第一篇：中德國(guó)多層次醫(yī)療保障制度對(duì)比分析及啟示

中德國(guó)多層次醫(yī)療保障制度對(duì)比分析及啟示

摘要：德國(guó)作為世界上第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療制度的國(guó)家，形成了較為完善的醫(yī)療保障制度。德國(guó)醫(yī)療保障的經(jīng)驗(yàn)為我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療改革提供了借鑒。本文分析了德國(guó)醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)，并對(duì)中德多層次醫(yī)療保障制度進(jìn)行比較，最后提出了幾點(diǎn)啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù) 藥品價(jià)格 德國(guó)醫(yī)療保障制度

德國(guó)是醫(yī)療保障制度最為完善的國(guó)家之一，其全民參保、預(yù)約就診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、醫(yī)藥分營(yíng)、實(shí)行“藥品參考價(jià)格”、按病種分類收費(fèi)等做法，有效解決了國(guó)民的就醫(yī)問題。本文通過中德兩國(guó)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格對(duì)比，分析我國(guó)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理的制度缺陷，找尋破解“看病貴”、“看病難”的有效路徑。

一、德國(guó)醫(yī)療保障制度的主要特點(diǎn)

德國(guó)經(jīng)過一百多年的發(fā)展，構(gòu)建了比較完善的醫(yī)療保障體系，其醫(yī)療保障水平居于世界領(lǐng)先地位。德國(guó)多層次的醫(yī)療保障體系包括：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)醫(yī)療福利、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及互助醫(yī)療等。

1．法定醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度

法定醫(yī)療保險(xiǎn)的法律基礎(chǔ)是《社會(huì)保險(xiǎn)法典》第5卷中的《醫(yī)療衛(wèi)生改革法》。該法規(guī)定了有保險(xiǎn)義務(wù)的人員范圍、結(jié)構(gòu)原則、繳費(fèi)義務(wù)、待遇和組織形式。除此之外，還頒布了《降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)法》、《醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》、《法定醫(yī)療保險(xiǎn)第二調(diào)整法》等。通過一系列法律法規(guī)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)三方主體之間的社會(huì)關(guān)系，規(guī)范各主體的行為。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的主要原則為：實(shí)物原則、團(tuán)結(jié)互助原則、自我管理原則、分門別類的醫(yī)療保險(xiǎn)原則。

2．法定醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制制度

從1977年以來，德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生政策致力于法定醫(yī)療保險(xiǎn)中的費(fèi)用控制工作，取得了明顯效果。1970年至1976年，平均費(fèi)率從8.2 增長(zhǎng)到11.2，1977年到1998年從11.2增長(zhǎng)到1 3.6，漲幅已明顯放慢。但是20年控制費(fèi)用的結(jié)果同時(shí)又表明：沒有理想的方法來控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用增長(zhǎng)，只有采取多種措施才能取得比較好的效果。病人自費(fèi)。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)中有的醫(yī)療項(xiàng)目一直都規(guī)定很高的自費(fèi)比例。自費(fèi)比例較高可以促使被保險(xiǎn)人對(duì)享受待遇有成本意識(shí)和責(zé)任心。對(duì)藥品價(jià)格的控制。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)在確定藥品標(biāo)準(zhǔn)方面有很成功的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)現(xiàn)行市場(chǎng)價(jià)格情況確定某一種藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)后，所有的藥品制造廠商都把價(jià)格降至等于或低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

3、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的控制

對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者數(shù)量的限制。從2003年開始只有在不超過需求的情況下醫(yī)生才能為法定醫(yī)療保險(xiǎn)工作。此外，允許醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與醫(yī)院規(guī)劃的決策。對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的控制。這是調(diào)控醫(yī)療支出方面最困難的任務(wù)之一，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供者不斷地開發(fā)和實(shí)施新的策略以逃避對(duì)總量的調(diào)控。德國(guó)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)生將單項(xiàng)服務(wù)綜合成服務(wù)整體，以此來減少對(duì)盡量多提供單項(xiàng)服務(wù)的刺激。

4．疾病預(yù)防控制制度

疾病預(yù)防是指所有應(yīng)該采取的以防止疾病發(fā)生的措施。在德國(guó)，疾病預(yù)防主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：接種和牙科治療，尤其是后者，通過廣泛的齲齒預(yù)防工作，在牙科治療上節(jié)約了大量的費(fèi)用。

5．對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制

在德國(guó)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)性的審查并進(jìn)一步保證醫(yī)療質(zhì)量，是法定醫(yī)療保險(xiǎn)的重要內(nèi)容。所有的醫(yī)療服務(wù)提供者都有義務(wù)經(jīng)濟(jì)地提供服務(wù)和開處方。德國(guó)通過加強(qiáng)對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)的管理，進(jìn)行更多的抽檢和治療檢查，努力達(dá)到這一目標(biāo)。

6．法定醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及管理方式

法定醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)所，它們是公法的團(tuán)體，以自治方式管理。德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度并非如英國(guó)的全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)療保障，它從設(shè)立之初就為貼近百姓而分散管理。立法者沒有將其具體實(shí)施交國(guó)家管理，而是由熟悉自己事情的雇主和被保險(xiǎn)人來管理。因此，他們也就可以直接參與醫(yī)療保障的構(gòu)架。這種雙方平等參與的自我管理模式促進(jìn)了社會(huì)福利雙方的理解，并進(jìn)而增進(jìn)了社會(huì)的穩(wěn)定。

二、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)的啟示

1．構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，調(diào)整規(guī)范各行為主體

在醫(yī)療保險(xiǎn)中涉及的主體很多，不同的主體有不同的利益行為，如何協(xié)調(diào)和規(guī)范各行為主體是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的關(guān)鍵。德國(guó)除了最基本的《醫(yī)療衛(wèi)生改革法》之外，1992年頒布了《醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》，該法將合同醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的提供者主要分為兩類：家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生。規(guī)定家庭醫(yī)生有義務(wù)向投保人提供有關(guān)健康咨詢，協(xié)調(diào)并記錄投保人接受的有關(guān)醫(yī)療措施，同時(shí)還包含了有關(guān)門診手術(shù)的特別規(guī)定。制定這些規(guī)定的目的在于：只要門診手術(shù)能保證同等的質(zhì)量并符合經(jīng)濟(jì)節(jié)約的條件，就應(yīng)進(jìn)行門診手術(shù)而避免住院式的手術(shù)治療。德國(guó)比較完善的法律體系，不僅使各行為主體的責(zé)任和權(quán)利得以明確，同時(shí)根據(jù)新出現(xiàn)的情況，出臺(tái)新的法規(guī)，以此調(diào)整和協(xié)調(diào)各行為主體，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，這就為保障投保人的健康提供了有力保證。在我國(guó)，由于立法滯后，醫(yī)療保險(xiǎn)各行為主體在很多方面極不規(guī)范，致使該繳的保費(fèi)不能及時(shí)到位，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)支出得

不到有效控制，衛(wèi)生資源得不到合理利用。因此，我們必須重視醫(yī)療保險(xiǎn)立法，做到依法行事。

2．費(fèi)用的控制重點(diǎn)應(yīng)放在醫(yī)療服務(wù)的供方，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，需方和供方的信息嚴(yán)重不對(duì)稱，且信息偏向供方，因此，費(fèi)用的控制重點(diǎn)應(yīng)放在供方。在這方面，德國(guó)的一些經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)所聯(lián)合會(huì)和合同醫(yī)生協(xié)會(huì)簽訂總醫(yī)療報(bào)酬合同，這種合同對(duì)于某一合同區(qū)域所有合同醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)規(guī)定了一個(gè)總的報(bào)酬額度。通過此種方式，形成一種自我約束機(jī)制。至于住院治療，采取了與效率掛鉤的包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。德國(guó)對(duì)藥品采取固定價(jià)格的規(guī)定，減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)所提供藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)生和投保人使用價(jià)廉療效好的藥品，改善了藥品制造商的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)狀況。我國(guó)目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要通過需方承擔(dān)全部或部分醫(yī)療費(fèi)用約束醫(yī)療服務(wù)提供方，達(dá)到控制費(fèi)用、避免浪費(fèi)的目的。但患者在整個(gè)醫(yī)療過程中，始終處于被動(dòng)的地位，根本無法有效地約束供方一些不規(guī)范的行為。醫(yī)療費(fèi)用的控制是一個(gè)世界性的難題，控制不好將會(huì)危及到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，應(yīng)從多方面人手，遵循經(jīng)濟(jì)、節(jié)約、合理的原則，對(duì)一切不經(jīng)濟(jì)行為進(jìn)行控制。不僅應(yīng)從需方人手，更主要的是從供方人手，建立起有效的供方自我約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

