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      燒傷患者護(hù)理常規(guī)

      時(shí)間:2019-05-15 10:46:59下載本文作者:會(huì)員上傳
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      第一篇:燒傷患者護(hù)理常規(guī)

      燒傷患者護(hù)理常規(guī)

      一、概念:一般是指由熱力(包括熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、灼熱金屬液體或固體等)所引起的組織損害,主要是指皮膚和/或黏膜的損害,嚴(yán)重者也可傷及其下組織。

      二、護(hù)理要點(diǎn):包扎療法護(hù)理要點(diǎn)包括:①控制室溫于28℃~32℃,濕度于70%左右。②隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液,尤其是頭面部創(chuàng)面。③適當(dāng)約束肢體,防止無(wú)意抓傷。④焦痂可用2%碘 酊涂擦2~4日,每日4~6次。⑤用翻身床或定時(shí)翻身,避免創(chuàng)面受壓而加深。⑥環(huán)形焦痂者,應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)。⑦創(chuàng)面不應(yīng)該覆蓋任何敷料或被單。

      暴露療法護(hù)理要點(diǎn):①采用吸水強(qiáng)烈的敷料,包扎壓力均勻,達(dá)到要求的厚度和范圍。②抬高肢體,保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位。③觀察肢體末梢的血循環(huán)情況,如體溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。④保持敷料干燥,若被滲透浸濕、污染或有異味,應(yīng)即使更換。⑤注意創(chuàng)面是否有感染,如發(fā)現(xiàn)敷料被滲濕,傷處疼痛加重,伴高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,表明創(chuàng)面有感染。創(chuàng)面膿液呈綠色,有霉腥味,表明是銅綠假單胞菌感染,可改為暴露療法。⑥注意翻身,防止壓瘡。

      三、護(hù)理措施:

      1、清潔整治 接到燒傷患者后,應(yīng)立即給予理發(fā)、修典指甲,清洗健康皮膚,清洗口鼻腔,及時(shí)更換被褥。

      2、體溫、脈搏、呼吸的測(cè)定 一般三者同時(shí)測(cè)定,每2—4小時(shí)測(cè)定1次,必要時(shí)每15—30分鐘測(cè)一次。

      3、觀察一般情況及了解病情 了解并記錄神志、精神、舌象、末梢循環(huán)、胃腸功能和創(chuàng)面的變化情況。

      4、正確統(tǒng)計(jì)出入量,每2小時(shí)記錄1次,24小時(shí)總結(jié)1次。

      5、檢測(cè)胃pH值和尿PH值,每2小時(shí)記錄1次。

      6、準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本:應(yīng)做到血液標(biāo)本不溶血,新鮮標(biāo)本及送檢,24小時(shí)尿液不腐敗。

      7、保持各類導(dǎo)管的通暢和無(wú)菌(或清潔)。

      8、熟悉各種燒傷敷料的性能和使用方法。

      9、了解燒傷病房的常規(guī)儀器、器械,如翻身床的使用及保養(yǎng)方法。

      10、在進(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí),按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

      11、大面積燒傷,病情嚴(yán)重的患者,應(yīng)禁食,以免引起飲食性胃擴(kuò)張或臂腸功能紊亂,記錄尿量測(cè)定尿比重,有休克出現(xiàn)者應(yīng)留置導(dǎo)尿管

      四、健康宣教:

      (1)講解保持病室空氣清新,正常溫濕度取消陪護(hù)人員的重要性。

      1、病室每日通風(fēng)四次,每次30分鐘,每日紫外線照射4次,每次1小時(shí)。

      2、病室內(nèi)正常溫度28—32度,相對(duì)濕度50—60度。

      3、燒傷病人全身暴露,皮膚障礙破壞機(jī)體抵抗力下降,為防止交叉感染,實(shí)行保護(hù)性隔離,無(wú)陪護(hù)人員。

      (2)講解口渴不能飲白開(kāi)水及禁食的重要性。

      ①口渴是休克期癥狀之一,只有通過(guò)各類液體交叉輸入才能從根本上糾正,大量口服白開(kāi)水只能造成白細(xì)胞外液稀釋性低滲,水中毒,引起腦水腫或胃腸道功能紊亂。

