第一篇：抗菌藥物管理工作組工作制度

抗菌藥物管理工作組工作制度

為加強(qiáng)抗菌藥物安全、規(guī)范、合理使用特制訂本制度

一 抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

二 抗菌藥物管理工作組對納入本院的抗菌藥物要進(jìn)行臨床評價，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨床應(yīng)用評估表，并寫出反饋意見。內(nèi)容包括該藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果，臨床療效評價結(jié)果，臨床用量等情況。

三 不良反應(yīng)發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告和抗菌藥物臨床應(yīng)用評估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會經(jīng)調(diào)查評估，決定是否繼續(xù)使用。

四 定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價評估，采取相應(yīng)措施。

五 違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報警示,以防止再次發(fā)生。

六 醫(yī)院應(yīng)定期組織感染性疾病專業(yè)醫(yī)師、感染專業(yè)臨床藥師、臨床微生物技術(shù)人員對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、匯總、評估，同時結(jié)合國內(nèi)外先進(jìn)的抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理經(jīng)驗，提出適合本院 的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)意見，并在全院推廣實施。

七 定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應(yīng)用理論知識。

八 利用信息化手段，不斷地促進(jìn)和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

第二篇：抗菌藥物管理工作組_工作制度及監(jiān)督管理機(jī)制

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省、市有關(guān)文件的要求，我院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用工作組，建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，具體內(nèi)容如下：

抗菌藥物臨床應(yīng)用工作組

組 長：付克倫

副組長：楊振華、楊聰?shù)?、劉清學(xué)、羅兵、何林春、馬瓊、李濤、羅毅、蒲仕龍 工作組職責(zé)：

（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施。

（二）制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施。

（三）對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

（四）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。

工作制度及監(jiān)督管理機(jī)制

按照工作組四條職責(zé)，全體成員相互協(xié)作，認(rèn)真履行工作職責(zé)，完

成分管工作任務(wù)。

一、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實責(zé)任，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

負(fù) 責(zé) 人：楊振華

二、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

對我院科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例，填寫《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查表》，并按要求上報。

三、建立完善藥物臨床應(yīng)用技術(shù)操作體系

我院已按要求定期為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，并參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。開展培訓(xùn)時由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作。

四、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度

1、醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，具備醫(yī)師職稱的授予一線抗菌藥物處方權(quán)，主治醫(yī)師職稱的授予二線抗菌藥物處方權(quán)。

2、藥房人員進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過配訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物調(diào)劑資格。

3、明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。工作形式：由醫(yī)務(wù)科下發(fā)抗菌藥物分級目錄，組織各科室醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)或集中學(xué)習(xí)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有明確的限制使用和特殊使用抗菌要

素臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科對各級醫(yī)師處方權(quán)限嚴(yán)格把關(guān)，并讓每位醫(yī)師明確自己的權(quán)限。

4、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度力爭控制在40DDD以下。

工作方式：

（1）組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的合理規(guī)范，做到人人知曉認(rèn)可。

（2）院長嚴(yán)格把關(guān)，對臨床醫(yī)師醫(yī)囑、病歷、處方按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，立即糾正。

（3）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組成員，由組長組織定期對抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行檢查，處罰，公示和反饋。

5、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用與評估，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用檢測，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁適應(yīng)癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，要及時上報院領(lǐng)導(dǎo)。

6、加強(qiáng)臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

7、落實抗菌藥物處方點評制度。對每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前3名的醫(yī)師，向全院公示；對不合格使用抗菌藥物前3名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。

8、嚴(yán)格查處抗菌藥物不合理使用情況。衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。

工作時具體分工：

組 長：定期組織召開抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組會議，不斷檢查工作。

成 員：執(zhí)行組長分配的工作任務(wù)，協(xié)助組長做好相關(guān)工作。完成分管工作，檢查抗菌藥物使用情況時，服從組長、副組長工作分配，按時按要求完成檢查任務(wù)。

