時(shí)，肼屈嗪與硝酸異山梨酯的聯(lián)合用藥是心衰治療的另一選擇。

7．抗凝藥物

目前尚無證據(jù)支持對(duì)心衰患者予以長期的阿司匹林治療對(duì)死亡率有任何影響，但口服抗凝藥物在減少心衰患者全身栓塞危險(xiǎn)方面具有良好的聲譽(yù)。

8．抗心律失常藥物

胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，對(duì)絕大多數(shù)室上性心動(dòng)過速和室性心律失常物有效，它可恢復(fù)和維持心衰合并房顫患者的竇性心律，因此在上述情況下建議使用胺碘酮。

第五篇：常用心血管疾病治療藥物

常用心血管疾病治療藥物

雖然目前治療心血管疾病的方法越來越多，但是藥物治療仍然是基礎(chǔ)治療、最為重要和首選的方法之一。不僅僅要求醫(yī)生，患者本人以及家屬也要熟悉常用的心血管疾病用藥的知識(shí)，如藥理作用、適應(yīng)癥、禁忌癥、毒副作用及應(yīng)用注意事項(xiàng)等。

治療心血管疾病常用藥物，常按藥物作用機(jī)制進(jìn)行大的分類，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類、β－阻滯劑、硝酸酯類、利尿劑、α－阻滯劑、強(qiáng)心藥及洋地黃類、調(diào)血脂藥物、抗心律失常藥、鈣通道阻滯劑、心肌營養(yǎng)藥等。也有按具體疾病的治療藥物選擇進(jìn)行分類，如降血壓藥物、治療冠心病藥物、治療心功能不全藥物、抗凝抗栓藥物等，不同分類各有其優(yōu)點(diǎn)，這就要求臨床醫(yī)師對(duì)藥、對(duì)病都要掌握，在診療指南的框架內(nèi)，個(gè)體化治療，最終實(shí)現(xiàn)治病、“救人”的目的。下面根據(jù)藥理作用機(jī)制的異同，重點(diǎn)介紹主要的藥物。

一、血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑是現(xiàn)代心血管病治療學(xué)的基礎(chǔ)，該類藥物通過各種機(jī)制最終導(dǎo)致動(dòng)脈和／或靜脈擴(kuò)張，降低體、肺循環(huán)血管阻力，降低心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，不僅廣泛用于治療原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓和肺動(dòng)脈高壓，也是治療心力衰竭、休克和改善臟器微循環(huán)的重要措施。不少血管擴(kuò)張劑能直接擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌供氧，是治療冠心病心絞痛和心肌梗死的良藥。根據(jù)其作用機(jī)制不同，大致可分為以下幾類：①直接作用的血管擴(kuò)張劑；②α腎上腺素能受體阻滯劑；③影響腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物。④其他具有擴(kuò)張血管作用的藥物如鈣離子拮抗劑、β-阻滯劑等。

●直接作用的血管擴(kuò)張劑

本類藥物主要包括硝酸酯類、硝普鈉和肼酞嗪(肼苯噠嗪)類及其他藥物，分述如下：

(一)硝酸酯類 本類藥物主要用于冠心病心絞痛和心肌梗死，近年來也用于治療高血壓、心衰和休克等。其作用機(jī)理是通過與血管平滑肌上的特異性硝酸酯受體的巰基(SH)結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥苷(GTP)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷鳥苷(cGMP)增加，后者通過減少Ca2＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或通過加強(qiáng)肌質(zhì)網(wǎng)對(duì)Ca2＋攝取增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2＋減少，從而使血管擴(kuò)張；通過影響前列腺素系統(tǒng)使前列環(huán)素釋放增加，后者有強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用，以擴(kuò)張靜脈為主，通過減少回心血量，降低前負(fù)荷，兼有較輕的擴(kuò)張動(dòng)脈作用，降低后負(fù)荷，心肌耗氧量減少，從而改善心肌缺血。硝酸酯類可通過選擇性擴(kuò)張心外膜的粗大冠脈和側(cè)支血管，解除冠脈痙攣和消除狹窄血管的正常張力增高(減輕動(dòng)力性狹窄)，可改善心內(nèi)膜下的缺血。硝酸酯類藥物的常見副作用包括頭暈、頭痛、面頰及頸部潮紅；嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)頭痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、煩躁等。不同個(gè)體對(duì)藥物的耐受性和副作用發(fā)生程度有較大差異。

常用制劑有以下幾種：

1．硝酸甘油(nitrog1ycerin)： 治療心絞痛可立即舌下含服0.3—0.6mg，若無效，隔5—10min可重復(fù)劑量；治療心肌梗死為5—25mg加于5％葡萄糖液250—500m1內(nèi)緩慢靜滴，一般滴速為10—30ug／min。預(yù)防心絞痛可用緩釋劑和藥膜胸前貼敷，如硝酸甘油緩釋片2.5mg，每日2次；硝酸甘油貼敷5－10mg貼胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油噴霧劑、2％硝酸甘油軟膏等多種劑型供臨床不同情況使用。

不良反應(yīng)：常見有眩暈、頭暈、昏厥、面頰和頸部潮紅；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)的頭痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、煩躁；而皮疹、視力模糊、口干則少。過量時(shí)口唇指甲青紫。眩暈欲倒，高度乏力，心跳快而弱，發(fā)熱甚至抽搐。

下列情況應(yīng)慎用或禁用：①腦出血或頭顱外傷，因本品可升高顱內(nèi)壓；②嚴(yán)重貧血患者；③青光眼，因本品可升高眼內(nèi)壓；④梗阻性心肌病時(shí)可加重心絞痛；⑤嚴(yán)重肝、腎功能損害患者。服本品時(shí)要防止體位性降壓。中度或過量飲酒時(shí)，本品可導(dǎo)致血壓過低。長期含服可產(chǎn)生耐藥性，需調(diào)整劑量，但停藥需逐漸減量。2．硝酸異山梨醇酯(異舒吉，isosorbidinitrate，isordil)： 作用與硝酸甘油相似，但較持久，屬速效長效硝酸酯類，一般用法為5—10mg，舌下或口服，每日3—4次，必要時(shí)可增至每次20—30mg。靜脈滴注為30mg加于5％葡萄糖液500m1內(nèi)，以10—30μg／min滴注。副作用與硝酸甘油相似，但較輕。

3．單硝酸異山梨酯(mononitratel e1antan異樂定)： 本藥最大優(yōu)點(diǎn)是口服后不被肝臟滅活，藥物血中濃度恒定，胃腸道吸收完全，生物利用度幾乎達(dá)100％。對(duì)血壓和心率影響小，副反應(yīng)輕微，偶有頭暈、頭痛、口干等癥狀?？诜笥行а鲃?dòng)力學(xué)作用長達(dá)8—9h，半衰期為4—5h，是硝酸異山梨醇酯的8倍，其效果優(yōu)于長效硝酸甘油制劑和硝酸異山梨醇酯，尤適用于預(yù)防心絞痛和心絞痛緩解期的治療。一般劑量為20mg，每日2次。

(二)硝普鈉

硝普鈉(sodium nitroprusside)：屬強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。主要用于高血壓急癥的緊急處理和治療嚴(yán)重高血壓。直接擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，作用迅速，一般用量為25—50mg加于5％葡萄糖液250—500m1內(nèi)，避光滴注，開始時(shí)滴速為10—15μg／min，視病情、血壓、肺毛細(xì)血管楔壓和病人反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，常用量為20—100μg／min．連續(xù)滴注一般不宜超過72h。本藥應(yīng)新鮮配制，溶液保留時(shí)間為6—8h，超過8h應(yīng)棄置。用藥期間一定要監(jiān)測(cè)血壓、心率等，根據(jù)病情和藥物發(fā)生作用情況調(diào)整用藥。一般用藥時(shí)間不超過1周，以免發(fā)生氰化物蓄積，尤其是伴有腎功能不全時(shí)更要慎重。

(三)其他直接擴(kuò)張血管藥

吲噠帕胺(indapamide，natrilix，壽比山，鈉催利)： 屬脂溶性利尿降壓藥，具有Ca2＋ 通道阻斷和利尿雙重作用。本藥屬長效制劑，每日1次口服2.5mg即達(dá)降壓作用。大劑量或長期應(yīng)用時(shí)，部分患者發(fā)生低血鉀，要加以注意，尤其是已有低血鉀的患者。由于藥性溫和，對(duì)心率無明顯影響，適合老年高血壓患者。用法為2.5mg，每日1次口服。

●α—腎上腺素能受體阻滯劑 α—腎上腺素能受體阻滯劑（簡稱α-阻滯劑）中只有α1阻滯劑廣泛用于臨床，其中應(yīng)用最多是哌唑嗪。該類藥物不僅具有擴(kuò)張動(dòng)脈作用，且有擴(kuò)張靜脈作用，對(duì)脂質(zhì)代謝影響不大，尤適用于高血壓并動(dòng)脈硬化和冠心病患者，對(duì)心衰也有一定療效，常用制劑如下：

1.哌唑嗪(prazosin，minipress)： 選擇性作用于突觸后α1受體，使容量血管和阻力血管擴(kuò)張，從而降低心臟的前、后負(fù)荷，使血壓下降。此外，本藥也具有磷酸二酯酶抑制作用，因此對(duì)心臟有正性肌力作用。對(duì)心率、心輸出量、腎血流量和腎小球?yàn)V過率均無明顯影響?？诜笪昭杆?、2—3h達(dá)血藥濃度峰值，半衰期約3-4 h，由肝代謝。用法：首劑服0.5mg，應(yīng)在睡前服用，劑量不宜過大，以免產(chǎn)生“首劑現(xiàn)象”，病人可出現(xiàn)體位性低血壓，虛弱、出汗、頭暈等癥狀。若無不良反應(yīng)，視病情逐漸加量，常用量為1.5—6mg／日，分2—3次口服。最大劑量為15mg／d。

2．三甲唑嗪(trimazosin)： 從小劑量開始，先25mg，每日2—3次，最大劑量900mg／d，一般用量為200—300mg／d。

3．特拉唑嗪(terazosin，高特靈)： 開始劑量為1mg，每日1次，可漸增至10mg／d，若20mg／d無效，則應(yīng)改用其他藥物或與其他藥物聯(lián)用。

4．烏拉地爾(urapidil)： 兼有α

1、α2受體阻滯作用，與肼苯噠嗪合用可治療高血壓急癥。開始口服劑量為2.5—5mg，每日3次，最大劑量為7.5mg／日。烏拉地爾靜脈制劑目前較為常用，主要用于重癥高血壓和心衰患者，可靜脈推注或滴注。

5．酚妥拉明(Phento1amine，regitine，芐胺唑啉，立其丁)： 口服為25—50mg，每日 3—4次。靜注劑量為5—10mg加于5％葡萄糖液40m1內(nèi)緩慢注射。靜滴劑量為5—30mg加于5％葡萄糖液250—500m1內(nèi)滴注。

●影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的藥物(一)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin—converting enzyme inhibitors，ACEI)其主要藥理作用包括：①抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管素張素I(AngⅠ)轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ(AngⅡ)受阻，減少血管緊張素Ⅱ的生成；同時(shí)，升高Ang-(1-7)；②抑制激肽酶Ⅱ(kininase Ⅱ)，使激肽降解滅活受阻，激肽(如緩激肽)積聚，使血管擴(kuò)張；②使前列腺素(PG)E和PGE2的代謝產(chǎn)物PGE—M增加，血管擴(kuò)張；④擴(kuò)張冠脈，增加心肌灌注，其可能機(jī)制是分解內(nèi)源性緩激肽，使PGI2合成增加；⑤ACEI增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性，對(duì)壓力感受器影響少，故降壓時(shí)不伴心動(dòng)過速；⑥對(duì)血脂有良好作用，增高高密度脂蛋白，降低膽固醇和甘油三酯，降低血糖和增加胰島素敏感性，更適用于伴高脂血癥、糖尿病和冠心病的高血壓患者。

ACEI不僅廣泛用于治療高血壓，近年來也廣泛用于治療心衰，其可能機(jī)理包括：①神經(jīng)激素作用：抑制血循環(huán)中腎素一血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少醛固酮分泌，抑制組織內(nèi)RAS刺激前列腺素生成，降低交感神經(jīng)活性；②中心血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，通過降低血管阻力(后負(fù)荷)和降低心室充盈壓(前負(fù)荷)，減輕心臟負(fù)擔(dān)；⑧周圍血管效應(yīng)：增加周圍血流，改善肌肉代謝，增加腎血流量，改善心肌代謝；④減少心律失常。

ACEI對(duì)缺血心肌也有保護(hù)作用，業(yè)已用于冠心病、心肌梗死的治療，其作用機(jī)理包括：①改善缺血區(qū)心肌灌注；②縮小心肌梗死范圍；②減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，減少心肌耗氧量，減輕早期左室擴(kuò)張及梗死的擴(kuò)展；④清除自由基，減少心肌再灌注心律失常的發(fā)生率；⑤減少血小板聚集和強(qiáng)化內(nèi)皮松弛因子作用，防止冠脈內(nèi)血栓形成。一般認(rèn)為，心衰和心肌梗塞病人ACEI應(yīng)使用小劑量，視病情適當(dāng)增減劑量，這與單純治療高血壓病不同，ACEI制劑包括：