      ②休克期要禁食,必要時(shí)胃腸減壓。是為防止嘔吐,急性胃水腫,胃十二指腸潰瘍等并發(fā)癥。

      ③口渴嚴(yán)重時(shí)可飲少量燒傷飲料??诖礁采w濕紗。

      (3)說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持療法的重要性:燒傷時(shí)機(jī)體處于代謝增加,組織不斷消耗超高代謝狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良使病人創(chuàng)面修復(fù)延遲,對(duì)感染免疫力降低,感染不易控制,易產(chǎn)生各種病發(fā)癥。因此應(yīng)進(jìn)高蛋白,低脂肪,高碳水化合物富含維生素食物。每日4—5次餐。如肉、魚(yú)類,及巧克力、奶類、豆類。

      第二篇:燒傷護(hù)理常規(guī)

      燒傷護(hù)理常規(guī)

      一、燒傷病人入院護(hù)理常規(guī)

      1、初步了解傷員燒傷原因、時(shí)間、程度、部位,如果收治大批傷員、應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),以便組織人力、物力進(jìn)行搶救。

      2、按醫(yī)囑進(jìn)行靜脈輸液、抗休克,呼吸困難者隨時(shí)作氣管切開(kāi)、留置尿管、清創(chuàng)等急救處理。

      3、根據(jù)病情準(zhǔn)備病室及病床,調(diào)節(jié)好室溫,維持28-32℃相對(duì)濕度在24%左右。

      (1)大面積燒傷病人,安排單人隔離病房,中、小面積燒傷病人可兩人住一隔離病房,進(jìn)行創(chuàng)面或床邊隔離;

      (2)大面積燒傷者,于休克期后病情穩(wěn)定臥翻身床,小兒大面積燒傷,會(huì)陰部燒傷及環(huán)形燒傷者可選用小兒人字床;

      (3)大面積燒傷者,床上鋪膠單,再鋪上消毒床單;中、小面積燒傷者,在燒傷部位鋪膠單及消毒中單。

      4、病人的初步處理

      (1)中、小面積燒傷病人,除按一般住院病人護(hù)理外,創(chuàng)面的處理可用碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面,用消毒棉球吸干水份,采取包扎或暴露療法按相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

      (2)大面積燒傷者,作以下處理:

      ① 休克者進(jìn)行及時(shí)抗休克處理,進(jìn)行交叉配血試驗(yàn),協(xié)助進(jìn)行各種化驗(yàn)檢查; ② 立即建立靜脈通道,按醫(yī)囑進(jìn)行輸液或輸血;

      ③ 呼吸道燒傷者,予以氣氛吸入,做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備; ④ 停留尿管,記錄每小時(shí)尿量,總結(jié)24小時(shí)出入液量; ⑤ 病情穩(wěn)定后協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理。

      5、病人進(jìn)行初步處理后,即可安置病人入病房,招待各種治療、護(hù)理操作要遵守?zé)o菌技術(shù)原則。

      6、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄,做好交接班工作。

      二、燒傷病人的基礎(chǔ)護(hù)理

      1、做好心理護(hù)理,了解病人思想情況,解除顧慮,爭(zhēng)取病人的配合。

      2、入院后即查體溫體溫,脈搏,呼吸,每日3-4次,直至平穩(wěn)后改每日一次。

      3、入院后即測(cè)體重,以后每周1次,重傷者除外。

      4、頭面部燒傷者,注意保護(hù)角膜,用0.25%氯霉素眼藥水或四環(huán)素軟膏滴眼和涂眼角膜。

      5、加強(qiáng)口腔護(hù)理,每日1-2次。

      6、能進(jìn)食者予高蛋白、高維生素、高熱量飲食,不能進(jìn)食者給予鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

      7、保持倒向皮膚清潔,每日用0.1%新潔爾滅等清潔皮膚。

      8、休克、煩躁、意識(shí)不清等重癥口才,注意安全,防墜床。

      9、會(huì)陰部燒傷或女病人,便后須清洗,燒傷者應(yīng)使用消毒便器。

      10、定期翻身,避免創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓。11、12、根據(jù)南方天氣潮濕的情況,創(chuàng)面可持續(xù)使用熱風(fēng)吹,保持創(chuàng)面干燥清潔。指導(dǎo)和協(xié)助恢復(fù)期病人進(jìn)行功能鍛煉。

