第一篇：燒傷患者護(hù)理常規(guī)

燒傷患者護(hù)理常規(guī)

一、概念：一般是指由熱力(包括熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、灼熱金屬液體或固體等)所引起的組織損害,主要是指皮膚和/或黏膜的損害,嚴(yán)重者也可傷及其下組織。

二、護(hù)理要點(diǎn)：包扎療法護(hù)理要點(diǎn)包括：①控制室溫于28℃～32℃，濕度于70%左右。②隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，尤其是頭面部創(chuàng)面。③適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷。④焦痂可用2%碘 酊涂擦2～4日，每日4～6次。⑤用翻身床或定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面受壓而加深。⑥環(huán)形焦痂者，應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)。⑦創(chuàng)面不應(yīng)該覆蓋任何敷料或被單。

暴露療法護(hù)理要點(diǎn)：①采用吸水強(qiáng)烈的敷料，包扎壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。②抬高肢體，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位。③觀察肢體末梢的血循環(huán)情況，如體溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。④保持敷料干燥，若被滲透浸濕、污染或有異味，應(yīng)即使更換。⑤注意創(chuàng)面是否有感染，如發(fā)現(xiàn)敷料被滲濕，傷處疼痛加重，伴高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，表明創(chuàng)面有感染。創(chuàng)面膿液呈綠色，有霉腥味，表明是銅綠假單胞菌感染，可改為暴露療法。⑥注意翻身，防止壓瘡。

三、護(hù)理措施：

1、清潔整治 接到燒傷患者后，應(yīng)立即給予理發(fā)、修典指甲，清洗健康皮膚，清洗口鼻腔，及時(shí)更換被褥。

2、體溫、脈搏、呼吸的測(cè)定 一般三者同時(shí)測(cè)定，每2—4小時(shí)測(cè)定1次，必要時(shí)每15—30分鐘測(cè)一次。

3、觀察一般情況及了解病情 了解并記錄神志、精神、舌象、末梢循環(huán)、胃腸功能和創(chuàng)面的變化情況。

4、正確統(tǒng)計(jì)出入量，每2小時(shí)記錄1次，24小時(shí)總結(jié)1次。

5、檢測(cè)胃pH值和尿PH值，每2小時(shí)記錄1次。

6、準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本：應(yīng)做到血液標(biāo)本不溶血，新鮮標(biāo)本及送檢，24小時(shí)尿液不腐敗。

7、保持各類導(dǎo)管的通暢和無(wú)菌(或清潔)。

8、熟悉各種燒傷敷料的性能和使用方法。

9、了解燒傷病房的常規(guī)儀器、器械，如翻身床的使用及保養(yǎng)方法。

10、在進(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí)，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

11、大面積燒傷，病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)禁食，以免引起飲食性胃擴(kuò)張或臂腸功能紊亂，記錄尿量測(cè)定尿比重，有休克出現(xiàn)者應(yīng)留置導(dǎo)尿管

四、健康宣教：

（1）講解保持病室空氣清新，正常溫濕度取消陪護(hù)人員的重要性。

1、病室每日通風(fēng)四次，每次30分鐘，每日紫外線照射4次，每次1小時(shí)。

2、病室內(nèi)正常溫度28—32度，相對(duì)濕度50—60度。

3、燒傷病人全身暴露，皮膚障礙破壞機(jī)體抵抗力下降，為防止交叉感染，實(shí)行保護(hù)性隔離，無(wú)陪護(hù)人員。

（2）講解口渴不能飲白開(kāi)水及禁食的重要性。

①口渴是休克期癥狀之一，只有通過(guò)各類液體交叉輸入才能從根本上糾正，大量口服白開(kāi)水只能造成白細(xì)胞外液稀釋性低滲，水中毒，引起腦水腫或胃腸道功能紊亂。

②休克期要禁食，必要時(shí)胃腸減壓。是為防止嘔吐，急性胃水腫，胃十二指腸潰瘍等并發(fā)癥。

③口渴嚴(yán)重時(shí)可飲少量燒傷飲料?？诖礁采w濕紗。

（3）說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持療法的重要性：燒傷時(shí)機(jī)體處于代謝增加，組織不斷消耗超高代謝狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良使病人創(chuàng)面修復(fù)延遲，對(duì)感染免疫力降低，感染不易控制，易產(chǎn)生各種病發(fā)癥。因此應(yīng)進(jìn)高蛋白，低脂肪，高碳水化合物富含維生素食物。每日4—5次餐。如肉、魚(yú)類，及巧克力、奶類、豆類。

第二篇：燒傷護(hù)理常規(guī)

燒傷護(hù)理常規(guī)

一、燒傷病人入院護(hù)理常規(guī)

1、初步了解傷員燒傷原因、時(shí)間、程度、部位，如果收治大批傷員、應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以便組織人力、物力進(jìn)行搶救。

2、按醫(yī)囑進(jìn)行靜脈輸液、抗休克，呼吸困難者隨時(shí)作氣管切開(kāi)、留置尿管、清創(chuàng)等急救處理。

3、根據(jù)病情準(zhǔn)備病室及病床，調(diào)節(jié)好室溫，維持28-32℃相對(duì)濕度在24%左右。

（1）大面積燒傷病人，安排單人隔離病房，中、小面積燒傷病人可兩人住一隔離病房，進(jìn)行創(chuàng)面或床邊隔離；

（2）大面積燒傷者，于休克期后病情穩(wěn)定臥翻身床，小兒大面積燒傷，會(huì)陰部燒傷及環(huán)形燒傷者可選用小兒人字床；

（3）大面積燒傷者，床上鋪膠單，再鋪上消毒床單；中、小面積燒傷者，在燒傷部位鋪膠單及消毒中單。

4、病人的初步處理

（1）中、小面積燒傷病人，除按一般住院病人護(hù)理外，創(chuàng)面的處理可用碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用消毒棉球吸干水份，采取包扎或暴露療法按相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（2）大面積燒傷者，作以下處理：

① 休克者進(jìn)行及時(shí)抗休克處理，進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，協(xié)助進(jìn)行各種化驗(yàn)檢查； ② 立即建立靜脈通道，按醫(yī)囑進(jìn)行輸液或輸血；

③ 呼吸道燒傷者，予以氣氛吸入，做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備； ④ 停留尿管，記錄每小時(shí)尿量，總結(jié)24小時(shí)出入液量； ⑤ 病情穩(wěn)定后協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理。

5、病人進(jìn)行初步處理后，即可安置病人入病房，招待各種治療、護(hù)理操作要遵守?zé)o菌技術(shù)原則。

6、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，做好交接班工作。

二、燒傷病人的基礎(chǔ)護(hù)理

1、做好心理護(hù)理，了解病人思想情況，解除顧慮，爭(zhēng)取病人的配合。

2、入院后即查體溫體溫，脈搏，呼吸，每日3-4次，直至平穩(wěn)后改每日一次。

3、入院后即測(cè)體重，以后每周1次，重傷者除外。

4、頭面部燒傷者，注意保護(hù)角膜，用0.25%氯霉素眼藥水或四環(huán)素軟膏滴眼和涂眼角膜。

5、加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日1-2次。

6、能進(jìn)食者予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

7、保持倒向皮膚清潔，每日用0.1%新潔爾滅等清潔皮膚。

8、休克、煩躁、意識(shí)不清等重癥口才，注意安全，防墜床。

9、會(huì)陰部燒傷或女病人，便后須清洗，燒傷者應(yīng)使用消毒便器。

10、定期翻身，避免創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓。11、12、根據(jù)南方天氣潮濕的情況，創(chuàng)面可持續(xù)使用熱風(fēng)吹，保持創(chuàng)面干燥清潔。指導(dǎo)和協(xié)助恢復(fù)期病人進(jìn)行功能鍛煉。