1．貝那普利(benazapril，洛汀新)：本品是一種前體藥，水解后成活性物質(zhì)貝那普利拉(Benazeprilat)，可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)，阻止血管緊張素I轉(zhuǎn)化成血管緊張素II，使全身外周血管舒張，降低血管阻力，產(chǎn)生降壓作用。貝那普利主要經(jīng)過腎臟代謝消除，貝那普利拉主要經(jīng)腎和膽汁消除，洛汀新是第一個(gè)經(jīng)肝、腎雙通道排泄的ACEI,安全性高，很少受年齡和輕、中度腎功能不全（肌酐消除率30-80ml/min）及腎病綜合征的影響,肝硬化所致肝功能不全者,貝那普利的藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度均不受影響,以上這些病人均不必調(diào)整劑量。用法：每日1次，每次10mg，口服。

國家九五攻關(guān)項(xiàng)目課題：洛汀新原發(fā)性高血壓的社區(qū)綜合防治研究項(xiàng)目（CCPACH）是由國家科委立項(xiàng)，衛(wèi)生部組織，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院負(fù)責(zé)執(zhí)行的九五醫(yī)學(xué)攻關(guān)項(xiàng)目。該研究共覆蓋24萬人群，研究時(shí)間長達(dá)5年。其中高血壓患者系統(tǒng)治療部分共入選了3486人，洛汀新組1831人，CCB組1655人。研究結(jié)果顯示，隨著用藥時(shí)間的延長，血壓控制水平日趨明顯，洛汀新對(duì)各種年齡、各種類型的高血壓患者均有顯著的療效，降壓效果不受性別影響，對(duì)各種類型的高血壓患者總有效率達(dá)90％。該研究證明：洛汀新治療后75.7%的患者收縮壓達(dá)標(biāo)，洛汀新使收縮壓降低15mmHg；87.4%的患者舒張壓達(dá)標(biāo)，洛汀新使舒張壓降低10mmHg；整個(gè)實(shí)驗(yàn)當(dāng)中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。同時(shí)洛汀新使患者室間隔和左室后壁肥厚程度明顯減輕（P<0.05），左室心肌重量亦明顯減輕(P<0.05)，表明洛汀新顯著減輕左室肥厚（LVH）、改善心臟的舒張功能，對(duì)心臟具有良好的保護(hù)作用，長期治療可以降低腦血管事件的危險(xiǎn)性。此項(xiàng)國家九五攻關(guān)項(xiàng)目課題研究還證實(shí)，在對(duì)高血壓患者的治療中，洛汀新具有良好的安全性和耐受性。洛汀新組不良反應(yīng)的發(fā)生率隨著用藥時(shí)間的延長逐漸下降，到第24個(gè)月副反應(yīng)發(fā)生率僅有1.6%，總發(fā)生率與安慰劑相似，這和洛汀新突出的雙通道排泄特點(diǎn)有密切關(guān)系。

2．卡托普利(captopril，capoten，巰甲丙脯酸)： 于1982年用于治療高血壓和心衰，口服吸收快，吸收率為60—75％，服后1—1.5h達(dá)峰值，半衰期1.7h，靜注為1.9h，主要由腎排出。用法：開始應(yīng)小劑量6.25mg，每日2-3次，漸增至12.5mg，每日2-3次，最大劑量為100mg／d。副作用包括皮疹、咳嗽、味覺異常，偶有粒細(xì)胞減少、蛋白尿、高血鉀和低血壓等。3．依那普利(enalapril，renitec，乙丙脯氨酸，悅寧定)： 其化學(xué)結(jié)構(gòu)中不含巰基，作用時(shí)間長，而副作用少，于1984年用于臨床?？诜?0—65(平均50)％吸收，服后1h達(dá)峰值，生物利用度為40％左右，口服后經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為有活性的依那普利拉(enalaprilat)起作用，口服本藥后，其中1／3由糞排出，2／3由腎排泄，半衰期為12—14h，長于卡托普利。用法：開始量為5—10mg，每日1次，最大劑量為40mg／d。若與利尿劑合用可引起“首劑低血壓”反應(yīng)，應(yīng)予注意。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質(zhì)血癥和血鉀增高。

4．雷米普利(ramipril，瑞泰)：為第三代ACEI，不含巰基，口服吸收率60％以上，經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為有活性的雷米普利拉(ramiprilat)起作用，主要由腎排泄，部分由膽汁分泌，其降壓作用為依那普利的10倍，且無反射性心動(dòng)過速，也不影響心功能，對(duì)血漿地高辛濃度無影響，屬長效制劑。用法為5mg，每日口服1次，視病情可增至10—15mg／d，副作用小，偶可使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后多能恢復(fù)正常。

其他ACEI還包括：

5．阿拉普利(alacepril)25—75mg／d，分1—2次口服。

6．西拉普利(cilazapril，inhibace，一平蘇)2.5—5mg／d，每日1次口服。

7．匹伏普利(pivalopril)10—50mg／d，分2次口服。

8．喹那普利(quinapril，accupril)5—20mg/d，每日1次。

9．司派普利(spirapri1)12．5—50mgl每日1次口服。

10．噴托普利(pentopril)100mg，每日2次口服。

11．培垛普利(perindopril，acenil)4—8mg，每日1次口服。

12．賴諾普利(1isinopril)10mg，每日1次口服，可漸增至80mg／d。13．地拉普利(delapril)30—60mg，每日1次口服

14．芬替普利(fentiapril)7．5—45mg，每日1次口服。

上述ACEI主要經(jīng)腎排泄，因此腎功能不全時(shí)應(yīng)慎用和減量。

15．福辛普利(fosenopril)5—40mg／d，每日1次口服。

16．佐芬普利(zofenopril)5—10mg，每日1次口服。

上述2藥主要經(jīng)肝代謝清除，因此肝功能不全時(shí)應(yīng)慎用。

（二）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

此類藥物與ACEI類制劑的作用相似，但其主要作用機(jī)制是從血液和組織兩個(gè)水平抑制血管緊張素受體，進(jìn)而使血管緊張素失去作用而達(dá)到降壓及擴(kuò)張血管、改善組織血流的目的。由于發(fā)生藥理作用的過程中，沒有過多的緩激肽生成，所以不引起咳嗽、水腫等副作用。近年來臨床研究也已證明，ARB類藥物對(duì)高血壓和心衰患者效果不比ACEI類差。

ARB類的主要藥物有：

纈沙坦（代文）80-160mg,每日1次。

氯沙坦（科素亞）50－100mg，每日1次。

伊貝沙坦(安博維)150－300mg，每日1次。

替米沙坦(美卡素)40－80mg，每日1次。

●鈣拮抗劑

鈣拮抗劑通過擴(kuò)張血管平滑肌而降低血壓；通過負(fù)性肌力或負(fù)性心率作用而減輕心臟耗氧；對(duì)冠脈痙攣引起的缺血性室性心律失常可能有效；對(duì)于以舒張功能障礙和心室順應(yīng)性降低所致心衰有效；部分鈣拮抗劑對(duì)腦部血管具有相對(duì)選擇性，可用于腦動(dòng)脈硬化和腦血管病的治療。鈣拮抗劑的副反應(yīng)包括停藥后可能加重心肌缺血，長期使用可有輕度末梢水腫，部分病例因血管擴(kuò)張可引起頭脹、頭痛、乏力、顏面潮紅、心悸、嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐、口干、便秘、食欲減退、舌根麻木等。長期服用可引起水鈉潴留，足、小腿腫脹，劑量過大可引起低血壓及心動(dòng)過緩。多在繼續(xù)使用過程中逐漸減輕或消失。偶爾可引起心絞痛惡化及消化道癥狀。與多數(shù)降壓藥合用具有協(xié)同降壓作用。

常用制劑簡介如下：

1．硝苯地平(nifedipine，心痛定)：本品口服吸收迅速完全(80—90％以上)，生物利用度約為50—70％，口服后1—3h達(dá)峰值，主要由腎排泄，半衰期約3—4h。舌下含服2—3min即有降壓作用，故可用于高血壓急癥治療。一般劑量為5mg，每日3次，可漸增至10—20mg，每日3次，最大劑量為120mg／d。不良反應(yīng)發(fā)生較少，可出現(xiàn)眩暈、頭痛、心動(dòng)過速、潮紅、低血壓、肢端浮腫等；偶有胃部不適，便秘、腹痛、厭食等，極少見口干、腹瀉。如出現(xiàn)上述情況，根據(jù)具體病情，可在密切觀察下繼續(xù)治療、減量、停藥或其它必要的處理。因本藥物副作用大，一般僅用于高血壓的緊急治療。不常用于高血壓的長期治療和治療心絞痛。

硝苯地平的控釋劑型（拜新同），降壓作用緩和，不良反應(yīng)較常釋劑型的硝苯地平少。其常用劑量為每日30-60 mg，服藥時(shí)間不受就餐時(shí)間的限制。經(jīng)常用于高血壓的長期治療和治療心絞痛。禁用于心源性休克患者，以及懷孕和哺乳期婦女；嚴(yán)重低血壓、明顯心衰、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、胃腸道梗阻及肝功能不全患者慎用。

2．維拉帕米(verapamil，isoptin，異博定)： 本品為嬰粟堿衍生物，口服吸收良好，3—4h達(dá)作用高蜂，生物利用度僅10—20％，約3／4經(jīng)腎排泄，半衰期為37h，故有一定積蓄作用?？诜Ｓ脛┝繛?0—80mg，每日1—3次，最大劑量可用至480mg／d。靜注一般劑量為5mg／次。必要時(shí)隔15—30min后再注1—2次。不良反應(yīng)可見⑴心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過緩、潮紅、房室傳導(dǎo)阻滯、心電圖異常、低血壓等。靜脈注射過快或劑量過大，能導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩、低血壓甚至心臟停搏，通過靜脈用藥時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)：偶有疲倦、頭痛、頭重感及嗜睡、失眠或乏力。⑶消化系統(tǒng)：偶有胃內(nèi)不適，便秘、腹痛、厭食、極少見口干、腹瀉。⑷其他：偶見關(guān)節(jié)痛、胸痛、如有黃疽、肝腫大、藥疹或血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高。出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，可依具體情況，給予減量、停藥或其它必要的處理。維拉帕米主要用于治療快速心律失常、高血壓和冠心病。

3．地爾硫卓(di1tiazem，硫氮卓酮，恬爾心)本藥口服吸收迅速完全，15min起作用，30min達(dá)峰值，半衰期約4 h，60％經(jīng)肝代謝，40％由腎排泄?？诜话銊┝繛?0mg，每日3次。必要時(shí)可增至180mg／d。靜注為75－150μg／kg／次。不良反應(yīng)同異搏定，但較輕，多不需要特殊處理。臨床應(yīng)用適應(yīng)癥同維拉帕米類似。

4．氨氯地平(Amlodipine，洛活喜)本藥直接舒張血管平滑肌，擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，使外周阻力(后負(fù)荷)降低，從而使心肌的耗能和氧需求減少 ；擴(kuò)張正常和缺血區(qū)的冠狀動(dòng)脈及冠狀小動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈痙攣(變異型心絞痛)病人心肌供氧增加。本藥口服吸收良好，不受食物影響。1次口服5 mg，血藥峰值為3.0 ng/mL，一次口服10 mg，血藥峰值為5.9 ng/mL。給藥后6-12小時(shí)血藥濃度達(dá)到高峰。消除半衰期約為35-50小時(shí)。每日1次，連續(xù)給藥7-8天后血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)。本藥通過肝臟廣泛代謝為無活性的代謝物，以10%的原藥和60%的代謝物由尿液排出。初始劑量5 mg，每日1次，最大可增至10 mg，每日1次。與噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用時(shí)不需調(diào)整劑量。

5．非洛地平(felodipine，波依定)： 本藥的血流動(dòng)力學(xué)特性與硝苯地平類似，但負(fù)性肌力作用不明顯。此外，也有類似維拉帕米的電生理學(xué)特性?？诜饕糜谥委煾哐獕汉凸谛牟?，劑量為5－10mg，每日1次。

