第一篇：手術同意書

手術同意書

術前診斷：上頜后縮，下頜前突，偏斜

手術名稱：上頜Le Fort I型截骨+BSSRO+頦成型術 手術理由：1.手術治療為目前最佳治療方案； 2.術前全面檢查排除明顯手術禁忌； 3患者及家屬有手術愿望。

術中、術后可能發(fā)生問題及措施：因手術性質(zhì)、特點和個體差異決定了手術具有一定的風險。

1）全麻手術，術中可能出現(xiàn)麻醉意外，呼吸心跳驟停，醫(yī)師將積極搶救；

2）術中術后可能出血較多，需積極止血,必要時需輸血或如遇血管瘤或假性動脈瘤須終止手術或二次手術, 輸血可能發(fā)生輸血反應和交叉感染;術后出血,必要時二次手術探查止血。（特別針對陳舊性骨折史的患者）

3）術中可能損傷眶下神經(jīng),下牙槽神經(jīng)，頦神經(jīng)，面神經(jīng)，術后出現(xiàn)眶下區(qū)、下唇麻木,需較長時間恢復；

4）術中骨斷端需鈦板或鋼絲固定,術后出現(xiàn)鈦板折斷，排異和炎癥反應,需手術取出，更換或二次固定;5）術中術后意外骨折，需行骨折內(nèi)固定；

6）術后可能出現(xiàn)局部腫脹，呼吸道阻塞不暢，需對癥處理，必要時需行氣管切開；

7）術后可能出現(xiàn)截骨塊感染壞死，需對癥處理，必要時手術取出，用其他方式修復缺損；

8）分塊截骨可能損傷鄰牙，術后出現(xiàn)牙髓壞死，牙周萎縮，嚴重者拔除相關牙齒，術后修復治療。

9）術后可能出現(xiàn)顳頜關節(jié)疼痛彈響不適進一步加重，需一定時間恢復，必要時對癥治療。

10）術后可能咬合關系不良，需配合調(diào)頜，術后正畸治療或其他修復治療；

11）術后可能傷口感染，傷口裂開，需抗感染治療，定期換藥，延期愈合；

12）術后容貌校正效果可能不滿意，需進一步治療；人體的兩側組織結構并不完全相同，因此術后也不可能使兩側完全一樣。

13）術中術后可能出現(xiàn)其他意外，醫(yī)師有權根據(jù)情況對癥處理，旨在維護患者生命安全；

14）術中術后患者的臨床資料可應用于非贏利目的的學術交流與研究；

牽張成骨：1.關節(jié)強直O(jiān)SAS先牽張成骨矯正小頜畸形，關節(jié)強直需二期手術。術后可能咬合關系不良，待關節(jié)手術后進行治療。2.術后可能關節(jié)強直復發(fā)，需長期開口訓練，必要時再次手術治療。3.牽張治療中可能出現(xiàn)牽引器故障，需更換牽引器

4.牽張治療中可能骨質(zhì)感染，牽引治療失敗，需行其他方法治療。5.牽引器需二次手術取出。

6.術中根據(jù)情況，可能需切除喙突。

患者及家屬對以上各項表示理解并同意接受手術。

簽名 年 月 日

第二篇：手術同意書

四川省第二中醫(yī)醫(yī)院

手術同意書

病員姓名：扶剛毅性別：男年齡：51 歲 住院號：術前診斷： 1 尖銳濕疣

擬施手術名稱： 病損切取送活檢。

手術目的：切除病灶，并送病檢以明確診斷。

術中可能發(fā)生的風險及并發(fā)癥：

1、麻醉意外；

2、術中呼吸心跳驟停；

3、術中大出血；

4、其它難以預料的突發(fā)意外。

術后可能發(fā)生的風險及并發(fā)癥：

1、術后大出血；

2、術后傷口感染；

3、術后傷口延遲愈合；

4、再次手術。

5、如果是惡性腫瘤，需進行腫瘤治療。

手術同意書是醫(yī)院醫(yī)療過程中法規(guī)性和規(guī)范性的醫(yī)療文書。手術前醫(yī)師已向病員或法定代理人告知上述內(nèi)容，病員及法定代理人表示理解并同意接受手術治療。主管醫(yī)師簽名：