三、休克期的護(hù)理常規(guī)

1、迅速建立靜脈通道補(bǔ)液，防治休克。

2、留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量并記錄，有異常即通知醫(yī)生處理。

3、嚴(yán)密觀察病情，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、神志、尿比重及PH值。

4、注意保暖，維持室溫在28-32℃。

5、保持呼吸道通暢，呼吸道燒傷者，準(zhǔn)備氣管切開(kāi)、吸痰用物及氧氣。

6、熟悉燒傷抗休克液體療法，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和量。

7、注意保護(hù)創(chuàng)面，做好創(chuàng)面護(hù)理。

8、腹脹、反復(fù)嘔吐者，及時(shí)留置胃管以進(jìn)行胃腸減壓。

9、治療操作盡量集中進(jìn)行，保證充分休息。

四、感染期的護(hù)理常規(guī)

1、按燒傷一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、精神狀態(tài)等。高熱時(shí)，按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。注意脈率和節(jié)律的變化要，警惕中毒性心肌炎的出現(xiàn)。觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化，及早發(fā)現(xiàn)敗血癥和呼吸道感染的征兆，以便進(jìn)行治療。

3、煩躁、意識(shí)模糊者注意安全，防墜床。

4、注意飲食護(hù)理：對(duì)腹脹、腹瀉、腸麻痹等胃腸功能紊亂者，應(yīng)限制進(jìn)食量或禁食，按醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。做好腹脹、腹瀉的護(hù)理。

5、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行抗生素的治療。

6、創(chuàng)面的護(hù)理按創(chuàng)面護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

五、恢復(fù)期護(hù)理常規(guī)

1、鼓勵(lì)病人克服困難，進(jìn)行功能鍛煉。

2、初愈的創(chuàng)面避免外傷，保持清潔，不能強(qiáng)行剝?nèi)ヰ杵?，?duì)未完全愈合的創(chuàng)面可外擦紅汞和爐艮散，用紗布覆蓋，養(yǎng)活感染。

3、指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)行體療、理療，減少疤痕形成。

六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理常規(guī)

（一）包扎創(chuàng)面護(hù)理

1、肢體包扎療法者，注意肢端血運(yùn)情況。

2、敷料滲濕者應(yīng)及時(shí)更換，保持創(chuàng)面干燥、清潔，養(yǎng)活感染。

3、有高熱、疼痛加劇、臭味者，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)觀察處理。

4、抬高患肢，保持清潔，防污染。

（二）暴露創(chuàng)面的護(hù)理

1、維持室溫28-32℃，勿受涼。

2、床上被單及敷料需經(jīng)滅菌處理。

3、環(huán)形燒傷使用翻身床定時(shí)翻身，使前后創(chuàng)面交替暴露，創(chuàng)面不得覆蓋任何敷料被單。

4、保持創(chuàng)面干燥、清潔，外涂有效抗生素藥物。

5、發(fā)現(xiàn)痂下積膿隨時(shí)處理。

6、肢體環(huán)形燒傷者，注意末梢循環(huán)，軀干環(huán)形燒傷者注意呼吸情況，必要時(shí)切開(kāi)減壓。

7、接觸創(chuàng)面注意無(wú)菌操作防感染。

（三）浸泡創(chuàng)面護(hù)理

1、浸泡前說(shuō)明目的，取得合作，并囑大小便。

2、調(diào)節(jié)室溫，避免受涼。

3、調(diào)節(jié)水溫至38-40℃，常用1：5000高錳酸鉀、0.1%潔爾滅或生理鹽水。

4、浸泡前口服糖水或牛奶。

5、浸泡過(guò)程密切觀察面色、脈搏、呼吸，有異常即停止浸泡，對(duì)癥處理。

6、浸泡后即吸干水份，根據(jù)需要作創(chuàng)面的處理。

（四）熱風(fēng)治療創(chuàng)面護(hù)理

1、使用前進(jìn)行安全檢查，先開(kāi)電熱，1-2分鐘后再開(kāi)電扇。

2、熱風(fēng)檔需交替使用，防止燒壞。

3、定時(shí)調(diào)節(jié)風(fēng)速和電熱。

4、定期清潔進(jìn)風(fēng)過(guò)濾網(wǎng)，保持清潔。

5、肉芽創(chuàng)面不可暴露直接吹熱風(fēng)，防壞死。

6、持續(xù)使用，不可間斷。

七、特殊部位燒傷護(hù)理

（一）會(huì)陰部燒傷護(hù)理

1、雙大腿外展，使會(huì)陰部創(chuàng)面充分暴露。

2、大小便器應(yīng)經(jīng)消毒方能使用。

3、每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗清潔。

4、大小便污染創(chuàng)面時(shí)應(yīng)清潔創(chuàng)面。

（二）頭面部燒傷護(hù)理

1、伴有呼吸道吸入性損傷者注意呼吸道通暢，備好氣管切開(kāi)、吸痰等用物，并及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，按醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化吸入，每日1-2次。氣管切開(kāi)者，按氣管切開(kāi)護(hù)理。

2、頸部燒傷者，可在肩部墊一枕，保持頸部過(guò)伸位，以充分暴露創(chuàng)面。

3、眼部護(hù)理

（1）及時(shí)清洗分泌物，定時(shí)滴眼藥水，保持眼部清潔。

（2）眼瞼外翻時(shí)，用無(wú)菌凡士林紗布覆蓋保護(hù)，防止角膜感染。（3）俯臥時(shí)防止眼部受壓，涂眼膏保護(hù)。

4、耳部護(hù)理

（1）耳廓表面凹凸不平，易藏污垢，需用棉簽吸干滲出液，保持

干燥。

（2）側(cè)臥時(shí)應(yīng)防受壓，防止發(fā)生耳軟骨炎。

（3）包扎時(shí)注意外耳位置，耳廓周圍用紗布?jí)|好，勿使受壓，如 3

炎癥加劇，盡可能不使用包扎法，局部用抗生素薌控制。

5、鼻部護(hù)理

（1）保持鼻腔清潔通暢，及時(shí)拭凈分泌物。

（2）鼻孔內(nèi)滴入少量石臘油，防止分泌物粘結(jié)堵塞。（3）鼻粘膜感染時(shí)，可用抗生素液滴鼻。

6、口腔護(hù)理

（1）由于早期水腫，可使上下唇外翻，致口腔粘膜暴露在空氣中，需經(jīng)常拭去分泌物及脫落之粘膜。

（2）保持口腔清潔，有潰瘍或霉菌生長(zhǎng)時(shí)，報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

八、特殊原因燒傷的護(hù)理常規(guī)

