第一篇：歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度比較分析

歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度比較分析

作者：賈洪波

[摘要] 歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度包括國(guó)家福利型、社會(huì)保險(xiǎn)型和混合型三種模式。從整體上看，社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障制度績(jī)效最好，國(guó)家福利型醫(yī)療保障制度次之，混合型醫(yī)療保障制度績(jī)效相對(duì)較差。為了控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及適應(yīng)歐盟一體化進(jìn)程的要求，三種不同醫(yī)療保障模式都在積極對(duì)其現(xiàn)有醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度改革給中國(guó)醫(yī)療保障制度改革提供了有益啟示。

[關(guān)鍵詞] 歐盟國(guó)家； 醫(yī)療保障； 制度改進(jìn)

[基金項(xiàng)目] 教育部人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地中國(guó)人民大學(xué)歐洲問(wèn)題研究中心重大項(xiàng)目（編號(hào)2007JJDGJW254）。

[作者簡(jiǎn)介] 賈洪波（1976-），男，甘肅鎮(zhèn)原人，博士，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院醫(yī)改研究中心博士后，研究方向?yàn)樯鐣?huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。

歐盟是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的發(fā)源地，醫(yī)療保障制度已成為歐盟國(guó)家一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度。對(duì)歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度進(jìn)行比較分析，必將為有中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度改革提供有益的經(jīng)驗(yàn)和啟示。

一、歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度的三種模式

借鑒艾斯平—安德森以非商品化作為劃分福利國(guó)家類型的依據(jù)、Deacon考慮到“革命過(guò)程的特征以及跨國(guó)界的影響”對(duì)福利國(guó)家類型的劃分[2]以及國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療保障制度類型的一般劃分辦法，可以把歐盟現(xiàn)有27個(gè)成員國(guó)的醫(yī)療保障制度大致分為三種模式。

（一）國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式

以英國(guó)為代表的盎格魯—撒克遜國(guó)家和斯堪的納維亞國(guó)家的醫(yī)療保障制度大體可以劃入國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點(diǎn)有：醫(yī)療保障系統(tǒng)主要以法定醫(yī)療保障為主；醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)大部分來(lái)源于國(guó)家稅收；醫(yī)療費(fèi)用支付方式實(shí)行以總額預(yù)算制為主的混合支付方式；實(shí)行政府籌資、公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的計(jì)劃型衛(wèi)生服務(wù)管理體制；福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯主義和《貝弗里奇報(bào)告》是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來(lái)源。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式

德國(guó)、法國(guó)、奧地利、盧森堡、比利時(shí)等國(guó)家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃入社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點(diǎn)有：醫(yī)療保障系統(tǒng)一般分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，其中法定醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性保險(xiǎn)；強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)由雇主和雇員共同承擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)用支付一般采用混合支付方式；實(shí)行社會(huì)籌資、私立機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場(chǎng)與計(jì)劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來(lái)源。

（三）混合型醫(yī)療保障模式

波蘭、匈牙利等受前蘇聯(lián)影響較大且正處于轉(zhuǎn)軌過(guò)程中的東歐國(guó)家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃入混合型醫(yī)療保障模式。這一模式目前的主要特征有：醫(yī)療保障系統(tǒng)已經(jīng)摒棄了社會(huì)主義時(shí)期的國(guó)家醫(yī)療保障模式；醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)由雇主和雇員共同承擔(dān)，雇主往往承擔(dān)大部分費(fèi)用；醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行以預(yù)付制為主的支付方式；實(shí)行社會(huì)籌資、公立機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場(chǎng)與計(jì)劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；市場(chǎng)親善論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來(lái)源。目前，以波蘭為代表的東歐轉(zhuǎn)軌國(guó)家的醫(yī)療保障制度在醫(yī)療費(fèi)用的籌集方式和醫(yī)療服務(wù)的提供方式上，表現(xiàn)出一定程度的社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障制度和國(guó)家福利型醫(yī)療保障制度的結(jié)合。當(dāng)然，這一模式由于醫(yī)療保障制度變遷的路徑依賴和學(xué)習(xí)效應(yīng)還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)最后均衡；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，預(yù)期它可能會(huì)被一個(gè)或多個(gè)熟悉的類型替代。

二、歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度績(jī)效比較

在分析歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，有必要對(duì)它們的實(shí)際績(jī)效進(jìn)行比較分析，以便從整體上把握不同醫(yī)療保障模式的優(yōu)劣，從而更好地理解不同模式醫(yī)療保障制度進(jìn)一步改革的方向和重點(diǎn)。

（一）績(jī)效比較

國(guó)內(nèi)外研究主要是從公平、效率和制度適應(yīng)性三方面對(duì)醫(yī)療保障制度的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。健康消費(fèi)者組織（Health Consumer Powerhouse）在沒(méi)有偏離上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，從“患者權(quán)利和信息、候診時(shí)間、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果、慷慨程度、藥物”五個(gè)方面選取27個(gè)指標(biāo)，采用社會(huì)調(diào)查的方式獲取數(shù)據(jù)，對(duì)歐洲29個(gè)國(guó)家的醫(yī)療狀況進(jìn)行了評(píng)價(jià)。這是目前比較完整的專門針對(duì)歐洲國(guó)家醫(yī)療保障制度進(jìn)行的績(jī)效評(píng)價(jià)。

(二)結(jié)果分析

首先，歐盟國(guó)家三種不同醫(yī)療保障模式的績(jī)效區(qū)別是明顯的。從整體上看，社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式的績(jī)效最好，國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式的績(jī)效居中，混合型醫(yī)療保障模式的績(jī)效相對(duì)較差。社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式的績(jī)效之所以相對(duì)較好，主要是由于該模式在“候診時(shí)間”和“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”項(xiàng)目上得分較高。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式的績(jī)效之所以略遜色于社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式，主要是由于該模式在“候診時(shí)間”項(xiàng)目得分太低?；旌闲歪t(yī)療保障模式的績(jī)效相對(duì)較差的原因是該模式的各項(xiàng)指標(biāo)得分都較低，與其他兩種醫(yī)療保障模式相比，最明顯的差距是“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”和“藥物”兩項(xiàng)得分。這主要是由于這些國(guó)家還處于轉(zhuǎn)軌過(guò)程中，醫(yī)療保障制度方面的路徑依賴使其很難在短期內(nèi)在績(jī)效方面超過(guò)其他國(guó)家。

其次，目前把歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度劃分為國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式、社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式和混合型醫(yī)療保障模式是正確的。歐盟主要成員國(guó)醫(yī)療保障制度的績(jī)效比較從實(shí)證方面證明了這一分類結(jié)果。當(dāng)然，混合型醫(yī)療保障模式還遠(yuǎn)未定型，將來(lái)可能還會(huì)轉(zhuǎn)向其他兩種模式，因?yàn)槭芮疤K聯(lián)影響較大的一些東歐國(guó)家有相當(dāng)大的一部分已經(jīng)是歐盟的成員國(guó)。但是目前不能簡(jiǎn)單地將其等同于其他兩種模式。

三、歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度改革

歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度的績(jī)效狀況對(duì)其各自的改革起到了決定性作用。歐盟國(guó)家三種不同醫(yī)療保障模式針對(duì)影響其績(jī)效的不同原因，采取了相應(yīng)的改革措施。

（一）改革的原因

首先，緩解醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力。造成歐盟國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用支出壓力的主要原因是居民對(duì)健康的日益重視、人口老齡化問(wèn)題的凸顯、高技術(shù)醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛使用[9]、疾病流行模式的變化、醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排本身的一些漏洞[10]以及衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的不合理等。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式和社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式緩解醫(yī)療費(fèi)用支出壓力的動(dòng)機(jī)較強(qiáng)，混合型醫(yī)療保障模式醫(yī)療費(fèi)用支出壓力相對(duì)較小，但也在積極尋求改革，以防醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快。

其次，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高是一個(gè)永無(wú)止境的過(guò)程，因此三種不同模式的醫(yī)療保障制度都面臨如何進(jìn)一步深化改革，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足居民的健康需求的問(wèn)題。

再次，適應(yīng)歐盟區(qū)域一體化的要求。隨著歐盟在經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)和文化方面的一體化程度逐步加強(qiáng)，歐盟開始著手建立歐洲健康協(xié)調(diào)和檢測(cè)中心（European Health Coordination and Monitoring Center）。該中心的主要任務(wù)是分析對(duì)比歐盟境內(nèi)的健康數(shù)據(jù)，檢測(cè)流行病的趨勢(shì)，確認(rèn)并處理一些健康不公平問(wèn)題。2002年，第一個(gè)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的區(qū)域一體化5年規(guī)劃（2003—2008）被歐洲議會(huì)和歐盟委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。2005年，歐洲議會(huì)立法委員會(huì)決議制定了第二個(gè)衛(wèi)生領(lǐng)域的行動(dòng)規(guī)劃——2007—2013年區(qū)域衛(wèi)生行動(dòng)規(guī)劃。目前，在歐盟內(nèi)部，患者有權(quán)利在其他國(guó)家就醫(yī)而在其國(guó)內(nèi)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員也可以跨境自由流動(dòng)。雖然歐盟在衛(wèi)生醫(yī)療方面的政策干預(yù)工具較弱并且大部分是建議性質(zhì)的，但是歐盟在醫(yī)療方面的政策實(shí)踐對(duì)其成員國(guó)醫(yī)療服務(wù)的影響是巨大的和日益增加的，歐盟成員國(guó)為適應(yīng)歐盟一體化的趨勢(shì)必然要積極對(duì)其醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。

（二）改革的內(nèi)容

歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度最近的改革主要包括兩方面內(nèi)容：一種是參數(shù)改革，一種是結(jié)構(gòu)改革。參數(shù)改革是指在維持醫(yī)療保障制度整體框架基本不變的前提下對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行微調(diào)，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和適應(yīng)歐盟一體化要求的目標(biāo)。結(jié)構(gòu)改革是指對(duì)醫(yī)療保障制度的整體框架進(jìn)行變革，是相對(duì)于參數(shù)改革來(lái)說(shuō)幅度較大的一種改革。

歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容各有側(cè)重。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式和社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式以參數(shù)改革為主，混合型醫(yī)療保障模式在轉(zhuǎn)軌過(guò)程中一般是先對(duì)其進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革，然后進(jìn)行參數(shù)改革。

（三）改革的趨勢(shì)

歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度的改革還將繼續(xù)進(jìn)行下去。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式未來(lái)的改革可能是在不進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革的前提下設(shè)法在其醫(yī)療保障制度中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。而在短期內(nèi)對(duì)其進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革要冒把孩子和洗澡水一塊潑出去的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式是當(dāng)今世界上醫(yī)療保障制度的主流模式。這種醫(yī)療保障模式未來(lái)的改革可能是會(huì)借鑒國(guó)家福利型醫(yī)療保障制度的部分做法，在公共醫(yī)療保障的中長(zhǎng)期計(jì)劃中通過(guò)激勵(lì)導(dǎo)向措施，削減一些效果不明顯的醫(yī)療服務(wù)需求，盡快加強(qiáng)私人醫(yī)療保險(xiǎn)基金體制建設(shè)?；旌闲歪t(yī)療保障模式還沒(méi)有完全定型，未來(lái)的改革可能是除了進(jìn)一步明確其醫(yī)療保障制度的發(fā)展戰(zhàn)略外，同時(shí)還需要全面提升其醫(yī)療保障制度的績(jī)效。三種不同模式醫(yī)療保障制度未來(lái)都會(huì)根據(jù)歐盟一體化進(jìn)程的需要而作相應(yīng)的調(diào)整，比如調(diào)整其醫(yī)療人力資源政策、藥品政策、醫(yī)療保障的公平性、跨境醫(yī)療費(fèi)用支付方式、衛(wèi)生醫(yī)療資源配置政策等。

第二篇：香港醫(yī)療保障制度

港通國(guó)際

版權(quán)來(lái)自004km.cn

香港醫(yī)療保障制度

香港醫(yī)療保障制度基本上沿襲了英國(guó)的全民健康服務(wù)制度，由政府直接主辦一體化的醫(yī)療健康護(hù)理服務(wù)，為市民提供高品質(zhì)、全方位的醫(yī)療健康服務(wù)。市民也可以自行購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，享受商業(yè)健康保險(xiǎn)有關(guān)待遇。由於香港公立醫(yī)院提供的服務(wù)品質(zhì)高、收費(fèi)低，市民一般都選擇公立醫(yī)院提供住院和?？崎T診服務(wù)。在目前的醫(yī)療保障制度下，香港的私立醫(yī)院和商業(yè)健康保險(xiǎn)的還沒(méi)有充分發(fā)展。