      三、休克期的護(hù)理常規(guī)

      1、迅速建立靜脈通道補(bǔ)液,防治休克。

      2、留置導(dǎo)尿管,觀察每小時(shí)尿量并記錄,有異常即通知醫(yī)生處理。

      3、嚴(yán)密觀察病情,定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、神志、尿比重及PH值。

      4、注意保暖,維持室溫在28-32℃。

      5、保持呼吸道通暢,呼吸道燒傷者,準(zhǔn)備氣管切開(kāi)、吸痰用物及氧氣。

      6、熟悉燒傷抗休克液體療法,并根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和量。

      7、注意保護(hù)創(chuàng)面,做好創(chuàng)面護(hù)理。

      8、腹脹、反復(fù)嘔吐者,及時(shí)留置胃管以進(jìn)行胃腸減壓。

      9、治療操作盡量集中進(jìn)行,保證充分休息。

      四、感染期的護(hù)理常規(guī)

      1、按燒傷一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

      2、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、精神狀態(tài)等。高熱時(shí),按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。注意脈率和節(jié)律的變化要,警惕中毒性心肌炎的出現(xiàn)。觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化,及早發(fā)現(xiàn)敗血癥和呼吸道感染的征兆,以便進(jìn)行治療。

      3、煩躁、意識(shí)模糊者注意安全,防墜床。

      4、注意飲食護(hù)理:對(duì)腹脹、腹瀉、腸麻痹等胃腸功能紊亂者,應(yīng)限制進(jìn)食量或禁食,按醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。做好腹脹、腹瀉的護(hù)理。

      5、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行抗生素的治療。

      6、創(chuàng)面的護(hù)理按創(chuàng)面護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

      五、恢復(fù)期護(hù)理常規(guī)

      1、鼓勵(lì)病人克服困難,進(jìn)行功能鍛煉。

      2、初愈的創(chuàng)面避免外傷,保持清潔,不能強(qiáng)行剝?nèi)ヰ杵?,?duì)未完全愈合的創(chuàng)面可外擦紅汞和爐艮散,用紗布覆蓋,養(yǎng)活感染。

      3、指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉,進(jìn)行體療、理療,減少疤痕形成。

      六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理常規(guī)