3．加強(qiáng)疾病預(yù)防，促進(jìn)身體健康

疾病的預(yù)防有利于費(fèi)用的節(jié)約和人們生命的延長(zhǎng)，而且還有利于改善身體健康狀況以提高生活質(zhì)量。德國(guó)對(duì)疾病預(yù)防工作非常重視，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)中，明確規(guī)定保險(xiǎn)待遇中包含三級(jí)疾病預(yù)防措施，并有具體的實(shí)施方法。在對(duì)兒童疾病預(yù)防上，規(guī)定兒童從出生到年滿6周歲之間一共要進(jìn)行9次醫(yī)生檢查，從1997年起，又增加為10次體檢。還規(guī)定婦女年滿20周歲，男子年滿45周歲后有權(quán)每年接受一次癌癥預(yù)知體檢，體檢范圍以其年齡段為準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。投保人在年滿45周歲之后，每隔兩年就有權(quán)接受一次醫(yī)生體檢以預(yù)知疾病，特別是心血管病、腎病和糖尿病。實(shí)踐證明，這一手段很有成效。我國(guó)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不論是社會(huì)統(tǒng)籌還是個(gè)人賬戶資金，基本上都用于疾病治療，重治療輕預(yù)防。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，主要醫(yī)治對(duì)象已不再是急性病，取而代之的是慢性病。通過有針對(duì)性的健康檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些可能引發(fā)慢性病的危險(xiǎn)因素，或在慢性病癥出現(xiàn)之前即能發(fā)現(xiàn)其早期的活動(dòng)情況。比如很多癌癥在早期發(fā)現(xiàn)是完全可以治愈的，但到了晚期，不僅治療費(fèi)用昂貴、病人痛苦，而且療效甚微。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)要重視疾病預(yù)防，尤其是積極主動(dòng)的一、二級(jí)疾病預(yù)防，其投入少收效大，不僅節(jié)約了費(fèi)用，而且促進(jìn)了人們身體健康，可謂一箭雙雕。

4． 醫(yī)療保險(xiǎn)制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)所通過將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目納入到報(bào)銷范疇，并建立嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診體系，使病人首先利用價(jià)格低廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而不是成本較高的醫(yī)院服務(wù)，不僅減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出，同時(shí)也使衛(wèi)生資源得到合理的利用。我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)要在資源有限的情況下，保證職工的基本衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，保證職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理、高效利用是非常有必要的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體，進(jìn)行有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有著積極的作用。研究表明，目前在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院就診的常見病、多發(fā)病、慢性病中，80的疾病可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中解決。當(dāng)前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率不高的一個(gè)主要原因是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范疇。因此，我們要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)合，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用。

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第二篇：德國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度

德國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度具有如下特點(diǎn)：

1.全民參保。按照德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法律，醫(yī)院都是非營(yíng)利性的，政府投入和保險(xiǎn)費(fèi)是其主要經(jīng)費(fèi)來源。約90%的國(guó)民參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，10%參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。法定醫(yī)保參保人每月向醫(yī)保基金繳納約占工資額14%（由雇主和雇員各承擔(dān)一半）的醫(yī)保費(fèi)用，參保人家庭成員（無工作的配偶和子女）不需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，享受與參保人相同的各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.就醫(yī)雙軌制。在德國(guó)，患者就診一般先與社區(qū)醫(yī)療部門的專職醫(yī)生（或稱家庭醫(yī)生）預(yù)約，社區(qū)醫(yī)生依病情決定是否轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院（危重病人急診例外）。患者住院需門診醫(yī)生的轉(zhuǎn)診手續(xù)。

3“醫(yī)藥分業(yè)”經(jīng)營(yíng)。德國(guó)早在 12 世紀(jì)就開始實(shí)行“醫(yī)藥分業(yè)”。醫(yī)生開出處方后，病人憑處方可以選擇到任何藥店買藥。德國(guó)大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房，少數(shù)醫(yī)院擁有專為住院患者使用的藥房，但不得對(duì)外銷售藥品?；颊吆歪t(yī)生、藥店不發(fā)生直接的經(jīng)濟(jì)往來，醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4.全國(guó)統(tǒng)一的按病種分類收費(fèi)制度(AR－DRG)。在德國(guó)，根據(jù)患者的年齡、性別、疾病、住院時(shí)間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等不同情況，將患者分成若干組，每組根據(jù)病情的輕重分為若干級(jí)別，然后對(duì)每一組不同級(jí)別制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5.實(shí)行藥品參考價(jià)格。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按每種藥品的參考價(jià)格給患者支付藥費(fèi)。如果病人使用的藥品價(jià)格高于參考價(jià)格，超出部分由患者自行支付；如果患者用藥價(jià)格低于參考價(jià)，節(jié)省下來的費(fèi)用可以在患者、醫(yī)院和支付方之間按比例分配。只有被認(rèn)為代表了顯著療效進(jìn)步的藥品才能獲準(zhǔn)不受參考價(jià)格的限制。

從上述中看出，中德醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格在制度設(shè)計(jì)上存在一定差異，主要表現(xiàn)在： 1.醫(yī)保保障力度不同。德國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋，并且實(shí)現(xiàn)了均等化服務(wù)，國(guó)民看病可以到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，個(gè)人只負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)藥費(fèi)用；我國(guó)全民醫(yī)保雖然正在不斷推進(jìn)中，但我國(guó)大部分醫(yī)保還處于“低保”狀態(tài)，保障范圍小、水平低，同時(shí)未實(shí)現(xiàn)均等化服務(wù)，公務(wù)員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村“新農(nóng)合”醫(yī)保之間差距巨大。

2.資金來源和經(jīng)營(yíng)模式不同。德國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要來自保險(xiǎn)公司支付的費(fèi)用，醫(yī)院與病人沒有直接的資金往來關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立為主，屬于差額撥款的事業(yè)單位，但醫(yī)務(wù)人員除基本工資由財(cái)政撥付之外，其獎(jiǎng)金福利主要靠醫(yī)院創(chuàng)收，為此，創(chuàng)收能力成為醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵。

3.就診程序不同。德國(guó)看病實(shí)行預(yù)約、逐級(jí)分診制度，患者處于有序流動(dòng)?；颊咄ㄟ^家庭醫(yī)生先預(yù)約登記再就診，大大減少了候診時(shí)間。而我國(guó)看病難很大程度上是由于缺乏疏導(dǎo)分流制度設(shè)計(jì)造成的。

4.醫(yī)療資源配置不同。德國(guó)實(shí)行門診和住院雙軌制，其醫(yī)療資源與病情相對(duì)應(yīng)；我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，但醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差距不斷擴(kuò)大，醫(yī)療資源分布與患者、病情嚴(yán)重脫節(jié)。

5.藥品價(jià)格管理方式不同。德國(guó)藥品實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的“藥品參考價(jià)格”，并作為醫(yī)保的報(bào)銷依據(jù)。新藥（主要是專利期內(nèi)的藥品）由企業(yè)定價(jià)，醫(yī)保全額報(bào)銷。我國(guó)藥品價(jià)格有企業(yè)定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和政府定價(jià)三種形式，不同廠家甚至同一廠家生產(chǎn)成份基本相同或療效基本一致的藥品，零售價(jià)格常常高于出廠價(jià)幾倍，藥價(jià)虛高現(xiàn)象層出不窮。

德國(guó)醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療保障制度有重要啟示：

(一)以維護(hù)社會(huì)公平為目標(biāo)

我國(guó)人口眾多，不可能完全照搬德國(guó)的醫(yī)保模式，但公平應(yīng)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本目標(biāo)。因此，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要以給全體社會(huì)成員提供一定程度的基本醫(yī)療保障為起點(diǎn)，通過制定非歧視醫(yī)療改革政策，使符合法律規(guī)定的醫(yī)療保障對(duì)象都可享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，使每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都能平等享受醫(yī)療保障。