（一）化學(xué)燒傷

1、強(qiáng)堿燒傷

（1）迅速除去污衣，用大量流水沖洗后，用弱酸（0.5%-5%醋酸）

中和創(chuàng)面余堿，再用水沖干凈。

（2）如為石灰燒傷，先將石灰粒除去后再用水沖洗，以免石灰遇

水后產(chǎn)熱，加重?zé)齻?/p>

（3）眼部燒傷，立即用清水或外用生理鹽水沖洗后，再用3%硼酸

水沖洗抹干，滴抗生素眼藥水或涂四環(huán)素眼膏。

（4）水皰皮應(yīng)剪除，以免所含堿液加深損害。

（5）堿類燒傷創(chuàng)面深度不易觀察，幫對(duì)深度燒傷的創(chuàng)面應(yīng)盡早切

痂、削痂、暴露創(chuàng)面以便觀察。

（6）誤服強(qiáng)堿，可服生蛋清、牛奶或服稀酸0.5%鹽酸500毫升等，禁忌洗胃。

2、強(qiáng)酸燒傷

（1）迅速脫去污衣，徹底沖洗，再用2-5%的碳酸氫鈉溶液中和，再用清水洗凈。

（2）如為氟氫酸燒傷，局部徹底沖洗后，用1%普魯卡因加5-10%

葡萄糖酸鈣行創(chuàng)面周圍皮下浸潤(rùn)。

（3）誤服強(qiáng)酸，即服生蛋清、牛奶、速效、氫氧化鎂凝膠（氫氧

化鋁），禁忌洗胃及服碳酸氫鈉，以免胃腸脹氣而引起穿孔。

（4）眼部燒傷立即用清水沖洗或外用生理鹽水持續(xù)沖洗后，涂上

眼膏后請(qǐng)?？铺幚怼?/p>

3、磷燒傷

（1）大量清水沖洗后，濕布包扎，與空氣隔絕，以防繼續(xù)燒傷，禁用油脂敷料，干紗布或2-5%碳酸氫鈉濕敷。

（2）創(chuàng)面涂1%硫酸銅（兩者反應(yīng)后生成磷化銅呈黑色顆粒），等

磷化銅顆粒清除干凈后，再用大量清水或過(guò)氧化氫溶液清洗，以免硫酸銅吸收后中毒。

（3）用濕透的紗布或1：5000高錳酸鉀液浸濕紗布掩蓋口鼻，防

止磷燃燒產(chǎn)生的煙霧吸入而中毒。

（4）按醫(yī)囑大量輸液，注意護(hù)肝腎治療，深度燒傷盡早切痂皮。（5）密切觀察病情，注意磷中毒的表現(xiàn)，定期查肝、腎功能和測(cè) 4

血鈣、磷、尿磷等。

（二）電擊傷

1、迅速切斷電源，或以絕緣物品使病人脫離電流，立即進(jìn)行搶救。

2、如呼吸、心跳驟停者，立即進(jìn)行人工呼吸及心臟胸外按壓。

3、結(jié)合心電圖情況，按醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、乳酸鈣等藥物。

4、抬高傷肢，密切觀察肢端顏色、溫度、血循環(huán)及腫脹情況。

5、觀察生命體征及局部腫脹、感染、壞死等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

6、燒傷創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，按醫(yī)囑使用抗生素、破傷風(fēng)抗毒素等。

7、加強(qiáng)巡視，注意創(chuàng)口出血，床旁備好止血帶等用物。

8、患肢需制動(dòng)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)特別注意，防止出血及血栓脫等并發(fā)癥，9、非心臟復(fù)蘇者，補(bǔ)液量應(yīng)多于一般燒傷病人，補(bǔ)足血容量后，醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑或利尿劑，維持尿量在每小時(shí)50毫升以上。

10、其余護(hù)理與一般燒傷同。

九、燒傷創(chuàng)面切痂植皮術(shù)前、后護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1、按手術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、術(shù)前一天按常規(guī)作供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。如取頭皮時(shí)術(shù)日晨需再剃眷屬，勿損傷頭皮，禁用碘酒。

3、植皮區(qū)周圍皮膚需清潔剃毛。

4、術(shù)前一天配血，備好術(shù)中需用之藥物及敷料。

5、病人送手術(shù)室后，清潔消毒病室所有物品，準(zhǔn)備手術(shù)床。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、按麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、嚴(yán)密觀察植皮區(qū)、取皮區(qū)滲血情況、末梢循環(huán)情況，不可在術(shù)肢測(cè)血壓及上止血帶，以免影響植皮效果。

3、胸部切痂者，注意包扎松緊度，過(guò)緊影響呼吸。

4、植皮區(qū)避免受壓，影響皮片生長(zhǎng)，抬高患肢，定期翻身，注意勿拖拉以免皮片脫落。

5、注意飲食營(yíng)養(yǎng)的供給，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

6、頭面部包扎者應(yīng)注意口腔護(hù)理，并備好吸引器。

7、觀察皮片的生長(zhǎng)情況，皮片成活后注意功能鍛煉。

十、翻身床使用護(hù)理常規(guī)

1、熟悉翻身床的結(jié)構(gòu)、使用與安全注意事項(xiàng)，嚴(yán)防患者墜床、跌傷。

2、定時(shí)翻身。翻身前向病人說(shuō)明目的及注意事項(xiàng)，以取得合作。

3、翻身前鋪好無(wú)菌單與紗墊、骨突部位加用棉墊或海綿墊，以防發(fā)生褥瘡。

4、翻身前詳細(xì)檢查床的各部件，清理床周雜妥善放置輸液管道，防止翻身時(shí)輸液管脫出或阻塞。每次翻身應(yīng)清理創(chuàng)面。

5、翻身時(shí)需二人進(jìn)行，各站于床的一端，檢查并旋緊床邊螺絲，放下腳撐，除去安全 帶及上面的床片、敷料床單等，重新調(diào)好輸液速度。

6、翻身后注意觀察病情變化，危重病人翻身前應(yīng)備好急救藥品器材。

7、頭面部、頸部、呼吸道燒傷，早期翻身時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)觀察，俯臥時(shí)間不宜超過(guò)-2小時(shí)，以免喉頭水腫，引起窒息。

8、對(duì)休克、心衰、全身水腫、冬眠患者、腹脹等呼吸不暢者，暫不宜用翻身床。

9、俯臥時(shí)墊好足背足趾防受壓。

十一、燒傷消毒隔離護(hù)理常規(guī)

1、工作人員空消毒隔離衣、帽及器皿，著室內(nèi)鞋方能進(jìn)入隔離病房，上下班用肥皂水洗手，接觸病人創(chuàng)面，必須先用消毒液泡手，戴無(wú)菌手套。

2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

3、保持病室清潔，室內(nèi)墻壁、地板等定期刷洗。

4、床單、膠單、床旁桌上用物、便盆等，分類進(jìn)行清潔消毒。

5、每天用速消凈溶液清潔家俱一次，拖地兩次。室內(nèi)每天紫外線消毒二次，每次30分鐘。

6、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等固定專用，定期消毒。

7、嚴(yán)格控制進(jìn)入室內(nèi)人員。

8、保持室內(nèi)通風(fēng)。

9、病人出院、殘廢或轉(zhuǎn)出病室，應(yīng)進(jìn)行終末消毒；各種醫(yī)療器械物品，用2%速消凈浸泡；床墊、翻身床等用煙薰消毒；家具用2%速消凈刷洗干凈，再煙薰消毒；地板、窗臺(tái)、墻壁用洗衣粉刷洗，清水沖凈。

第三篇：燒傷處理及護(hù)理常規(guī)

燒傷科一般護(hù)理常規(guī)

1、立即將病人送清創(chuàng)室，評(píng)估傷情，了解致傷原因，傷口處理經(jīng)過(guò)、尿量、轉(zhuǎn) 運(yùn)過(guò)程，準(zhǔn)備清創(chuàng)器械滅菌物品，配合醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行早期處理、清創(chuàng)。

2、根據(jù)燒傷病人的病情安排病床，準(zhǔn)備床單位。

3、病室需有消毒、隔離設(shè)施，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，室溫維持在 28℃-32℃。