主刀醫(yī)師簽名： 病員簽署意見：病 員簽 名：

法定代理人簽名：

（與病員關系）

年月日

（本同意書簽字后生效）

第三篇：手術同意書

博羅協(xié)和醫(yī)院

手術同意書

姓名：劉凡俊

性別：男

年齡：37歲

科室：手外科

床號：

住院號：120612 患者意識狀態(tài)：意識清醒。

初步診斷：左前臂皮膚撕脫傷；左環(huán)指末節(jié)皮膚挫裂傷。手術方式：左前臂清創(chuàng)縫合、皮膚回植術+左環(huán)指清創(chuàng)縫合術。麻醉方式：局麻。手術時間：2015-10-24

術前告知：

一、麻醉意外，危及生命；

二、術中損傷重要血管、神經(jīng)，大出血，肢體功能障礙；

三、術中、術后誘發(fā)心腦血管意外，致多器官衰竭，危及生命；

四、術后皮膚壞死可能行二次植皮術；

五、術后肌腱粘連，影響功能；

六、術后傷口感染、化膿，難以愈合，甚至形成骨髓炎；

七、術后外觀功能、感覺欠佳，影響功能；

八、具體術式視術中情況而定；

九、其它不可預知的意外。

簽署人陳述：本人已經(jīng)認真閱讀了以上內(nèi)容（包括9項內(nèi)容），并由醫(yī)師以通俗的語言解釋了該手術的目的和風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥及不良后果，本人理解其中的含義，經(jīng)過慎重考慮，決定同意接受該手術的治療。

醫(yī)師：黃偉聰

同意人簽字：

與患者關系：

2015年10月24日

病人本人不能簽字的理由： 1.病人為無行為能力人或限制行為能力人（）； 2.緊急情況無法簽收（）； 3.拒絕簽字（）； 4.因保護性醫(yī)療措施不能由本人簽字（）;5.其他情況（具體說明）：

第四篇：手術同意書

普外科手術同意書 患者因病于 年 月 日入住我院 科。根據(jù)患方所述病史、存在的癥狀及有關檢查，術前診斷為：**。由于病情需要，建議于*年*月*日擬行***手術，以達到***的治療目的。手術是一種高風險、高難度的治療方法，簽于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因素，絕對安全又沒有任何風險的手術是不存在的。又由于已知和無法預見的原因，本手術有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷鄰近器官或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫(yī)務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，手術仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風險：

1、麻醉意外，麻醉過程中呼吸、心跳驟停，腦卒中等意外危險。

3、術中因病變浸潤、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術中、術后難以控制的大出血、廣泛滲血，而危及生命。也可能發(fā)生難以預料的器官損傷而需部分或全部切除。

4、手術中發(fā)現(xiàn)病變不能切除，或切除后易發(fā)生生命危險，則行姑息性手術或僅作探查。

5.術中二氧化碳吸收過多導致二氧化碳中毒、呼衰可能。

6、術中發(fā)現(xiàn)其它病變或粘連嚴重，需改變原手術方案，必要時開腹手術。

7、術后因腹腔內(nèi)出血、膽漏可能需再次手術。

2、病員年老、體弱或伴有心、肺、肝、腎等疾病以及潛在的上述疾病，術中、術后可能突發(fā)意外，或以上臟器功能衰竭，甚至死亡

8、術后發(fā)生肺不張，肺部感染、胸腔積液和呼吸功能衰竭等并發(fā)癥。

5、診斷不明確，需要剖腹探查，手術有可能達不到目的。

9、術后發(fā)生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中、深靜脈血栓形成、肺栓塞、動脈栓塞等心血管并發(fā)癥，甚至死亡。

10、急性腎功能衰竭，如尿少、尿閉或多尿等。肝功能衰竭，如黃疸、腹水進行性加重和肝性腦病、肝昏迷。

11、應激性潰瘍并發(fā)大出血、出血性休克等。

12、術后感染，包括全身性感染（如菌血癥、敗血癥、膿毒血癥等）和腹腔內(nèi)感染或膿腫、尿路感染等。

13、切口血腫、感染、積液、脂肪液化、裂開等。術后切口疤痕增生、疼痛等。

14、甲狀腺手術可能致喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、血管、甲狀旁腺、氣管等損傷，空氣栓塞、呼吸道梗塞等；術后可發(fā)生出血、喉頭水腫、氣管軟化、氣管痙攣、呼吸困難、窒息、聲音嘶、啞、失音、嗆咳、手足搐搦、甲狀腺危象等，有時需作氣管切開。甲狀腺功能減退。