(二)逐步引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

德國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面體現(xiàn)了充分競(jìng)爭(zhēng)的原則。如，在公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之外引入私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮更大、更有效的作用。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)僅依靠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)，已不能適應(yīng)民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革也應(yīng)涉及和調(diào)整不合理的準(zhǔn)入審批制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)制度及收費(fèi)和稅收政策，積極鼓勵(lì)民間資本參與國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)重組，或自由進(jìn)入各級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，提供各種營(yíng)利性和非營(yíng)利性的醫(yī)療服務(wù)，從而發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)醫(yī)療資源有效配置的作用。此外，我國(guó)三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療也應(yīng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不再限制參保人員自由的流動(dòng)，各參保人員可根據(jù)自己的實(shí)際收入水平，在各醫(yī)療保險(xiǎn)體系中進(jìn)行自由的選擇，以改變目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)壟斷地位而帶來低效率的問題。

(三)找準(zhǔn)政府的定位

德國(guó)的醫(yī)療保障既不是傳統(tǒng)的官辦慈善事業(yè)，也不是以契約為基礎(chǔ)的商業(yè)保險(xiǎn)，而是建立在社會(huì)發(fā)展和社會(huì)公平的基礎(chǔ)之上，基于人們對(duì)平等、幸福、和諧生活的追求和保證全體國(guó)民共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果的舉措。德國(guó)政府以法律法規(guī)為依據(jù)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面放棄直接干預(yù)，主要以立法的手段不斷補(bǔ)充、支持和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展。每次醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變革，德國(guó)政府都是通過立法來實(shí)現(xiàn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度真正成為德國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，成為強(qiáng)制實(shí)施的制度，從而達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)定發(fā)展的目的。我國(guó)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的弊端制定改革方向，并針對(duì)市場(chǎng)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能提供的大眾醫(yī)療保障部分給予充分的補(bǔ)充，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最終目的提高到滿足全民醫(yī)療衛(wèi)生福利的層次。這就意味著政府將要加大投入，不能以犧牲民眾的正當(dāng)醫(yī)療需求和衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重失衡為代價(jià)來解決醫(yī)療成本問題，因?yàn)檫@是毫無效率的。此外，政府應(yīng)適時(shí)改革財(cái)政與公立醫(yī)院的償付機(jī)制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的營(yíng)利性質(zhì)，從而改變壟斷現(xiàn)象，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。同時(shí)，可通過立法對(duì)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行界定，并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管辦分開、政事分開，從而完善政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督作用。

第三篇：德國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保障制度及其啟示

德國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保障制度及其啟示

沈建張漢威

一、德國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保障制度的現(xiàn)狀

德國(guó)是世界上最早建立社會(huì)保障體系的國(guó)家，有比較完善的社會(huì)福利制度。2007年，德國(guó)的人均GDP為4.63萬美元。社會(huì)福利支出占當(dāng)年財(cái)政預(yù)算支出的25%，占GDP總額的1/3。養(yǎng)老金支出占整個(gè)社會(huì)福利支出的50%。德國(guó)的社會(huì)保障制度主要通過聯(lián)邦法律形式固定下來，最早制定的《工人疾病保險(xiǎn)法》距今已有125年的歷史。以后又陸續(xù)不斷補(bǔ)充完善創(chuàng)新了相關(guān)法律法規(guī)，1884年實(shí)行了《事故保險(xiǎn)法》，1889年頒布了《養(yǎng)老金保險(xiǎn)法》。經(jīng)過100多年的發(fā)展，逐步形成了一套包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)贍養(yǎng)、社會(huì)救濟(jì)和社會(huì)補(bǔ)貼在內(nèi)的歷史悠久、內(nèi)容豐富、體系健全、完備成熟、執(zhí)行有序的社會(huì)保障制度。而養(yǎng)老保障是其整個(gè)社會(huì)保障體系中一個(gè)最重要的組成部分。

德國(guó)的社會(huì)養(yǎng)老保障制度主要依靠“法定養(yǎng)老保險(xiǎn)”和“補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)”來實(shí)現(xiàn)。

法定養(yǎng)老保險(xiǎn)是聯(lián)邦政府的一種強(qiáng)制險(xiǎn)。每一個(gè)雇員、企業(yè)、團(tuán)體必須在法律規(guī)定下定期投保。投保項(xiàng)目包括：（1）退休金。（2）喪失勞動(dòng)能力。（3）死亡。目前的繳費(fèi)比例為雇員工資的19.9%（稅前），雇主和雇員各負(fù)擔(dān)50%。而當(dāng)雇員收入低于某一限額時(shí)，則由雇主單獨(dú)繳付。法定養(yǎng)老保險(xiǎn)每年能獲得占當(dāng)年總支出20%的國(guó)家補(bǔ)貼。它采取“轉(zhuǎn)移分?jǐn)傇瓌t”來進(jìn)行收繳和支付，即在職雇員交納的養(yǎng)老保險(xiǎn)金用于支付退休雇員的養(yǎng)老金。領(lǐng)取數(shù)額是根據(jù)退休者退休時(shí)的工資和工齡計(jì)算，最高限額為退休時(shí)工資的75%。目前，退休雇員領(lǐng)取的法定養(yǎng)老金占工資比例平均為53%。

補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)又分為企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和私人養(yǎng)老保險(xiǎn)，均屬于自愿性質(zhì)的養(yǎng)老保險(xiǎn)，后者主要適用于自由職業(yè)和手工業(yè)者，且都能獲得國(guó)家補(bǔ)貼和制度上的保障。如德國(guó)政府規(guī)定，開辦企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的雇主，有義務(wù)向擔(dān)保機(jī)構(gòu)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金會(huì)投保，以防止一旦企業(yè)破產(chǎn)，企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)金的支付落空。目前，德國(guó)企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)勞動(dòng)力的覆蓋率已達(dá)到65%，補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)占養(yǎng)老金支出的15%，成為養(yǎng)老保障制度中重要的補(bǔ)充部分。

德國(guó)養(yǎng)老保障制度還有另一大特色。除了從資金來源、支出分配上確立一套較為完整嚴(yán)密、具有前瞻性的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度外，德國(guó)政府還從人文關(guān)懷、社會(huì)關(guān)愛、康殘互助、全員護(hù)理的視角和現(xiàn)實(shí)需要出發(fā)，切實(shí)采取措施，認(rèn)真著手解決養(yǎng)老保障制度中日益突出的“人力需求”矛盾。

首先，從個(gè)人消費(fèi)支出上預(yù)留空間。從1995年開始，德國(guó)根據(jù)社會(huì)需求，在社會(huì)養(yǎng)老保障體系中增加了一個(gè)新險(xiǎn)種——護(hù)理保險(xiǎn)。每月交納的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)為雇員工資的1.7%，由雇主和雇員各繳50%，并規(guī)定凡參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)者必須同時(shí)參加護(hù)理保險(xiǎn)。目前，德國(guó)參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)人口的覆蓋率已達(dá)90%以上。德國(guó)法律規(guī)定，凡雇員加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)，其贍養(yǎng)人口則也視為同時(shí)加入。因此，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)幾乎可以覆蓋全社會(huì)的人群，有效地減輕了中低收入家庭在未來步入老齡階段或遭遇病殘時(shí)購買護(hù)理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，切實(shí)有效地保障了老年人和病殘者應(yīng)該享有的基本護(hù)理權(quán)利，體現(xiàn)了一種社會(huì)公平。

其次，適時(shí)推出一項(xiàng)叫做“儲(chǔ)存?zhèn)€人服務(wù)時(shí)間”的制度。凡年滿18歲的公民，均可利用公休或節(jié)假日義務(wù)到老年公寓、老人院和老年病康復(fù)中心提供各種護(hù)理服務(wù)，不拿報(bào)酬，但服務(wù)時(shí)間

可隨時(shí)儲(chǔ)存在服務(wù)者個(gè)人檔案中，以備將來自己需要接受護(hù)理服務(wù)時(shí)，將這些服務(wù)時(shí)間提取出來免費(fèi)享用。這項(xiàng)制度深受德國(guó)公眾歡迎，因?yàn)樗缺苊饬四贻p公民人力資源的浪費(fèi)，增強(qiáng)了人們的社會(huì)責(zé)任感，也為年老和病殘公民的自我救助提供了一種選擇。在某種意義上，也是“轉(zhuǎn)移支付”原則在人力資源合理分配使用上的具體應(yīng)用。