6．尼群地平(nitrendipine)： 本藥對(duì)血管平滑肌Ca2＋通道的抑制作用有較強(qiáng)的選擇作用，對(duì)血管的親和力比心肌肌漿網(wǎng)大10倍，故有較強(qiáng)擴(kuò)血管作用而對(duì)心臟影響較少，不增快心率，對(duì)心功能無不良影響，口服易從胃腸道吸收，峰值為服藥后1.8-4.9h，半衰期平均12h。一般劑量為10mg，每日2－3次，副反應(yīng)少，偶有輕度頭痛、面部發(fā)熱等。主要用于治療高血壓。7．尼卡地平(nicardipine)： 具有部位選擇性，如對(duì)冠脈和腦血管的擴(kuò)張作用比腸系膜、腎血管明顯，對(duì)靜脈作用甚微，且使心肌收縮力加強(qiáng)。對(duì)房室傳導(dǎo)和不應(yīng)期無影響，故對(duì)心律失常無效。口服后吸收迅速，0.5 h至1 h達(dá)峰值，半衰期約1.5h，由肝代謝。本藥可與β-阻滯劑聯(lián)用，不僅可抵銷β-阻滯劑減慢心率作用，且可改善左室功能而無負(fù)性肌力作用。口服給藥主要用于治療高血壓，一般劑量為10－30mg，每日3次；靜注量為2－5mg／次，靜滴為20ug／min，靜脈給藥主要用于治療高血壓危象或腦病，其優(yōu)點(diǎn)是起效快(25min)，持續(xù)時(shí)間短，易調(diào)節(jié)劑量。與硝普鈉相比控制血壓更平穩(wěn)，無需復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，尤適用于基層醫(yī)療單位。

8．尼索地平(nisoldipine)： 本藥是新一代鈣拮抗劑，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①擴(kuò)張冠脈改善側(cè)支灌注作用特強(qiáng)，同等劑量時(shí)為地爾硫卓的20倍，且有保護(hù)心肌缺血損傷，減少急性心肌梗死導(dǎo)致的致命性室顫的危險(xiǎn)性；②明顯松弛血管平滑肌，降低血壓作用持久。此外，有明顯拮抗血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素對(duì)交感神經(jīng)的作用，對(duì)抗α2受體誘發(fā)的舒張壓升高，這一作用是其他鈣拮抗劑不能比擬的；⑧負(fù)性肌力作用弱，對(duì)心率影響少。本藥口服吸收完全，1 h達(dá)高峰，半衰期為2－3 h，但藥效作用可達(dá)8－10 h，一般劑量為5－10mg，每日2－3次。

9．依拉地平(isradipine)： 本藥特點(diǎn)：①能有效擴(kuò)張冠脈、腦動(dòng)脈和骨胳肌血管，但不引起心率增快和水鈉潴留；②常規(guī)劑量時(shí)僅影響竇房結(jié)，對(duì)房室傳導(dǎo)無作用，也無負(fù)性肌力作用；②對(duì)血糖、血脂以及血清電解質(zhì)均無明顯影響，且有拮抗致動(dòng)脈粥樣硬化作用。口服吸收完全(90—95％)，經(jīng)肝代謝由腎排泄，半衰期8 h。常用量為2.5mg，每日2次，最大劑量為20mg／d。副作用如頭脹、頭痛、面紅等，主要與血管擴(kuò)張有關(guān)，多不需特殊處理。

10．尼莫地平(nimodipine)： 作用與硝苯地平相似，但對(duì)腦血管有相對(duì)選擇性作用，尤適用于腦血管病，一般劑量為20－40mg，每日3次。

11．氟桂嗪(flunarizine，sibelium，西比靈)： 屬新型選擇性鈣拮抗劑，通過阻滯細(xì)胞膜的鈣通道而發(fā)揮作用。具有：①抑制鈣依賴性血管收縮物質(zhì)如血小板釋放的前列腺素E、血栓素A等，使血管持久擴(kuò)張；②保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血液粘滯度，防止血栓形成；③能通過血腦屏障，改善腦供氧。本藥可用于心腦血管病的防治，用法為5mg，每晚1次。

二、β一腎上腺素能受體阻滯劑

β一腎上腺素能受體阻滯劑(簡稱β-阻滯劑)的出現(xiàn)是近代藥理學(xué)的一項(xiàng)重大進(jìn)展，自從1964年普萘洛爾(心得安)問世至今，目前可供臨床使用的β-阻滯劑已超過40種，其發(fā)展總趨勢(shì)是向選擇性高，副反應(yīng)少，又具有高效、長效和速效的制劑發(fā)展。由于β-阻滯劑種類繁多，目前尚無理想的分類法，根據(jù)對(duì)β1和／或β2受體阻滯作用不同，可分為選擇性(主要指阻滯心臟β1－腎上腺素能受體)、非選擇性(β1和β2受體均阻滯)和α兼β受體阻滯劑。選擇性β阻滯劑由于主要影響心臟，對(duì)氣道和糖代謝影響較少，故可慎用于伴有哮喘、呼吸道疾患和糖尿病的患者，而非選擇性β阻滯劑一般應(yīng)禁用于伴有上述疾病的患者。根據(jù)有無內(nèi)源性擬交感活性(ISA)作用，可分為有ISA和無ISA兩大類，一般認(rèn)為，具有ISA的β阻滯劑對(duì)心率、心功能和房室傳導(dǎo)的影響較少，因此尤適用于伴心動(dòng)過緩、心功能欠佳和高齡患者。

此外，也有人將-β阻滯劑分為脂溶性(親脂性)和水溶性(親水性)兩大類，前者如普萘洛爾、烯丙洛爾、氧烯洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和吲哚洛爾等，后者如納多洛爾、阿替洛爾、索他洛爾等。一般來講多數(shù)水溶性β-阻滯劑多屬于心臟選擇性制劑(納多洛爾除外)，而脂溶性制劑多屬非選擇性β-阻滯劑。水溶性β-阻滯劑多不經(jīng)肝臟代謝，主要由腎臟排泄，通常半衰期較長，多屬長效制劑，每日口服1次即可，對(duì)伴有肝功能不全者尤為適用，除非腎功能明顯損害，一般不產(chǎn)生體內(nèi)蓄積現(xiàn)象。脂溶性β-阻滯劑多經(jīng)肝臟代謝，且易通過血腦屏障，易產(chǎn)生中樞神經(jīng)副作用，肝功能受損者更應(yīng)慎用或劑量酌減。

β-阻滯劑已廣泛用于心血管疾病，主要適應(yīng)證包括：①高血壓，尤適用于輕、中度高血壓；②冠心病、心絞痛、心肌梗塞。β-阻滯劑、硝酸酯類和鈣離子拮抗劑被并列為公認(rèn)的三類有效抗心絞痛藥物。③心功能不全的長期治療，要從小劑量、心功能經(jīng)治療改善后開始。④心律失常，部分β-阻滯劑可減慢竇性心律和異位起博點(diǎn)的頻率，可用于治療心動(dòng)過速性心律失常，主要適應(yīng)證包括竇性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速，對(duì)室性心律失常可作為輔助治療；⑤肥厚（梗阻）型心肌病、擴(kuò)張性心肌?。豪忙?阻滯劑的負(fù)性肌力和心率作用，減慢心率和減少心律失常，減少心肌耗氧量，改善心肌功能，改善臨床癥狀和預(yù)后。其他，β-阻滯劑可用于治療甲亢、偏頭痛、焦慮癥、青光眼、肝硬化門脈高壓等。

β-阻滯劑的副反應(yīng)包括應(yīng)用不當(dāng)可能會(huì)加重心衰、哮喘(尤其非選擇性β-阻滯劑)、外周血管痙攣、低血糖、中樞神經(jīng)反應(yīng)(如多夢(mèng)、幻覺、抑郁癥等)、脂質(zhì)代謝障礙、消化道反應(yīng)等，使用中要加以注意。多數(shù)情況下，要從小劑量開始，逐漸增加直至療效滿意。停藥時(shí)宜逐漸減量，維持一段時(shí)間后再停藥，否則應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下停藥，以防停藥綜合征發(fā)生。

常用制劑包括如下：

1．美托洛爾(metoprolol，betaloc倍他樂克)： 屬無ISA的β1-阻滯劑，劑量為25－100mg/次，每日2－3次，最大劑量不超過600mg／d，晚近多采用緩釋放劑型，如betaloc－zok 50－200mg，每日1次口服。靜注主要用于抗心律失常，首劑5mg，若無效隔5－10min后再注1－2次，但總量不宜超過15mg。

2．比索洛爾(bisoprolol，康可)： 屬強(qiáng)效β1-阻滯劑、無內(nèi)源性擬交感活性和膜穩(wěn)定性作用。用于高血壓、冠心病心絞痛的治療。用法為5-10mg，每日1次，最大劑量為30mg／d。

3．卡維地洛(carvedilo1，達(dá)利全)： 兼有α及β-阻滯作用，適用于高血壓、冠心病引起的充血性心衰的輔助治療，初始量為3.125mg，每日2次，可漸增至50mg，每日2次。

4．普萘洛爾(propranolol，心得安)： 一般劑量為10mg，每日3次，可漸增至20－40mg，每日3次；靜注為1－5mg／次。本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑如優(yōu)降寧聯(lián)用。5．索他洛爾(sotalo1)： 20—80mg，每日2次。本藥不僅具有一般β-阻滯劑的作用，且具有第Ⅲ型抗心律失常特性。因此也被廣泛用于治療心律失常。

6．艾司洛爾(esmolol)： 屬水溶性β1-阻滯劑，半衰期僅9 min，屬速效和短效制劑，靜注1min起作用，5min達(dá)高峰，20min失效。目前主要用于急性心肌缺血、高血壓急癥、心動(dòng)過速，尤其是室上性心動(dòng)過速和房顫、房撲的治療，開始用量為50ug／kg／min，每隔5min增加50ug／kg／min，直到心率減慢15％或更多，最大劑量為300ug／kg／min，其治療房顫和房撲效果優(yōu)于維拉帕米。

7．拉貝洛爾(1abetalol，柳胺芐心定，柳芐洛爾)： 兼有α及β-阻滯作用，本品與單純?chǔ)?阻滯劑不同，能降低臥位血壓和周圍血管阻力，一般不降低心輸出量，靜注5min起作用，口服1－2h達(dá)作用高峰，半衰期約4h。主要用于降壓、心衰、緩解心絞痛和抗心律失常。副作用包括體位性低血壓、乏力、惡心、肢麻等。靜注可用于高血壓危象，劑量為25－50mg加于5％葡萄糖液20ml內(nèi)于10min注畢，有效后可以1－4mg／min靜滴維持?？诜?00mg，每日2－3次，必要時(shí)可增至200mg，每日2－3次。

8．布森多洛爾（bucindolol）： 屬新型β-阻滯劑，具有相對(duì)選擇性β-阻滯和直接擴(kuò)血管作用，其β-阻滯作用比普萘洛爾強(qiáng)9—30倍，β2-阻滯作用比普萘洛爾強(qiáng)4倍，有輕度內(nèi)源性擬交感活性，對(duì)α受體也有阻滯作用。此外，本藥能降低心肌缺血時(shí)室顫的閾值，對(duì)肺功能影響少?？诜?.2～ 2h達(dá)血藥濃度峰值，半衰期為3－5h，經(jīng)肝代謝，由尿和膽道排泄。用法為20mg，分2－3次服用，最大劑量為300mg／d。

9．波品多洛爾(bopindolol)： 屬非選擇性β-阻滯劑，其作用為吲哚洛爾的10倍，作用時(shí)間長。用法為2mg，每日1－2次。

10.阿替洛爾(atenolol)： 屬β1-阻滯劑，口服后吸收迅速，約50％由糞排出，吸收后以原形由尿排泄，口服后3h達(dá)峰值，生物利用度約50～60％。用法為開始為100mg／d，分1次或2次口服，最大劑量為600mg／d。

三、抗心律失常藥

根據(jù)臨床上心律失常發(fā)作時(shí)心率的快慢，抗心律失常藥可大致分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥兩大類。

●抗快速心律失常藥

（一）第一類 膜穩(wěn)定劑

這類藥物作用于細(xì)胞膜，抑制快鈉內(nèi)流，減慢動(dòng)作電位0位相上升速率。根據(jù)其對(duì)動(dòng)作電位時(shí)間的影響，又可分為3個(gè)亞類: 1．I a類 特點(diǎn)是延長動(dòng)作電位時(shí)間，通過直接降低心肌細(xì)胞膜對(duì)鈉離子(Na+)通道的通透性，使浦頃野纖維、心室和心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電位0位相上升速度和幅度降低，使沖動(dòng)在靜息膜電位正常的肌纖維內(nèi)的傳導(dǎo)減弱，并能延長動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，可變單向阻滯為雙向阻滯，從而消除折返性心律失常。通過抑制Na+、Ca2+內(nèi)流，使4位相坡度變小，故又可消除因自律性增高引起的心律失常。本類藥屬廣譜抗心律失常藥，即對(duì)室上性和室性心律失常均有效，亦稱為鈉通道阻滯劑，其代表藥物為奎尼丁，故又稱為奎尼丁類藥物，主要藥物如下:（1）奎尼丁(quinidine)： 由于其安全性方面的原因，本藥臨床現(xiàn)已較少應(yīng)用。本藥口服吸收迅速而完全，1—2h后達(dá)峰值，半衰期約2－3h，主要經(jīng)肝代謝(80％)，20％以原形由腎排泄。治療房顫或房撲，先服0.1 g，觀察2h，如無不良反應(yīng)，以后每2－4h口服0.2g，共5次，若無效，第2日用0.3g，每2h 1次，共5次，若仍無效，按上述劑量再服1日，再無效可增至0.4 g，每2h 1次，共4－5次，最大劑量不宜超過2g／d，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后改維持量，每次0．2g，每日2-3次。用于頻發(fā)早搏，每次0．2g，每日3-4次。注射劑目前較少應(yīng)用，且可能發(fā)生奎尼丁暈厥。(2)普魯卡因胺(prucainamide)： 口服易吸收，1h達(dá)峰值。半衰期約3.5 h，一般劑量為0.25－0.5g，每日3－4次，心律正常后減至每日2－3次。靜注為每5min l00mg，直至顯效，必要時(shí)可用500mg加于5％葡萄糖液100m1內(nèi)，于1h內(nèi)滴完，必要時(shí)再重復(fù)1次，24h總量不宜＞2.0 g。