15、乳腺癌根治術為毀壞性手術，影響美容。術中易損傷胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、臂叢神經(jīng) 干、腋靜脈等，術后可發(fā)生皮膚壞死、皮下積液積血、淋巴漏及回流障礙、腋靜 脈血栓、患側上肢水腫、活動功能障礙等。

16、胃、腸術后吻合口出血、漏、狹窄、梗阻等。

17、胃術后二十指腸殘端瘺、噯氣、返酸、嘔吐、營養(yǎng)不

良、貧血、返流性食管炎、傾倒綜合癥、腹腔殘余感染等。

18、直腸手術可

能損傷輸尿管、膀胱、精囊腺、陰道等，術后可致排尿困難、性功能障礙或喪失、大便失控、尿潴留等。

19、Miles手術需作永久性人工造口，對正常生活有一

定影響。造口并發(fā)癥：造口回縮、內(nèi)漏、小腸脫出、周圍刺激性皮炎、出血、壞 死等。會陰部創(chuàng)口延遲愈合。

20、肝臟手術中血管膽道損傷、大出血；術后出

血、膽漏、膈下感染、胸腔積液、腹水、黃疸、肝功能衰竭、肝性腦病、肝腎綜 合癥等。

21、膽囊、膽道手術，術中可出現(xiàn)膽心反射、膽道損傷、門靜脈及肝固有動脈損傷，術中結石取不出、殘余結石。術后可能發(fā)生膽

道出血、黃疸、膽漏、膽汁性腹膜炎、中毒性休克等，甚至死亡。膽道結石可以 再生，有可能需要多次反復手術。

22、胰腺術后吻合口漏、胰漏、消化道出血、腹腔積液感染、胃潴留等，多臟器功能不全。

23、脾臟術后脾熱，血小板異

常增高，致高凝狀態(tài)，出現(xiàn)多發(fā)性血栓。暴發(fā)性感染。

24、門脈高壓術后腹腔

出血、消化道再出血、肝功能衰竭、肝性腦病、肝腎綜合癥等。

25、闌尾炎術 后可發(fā)生糞漏、殘株炎、腹腔殘余膿腫等。

26、所有腹部手術后都有可能出現(xiàn) 腸粘連、腸梗阻，甚至再手術。

27、所有疝手術后都有可能復發(fā)。術中損傷腹 內(nèi)臟器、腹壁神經(jīng)、輸精管、睪丸動脈等。

28、下肢血管手術術后均可發(fā)生血 栓、腫脹等。

29、糖尿病患者，上述各項并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，并可危及生 命。30、惡性腫瘤術后均存在復發(fā)、遠處轉移、預后不佳等。手術僅是惡性腫瘤 綜合治療的一部分，預后與就診時期、病理分期、惡性程度、轉移途徑、放化療 敏感程度、對疾病認知和恐懼程度、自我調(diào)養(yǎng)、家庭護理及個體差異等多種因素 相關，故相同疾病，生存期不一，且相差較大。

31、術后出現(xiàn)目前醫(yī)學科學尚 不能解釋和解決的意外情況。

32、就此疾病向患者及家屬特別交待的并發(fā)癥或特 殊問題

手術的并發(fā)癥恐怕是手術同意書中最難和病人及家屬溝通解釋的東西了，術前說明的不好，一旦出現(xiàn)問題很難辦哦 繼續(xù)發(fā)普外科術后常見的并發(fā)癥：

一、頸部（甲狀腺）手術并發(fā)癥

手術類別：

甲狀腺腺瘤切除術 甲狀腺單葉 次全切除術

甲狀腺單葉全切術 甲狀腺雙葉次全切除術（甲亢）

甲狀腺癌根 治術 甲狀旁腺切除術（甲旁亢）

1、手術死亡（發(fā)生率約2/萬）－以窒息、切口下出血和甲亢危象為主

2、麻醉意外、心腦血管意外

3、術中頸部血管 損傷，造成手術中大出血、休克甚至死亡

4、術中喉返神經(jīng)損傷（鉗夾、縫扎或 切斷），導致聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難，嚴重者永久性喪失功能，甚至需 終生依賴氣管造口