由於受亞洲金融危機(jī)和經(jīng)濟(jì)調(diào)整影響，香港經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨緩，對(duì)醫(yī)療保障制度產(chǎn)生了深刻的影響。

一、香港現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度的主要政策(—)保障對(duì)象

香港醫(yī)療保障制度覆蓋所有持有香港身份證的市民。確定這樣的覆蓋范圍，是因?yàn)橄愀坩t(yī)療保障制度的出發(fā)點(diǎn)是面向全體市民提供整體醫(yī)療體系，保證沒(méi)有任何市民會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)能力不足而無(wú)法獲得應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。(二)籌資方式

香港公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源於稅收，由政府通過(guò)財(cái)政預(yù)算提供。政府採(cǎi)取預(yù)算撥款的形式給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供經(jīng)費(fèi)。醫(yī)生和有關(guān)人員均享受公務(wù)員待遇，接受政府統(tǒng)一規(guī)定的工資待遇；所有香港市民看病只需交付 港通國(guó)際

版權(quán)來(lái)自004km.cn 少量的費(fèi)用。(三)管理體制

香港公立醫(yī)院由醫(yī)院管理局(HOSPITALAUTHORITY，簡(jiǎn)稱HA)管理，目前，HA轄下有超過(guò)40間的公立醫(yī)院、50間?？圃\所和15間普通科診所。另有在基層的65家公立的普通科診所由衛(wèi)生署管理。(四)個(gè)人付費(fèi)

香港市民去公立醫(yī)院和診所看病只需支付少許費(fèi)用。公立醫(yī)院和診所的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是，普通病房每日收費(fèi)68元(2002年11月29日上調(diào)為100元)，一切膳食、住院、化驗(yàn)、藥物及手術(shù)費(fèi)用均包括在內(nèi)。公立普通科門診診所每次診癥收費(fèi)37元，?？圃\所每次診癥收費(fèi)44元。香港的公立醫(yī)院和診所收費(fèi)水準(zhǔn)遠(yuǎn)低於成本，據(jù)測(cè)算，公立醫(yī)院普通病房的成本是每天3100元，而收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)連零頭都不到。

另外，經(jīng)濟(jì)困難的市民還可以申請(qǐng)看病時(shí)減收或豁免個(gè)人支付的這部分費(fèi)用。而政府則要對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行家計(jì)調(diào)查(調(diào)查內(nèi)容主要包括家庭儲(chǔ)蓄、個(gè)人工作、勞動(dòng)能力、年齡等)，以確定申請(qǐng)者是否可以減收或豁免看病時(shí)的個(gè)人支付費(fèi)用。(五)服務(wù)的提供

除公立醫(yī)院外，香港也有私人診所和醫(yī)院，這些私人診所和醫(yī)院採(cǎi)取市場(chǎng)化運(yùn)作，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本自主確定價(jià)格。由於香港公立醫(yī)院提供的住院和?？崎T診服務(wù)品質(zhì)高、收費(fèi)低，目前，全港94％的醫(yī)院服務(wù)是由公立醫(yī)院提供的，另外6％由私人醫(yī)院提供。普通科門診則主要由私營(yíng)的普遍科醫(yī)生提供，主要原因有：一是病人向私營(yíng)的診所看病，可以自主選擇 港通國(guó)際

版權(quán)來(lái)自004km.cn 醫(yī)生，診療時(shí)間也更有彈性(公立診所等待期長(zhǎng))；二是私營(yíng)的普通科醫(yī)生每次診癥收費(fèi)約 150元，大部分市民都能負(fù)擔(dān)得起，并認(rèn)為“物有所值”。(六)藥品管理

在目前的醫(yī)療體制下，香港衛(wèi)生署負(fù)責(zé)全港藥物的登記和註冊(cè)、社區(qū)藥房和本地藥廠的監(jiān)管及有關(guān)藥劑法規(guī)的執(zhí)行。各醫(yī)院、診所的藥劑管理則根據(jù)管理機(jī)構(gòu)或性質(zhì)的不同分為三個(gè)體系：HA負(fù)責(zé)統(tǒng)籌公立醫(yī)院及其門診的藥劑服務(wù)；衛(wèi)生署則負(fù)責(zé)維持普通科門診的藥劑服務(wù)；私立醫(yī)院和私人醫(yī)生的藥劑管理由他們自行負(fù)責(zé)。

HA管理的公立醫(yī)院的藥品支出占全港藥品支出的大部分，因此，香港藥品管理的關(guān)鍵在於HA所負(fù)責(zé)的藥品管理。HA總部的總藥劑師辦事處(總藥辦)是負(fù)責(zé)公立醫(yī)院藥品管理的具體執(zhí)行單位。HA對(duì)藥品管理主要通過(guò)建立“兩個(gè)委員會(huì)”、確定“兩種制度”來(lái)進(jìn)行。

“兩個(gè)委員會(huì)”指中央藥物建議委員會(huì)和藥物評(píng)選委員會(huì)。其中，中央藥物建議委員會(huì)負(fù)責(zé)管理新藥的引進(jìn)，由醫(yī)院“藥事委員會(huì)”向中央藥品建議委員會(huì)提交引進(jìn)新藥的申請(qǐng)書，委員會(huì)成員就新藥的效用、安全性和成本效益，對(duì)各醫(yī)院的申請(qǐng)作出評(píng)核和建議，并提出適當(dāng)?shù)挠盟幏结?。藥物評(píng)選委員會(huì)負(fù)責(zé)非專利藥的審評(píng)，香港為確保公立醫(yī)院藥物的素質(zhì)，所有需使用的非專利藥品，必須由藥物評(píng)先委員會(huì)審核通過(guò)。

“兩種制度”指醫(yī)院協(xié)定處方制度和中央採(cǎi)購(gòu)制度。醫(yī)院協(xié)定處方制度的內(nèi)容包括藥品目錄、新藥評(píng)估、用藥范圍等，未納入?yún)f(xié)定處方的藥品需市民自付。藥品能否納入?yún)f(xié)定處方即取決於醫(yī)院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央採(cǎi)購(gòu)制度指總藥辦把總開支較大及用量穩(wěn)定的藥品列 港通國(guó)際

版權(quán)來(lái)自004km.cn 為中央採(cǎi)購(gòu)，通過(guò)競(jìng)價(jià)投標(biāo)簽訂購(gòu)買合約。

二、香港醫(yī)療保障制度的主要特點(diǎn)(一)政府直接提供醫(yī)療服務(wù)為主

香港的公立醫(yī)院所需資金完全由政府供給，醫(yī)生享受公務(wù)員待遇，因此，香港的公立醫(yī)院不是一個(gè)獨(dú)立的利益單位而是附屬於政府的，沒(méi)有營(yíng)利的動(dòng)機(jī)。這與其他實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、存在第三方付費(fèi)的制度是有本質(zhì)區(qū)別的。香港這種政府直接提供醫(yī)療服務(wù)的方式，不存在醫(yī)院利用醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性謀取利益的問(wèn)題。因此，政府的政策方針也易於在醫(yī)院中貫徹執(zhí)行，對(duì)醫(yī)院的管理成本也較低。但同時(shí)，醫(yī)院依附於政府，HA一方面通過(guò)對(duì)所屬公立醫(yī)院撥付經(jīng)費(fèi)，就服務(wù)的種類和范圍代表公眾與各醫(yī)院談判，另一方面又負(fù)責(zé)管理各醫(yī)院，以確保醫(yī)院能平穩(wěn)運(yùn)行，并為其職工提供工作和福利保障。因此，HA既是公眾服務(wù)需求的代言人，又是醫(yī)院和醫(yī)生的利益的代言人，當(dāng)醫(yī)院利益與公眾利益不一致時(shí)，由於醫(yī)學(xué)界的社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)地位優(yōu)越，HA就有可能為／醫(yī)院的利益而損傷公眾的利益。(二)強(qiáng)調(diào)可及性與公平性

可及性、公平性和效率通常作為衡量醫(yī)療保障制度的宏觀指標(biāo)。香港的醫(yī)療制度特別強(qiáng)調(diào)公平性和可及性。關(guān)於可及性，一是政策上可及，所有市民都覆蓋在醫(yī)療制度中，二是地域上可及，不論市民身在何處，大都能在30分鐘內(nèi)抵

達(dá)醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)，并備有救護(hù)車以保證市民的緊急醫(yī)療需求及時(shí)得到滿足。關(guān)於公平性，從籌資方面看，經(jīng)費(fèi)來(lái)源於稅收，收入高的人對(duì)稅收的 港通國(guó)際

版權(quán)來(lái)自004km.cn 貢獻(xiàn)也大，因此，香港醫(yī)療制度的籌資從社會(huì)角度來(lái)看是比較公平的；從待遇水準(zhǔn)看，全港市民不論貧富，在公立醫(yī)院看病支付同樣的費(fèi)用，能得到同樣的醫(yī)療服務(wù)。但就微觀來(lái)看，也不儘然，如果考慮同樣的支出對(duì)不同收入的家庭的負(fù)擔(dān)是不一樣的，香港醫(yī)療制度的待遇也有不公平性的一面。在服務(wù)效率方面，儘管政府對(duì)提高效率有所關(guān)注，但公立醫(yī)院仍存在?？凭驮\排隊(duì)等候的情況，目前市民首次預(yù)約專科門診的等待期約為四個(gè)星期。

(三)以醫(yī)院為中心提供服務(wù)

儘管衛(wèi)生署和HA對(duì)健康教育和基層醫(yī)療服務(wù)的重要性有深刻認(rèn)識(shí)，香港的健康促進(jìn)和健康教育工作也頗有起色，但香港的基層醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀并不令人滿意。一方面是基層醫(yī)護(hù)人員特別是家庭醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生人數(shù)偏少，目前，全港符合資格的家庭醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生大約只有120名。另一方面，公眾對(duì)家庭醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，仍希望到醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)。香港的健康促進(jìn)和健康教育等諸多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容都是依託醫(yī)院進(jìn)行的。1999年設(shè)立的健康資訊天地(主要是健康教育和健康促進(jìn)的場(chǎng)所)就設(shè)在HA大樓，與九龍醫(yī)院緊臨。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主力軍也多是社會(huì)自愿者。同時(shí)，在制訂醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展計(jì)畫和分配資源時(shí)，都先考慮醫(yī)院的需要。香港的這種以醫(yī)院為中心的服務(wù)提供方式，促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展，近年來(lái)病人住院人次數(shù)、門急診人次數(shù)均出現(xiàn)兩位元數(shù)的速度上升。但也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)難以提高，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的使用也未達(dá)到最大效益。

三、香港醫(yī)療保障制度面臨的挑戰(zhàn)和採(cǎi)取的改革措施 港通國(guó)際

版權(quán)來(lái)自004km.cn 就目前而言，香港醫(yī)療保障制度的效果還是比較好的。2001年，全港醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的5．2％，當(dāng)中政府支出占GDP的2．7％，低於美國(guó)的14％和英國(guó)的近7％的比例。而香港的人均預(yù)期壽命男性為77歲，女性為82歲，高於美國(guó)人均預(yù)期壽命(男性為74歲，女性為80歲)，也高於英國(guó)人均預(yù)期壽命(男性為74．3歲，女性為79．5歲)。但隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素的變化，全民衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療制度也正面臨著越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。(—)經(jīng)濟(jì)不景氣

目前，香港經(jīng)濟(jì)已持續(xù)通縮幾十個(gè)月，物價(jià)下降幅度累積達(dá)13％，部分市民收入水準(zhǔn)持續(xù)下降，財(cái)富萎縮，失業(yè)率不斷攀升，同時(shí)，政府收入大幅度減少，公共開支繼續(xù)增加，財(cái)政連續(xù)數(shù)年出現(xiàn)赤字，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算呈遞減趨勢(shì)。再加上醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療消費(fèi)水準(zhǔn)的提高，醫(yī)療保障的供需矛盾將進(jìn)一步突出。香港的經(jīng)濟(jì)和財(cái)力支持現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的能力令人懷疑。(二)人口老齡化

目前，全港670多萬(wàn)人口中約有11％為65歲或以上的老人，預(yù)計(jì)到2019年，這個(gè)比率將增到15％。老年人口的增加，必然導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加。因此，即使保持香港市民的現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)享受水準(zhǔn)不變，由於人口老齡化的影響也將要求政府不斷增加在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，政府財(cái)政將面臨巨大壓力。(三)疾病譜變化