2．I b類 本類藥能增加細(xì)胞膜對(duì)K+的通透性，縮短第3位相和動(dòng)作電位時(shí)間，能消除單向阻滯，終止由折返引起的心律失常。此外，本類藥也能阻斷鈉通道，但無抑制傳導(dǎo)的臨床表現(xiàn)，故P波、HV和QRS間期無變化，對(duì)缺鉀及洋地黃中毒引起的心律失常有較好療效，主要用于室性心律失常，也稱為鉀外流促進(jìn)劑或利多卡因樣藥物，常用藥物有：

(1)利多卡因(lidocaine，xylocaime，昔羅卡因)： 本藥口服無效，靜注后1－2min起效，半衰期約15－30min。用法：先以50－100mg／次或1－2mg／kg／次靜注，若無效可隔5－15min再注上述劑量，但1h總量不宜超過300mg，有效后以100mg加于5％葡萄糖液100－200ml內(nèi)靜滴，滴速控制在1－4mg／min。緊急情況、院前急救或預(yù)防應(yīng)用時(shí)可肌注。

(2)美西律（mexiletine，慢心律，脈律定）；本藥口服吸收完全，2－4h達(dá)峰值，作用維持8h以上。用法：首劑400－600mg，維持量為400－800mg／d。靜注為100mg 5％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢注射，若無效，5－10min后再注50－100mg。副反應(yīng)有頭暈、頭痛、震顫及消化道癥狀。

(3)乙嗎噻嗪(ethmozine,moricizine，莫雷西嗪，安脈靜)；本品口服吸收好，90％于服后1h達(dá)峰值，半衰期為3－5h?？诜讋?00mg，維持量為600mg／d，一般用量為200－300mg，每日2－3次，最大劑量為900mg／d，靜注為50mg／次。適用于房顫或室性早搏及陣發(fā)性心動(dòng)過速，對(duì)房顫、房撲亦有效，尤適用于冠心病心絞痛、高血壓等所致致心律失常。副反應(yīng)少，常見的有胃腸道癥狀和頭痛、眩暈等。

3．Ic類 本類藥不改變動(dòng)作電位時(shí)間和QT間期，屬于鈉通道阻滯劑，常用制劑有：(1)普羅帕酮(propafenone，心律平；rytmonorm，丙胺苯丙酮)： 本品口服吸收完全，2－3h達(dá)峰值，經(jīng)肝代謝，半衰期約5－8h。用法：一般劑量為100－200mg，每日3－4次，有效后減量維持，老年人一日量不宜超過450mg；靜注為35－70mg／次，或以1－1.5mg／kg／次緩慢注射，必要時(shí)20min后再注1次，或以0.5－1mg／min靜滴維持。本藥有負(fù)性肌力作用，嚴(yán)重心功能不全和有竇房結(jié)病變者慎用。

(2)英卡胺(encainide)：其電生理作用包括：①降低浦肯野纖維動(dòng)作電位0位相的最大上升速度和振幅；②提高致室顫域值；③延長H－V間期，并使QRS間期增寬；④對(duì)竇房結(jié)、心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)和不應(yīng)期無明顯影響，故能安全地與β-阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)用，但不宜與奎尼丁聯(lián)用。適用于治療房性或室性早搏、心動(dòng)過速、房顫等，對(duì)缺血性心臟病、心絞痛伴室性心律失常有效。用法：口服25mg，每日2－4次，必要時(shí)可增至100mg每日3－4次；靜注為0.5－1mg／kg／次，15min以上推完。副反應(yīng)與普魯卡因胺類似。

(3)氟卡胺(flecainide, tembocar)： 其電生理作用包括:①降低跨膜動(dòng)作電位0位相最大上升速率；②輕度延長P—R及QRS波間期；③輕度延長希氏－浦肯野纖維4位相除極坡度；④延長有效不應(yīng)期；⑤對(duì)抗哇巴因、烏頭堿、乙酰膽堿所致房性早搏。本品口服吸收好，3h達(dá)峰值，半衰期長達(dá)20h。用法：口服100mg，每日2次，最大劑量為200mg，每日2次；靜注每次1－2mg／kg。副反應(yīng)包括偶有暫時(shí)性視力模糊、眩暈、頭痛、四肢無力及胃腸道癥狀。本藥致心律失常作用發(fā)生率可高達(dá)7％以上，使其臨床應(yīng)用有所限制，長期使用可引起血清堿性磷酸酶升高。

（二）第二類 β-阻滯劑

這類藥物的電生理作用包括：①降低竇性和異位搏動(dòng)起搏點(diǎn)的自律性，減慢心率；②減慢房室傳導(dǎo)；③抑制心肌收縮力；④降低心肌耗氧量；⑤部分阻滯劑有內(nèi)源性擬交感神經(jīng)作用。其抗心律失常作用主要是通過阻斷心肌細(xì)胞β-受體的結(jié)果。此外，對(duì)快速Na+通道也有奎尼丁樣作用。主要適用于交感神經(jīng)興奮所致室上性或室性心律失常；為甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤和遺傳性QT間期延長綜合征所致快速型心律失常的首選藥物。本類藥物常見副反應(yīng)有竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、誘發(fā)心衰或哮喘，偶有消化道癥狀。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、心肌收縮力降低所致心衰者禁用，糖尿病、肝腎功能不全、酸中毒者慎用或不用，有關(guān)藥物詳見β-腎上腺素能受體阻滯劑。

（三）第三類 動(dòng)作電位延長劑

這類藥物也稱為復(fù)極抑制劑。通過抑制第2位相的K+外流而延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，但不減慢激動(dòng)的傳導(dǎo)，有利于消除折返性心律失常，同時(shí)阻斷交感神經(jīng)節(jié)后纖維，擴(kuò)張冠脈和降低血壓，常用藥物有：

1．胺碘酮(amiodarone，cordarone，乙胺碘呋酮、安碘酮)：

本藥口服后吸收緩慢，4－12h達(dá)峰值，半衰期長達(dá)26－107日，平均52.6日。用法：200mg，每日3次，1－2周后改為200－400mg／d；靜注為75－100mg／次，必要時(shí)4－6h再注1次，最大劑量為250mg／次。也可采用靜滴，以減少副反應(yīng)。副反應(yīng)除心動(dòng)過緩、QT延長、房室阻滯外，可引起甲狀腺功能障礙。此外，可有胃腸道癥狀、角膜有微粒沉著、間質(zhì)性肺纖維化、共濟(jì)失調(diào)等。

2．溴芐銨(bretylium)：

一般劑量為100mg，每日3次，視療效可漸增至100－200mg，每日4次；靜注為250mg加于5％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢注射，必要時(shí)4－6h后再注1次，也可采用靜滴，以減少副反應(yīng)，本藥對(duì)室性心動(dòng)過速、室顫有較好療效，3．索他洛爾(sotalol)：

本藥屬β-阻滯劑，但在抗心律失常方面其作用主要為動(dòng)作電位延長，故屬Ⅲ類藥物?？诜?0－80mg，每日2—3次，極量為160mg，每日3次；靜注為20－60mg／次。

（四）第四類 鈣通道阻滯劑 這類藥物也稱為慢通道阻滯劑，通過選擇性抑制心肌細(xì)胞的Ca2+饅通道，阻滯第2及第4位相Ca2+內(nèi)流，降低竇房結(jié)第4位相坡度，同時(shí)抑制0位相除極的速度和振幅，抑制傳導(dǎo)，此外尚有擴(kuò)張冠脈作用。在治療濃度時(shí)不阻斷Na＋快速內(nèi)流，對(duì)心房、希氏束和心室肌的傳導(dǎo)性、不應(yīng)性以及對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)以外起搏點(diǎn)的自律性亦無影響，故對(duì)室上性心動(dòng)過速療效較好。常用藥物包括維拉帕米、地爾硫卓(硫氮卓酮)、比帕里定、漢防己甲素及替帕米等，詳見“鈣拮抗劑”。

（五）第五類 洋地黃類

本類藥物除強(qiáng)心和增加迷走神經(jīng)張力外，可降低心房肌細(xì)胞的靜息電位，減慢其動(dòng)作電位0位相的上升速率，延長有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)速度?？s短預(yù)激綜合征旁道的有效不應(yīng)期，增快其傳導(dǎo)。低濃度時(shí)降低浦肯野纖維和心室肌細(xì)胞膜的K+通透性，延長復(fù)極時(shí)間，高濃度時(shí)則增強(qiáng)K+通透性加速復(fù)極。常用藥物詳見“正性肌力藥物”。本類藥物對(duì)室上性心動(dòng)過速、房撲和房顫有較好療效。下列情況應(yīng)禁用：預(yù)激綜合征伴房撲或房顫；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；室性心動(dòng)過速等。

（六）其他抗快速型心律失常藥物

包括氯化鉀、新期的明(neostigmine)、去氧腎上腺素(pheny1e-phedrine，苯腎上腺素)、甲氧胺(methoxamine，美速克新命)、硫酸鎂、黃連素和三磷酸腺苷(ATP)等。

ATP用于治療室上速，其可能作用機(jī)理包括：抑制慢反應(yīng)纖維Ca2+內(nèi)流，阻滯或延緩房室結(jié)的前向傳導(dǎo)、大劑量時(shí)可能阻滯或延緩旁道前向和逆向傳導(dǎo)。另外，ATP具有強(qiáng)烈增強(qiáng)迷走神經(jīng)作用，此與結(jié)構(gòu)式中嘌呤環(huán)上氨基有關(guān)，因而ATP能終止房室結(jié)和旁路折返引起的心律失常。用法：首劑20mg，不稀釋或用5％葡萄糖液稀釋成5ml于5－20s內(nèi)快速靜注，無效者5min后再注20－30mg，但單劑注入量不宜超過40mg。主要副作用包括頭暈、頭脹、胸悶、肢麻和面紅等，偶爾可發(fā)生竇性暫停、竇緩及房室傳導(dǎo)阻滯等，故不適用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或竇房結(jié)功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯者，老年患者和過敏體質(zhì)者亦應(yīng)慎用或不用，也不宜與能加重負(fù)性傳導(dǎo)和頻率作用的藥物并用。

●抗緩慢心律失常藥

主要用于治療Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征所致的嚴(yán)重心動(dòng)過緩。本類藥物近年來沒有太大進(jìn)展，對(duì)于藥物治療無效者，多采用安裝心臟人工起搏器進(jìn)行治療。常用藥物有以下幾種：

(一)抗M膽堿能藥

本類藥物能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使心率增快，常用藥物有以下幾種：

1．阿托品(atropine)：用法：口服0.3－0.6mg，每4－8h 1次；靜注為0.5－1mg加于5％葡萄糖液20ml內(nèi)推注，必要時(shí)隔10－30min再注，主要用于阿－斯綜合征、嚴(yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯。有效后也可改為靜滴維持，主要副反應(yīng)包括口干、瞳孔擴(kuò)大、皮膚潮紅、興奮和尿潴留等。

2．東莨菪堿(scopo1amine)： 作用與阿托品類似。用法：口服0.2－0.6mg，每日1－3次；靜注為0.3mg加于5％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢靜注。

3．山莨菪堿(anisodamine，654－2)： 用法：口服5－10mg，每日3次；靜注5－10mg／次。

(二)擬腎上腺素藥

常用藥物有以下幾種：

1．異丙腎上腺素(isoprenaline)： 本藥能興奮竇房結(jié)和房室結(jié)，從而增快心率，并能增加心肌收縮力及心輸出量。主要用于高度房室傳導(dǎo)阻滯，心率低于40bpm者，用法為0.5－1mg溶于5％葡萄糖液250－500m1內(nèi)靜滴。2．麻黃堿(ephedrine)： 用法：25mg，每日3次。肌注每次15－30mg，每日1－3次。

(三)其他

用于緩慢心律失常的藥物尚有以下幾種：

1．腎上腺皮質(zhì)激素 尤適用于心肌炎或心肌梗塞所致的Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，可靜滴地塞米松(dexamethasone)10—30mg／d，或氫化可的松(hydrocortisone)200－600mg／d滴注，口服潑尼松(predn isone)10mg，每日3－4次。