第三篇：抗菌藥物管理工作組_工作制度及監(jiān)督管理機(jī)制 2

抗菌藥物管理小組

組

長：韓

杰

成員：倪海臣 熊愛民 侯淑娟 王立平宋德平李傳達(dá) 工作組職責(zé)：

（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施。

（二）制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施。

（三）對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

（四）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。

工作時具體分工：

組

長：定期組織召開抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組會議，不斷檢查工作。

成員：執(zhí)行組長分配的工作任務(wù)，協(xié)助組長做好相關(guān)工作。完成分管工作，檢查抗菌藥物使用情況時，服從組長、副組長工作分配，按時按要求完成檢查任務(wù)。

抗菌藥物臨床管理制度

按照工作組四條職責(zé)，全體成員相互協(xié)作，認(rèn)真履行工作職責(zé)，完成分管工作任務(wù)。

一、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實責(zé)任，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

負(fù) 責(zé) 人：倪海臣

二、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

對我院科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例，填寫《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查表》，并按要求上報。

三、建立完善藥物臨床應(yīng)用技術(shù)操作體系

我院已按要求定期為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，并參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。開展培訓(xùn)時由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作。

四、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度

1、醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，具備醫(yī)師職稱的授予一線抗菌藥物處方權(quán)，主治醫(yī)師職稱的授予二線抗菌藥物處方權(quán)。

2、藥房人員進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過配訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物調(diào)劑資格。

3、明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。工作形式：由醫(yī)

務(wù)科下發(fā)抗菌藥物分級目錄，組織各科室醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)或集中學(xué)習(xí)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有明確的限制使用和特殊使用抗菌要素臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科對各級醫(yī)師處方權(quán)限嚴(yán)格把關(guān)，并讓每位醫(yī)師明確自己的權(quán)限。

4、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度力爭控制在40DDD以下。

工作方式：

（1）組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的合理規(guī)范，做到人人知曉認(rèn)可。

（2）院長嚴(yán)格把關(guān)，對臨床醫(yī)師醫(yī)囑、病歷、處方按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，立即糾正。

（3）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組成員，由組長組織定期對抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行檢查，處罰，公示和反饋。

5、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用與評估，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用檢測，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁適應(yīng)癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，要及時上報院領(lǐng)導(dǎo)。

6、加強(qiáng)臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

7、落實抗菌藥物處方點評制度。對每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前3名的醫(yī)師，向全院公示；對不合格使用抗菌藥物前3名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。

8、嚴(yán)格查處抗菌藥物不合理使用情況。衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。

第四篇：抗菌藥物管理工作組工作制度及工作職責(zé)

抗菌藥物管理工作組工作制度

為規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合我院實際，制定本制度。

一、抗菌藥物管理工作組由醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、科教、護(hù)理、院感、臨床醫(yī)學(xué)等部門負(fù)責(zé)人和專業(yè)技術(shù)人員組成。

二、抗菌藥物管理工作組人員變動時須報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會批準(zhǔn)調(diào)整。

三、將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作納入醫(yī)療質(zhì)量與綜合目標(biāo)管理考核體系，建立健全規(guī)章制度和責(zé)任追究制度，明確各級責(zé)任人和各項責(zé)任內(nèi)容，切實將各項管理要求落在實處。定期召開抗菌藥物管理工作組會議。

四、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

五、加強(qiáng)抗菌藥物的購用管理，定期對抗菌藥物購用目錄進(jìn)行梳理，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。

六、定期對院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況及相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析評價，對不合理用藥情況及時進(jìn)行干預(yù)和督導(dǎo)，將抗菌藥物相關(guān)控制指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi)。

七、加強(qiáng)臨床微生物監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

八、建立和落實抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評制度。點評結(jié)果及時在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報，點評結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

九、藥學(xué)部門、院感科等相關(guān)部門按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

十、抗菌藥物管理工作日常辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)處。

抗菌藥物管理工作組工作職責(zé)