香港市民所患疾病以慢性病居多。與以往相比，傳染病的發(fā)病率已下降不少?，F(xiàn)在造成醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的疾病和殘疾多是由慢性病引起，這類疾 港通國(guó)際

版權(quán)來(lái)自004km.cn 病需要長(zhǎng)期護(hù)理，加上涉及大量人力和高新醫(yī)療技術(shù)，費(fèi)用十分高昂。這也給財(cái)政和醫(yī)院帶來(lái)巨大壓力。

香港政府和醫(yī)療管理局目前已針對(duì)上述挑戰(zhàn)，提出了一些應(yīng)對(duì)措施，主要有：

(一)增加個(gè)人收費(fèi)，抑制不合理的醫(yī)療需求。

—是從2002年11月29日起，將公立專科診所每次診癥收費(fèi)由44元調(diào)整為100元；二是從2003年4月1日起，將公立醫(yī)院住院收費(fèi)由每天68元增加到每天100元，并對(duì)藥單中的每一類藥物收費(fèi)10元。(二)整合基層醫(yī)療服務(wù)體系。

從明年起，將現(xiàn)由衛(wèi)生署管轄的68所公立普通診所劃歸HA管理，以加強(qiáng)普通門診與?？崎T診、住院之間的協(xié)調(diào)和合作。同時(shí)，香港HA正在組織有關(guān)專家編寫?？妻D(zhuǎn)診指引，為住院或?qū)？撇∪宿D(zhuǎn)入普通科或私立醫(yī)院提供據(jù)。

(三)建立資訊管理系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

香港擬在各公立醫(yī)院之間建立共同的資訊平臺(tái)，以期資訊共用，這樣一方面可以杜絕重復(fù)掛號(hào)，另一方面也可為市民提供各醫(yī)院的就診人員情況，引導(dǎo)市民合理選擇醫(yī)院，從而縮短病人的等待期。(四)提出了建立頤康帳戶的設(shè)想，以應(yīng)對(duì)人口老齡化的趨勢(shì)。

所謂頤康帳戶，指每名市民從40歲開始，直至64歲，必須把大約1至2％的收入存在個(gè)人帳戶，用以支付本人和配偶將來(lái)的醫(yī)療開支。除非供款人患上殘疾，他們必須年滿65歲，才可開始提取供款，用以支付公立或私立醫(yī)療和牙科服務(wù)的費(fèi)用，或向私營(yíng)保險(xiǎn)公司購(gòu)買醫(yī)療和牙科保險(xiǎn)。建立這 港通國(guó)際

版權(quán)來(lái)自004km.cn 一帳戶，旨在鼓勵(lì)公眾在年輕時(shí)進(jìn)行儲(chǔ)蓄，以提高自身年老時(shí)抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

提出并嘗試實(shí)施以上措施，說(shuō)明香港的醫(yī)療保障制度到了非改不可的地步，但是這些措施能否推行并奏效還難斷定。應(yīng)該看到就香港的醫(yī)療保障體系來(lái)看，這些措施還是圍繞著原有制度進(jìn)行的改良性調(diào)整，并沒(méi)有觸及基本的醫(yī)療保障模式，也沒(méi)有採(cǎi)取切實(shí)措施促進(jìn)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，因此，醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)性調(diào)整還沒(méi)有提上日程。

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第三篇：農(nóng)村醫(yī)療保障制度

1.現(xiàn)狀

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系還得不到廣大農(nóng)民的認(rèn)同。據(jù)調(diào)查中農(nóng)民反映,每人每年交納30元,這個(gè)資金農(nóng)民都能接受,但在門診看病1年僅能報(bào)銷200元醫(yī)藥費(fèi),且報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為超過(guò)30元按比例報(bào)銷,很多醫(yī)療費(fèi)用都不在報(bào)銷范圍之列。我國(guó)現(xiàn)行的新型農(nóng)村醫(yī)療制度以“大病”統(tǒng)籌為主,忽視了大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求,而真正影響農(nóng)村居民健康的是常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病。這樣看來(lái),參合農(nóng)民受益面小。

問(wèn)題

1部分農(nóng)民的參合積極性不高，基金難以征收。究其原因主要是對(duì)合作醫(yī)療政策缺乏了解、認(rèn)識(shí)。一是對(duì)參加合作醫(yī)療表現(xiàn)積極的一般都是經(jīng)常有人生病的家庭和今年享受了醫(yī)療補(bǔ)償?shù)募彝ゼ捌溧従?。二是農(nóng)民思想上依然存有僥幸的心理，壯年群體參合費(fèi)收繳將會(huì)是一大難題，如一村民說(shuō)他只交老人孩子的參合費(fèi)，而不交自己的，究其原因是他本人身強(qiáng)力壯不生病，怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。三是對(duì)具體的報(bào)銷程序和報(bào)銷比例了解很少，存在模糊認(rèn)識(shí)。只知道交納了合作醫(yī)療基金，但不知道具體內(nèi)容和報(bào)銷程序，在不是定點(diǎn)的醫(yī)院看了病卻無(wú)法報(bào)銷；四是部分農(nóng)戶的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，主要是低收入家庭醫(yī)療消費(fèi)觀念尚未建立，部分農(nóng)戶對(duì)政策不理解，仍處于等待觀望狀態(tài)。

2.參保期限制了新生嬰兒的享受，在參合費(fèi)收繳后出生的嬰兒因沒(méi)有交今年的參合費(fèi)就意味著新生兒出生的第一年得不到大病醫(yī)療保障，而新生兒患病的概率是比較高的，有的孩子生病住院就沒(méi)有無(wú)法報(bào)賬。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不高，自費(fèi)藥用得過(guò)多。有農(nóng)戶反映，醫(yī)生在開處方前首先就問(wèn)是否參加了“新農(nóng)合”，得到肯定的答案后，一個(gè)處方將會(huì)多5至10元，他們認(rèn)為醫(yī)院是在做生意，不愿再交明年的參合費(fèi)了。有的醫(yī)院不按規(guī)定正確使用自費(fèi)藥品，而使用大量“新農(nóng)合”范圍外的藥。

4.門診報(bào)銷范圍窄、比例低，定點(diǎn)單位過(guò)少，住院報(bào)銷門檻太高。

5.市外就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)繁雜。臺(tái)州市外就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)繁雜，不方便外出務(wù)工農(nóng)民及時(shí)就近就醫(yī)，給重病、大病患者造成困難。

建議與對(duì)策

1.進(jìn)一步加大宣傳力度。目前在新農(nóng)合政策宣傳方面還存在宣傳形式單一，宣傳內(nèi)容不全，宣傳效果不佳，政策解釋不到位等問(wèn)題，應(yīng)采取行之有效的措施，首先要抓住宣傳對(duì)象做到有的放矢。我們必須采取農(nóng)民喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式進(jìn)行宣傳、在村宣傳欄上舉辦特刊、組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)村給農(nóng)民檢查身體、舉辦“新農(nóng)合”知識(shí)競(jìng)賽等，讓農(nóng)民真正吃透理解上級(jí)政策。

2.完善參合基金籌資渠道與專項(xiàng)管理制度。通過(guò)行政命令由駐村干部逐年逐戶上門收繳資金，可能在基層出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療失去生命力。為了在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成工作目標(biāo)，一些地方對(duì)部分籌資困難戶往往采取先墊資后籌資的辦法，許多村組干部對(duì)此苦不堪言，他們表示，如果再?zèng)]有妥善的籌資方法，又必須去完成相應(yīng)的指標(biāo)，他們也會(huì)由抵觸到反對(duì)，使新型合作醫(yī)療工作無(wú)法開展。應(yīng)相對(duì)降低農(nóng)民籌資標(biāo)準(zhǔn)，增加省、市政府的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，才有利于提高農(nóng)民參保的積極性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是農(nóng)民的“救命錢”，且數(shù)額巨大，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，不僅砸了合作醫(yī)療的牌子，更會(huì)傷了群眾感情，毀了政府形象。為此，要建立合作醫(yī)療基金收、管、存分離和封閉運(yùn)行的管理體制，做到專戶儲(chǔ)存、專賬管理、?？顚Ｓ?，保證了合作醫(yī)療基金安全運(yùn)行。

3.推行科學(xué)合理的農(nóng)民參合補(bǔ)償機(jī)制，更大限度讓利于民。合作醫(yī)療基金的支付，建議將基金分為門診補(bǔ)助基金、住院補(bǔ)助基金、大病二次補(bǔ)助基金、風(fēng)險(xiǎn)基金四個(gè)部分。制定了補(bǔ)大又補(bǔ)小、穩(wěn)妥又積極的“個(gè)人家庭門診賬戶+大病統(tǒng)籌+二次補(bǔ)償”運(yùn)行模式。即將農(nóng)民繳納的“小錢”建立家庭賬戶，用于門診費(fèi)用報(bào)銷，增加參合農(nóng)民受益機(jī)會(huì)，擴(kuò)大受益面；將各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的“大錢”列入大病統(tǒng)籌基金，用于報(bào)銷參合農(nóng)民的住院費(fèi)用，年終根據(jù)基金結(jié)余情況，在留足風(fēng)險(xiǎn)金和健康體檢金的前提下，對(duì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)一定數(shù)額的重大疾病患者，再給予一次補(bǔ)償。

4.改善農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)條件，進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。一要加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備建設(shè)，強(qiáng)化村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生職能；二要建立農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃，培養(yǎng)和建設(shè)一支與農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展需要相適應(yīng)的“用得上、留得住”的農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍。三要切實(shí)落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制和經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)信息化和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，全面提高服務(wù)的能力和水平。四要加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)藥市場(chǎng)整頓力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格是農(nóng)村群眾的迫切要求，合作醫(yī)療制度的建立和完善離不開農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)實(shí)。

問(wèn)題與解決方案

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

2.1農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人所承擔(dān)費(fèi)用較高

農(nóng)民是十分重視既得利益的群體,期望最少的付出獲得盡可能多的回報(bào)。調(diào)查顯示,農(nóng)民期待能夠報(bào)銷70%~100%,然而,農(nóng)民到荊州市市中心醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷比例是30%~35%,到鄉(xiāng)村醫(yī)療單位就醫(yī)報(bào)銷比例是70%~80%。由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件差,醫(yī)務(wù)人員短缺,且整體素質(zhì)不高,長(zhǎng)期得不到培訓(xùn),業(yè)務(wù)骨干流失嚴(yán)重,很難滿足農(nóng)民就醫(yī)需要。實(shí)際情況是農(nóng)民一看病就往大醫(yī)院跑,大醫(yī)院就醫(yī)條件好,但報(bào)銷比例低,這種比例與期望的差距使農(nóng)民心理產(chǎn)生一種失落感,直接影響農(nóng)民參合的積極性。

2.2“供方誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象突出

在目前醫(yī)患存在嚴(yán)重信息不對(duì)稱的情況下,相當(dāng)一部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在給病人診治時(shí)并不按對(duì)病人最有利的方式治療,普遍存在開大處方,即多開藥、開貴藥,過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象嚴(yán)重,這加重了農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)醫(yī)保不滿[1]。

2.3繳費(fèi)方式不夠靈活

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行集中繳費(fèi)的方式,部分外出打工的農(nóng)民因錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期而無(wú)法享受翌年的合作醫(yī)療待遇。同時(shí),還有一些外地的農(nóng)民不能及時(shí)在遷入地交醫(yī)保,這樣在就醫(yī)時(shí)引起一些麻煩。

2.4報(bào)銷手續(xù)繁瑣

從票據(jù)上報(bào)、審批到取款需要很長(zhǎng)時(shí)間,農(nóng)民往往需要在指定醫(yī)院看病后,返回到用戶所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地審批,審批通過(guò)后再返回指定醫(yī)院報(bào)銷,加大了農(nóng)民的交通費(fèi)用開支,尤其是對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)民更是存在諸多不便。

3完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果,反過(guò)來(lái),醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面,醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率、促進(jìn)生產(chǎn)發(fā)展;另一方面,也保證了勞動(dòng)者的身心健康。為了調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性,解決農(nóng)民看病難、報(bào)銷難的現(xiàn)狀,應(yīng)進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的基本措施。