4、了解燒傷的原因、面積、面部和深度等，對(duì)有面、頸深度燒傷者應(yīng)備氧氣和氣

管切開(kāi)包，觀察呼吸情況，必要時(shí)配合醫(yī)生氣管切開(kāi)術(shù)。

5、大面積燒傷或危重病人應(yīng)立即建立靜脈通路。穿刺困難者立即準(zhǔn)備配合醫(yī)生深

靜脈置管術(shù)，同時(shí)抽血標(biāo)本送生化常規(guī)和配血，留置尿管。

6、在病情穩(wěn)定情況下，清潔健康皮膚，修剪指甲，頭面部燒傷剃除毛發(fā)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)出病室需換鞋，流水洗手。病室內(nèi)每日進(jìn)行消毒。向病員和陪護(hù)做好宣傳工作，禁止探視。

8、講解胃腸道營(yíng)養(yǎng)的重要性，根據(jù)病情早期進(jìn)食及高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的食物。

9、心理護(hù)理：了解病人的思想情緒變化，掌握病人的心理狀態(tài)，在燒傷早期護(hù)理

人員要根據(jù)受傷后具體情況給予心理疏導(dǎo)，消除其顧慮，同時(shí)做好家屬的思想工 作，讓其協(xié)助護(hù)理人員共同做好病人的思想工作。在燒傷回復(fù)期護(hù)理人員要注意 病員之間的談話，誘導(dǎo)病員多作樂(lè)觀積極的談?wù)?，鼓?lì)其加強(qiáng)功能鍛煉，幫助致 殘病人樹(shù)立戰(zhàn)勝傷殘的信心。

燒傷休克期護(hù)理常規(guī)

1評(píng)估患者，合理安置病人，必要時(shí)床邊備好急救藥品和物品如 :氧氣、負(fù)壓吸引器、監(jiān)護(hù)儀、氣管切開(kāi)包、深靜脈置管包等；

2密切監(jiān)測(cè)生命體征，休克期內(nèi)每一小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓

1次，根據(jù)病情應(yīng)隨時(shí)增加測(cè)試次數(shù)，熟悉燒傷休克期臨床表現(xiàn)，并準(zhǔn)確記錄病 情變化，異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；

3熟悉抗休克的補(bǔ)液知識(shí)，掌握補(bǔ)液方法，注意補(bǔ)液的質(zhì)、量和速度；

4輸液是防治燒傷休克的最有效措施，應(yīng)迅速建立靜脈通路，妥善固定，保 持靜脈管路通暢，躁動(dòng)患者要做好約束，保證準(zhǔn)確無(wú)誤的完成補(bǔ)液計(jì)劃；

5尿的監(jiān)測(cè)留置尿管，保持尿管通暢，觀察尿液的性質(zhì)、量，發(fā)生少尿、無(wú)尿，應(yīng)先檢查尿管是否阻塞、脫出等，排除導(dǎo)尿管因素，再報(bào)告醫(yī)生，記每小時(shí)尿量，必要時(shí)觀察每15分鐘或30分鐘的尿量，成人尿量不少于30ml/小時(shí)，小兒每kg體重不少于1ml/每小時(shí)成人有血紅蛋白尿者不少50-100ml/每小時(shí)，尿的PH值維持在7左右；

6嚴(yán)密觀察病情，熟悉有效循環(huán)血容量不足性休克的癥狀，不可無(wú)原則地滿 足病員口渴飲水要求；

7注意保暖，夏季室溫維持26~28度，冬季28~32度為宜；

8嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，保持床單位清潔干燥，做好創(chuàng)面護(hù)理，取休克臥 位，病情允許，每2小時(shí)翻身一次，抬高患肢；

9因燒傷的特殊性(48-72小時(shí)為休克期)，從病人傷后第一各24 小時(shí)按每八小時(shí)一小計(jì)，24 小時(shí)一總計(jì)，詳細(xì)記錄出入量和病情變化。

10、健康宣教

1）向家屬及患者解釋燒傷后48-72小時(shí)為休克期，體液滲出多，水腫嚴(yán)重，休克期主要是輸液補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，讓家屬心中有數(shù)，以取得合 作；

2）向家屬及患者說(shuō)明休克期雖然口渴，但必須禁大量飲水，以取得家屬及患者 的理解，必要時(shí)少量多次口服燒傷飲料，若過(guò)多、過(guò)急可誘發(fā)嘔吐等不良反應(yīng)。

嚴(yán)重?zé)齻腥酒?/p>

1、責(zé)任護(hù)士對(duì)感染期患者的全身癥狀及創(chuàng)面變化要嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄；

2、觀察體溫變化，弛張或稽留熱型或體溫36℃以下者提示有可能感染及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。高熱者先予物理降溫，無(wú)效再遵醫(yī)囑用藥物降溫，體溫36℃以下者給予保暖。

3、觀察脈搏、心率、呼吸的變化，注意節(jié)律、頻率。脈搏增快在

130次/分以上，注意是否有感染存在，特別出現(xiàn)脈搏和體溫分離現(xiàn)象時(shí)，提示有嚴(yán)重感染可能

病情危重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4、觀察呼吸變化，注意頻率、深度。凡在病程中出現(xiàn)不明原因呼吸困難，表示有

創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5、嚴(yán)密觀察創(chuàng)面的色澤、滲液、氣味、水腫、疼痛等情況，隨時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生

協(xié)同處理。

6、鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，少食多餐，給予高蛋白、高熱量、多維生素消化食物。密切

觀察胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便血等，必要時(shí)禁食，必要時(shí)留 取標(biāo)本，并通知醫(yī)生及時(shí)處理。

7、密切觀察精神癥狀。躁動(dòng)者注意安全，防止墜床。

8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔干燥。協(xié)助定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

9、保證各種導(dǎo)管通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗菌素，控制感染。

10、床邊進(jìn)行嚴(yán)格的消毒、隔離，以免交叉感染。

包扎創(chuàng)面的護(hù)理

1、注意包扎肢體的功能位及注意觀察肢端的血液循環(huán)，當(dāng)包扎過(guò)緊會(huì)出現(xiàn)肢 端發(fā)涼、青紫，麻木或劇痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；

2、抬高患肢，減輕水腫，經(jīng)常變換受壓部位，防止創(chuàng)面受壓，潮濕；

3、保持敷料清潔干燥，防止污染，敷料滲液多時(shí)應(yīng)及時(shí)添加外敷料或及時(shí)更 換，大腿根部?jī)?nèi)側(cè)敷料應(yīng)注意勿被大小便污染，可用消毒衛(wèi)生紙或凡士林 油紗布保護(hù)；

4、患者出現(xiàn)高熱、疼痛加劇、包扎部位有異味時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)檢查；

5、炎熱季節(jié)，注意室內(nèi)通風(fēng)。

特殊部位燒傷護(hù)理常規(guī)

一、頭面部燒傷

1、剃凈燒傷部位及其周圍的頭發(fā)，使之不與滲出物粘著。保持創(chuàng)面清潔、干燥。

2、燒傷部位應(yīng)避免長(zhǎng)期受壓，特別是枕后，要定時(shí)改變頭部位置，避免因頭部水腫，長(zhǎng)時(shí)間受壓而產(chǎn)生褥瘡。