      (一)包扎創(chuàng)面護(hù)理

      1、肢體包扎療法者,注意肢端血運(yùn)情況。

      2、敷料滲濕者應(yīng)及時(shí)更換,保持創(chuàng)面干燥、清潔,養(yǎng)活感染。

      3、有高熱、疼痛加劇、臭味者,報(bào)告醫(yī)生及時(shí)觀察處理。

      4、抬高患肢,保持清潔,防污染。

      (二)暴露創(chuàng)面的護(hù)理

      1、維持室溫28-32℃,勿受涼。

      2、床上被單及敷料需經(jīng)滅菌處理。

      3、環(huán)形燒傷使用翻身床定時(shí)翻身,使前后創(chuàng)面交替暴露,創(chuàng)面不得覆蓋任何敷料被單。

      4、保持創(chuàng)面干燥、清潔,外涂有效抗生素藥物。

      5、發(fā)現(xiàn)痂下積膿隨時(shí)處理。

      6、肢體環(huán)形燒傷者,注意末梢循環(huán),軀干環(huán)形燒傷者注意呼吸情況,必要時(shí)切開(kāi)減壓。

      7、接觸創(chuàng)面注意無(wú)菌操作防感染。

      (三)浸泡創(chuàng)面護(hù)理

      1、浸泡前說(shuō)明目的,取得合作,并囑大小便。

      2、調(diào)節(jié)室溫,避免受涼。

      3、調(diào)節(jié)水溫至38-40℃,常用1:5000高錳酸鉀、0.1%潔爾滅或生理鹽水。

      4、浸泡前口服糖水或牛奶。

      5、浸泡過(guò)程密切觀察面色、脈搏、呼吸,有異常即停止浸泡,對(duì)癥處理。

      6、浸泡后即吸干水份,根據(jù)需要作創(chuàng)面的處理。

      (四)熱風(fēng)治療創(chuàng)面護(hù)理

      1、使用前進(jìn)行安全檢查,先開(kāi)電熱,1-2分鐘后再開(kāi)電扇。

      2、熱風(fēng)檔需交替使用,防止燒壞。

      3、定時(shí)調(diào)節(jié)風(fēng)速和電熱。

      4、定期清潔進(jìn)風(fēng)過(guò)濾網(wǎng),保持清潔。

      5、肉芽創(chuàng)面不可暴露直接吹熱風(fēng),防壞死。

      6、持續(xù)使用,不可間斷。

      七、特殊部位燒傷護(hù)理

      (一)會(huì)陰部燒傷護(hù)理

      1、雙大腿外展,使會(huì)陰部創(chuàng)面充分暴露。

      2、大小便器應(yīng)經(jīng)消毒方能使用。

      3、每次便后用1:5000高錳酸鉀溶液沖洗清潔。

      4、大小便污染創(chuàng)面時(shí)應(yīng)清潔創(chuàng)面。

      (二)頭面部燒傷護(hù)理

      1、伴有呼吸道吸入性損傷者注意呼吸道通暢,備好氣管切開(kāi)、吸痰等用物,并及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物,按醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化吸入,每日1-2次。氣管切開(kāi)者,按氣管切開(kāi)護(hù)理。

      2、頸部燒傷者,可在肩部墊一枕,保持頸部過(guò)伸位,以充分暴露創(chuàng)面。

      3、眼部護(hù)理

      (1)及時(shí)清洗分泌物,定時(shí)滴眼藥水,保持眼部清潔。

      (2)眼瞼外翻時(shí),用無(wú)菌凡士林紗布覆蓋保護(hù),防止角膜感染。(3)俯臥時(shí)防止眼部受壓,涂眼膏保護(hù)。

      4、耳部護(hù)理

      (1)耳廓表面凹凸不平,易藏污垢,需用棉簽吸干滲出液,保持

      干燥。

      (2)側(cè)臥時(shí)應(yīng)防受壓,防止發(fā)生耳軟骨炎。

      (3)包扎時(shí)注意外耳位置,耳廓周圍用紗布?jí)|好,勿使受壓,如 3

      炎癥加劇,盡可能不使用包扎法,局部用抗生素薌控制。

      5、鼻部護(hù)理

      (1)保持鼻腔清潔通暢,及時(shí)拭凈分泌物。

      (2)鼻孔內(nèi)滴入少量石臘油,防止分泌物粘結(jié)堵塞。(3)鼻粘膜感染時(shí),可用抗生素液滴鼻。

      6、口腔護(hù)理

      (1)由于早期水腫,可使上下唇外翻,致口腔粘膜暴露在空氣中,需經(jīng)常拭去分泌物及脫落之粘膜。

      (2)保持口腔清潔,有潰瘍或霉菌生長(zhǎng)時(shí),報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

      八、特殊原因燒傷的護(hù)理常規(guī)

      (一)化學(xué)燒傷

      1、強(qiáng)堿燒傷

      (1)迅速除去污衣,用大量流水沖洗后,用弱酸(0.5%-5%醋酸)