雙側神經(jīng)損傷時可導致急性窒息須緊急氣管插管或切開（發(fā) 生率約2～3％，甲狀腺全切術、甲亢、甲狀腺癌手術發(fā)生率較高）（一過性發(fā)生 者可在3個月至半年內(nèi)恢復）

5、喉上神經(jīng)損傷，導致嗆咳、誤吸發(fā)生和發(fā)音改 變（發(fā)生率約0.5％）

6、術后氣管軟化發(fā)生，導致窒息甚至死亡（甲狀腺腫物 體積較大者容易發(fā)生，發(fā)生者須行氣管切開或插管）

7、術后頭痛（頸過伸腦 循環(huán)紊亂綜合征），手術體位所致（發(fā)生率約40～50％，對癥止痛等處理即可）

8、術后甲狀腺功能減退，暫時性或永久性（發(fā)生率<1％，多見于甲亢、甲狀 腺癌術后）

9、術后胸導管瘺或淋巴瘺（胸骨后甲狀腺、甲狀腺癌根治術偶可 發(fā)生）

10、術后氣胸及皮下縱膈氣腫，嚴重者須行胸腔閉式引流術（罕見）

11、甲亢術后甲狀腺危象，出現(xiàn)高熱、大汗、心悸，嚴重休克死亡（發(fā)生率約3 ～5％，死亡率約1％，積極治療，控制癥狀）

12、術后甲狀旁腺功能減退，出 現(xiàn)低鈣抽搐和神經(jīng)精神癥狀

13、切口并發(fā)癥，包括血腫需二次手術，切口積液、感染、愈合延遲等

14、遠期復發(fā)等（甲狀腺癌、結節(jié)性甲狀腺腫、甲亢等）

15、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)損傷，頸交感神經(jīng)節(jié)損傷

16、膈神經(jīng)損傷致膈肌麻 痹

17、遠隔器官功能意外及腦供血失常

9、術后胃排空障礙，出現(xiàn)術后腹脹、惡心、嘔吐

10、術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成

11、胰性腦?。毙砸认傺装l(fā)生率約10～20％）

12、術后應激性潰瘍，消化道出血

13、術后成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

14、全胰切除術后糖尿病

15、術后消化吸收功能障礙，導致頑固性腹瀉等

16、術后胰源性門靜脈高壓癥，導致消化道大出血等

17、術后胰源性胸水和腹水

18、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝

19、腫瘤切除術后復發(fā)，遠處轉移

九、胃十二指腸手術并發(fā)癥

手術類別：

胃大部切除術（胃十二指腸潰瘍）胃癌根治術

胃癌姑息切除術

胃空腸吻合術

全胃切除術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（腹腔動脈、腸系膜血管、脾動靜脈、門靜脈等 重要血管損傷）

3、腫瘤不能切除，只能行短路手術

4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、結腸或肝臟等

5、膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭

6、胰腺損傷，致術后胰瘺

7、術后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術（發(fā)生率約1～2％）

8、術后十二指腸殘端破裂（發(fā)生率約1～5％）

9、術后胃腸吻合口瘺或胃殘端瘺

10、術后胃排空障礙，出現(xiàn)術后腹脹、惡心、嘔吐

11、術后粘連性腸梗阻

12、輸入袢、輸出袢梗阻，狹窄性腸梗阻

13、術后傾倒綜合征

14、堿性返流性胃炎（Billoroth II式多見）

15、吻合口潰瘍（發(fā)生率約2～3％）

16、殘胃癌

17、脂肪瀉

18、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝

19、腫瘤切除術后復發(fā)，遠處轉移

20、體重下降，營養(yǎng)不良，貧血

21、遠期膽石癥發(fā)生率增加

十、結直腸手術并發(fā)癥

手術類別：

結腸癌根治術、結腸癌姑息切除術、短路手術、經(jīng)腹會陰直腸癌根治術、經(jīng)腹直腸癌根治術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（骶前靜脈、髂血管、腸系膜等重要血管損傷）