二、德國(guó)養(yǎng)老保障制度的調(diào)整

同所有發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，德國(guó)隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，生活和醫(yī)療水平的提高，人均壽命延長(zhǎng)。但同時(shí)也存在人口出生率下降、總?cè)丝诔尸F(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)、勞動(dòng)力價(jià)格猛漲、人力資源日益匱乏的現(xiàn)狀。長(zhǎng)期的高福利政策導(dǎo)致高失業(yè)率，高失業(yè)率又造成社會(huì)福利開支增加引發(fā)的龐大的政府財(cái)政赤字。高赤字逼迫政府采取高稅收政策，高稅收最終帶來企業(yè)生產(chǎn)成本上升—競(jìng)爭(zhēng)力下降—納稅減少—失業(yè)增加—社會(huì)福利負(fù)擔(dān)加重的又一輪惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年，德國(guó)財(cái)政赤字約為395億歐元，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的1.7%，其中，養(yǎng)老保險(xiǎn)缺口就達(dá)60億歐元。根據(jù)聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的調(diào)查報(bào)告：到2050年，德國(guó)人口將從現(xiàn)在的8200萬下降到約7000萬，其中50%的人超過50歲，30%的人超過60歲。預(yù)計(jì)到2040年，將由2個(gè)在職人員供養(yǎng)1個(gè)退休人員。養(yǎng)老金入不敷出的局面日趨嚴(yán)重，不斷加重國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。面對(duì)社會(huì)人口老齡化程度不斷加深的壓力，德國(guó)政府已逐漸意識(shí)到需要逐步調(diào)整現(xiàn)行的養(yǎng)老保障制度，以便未雨綢繆。其具體做法是：

1、提高法定養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人交納比例。從2030年起，法定養(yǎng)老保險(xiǎn)占雇員工資的交納比例將從19.9%提高到22%。

2、降低退休雇員領(lǐng)取法定養(yǎng)老保險(xiǎn)金占其工資的比例。自2003年開始，退休雇員領(lǐng)取的法定養(yǎng)老保險(xiǎn)金占其工資的比例將從53%降為43%。

3、提高補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)在養(yǎng)老金支付中的比例。德國(guó)政府計(jì)劃在未來支付的養(yǎng)老金中，補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)占的比重將從近期的15%，上升到30%。

4、延長(zhǎng)雇員的工作年限。到2012年，政府準(zhǔn)備將男女雇員的退休年齡從現(xiàn)在的65歲推遲到67歲。這樣，既可以增加法定養(yǎng)老金的有效供給，又可減少養(yǎng)老金的實(shí)際支出，可謂一舉兩得。

5、提高享受法定養(yǎng)老保險(xiǎn)的投保年限。過去只要投保5年以上，即可在退休時(shí)享受養(yǎng)老金?，F(xiàn)在則規(guī)定必須投保35年以上，方能享受養(yǎng)老保險(xiǎn)金。

6、聯(lián)邦政府每年拿出700億歐元補(bǔ)貼養(yǎng)老保險(xiǎn)基金，同時(shí)提高生態(tài)稅補(bǔ)充養(yǎng)老基金。

總之，在世界經(jīng)濟(jì)步入衰退、本國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)低迷、失業(yè)率居高不下的情況下，為了繼續(xù)維持高福利、高工資、高稅收的國(guó)民收入分配體制，德國(guó)政府采取的這些緩解人口老齡化危機(jī)的舉措是否有效，還有待進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證。

三、德國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保障制度的特點(diǎn)和啟示

1、政府部門的設(shè)定和職能劃分科學(xué)合理。是否“有人專管”，并且保持主管部門的長(zhǎng)期相對(duì)穩(wěn)

定，是能否產(chǎn)生好的相關(guān)政策和制度的重要前提。德國(guó)聯(lián)邦政府規(guī)定：基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)等政策的制定，分別由聯(lián)邦社會(huì)保障部、勞工部和衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。諸多社會(huì)保險(xiǎn)的具體實(shí)施和運(yùn)作，則由具有法人地位的社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。聯(lián)邦下屬的16個(gè)州政府除了設(shè)有內(nèi)政、財(cái)政、文化、經(jīng)濟(jì)、教育、工商、法院等部門外，均專門設(shè)有社會(huì)保障部。各州政府社會(huì)保障部又設(shè)有家庭保障、工作保障、健康保障、社會(huì)保障、保障法律制定和辦公室等6個(gè)部門。這種專門專管體制的建立有效地保障了政策制度的高效運(yùn)行。

2、機(jī)制靈活，分工明確。政府除了根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整政策、制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范運(yùn)作、提交法案經(jīng)聯(lián)邦或州議會(huì)通過施行外，凡是能由社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)和私人承辦的社會(huì)保障事項(xiàng)，均按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律、規(guī)則和方式辦理，各司其職，從而節(jié)約了資源，降低了成本，提高了效率。

3、體系健全，防患未然。目前，德國(guó)的社會(huì)保障體系基本上由5個(gè)部分組成：養(yǎng)老（退休）保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、事故保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)。不但險(xiǎn)種門類齊全，囊括所有可能發(fā)生的情況，而且內(nèi)容詳盡，充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷。如在養(yǎng)老險(xiǎn)里還包括一項(xiàng)殘疾險(xiǎn)，規(guī)定如果投保人的身體發(fā)生傷殘，經(jīng)醫(yī)學(xué)和社會(huì)保障部門證明每天不能堅(jiān)持連續(xù)工作3小時(shí)，即可享受該險(xiǎn)。但必須在此之前連續(xù)投保此險(xiǎn)5年，并且不少于連續(xù)3年付全額保費(fèi)。另外，養(yǎng)老險(xiǎn)的賠付還包括了投保人突然發(fā)生的死亡費(fèi)用和死亡前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及配偶亡故的險(xiǎn)額繼承和子女的撫養(yǎng)險(xiǎn)額等。

4、收支分開，服務(wù)暢通。各種社會(huì)保障資金的收繳工作，由設(shè)立最早、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)最廣泛的醫(yī)療保險(xiǎn)公司統(tǒng)一負(fù)責(zé)。這些公司一般在收到資金的當(dāng)天即分轉(zhuǎn)各個(gè)保險(xiǎn)公司履行支付。同時(shí)，提供社會(huì)保障的各個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，利用電腦和現(xiàn)代互連網(wǎng)技術(shù)，隨時(shí)提供便捷的信息咨詢和查尋服務(wù)。

5、政策前瞻，覆蓋面廣。德國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保障制度的建立和調(diào)整都是基于及時(shí)對(duì)社會(huì)人力資源的歷史、現(xiàn)狀及未來發(fā)展進(jìn)行精密的數(shù)據(jù)收集和深入系統(tǒng)的科學(xué)分析，對(duì)比它與自然資源和社會(huì)資源的相互依存、承載關(guān)系，從而提出的一種試圖解決人類與自然、人類與社會(huì)、自然與社會(huì)和諧共處的法律方案。因此，它具有預(yù)見性、針對(duì)性、可靠性、穩(wěn)定性、包容性和科學(xué)性的突出特征。

德國(guó)養(yǎng)老保障制度作為其整個(gè)社會(huì)保障制度的一個(gè)重要組成部分，對(duì)保障經(jīng)濟(jì)的持續(xù)、繁榮、健康發(fā)展，維護(hù)社會(huì)安定和諧，倡導(dǎo)公平公正的社會(huì)理念，緩解雇傭和社會(huì)矛盾，完善其社會(huì)法律制度，發(fā)揮了巨大作用。