3.1加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入

一是政府應(yīng)提高對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度,進(jìn)一步建立健全對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入機(jī)制,保證農(nóng)村公共衛(wèi)生費(fèi)用不斷增加。政府每年增加的衛(wèi)生投入要重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),配備必要的醫(yī)療設(shè)備,鞏固和完善農(nóng)村三級(jí)預(yù)防保健醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。二是政府應(yīng)積極鼓勵(lì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院運(yùn)用市場(chǎng)調(diào)節(jié)手段,注意吸引民間資本,采取合資入股、設(shè)備租賃等多種方式,改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)單一公有制的產(chǎn)權(quán)機(jī)構(gòu),進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和經(jīng)濟(jì)收益[2]。

3.2提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平

一是加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的扶植和管理。強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生院的行政聯(lián)系,在村衛(wèi)生所人員的資格確認(rèn)、管理及專業(yè)能力培訓(xùn)等方面給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定權(quán)力,這樣既增加了村衛(wèi)生室對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的向心力,又提高了村衛(wèi)生室從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。二是在業(yè)務(wù)及藥品采購(gòu)方面應(yīng)推動(dòng)村醫(yī)療衛(wèi)生所與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的互利合作,以提高農(nóng)村應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。三是應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。一方面對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流學(xué)習(xí)。另一方面有關(guān)部門應(yīng)制定相關(guān)政策,積極改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,吸引大學(xué)畢業(yè)生或退休專家坐診或?qū)ふ覍?duì)口扶持單位進(jìn)行交流,從整體上提高農(nóng)村醫(yī)療水平。四是為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室配備必要的醫(yī)療設(shè)備,并邀請(qǐng)專業(yè)人員教授村醫(yī)正確使用和維修設(shè)備的方法,改變農(nóng)村衛(wèi)生所治病缺乏醫(yī)療設(shè)備的局面。

3.3大力普及各項(xiàng)衛(wèi)生保健知識(shí)

一是在醫(yī)保進(jìn)行初期,開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳活動(dòng),通過(guò)印制“醫(yī)保政策管理解答”等宣傳資料,并組織人員將宣傳資料發(fā)放到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每家每戶,同時(shí)通過(guò)在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、集市、交通要道等重要位置懸掛宣傳條幅,力爭(zhēng)居民醫(yī)保政策知曉率達(dá)到100%。二是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳活動(dòng)期間和活動(dòng)后期,工作人員向居民講解參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新政策和報(bào)銷流程,并耐心、細(xì)致地就社區(qū)居民提出的相關(guān)問(wèn)題做出解答,讓居民近距離了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策,提高大家參保意識(shí)。三是定期組織市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及預(yù)防保健站進(jìn)行宣傳和知識(shí)講座,現(xiàn)場(chǎng)解答農(nóng)民關(guān)心的醫(yī)療熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題,加深廣大農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生常識(shí)和保健知識(shí)的了解。

3.4進(jìn)一步完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度

應(yīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)化補(bǔ)償手續(xù),提高補(bǔ)償比例,降低起保線,提高封頂線,使農(nóng)民獲得最大的實(shí)惠。同時(shí),要降低起付門檻,擴(kuò)大補(bǔ)償范圍,應(yīng)將慢性病、住院分娩、人為事故等列入補(bǔ)償范圍。合理提高分級(jí)分段報(bào)銷比例,實(shí)行二次補(bǔ)償[3]。積極探索大額為主,兼顧小額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方式,盡可能做到,大病大補(bǔ),小病小補(bǔ),提高農(nóng)民參合的積極性。

問(wèn)題

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施中存在的問(wèn)題

.1政策上的自愿原則與實(shí)際做法上的半強(qiáng)制在一定程度上影響了干群關(guān)系 政府政策引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加”，這是新農(nóng)合的基本政策要求，但在動(dòng)員、組織農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療時(shí)，各地各級(jí)政府官員將其作為政績(jī)來(lái)體現(xiàn)，一些地方政府將農(nóng)民“參合率”作為考核的目標(biāo)之一，農(nóng)民“參合率”指標(biāo)級(jí)級(jí)下達(dá)，使得一部分基層從事這一工作的干部在實(shí)際工作中不得不采取各種方式和方法動(dòng)員、甚至強(qiáng)制農(nóng)民參加。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為了達(dá)到完成“參合率”目標(biāo)，甚至硬性規(guī)定，哪一個(gè)村完不成任務(wù)，就從哪個(gè)村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務(wù)，不得不采取種種手段來(lái)完成參合率，從而引發(fā)一些社會(huì)矛盾

2.2 管理成本太高

這主要體現(xiàn)在對(duì)農(nóng)民參合收費(fèi)成本和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本上。從收取“參合費(fèi)”方面講，一般每年農(nóng)民自籌參合經(jīng)費(fèi)是在上年的10月到次年的2月由村委會(huì)干部每家每戶上門收取，以前每人10元錢還好一點(diǎn)，現(xiàn)在的每人30元，如遇到人口較多，但家境不太好的農(nóng)戶一時(shí)也交不起這些錢。在調(diào)查中鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和村委會(huì)干部反映，這四個(gè)月的基本工作就是收錢，有的農(nóng)戶一次沒(méi)有兩次，多的一戶跑過(guò)十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費(fèi)在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒(méi)有辦好。特別是一些年輕人，對(duì)村干部這種半強(qiáng)制性收費(fèi)，意見(jiàn)很大。

這主要體現(xiàn)在對(duì)農(nóng)民參合收費(fèi)成本和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本上。從收取“參合費(fèi)”方面講，一般每年農(nóng)民自籌參合經(jīng)費(fèi)是在上年的10月到次年的2月由村委會(huì)干部每家每戶上門收取，以前每人10元錢還好一點(diǎn)，現(xiàn)在的每人30元，如遇到人口較多，但家境不太好的農(nóng)戶一時(shí)也交不起這些錢。在調(diào)查中鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和村委會(huì)干部反映，這四個(gè)月的基本工作就是收錢，有的農(nóng)戶一次沒(méi)有兩次，多的一戶跑過(guò)十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費(fèi)在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒(méi)有辦好。特別是一些年輕人，對(duì)村干部這種半強(qiáng)制性收費(fèi)，意見(jiàn)很大。

1.3 管理機(jī)構(gòu)無(wú)編制，人員臨時(shí)抽調(diào)，經(jīng)費(fèi)緊張，管理積極性受到嚴(yán)重影響

據(jù)調(diào)查了解到目前為止，江西省所有縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)——新農(nóng)醫(yī)中心，都是掛靠在縣衛(wèi)生行政管理部門之下，由衛(wèi)生局副職任主任，臨時(shí)從各單位抽調(diào)人員組成管理機(jī)構(gòu)。有的縣連辦公用房也是臨時(shí)租借的。新農(nóng)合制度已經(jīng)由過(guò)去的試點(diǎn)到現(xiàn)在全面實(shí)施，試點(diǎn)縣已經(jīng)有六七年的歷史，但到目前為止，還是一個(gè)臨時(shí)性機(jī)構(gòu)，沒(méi)有機(jī)構(gòu)編制，沒(méi)有干部職數(shù)。這種狀況與其工作職責(zé)極不相稱。我們知道，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)民生工程，社會(huì)關(guān)注度高，管理機(jī)構(gòu)職責(zé)重大，其工作性質(zhì)：政策性極強(qiáng)，專業(yè)性要求很高，事務(wù)性非常突出。因此在人員配置上要求很高，既要懂政策，又要有醫(yī)、藥、財(cái)會(huì)、審計(jì)等方面的專業(yè)知識(shí)，還要做大量如審核、審查、監(jiān)管、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算等事務(wù)性的工作。但現(xiàn)在由于屬于臨時(shí)機(jī)構(gòu)，人員也屬臨時(shí)抽調(diào)，這顯然不利于監(jiān)督、管理工作的開展。加之經(jīng)費(fèi)緊張，管理人員的積極性勢(shì)必會(huì)受到影響。

1.4 實(shí)施范圍窄，覆蓋面小

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保體系的建立還處于起步階段，保障覆蓋面小，參保率低。目前，只有極少數(shù)地區(qū)單兵突進(jìn)初步建立了覆蓋面較廣的新型農(nóng)村醫(yī)療保障體系，其它大多數(shù)縣區(qū)不同程度實(shí)施了醫(yī)療救助制度，但一般農(nóng)民都沒(méi)有受益。據(jù)初步測(cè)算，我國(guó)農(nóng)民患病后應(yīng)就診而未就診和應(yīng)住院而未住院者均超過(guò)30%。貧困戶中31%是因病致貧或因病返貧 5 保障功能差，保障水平低

目前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障僅在小范圍內(nèi)實(shí)行，保障基金調(diào)劑范圍小，合作醫(yī)療在一定程度上雖然減輕了部分農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決了部分農(nóng)民“病有所醫(yī)”的問(wèn)題，但因?yàn)橥度胴?cái)力有限，住院醫(yī)藥費(fèi)起付點(diǎn)相對(duì)較高，最高報(bào)銷額相對(duì)較低，對(duì)大多數(shù)農(nóng)民來(lái)說(shuō)，患小病時(shí)得不到補(bǔ)償，影響其參保的積極性，而在患大病家庭遭受重大經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，又很難得到強(qiáng)有力的醫(yī)療保障和救助。這種狀況不僅削弱了醫(yī)療保障制度對(duì)患病農(nóng)民的保障作用，而且在一定程度上阻礙了農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。

1.6 籌資模式有待完善

目前，農(nóng)村醫(yī)療保障籌資模式基本采取中央、省、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)四級(jí)財(cái)政共擔(dān)的方式，從短期看，這一做法對(duì)提高農(nóng)民參保積極性，逐步引導(dǎo)農(nóng)民增強(qiáng)參保意識(shí)，擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)保覆蓋面，起到了積極的作用。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這種福利模式的做法，往往容易使農(nóng)民產(chǎn)生依賴思想，不利于建立適合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)的，以自我保障為主的社會(huì)保障機(jī)制，一旦經(jīng)濟(jì)滑坡，就會(huì)面臨瓦解的境地。

2.針對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題的建議

2.1 積極穩(wěn)妥，逐步提高覆蓋率

目前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，不同地區(qū)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人的經(jīng)濟(jì)能力以及保障意識(shí)有較大差距，同一地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也不盡相同，短期內(nèi)讓全體農(nóng)民普遍參加進(jìn)來(lái)是不可能的。所以在實(shí)際工作中，應(yīng)該以富裕地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障制度的建設(shè)作為突破口，逐漸摸索建立起一套較為完善的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，通過(guò)如此試點(diǎn)實(shí)踐，找到有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保障制度建設(shè)的一般共性原則和規(guī)律性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，然后結(jié)合各個(gè)地區(qū)、不同類型農(nóng)村的具體情況由點(diǎn)及面，逐步推廣。

2.2 因地制宜提高保障水平，增強(qiáng)保障功能

從目前情況看，雖然部分地區(qū)農(nóng)村開展了醫(yī)療和救助工作，但從總體上看，保障水平差，標(biāo)準(zhǔn)較低，沒(méi)有做到應(yīng)保盡保。今后應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)的具體情況，因地制宜采取多種形式解決醫(yī)療保障問(wèn)題。如合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、村里或企業(yè)發(fā)展醫(yī)療補(bǔ)貼、大病統(tǒng)籌等形式。另外，要抓好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，讓務(wù)實(shí)的農(nóng)民從中得到實(shí)實(shí)在在的服務(wù)

.3 規(guī)范運(yùn)作，確?；鸨Ｖ翟鲋?/p>

在農(nóng)村搞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，必須堅(jiān)持“實(shí)帳戶”，不能搞個(gè)人空帳。要不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金內(nèi)部管理和外部監(jiān)督機(jī)制。真正做到科學(xué)管理，民主監(jiān)督，專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?，堅(jiān)決杜絕擠占、挪用現(xiàn)象發(fā)生，使農(nóng)民真正受益。要切實(shí)完善制度，做好保值增值工作，條件成熟時(shí)可以在目前存銀行和購(gòu)買國(guó)債的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬投資領(lǐng)域，進(jìn)一步提高盈利率。