3、嚴(yán)密觀察神志、生命體征及有無(wú)聲音嘶啞，合并吸入性損傷的患者，應(yīng)注意呼吸道通暢，備氧氣、氣管切開(kāi)包等急救物品。

4、在生命體征穩(wěn)定的情況下可采用抬高床頭或半坐臥位，以利水腫消退。

5、有頸部燒傷時(shí)，頸部應(yīng)予以過(guò)伸位，充分暴露頸部創(chuàng)面。

二、眼的護(hù)理

1、經(jīng)常清除眼周圍創(chuàng)面的滲出物及眼分泌物，按醫(yī)囑正確使用各種抗生素眼藥水、眼藥膏，防止感染。

2、眼瞼燒傷水腫嚴(yán)重使眼瞼外翻者，應(yīng)予以保護(hù)，可用抗生素眼膏或生理鹽水濕

紗布覆蓋保護(hù)。

3、眼瞼水腫明顯，視物不清者做好預(yù)防跌倒/墜床的護(hù)理措施。

三、外耳的護(hù)理

1、避免外耳受壓：仰臥時(shí)腦后用小枕頭，使耳廓懸空。側(cè)臥時(shí)睡在有孔的枕頭上

或枕在耳廓上部。

2、保持外耳創(chuàng)面清潔干燥，及時(shí)用無(wú)菌干棉簽清除積聚在耳廓內(nèi)的分泌物。

3、外耳道燒傷時(shí)要保持外耳道引流通暢，每日可先用3%過(guò)氧化氫溶液滴耳。

四、口鼻腔護(hù)理

1、保持鼻腔清潔通暢，去除鼻腔塵埃和痂皮，應(yīng)及時(shí)用棉簽吸凈分泌物。

2、鼻粘膜可涂石蠟油，防止干燥或分泌物粘結(jié)阻塞。

燒傷治療原則

1.保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性沾染。2.預(yù)防和治療低血容量或休克。3.治療局部和全身的感染。

4.用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。5.預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。對(duì)于輕度燒傷的治療，主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染，并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和飲料。對(duì)于中度以上燒傷，因其余全身反應(yīng)較大和并發(fā)癥較多見(jiàn)，需要局部治療和全身治療并重。在傷后24～48小時(shí)內(nèi)要著重防治低血容量性休克。對(duì)于創(chuàng)面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對(duì)Ⅲ度者尤應(yīng)如此。如能達(dá)到這兩點(diǎn)要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。

（一）創(chuàng)面初期處理

指入院后當(dāng)即處理，又稱燒傷清創(chuàng)術(shù)，目的是盡量清除創(chuàng)面沾染。但已并發(fā)休克者須先抗休克治療。使休克好轉(zhuǎn)后方可施行。修剪毛發(fā)和過(guò)長(zhǎng)的指（趾）甲。擦洗創(chuàng)面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液（如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等）沖洗創(chuàng)面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創(chuàng)面清潔。清創(chuàng)除了小面積燒傷可在處置室內(nèi)施行，一般均應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)施行。為了緩解疼痛，先注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。

（二）新鮮創(chuàng)面用藥

主要為了防治感染，促使創(chuàng)面消炎趨向愈合。應(yīng)根據(jù)燒傷的濃度和面積選擇藥物。1.小面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整者，可在表現(xiàn)涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡內(nèi)液體，加以包扎。

2.較大面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用“濕潤(rùn)燒傷膏”（中西藥合制）或其他燒傷膏（含制菌藥和皮質(zhì)醇），或用其他制攻的中西藥藥液（可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創(chuàng)面）。創(chuàng)面暴露或包扎。

3.Ⅲ°燒傷表面也可先涂以碘伏，準(zhǔn)備去痂處理。注意：創(chuàng)面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創(chuàng)面觀察、也不宜輕易用抗生素類，因?yàn)槿菀滓鸺?xì)菌耐藥。

（三）創(chuàng)面包扎或暴露

創(chuàng)面清潔和用藥后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創(chuàng)面。但包扎后不便觀察創(chuàng)面變化、阻礙體表散熱、并不能防止內(nèi)源性沾染，包扎過(guò)緊可影響局部血運(yùn)。暴露創(chuàng)面可以隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化，便于施布藥物和處理創(chuàng)痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。

1.肢體的創(chuàng)面多用包扎法，尤其在手部和足部，指與趾應(yīng)分開(kāi)包扎。軀體的小面積創(chuàng)面也可用包扎法，先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創(chuàng)面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然后自遠(yuǎn)而近以繃帶包扎（盡可能露出肢端），均勻加壓（但勿過(guò)緊）。包扎后，應(yīng)經(jīng)常檢視敷料松緊、有無(wú)浸透、有無(wú)臭味、肢端循環(huán)等，注意有無(wú)高熱、白細(xì)胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時(shí)應(yīng)再包扎，過(guò)緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料，如無(wú)明顯感染，其內(nèi)層可不必更換。如已發(fā)生感染，則需充分引流。淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面包扎后，若無(wú)不良情況，可保持10-14日首次更換敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的創(chuàng)面包扎后，3～4日應(yīng)更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環(huán)境內(nèi)不適用大面積的包扎。

2.頭面、頸部和會(huì)陰的創(chuàng)面宜用暴露法。大面積創(chuàng)面也應(yīng)用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經(jīng)過(guò)滅菌處理，病室空間應(yīng)盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創(chuàng)面上可用藥物（制菌、收斂），定時(shí)以棉球吸去過(guò)多的分泌物，以減少細(xì)菌繁殖，避免形成厚痂。創(chuàng)面盡可能不受壓或減少受壓，為此要定時(shí)翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、后，都要注意其深部有無(wú)感染化膿，除了觀察體溫、白細(xì)胞等變化，必要時(shí)可用粗針穿刺或稍剪開(kāi)痂殼觀察。

3.全身多處燒傷可用包扎和暴露相結(jié)合的方法。

（四）去痂

深度燒傷的創(chuàng)面自然愈合的過(guò)程緩慢、甚或不能自僡。在創(chuàng)面未愈期間，不但病人痛苦、體質(zhì)消耗，而且感染可擴(kuò)展或發(fā)生其他并發(fā)癥。這類創(chuàng)面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥（瘢痕疙瘩），可造成畸形和功能障礙。為此，應(yīng)積極處理，使創(chuàng)面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)切痂和植皮。面積愈大，愈應(yīng)采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創(chuàng)面。1手術(shù)切痂和削痂切痂

主要用于Ⅲ°燒傷，平面應(yīng)達(dá)深筋膜（顏面和手背處應(yīng)稍淺）。若深部組織已失活，一并切除。創(chuàng)面徹底止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創(chuàng)面，然后植皮。在手、關(guān)節(jié)等部位的深Ⅱ°燒傷，為了早日恢復(fù)功能，也可用切痂法。此類手術(shù)出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。2.脫痂

先保持痂皮表面干燥，盡可能預(yù)防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(shí)（約2周以后），剪去痂殼。創(chuàng)面為肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長(zhǎng)良好。創(chuàng)面肉芽無(wú)膿性物、色澤新鮮、無(wú)水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創(chuàng)面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經(jīng)驗(yàn)。脫痂法較切痂、削痂法簡(jiǎn)便，但難免感染和延長(zhǎng)治療時(shí)間，故不宜作為首選的去痂方法。

（六）感染創(chuàng)面的處理

感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進(jìn)組織新生。創(chuàng)面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法（薄層藥液紗布覆蓋）或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創(chuàng)面生長(zhǎng)新鮮的肉芽組織（有一定的防衛(wèi)作用），以利植皮或自行愈合。創(chuàng)面用藥：①一般的化膿菌（金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等）感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優(yōu)鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時(shí)，創(chuàng)面有綠色膿液、肉芽組織和創(chuàng)緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查?？捎靡宜帷⒈窖跻掖?、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜?jiǎng)┩坎?。③真菌感染（白色念珠菌、狀菌、毛霉菌等）發(fā)生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等的重癥病人，創(chuàng)面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創(chuàng)面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑（clotrimazol）等；同時(shí)須停用廣譜抗生素和激素。較大的創(chuàng)面感染基本控制后，肉芽組織生長(zhǎng)良好，應(yīng)及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。