四、對(duì)我國(guó)養(yǎng)老保障體制的政策建議

目前，世界各國(guó)的社會(huì)保障體系均大致包含三個(gè)組成部分，即社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利和社會(huì)保險(xiǎn)。前兩項(xiàng)主要針對(duì)生活在社會(huì)貧困線以下的低收入者、喪失勞動(dòng)能力的人和由他們扶養(yǎng)的未成年人，基本只能靠政府補(bǔ)貼和社會(huì)捐助支撐，支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入或只有支出沒有收入。只有最后一項(xiàng)才是社會(huì)保障體制的核心內(nèi)容。為了達(dá)到持續(xù)的良性循環(huán)效果，它要求資金總體上必須收支平衡，保值增值。它面對(duì)的是社會(huì)主體。而養(yǎng)老保障只是社會(huì)保障的一個(gè)分支：社會(huì)保險(xiǎn)中的子系統(tǒng)。并且，社會(huì)保險(xiǎn)中的其他險(xiǎn)種都與養(yǎng)老保障問題有關(guān)聯(lián)性，法定養(yǎng)老保險(xiǎn)則是養(yǎng)老保障的主干。

我國(guó)的情況相對(duì)復(fù)雜。盡管2007年我國(guó)人均GDP已達(dá)到2557美元，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還是一個(gè)人口多、底子薄、起步晚、差距大、較貧窮、較落后、資源少、負(fù)擔(dān)重、潛力大的發(fā)展中國(guó)家。一個(gè)國(guó)家的社會(huì)保障制度一定是和其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的。

新中國(guó)成立后，我國(guó)養(yǎng)老保障體制的建立和發(fā)展，以改革開放為標(biāo)志，大體經(jīng)歷了前后兩個(gè)階段。國(guó)家于1951年頒布了《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，確立了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系的基本框架。國(guó)有企業(yè)職工在養(yǎng)老、疾病、工傷、殘疾、死亡、生育等方面都可得到保障。20世紀(jì)60年代，開始在農(nóng)村實(shí)行以五保供養(yǎng)、困難戶救濟(jì)和合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的救助制度。1978年實(shí)行改革開放以來，隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)體制的改變，國(guó)力的不斷增強(qiáng)，我國(guó)的養(yǎng)老保障水平也逐步提高。1993年黨的十四屆三中全會(huì)，第一次明確提出“建立多層次的社會(huì)保障體系”。在農(nóng)村，以新型合作醫(yī)療、最低生活保障、五保戶供養(yǎng)、救災(zāi)和撫恤為主要內(nèi)容的農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)取得長(zhǎng)足進(jìn)展。在城鎮(zhèn)，職工基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度逐步完善。到2007年年底，農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)超過5400萬人；參加全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)突破2億人。五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金總收入達(dá)到1.07萬億元，近幾年以年均20%的速度增長(zhǎng)。全國(guó)社會(huì)保障支出已占財(cái)政支出的20%左右。全國(guó)社會(huì)保障基金累積4140億元。2005年國(guó)務(wù)院做出進(jìn)一步完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定，做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶擴(kuò)大到11個(gè)省份，18個(gè)省份實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。從2005年開始，國(guó)家連續(xù)3年調(diào)整企業(yè)退休基本養(yǎng)老金水平，月人均從714元提高到963元。《勞動(dòng)保障事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》第一次以國(guó)務(wù)院名義發(fā)布，并將基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率首次作為國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的約束性指標(biāo)納入。2008年3月國(guó)務(wù)院又批準(zhǔn)開始在全國(guó)進(jìn)行事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)工作。

我國(guó)的養(yǎng)老保障制度的建設(shè)盡管獲得黨和政府的高度重視，取得了很大發(fā)展，但無論是和發(fā)達(dá)國(guó)家相比，還是與現(xiàn)實(shí)需要相比，仍相差懸殊，而且形勢(shì)越來越嚴(yán)峻。按照聯(lián)合國(guó)人口發(fā)展署標(biāo)準(zhǔn)，如果一個(gè)國(guó)家60歲以上人口超過該國(guó)總?cè)丝诘?%，即表明進(jìn)入老齡化社會(huì)。令人遺憾的是，還沒有步入發(fā)達(dá)國(guó)家行列，我國(guó)就已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。2007年年底，我國(guó)60歲以上老年人口達(dá)到1.53億，占人口總數(shù)的11.6%，而全國(guó)有基本養(yǎng)老金的退休人員僅為4900多萬人，還有超過2/3的60歲以上老年人沒有任何形式的養(yǎng)老保險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)和測(cè)算，由于上個(gè)世紀(jì)60年代我國(guó)人口政策失誤造成的生育高峰的滯后影響，2050年我國(guó)將迎來人口增長(zhǎng)最高峰。這意味著2050年以前，我國(guó)將面臨前所未有的人口總量和老齡人口總量增長(zhǎng)雙高峰局面。這必將對(duì)人民生活、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步帶來更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為了認(rèn)真對(duì)待挑戰(zhàn)，借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，提出如下政策建議，供有關(guān)決策部門參考。

1、養(yǎng)老保障制度是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的大策大制，要統(tǒng)籌安排。應(yīng)盡早從長(zhǎng)計(jì)議，精心謀劃，科學(xué)測(cè)算，跟蹤反饋，適時(shí)調(diào)整，先城后農(nóng)，專部專管，監(jiān)督有力，落實(shí)到位，抓緊立法。

2、養(yǎng)老保障制度的政策制定和調(diào)整應(yīng)科學(xué)有據(jù)。制定政策和制度應(yīng)沿著公開、科學(xué)、民主、法制的軌道進(jìn)行，按照政府部門、專家、公眾三結(jié)合的方針，力爭(zhēng)做到既量力而行、科學(xué)規(guī)范，又有承受能力。一個(gè)制度對(duì)社會(huì)主體要有公信力和吸引力，才會(huì)有生命力。據(jù)了解，目前我國(guó)的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)和工傷四項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)率占城鎮(zhèn)職工工資的40%—50%，其中，養(yǎng)老保險(xiǎn)高達(dá)28%。而根據(jù)《2004年全球社會(huì)保障》統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)率大體處于10%—20%之間。過高的繳費(fèi)率和監(jiān)管法律的缺失，助長(zhǎng)了逃繳現(xiàn)象的發(fā)生，使保障制度覆蓋率低或形同虛設(shè)。養(yǎng)老保險(xiǎn)應(yīng)采取專項(xiàng)嚴(yán)格立法的辦法。

3、養(yǎng)老保障制度應(yīng)更加關(guān)注并確保弱勢(shì)群體。對(duì)于在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)推進(jìn)過程中遇到的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)或調(diào)整造成的困難企業(yè)、破產(chǎn)企業(yè)職工，外資企業(yè)、合資企業(yè)和民營(yíng)企業(yè)的雇員，特別是在城鎮(zhèn)有臨時(shí)工作的農(nóng)民工，都應(yīng)享有可靠而穩(wěn)定的基本保障。專管部門應(yīng)密切關(guān)注經(jīng)濟(jì)情況發(fā)生的變化，做到提前有預(yù)案，事后及時(shí)查漏補(bǔ)缺，補(bǔ)充完善相應(yīng)的法律法規(guī)。

4.經(jīng)濟(jì)發(fā)展黃金期和矛盾凸現(xiàn)期，社會(huì)保障要注意定期保持動(dòng)態(tài)平衡。法定基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)與國(guó)家GDP和CPI保持一定的正相關(guān)性，使其與國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期規(guī)劃一樣，做到5年一大調(diào)，每年一小調(diào)，形成制度。這樣，才能及時(shí)緩解矛盾，減少人為因素。

5、開源節(jié)流，擴(kuò)充全國(guó)社會(huì)保障基金。4140億元的社會(huì)保障基金積累與我國(guó)十幾億人口相比，顯得很少，使用起來未免捉襟見肘。國(guó)內(nèi)已有專家學(xué)者建議：將每年國(guó)家和地方財(cái)政增收部分的40%、各級(jí)土地轉(zhuǎn)讓包括農(nóng)村土地商業(yè)開發(fā)出讓收入的30%、國(guó)有企業(yè)上繳紅利中的30%轉(zhuǎn)入社保基金。通過立法作為全國(guó)統(tǒng)一的社保積累，從而建立一個(gè)全國(guó)性的社會(huì)保障體系。實(shí)際上，還可想更多的辦法補(bǔ)充社保基金，如借鑒國(guó)外先進(jìn)辦法改革稅制，改變個(gè)人所得稅報(bào)收方式，完善分項(xiàng)稅制，強(qiáng)化征管，使高收入階層收入透明、納稅公開，堵塞稅收征管漏洞。對(duì)違紀(jì)違法查出的不明來源收入和資金，沒收后直接計(jì)入社保基金。