2.4 進(jìn)一步明確政策導(dǎo)向，強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用

在農(nóng)村醫(yī)保體系建設(shè)中，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。政府的主導(dǎo)行為包括：①輿論引導(dǎo)。利用下發(fā)文件、廣播、電視、報(bào)紙等喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式向農(nóng)民廣泛宣傳參加醫(yī)保的好處，提高農(nóng)民自我保健意識(shí)、互助共濟(jì)意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，讓農(nóng)民自覺(jué)自愿參保。②健全網(wǎng)絡(luò)。健全各級(jí)醫(yī)保隊(duì)伍，尤其是穩(wěn)定縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員，提高人員專業(yè)素質(zhì)是開展農(nóng)村醫(yī)保工作的基礎(chǔ)。③規(guī)范政策。已經(jīng)實(shí)施醫(yī)療保障的地區(qū)要明確各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)的比例，其目的除強(qiáng)化政府責(zé)任外，更重要的是希望借此調(diào)動(dòng)農(nóng)民參與的積極性。但能否取得預(yù)期效果，關(guān)鍵在于中央和地方各級(jí)財(cái)政資助能否及時(shí)足額到位。

2.5 建立多層次的社會(huì)保障體系

我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，即使同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)村莊之間，同一村莊相鄰農(nóng)戶之間的收入水平、消費(fèi)水平也存在不同程度的差異，單一層次的社會(huì)保障體系很難照顧到各方面的要求。所以，應(yīng)根據(jù)各地的實(shí)際情況，積極探索多種形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社會(huì)醫(yī)療保障為主體，鄉(xiāng)村集體保障和家庭儲(chǔ)蓄保障等并存的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。在具體操作中也可以借鑒有些省市的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

搞好合作醫(yī)療，有利于保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)，不斷完善社會(huì)保障體系；有利于減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村因病致貧，因病返貧現(xiàn)象；有利于促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的全面發(fā)展，是實(shí)現(xiàn)小康和現(xiàn)代化目標(biāo)的重要組成部分。在實(shí)施的初級(jí)階段，雖然我們遇到了許多困難，但我們只要提高對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)，正確對(duì)待存在的問(wèn)題，不斷完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，用事實(shí)來(lái)打消農(nóng)民心中的疑惑與困惑，相信這項(xiàng)為農(nóng)民服務(wù)的政策必將深入民心，從而推動(dòng)社會(huì)主義事業(yè)全面向前發(fā)展。

第四篇：基本醫(yī)療保障制度

基本醫(yī)療保障制度

基本醫(yī)療保障是社會(huì)保障的組成部分。醫(yī)療保障制度的建立與發(fā)展，對(duì)保障人民群眾基本醫(yī)療需求，提高人民群眾健康水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)全面小康的目標(biāo)，有著重大意義。黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)此十分重視，自十四屆三中全會(huì)以來(lái)陸續(xù)做出若干重大決策，加強(qiáng)組織推動(dòng)，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)了各項(xiàng)醫(yī)療保障制度建設(shè)，取得了明顯進(jìn)展。

簡(jiǎn)介

（圖）基本醫(yī)療保障制度

1993年，黨的十四屆三中全會(huì)確定在城鎮(zhèn)建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

國(guó)務(wù)院從1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)；后來(lái)擴(kuò)大到20多個(gè)省區(qū)的近40個(gè)城市。

1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，在全國(guó)范圍全面進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革。

2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出各級(jí)政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2010年在全國(guó)農(nóng)村基本建立起這一制度。

從2003年開始，國(guó)務(wù)院按照“財(cái)政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則組織進(jìn)行試點(diǎn)。2006年，黨的十六屆六中全會(huì)《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》提出要“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。

2007年7月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并召開全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議，決定啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，將城鎮(zhèn)非從業(yè)居民納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，積極探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展?？傮w來(lái)看，醫(yī)療保障制度改革成效顯著。

成績(jī)

總體來(lái)看，醫(yī)療保障制度改革成效顯著。主要體現(xiàn)在以下方面：

一、醫(yī)療保障體系框架基本形成

經(jīng)過(guò)十多年的改革和探索，中國(guó)特色的多層次醫(yī)療保障體系框架已基本形成，分為三個(gè)層次：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，是主體層次，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別從制度上覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村居民。2007年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)18020萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)4291萬(wàn)人。二是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，是最低層次，由政府財(cái)政提供資金，主要是為無(wú)力承擔(dān)進(jìn)入基本醫(yī)療保障體系的個(gè)人/家庭繳費(fèi)責(zé)任以及進(jìn)入后無(wú)力承擔(dān)共付費(fèi)用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助。2007年底，農(nóng)村醫(yī)療救助制度已經(jīng)所有涉農(nóng)的縣（市、區(qū)），90%的縣（市、區(qū)）都建立了城市醫(yī)療救助制度，2007年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助1171萬(wàn)人次，救助資金支出了46.1億元。三是補(bǔ)充醫(yī)療保障體系，包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等，主要解決參保人員基本醫(yī)療保障之外多層次的醫(yī)療需求。

二、醫(yī)療保障制度初步顯現(xiàn)

醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展，從根本上解決了過(guò)去公費(fèi)勞保醫(yī)療單位管理醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)療待遇“苦樂(lè)不均”，部分職工醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期無(wú)法報(bào)銷的問(wèn)題。為適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)方式的轉(zhuǎn)變，完善政策，將農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員等納入了醫(yī)療保險(xiǎn)體系。加大財(cái)政對(duì)個(gè)人繳費(fèi)參保補(bǔ)助力度，幫助城鎮(zhèn)非就業(yè)居民和農(nóng)村居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，解決了他們的基本醫(yī)療保障問(wèn)題，促進(jìn)了社會(huì)公平。在完善制度的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)不斷加強(qiáng)，形成以“三個(gè)目錄，兩個(gè)定點(diǎn)，一個(gè)結(jié)算辦法”為核心的管理體系，初步形成了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和調(diào)控機(jī)制。從改革的實(shí)踐看，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到了一定遏制，參保人員的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度效應(yīng)明顯。

三、醫(yī)療保障責(zé)任逐步清晰，公共財(cái)政作用不斷加強(qiáng)

隨著中國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷完善，醫(yī)療保障體系中政府、單位（雇主）、個(gè)人（家庭）等的責(zé)任逐步清晰，公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障的投入不斷加大。主要體現(xiàn)在：一是解決國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保障等歷史遺留問(wèn)題。一些省市陸續(xù)出臺(tái)政策，通過(guò)加大政府投入、企業(yè)盡責(zé)等辦法，解決了相當(dāng)部分困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。2007年11月，國(guó)務(wù)院從2007年財(cái)政增收中拿出80億元專門用于解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問(wèn)題。目前，國(guó)務(wù)院有關(guān)部門正在研究通過(guò)多渠道籌資，加大財(cái)政投入等辦法，盡快解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員醫(yī)療保障等歷史遺留問(wèn)題。二是對(duì)農(nóng)民和城鎮(zhèn)未就業(yè)居民參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。政府對(duì)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民，給予每人每年不低于80元的補(bǔ)助，其中中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均40元給予補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)適當(dāng)補(bǔ)助。部分省份對(duì)不同財(cái)力狀況的市（縣）給予不同標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。這既有利于調(diào)動(dòng)城鄉(xiāng)居民參保積極性，也有利于建立穩(wěn)定、可持續(xù)的基本保障制度。三是提供醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)用不從基金中提取，由財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部用于支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用，減輕了基金支付壓力。四是政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生的投入，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入不斷增加，方便了參?；颊?，降低了醫(yī)療服務(wù)成本。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，籌資和保障水平逐步提高，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供了穩(wěn)定的資金來(lái)源。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)優(yōu)化內(nèi)部管理流程，不斷縮短與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期，對(duì)參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理費(fèi)用及時(shí)足額支付，改變了公費(fèi)勞保醫(yī)療長(zhǎng)期拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)建立定點(diǎn)管理制度，利用協(xié)議對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，提高了服務(wù)質(zhì)量，控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，促進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

目標(biāo)原則

（一）目標(biāo)任務(wù)。堅(jiān)持以人為本，著眼于促進(jìn)社會(huì)公平，完善基本醫(yī)療保障體系，對(duì)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度安排，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

（二）基本原則。屬地管理原則，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；大病統(tǒng)籌原則，城鎮(zhèn)居民按規(guī)定參保繳費(fèi)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則，資金籌集以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)；統(tǒng)籌安排原則，逐步做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、籌資和待遇水平及管理措施的銜接。

政策框架（圖）基本醫(yī)療保障制度

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，在全國(guó)范圍全面進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革。

（一）覆蓋范圍

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著原勞動(dòng)保障部對(duì)于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人工資的2%。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。

（三）統(tǒng)籌層次

原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。

（四）待遇支付

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。個(gè)人賬戶主要支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分以及在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療和部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，最高支付限額(封頂線)一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

（五）補(bǔ)充醫(yī)療保障政策

目前主要有公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：公務(wù)員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)主要用于支付封頂線以上、個(gè)人自付和超過(guò)一定數(shù)額的門診醫(yī)療費(fèi)用。

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：為解決封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，各地普遍采取了職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的辦法，補(bǔ)助資金由單位和/或職工定額繳納，一般為60～100元/每年，資金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。補(bǔ)助資金對(duì)職工超出封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按一定比例支付。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：國(guó)家鼓勵(lì)效益好的企業(yè)為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分稅前列支。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

為解決學(xué)生、兒童等城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題，2007年7月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確在79個(gè)城市開展試點(diǎn)，后來(lái)又增補(bǔ)江蘇鎮(zhèn)江、河北邯鄲、河南平頂山以及吉林全省試點(diǎn)，試點(diǎn)城市達(dá)到88個(gè)。7月中旬國(guó)務(wù)院召開全國(guó)試點(diǎn)工作會(huì)議進(jìn)行部署，溫家寶總理出席會(huì)議并作了重要講話。2008年2月26日，吳儀副總理主持召開國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)電視電話會(huì)議。2008年，試點(diǎn)城市擴(kuò)大到229個(gè)城市。主要政策有以下幾個(gè)方面。

（一）覆蓋范圍

城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)

由各地根據(jù)低水平起步的原則和本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，并考慮居民家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)的能力合理確定。籌資標(biāo)準(zhǔn)：成年人一般在150～300元/年之間，未成年人一般在50～100元/年之間。

（三）政府補(bǔ)助

為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行了政府補(bǔ)助的政策。政府對(duì)所有參保居民給予不少于人均80元/年的補(bǔ)助，對(duì)城鎮(zhèn)特殊困難群體的參保繳費(fèi)再給予不少于人均60元/年的補(bǔ)助。中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)補(bǔ)助一半，對(duì)東部地區(qū)，參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。

（四）管理制度

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定一致，由勞動(dòng)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。在支付政策上與職工醫(yī)保的區(qū)別：一是居民醫(yī)保只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用。有條件的地方，也可以探索門診普遍疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的保障辦法。二是基金支付比例原則上低于職工醫(yī)保而高于新農(nóng)合，一般為50%左右。

國(guó)家決定2010年在全國(guó)范圍內(nèi)全面建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。屆時(shí)，將基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，中國(guó)的城鄉(xiāng)居民無(wú)論地域、身份、經(jīng)濟(jì)狀況有何不同，都可以享受到最基本的醫(yī)療保障。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提出各級(jí)政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以政府資助為主、針對(duì)農(nóng)村居民的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。政府對(duì)所有參合農(nóng)民給予適當(dāng)補(bǔ)助，其中中央財(cái)政對(duì)中西部除市區(qū)以外參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民每年每人補(bǔ)助40元，地方財(cái)政的資助額不低于40元。中央財(cái)政對(duì)東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補(bǔ)助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，主要補(bǔ)助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用。各縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。新農(nóng)合一般由衛(wèi)生行政部門所屬的“農(nóng)合辦”管理資金的籌集和支付。

截至2008年4月30日，全國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)到2729個(gè)，已經(jīng)覆蓋全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū))，參加新農(nóng)合人口8.15億，參合率為91.54％，如期實(shí)現(xiàn)了今年《政府工作報(bào)告》提出的“在全國(guó)農(nóng)村全面推行新農(nóng)合制度”的目標(biāo)。2008年上半年，全國(guó)參合農(nóng)民累計(jì)受益2.35億人次，其中住院補(bǔ)償2039.92萬(wàn)人次，門診補(bǔ)償1.94億人次，體驗(yàn)補(bǔ)償1355.84萬(wàn)人次，其他（住院分娩、慢性病門診、特殊疾病治療等）390.2萬(wàn)人次，參合農(nóng)民的總體受益面從2007年的14.73%提高到18.13%，參合農(nóng)民實(shí)際住院補(bǔ)償比從2007年的31%提高到35.4%，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高的實(shí)際效果正在逐步顯現(xiàn)。