四全身治療中度以上燒傷引起明顯的全身反應(yīng)，早期即可發(fā)生休克等。因此必須在傷后重視全身治療，已有休克等危象者更應(yīng)在處理創(chuàng)面前先著手治療。

（一）防治低血容量性休克主要方法是根據(jù)Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積，補(bǔ)液以維持有效血循環(huán)量1.早期補(bǔ)液的量和種類國(guó)內(nèi)、外研究者對(duì)燒傷補(bǔ)液療法設(shè)計(jì)了各種方案（公式）、表二列出國(guó)內(nèi)常用的方案。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30％的病人，每一24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量應(yīng)為[60×30×1.5（額外丟失）]+2000（基礎(chǔ)需水量）=4700（ml），其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml（共3350ml）。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒；其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白；但血漿不易得，可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時(shí)代替；全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。

（二）Ⅱ°、Ⅲ°燒傷的補(bǔ)液量

第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1％面積、公斤體重補(bǔ)液量（為額外丟失）成人兒童嬰兒第一個(gè)24小時(shí)的1/2 1.5ml 1.8ml 2.0ml 晶體液：膠體液中、重度 2：1 特重1：1 基礎(chǔ)需水量（5％葡萄糖）2000ml 60～80 100 ml/kg ml/kg 2.補(bǔ)液方法由于燒傷后8小時(shí)內(nèi)滲出迅速使血容量減少，故第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的1/2應(yīng)前8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入體內(nèi)，以后16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入其余1/2量。就擴(kuò)充血容量而論，靜脈補(bǔ)液比較口服補(bǔ)液確實(shí)有效。尤其對(duì)面積較大或（和）血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建議有效的周

圍或中心靜脈通路（穿刺、置管或切開(kāi)）。對(duì)原有心、肺疾病者，又須防避過(guò)快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類開(kāi)始選晶體液，利于改善微循環(huán)；輸入一定量（并非全部估計(jì)量）晶體液后，繼以一定量的膠體液和5％葡萄糖；然后重復(fù)這種順序。5％葡萄糖不應(yīng)過(guò)多或?qū)⒐烙?jì)量全部連續(xù)輸注，否則會(huì)明顯加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過(guò)10％或休克較深者，應(yīng)加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、鹼化尿液?？诜嬃希縟l含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等），可以引起補(bǔ)液作用，但要防避引起急性胃擴(kuò)張。以上為傷后48小時(shí)的補(bǔ)液方法。第3日起靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡。因?yàn)闊齻∪说膫楹蜋C(jī)體條件有差別，補(bǔ)液的效應(yīng)也不同，所以必須密切觀察具體情況，方能調(diào)節(jié)好補(bǔ)液方法。反映血容量不足的表現(xiàn)有：①口渴。②每小時(shí)尿量不足30ml（成人），比重高。③脈搏加快和血壓偏低（或脈壓減少）。④肢體淺靜脈和甲下毛細(xì)血管不易充盈。⑤煩躁不安。⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發(fā)休克的燒傷病人，需留置導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管以便監(jiān)測(cè)。此外，還需化驗(yàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比積、血pH和CO2結(jié)合力等。存在血容量不足表現(xiàn)時(shí)輸液應(yīng)較快，待表現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)輸液應(yīng)減慢，直至能口服飲料維持。有時(shí)快速輸液使血容量一時(shí)間過(guò)大（中心靜脈壓偏高），宜用利尿劑以減少心臟負(fù)荷。

（二）全身性感染的防治

燒傷后的全身性感染，少數(shù)在早期可能與休克合并發(fā)生（稱暴發(fā)性膿毒血癥），后果極嚴(yán)重；其余是至組織水腫液回收階段（多在傷后48～72小時(shí)）較易發(fā)生；發(fā)焦痂分離或廣泛切痂時(shí)，又容易發(fā)生。實(shí)際是在創(chuàng)面未愈時(shí)細(xì)菌均有可能侵入血流。特別在機(jī)體抵抗力降低的情況下，如深度燒傷范圍大，白細(xì)胞和免疫功能降低，膿毒血癥容易發(fā)生。表現(xiàn)有：①體溫超過(guò)39℃或低于36.5℃。②創(chuàng)面萎陷，肉芽色暗無(wú)光澤，壞死組織增多，創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)突然退縮，新上皮自溶等。③創(chuàng)面或健康皮膚處出現(xiàn)知斑點(diǎn)。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)高或過(guò)低。⑤煩躁不安、反應(yīng)淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克征象。⑦呼吸窘迫急促、腹脹等。

1.防治感染必須從認(rèn)真處理創(chuàng)面著手。否則，單純依賴注射抗生素難以有效。

2.選用抗生素①傷后早期宜用大劑量青霉素G注射，可合用棒酸或青霉烷砜（β內(nèi)酰酶抑制劑），對(duì)金黃色葡萄球菌和常見(jiàn)的混合感染有效。②創(chuàng)面明顯感染時(shí)常有為革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌的混合感染，可選用氮芐青霉素、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、頭飽噻吩、頭孢唑林等。③有綠膿桿菌感染時(shí)可選用羥芐青霉素、磺芐青霉素、頭孢磺啶、多粘菌素B等。選擇抗生素注射注意病人的肝、腎等功能狀態(tài)，以防大劑量用藥產(chǎn)生更多的副作用。清熱解毒中藥多有抗菌效能，此類注射制劑如四季青、三棵針、熱毒清等也可選用。3.免疫增強(qiáng)療法

①傷后及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒血清。②對(duì)綠膿桿菌感染可用免疫球蛋白或免疫血漿、聯(lián)合綠膿相干菌素疫苗或聯(lián)合疫苗（含金黃色葡萄球菌）。③新鮮血漿可增強(qiáng)一般的免疫功能。其他經(jīng)生物學(xué)工程技術(shù)制造的免疫劑正在究試用。

第四篇：大面積燒傷患者的護(hù)理心得

大面積燒傷患者的護(hù)理心得

摘要:探討大面積燒傷患者各個(gè)治療階段的最佳護(hù)理方法,以促進(jìn)患者的早期康復(fù)。筆者回顧性分析20例大面積燒傷病人的護(hù)理心得，做好大面積燒傷患者各個(gè)治療階段的護(hù)理、加強(qiáng)病情觀察對(duì)于治療及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

關(guān)鍵詞: 大面積燒傷；護(hù)理；心得

大面積燒傷是指患者燒傷面積達(dá)80%以上[1],大面積燒病情嚴(yán)重,變化快,如不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施,患者往往死于休克、感染,甚至敗血癥。本文總結(jié)20例大面積燒傷的護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)道如下。休克期的護(hù)理