6、盡快開設(shè)法定護(hù)理保險(xiǎn)，推廣“個(gè)人服務(wù)時(shí)間存儲(chǔ)”制度。在一個(gè)人均收入很低并已進(jìn)入老齡化的國(guó)度，如何就地解決日益突出的護(hù)理費(fèi)用過高與護(hù)理需求增大的矛盾、人力資源浪費(fèi)與人力資源短缺的矛盾，德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)值得重視和推廣。很多發(fā)達(dá)國(guó)家都鼓勵(lì)學(xué)生從小參加各種社會(huì)實(shí)踐和義務(wù)服務(wù)活動(dòng)，在社區(qū)免費(fèi)幫助老年人、殘疾人，甚至把這種活動(dòng)列入各個(gè)年級(jí)段的必修課內(nèi)容，達(dá)不到要求不準(zhǔn)畢業(yè)，甚至將它視為評(píng)判學(xué)生能力和素質(zhì)的重要指標(biāo)。我國(guó)城市大多是獨(dú)生子女家庭，而獨(dú)生子女通常缺乏為他人服務(wù)的意識(shí)。

7、盡快建立國(guó)家公務(wù)員養(yǎng)老保障制度。到目前為止，我國(guó)還沒有具體針對(duì)國(guó)家和地方公務(wù)員的法定養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)、保障制度，應(yīng)及早添補(bǔ)，以提高保障水平，減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)。要制定統(tǒng)一的公務(wù)員養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法，明確公務(wù)員養(yǎng)老保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范其養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)、管理和資金來源等?？梢钥紤]，公務(wù)員養(yǎng)老保險(xiǎn)由社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和公務(wù)員補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)兩部分構(gòu)成，其中，社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策，公務(wù)員補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)則用來彌補(bǔ)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)與離退休費(fèi)之間的缺口，并使公務(wù)員養(yǎng)老保險(xiǎn)的替代率適當(dāng)高于社會(huì)其他人員，以吸引優(yōu)秀人才并調(diào)動(dòng)公務(wù)員的積極性。

（本文已發(fā)表在《宏觀經(jīng)濟(jì)管理》2008年第6期）

第四篇：歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度比較分析

歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度比較分析

作者：賈洪波

[摘要] 歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度包括國(guó)家福利型、社會(huì)保險(xiǎn)型和混合型三種模式。從整體上看，社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障制度績(jī)效最好，國(guó)家福利型醫(yī)療保障制度次之，混合型醫(yī)療保障制度績(jī)效相對(duì)較差。為了控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及適應(yīng)歐盟一體化進(jìn)程的要求，三種不同醫(yī)療保障模式都在積極對(duì)其現(xiàn)有醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度改革給中國(guó)醫(yī)療保障制度改革提供了有益啟示。

[關(guān)鍵詞] 歐盟國(guó)家； 醫(yī)療保障； 制度改進(jìn)

[基金項(xiàng)目] 教育部人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地中國(guó)人民大學(xué)歐洲問題研究中心重大項(xiàng)目（編號(hào)2007JJDGJW254）。

[作者簡(jiǎn)介] 賈洪波（1976-），男，甘肅鎮(zhèn)原人，博士，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院醫(yī)改研究中心博士后，研究方向?yàn)樯鐣?huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。

歐盟是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的發(fā)源地，醫(yī)療保障制度已成為歐盟國(guó)家一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度。對(duì)歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度進(jìn)行比較分析，必將為有中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度改革提供有益的經(jīng)驗(yàn)和啟示。

一、歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度的三種模式

借鑒艾斯平—安德森以非商品化作為劃分福利國(guó)家類型的依據(jù)、Deacon考慮到“革命過程的特征以及跨國(guó)界的影響”對(duì)福利國(guó)家類型的劃分[2]以及國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療保障制度類型的一般劃分辦法，可以把歐盟現(xiàn)有27個(gè)成員國(guó)的醫(yī)療保障制度大致分為三種模式。

（一）國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式

以英國(guó)為代表的盎格魯—撒克遜國(guó)家和斯堪的納維亞國(guó)家的醫(yī)療保障制度大體可以劃入國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點(diǎn)有：醫(yī)療保障系統(tǒng)主要以法定醫(yī)療保障為主；醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)大部分來源于國(guó)家稅收；醫(yī)療費(fèi)用支付方式實(shí)行以總額預(yù)算制為主的混合支付方式；實(shí)行政府籌資、公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的計(jì)劃型衛(wèi)生服務(wù)管理體制；福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯主義和《貝弗里奇報(bào)告》是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式

德國(guó)、法國(guó)、奧地利、盧森堡、比利時(shí)等國(guó)家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃入社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點(diǎn)有：醫(yī)療保障系統(tǒng)一般分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，其中法定醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性保險(xiǎn)；強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)由雇主和雇員共同承擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)用支付一般采用混合支付方式；實(shí)行社會(huì)籌資、私立機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場(chǎng)與計(jì)劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。

（三）混合型醫(yī)療保障模式

波蘭、匈牙利等受前蘇聯(lián)影響較大且正處于轉(zhuǎn)軌過程中的東歐國(guó)家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃入混合型醫(yī)療保障模式。這一模式目前的主要特征有：醫(yī)療保障系統(tǒng)已經(jīng)摒棄了社會(huì)主義時(shí)期的國(guó)家醫(yī)療保障模式；醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)由雇主和雇員共同承擔(dān)，雇主往往承擔(dān)大部分費(fèi)用；醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行以預(yù)付制為主的支付方式；實(shí)行社會(huì)籌資、公立機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場(chǎng)與計(jì)劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；市場(chǎng)親善論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。目前，以波蘭為代表的東歐轉(zhuǎn)軌國(guó)家的醫(yī)療保障制度在醫(yī)療費(fèi)用的籌集方式和醫(yī)療服務(wù)的提供方式上，表現(xiàn)出一定程度的社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障制度和國(guó)家福利型醫(yī)療保障制度的結(jié)合。當(dāng)然，這一模式由于醫(yī)療保障制度變遷的路徑依賴和學(xué)習(xí)效應(yīng)還沒有實(shí)現(xiàn)最后均衡；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，預(yù)期它可能會(huì)被一個(gè)或多個(gè)熟悉的類型替代。

二、歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度績(jī)效比較

在分析歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，有必要對(duì)它們的實(shí)際績(jī)效進(jìn)行比較分析，以便從整體上把握不同醫(yī)療保障模式的優(yōu)劣，從而更好地理解不同模式醫(yī)療保障制度進(jìn)一步改革的方向和重點(diǎn)。

（一）績(jī)效比較

國(guó)內(nèi)外研究主要是從公平、效率和制度適應(yīng)性三方面對(duì)醫(yī)療保障制度的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。健康消費(fèi)者組織（Health Consumer Powerhouse）在沒有偏離上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，從“患者權(quán)利和信息、候診時(shí)間、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果、慷慨程度、藥物”五個(gè)方面選取27個(gè)指標(biāo)，采用社會(huì)調(diào)查的方式獲取數(shù)據(jù)，對(duì)歐洲29個(gè)國(guó)家的醫(yī)療狀況進(jìn)行了評(píng)價(jià)。這是目前比較完整的專門針對(duì)歐洲國(guó)家醫(yī)療保障制度進(jìn)行的績(jī)效評(píng)價(jià)。

(二)結(jié)果分析

首先，歐盟國(guó)家三種不同醫(yī)療保障模式的績(jī)效區(qū)別是明顯的。從整體上看，社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式的績(jī)效最好，國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式的績(jī)效居中，混合型醫(yī)療保障模式的績(jī)效相對(duì)較差。社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式的績(jī)效之所以相對(duì)較好，主要是由于該模式在“候診時(shí)間”和“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”項(xiàng)目上得分較高。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式的績(jī)效之所以略遜色于社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式，主要是由于該模式在“候診時(shí)間”項(xiàng)目得分太低?；旌闲歪t(yī)療保障模式的績(jī)效相對(duì)較差的原因是該模式的各項(xiàng)指標(biāo)得分都較低，與其他兩種醫(yī)療保障模式相比，最明顯的差距是“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”和“藥物”兩項(xiàng)得分。這主要是由于這些國(guó)家還處于轉(zhuǎn)軌過程中，醫(yī)療保障制度方面的路徑依賴使其很難在短期內(nèi)在績(jī)效方面超過其他國(guó)家。