3．煙酰胺(nicotinamide)： 靜滴400—800mg／d，對(duì)某些病竇綜合征有效。

4．乳酸鈉(sodium lactate)： 11.2％乳酸鈉溶液靜脈滴注對(duì)代謝性酸中毒、高鉀血癥所致心動(dòng)過緩有效，其具體劑量應(yīng)根據(jù)酸中毒、高鉀血癥的嚴(yán)重程度而定，一般用量按1－4m1／kg計(jì)算。

5．其他 如β受體興奮劑、氨茶堿類等藥物也有增快心率作用。

6．中成藥 如心寶，由鹿茸、附子、洋金花、人參、窟香、玉掛油等組成，每次1—2粒，每日3—4次。心肝寶，主要由冬蟲夏草等組成，每次2粒，每日3次。

四、正性肌力藥物

正性肌力藥物大致可分為兩大類，即洋地黃類和非洋地黃類

●強(qiáng)心甙

以洋地黃為代表，它能直接增強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)功能不全的心臟，尤其是收縮功能不全者，使心肌凈耗氧量明顯降低。此外，能減慢心率，減慢房室傳導(dǎo)，縮短心肌細(xì)胞的復(fù)極過程，抑制腎小管對(duì)鈉的再吸收而產(chǎn)生直接利尿作用。但洋地黃正性肌力作用的機(jī)理迄今尚未完全闡明?，F(xiàn)已證實(shí)，鈣是啟動(dòng)心肌收縮的關(guān)鍵物質(zhì)，治療量的洋地黃能增加興奮時(shí)胞漿內(nèi)鈣離子濃度，從而增強(qiáng)興奮一收縮偶聯(lián)過程。目前認(rèn)為心肌細(xì)胞收縮所需的鈣離子，主要不是來自肌漿網(wǎng)或線粒體，而是來自細(xì)胞膜外，洋地黃類的強(qiáng)心作用在于它能增加鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而促進(jìn)肌凝蛋白和肌纖維蛋白結(jié)合的過程。此外尚能抑制細(xì)胞膜上Na+－K+－ATP酶(離子主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)酶系)的活性，使Na+－K+ 交換系統(tǒng)活性降低，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)K＋減少而Na＋相對(duì)增加，以致細(xì)胞內(nèi)鈉－鈣交換活躍，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流增加。洋地黃通過直接或間接對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用，以及心功能的改善，使心率減慢。洋地黃通過減慢心肌細(xì)胞動(dòng)作電位曲線0位相上升速率，降低膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位間期，縮短不應(yīng)期使Q－T間期縮短，改變1、2位相的斜率使S—T段偏移，增強(qiáng)4位相舒張期自動(dòng)除極，可興奮低位異位起搏點(diǎn)的自律性，導(dǎo)致心律失常、中毒量洋地黃還可直接作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，造成部分或完全性傳導(dǎo)阻滯。

洋地黃類制劑根據(jù)給藥后奏效的快慢，大致可分為速效、中效和慢效3種制劑，常用速效制劑有：毒毛旋花子甙K(strophanthin K、毛花甙丙(cedilanide，1anatoside C，西地蘭，毛花強(qiáng)心丙)、羊角拗甙(divaside)、鈴蘭毒甙(convallatoxin)、黃夾昔(thevetin，thevetoside)等，經(jīng)靜脈給藥后多在5－30min內(nèi)起效，主要用于急重心衰病人；中效制劑常用的有地高辛(digoxin)、甲基地高辛(medigoxin，β－methyldigoxin)等，口服后1－2h內(nèi)起效，為臨床最常用制劑；慢效制劑常用的有洋地黃葉(digitalis)和洋地黃毒甙(digitoxin)等，對(duì)于慢性心衰一般情況下可選用中效或慢效制劑，危重或急性心衰病例可選用速效制劑，待癥狀控制后，改用中效或長效制劑維持。

強(qiáng)心甙的給藥方法有兩種：①速給法：采用靜注速效洋地黃制劑，如毛花甙丙可視病情靜注0.2－0.4mg；毒毛旋花子甙K首劑0.25mg。傳統(tǒng)的先給較大劑量亦即飽和量或負(fù)荷量的方法稱為洋地黃負(fù)荷量或洋地黃化量，如靜注西地蘭0.4－0.8mg，2h后可根據(jù)病情再0.2-0.4mg，主要用于治療急性左心衰或危重的充血性心衰病人，有效后改口服維持?，F(xiàn)已證實(shí)，洋地黃治療心衰時(shí)劑量與心肌收縮效應(yīng)呈線性關(guān)系(并非全或無)，即使用小劑量也可使心肌收縮力增強(qiáng)，隨劑量增加收縮力也隨之增強(qiáng)，但劑量超過一定限度后，收縮力不僅不再增加甚至下降，因此盲目增加洋地黃劑量不僅易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，且能加重心衰，現(xiàn)已少用；②每日維持量療法。適用于慢性心衰病人。臨床上應(yīng)用最多的是地高辛，每日1次口服0.125－0.25mg，房顫和個(gè)別病人可達(dá)0.375mg／d，約5個(gè)半衰期后(即1.5×5＝7.5日)，血濃度即可達(dá)到治療水平，有條件時(shí)最好監(jiān)測(cè)血藥濃度進(jìn)行劑量調(diào)整。

洋地黃制劑（尤其地高辛）的不良反應(yīng)：

1.常見的反應(yīng)包括：出現(xiàn)新的心律失常(可能中毒)，常見者為室性早博，陣發(fā)性或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，房室分離。胃腸道癥狀（胃納不佳、惡心、嘔吐、下腹痛）、新出現(xiàn)的心律失常如心動(dòng)過速或過緩(可能房室傳導(dǎo)阻滯)。心房顫動(dòng)用本品除轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律外，若出現(xiàn)交界性心動(dòng)過速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，則為本品藥物中毒。

2．少見的反應(yīng)包括：視力模糊或“黃視”(中毒癥狀)、腹瀉(電解質(zhì)平衡失調(diào))、精神抑郁或錯(cuò)亂。罕見的反應(yīng)包括：嗜睡、頭痛、皮疹、等麻疹(過敏反應(yīng))。

使用時(shí)注意事項(xiàng)：

1．本品可通過胎盤，妊娠后期母體用量可能增加，分娩后6周劑量須漸減。本品可排人乳汁，哺乳期婦女應(yīng)用須權(quán)衡利弊。

2．新生兒對(duì)本品的耐受性不定，其腎清除減少。早產(chǎn)兒與未成熟兒對(duì)本品敏感，劑量需減少，按其不成熟程度而適當(dāng)減小劑量。按體重或體表面積，1月以上嬰兒比成人需用量略大。老年人肝腎功能不全、表觀分布容積減小或電解質(zhì)平衡失調(diào)者，對(duì)本品耐受低，須用較小劑量。

3．下列情況應(yīng)禁用：①任何強(qiáng)心甙制劑的中毒；②室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)；③梗阻型肥厚性心肌病(若伴心力衰竭或心房顫動(dòng)仍可考慮)；④預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。

4．下列情況應(yīng)慎用：①低鉀血癥；⑧不全性房室傳導(dǎo)阻滯；⑧高鈣血癥；④甲狀腺功能低下；⑤缺血性心臟?。虎嗉毙孕募」Ｈ?；⑦心肌炎；⑧腎功能損害(洋地黃毒甙可例外)。5．用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查：①心電圖；②心率及心律；⑤血電解質(zhì)(尤其鉀、鈣和鎂)、肝腎功能。疑有洋地黃中毒時(shí)應(yīng)作地高辛血藥濃度測(cè)定。

●非洋地黃類正性肌力藥物

(一)β受體興奮劑

本類藥物主要通過興奮心臟β受體，激活腺苷酸環(huán)化酶(adenyl-ate cyclase，AC)，使三磷酸腺苷(ATP)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)；促進(jìn)Ca2+進(jìn)入心肌細(xì)胞膜，選擇性地增加心肌收縮力，增加心輸出量和降低肺毛細(xì)血管楔壓，改善心功能，主要制劑有：

1.多巴胺(dapamine)本藥能興奮心臟β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，但對(duì)心率和心律影響較少；能增加心、腎、腸系膜等臟器供血，而皮膚、肌肉等相對(duì)次要器官和組織的血管收縮，具有提升血壓作用。一般用量為20－40mg溶于5％葡萄糖液250－500m1內(nèi)靜滴，開始滴速為0.5－1.0ug／kg／min，可漸增至2－10ug／kg／min。目前認(rèn)為多巴胺對(duì)外周血管阻力的效應(yīng)取決于靜滴劑量，小劑量時(shí)(0.5－2μg／kg／min)由于激動(dòng)腎、腸系膜、冠脈和腦內(nèi)血管的多巴胺受體，可使血管擴(kuò)張；中等劑量(2－10ug／kg／min)興奮心臟β1受體使心肌收縮力增加，心率輕度增快，心臟傳導(dǎo)加速；興奮β2受體使外周血管擴(kuò)張作用較少，總外周血管阻力常無改變；大劑量時(shí)(10－20ug／kg／min)a受體興奮性增加、可使血壓和外用血管阻力增加。

適應(yīng)證： 用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎功衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補(bǔ)充血容量效果不佳的休克，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。也可用于洋地黃及利尿藥無效的心功能不全。

不良反應(yīng)：小劑量給藥常無明顯不良反應(yīng)。較大劑量用藥時(shí)常有呼吸困難、心律失常(心動(dòng)過速)，頭痛、惡心、嘔吐較少見。長期應(yīng)用出現(xiàn)的反應(yīng)有手足疼痛或手足發(fā)冷。外周血管長期收縮可能導(dǎo)致局部組織損傷或壞死。逾量時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，應(yīng)立即停藥，必要時(shí)給予β受體阻滯藥。

使用注意事項(xiàng)：

⑴凡對(duì)其他擬交感胺類藥物過敏者，可能對(duì)本品可敏感。

⑵ 下列情況應(yīng)慎用：①嗜鉻細(xì)胞瘤患者；②閉塞性血管病(或有既往史者)，包括動(dòng)脈栓塞、血栓閉塞性脈管炎、凍傷、糖尿病性動(dòng)脈內(nèi)膜炎、雷諾病等；③對(duì)肢端循環(huán)不良的病人，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)注意壞死及壞疽的可能性；④頻繁的室性心律失常時(shí)應(yīng)用本品也須謹(jǐn)慎。

⑶在滴注本品時(shí)須進(jìn)行血壓、心電圖及尿量的監(jiān)測(cè)。尤其與硝普鈉、異丙腎上腺素，多巴酚丁胺等合用時(shí)。

⑷大劑量多巴胺與α受體阻滯藥如酚芐明、酚妥拉明、妥拉唑啉等同用，后者的擴(kuò)血管效應(yīng)可被本品的外周血管收縮作用拮抗。

(5)與全麻藥(尤其是環(huán)丙烷或鹵代碳?xì)浠衔?合用，由于后者可使心肌對(duì)多巴胺異常敏感，易引起室性心律失常。

⑹與β受體阻滯藥同用，可拮抗多巴胺對(duì)心臟的β1受體作用。

⑺與利尿藥同用時(shí)，由于本品作用于多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，使腎血流增加，可增加利尿作用；同時(shí)其自身還有直接的利尿作用。

⑻與單胺氧化酶抑制劑同用，可延長及加強(qiáng)多巴胺的效應(yīng)。

2．多巴酚丁胺(dobutamine，dobutex)本藥主要興奮β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量，增加冠脈流量，對(duì)收縮壓無明顯影響，與多巴胺不同，本藥并不通過內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放而作用于心臟，對(duì)α與β2受體作用較弱?？诜o效，滴注1－2min后起效，一般劑量為125－250mg加于5％葡萄糖液250－500m1內(nèi)靜滴，開始滴速為2.5ug／kg／min，可漸增至5－10u／kg／min。副反應(yīng)有頭昏、頭痛、惡心等、偶可誘發(fā)心律失常和心絞痛。

(二)磷酸二酯酶(PDE)抑制劑

(1)氨力農(nóng)(amrinone，inocor，氨利吡啶酮，氨利酮)： 本藥口服吸收好，口服后0.5－1h起作用，1－4h達(dá)峰值，作用持續(xù)4－6h；靜注2min后起作用，10min達(dá)蜂值，作用持續(xù)1－1.5h。用法：口服25－150mg，每6h 1次；靜注首次0.25－0.75mg／kg，繼以5－10μg／kg／min靜滴，1日總量不宜超過10mg／kg。本藥若與肼酞嗪聯(lián)用可明顯提高心輸出量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，本品適用于急性心衰和頑固性心衰。本藥長期口服可能引起血小板減少和嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，近年來口服制劑已趨于淘汰，被作用更強(qiáng)和副反應(yīng)少的米利酮替代。