防止休克顯然是此階段的護(hù)理重點(diǎn)。此階段根據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)公式補(bǔ)給膠體、晶體和水分。以晶體、膠體、水分的順序合理安排輸液，傷后第一個(gè)24小時(shí)最好在8小時(shí)內(nèi)輸完各半量的膠體和晶體、水分,后16小時(shí)補(bǔ)入另一半。傷后第二個(gè)24小時(shí)電解質(zhì)和膠體減半，基礎(chǔ)水分不變。根據(jù)尿量、生命體征、CVP、神志、末梢循環(huán)、口渴、血?dú)夥治龅日{(diào)整補(bǔ)液速度。密切注意觀察生命體征變化是休克期非常重要的工作,護(hù)理人員要做到每1小時(shí)測(cè)量并記錄患者的脈搏、呼吸、血壓，每2小時(shí)測(cè)量體溫。反映休克程度比較可靠的指標(biāo)如尿量,要每小時(shí)測(cè)量1次,觀察尿量、尿比重和尿pH值。每小時(shí)30ml－50ml是成人尿量要求,每小時(shí)每公斤體重1ml是小兒尿量要求。如為電擊傷、化學(xué)燒傷、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿患者則放寬尿量要求。另外,保持呼吸道通暢對(duì)患者亦很重要,給予患者持續(xù)低流量吸氧非常必要,在床邊準(zhǔn)備好吸引管和氣管切開(kāi)包以應(yīng)急時(shí)使用。感染期護(hù)理

感染是燒傷患者的主要并發(fā)癥，也是死亡的重要原因。預(yù)防和控制感染在燒傷護(hù)理工作中尤為重要。（1）室內(nèi)要求空氣新鮮，室溫保持在28~32℃，相對(duì)濕度在40%~50%，每日進(jìn)行空氣消毒2~3次或使用空氣層流設(shè)備進(jìn)行空氣進(jìn)化，每月行空氣培養(yǎng)。室內(nèi)地面每日用濕式清掃，消毒液消毒。（2）保持創(chuàng)面的清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)入燒傷病房的人員均須穿隔離衣，換鞋，戴帽子、口罩，注意預(yù)防交叉感染，減少探視，接觸患者時(shí)須消毒雙手并戴手套。（3）密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，做好口腔護(hù)理及會(huì)陰部的護(hù)理，注意防止創(chuàng)面的污染。（4）根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)合理使用抗生素，控制感染。3 暴露療法護(hù)理

頭、面、頸及會(huì)陰部的燒傷均適用于暴露療法,必須是無(wú)菌的用物才可以接觸創(chuàng)面;使用燒傷治療儀來(lái)保持創(chuàng)面干燥,使用翻身床定時(shí)翻身,根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)條件也可以使用遠(yuǎn)紅外線輻射床或懸浮床。定時(shí)涂藥對(duì)創(chuàng)面的恢復(fù)非常有利；創(chuàng)面周圍健康皮膚要時(shí)刻保持清潔；還要防止創(chuàng)面過(guò)度活動(dòng)使已結(jié)痂的創(chuàng)面皮膚破裂出血引起感染；及時(shí)剪開(kāi)清理痂下的積膿,以保持創(chuàng)面清潔干燥。合并四肢大出血者

應(yīng)立即用止血帶止血,應(yīng)密切注意觀察肢端的血液循環(huán)情況,如出現(xiàn)青紫、發(fā)涼、麻木、腫痛時(shí)須立即報(bào)告醫(yī)生,并將繃帶放松。心理護(hù)理

鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)。向患者介紹燒傷知識(shí),耐心開(kāi)導(dǎo)、安慰患者,使患者能正確對(duì)待疾病與人生。幫助患者解決實(shí)際困難,向患者家屬講解心理感情支持對(duì)患者的治療及愈后起著重要的作用,一同幫助患者從創(chuàng)傷心理中解脫出來(lái)。疾病健康教育

將疾病的發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸、治療、護(hù)理等有關(guān)知識(shí)傳授給患者。如休克期控制飲水進(jìn)食的原理;感染期定時(shí)翻身的理由;恢復(fù)期功能鍛煉的意義,鍛煉開(kāi)始時(shí)間和方法;疤痕增生成熟的時(shí)間;彈力繃帶的使用以及自我護(hù)理的方法等?？祻?fù)期護(hù)理

鼓勵(lì)患者及早下床站活動(dòng),對(duì)下肢Ⅱ度燒傷患者在全身情況許可時(shí)即開(kāi)始行走,Ⅲ度及Ⅲ

[2]度以上的患者需在創(chuàng)面愈合才能行走,此前可以坐位訓(xùn)練。

總之，大面積燒傷患者在整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員除協(xié)助清創(chuàng)換藥工作外,還負(fù)責(zé)觀察病情變化,并實(shí)施日常護(hù)理、監(jiān)測(cè)和反饋治療效果,是大面積燒傷患者治愈力提高的關(guān)鍵,也是疾病康復(fù)最有效的保證。

參考文獻(xiàn)

[1]黎鱉.燒傷治療學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:32.[2] 王 飛,趙風(fēng)娟,楊 靜,等.綜合康復(fù)護(hù)理預(yù)防下肢深度燒傷患者足下垂的效果[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(14):75-76

第五篇：燒傷患者護(hù)理查房.doc（模版）

護(hù)理查房:燒傷患者的護(hù)理 護(hù)理查房類別：整體護(hù)理查房 時(shí)間：2017年8月21日 地點(diǎn)：主任辦公室 主持人：何美萍 參加人：

護(hù)士長(zhǎng)：我想對(duì)這次護(hù)理查房提幾點(diǎn)希望。首先，能對(duì)病人的基礎(chǔ)病的病因有所了解，并給與了相應(yīng)的護(hù)理。通過(guò)這次護(hù)理查房后護(hù)士對(duì)病人的護(hù)理有一個(gè)完整性概念，最重要的是讓護(hù)理查房不流于形式。護(hù)士長(zhǎng)：首先責(zé)任護(hù)士介紹一下患者的病情。

責(zé)任護(hù)士：患者陳思茹，女，19歲，因半小時(shí)余前被火焰燒傷致顏面、頸、右前臂部潮紅，刺痛，睜眼困難，于2017年8月17日由家人送我院就醫(yī)，門(mén)診以“ 全身多處燒傷 ”收住我科，燒傷以來(lái)，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院診斷：全身多處燒傷。神志清楚，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，顏面、頸、右前臂部潮紅、腫脹，未見(jiàn)皮膚破損及水泡，頭發(fā)、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分燒焦，結(jié)膜無(wú)水腫，口腔粘膜無(wú)水腫，耳部無(wú)燒傷。入院后立即予桐葉燒傷油燒傷換藥，并予抗感染、消腫等對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)患者入院第5天，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無(wú)畏寒發(fā)熱，睡眠、飲食尚可，二便通暢。疼痛基本消除，顏面部腫脹逐步消退，膚色潮紅逐步淡化，繼續(xù)活血換藥等對(duì)癥治療。

護(hù)士長(zhǎng)：剛才責(zé)任護(hù)士給我們介紹了患者的病情以及告訴我們患者燒傷面積8％，這么大的燒傷面積我們是如何計(jì)算的呢？它的計(jì)算方法以及深度劃分的依據(jù)是什么？

燕紅：燒傷面積是以燒傷部位與全身體表面積百分比計(jì)算的。

1、新九分法：頭、頸、面各占3%，共占9%； 雙上肢（雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%）共占18%； 軀干（前13%、后13%、會(huì)陰1%）共占27%；雙下肢（兩大腿21%、兩小腿13%、雙臀5%、足7%）共占46%。

2、手掌法：傷員自己掌的面積，等于自己身體面積的1%計(jì)算。

3、小兒頭大，肢體較小，需用下列公式計(jì)算。小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡(jiǎn)化公式計(jì)算： 頭面頸部面積％＝9＋（12－年齡）臀部及雙下肢面積％＝46－（12－年齡)燒傷的程度的判斷方法

常用三度四分法，將灼傷分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮，局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高。3～5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。