其次，目前把歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度劃分為國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式、社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式和混合型醫(yī)療保障模式是正確的。歐盟主要成員國(guó)醫(yī)療保障制度的績(jī)效比較從實(shí)證方面證明了這一分類結(jié)果。當(dāng)然，混合型醫(yī)療保障模式還遠(yuǎn)未定型，將來可能還會(huì)轉(zhuǎn)向其他兩種模式，因?yàn)槭芮疤K聯(lián)影響較大的一些東歐國(guó)家有相當(dāng)大的一部分已經(jīng)是歐盟的成員國(guó)。但是目前不能簡(jiǎn)單地將其等同于其他兩種模式。

三、歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度改革

歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度的績(jī)效狀況對(duì)其各自的改革起到了決定性作用。歐盟國(guó)家三種不同醫(yī)療保障模式針對(duì)影響其績(jī)效的不同原因，采取了相應(yīng)的改革措施。

（一）改革的原因

首先，緩解醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力。造成歐盟國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用支出壓力的主要原因是居民對(duì)健康的日益重視、人口老齡化問題的凸顯、高技術(shù)醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛使用[9]、疾病流行模式的變化、醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排本身的一些漏洞[10]以及衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的不合理等。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式和社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式緩解醫(yī)療費(fèi)用支出壓力的動(dòng)機(jī)較強(qiáng)，混合型醫(yī)療保障模式醫(yī)療費(fèi)用支出壓力相對(duì)較小，但也在積極尋求改革，以防醫(yī)療費(fèi)用上漲過快。

其次，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高是一個(gè)永無止境的過程，因此三種不同模式的醫(yī)療保障制度都面臨如何進(jìn)一步深化改革，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足居民的健康需求的問題。

再次，適應(yīng)歐盟區(qū)域一體化的要求。隨著歐盟在經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)和文化方面的一體化程度逐步加強(qiáng)，歐盟開始著手建立歐洲健康協(xié)調(diào)和檢測(cè)中心（European Health Coordination and Monitoring Center）。該中心的主要任務(wù)是分析對(duì)比歐盟境內(nèi)的健康數(shù)據(jù)，檢測(cè)流行病的趨勢(shì)，確認(rèn)并處理一些健康不公平問題。2002年，第一個(gè)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的區(qū)域一體化5年規(guī)劃（2003—2008）被歐洲議會(huì)和歐盟委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。2005年，歐洲議會(huì)立法委員會(huì)決議制定了第二個(gè)衛(wèi)生領(lǐng)域的行動(dòng)規(guī)劃——2007—2013年區(qū)域衛(wèi)生行動(dòng)規(guī)劃。目前，在歐盟內(nèi)部，患者有權(quán)利在其他國(guó)家就醫(yī)而在其國(guó)內(nèi)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員也可以跨境自由流動(dòng)。雖然歐盟在衛(wèi)生醫(yī)療方面的政策干預(yù)工具較弱并且大部分是建議性質(zhì)的，但是歐盟在醫(yī)療方面的政策實(shí)踐對(duì)其成員國(guó)醫(yī)療服務(wù)的影響是巨大的和日益增加的，歐盟成員國(guó)為適應(yīng)歐盟一體化的趨勢(shì)必然要積極對(duì)其醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。

（二）改革的內(nèi)容

歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度最近的改革主要包括兩方面內(nèi)容：一種是參數(shù)改革，一種是結(jié)構(gòu)改革。參數(shù)改革是指在維持醫(yī)療保障制度整體框架基本不變的前提下對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行微調(diào)，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和適應(yīng)歐盟一體化要求的目標(biāo)。結(jié)構(gòu)改革是指對(duì)醫(yī)療保障制度的整體框架進(jìn)行變革，是相對(duì)于參數(shù)改革來說幅度較大的一種改革。

歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容各有側(cè)重。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式和社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式以參數(shù)改革為主，混合型醫(yī)療保障模式在轉(zhuǎn)軌過程中一般是先對(duì)其進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革，然后進(jìn)行參數(shù)改革。

（三）改革的趨勢(shì)

歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度的改革還將繼續(xù)進(jìn)行下去。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式未來的改革可能是在不進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革的前提下設(shè)法在其醫(yī)療保障制度中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。而在短期內(nèi)對(duì)其進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革要冒把孩子和洗澡水一塊潑出去的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式是當(dāng)今世界上醫(yī)療保障制度的主流模式。這種醫(yī)療保障模式未來的改革可能是會(huì)借鑒國(guó)家福利型醫(yī)療保障制度的部分做法，在公共醫(yī)療保障的中長(zhǎng)期計(jì)劃中通過激勵(lì)導(dǎo)向措施，削減一些效果不明顯的醫(yī)療服務(wù)需求，盡快加強(qiáng)私人醫(yī)療保險(xiǎn)基金體制建設(shè)?；旌闲歪t(yī)療保障模式還沒有完全定型，未來的改革可能是除了進(jìn)一步明確其醫(yī)療保障制度的發(fā)展戰(zhàn)略外，同時(shí)還需要全面提升其醫(yī)療保障制度的績(jī)效。三種不同模式醫(yī)療保障制度未來都會(huì)根據(jù)歐盟一體化進(jìn)程的需要而作相應(yīng)的調(diào)整，比如調(diào)整其醫(yī)療人力資源政策、藥品政策、醫(yī)療保障的公平性、跨境醫(yī)療費(fèi)用支付方式、衛(wèi)生醫(yī)療資源配置政策等。

第五篇：國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)比分析

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國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)比分析

（一）中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度解析

1、中國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。是根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行屬地管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。是以沒參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和無業(yè)城鎮(zhèn)居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助；（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療。是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

2、美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

中投顧問發(fā)布的《2016-2020年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)投資分析及前景預(yù)測(cè)報(bào)告》表示，美國(guó)推崇市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，以市場(chǎng)調(diào)控為主導(dǎo)，因而，美國(guó)的健康保險(xiǎn)主要分為由私營(yíng)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以及由聯(lián)邦或各州級(jí)或地方政府負(fù)責(zé)的社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)。由政府負(fù)責(zé)提供運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療項(xiàng)目主要包括：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)。負(fù)責(zé)向美國(guó)65歲以上的老年人和有殘障的年輕人提供醫(yī)療健康服務(wù)。（2）醫(yī)療補(bǔ)助/美國(guó)健康保險(xiǎn)輔助項(xiàng)目。是為一些低收入群體和家庭提供的醫(yī)療付費(fèi)計(jì)劃。政府負(fù)責(zé)管理向美國(guó)合法的永久性居民中的低收入群體及其家庭和某些殘障人士等符合醫(yī)療補(bǔ)助資格的人員提供經(jīng)費(fèi)支持。（3）聯(lián)邦雇員健康福利計(jì)劃。是一項(xiàng)提供給政府雇員的政府年金制度，政府雇員負(fù)責(zé)支付年金費(fèi)用的1/3，其余部分的費(fèi)用由政府承擔(dān)。（4）印第安部落健康服務(wù)計(jì)劃。是一項(xiàng)主要為美裔印第安人以及阿拉斯加州土著居民提供健康醫(yī)療的保障計(jì)劃。（5）兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃。為家庭收入能維持基本生活但無法支付過高的醫(yī)療費(fèi)用的家庭中的兒童提供必要的醫(yī)療健康服務(wù)。