四、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度

2003年，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合制定了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》，對(duì)實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助做出了全面部署。2005年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了民政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部、財(cái)政部《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作意見(jiàn)》，提出從2005年開始，在各省進(jìn)行試點(diǎn)。這項(xiàng)制度主要采取財(cái)政資助、社會(huì)捐助、政府管理辦法。一是資助低保人群參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。二是對(duì)部分高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的困難人群給予現(xiàn)金補(bǔ)助。2007年，全國(guó)城鄉(xiāng)共救助1000萬(wàn)人次，支出36億元。

醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)管理制度不斷完善目前，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)，都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5萬(wàn)家，定點(diǎn)零售藥店3.5萬(wàn)家。大多數(shù)地方實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。醫(yī)療服務(wù)管理政策主要是“三個(gè)目錄，兩個(gè)定點(diǎn)，一個(gè)結(jié)算辦法”。

（一）服務(wù)項(xiàng)目管理

人力資源社會(huì)保障部會(huì)同其他有關(guān)部門制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和辦法，研究確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”。參保人員在“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。診療項(xiàng)目目錄采用“排除法”，列不予支付和部分支付的項(xiàng)目。藥品目錄采用“準(zhǔn)入法”，使用藥品通用名稱，分為甲、乙兩類，甲類藥品由國(guó)家統(tǒng)一制定，使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付；乙類藥品由國(guó)家制定，地方可以在15%幅度內(nèi)調(diào)整，個(gè)人需要先自付一定比例。執(zhí)行《醫(yī)療工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2004年版）共有西藥品種1027個(gè)，其中甲類315個(gè)，乙類712個(gè)；中成藥823個(gè)，其中甲類135個(gè)，乙類688個(gè)。

（二）就醫(yī)管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障行政部門確定定點(diǎn)資格，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，可以按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。職工可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可以持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

（三）結(jié)算管理

統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用一般由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，具體結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。目前各地實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)等多種結(jié)算方式。

遠(yuǎn)景目標(biāo)

到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。

第五篇：關(guān)于中國(guó)醫(yī)療保障制度

（原創(chuàng)）中國(guó)需要什么樣的醫(yī)療保障制度

中國(guó)需要什么樣的醫(yī)療保障制度

作者：醒思

醫(yī)療保障制度改革(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)改)，事關(guān)每一個(gè)國(guó)民的健康、生活，因此，它必然牽動(dòng)著全國(guó)人民的心。非常遺憾的是，改革開放20多年來(lái)，雖然我國(guó)的經(jīng)濟(jì)建設(shè)取得了巨大的進(jìn)步，但是，醫(yī)改卻非常失敗，而且至今仍看不到有什么實(shí)質(zhì)性的起色。據(jù)最新資料顯示，在醫(yī)療資源分配的公平性方面，我國(guó)位居全球191個(gè)國(guó)家的倒數(shù)第四位?，F(xiàn)在，這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)引起了占總?cè)丝诖蠖鄶?shù)的中、低收入人群的強(qiáng)烈不滿，成為社會(huì)不和諧的最強(qiáng)音！上層在作急，精英們?cè)诮妻q，老百姓在期盼，但迄今為止，堂堂十三億之眾，還沒(méi)有人提出一套完整的、完全適合中國(guó)的醫(yī)改方案。也許醫(yī)改確實(shí)太難，正如咸郎平教授所言，世界上還沒(méi)有一個(gè)國(guó)家醫(yī)改是完全成功的(包括美國(guó))。也許中國(guó)的國(guó)情太特殊，不但人口最多，單是農(nóng)村人口就有近八億。所以，即使國(guó)外比較成功的經(jīng)驗(yàn)?zāi)玫街袊?guó)來(lái)也行不通，甚至適得其反。

咸郎平教授的話使我吃驚不小，原來(lái)，當(dāng)今世界最發(fā)達(dá)的美國(guó)醫(yī)改也是不成功的，那么醫(yī)改成功的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？據(jù)我分析，醫(yī)改不但涉及全民，涉及政府，而且還涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和市場(chǎng)，任何一方不滿意都不能算是完全成功。美國(guó)實(shí)行政府和個(gè)人共同出資購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，2003年,美國(guó)投入的國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用一共16790億美圓，占當(dāng)年GDP的15。3%，其中政府投入占46%(我國(guó)為16%)，保險(xiǎn)公司投入占36%，個(gè)人投入僅占16%(我國(guó)為55%)。即使政府投入如此巨大，也只能覆蓋25%的人口，占總?cè)丝?5%(約3800萬(wàn)人)的窮人無(wú)任何保障。北歐國(guó)家實(shí)行高福利，全民免費(fèi)醫(yī)療，老百姓很滿意，但政府不堪重負(fù)，難以維計(jì)。俄羅斯人均GDP3000美圓左右，政治上已實(shí)行民主，但醫(yī)療保障(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保)仍實(shí)行前蘇聯(lián)的社會(huì)主義福利制度，政府負(fù)擔(dān)沉重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)活力，政府想改革，但老百姓不同意，只好維持。日本根據(jù)個(gè)人收入狀況決定政府和個(gè)人承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的比例，假如在中國(guó)，一定會(huì)變得無(wú)法操作。如果說(shuō)以上都是發(fā)達(dá)國(guó)家或較發(fā)達(dá)國(guó)家，中國(guó)不能比，那么，和我們國(guó)情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我國(guó)的50%左右，政府每年只投入幾十億美圓就做到了全民免費(fèi)醫(yī)療，至于醫(yī)療設(shè)施、技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量如何則另當(dāng)別論，但僅此一面就令我們既羨慕而又汗顏。

縱觀各國(guó)的醫(yī)保制度，盡管千差萬(wàn)別，各具特色，但有一條是共同的，那就是沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家把醫(yī)療完全推向市場(chǎng)，政府基本不管?？陀^地說(shuō)，醫(yī)療市場(chǎng)化并非有百害而無(wú)一利，最大的好處當(dāng)然是政府的負(fù)擔(dān)大大減輕；其二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)施大大增加甚至過(guò)剩，醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)質(zhì)量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。于是，社會(huì)出現(xiàn)了不和諧，醫(yī)療資源向城市傾斜，占去了資源總量的80%，占人口70%的農(nóng)村醫(yī)療被邊緣化；醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)商勾結(jié)、醫(yī)療腐敗事件層出不窮；藥品價(jià)格高居不下，暴漲的醫(yī)療費(fèi)用擊倒了多少低收入無(wú)保障的弱勢(shì)人群，演繹了多少悲慘的故事；老百姓怕生病，有錢也不敢用，只能存在銀行以備萬(wàn)一。接下來(lái)就是消費(fèi)持續(xù)低迷，無(wú)論國(guó)家怎樣刺激消費(fèi)，銀行存款就是下不來(lái)，市場(chǎng)消費(fèi)就是起不來(lái)。這些社會(huì)普遍存在的現(xiàn)象，已經(jīng)不是老百姓滿不滿意的問(wèn)題，而是直接影響到了國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)和發(fā)展。在一個(gè)<憲法> 中寫著社會(huì)主義的國(guó)度里，這不能不說(shuō)是一件天大的事情！

改革開放前，我國(guó)城市企、事業(yè)實(shí)行的是蘇聯(lián)式醫(yī)保制度，國(guó)家負(fù)擔(dān)重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，服務(wù)質(zhì)量差，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。文化大革命中，農(nóng)村推行合作醫(yī)療(赤腳醫(yī)生)，隨著文化大革命的結(jié)束也隨之夭折。改革開放后，醫(yī)保從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端---市場(chǎng)化，結(jié)果失敗得更慘。國(guó)外的制度不能用，國(guó)內(nèi)的無(wú)法用，中國(guó)到底需要什么樣的醫(yī)保制度呢？筆者根據(jù)國(guó)外的一些先進(jìn)、合理的制度，結(jié)合我國(guó)特殊的國(guó)情，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的研究和思考，提出以下醫(yī)改方案，以供網(wǎng)友探討和有關(guān)國(guó)家決策機(jī)關(guān)參考。

方案總體框架：國(guó)家主導(dǎo)，個(gè)人參與，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，分層覆蓋，全民受益。

一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,以全民合作醫(yī)療為基礎(chǔ)，城市以五萬(wàn)人為基本單元，建立社區(qū)公立（非盈利牲）合作醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱社區(qū)醫(yī)院)。所謂公立，就是醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及前期醫(yī)療設(shè)備由國(guó)家投資，所有權(quán)歸國(guó)家所有。社區(qū)醫(yī)院由政府考核指定或采取招投標(biāo)的方式?jīng)Q定。社區(qū)內(nèi)每一個(gè)居民(包括有臨時(shí)居所的居民和戶口不在當(dāng)?shù)氐拇蟆⒅袑Ｔ谛W(xué)生、軍人等)，每年繳納100-150元(根據(jù)不同地區(qū)而定)醫(yī)保費(fèi)，辦理城市合作醫(yī)療卡，實(shí)行電腦管理。個(gè)人年收入高于3000元低于4000元的，由政府給于40%的補(bǔ)貼；個(gè)人年收入低于3000元高于2000元的，由政府補(bǔ)貼60%--80%；個(gè)人年收入低于2000元者，由政府全額補(bǔ)貼(這部份人約占15%-20%)。有條件的地方，可對(duì)所在地的在校大、中專學(xué)生、軍人實(shí)行全額補(bǔ)貼。居民每次看病只需交5元錢掛號(hào)費(fèi)，其余的費(fèi)用全免，包括診斷、治療、藥物、住院等費(fèi)用。未辦理城市合作醫(yī)療卡的所在地居民及臨時(shí)流動(dòng)人員就診，應(yīng)全額收費(fèi)。每個(gè)醫(yī)院配醫(yī)護(hù)人員20-30人，人均月工資2000-3000元(保證醫(yī)療質(zhì)量所必須)，掛號(hào)收入主要用于醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金(根據(jù)醫(yī)療技術(shù)、工作量、服務(wù)質(zhì)量而定)，以調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，保證資源的合理利用(如小病大治之類)。照此收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)社區(qū)醫(yī)院的年收入約500-750萬(wàn)元，包括掛號(hào)收入(以人均一年就診一次計(jì))約525-775萬(wàn)元，除開醫(yī)護(hù)人員的工資、獎(jiǎng)金、辦公費(fèi)、設(shè)備添置、維護(hù)等費(fèi)用，約有82%-85%的收入可直接用于患者，足以維持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位(每個(gè)鄉(xiāng)大約2-3萬(wàn)人)，以現(xiàn)有鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)，設(shè)立農(nóng)村鄉(xiāng)立合作（非盈利牲）醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱鄉(xiāng)立醫(yī)院)。所謂鄉(xiāng)立，就是醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及前期醫(yī)療設(shè)備由政府投資，所有權(quán)歸政府所有。所在鄉(xiāng)居民每人每年繳納60-100元(根據(jù)不同地區(qū)而定)醫(yī)保費(fèi)，辦理農(nóng)村合作醫(yī)療卡，實(shí)行電腦管理。以村或個(gè)人為單位，凡人均年收入高于5000元的，此項(xiàng)費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)；年人均收入低于5000元高于3000元的,國(guó)家給予20%-40%的補(bǔ)貼；年人均收入低于3000元高于1000元的,由國(guó)家補(bǔ)貼50%-80%；年人均收入低于1000元的,由國(guó)家全額補(bǔ)貼。居民每次看病除需交5元錢的掛號(hào)費(fèi)(特困戶可免交)外，其余費(fèi)用全免(免費(fèi)內(nèi)容和城市社區(qū)醫(yī)院同)。照最低人數(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)鄉(xiāng)立醫(yī)院年收入約130-165萬(wàn)元(包括掛號(hào)費(fèi))，每個(gè)醫(yī)院配備20-25名醫(yī)護(hù)人員，每人月平均工資1500-2000元，掛號(hào)收入主要用于醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金(分配同城市社區(qū)醫(yī)院)。城鄉(xiāng)合作醫(yī)療醫(yī)院所收醫(yī)保費(fèi)實(shí)行年終決算、審計(jì)，醫(yī)護(hù)人員工資只能在核定范圍內(nèi)，未用完的資金由政府監(jiān)管部門凍結(jié)，移入下一。不足部份，在調(diào)整下一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上由政府補(bǔ)貼。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，以全國(guó)人均100元計(jì)算，每年可投入資金1300億元，比2005年國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的總投入還多100億元，其中個(gè)人投入(按80%計(jì)算)約1040億元，國(guó)家投入約260億元。