      中和創(chuàng)面余堿,再用水沖干凈。

      (2)如為石灰燒傷,先將石灰粒除去后再用水沖洗,以免石灰遇

      水后產(chǎn)熱,加重?zé)齻?/p>

      (3)眼部燒傷,立即用清水或外用生理鹽水沖洗后,再用3%硼酸

      水沖洗抹干,滴抗生素眼藥水或涂四環(huán)素眼膏。

      (4)水皰皮應(yīng)剪除,以免所含堿液加深損害。

      (5)堿類燒傷創(chuàng)面深度不易觀察,幫對(duì)深度燒傷的創(chuàng)面應(yīng)盡早切

      痂、削痂、暴露創(chuàng)面以便觀察。

      (6)誤服強(qiáng)堿,可服生蛋清、牛奶或服稀酸0.5%鹽酸500毫升等,禁忌洗胃。

      2、強(qiáng)酸燒傷

      (1)迅速脫去污衣,徹底沖洗,再用2-5%的碳酸氫鈉溶液中和,再用清水洗凈。

      (2)如為氟氫酸燒傷,局部徹底沖洗后,用1%普魯卡因加5-10%

      葡萄糖酸鈣行創(chuàng)面周圍皮下浸潤(rùn)。

      (3)誤服強(qiáng)酸,即服生蛋清、牛奶、速效、氫氧化鎂凝膠(氫氧

      化鋁),禁忌洗胃及服碳酸氫鈉,以免胃腸脹氣而引起穿孔。

      (4)眼部燒傷立即用清水沖洗或外用生理鹽水持續(xù)沖洗后,涂上

      眼膏后請(qǐng)??铺幚怼?/p>

      3、磷燒傷

      (1)大量清水沖洗后,濕布包扎,與空氣隔絕,以防繼續(xù)燒傷,禁用油脂敷料,干紗布或2-5%碳酸氫鈉濕敷。

      (2)創(chuàng)面涂1%硫酸銅(兩者反應(yīng)后生成磷化銅呈黑色顆粒),等

      磷化銅顆粒清除干凈后,再用大量清水或過(guò)氧化氫溶液清洗,以免硫酸銅吸收后中毒。

      (3)用濕透的紗布或1:5000高錳酸鉀液浸濕紗布掩蓋口鼻,防

      止磷燃燒產(chǎn)生的煙霧吸入而中毒。

      (4)按醫(yī)囑大量輸液,注意護(hù)肝腎治療,深度燒傷盡早切痂皮。(5)密切觀察病情,注意磷中毒的表現(xiàn),定期查肝、腎功能和測(cè) 4

      血鈣、磷、尿磷等。

      (二)電擊傷

      1、迅速切斷電源,或以絕緣物品使病人脫離電流,立即進(jìn)行搶救。

      2、如呼吸、心跳驟停者,立即進(jìn)行人工呼吸及心臟胸外按壓。

      3、結(jié)合心電圖情況,按醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、乳酸鈣等藥物。

      4、抬高傷肢,密切觀察肢端顏色、溫度、血循環(huán)及腫脹情況。

      5、觀察生命體征及局部腫脹、感染、壞死等變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

      6、燒傷創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng),按醫(yī)囑使用抗生素、破傷風(fēng)抗毒素等。

      7、加強(qiáng)巡視,注意創(chuàng)口出血,床旁備好止血帶等用物。

      8、患肢需制動(dòng),轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)特別注意,防止出血及血栓脫等并發(fā)癥,9、非心臟復(fù)蘇者,補(bǔ)液量應(yīng)多于一般燒傷病人,補(bǔ)足血容量后,醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑或利尿劑,維持尿量在每小時(shí)50毫升以上。

      10、其余護(hù)理與一般燒傷同。

      九、燒傷創(chuàng)面切痂植皮術(shù)前、后護(hù)理常規(guī)

      (一)術(shù)前護(hù)理

      1、按手術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

      2、術(shù)前一天按常規(guī)作供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。如取頭皮時(shí)術(shù)日晨需再剃眷屬,勿損傷頭皮,禁用碘酒。

      3、植皮區(qū)周圍皮膚需清潔剃毛。

      4、術(shù)前一天配血,備好術(shù)中需用之藥物及敷料。

      5、病人送手術(shù)室后,清潔消毒病室所有物品,準(zhǔn)備手術(shù)床。

      (二)術(shù)后護(hù)理

      1、按麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

      2、嚴(yán)密觀察植皮區(qū)、取皮區(qū)滲血情況、末梢循環(huán)情況,不可在術(shù)肢測(cè)血壓及上止血帶,以免影響植皮效果。

      3、胸部切痂者,注意包扎松緊度,過(guò)緊影響呼吸。

      4、植皮區(qū)避免受壓,影響皮片生長(zhǎng),抬高患肢,定期翻身,注意勿拖拉以免皮片脫落。

      5、注意飲食營(yíng)養(yǎng)的供給,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

      6、頭面部包扎者應(yīng)注意口腔護(hù)理,并備好吸引器。

      7、觀察皮片的生長(zhǎng)情況,皮片成活后注意功能鍛煉。

      十、翻身床使用護(hù)理常規(guī)