(2)米力農(nóng)(milrinone，二聯(lián)吡啶酮，米利酮)： 其強(qiáng)心作用為氨利農(nóng)的10－30倍，本藥具有以下特點(diǎn)：①兼有正性肌力與擴(kuò)張血管雙重作用；②不明顯增加心肌耗氧量；③可改善心衰的外周血循環(huán)紊亂，增加心衰病人的運(yùn)動(dòng)能力和改善生活質(zhì)量；④對(duì)于心臟β受體處于低調(diào)和對(duì)β興奮劑敏感性降低的心衰病人，本藥仍然有效；⑤正性肌力作用無快速耐藥現(xiàn)象；⑥對(duì)動(dòng)脈壓和心率無明顯影響?？诜┝繛?.5－10mg，每日2－4次，服后1h達(dá)峰值，作用持續(xù)4－6h；靜注常用量為25μg／kg／次，有效后可以0.2－0.7μg／kg／min靜滴，注后5－10min達(dá)峰值，作用持續(xù)3h。副反應(yīng)較少，偶可引起頭痛、輕瀉和心絞痛，大劑量可誘發(fā)心律失常。

2．咪唑類化合物 本類藥物也具有特異性PDE抑制作用，常用制劑有：

依諾昔酮(enoximone)： 屬二氫咪唑酮衍生物，為特異性PDE抑制劑，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，兼有正性肌力和擴(kuò)張血管雙重作用，但對(duì)心率影響少，不加重心律失常?？诜?0－100mg，每日3次；靜注首次0.5mg／kg，每半小時(shí)追加劑量0.5mg／kg，但累積量不宜超過3mg／kg，作用維持1—4h；

五、抗凝血藥和溶解血栓藥

●溶血栓藥

使已形成的血栓發(fā)生溶解的藥物稱為溶血栓藥，應(yīng)用溶血栓藥物(溶栓藥)治療血栓栓塞性疾病的方法稱溶栓療法。目前溶栓療法已廣泛應(yīng)用于心腦血管病，尤其是急性心肌梗死溶栓療法已成為選擇性急性心梗病人最重要的緊急療法，它不僅可降低急性心梗病死率，且對(duì)縮小梗死范圍、改善心功能，提高患者生活質(zhì)量也具有重要意義。常用制劑有以下幾種：

1．鏈激酶(streptokinase，SK)： 本品是由C類乙型溶血性鏈球菌產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，目前使用劑量已標(biāo)準(zhǔn)化(指應(yīng)用于急性心肌梗塞，下同)，靜脈溶栓為150萬u溶于5％葡萄糖液100ml內(nèi)，于1h內(nèi)靜滴完畢。冠脈內(nèi)給藥，首劑給予2萬u沖擊量，繼之以2000—4000u／min的速率注人梗死相關(guān)的冠脈，血管再通后減半量繼續(xù)輸注0.5－1小時(shí)，總量約12萬－50萬u(1－2h)，平均為25萬u。本藥缺點(diǎn)是對(duì)血凝塊選擇性差，對(duì)全身凝血系統(tǒng)均有影響，且有抗原性，可引起過敏反應(yīng)，故應(yīng)用鏈激酶之前應(yīng)先靜注地塞米松3－5mg。給予鏈激酶后，體內(nèi)可產(chǎn)生抗鏈激酶抗體，抗體可持續(xù)半年，故半年內(nèi)不宜重復(fù)應(yīng)用。

2．尿激酶(urokinase，UK)： 本品是第一個(gè)可用于治療的自然產(chǎn)生的直接纖維蛋白溶酶原激活劑，由腎制造，首先由尿中制備。目前已能通過組織培養(yǎng)從人類胎兒腎胚細(xì)胞中提取。本藥無抗原性，故不引起過敏反應(yīng)，同一患者可反復(fù)用藥，對(duì)血凝塊選擇性屬中等。用法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，國外靜脈劑量由半小時(shí)內(nèi)給予96萬u到1h內(nèi)給予200萬u不等。國內(nèi)多采用100－200萬u于1h內(nèi)靜滴完。冠脈內(nèi)給藥目前主張先給4－20萬u沖擊量，繼之以24000u／min的速率輸注，冠脈再通后劑量減半，再輸注半小時(shí)。

3．對(duì)甲氧苯甲?；w維蛋白溶酶原－鏈激酶活化劑復(fù)合物(anisoylated plasminogen－streptokinase activator complex，APSAC)： 本藥可視為長效鏈激酶，其副作用和抗原性均較鏈激酶小，對(duì)纖維蛋白具有半選擇性，半衰期為2h，1次注射可持續(xù)數(shù)小時(shí)，故無需靜滴維持，一般主張?jiān)?～5min內(nèi)靜注APSAC30mg，即達(dá)溶栓目的。

4．重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA，actylase)： t－PA主要存在于血管內(nèi)皮和組織的絲氨酸蛋白酶，屬天然的血栓選擇性纖溶酶原激活劑。t－PA對(duì)纖維蛋白溶酶原的親和力低，對(duì)纖維蛋白的親和力高，故能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物對(duì)纖維蛋白酶原有很高親和力，纖維蛋白通過其終端的賴氨酸與此復(fù)合物相結(jié)合，在局部有效地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成為纖維蛋白酶，從而使血栓溶解。rt－PA是通過DNA基因重組技術(shù)生產(chǎn)的t－PA，目前已供臨床應(yīng)用。

rt－PA治療急性心肌梗死具有以下優(yōu)點(diǎn)：①同樣靜脈內(nèi)給藥其溶栓效果比鏈激酶、尿激酶療效高近1倍，因此不需冠脈內(nèi)給藥也能達(dá)到同樣療效，尤適合基層應(yīng)用；②不具抗原性，故不會(huì)引起過敏反應(yīng)；②生物半衰期短(約6－8min)、對(duì)血凝塊有高度選擇性，而激活全身纖溶系統(tǒng)的作用卻不明顯，有利于溶栓治療失敗者及時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或冠脈旁路術(shù)。但本藥費(fèi)用昂貴，目前國內(nèi)尚不能生產(chǎn)。用法為：體重超過65kg的患者首先給予15mg沖擊量，于1－3min內(nèi)靜注，繼之以50mg于30分鐘內(nèi)靜滴，以后1h內(nèi)靜滴35mg，總量為100mg。體重小于65kg的患者，于3h內(nèi)總量按1.25mg／kg計(jì)算。由于本藥半衰期短，為防止再次形成血栓，應(yīng)與肝素或抗血小板藥聯(lián)用。

5．重組尿激酶原(recombinant－pro－urokinase，r－pro－UK)：本藥具有高度血凝塊選擇性的單鏈尿激酶前體，無抗原性，療效可與rt—PA相媲美，缺點(diǎn)是同時(shí)需要用肝素治療，出血危險(xiǎn)性高和昂貴。用法為50—70mg于1h內(nèi)靜滴完。

● 抗凝血藥

本類藥是指能降低血液凝固性，以防止血栓形成和擴(kuò)大的藥物，常用藥物有：

1．肝素(heparin)： 屬阻止纖維蛋白形成的藥物，其抗凝機(jī)制復(fù)雜，包括抑制凝血酶、因子Xa的激活過程，對(duì)因子Ⅺa、Ⅸa也有抑制作用。此外，可降低血小板的聚集等。用法：視病情需要可采用靜注、靜滴、肌注、皮下注射和局部用藥。注射劑規(guī)格有5000u、12500u／2m1。每m1含肝素不得少于140u。

2．華法林(芐丙酮香豆素，warfarin)： 口服劑量為3－5mg／d，一般3－5日后，根據(jù)INR或凝血酶原時(shí)間調(diào)整劑量，維持量為2.5－5.0mg／d。

3．雙香豆素(dicoumarin)： 用法：第一日100mg，2－3次，第二日改為100mg，維持量為50－100mg／d。

6．低分子量肝素(LMWH)： 本藥劑量與用法同肝素，其優(yōu)點(diǎn)是靜注后在體內(nèi)半衰期延長達(dá)普通肝素的8倍，生物利用率比普通肝素高3倍，低分子量肝素抗因子Xa活性強(qiáng)，而抗凝血酶活性弱，應(yīng)用中不需要監(jiān)測(cè)凝血相。目前常用的制劑有低分子肝素鈣（速避凝）、低分子肝素鈉（克賽）、達(dá)肝素等。

●抗血小板聚集藥

這是一組通過不同機(jī)制和途徑以抑制血小板聚集和／或活化，并能阻止血小板參與血栓形成。主要制劑有：

1．阿司匹林(aspirin，acetylsalicylic acid，拜阿司匹林〈乙酰水楊酸〉)： 本藥通過抑制血小板的環(huán)氧化酶活性，阻斷血小板聚集和釋放反應(yīng)，從而起到抗動(dòng)脈血栓形成的作用。一般劑量為80－325mg／d。

2．潘生丁(persantin，dipyridamo1e，雙嘧啶胺醇)： 本藥除有擴(kuò)張冠脈治療心絞痛的作用外，尚有抑制血小板聚集作用，其作用機(jī)理包括：①通過抑制磷酸二酯酶，增加血小板內(nèi)cAMP含量；②增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞合成PGI2；②抑制血小板合成TXA2以及與血小板膜ADP受體結(jié)合，使后者失活；③抑制血漿中腺苷進(jìn)入紅細(xì)胞，提高血漿中腺苷的濃度，而后者能抑制ADP引起的血小板聚集。用法為25—100mg，每日3次，靜滴為100—200mg／d，若與阿司匹林合用可提高療效。3．羥乙基蘆丁(troxerutin，曲克盧丁；venoruton，維腦路通)：本品能降低血管通透性及脆性，提高毛細(xì)血管的抵抗力和抑制血小板的聚集。用法為300mg，每日2—3次口服；肌注100－200mg／次。每日2次，20日為一療程。

4．抵克利得(ticlopidine，噻氯匹啶)： 屬廣譜抗血小板藥，其作用機(jī)制包括：①抑制血小板膜Fg受體與Ca2＋依賴性Fg的結(jié)合；②興奮血小板腺苷環(huán)化酶，增加cAMP生成；③減少TXA2合成及增加PGI2的作用；④穩(wěn)定血小板膜作用；⑤抑制膠原、ADP和腎上腺素等誘發(fā)的血小板聚集。本藥雖抑制TxA2和內(nèi)過氧化物誘導(dǎo)的血小板聚集，但并不抑制動(dòng)脈壁合成前列腺素，故在理論上優(yōu)于阿司匹林。本藥口服后24—48h后起作用，療效可維持?jǐn)?shù)日，一般劑量為250mg，每日1次，必要時(shí)可增至2次。副作用較少，偶可引起胃腸道反應(yīng)、中性粒細(xì)胞減少及血脂升高，以及出血傾向等。

5.氯吡格雷(Clopidogrel，波立維)是一種新型的噻吩并吡啶類衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與抵克立得屬于同一大類。它通過選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的ADP受體結(jié)合而不可逆地抑制血小板的聚集。在降低心梗的相對(duì)危險(xiǎn)性方面，較阿司匹林優(yōu)19.2％。在安全性方面，較阿司匹林325 mg/d具有更好的消化道安全性和耐受性。一般劑量為75 mg/日。活動(dòng)性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血患者禁用。

6.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 選擇性抑制血小板膜上的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（PGⅡb/Ⅲa）受體，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)，進(jìn)而起到抗血小板性血栓形成的作用，國外臨床研究表明其抗血栓效果顯著。目前的制劑有abxiciba（阿昔單抗）、tirofiban，因價(jià)格昂貴，國內(nèi)應(yīng)用較少。

六、調(diào)血脂藥

血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素之一，合理的飲食是降低血脂關(guān)鍵之一，在此基礎(chǔ)上若血脂仍異常，則可酌情選用降脂藥物。近代研究認(rèn)為，血中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、甘油三酯（TG）等具有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，高密度脂蛋白（HDL）具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，因此從理論上講，血脂異常的治療應(yīng)稱為調(diào)血脂治療。但在臨床工作中，多數(shù)血脂異常是膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和/或甘油三酯升高，所以多數(shù)人習(xí)慣上將調(diào)血脂治療稱為降血脂治療。調(diào)脂藥物品種繁多，但就其作用機(jī)制而言，不外乎干擾脂質(zhì)代謝過程中某一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)，如減少脂質(zhì)吸收或加速脂質(zhì)的分解或排泄；抑制肝內(nèi)合成脂蛋白或阻止脂蛋白進(jìn)入血漿；促進(jìn)脂蛋白從血清中清除等等，從而達(dá)到調(diào)血脂、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及病情加重的目的。

調(diào)脂治療藥物主要有以下幾大類：

●他汀類調(diào)脂藥

他汀類調(diào)脂藥系羥甲戊二酰輔酶A(HMG—CoA)還原酶抑制劑，通過干擾膽固醇前體二羥甲戊酸的生成，控制內(nèi)源性膽固醇的合成，從而降低血清膽固醇濃度。同時(shí)，還通過受體介導(dǎo)LDL的分解和從血中清除。另外也具降低血中TG、升高HDL的作用。最新的研究發(fā)現(xiàn)，一部分他汀類藥物兼具有改善血管內(nèi)皮功能及抗凝作用?？诜委熀笞鳛橛谢钚缘?一羥基一3一甲基戊二酸單酰輔酶還原酶抑制劑進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)肝腎代謝。