一、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定抗菌藥物管理制度并組織實施；

二、審議院抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施；

三、對院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；

四、制定抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評制度，定期組織人員對具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項點評；

五、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。

第五篇：4 抗菌藥物管理工作組各部門職責(zé)

抗菌藥物管理工作組各部門職責(zé)分工

按照工作組四條職責(zé)，全體成員相互協(xié)作，認(rèn)真履行工作職責(zé)，完成分管工作任務(wù)。

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實責(zé)任，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

管理部門：醫(yī)務(wù)科 負(fù) 責(zé) 人：

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例，填寫《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查表》，并按要求上報。

管理部門：藥劑科 負(fù) 責(zé) 人：

（三）定期為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，并參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

管理部門：藥學(xué)部 負(fù) 責(zé) 人：

開展培訓(xùn)時有醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作，負(fù)責(zé)人：王 玲

（四）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度

1、醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，具備醫(yī)師

職稱的授予一線抗菌藥物處方權(quán)，主治醫(yī)師職稱的授予二線抗菌藥物處方權(quán)，副高級以上職稱的授予三線抗菌藥物處方權(quán)。

培訓(xùn)及考核管理部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科 負(fù) 責(zé) 人：

處方權(quán)管理部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科 負(fù) 責(zé) 人：

2、藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過配訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物調(diào)劑資格。

管理部門：醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部 負(fù) 責(zé) 人：

3、明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，工作形式：由醫(yī)務(wù)科下發(fā)抗菌藥物分級目錄，組織各科室醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)或集中學(xué)習(xí)。

負(fù)責(zé)人：各科室主任

藥劑科、醫(yī)務(wù)科對各級醫(yī)師處方權(quán)限嚴(yán)格把關(guān)，并讓每位醫(yī)師明確自己的權(quán)限。

負(fù)責(zé)人：

4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有明確的限制使用和特殊使用抗菌要素臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

管理部門：醫(yī)務(wù)科 藥劑科 負(fù) 責(zé) 人：

工作方式：限制使用和特殊使用的抗菌藥物我院有嚴(yán)格的審批程序，由各科主任嚴(yán)格把關(guān)，管理部門定期對執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，對不履行臨床應(yīng)用程序的相關(guān)人員按規(guī)定嚴(yán)厲處罰。

5、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

工作方式：

（1）組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的合理規(guī)范，做到人人知曉認(rèn)可，并在承諾書上簽字。

管理部門：醫(yī)務(wù)科、感控科 負(fù) 責(zé) 人：

（2）科主任嚴(yán)格把關(guān)，對本科是臨床醫(yī)師醫(yī)囑、病歷、處方按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，立即糾正。

（3）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組成員，由組長組織分成內(nèi)科，外科兩組，定期對抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行檢查，處罰，公示和反饋。

管理部門：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組 負(fù) 責(zé) 人：

（5）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用與評估，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用檢測，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁適應(yīng)癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，要及時上報院領(lǐng)導(dǎo)。

管理部門：藥劑科 負(fù) 責(zé) 人：

（6）加強(qiáng)臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

管理部門：檢驗科 負(fù) 責(zé) 人：

（7）落實抗菌藥物處方點評制度。組織臨床、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。對每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于10份處方、醫(yī)囑，重點抽查內(nèi)科、外科、骨科臨床科室以及I類切口手術(shù)病歷。

根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合格使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

管理部門：處方點評小組 負(fù) 責(zé) 人：

（8）嚴(yán)格查處抗菌藥物不合理使用情況。依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)式輕型依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等

處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。

管理部門：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組 負(fù) 責(zé) 人： 工作時具體分工：

組 長：定期組織召開抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組會議，不知檢查工作。

副 組 長：執(zhí)行組長分配的工作任務(wù)，協(xié)助組長做好相關(guān)工作。成 員：完成分管工作，檢查康申訴使用情況時，服從組長、副組長工作分配，按時按要求完成檢查任務(wù)。