      1、熟悉翻身床的結(jié)構(gòu)、使用與安全注意事項(xiàng),嚴(yán)防患者墜床、跌傷。

      2、定時(shí)翻身。翻身前向病人說(shuō)明目的及注意事項(xiàng),以取得合作。

      3、翻身前鋪好無(wú)菌單與紗墊、骨突部位加用棉墊或海綿墊,以防發(fā)生褥瘡。

      4、翻身前詳細(xì)檢查床的各部件,清理床周雜妥善放置輸液管道,防止翻身時(shí)輸液管脫出或阻塞。每次翻身應(yīng)清理創(chuàng)面。

      5、翻身時(shí)需二人進(jìn)行,各站于床的一端,檢查并旋緊床邊螺絲,放下腳撐,除去安全 帶及上面的床片、敷料床單等,重新調(diào)好輸液速度。

      6、翻身后注意觀察病情變化,危重病人翻身前應(yīng)備好急救藥品器材。

      7、頭面部、頸部、呼吸道燒傷,早期翻身時(shí),應(yīng)加強(qiáng)觀察,俯臥時(shí)間不宜超過(guò)-2小時(shí),以免喉頭水腫,引起窒息。

      8、對(duì)休克、心衰、全身水腫、冬眠患者、腹脹等呼吸不暢者,暫不宜用翻身床。

      9、俯臥時(shí)墊好足背足趾防受壓。

      十一、燒傷消毒隔離護(hù)理常規(guī)

      1、工作人員空消毒隔離衣、帽及器皿,著室內(nèi)鞋方能進(jìn)入隔離病房,上下班用肥皂水洗手,接觸病人創(chuàng)面,必須先用消毒液泡手,戴無(wú)菌手套。

      2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

      3、保持病室清潔,室內(nèi)墻壁、地板等定期刷洗。

      4、床單、膠單、床旁桌上用物、便盆等,分類進(jìn)行清潔消毒。

      5、每天用速消凈溶液清潔家俱一次,拖地兩次。室內(nèi)每天紫外線消毒二次,每次30分鐘。

      6、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等固定專用,定期消毒。

      7、嚴(yán)格控制進(jìn)入室內(nèi)人員。

      8、保持室內(nèi)通風(fēng)。

      9、病人出院、殘廢或轉(zhuǎn)出病室,應(yīng)進(jìn)行終末消毒;各種醫(yī)療器械物品,用2%速消凈浸泡;床墊、翻身床等用煙薰消毒;家具用2%速消凈刷洗干凈,再煙薰消毒;地板、窗臺(tái)、墻壁用洗衣粉刷洗,清水沖凈。

      第三篇:燒傷處理及護(hù)理常規(guī)

      燒傷科一般護(hù)理常規(guī)

      1、立即將病人送清創(chuàng)室,評(píng)估傷情,了解致傷原因,傷口處理經(jīng)過(guò)、尿量、轉(zhuǎn) 運(yùn)過(guò)程,準(zhǔn)備清創(chuàng)器械滅菌物品,配合醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行早期處理、清創(chuàng)。

      2、根據(jù)燒傷病人的病情安排病床,準(zhǔn)備床單位。

      3、病室需有消毒、隔離設(shè)施,保持病室安靜、整潔、空氣新鮮,室溫維持在 28℃-32℃。

      4、了解燒傷的原因、面積、面部和深度等,對(duì)有面、頸深度燒傷者應(yīng)備氧氣和氣

      管切開(kāi)包,觀察呼吸情況,必要時(shí)配合醫(yī)生氣管切開(kāi)術(shù)。

      5、大面積燒傷或危重病人應(yīng)立即建立靜脈通路。穿刺困難者立即準(zhǔn)備配合醫(yī)生深

      靜脈置管術(shù),同時(shí)抽血標(biāo)本送生化常規(guī)和配血,留置尿管。

      6、在病情穩(wěn)定情況下,清潔健康皮膚,修剪指甲,頭面部燒傷剃除毛發(fā)。

      7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,進(jìn)出病室需換鞋,流水洗手。病室內(nèi)每日進(jìn)行消毒。向病員和陪護(hù)做好宣傳工作,禁止探視。