目前他汀類調(diào)脂藥種類較多，主要有：

辛伐他?。╯imvastatin）：商品名有舒降之、京必舒新等。是目前應(yīng)用最多、最廣泛的他汀類調(diào)脂藥?？诜樟己茫胨テ?h，60％經(jīng)膽汁從糞便排出，13％隨尿排出?？诜┝繛槊看?0mg，每晚頓服，最大劑量可達(dá)每日80mg。

普伐他汀(pravastatin)： 商品名有普拉固、美百樂鎮(zhèn)等?？诜昭杆伲章始s34％，生物利用度雖然只有18％，但存在廣泛的肝腸循環(huán)，故療效不受影響。半衰期1.3-2.7h，可通過肝腎兩條途徑排除，70%經(jīng)糞便排出，20％隨尿排出；可少量分泌入乳汁?？诜_始劑量為20mg，每日1次。推薦的最大劑量為80mg。氟伐他汀(Fluvastatin)： 商品名來適可?？诜章?8％，生物利用率19－29％，半衰期平均1.2小時(shí)。主要經(jīng)肝排除，90%經(jīng)糞便排出，5％隨尿排出；可少量分泌入乳汁。一般情況為20mg，每日1次，最大劑量為80mg/日。

阿托伐他汀(atorvastatin)： 商品名有立普妥、阿樂?？诜笪昭杆?，吸收程度與劑量成正比，絕對(duì)生物利用度為12％，抑制HMG－CoA還原酶的系統(tǒng)利用度為30％。血漿清除半衰期為14h。98％藥物經(jīng)膽汁由糞便排泄。一般情況為10mg，每日1次，最大劑量為80mg/日。

他汀類制劑的不良反應(yīng)：

總體不良反應(yīng)發(fā)生率不高，但個(gè)別患者可發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括：

1．消化系統(tǒng)： 較多見惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，其他可有消化不良、納差、一過性肝損害、便秘等。

2．精神神經(jīng)系統(tǒng)： 偶見頭痛，也可以有眩暈、失眠、感覺異常、外周神經(jīng)病及反應(yīng)遲鈍等。

3．肌肉骨骼： 少見肌痛、背痛，罕見肌炎、橫紋肌溶解癥，與貝特類調(diào)脂藥合用時(shí)發(fā)生幾率增加，需格外注意。

4．皮膚： 發(fā)生較少，較多見的是皮疹，罕見血管神經(jīng)性水腫，狼瘡樣綜合征、皮膚潮紅、光敏反應(yīng)等。

5．其他： 罕見脈管炎、血小板減少、嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、因血液Co－Q10降低而致心功能惡化、短暫性腎功能損害等。但不嚴(yán)重。劑量過大時(shí)，使血漿膽固醇水平過低可影響細(xì)胞膜代謝和類固醇激素水平，出現(xiàn)頭暈、疲乏。

他汀類使用注意事項(xiàng)： 1．他汀類與樹脂類降脂藥合用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，并可阻止后者引起肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇代償性合成增加。

2．他汀類與煙酸、普羅布考合用，也有協(xié)同降低膽固醇作用。

3．與香豆素類藥物合用時(shí)可能加強(qiáng)后者的抗凝作用。

4．他汀類用于高膽固醇血癥，或合并存在高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥患者，少用于單純高甘油三酯血癥患者。

5．對(duì)他汀類過敏的患者、孕婦和哺乳期婦女禁用。

6．用前先檢查肝功能，用藥后每2周復(fù)重一次，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常應(yīng)減量或停藥。

●貝特類調(diào)脂藥

貝特類即氯貝丁酯類調(diào)脂藥，主要用于以甘油三酯升高為主的血脂異?；颊?，降低血甘油三酯濃度，同時(shí)輕度降低LDL濃度、升高HDL濃度。其治療作用機(jī)制尚未完全明了，可能機(jī)制是①抑制脂肪分解，通過抑制腺苷酸環(huán)化酶，使脂肪細(xì)胞內(nèi)cAMP減少，脂蛋白酯酶活性增加，導(dǎo)致血中極低密度脂蛋白及甘油三酯廓清增加，肝細(xì)胞中極低密度脂蛋白和膽固醇合成減少，并增加膽固醇經(jīng)腸道排泄，從而達(dá)到降脂目的。②減少肝臟攝取游離脂肪酸，從而減少肝內(nèi)TG的生成。③通過肝臟使載脂蛋白A的生成增加，抑制LDL的生物合成，增加HDL的生物合成。

主要的貝特類藥物有：

非諾貝特(fenofibrate，1ipanthyl，降脂異丙酯，力平脂)： 普通片劑口服100mg，每日3次。微?；z囊0.2g，每日1次。

吉非貝齊(gemfibrate，gemfibrozilum，1opid；吉非羅齊，諾衡，甲苯氧戊酸)： 用法為0.3—0.6g，每日3次。氯貝丁酯(clofibra[e，atromid—S，安妥明]：用法為0.25—0.5g，每日3次。副反應(yīng)主要為胃腸道癥狀，偶爾可引起血請(qǐng)轉(zhuǎn)氨酶增高。

貝特類藥物的不良反應(yīng)：

副作用少，僅少數(shù)患者發(fā)生，但隨著用藥患者絕對(duì)數(shù)的增加，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率也會(huì)隨之增多。

主要不良反應(yīng)有：

1.消化系統(tǒng)： 可引起口干、納差、腹脹、腹瀉、便秘等。較少見惡心、嘔吐。偶有一過性肝損害、膽石癥。

2.血液系統(tǒng)： 偶有貧血及白細(xì)胞減少，個(gè)別患者可有血小板減少、骨髓抑制及纖維蛋白原增加。

3.其它： 較少見皮疹、轉(zhuǎn)氨酶及肌酸磷酸激酶增高，偶有蛋白尿、血漿尿素氮、肌酐升高。皮肌炎、多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解征及痛風(fēng)發(fā)生不多，極少數(shù)患者有過敏反應(yīng)(表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎等)。個(gè)別患者出現(xiàn)性欲喪失、陽萎。當(dāng)與他汀類藥合用時(shí)，引起肌病的幾率明顯增加，因此多數(shù)學(xué)者不主張二者合用。

●煙酸類及其衍生物

煙酸類藥調(diào)脂作用的機(jī)制不完全清晰，可能有①抑制脂肪分解，減少TG的生成；②抑制肝脂肪酶的活性，調(diào)節(jié)膽固醇的異化作用，減少LDL的合成、增加HDL合成；③激活脂肪組織的脂蛋白活性，加速LDL分解，有利于HDL升高。此類藥雖有調(diào)脂治療作用，但因其調(diào)脂治療的強(qiáng)度較小，臨床應(yīng)用不普遍。

主要制劑有： 煙酸肌醇酯(inositol hexanicotinate)： 具有調(diào)脂兼改善微循環(huán)作用，口服0.2—0.4g，每日3次。

阿昔莫司（acipimoxum，樂脂平）： 為煙酸衍生物?？诜看?50mg，每日2－3次，飯后服用。劑量可按需要調(diào)整，但每日最大劑量不超過1200mg。

煙酸類不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)：

煙酸類及其衍生物的主要不良反應(yīng)較多見于由皮膚血管擴(kuò)張所致的皮膚潮紅、瘙癢、皮疹、頭痛、心動(dòng)過速及口周麻木感等，少部分患者出現(xiàn)胃灼熱感、嘔吐、腹瀉、便秘。個(gè)別過敏患者可出現(xiàn)劇烈的血壓波動(dòng)而需要立即進(jìn)行處理。

煙酸類禁忌癥：

⑴對(duì)本類藥過敏者。

⑵消化道潰瘍患者。

⑶孕婦、哺乳婦女、兒童。

●其它調(diào)脂藥

消膽胺(cholestyramine，cuemid，考來烯胺，降膽敏)： 本藥系通過與腸內(nèi)膽酸結(jié)合后，阻止膽酸的重吸收，打斷了膽酸的腸肝循環(huán)，肝中膽酸減少，促使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸。此外，腸道中膽酸減少可阻止食物中膽固醇吸收，遂使血中膽因醇降低。用法為4.0g，每日3—4次。副反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)。

普羅布可(probucol，丙丁酚)： 屬于有效抗氧化劑，具有：①促進(jìn)低密度脂蛋白分解代謝，降低血漿膽固醇濃度；②改變高密度脂蛋白亞型的性質(zhì)和功能，增加載脂蛋白E合成，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)，有利于膽固醇從病變的動(dòng)脈壁清除；②阻止低密度脂蛋白氧化修飾，抑制粥樣斑塊泡沫細(xì)胞的形成。不僅可阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，且可促進(jìn)病變消退，是目前使用較廣的降脂藥之一，副作用少，偶有腹瀉。用法為0．5g，每日2次。

潘特生(pantethine，patosin，泛硫乙胺)： 本品是輔酶A的組成部分，能促進(jìn)脂質(zhì)的正常代謝，改善脂肪肝和酒精中毒性肝損害，抑制過氧化脂質(zhì)及血小板聚集，還能防止膽固醇在血管壁沉積，明顯降低總膽固醇和甘油三酪，對(duì)增加高密度脂蛋白作用不明顯。用法為100—200mg，每日3次。

天然魚油濃縮劑(Max EPA)： 是一種天然魚油的濃縮物制品，主要有效成分是二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，同屬于ω－3多不飽和脂肪酸。MaxEPA能使正常人和高脂血癥者血漿甘油三酯、總膽固醇、極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白降低，而高密度脂蛋白增高。其作用機(jī)理未明，可能與載脂蛋白合成減少和／或極低密度脂蛋白及乳糜微粒的清除增加有關(guān)。Max EPA使血小板減少。對(duì)腎上腺素敏感性降低，抑制血小板聚集功能，延長凝血時(shí)間，因此具有抗血栓作用。此外，尚有降低血漿粘稠度的作用，副作用輕微，偶爾使血糖升高。用法為20－30g／d，分2－3次口服，連用4－6周。

降脂鋁(aluflbrate)： 0.25—0.5g，每日3次。

降脂酰胺(halofenate)： 0.25g，每日3次。

亞油酸(1inoleic acid)： 250—300mg，每日3次。

亞油酸乙酯(1inoleate)： 1.5—2.0g，每日3次。

彈性酶(elastase)： 10－20mg，每日3次。

必降脂(bezalip)： 200mg，每日3次。

調(diào)脂藥物應(yīng)用中的注意事項(xiàng) 1．血脂輕度增高者，可先用作用輕、副作用小的藥物治療，如療效不佳再考慮加大單藥劑量或聯(lián)合用藥。調(diào)脂治療的同時(shí)，切記不要忘記改善患者的飲食習(xí)慣和食物結(jié)構(gòu)。

2．用藥期間囑咐患者一定要應(yīng)定期復(fù)查，血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂等。

3．調(diào)脂藥合用時(shí)，宜適當(dāng)減少藥物劑量，避免副作用疊加。

4．高齡老年患者肝腎功能儲(chǔ)備低下，用藥時(shí)副作用發(fā)生機(jī)會(huì)多，但其不適反應(yīng)不一定敏感，須注意觀察，多主張須適當(dāng)減少藥物劑量，如療效不滿意，可適當(dāng)延長療程。

5．應(yīng)用調(diào)脂藥治療一般須持續(xù)1－3個(gè)月，當(dāng)血脂下降至正常后，應(yīng)繼續(xù)使用并將調(diào)脂藥減至小劑量長期維持，尤其是對(duì)已有心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變證據(jù)者。

6．藥物治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，要根據(jù)具體情況采取不同的方法處理，如應(yīng)用他汀類出現(xiàn)輕微的消化道癥狀時(shí)，可采取改變給藥時(shí)間、進(jìn)食時(shí)服用、減小藥物劑量或兼而有之 的方法處理，患者多能耐受繼續(xù)服藥治療。如出現(xiàn)較嚴(yán)重的副作用，首先作停藥處理，再采取針對(duì)性治療措施。

七、抗休克用藥

1964年以前，人們認(rèn)為休克就是低血壓，因此常采用縮血管藥物以提升血壓，并輔以擴(kuò)充容量辦法來治療休克。隨著對(duì)休克認(rèn)識(shí)的深化，目前認(rèn)為休克是由不同病因引起的，以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，可導(dǎo)致重要臟器(如心、腦、腎等)和組織血流灌注不足，引起代謝障礙和細(xì)胞功能受損，若不及時(shí)治療可以危及生命的綜合病征。休克的治療應(yīng)以改善微循環(huán)血流障礙這個(gè)根本問題著手，除病因治療、及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂外，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物特別是擴(kuò)血管藥物(詳見有關(guān)章節(jié))和適當(dāng)輔以縮血管藥物治療具有重要意義，本節(jié)重點(diǎn)簡單介紹血管收縮藥及其他有關(guān)藥物。