奧巴馬醫(yī)療改革內(nèi)容包括：（1）擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋率，健全補(bǔ)償機(jī)制。政府將為沒有醫(yī)保的人創(chuàng)建一個(gè)新的保險(xiǎn)市場(chǎng)，讓個(gè)人和小企業(yè)能夠以有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不會(huì)因?yàn)槭I(yè)或換工作而失去保險(xiǎn)。（2）加強(qiáng)法律強(qiáng)制力，規(guī)范保險(xiǎn)“三方”行為。在改革法案中，保險(xiǎn)公司因?yàn)橥侗Ｈ擞屑韧∈范芙^賠付，或因投保人生病而取消其保險(xiǎn)計(jì)劃或限制他們的保險(xiǎn)范圍均是違法行為。（3）節(jié)約成本，降低無效率費(fèi)用的支出。對(duì)于低收入者提供醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)貼，以保障其能達(dá)到保障線，并且規(guī)定了一些藥物的購買折扣。國(guó)會(huì)預(yù)算機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)，通過實(shí)施新的醫(yī)療法案，在未來的10年后，醫(yī)療財(cái)政赤字會(huì)減少1380億美元。如果執(zhí)行新的患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療（PPACA）法案，那么每年將能節(jié)約1770億美元。（4）提高健康保險(xiǎn)效率。新醫(yī)改通過擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的保障，橫向提高了保障水平，全方位為人民健康提供保障。使受保障群體得到更好的健康水平的保障，提高人們的健康素質(zhì)，減少醫(yī)療資源的使用和成本。同時(shí)，為改善資源配置效率低的問題，奧巴馬政府希望通過財(cái)政和稅收政策等手段對(duì)其進(jìn)行校正，使真正需要保障的群體能得到應(yīng)有的保障，保證資源的高效率使用。

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3、俄羅斯的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1991年6月28日，俄羅斯通過了《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》。該法為俄羅斯醫(yī)療制度改革奠定了法律基礎(chǔ)。該法律規(guī)定：（1）所有俄羅斯境內(nèi)的常住居民均須參與強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由國(guó)家及企業(yè)共同承擔(dān)。（2）強(qiáng)制和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)是俄羅斯醫(yī)療保障體系的主要資金來源。（3）在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)由政府提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。（4）改變醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家為居民提供的醫(yī)療保障撥款不再以個(gè)人工資為標(biāo)準(zhǔn)，而改按其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，采用多繳多付、少繳少得的原則。（5）除強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)外，設(shè)立自愿醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。中投顧問發(fā)布的《2016-2020年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)投資分析及前景預(yù)測(cè)報(bào)告》表示，歷經(jīng)多次改革，俄羅斯現(xiàn)今的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加完善，增加了被保險(xiǎn)人可以自主選擇保險(xiǎn)公司以及私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系這兩項(xiàng)內(nèi)容。

4、澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，澳大利亞直到20世紀(jì)80年代中期才逐步建立起了較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心由兩部分組成：一是以政府為主導(dǎo)，覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療照顧制度和藥品照顧制度。二是政府直接給予部分補(bǔ)助，個(gè)人自愿參加的私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。雖然建立時(shí)間較晚，但由于澳聯(lián)邦政府發(fā)揮了極為重要的主導(dǎo)作用，使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度在短時(shí)期內(nèi)得以形成、發(fā)展和逐步完善，為提高全體國(guó)民的健康保障水平發(fā)揮了十分重要的作用。

（二）中、美、俄、澳四國(guó)相關(guān)數(shù)據(jù)比較分析

中、美、俄、澳四國(guó)在國(guó)土面積以及人口數(shù)量上都屬于位居世界前列的大國(guó)。從GDP總量上看美國(guó)居于世界第一，中國(guó)位居世界第二，俄羅斯和澳大利亞的GDP總量與其他國(guó)家相比也很高。由于人口基數(shù)不同，美國(guó)、俄羅斯以及澳大利亞人均GDP都領(lǐng)先于中國(guó)，并且差距較大，中國(guó)的人均GDP處于比較低的水平。

中投顧問發(fā)布的《2016-2020年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)投資分析及前景預(yù)測(cè)報(bào)告》指出，衛(wèi)生支出占GDP的比重美國(guó)最大，其次是澳大利亞和俄羅斯，中國(guó)的GDP總量巨大，但用于衛(wèi)生支出方面所占份額最少，人均公共衛(wèi)生支出美國(guó)與澳大利亞以大倍數(shù)高于中國(guó)，俄羅斯的人均公共衛(wèi)生支出同樣也高出中國(guó)數(shù)倍。

公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重美國(guó)最大，澳大利亞和中國(guó)比重低于美國(guó)但處于較高的水平，俄羅斯的公共衛(wèi)生支出占財(cái)政投入的比重最少。

圖表 中、美、俄、澳四國(guó)基本數(shù)據(jù)比較

數(shù)據(jù)來源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局

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中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)供給模式用同等口徑比較，中國(guó)在醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)生人均數(shù)量上都處于最低水平。而俄羅斯在醫(yī)療保險(xiǎn)供給上人均數(shù)量最多，澳大利亞和美國(guó)都低于俄羅斯而高于中國(guó)。

圖表 中、美、俄、澳四國(guó)衛(wèi)生數(shù)據(jù)比較

數(shù)據(jù)來源：世界衛(wèi)生組織

中投顧問發(fā)布的《2016-2020年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)投資分析及前景預(yù)測(cè)報(bào)告》表示，經(jīng)過多年的改革發(fā)展中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率水平已經(jīng)達(dá)到90%的較高水平，但與其他三個(gè)國(guó)家相比中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率最低，俄羅斯和澳大利亞已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，美國(guó)醫(yī)改的目的也是為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率。

圖表 中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率

數(shù)據(jù)來源：世界衛(wèi)生組織

（三）中、美、俄、澳四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較及對(duì)我國(guó)的啟示

1、我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲并且個(gè)人支付比例高居不下，看病越來越貴。我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)上的財(cái)政投入落后于美國(guó)。為了能從根本上降低巨額的醫(yī)藥費(fèi)用，減少人們的看病負(fù)擔(dān)，政府應(yīng)完善財(cái)政分權(quán)制度，加強(qiáng)各級(jí)政府部門間的工作聯(lián)系性和契合度。

2、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是以城鄉(xiāng)區(qū)域和戶籍管理劃分方式進(jìn)行保障的。這種保障方式會(huì)加大城鄉(xiāng)間的差距，使得人們無法享有平等的就醫(yī)條件和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系各類別項(xiàng)目主要側(cè)重的是群體效應(yīng)，如給老年人和殘疾人提供的Medicare計(jì)劃。這種按照群體劃分的方式有利于消除區(qū)域差異。

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3、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付是采取預(yù)付制而我國(guó)是事后報(bào)銷制度。預(yù)付制可以避免事后報(bào)銷制帶來的種種效率低下和有損公平的問題。采用預(yù)付制患者只需支付規(guī)定要求內(nèi)的自付比例費(fèi)用，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，這樣不僅方便了患者，并且由于利益集團(tuán)間的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為不損失自己的利益，會(huì)對(duì)醫(yī)療提供機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)行為在一定程度上進(jìn)行監(jiān)督。

4、澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中覆蓋的全民醫(yī)療照顧制度和藥品照顧制度都是以政府為主導(dǎo)，并且能夠包括大多數(shù)人的臨床診療和藥品需要，在全科醫(yī)療診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中Medciaer制度支付85%，個(gè)人需自付15%，對(duì)于弱勢(shì)群體給以優(yōu)待，保證他們的治療需求。澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度較大程度上滿足了全部公民的需要，但如此令人滿意的醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻是以高額的財(cái)政負(fù)擔(dān)為代價(jià)。

5、俄羅斯為了使醫(yī)療保險(xiǎn)制度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的市場(chǎng)化、現(xiàn)代化相適應(yīng)，進(jìn)一步改革俄聯(lián)邦《關(guān)于部分修訂俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》，其主要內(nèi)容有：（1）給予被保險(xiǎn)人有自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司的權(quán)利。（2）擴(kuò)大強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系目前給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)給付范圍僅包括薪金、工資、支出成本、藥品和食物5個(gè)方面。（3）取消私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的限制。俄羅斯的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在繼承蘇聯(lián)的制度下改革發(fā)展而來的，通過加強(qiáng)市場(chǎng)化的改革使得俄羅斯的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，但是俄羅斯的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著很大的問題：強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口大，醫(yī)療服務(wù)水平低，醫(yī)療效率低，人民不滿意，以及國(guó)內(nèi)藥品供應(yīng)不足，藥品價(jià)格昂貴等。中投顧問發(fā)布的《2016-2020年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)投資分析及前景預(yù)測(cè)報(bào)告》表示，俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)加快市場(chǎng)化進(jìn)程，值得我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒，但俄羅斯藥品市場(chǎng)上的腐敗問題我國(guó)也應(yīng)吸取教訓(xùn)。

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