      8、講解胃腸道營(yíng)養(yǎng)的重要性,根據(jù)病情早期進(jìn)食及高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的食物。

      9、心理護(hù)理:了解病人的思想情緒變化,掌握病人的心理狀態(tài),在燒傷早期護(hù)理

      人員要根據(jù)受傷后具體情況給予心理疏導(dǎo),消除其顧慮,同時(shí)做好家屬的思想工 作,讓其協(xié)助護(hù)理人員共同做好病人的思想工作。在燒傷回復(fù)期護(hù)理人員要注意 病員之間的談話,誘導(dǎo)病員多作樂(lè)觀積極的談?wù)?,鼓?lì)其加強(qiáng)功能鍛煉,幫助致 殘病人樹(shù)立戰(zhàn)勝傷殘的信心。

      燒傷休克期護(hù)理常規(guī)

      1評(píng)估患者,合理安置病人,必要時(shí)床邊備好急救藥品和物品如 :氧氣、負(fù)壓吸引器、監(jiān)護(hù)儀、氣管切開(kāi)包、深靜脈置管包等;

      2密切監(jiān)測(cè)生命體征,休克期內(nèi)每一小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓

      1次,根據(jù)病情應(yīng)隨時(shí)增加測(cè)試次數(shù),熟悉燒傷休克期臨床表現(xiàn),并準(zhǔn)確記錄病 情變化,異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;

      3熟悉抗休克的補(bǔ)液知識(shí),掌握補(bǔ)液方法,注意補(bǔ)液的質(zhì)、量和速度;

      4輸液是防治燒傷休克的最有效措施,應(yīng)迅速建立靜脈通路,妥善固定,保 持靜脈管路通暢,躁動(dòng)患者要做好約束,保證準(zhǔn)確無(wú)誤的完成補(bǔ)液計(jì)劃;

      5尿的監(jiān)測(cè)留置尿管,保持尿管通暢,觀察尿液的性質(zhì)、量,發(fā)生少尿、無(wú)尿,應(yīng)先檢查尿管是否阻塞、脫出等,排除導(dǎo)尿管因素,再報(bào)告醫(yī)生,記每小時(shí)尿量,必要時(shí)觀察每15分鐘或30分鐘的尿量,成人尿量不少于30ml/小時(shí),小兒每kg體重不少于1ml/每小時(shí)成人有血紅蛋白尿者不少50-100ml/每小時(shí),尿的PH值維持在7左右;

      6嚴(yán)密觀察病情,熟悉有效循環(huán)血容量不足性休克的癥狀,不可無(wú)原則地滿 足病員口渴飲水要求;

      7注意保暖,夏季室溫維持26~28度,冬季28~32度為宜;

      8嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,保持床單位清潔干燥,做好創(chuàng)面護(hù)理,取休克臥 位,病情允許,每2小時(shí)翻身一次,抬高患肢;

      9因燒傷的特殊性(48-72小時(shí)為休克期),從病人傷后第一各24 小時(shí)按每八小時(shí)一小計(jì),24 小時(shí)一總計(jì),詳細(xì)記錄出入量和病情變化。

      10、健康宣教

      1)向家屬及患者解釋燒傷后48-72小時(shí)為休克期,體液滲出多,水腫嚴(yán)重,休克期主要是輸液補(bǔ)充血容量,監(jiān)測(cè)生命體征及尿量,讓家屬心中有數(shù),以取得合 作;

      2)向家屬及患者說(shuō)明休克期雖然口渴,但必須禁大量飲水,以取得家屬及患者 的理解,必要時(shí)少量多次口服燒傷飲料,若過(guò)多、過(guò)急可誘發(fā)嘔吐等不良反應(yīng)。

      嚴(yán)重?zé)齻腥酒?/p>

      1、責(zé)任護(hù)士對(duì)感染期患者的全身癥狀及創(chuàng)面變化要嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄;

      2、觀察體溫變化,弛張或稽留熱型或體溫36℃以下者提示有可能感染及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。高熱者先予物理降溫,無(wú)效再遵醫(yī)囑用藥物降溫,體溫36℃以下者給予保暖。