（2）Ⅱ°燒傷：深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱水泡性燒傷。淺Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健在。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯，創(chuàng)底腫脹發(fā)紅，有劇痛和感覺(jué)過(guò)敏，皮溫增高。若無(wú)感染等并發(fā)癥，約2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期內(nèi)可

有色素沉著，皮膚功能良好。深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變質(zhì)的表層組織稍厚，水泡較小或較扁等，感覺(jué)稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管，表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無(wú)感染等并發(fā)癥，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。

（3）Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨骼等。皮膚壞死，脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無(wú)水泡，蠟白或焦黃，或可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞血管，觸之如皮革，甚至已炭化。感覺(jué)消失，皮溫低。自然愈合甚緩慢，需待焦痂脫落，肉芽生長(zhǎng)而后形成瘢痕。不僅喪失皮膚功能，而且常成畸形。Ⅰ°容易識(shí)別，淺Ⅱ°、深Ⅱ°與Ⅲ°不易立即判斷。由于熱力不均勻，不同深度之間可有移行區(qū)，如創(chuàng)面發(fā)生感染或并發(fā)休克，可加深損傷深度。4．燒傷分度

（1）輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下；

（2）中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%；（3）重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；

（4）特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

護(hù)士長(zhǎng)：說(shuō)得很詳細(xì)。那我們根據(jù)燕紅以上所說(shuō)的，該患者應(yīng)該劃分為幾度燒傷？為什么？

黃夢(mèng)琴：該患者屬于中度燒傷。因?yàn)樗蘑髈燒傷不足10％，已經(jīng)符合中度燒傷。

護(hù)士長(zhǎng)：是的。回答對(duì)了。

我們大家都知道，燒傷病人病理轉(zhuǎn)歸三期中感染期所占時(shí)間最長(zhǎng)。白細(xì)胞增長(zhǎng)幅度很大，我想問(wèn)問(wèn)白細(xì)胞的正常值是多少？ 張琴：白細(xì)胞的正常值是4-10×109／L。

護(hù)士長(zhǎng)：燒傷病人由生病到轉(zhuǎn)歸要經(jīng)過(guò)

1、休克期2感染期

3、康復(fù)期。那么我們大致知道傷口的處理方法有哪幾種呢？

歐春萍：：燒傷病人傷口處理的方法：暴露、包扎、濕敷、半暴露、浸浴

暴露：使創(chuàng)面滲液及壞死組織干燥或成痂，以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。頭面、頸、會(huì)陰、臀部應(yīng)用暴露。

包扎：以保護(hù)創(chuàng)面減輕疼痛，創(chuàng)面滲液可被敷料吸收引流充分，包扎可使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面修復(fù)。四肢、關(guān)節(jié)部位宜用包扎。濕敷：可使創(chuàng)面上的膿液、膿痂、壞死組織得以引流與清除，減少創(chuàng)面菌數(shù)，多用于肉芽創(chuàng)面、植皮前準(zhǔn)備。加速創(chuàng)面清潔。半暴露：是用單層藥液或薄油紗布粘附創(chuàng)面，任其暴露變干。用以保護(hù)肉芽面或去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定植皮片，控制創(chuàng)面感染等。浸浴：

1、比較徹底的清除創(chuàng)面膿汁及松動(dòng)的膿痂和壞死組織。

2、可減少創(chuàng)面細(xì)菌與毒素。

3、使痂皮焦痂軟化，促進(jìn)分離，便于剪痂，及有利于引流痂下積膿。浸浴能軟化焦痂，便其分離，有利于早期消滅創(chuàng)面。

護(hù)士長(zhǎng)：我相信該患者在我們?nèi)绱司淖o(hù)理下一定會(huì)早日康復(fù)的。那么最后我們應(yīng)該如何給患者做出院指導(dǎo)呢？

黃思：1.初愈的燒傷創(chuàng)面表皮薄嫩，應(yīng)該避免外傷，皮膚很癢時(shí)，不可過(guò)度磨擦和搔癢，勤剪指甲，小水泡形成后不能擠壓，會(huì)自行吸收，如破潰，可涂碘伏。

2.注意皮膚清潔，保護(hù)創(chuàng)面新生皮膚，病人每日用1：5000高錳酸鉀溶液清洗，或用75酒精及消毒石蠟油交替擦洗，有預(yù)防破潰及感染的作用。

3.堅(jiān)持溫水（38—39）浸浴，浸浴時(shí)應(yīng)先將浴盆進(jìn)行消毒處理，浸浴中以柔軟的毛巾涂以中性浴液輕拭瘢痕，去除皮屑，但需注意不要損傷表皮，同時(shí)要注意活動(dòng)燒傷各關(guān)節(jié)部位，為防止虛脫，浸浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般為30分鐘。

4.皮膚瘙癢及悶熱的處理；愈合皮膚可能出現(xiàn)瘙癢，這是燒傷后常有的現(xiàn)象，勿著急，勿亂抓，創(chuàng)面可涂潤(rùn)膏保護(hù)，夏天局部采用冰敷可使癥狀緩解，室內(nèi)可裝空調(diào)。

5.治愈的創(chuàng)面或植皮手術(shù)后的肢體，按醫(yī)護(hù)人員的交待及時(shí)使用合適的彈力中彈力繃帶，每日連續(xù)加壓包扎（大于23小時(shí)），堅(jiān)持半年以上（小兒10個(gè)月以上），以預(yù)防或減輕瘢痕增生的程度，使用時(shí)避免擦破皮膚，如有皮膚破損，即停止使用，愈合再使用。6.深度燒傷后，瘢痕攣縮或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，日久肌肉萎縮關(guān)節(jié)強(qiáng)直，因此，必須做好關(guān)節(jié)伸屈，旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，活動(dòng)初期，范圍不要過(guò)大，用力不要過(guò)猛，循序漸進(jìn)地加強(qiáng)活動(dòng)量。

7.燒傷瘢痕攣縮所致日常生活或職業(yè)操作受限的病人，應(yīng)堅(jiān)持日常生活，（如起床，洗漱，飲食，入廁，行走等），和職業(yè)操作（如持錘，持鋸，切菜，拖，抹桌，書(shū)寫(xiě)，打字，繪畫(huà)，編織等）訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)除得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)外，最關(guān)鍵是要樹(shù)立信心，從易到難，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持訓(xùn)練。

8.盡量避免一切不利因素的刺激，如塵埃，吸煙，曬太陽(yáng)，出汗，激烈活動(dòng)等。

9.注意小食或不食辛辣食品，多食易消化蛋白質(zhì)，高維生素飲食，如牛奶，雞蛋，雞鴨，魚(yú)肉，蔬菜，水果等。

10.病人親屬的情結(jié)對(duì)患者的心理狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生很大的影響，應(yīng)給予精神上、生活上無(wú)微不至的關(guān)心，使其保持有規(guī)律的生活和健康的心態(tài)。

護(hù)士長(zhǎng)：這次護(hù)理查房大家準(zhǔn)備充分，能正確處理各項(xiàng)在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中遇到的一些問(wèn)題。希望今后能把理論落實(shí)到實(shí)際中，做到重點(diǎn)突出、層次清晰，使我們的護(hù)理工作更加完善。本次查房圍繞著燒傷患者幾個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥以及在護(hù)理過(guò)程中常遇到的一些護(hù)理問(wèn)題而展開(kāi)的。經(jīng)過(guò)這次查房，大家應(yīng)當(dāng)更加清楚在這類患者的治療過(guò)程中護(hù)理重點(diǎn)及處理方法。謝謝各位！