合作醫(yī)療具有保險(xiǎn)和互助的雙重功能，本來(lái)是很適合中國(guó)國(guó)情的，但過(guò)去曾兩度在農(nóng)村推行都?xì)w于失敗。最近正在試行的農(nóng)村新合作醫(yī)療制度在原有基礎(chǔ)上增加了大病統(tǒng)籌，盡管國(guó)家加大了投入，但仍然暴露出不少問(wèn)題，前景并不樂(lè)觀。比如，農(nóng)村每年都有上億人外出打工，這一部份人的醫(yī)保怎么解決？還有不少貧困人口，即使國(guó)家給予一定的補(bǔ)貼仍看不起病，更不用說(shuō)有些疾病縣級(jí)以下醫(yī)院根本就無(wú)法解決。筆者以為，出現(xiàn)上述問(wèn)題的根本原因并不在于合作醫(yī)療本身，主要原因在于：

1、投入太少(包括國(guó)家和個(gè)人的投入)，不足以維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，由此導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員收入低，工作條件差，對(duì)相關(guān)人才缺乏吸引力；另一方面，由于農(nóng)村醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)條件差，對(duì)患者同樣沒(méi)有吸引力。

2、城鄉(xiāng)分割，不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和要求，動(dòng)態(tài)適應(yīng)功能差。

3、和合作醫(yī)療相關(guān)的操作規(guī)范、管理及監(jiān)管制度、措施缺失或執(zhí)行不力。

4、缺乏創(chuàng)新，特別是缺乏戰(zhàn)略性創(chuàng)新，不能適應(yīng)新的形勢(shì)。這些問(wèn)題在本方案中都給予了充分地考慮。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的合作醫(yī)療的最大特點(diǎn)是覆蓋面廣，可全面覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)人口(包括流動(dòng)人口)，在個(gè)人和國(guó)家都花錢不多的條件下，能為全體國(guó)民提供基本的醫(yī)療保障；大部份患者可以就近、即時(shí)就醫(yī)，方便、節(jié)約；不至于小病拖成大病，大病拖成不治之??；而且能使醫(yī)療衛(wèi)生資源配置傾于優(yōu)化和合理。它的主要功能是解決占疾病總量約80%的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病，還可兼做社區(qū)(鄉(xiāng))的疾病預(yù)防，健康知識(shí)的宣傳、普及工作，為醫(yī)改的進(jìn)一步深化打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。由于在政府主導(dǎo)下，全民參與，不但可以兼顧國(guó)家和個(gè)人兩方面的合理負(fù)擔(dān)，形成強(qiáng)大合力，而且還能把建國(guó)以來(lái)積累起來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生資源充分利用起來(lái)。國(guó)家在各個(gè)時(shí)期不斷投入建設(shè)的各級(jí)國(guó)有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布全國(guó)城鄉(xiāng)，連最貧困的邊遠(yuǎn)山區(qū)也有鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院，近年來(lái)，這些機(jī)構(gòu)又得到大力更新和擴(kuò)建，這些就是城鄉(xiāng)公立合作醫(yī)療的基礎(chǔ)。但要使這套制度有效實(shí)施、運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要注重和解決好以下幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

1、個(gè)人投入合作醫(yī)療的資金交給誰(shuí)，由誰(shuí)來(lái)監(jiān)督、管理？第一個(gè)選擇是政府的有關(guān)執(zhí)能部門，由政府統(tǒng)一收取、分配和管理醫(yī)保資金。這樣做的好處是，資金整體比較安全，老百姓比較放心，也便于政府投入和區(qū)域劃分的調(diào)控。其可能出現(xiàn)的弊端是，資金可能被腐敗份子貪污或挪用。為了得到更多的資金，掌握資金分配權(quán)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人可能成為合作醫(yī)院公關(guān)、行賄、討好的對(duì)象。還可能出現(xiàn)犯罪份子相互勾結(jié)，合謀騙取資金，然后進(jìn)行分贓等情況。第二個(gè)選擇是將醫(yī)保費(fèi)直接交所在地合作醫(yī)院，國(guó)家投入部份也直接對(duì)醫(yī)院，政府負(fù)責(zé)監(jiān)管。其好處是沒(méi)有任何中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院可以直接把資金投入醫(yī)療，資金的利用效率較高。其弊端是資金的總體安全性較差，假設(shè)有人卷席而逃，醫(yī)院就可能倒閉，整個(gè)社區(qū)居民只能是望洋興嘆。此外，社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院之間可能不按劃定區(qū)域收費(fèi)，造成相互爭(zhēng)奪病源，從而打亂合作醫(yī)療的正常秩序。第三個(gè)選擇是將醫(yī)保費(fèi)按政府劃分的區(qū)域交指定銀行，由銀行制發(fā)合作醫(yī)療卡并控制資金支取。社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院可分期到銀行支取應(yīng)得資金，每月支取額不得超過(guò)全年資金總額的8.3%，特殊情況下需要超支的，須經(jīng)政府監(jiān)管部門批準(zhǔn)，批準(zhǔn)人及直接責(zé)任人對(duì)批準(zhǔn)資金的安全承擔(dān)連帶責(zé)任。這種方式的最大好處是，資金的整體及部份安全都比較有保障，居民交費(fèi)方便。弊端是醫(yī)院不能直接獲得收入信息。

2、社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的院長(zhǎng)只能選舉絕不能委任。原因很簡(jiǎn)單，大量來(lái)自社會(huì)的現(xiàn)象說(shuō)明，委任必然產(chǎn)生腐敗，因?yàn)楸晃握呖梢灾粚?duì)委任人負(fù)責(zé)而不對(duì)其他人負(fù)責(zé)，其他人無(wú)權(quán)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)于被委任者來(lái)說(shuō)，由于利益的驅(qū)使，最重要的事情是如何討好上司，而不是其他。試想，老百姓把錢集中交給一個(gè)可以對(duì)自己不負(fù)責(zé)的人來(lái)支配和使用，將可能出現(xiàn)什么樣的后果呢？假設(shè)他(她)不顧醫(yī)療質(zhì)量，在醫(yī)院中安插親信，重用庸才，增大不合理開支，老百姓一點(diǎn)辦法也沒(méi)有。假設(shè)他(她)和藥商勾結(jié)，抬高藥價(jià)，從中受賄，實(shí)則為變相貪污老百姓的救命錢，老百姓同樣無(wú)可奈何。假設(shè)他(她)用醫(yī)保費(fèi)討好上司，吃、喝、玩、樂(lè)，甚至向上司行賄，導(dǎo)致費(fèi)用超支，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，等于置老百姓的生死于不顧，老百姓也只能干登眼。如果出現(xiàn)此類現(xiàn)象，老百姓還有興趣和熱情參加這樣的合作醫(yī)療嗎？所以，社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的院長(zhǎng)只能由本醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)居民代表進(jìn)行民主選舉，從本醫(yī)院產(chǎn)生，兼職而非專職，而且最好是一年一選，連選連任?？偠灾?，必須把社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院置于政府和社區(qū)居民的雙重監(jiān)督之下，才能確保城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和健康發(fā)展。

3、社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院不能是壟斷性的，必須有競(jìng)爭(zhēng)和淘汰機(jī)制，包括醫(yī)院之間，醫(yī)護(hù)人員之間的競(jìng)爭(zhēng)與淘汰，否則，醫(yī)院的質(zhì)量將會(huì)越來(lái)越差。具體辦法是：(1)政府監(jiān)管部門在每個(gè)社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院設(shè)立投訴箱、電話及電子郵箱，收集社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院的反應(yīng)信息，在此基礎(chǔ)上每年對(duì)醫(yī)院進(jìn)行一次考核、評(píng)定，可邀請(qǐng)社區(qū)居民代表參加。對(duì)社區(qū)居民普遍意見(jiàn)較大，負(fù)面反應(yīng)強(qiáng)烈，多次違反或嚴(yán)重違反監(jiān)管規(guī)定的醫(yī)院，應(yīng)取消其社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院的資格或?qū)嵭兄亟M；對(duì)工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違反醫(yī)療道德，不作為，索賄、受賄，對(duì)患者態(tài)度惡劣或服務(wù)質(zhì)量低劣的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)不定期地作出警告、解除聘用合同、暫停、直至吊銷其執(zhí)業(yè)資質(zhì)等處分。

4、對(duì)個(gè)人而言，是否參加合作醫(yī)療不能憑自愿，只能是強(qiáng)制。因?yàn)?，參加合作醫(yī)療，不僅是對(duì)每一個(gè)社會(huì)成員負(fù)責(zé)，同時(shí)也是每一個(gè)公民對(duì)社會(huì)的義務(wù)。所以，所有社會(huì)成員都必須參加，否則社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。一是法律強(qiáng)制，二是制度強(qiáng)制。國(guó)家應(yīng)明確規(guī)定，凡不參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療者，不得享受其他醫(yī)療衛(wèi)生公共福利--包括單位的相關(guān)福利；符合政府補(bǔ)助條件的，不予補(bǔ)助；保險(xiǎn)公司不于承保。

5、個(gè)人參與合作醫(yī)療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而制定，切忌全國(guó)一刀切，同時(shí)還要根據(jù)宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展情況逐年適時(shí)進(jìn)行調(diào)整?？偟脑瓌t就是要保證合作醫(yī)療制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和老百姓的合理負(fù)擔(dān)。以上收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只是筆者根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況提出的大至范圍。

6、政府應(yīng)適時(shí)制定相關(guān)的操作規(guī)范、管理及監(jiān)管制度，落實(shí)專門的監(jiān)管機(jī)關(guān)，還需制定嚴(yán)格的個(gè)人收入審查程序，以防止有人鉆空子。整套新制度可先在一個(gè)較小范圍內(nèi)(如一個(gè)縣或地、市、州范圍內(nèi))試點(diǎn)，取得成功和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后再擴(kuò)大范圍，逐步全面推開。

如果做到了以上幾條，不但城鄉(xiāng)合作醫(yī)療可以順利推進(jìn)，而且市場(chǎng)藥價(jià)也可能大幅下降，藥品市場(chǎng)的混亂將得到有效扼制。因?yàn)楹献麽t(yī)療醫(yī)院遍布全國(guó)城鄉(xiāng)，成為藥品最大的用戶，這種體制已經(jīng)決定，合作醫(yī)療醫(yī)院只能選擇質(zhì)量可靠，價(jià)格相對(duì)較低的藥品，通過(guò)不正當(dāng)手段牟取暴利的藥品中間商的市場(chǎng)空間將被大大壓縮，藥價(jià)豈有不降之理。此外，從醫(yī)院自身利益出發(fā)，開大處方的現(xiàn)象也將隨之消失。

二、區(qū)域公立醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱區(qū)域醫(yī)院)。占疾病總量約80%的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病可以就近在社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院得到治療，剩余約20%的重、大病、疑難病社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院不能解決怎么辦呢？這就還需要另一個(gè)層次---區(qū)域醫(yī)院。所謂區(qū)域醫(yī)院就是按縣級(jí)以上行政區(qū)劃組建的國(guó)有醫(yī)院。主要包括縣級(jí)、市(地、州)級(jí)、省(直轄市、自治區(qū))級(jí)、國(guó)家級(jí)的國(guó)有醫(yī)院。這類醫(yī)院的主要特點(diǎn)是，較社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院容量更大，設(shè)施更齊備，醫(yī)療技術(shù)相對(duì)較高，可以承擔(dān)社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院不能解決的疾病。這部份醫(yī)院是目前費(fèi)用最昂貴、收費(fèi)最高、醫(yī)療腐敗最集中、老百姓負(fù)擔(dān)最重、意見(jiàn)最大的對(duì)象，如果這一部份醫(yī)療費(fèi)用全部由患者承擔(dān)，無(wú)論是城市還是農(nóng)村，對(duì)于大部份低收入無(wú)醫(yī)保的人群來(lái)說(shuō)，只能是望而怯步。另一方面，由于費(fèi)用高且極不規(guī)范，保險(xiǎn)公司也不敢大規(guī)模涉足醫(yī)療保險(xiǎn)，即使有，大部人也買不起。根據(jù)俄羅斯的經(jīng)驗(yàn)，如果這類醫(yī)院只收藥品費(fèi)(無(wú)地域及戶口限制)，其余費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)(不包括器官移植費(fèi))，情況又會(huì)怎樣呢？