3、腫瘤不能切除，只能行短路手術

4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、胃、小腸或肝臟等

5、膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭

6、胰腺損傷，致術后胰瘺

7、脾臟損傷，需行脾切除術

8、輸尿管損傷（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術發(fā)生率約1～2％）

9、膀胱和尿道損傷（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術發(fā)生率約3～5％）

10、盆腔神經(jīng)損傷，導致術后排尿及性功能障礙（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術發(fā)生率約25～100％）

11、術后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術（發(fā)生率約1～2％）

12、術后吻合口瘺，導致糞性腹膜炎，嚴重者死亡（發(fā)生率約20～30％）

13、術后腹脹、惡心、嘔吐

14、尿潴留（男性發(fā)生率約50％，女性發(fā)生率約30％）

15、術后粘連性腸梗阻

16、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝（經(jīng)腹會陰 直腸癌根治術會陰部切口延遲愈合）

17、腸造瘺口并發(fā)癥（造瘺口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、腸脫出、疝 形成或腸管壞死與回縮）

18、腫瘤切除術后復發(fā)，遠處轉移

19、術后排便習慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）

十一、大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術

1、麻醉意外、心腦血管意外、死亡

2、術中損傷股動靜脈，出血致失血性休克、死亡

3、曲張靜脈剝脫不全，術后早期復發(fā)

4、出血和血腫（多出現(xiàn)在腹股溝區(qū)或大腿中上段）

5、術后深靜脈血栓形成，嚴重者發(fā)生肺栓塞、死亡發(fā)生率20～30％）

6、術后肢體腫脹

7、術后癥狀不緩解或病情加重

8、切口積液、感染導致愈合延遲

9、下肢皮膚感覺功能障礙

10、遠期復發(fā)

11、患肢色素沉著、皮膚潰瘍等無法治愈

十二、腹膜后腫物手術并發(fā)癥

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（腹主動脈、髂血管、腸 系膜血管、門靜脈、下腔靜脈、脾動靜脈等重要血管損傷）

3、術后出血，需二次手術

4、損傷胰腺－胰皮膚瘺

5、損傷膽道－膽瘺

6、損傷胃腸道－腸瘺

7、損傷脾臟、膈肌，女性子宮、卵巢、輸卵管

8、腎、輸尿管、膀胱損傷

9、術后腹膜后血腫、感染，嚴重者死亡

10、術后胃排空障礙，出現(xiàn)術后腹脹、惡心、嘔吐

11、術后應激性潰瘍，消化道出血

12、術后成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

13.、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝

14、腫瘤切除術后復發(fā)，遠處轉移

第五篇：手術同意書

佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院
手術知情同意書
姓名： 性別： 年齡： 歲 科室： 床號： 住院號：

術前診斷：

1、梗阻性膽管炎

2、結石性膽囊炎 擬行手術名稱：腹腔鏡下膽囊切除術 醫(yī)師術前檢查患者后，詳細告知了選擇該手術治療的必要性。1． 施行該手術存在的風險及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥：

（1）術中、術后出血。（2）術中損傷臨近臟器（肝、胃、腸管、血管等）形成瘺、出血。（3）術前麻醉后膽總管擴張結石自行排出。（4）術中發(fā)現(xiàn)其他情況（胃穿孔等）告知家屬、征得同意并簽字，改行其 它術式。（5）術中如腔鏡下不能完成手術需中轉開腹。（6）術后膽漏、胰瘺、腸瘺。（7）術后結石復發(fā)。（8）術后膈下積液。（9）術后腹腔繼發(fā)感染。（10）術后粘連性腸梗阻。（11）術后切口感染。2． 3． 我同意在必要的情況下使用血液和血液制品。我對以上各條款均已經(jīng)了解清楚，同意接受手術治療，并愿承擔因

該手術帶來的各種風險。醫(yī) 師 外一辦（簽名）談話時間：2011 年 5 月 28 日 10 時 00 分（簽名），簽字時間：2011 年 5 月 28 日 10 時 00 分

談話地點

具同意書人（患者或法定代理人）： 具同意書人與患者關系：