1．去甲腎上腺素(noradrenaline，norepinephrine)： 常用量為2—5mg加于5％葡萄糖液250—500m1內(nèi)靜滴。2．間經(jīng)胺(metaramino1，aramine，阿拉明)： 常用量為40—100mg加于5％葡萄糖液250—500m1內(nèi)靜滴；緊急情況時(shí)可用5—10mg加于5％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢靜注。本藥適用于各種休克的早期，特別適用于神經(jīng)性、心原性及感染性休克早期。無輸液設(shè)備或一時(shí)未建立靜脈通路時(shí)也可肌注，每次5—20m9，必要時(shí)10in后重復(fù)注射。

3．腎上腺素(adrenaline，epinephrin)： 常用量為0.5—1mg皮下或肌注，也可用0.1—0.5mg以生理鹽水稀釋至10m1，緩慢靜注，主要用于搶救過敏性休克以及心臟驟停(尤其是室顫)。

其它抗休克藥如多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品類、東莨菪堿、山莨菪堿及腎上腺糖皮子激素、血管擴(kuò)張劑等，根據(jù)具體病情可適當(dāng)選用。

八、利尿劑

利尿劑廣泛應(yīng)用于治療心源性水腫，減輕心臟負(fù)荷治療心力衰竭。此外，利尿劑也具有降壓作用，曾作為第一線降壓藥應(yīng)用于臨床，迄今仍為降壓的重要藥物之一，常用的主要藥物有以下幾種。

● 噻嗪類利尿劑

大多數(shù)噻嗪類利尿劑口服后吸收迅速，口服2h左右達(dá)血濃度高峰。作用持續(xù)15h以上。多數(shù)以原形藥從尿中排出，主要由近曲小管分泌，其作用部位主要在髓襻升支粗段的皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管的開始部分，抑制該段腎小管對(duì)鈉、氯及水的重吸收，從而促進(jìn)腎臟對(duì)氯化鈉的排泄而產(chǎn)生利尿作用。同時(shí)由于轉(zhuǎn)運(yùn)到遠(yuǎn)曲小管鈉增加，并與鉀進(jìn)行交換，促進(jìn)了鉀的分泌和丟失，故長期使用可引起低鈉、低氯和低鉀血癥及堿血癥。不良反應(yīng)除可造成上述電解質(zhì)紊亂外，尚可引起高尿酸血癥(在近曲小管，噻嗪類可與尿酸競爭同一種載體，干擾尿酸分泌，致血中尿酸濃度增高)、高血糖(噻嗪類能抑制胰島素的釋放及葡萄糖的利用)等。為了減輕上述副作用，服藥期間要補(bǔ)充鉀鹽或與潴鉀利尿劑聯(lián)用，并有痛風(fēng)、糖尿病者應(yīng)慎用。常用制劑有： 1．氫氯噻嗪(hydrochlothiazide, HCT,雙氫克尿塞)用法：25mg，每日1—3次。

2．氯噻酮(chlorothalidone，hydroton)用法50—100mg，每日1次。

噻嗪類屬中效利尿劑，一般適用于輕、中度高血壓和充血性心衰的治療，對(duì)于急重度心衰或頑固性心衰則需與其他利尿劑合用，或改用強(qiáng)利尿劑。長期服用時(shí)，宜隔日或連服3—5日后停服2—3日以減少副反應(yīng)。

●髓襻利尿劑

該類藥物主要作用于髓襻升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部，抑制其對(duì)鈉、氯的再吸收，促進(jìn)鈉、氯、鉀的排出和影響腎小管髓襻高滲透壓的形成，從而干擾尿的濃縮過程，引起顯著利尿作用。此外，對(duì)近曲小管、腎小球?yàn)V過率也有作用。本類藥屬強(qiáng)利尿劑，視病情可口服或注射，常用制劑有：

1．呋喃苯胺酸(furosemide，lasix，速尿，呋苯胺酸，利尿靈)：用法：20—40mg,每日1—3次口服；肌注或靜注20—40mg／次，每日1—2次，每日用量有時(shí)可高達(dá)400—600mg／d。

2．利尿酸(etacrynic acid, edectrin)：用法：25—50mg，每日1—2次口服；靜注為25—50mg／次，每日1—2次。

3．丁尿胺(bumetanide，burinex 丁苯氧酸)：用法：1—2mg，每日1一2次口服；靜注為0.2—2mg，每日1—2次。

●潴鉀利尿劑

主要作用于遠(yuǎn)曲腎小管的遠(yuǎn)端，有排鈉、氯作用，對(duì)鉀則相對(duì)潴留，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)其利尿作用弱且起效慢，長期應(yīng)用可導(dǎo)致血鉀增高，臨床上常與排鉀利尿劑(噻嗪類或髓襻利尿 劑)聯(lián)用，這樣既可加強(qiáng)利尿作用，又可減輕電解質(zhì)紊亂。常用制劑有： 1．螺內(nèi)酯(spironolactone, antisterone，aldacton, 安體舒通)：屬醛固酮拮抗劑，尤適用于繼發(fā)性醛固酮增多性頑固性水腫，常用劑量為20—40mg，每日1—4次。

2．氨苯喋啶(triamterene，三氨喋呤)：用法：50—100 mg，每日1-3次口服。目前認(rèn)為本藥并非通過拮抗醛固酮起作用，而是直接作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，抑制鈉的重吸收和鉀的排泄，使尿中鈉、氯排出增加，鉀排出減少。

●碳酸酐酶抑制劑

本類藥主要作用于腎近曲小管，抑制碳酸酐酶，使碳酸形成發(fā)生障礙，氫離子排泌減 少、鈉、氫離子交換受阻，致使大量碳酸氫鈉和相當(dāng)量的水分從腎臟排出而達(dá)到利尿目的。

常用制劑有：

1.醋氮酰胺(acelaz01amide diamox，乙酰唑胺)：用法：250—500mg，每日1次。

2．甲醋唑胺(methazolamide，甲氮酰胺)： 用法：50一100mg，每日2—3次口服。

九、代謝類藥物

代謝類藥物通過改善能量代謝方式，提高缺血心肌的能量代謝效率而改善心肌缺血。目前作用機(jī)理最為明確且應(yīng)用較廣泛的是曲美他嗪（Trimetazidine，萬爽力），用法：20mg，每日3次口服(80頁)

十、營養(yǎng)心肌和改善心肌代謝的藥物

本類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，但其確切療效有待進(jìn)一步研究。

1．三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)： 用法：20—40mg，每日3次口服；20—40mg，每日肌注1—2次；40—80mg加于5％葡萄糖液500m1內(nèi)靜滴，可與輔酶 A、細(xì)胞色素C、胰島素合用，組成能量合劑。2．三磷酸胞苷(cytidine triphosphate，CTP)： 用法：20—40mg，每日肌注1—2次。

3．肌苷(inosine,hypoxanthin riboside,次黃嘌呤核苷)： 用法：200mg，每日3次口服；200—600mg靜滴或靜注，每日1—2次。

4．環(huán)磷腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)： 用法：20mg／次，每日肌注1—2次；靜注20mg溶于20m1生理鹽水內(nèi)緩慢注射，或40mg加于5％葡萄糖液250m1內(nèi)靜滴。

5．輔酶A(coenzyme A)： 用法：50—100u每日肌注1次，或100u溶于5％葡萄糖液250—500m1中靜滴，每日1次。

6．輔酶Q10(Coenzyme Q10，ubidecarenone,eiquinone)： 用法：口服10—20mg，每日3次；5—10mg，每日肌注或靜注1—2次。

7．細(xì)胞色素C(cytochrome C)： 用法：15—30mg加于5％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢靜注，每日1—2次，用前應(yīng)先作皮試，陰性者才能注射。

8．天門冬氨酸鉀鎂注射劑(magnesium＆potassium aspartate injection)： 用法：20—60m1加于5％葡萄糖液500m1內(nèi)靜滴，每日1次。每支20m1內(nèi)含鉀離子103.3mg，鎂離子33.7mg。

9． 1, 6一二磷酸果糖(1, 6－fructose diphosphate,FDP)： 用法5—10g靜滴，每日1—2次。.在一些特特殊情況下，心血管病人用藥時(shí)要注意藥物與人體及藥物之間的作用，如妊娠合并高血壓、心功能不全時(shí)，在用藥時(shí)不但要考慮藥物的直接治療作用，還要考慮藥物的不良反應(yīng)、潛在不良反應(yīng)、對(duì)胎兒的影響等。心血管病伴發(fā)慢阻肺、心血管病伴發(fā)肺栓塞及下肢靜脈功能不全的患者，盡量選擇“異病同治”的藥物，既達(dá)到治療作用，又能避免潛在的副作用。

十一、中成藥制劑

1、復(fù)方丹參滴丸：具有劑量小、服用方便、溶解速度快、起效迅速等特點(diǎn)?？诜蛏嘞潞?次10丸，1日3次；復(fù)方丹參滴丸可使垂體后葉素所致的缺血性心電圖改善，對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用；使體外血小板聚集率降低；增加冠狀動(dòng)脈血流量；使右旋糖苷所致的高粘滯血癥的紅細(xì)胞最大變形指數(shù)增高；使高脂血癥模型犬的血脂降低，紅細(xì)胞膜膽固醇含量降低，全血粘度降低，使紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞電泳率及紅細(xì)胞膜流動(dòng)性增高；還可降低高脂血癥模型大鼠的全血粘度、全血還原粘度、血小板粘附率和血栓指數(shù)。降低高脂血癥模型家兔的甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白，抑制動(dòng)脈粥樣斑塊形成及內(nèi)膜增生，抑制細(xì)胞粘附因子-1的表達(dá)。

1、丹參多酚酸鹽：以丹參乙酸鎂為主要成分，是丹參中最重要的有效活性部位，注射用丹參多酚酸鹽成分結(jié)構(gòu)明確，是第一個(gè)擁有人體藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的中藥品種。該藥具有顯著的抗心肌缺血作用，可降低心臟耗氧量，并能對(duì)抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集和抑制血栓形成，活血、化瘀、通脈，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者，癥見胸痛、胸悶、心悸，并具有良好的臨床耐受性，是一個(gè)高效、低毒的心血管藥物。一次200mg，用5％葡萄糖注射液或生理鹽水250-500ml溶解后使用，一日1次。靜脈滴注。

3、通心絡(luò)膠囊。本藥口服，冠心病、腦梗死治療用量一次4粒，日3次；病情穩(wěn)定后維持用量一次3粒，日3次；用于心腦血管病的預(yù)防一次2粒，日2-3次。出血性疾患，孕婦及婦女經(jīng)期禁用。

通心絡(luò)膠囊是吳以嶺教授首創(chuàng)運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病理論研制而成的中藥復(fù)方制劑，具有益氣活血，通絡(luò)止痛的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，通心絡(luò)膠囊可明顯降低心肌缺血程度，減小心肌缺血范圍，改善心肌供血供氧，明顯增加冠脈血流量；能顯著縮小心肌梗死面積，抑制心室重構(gòu)，改善心功能；縮小腦梗死范圍，減輕腦水腫；減輕腦缺血后神經(jīng)元細(xì)胞變性壞死、保護(hù)缺血腦組織，保護(hù)腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)腦毛細(xì)血管新生。研究證實(shí)，通心絡(luò)膠囊可明顯降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白含量，明顯升高高密度脂蛋白，抑制體內(nèi)血栓形成和血小板聚集；能顯著改善血管內(nèi)皮功能、有效緩解血管痙攣，穩(wěn)定和縮小斑塊。通心絡(luò)膠囊對(duì)防治冠心病、腦血栓等心腦血管病療效顯著。能顯著改善冠心病引起的胸部憋悶，刺痛、絞痛，心悸自汗，氣短乏力等癥狀；改善腦梗死引起的半身不遂、偏身麻木，口舌歪斜，言語不利等臨床癥狀和體征。

4、血脂康?，F(xiàn)代中藥調(diào)脂藥物, 是紅曲源性天然他汀，可全面地調(diào)節(jié)血脂，降低冠心病事件再發(fā)率、死亡率；每次2粒,每日2次,飯后服用。

5、消渴丸。用于非胰島素依賴型糖尿病，口服，一次5-10丸，一日2-3次，飯后服用。每日不應(yīng)超過30丸。

6、心血康膠囊。主要有效成份是甾體總皂甙，具有活血化瘀，行氣止痛，擴(kuò)張冠脈血管，改善心肌缺血。代表藥物：地奧心血康膠囊。用于預(yù)防和治療冠心病、心絞痛及瘀血內(nèi)阻之胸痹、眩暈、氣短、心悸、胸悶或痛等癥?？诜?，每次1-2粒，每日3次，飯后服用。

7、燈盞花素注射液。本藥具有擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)、提高心肌功能和心腦供血；降低血粘度、抗血小板聚集、防栓及溶栓。用法：肌肉注射，每日二次，每次10-25mg。靜脈滴注，每日一次，每次25-50mg，5%或10%葡萄糖注射液500ml稀釋后應(yīng)用