第一，醫(yī)療費(fèi)將大大降低，無(wú)論城市、農(nóng)村，大部份中等收入或加入醫(yī)保的人群都能承擔(dān)。

第二，保險(xiǎn)公司只對(duì)區(qū)域醫(yī)院的藥品費(fèi)承保(針對(duì)加入合作醫(yī)療者)，保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，可大規(guī)模開展醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)費(fèi)也可隨之降低；保險(xiǎn)面必然擴(kuò)大。另一方面，保險(xiǎn)公司還可以開展多品種人壽醫(yī)療保險(xiǎn)，如意外傷害險(xiǎn)，普通醫(yī)療保險(xiǎn)，特殊醫(yī)療保險(xiǎn)(癌癥、器官移植等)，私立醫(yī)療保險(xiǎn)等，老百姓可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力和需要購(gòu)買。按照現(xiàn)有制度，機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的職工，必須購(gòu)買醫(yī)保，由所在單位和個(gè)人按比例共同出資，這一部份不但可以保留，而且還應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制性擴(kuò)大到私營(yíng)、合資、股份制、合伙等企業(yè)的招聘制員工(包括農(nóng)民工)。在這種條件下，假設(shè)全國(guó)有50%的人(美國(guó)為70%)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，每年人均1000元，單是此筆投入一年就可達(dá)6500億元。

第三，政府投入不增加。由于有了社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院，需要國(guó)家投資的區(qū)域醫(yī)院范圍大大縮小，全國(guó)此類醫(yī)院約2800余家。另一方面，醫(yī)療費(fèi)用中最大一筆藥品費(fèi)已由患者或保險(xiǎn)公司承擔(dān)，國(guó)家承擔(dān)的僅有醫(yī)院的基本建設(shè)(大部份原來(lái)已投入)，醫(yī)療設(shè)備設(shè)施添置、更新、維護(hù)，非藥品原材料，員工工資(不包括獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)金來(lái)源后述)，辦公費(fèi)等。即使按平均每年每個(gè)區(qū)域醫(yī)院投入1000-1500萬(wàn)元，全國(guó)每年投入不過(guò)300-420億元，包括社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)療投入的約260億元，國(guó)家一年投入的資金共560-680億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2005年投入的1200億元，但實(shí)際效果很可能要大得多。

區(qū)域醫(yī)院需要解決的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：

1、為了保障醫(yī)療資源的合理配置和利用，避免浪費(fèi)，為了不斷提高區(qū)域醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量，使收入和醫(yī)院的科技含量及個(gè)人貢獻(xiàn)相適應(yīng)，以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性、創(chuàng)造性，區(qū)域醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置適當(dāng)?shù)拈T坎，可分級(jí)按不同準(zhǔn)標(biāo)收取門診掛號(hào)費(fèi)。即縣級(jí)區(qū)域醫(yī)院門珍一次收取掛號(hào)費(fèi)10元，市(地、州)醫(yī)院20元，省(直轄市、自治區(qū))醫(yī)院30元，國(guó)家級(jí)醫(yī)院50元，此筆費(fèi)用全額由個(gè)人承擔(dān)。掛號(hào)收入主要用于醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金，應(yīng)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、工作量、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行分配。

為了保證區(qū)域醫(yī)院的質(zhì)量，保留和吸引高技術(shù)人才，區(qū)域醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工資標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)高于同級(jí)公務(wù)員平均工資的50%-100%。

2、政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)區(qū)域醫(yī)院藥品價(jià)格的監(jiān)管，明確規(guī)定，區(qū)域醫(yī)院的藥品不能盈利，禁止向中間商購(gòu)藥，只能直接向生產(chǎn)廠商訂購(gòu)，違反者應(yīng)實(shí)行重處。同時(shí)應(yīng)在醫(yī)院設(shè)投訴箱、電話等，受理患者投訴；還應(yīng)定期在醫(yī)院和網(wǎng)上公布藥品出廠價(jià)及國(guó)家控制藥品價(jià)格。

3、隨著社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的正常運(yùn)行，區(qū)域醫(yī)院的病源將大大減少，因此醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員也應(yīng)相應(yīng)壓縮，醫(yī)療腐敗，醫(yī)商勾結(jié)，索賄、受賄等丑惡現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)?shù)玫綇氐浊謇怼Ｔ诖祟愥t(yī)院的現(xiàn)有體制下，這些問(wèn)題是很難解決的，唯一的辦法是對(duì)醫(yī)院的當(dāng)權(quán)者實(shí)行民主選舉，舍此沒(méi)有第二條路可走，否則，就只能默認(rèn)上述丑惡現(xiàn)象的存在。

4、為了配合社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)療須全民參與的強(qiáng)制性規(guī)定，凡到區(qū)域醫(yī)院治病者，必須出示城鄉(xiāng)合作醫(yī)療卡，否則，不得享受區(qū)域醫(yī)院的公共福利，應(yīng)全額收費(fèi)。

三、私立醫(yī)院。即由個(gè)人投資或?qū)嵭泄煞葜?，不受?guó)家資助和扶持，完全按市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作的醫(yī)院。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，不能沒(méi)有私立醫(yī)院。因?yàn)?，在激烈?jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)條件下，私立醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，引進(jìn)新技術(shù)，并不斷提高服務(wù)質(zhì)量，否則就難以生存。因此，它比公共福利性醫(yī)院更能夠吸引高技術(shù)人才，更有活力，它往往代表一個(gè)國(guó)家的最高醫(yī)療水平。這類醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象主要是占人口少數(shù)的高收入人群。印度的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，在全民普及醫(yī)療保障的市場(chǎng)條件下，私立醫(yī)院的表現(xiàn)更顯突出，不但醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平得到迅速提高，而且收費(fèi)也不高。否則歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的公民就不會(huì)不遠(yuǎn)萬(wàn)里，專門到印度的私立醫(yī)院治病。因此我國(guó)不但不應(yīng)限制私立醫(yī)院的發(fā)展，而且還應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展。除了城鄉(xiāng)合作醫(yī)院和公立區(qū)域醫(yī)院外，其他醫(yī)院應(yīng)一律推向市場(chǎng)，成為自食其力的私立醫(yī)院。這對(duì)提高我國(guó)的整體醫(yī)療水平將具有重要作用。

四、社會(huì)救助。據(jù)前面所述，通過(guò)城鄉(xiāng)合作醫(yī)院，可提供全民基本醫(yī)療保障。通過(guò)區(qū)域醫(yī)院又可覆蓋約20%的重、大疾病及疑難病，但即使區(qū)域醫(yī)院只收取藥品費(fèi)，最多也只能有60%--80%的人可以承擔(dān)，余下的這部份人如果得了社區(qū)醫(yī)院不能解決的疾病又怎么辦呢？這個(gè)問(wèn)題往往是各國(guó)醫(yī)改中遇到的最大難題。如果這個(gè)問(wèn)題不解決，就不能算是完整、理想的醫(yī)改方案。筆者認(rèn)為，解決這一難題的最好辦法就是設(shè)立醫(yī)療保障救助基金(以下商簡(jiǎn)稱醫(yī)?；?。資金來(lái)源：

1、國(guó)家可對(duì)月收入6000元以上者，按月收入總額征收0.5%的醫(yī)療保障稅，有這種收入的人以占總?cè)丝?0%、人均一年納稅額500元計(jì)算，每年可增加稅收650億元。其中拿出50%注入醫(yī)?；?其余50%注入教育)，國(guó)家再注入一定比例資金，交由地、市、州以上紅十字會(huì)掌控，制定出嚴(yán)格的監(jiān)督、審批程序制度，確有需要又符合申請(qǐng)條件者，可向當(dāng)?shù)丶t十字會(huì)提出申請(qǐng)。對(duì)虛報(bào)冒領(lǐng)者，應(yīng)以詐騙罪論處。

2、接受社會(huì)、國(guó)內(nèi)、外個(gè)人或團(tuán)體捐贈(zèng)。

五、設(shè)立國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)中心，指導(dǎo)全國(guó)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2005年，我國(guó)個(gè)人電腦及寬帶網(wǎng)絡(luò)消費(fèi)量已超過(guò)日本，達(dá)1.2億戶，居全球第二位。據(jù)預(yù)測(cè)，2010年，我國(guó)將超過(guò)美國(guó)，居全球第一。2004年底，我國(guó)首個(gè)IPV6主干網(wǎng)開通，規(guī)模全球之最，此項(xiàng)新技術(shù)可把現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)速提高1000倍，2010年前將投入大規(guī)模商用。遠(yuǎn)程醫(yī)療，是一項(xiàng)全新的高科技信息技術(shù)，其顯著特點(diǎn)是，信息傳輸快，容量大，覆蓋面廣，效率高，投資少，見(jiàn)效快，特別適合發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)地廣人多，各地信息不對(duì)稱，發(fā)展極不平衡，特別是廣大農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療技術(shù)普遍比較落后。國(guó)家集中設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)中心，指導(dǎo)全國(guó)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能以最低的成本，最快的速度，提高全國(guó)及農(nóng)村公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，對(duì)促進(jìn)全民醫(yī)療保障的實(shí)施和發(fā)展將起到不可估量的重大作用！

六、為了便于對(duì)本方案的理解，舉以下實(shí)例說(shuō)明：

例

1、某市在校大學(xué)生，家住外地農(nóng)村，持有所在地城市合作醫(yī)療卡。在校學(xué)習(xí)期間突患急性肺炎，進(jìn)入學(xué)校所在地社區(qū)醫(yī)院住院治療，七天后全愈。個(gè)人只支付5元掛號(hào)費(fèi)，其余費(fèi)用全免。

例

2、某男，家住四川農(nóng)村，臨時(shí)到外地出差，突然中風(fēng)，經(jīng)當(dāng)?shù)貐^(qū)域醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)，住院治療一個(gè)月后康復(fù)。因本人在所在地參加了社區(qū)醫(yī)療，持有農(nóng)村合作醫(yī)療卡，故醫(yī)院只收掛號(hào)費(fèi)和藥品費(fèi)。

例

3、某女，個(gè)體工商戶，戶籍農(nóng)村，住陜西某縣城(臨時(shí)居所)，持有居所地城市合作醫(yī)療卡，并購(gòu)買了普通醫(yī)療保險(xiǎn)和特殊醫(yī)療保險(xiǎn)。因患嚴(yán)重腎小球腎炎，經(jīng)居所地社區(qū)醫(yī)院確診，建議到北京全國(guó)有名的某區(qū)域醫(yī)院做腎移植，患者依社區(qū)醫(yī)院的建議前往，經(jīng)三個(gè)月住院治療后康復(fù)，個(gè)人共支付掛號(hào)費(fèi)50元，其余費(fèi)用(藥品費(fèi)及器官移植費(fèi))由保險(xiǎn)公司全額支付。

4、某女，家住湖北農(nóng)村，到外地打工，臨產(chǎn)到打工地社區(qū)醫(yī)院做剖腹產(chǎn)，因未參加合作醫(yī)療，打工所在單位不予購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，社區(qū)醫(yī)院全額收費(fèi)，某女共支付醫(yī)療費(fèi)3000元。

5、某男，河南鄭州某企業(yè)下崗工人，年收入3000元，持有所在地城市合作醫(yī)療卡，無(wú)力購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。因患肺癌在當(dāng)?shù)貐^(qū)域醫(yī)院住院進(jìn)行手術(shù)及放、化療治療，三個(gè)月共需支付藥品費(fèi)1.5萬(wàn)元，因本人無(wú)力支付，即向當(dāng)?shù)丶t十字會(huì)提出醫(yī)療保障救濟(jì)申請(qǐng)，經(jīng)紅十字會(huì)調(diào)查屬實(shí)，決定從醫(yī)?；鹬邢蚰衬刑峁┽t(yī)保救濟(jì)金1.5萬(wàn)元。

6、某貧困山區(qū)鄉(xiāng)立醫(yī)院一少見(jiàn)病例，醫(yī)生無(wú)法確診，經(jīng)全國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)中心專家網(wǎng)上指導(dǎo)，很快將患者治愈。

7、某私營(yíng)企業(yè)老板，持有所在地合作醫(yī)療卡，并購(gòu)買了私立醫(yī)療保險(xiǎn)。因患罕見(jiàn)疾病，社區(qū)醫(yī)院及區(qū)域醫(yī)院均無(wú)法治愈。經(jīng)醫(yī)生建議，到全國(guó)著名的某私立醫(yī)院治療，兩個(gè)月后全愈，其費(fèi)用由保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定支付。