      3、觀察脈搏、心率、呼吸的變化,注意節(jié)律、頻率。脈搏增快在

      130次/分以上,注意是否有感染存在,特別出現(xiàn)脈搏和體溫分離現(xiàn)象時(shí),提示有嚴(yán)重感染可能

      病情危重,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

      4、觀察呼吸變化,注意頻率、深度。凡在病程中出現(xiàn)不明原因呼吸困難,表示有

      創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥可能,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

      5、嚴(yán)密觀察創(chuàng)面的色澤、滲液、氣味、水腫、疼痛等情況,隨時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生

      協(xié)同處理。

      6、鼓勵(lì)病人多進(jìn)食,少食多餐,給予高蛋白、高熱量、多維生素消化食物。密切

      觀察胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便血等,必要時(shí)禁食,必要時(shí)留 取標(biāo)本,并通知醫(yī)生及時(shí)處理。

      7、密切觀察精神癥狀。躁動(dòng)者注意安全,防止墜床。

      8、做好基礎(chǔ)護(hù)理,保持床單位清潔干燥。協(xié)助定時(shí)翻身,預(yù)防壓瘡發(fā)生。

      9、保證各種導(dǎo)管通暢,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗菌素,控制感染。

      10、床邊進(jìn)行嚴(yán)格的消毒、隔離,以免交叉感染。

      包扎創(chuàng)面的護(hù)理

      1、注意包扎肢體的功能位及注意觀察肢端的血液循環(huán),當(dāng)包扎過(guò)緊會(huì)出現(xiàn)肢 端發(fā)涼、青紫,麻木或劇痛等癥狀,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理;

      2、抬高患肢,減輕水腫,經(jīng)常變換受壓部位,防止創(chuàng)面受壓,潮濕;

      3、保持敷料清潔干燥,防止污染,敷料滲液多時(shí)應(yīng)及時(shí)添加外敷料或及時(shí)更 換,大腿根部?jī)?nèi)側(cè)敷料應(yīng)注意勿被大小便污染,可用消毒衛(wèi)生紙或凡士林 油紗布保護(hù);

      4、患者出現(xiàn)高熱、疼痛加劇、包扎部位有異味時(shí),應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)檢查;

      5、炎熱季節(jié),注意室內(nèi)通風(fēng)。

      特殊部位燒傷護(hù)理常規(guī)

      一、頭面部燒傷

      1、剃凈燒傷部位及其周圍的頭發(fā),使之不與滲出物粘著。保持創(chuàng)面清潔、干燥。

      2、燒傷部位應(yīng)避免長(zhǎng)期受壓,特別是枕后,要定時(shí)改變頭部位置,避免因頭部水腫,長(zhǎng)時(shí)間受壓而產(chǎn)生褥瘡。

      3、嚴(yán)密觀察神志、生命體征及有無(wú)聲音嘶啞,合并吸入性損傷的患者,應(yīng)注意呼吸道通暢,備氧氣、氣管切開(kāi)包等急救物品。

      4、在生命體征穩(wěn)定的情況下可采用抬高床頭或半坐臥位,以利水腫消退。

      5、有頸部燒傷時(shí),頸部應(yīng)予以過(guò)伸位,充分暴露頸部創(chuàng)面。

      二、眼的護(hù)理

      1、經(jīng)常清除眼周圍創(chuàng)面的滲出物及眼分泌物,按醫(yī)囑正確使用各種抗生素眼藥水、眼藥膏,防止感染。

      2、眼瞼燒傷水腫嚴(yán)重使眼瞼外翻者,應(yīng)予以保護(hù),可用抗生素眼膏或生理鹽水濕

      紗布覆蓋保護(hù)。

      3、眼瞼水腫明顯,視物不清者做好預(yù)防跌倒/墜床的護(hù)理措施。

      三、外耳的護(hù)理

      1、避免外耳受壓:仰臥時(shí)腦后用小枕頭,使耳廓懸空。側(cè)臥時(shí)睡在有孔的枕頭上

      或枕在耳廓上部。

      2、保持外耳創(chuàng)面清潔干燥,及時(shí)用無(wú)菌干棉簽清除積聚在耳廓內(nèi)的分泌物。

      3、外耳道燒傷時(shí)要保持外耳道引流通暢,每日可先用3%過(guò)氧化氫溶液滴耳。

      四、口鼻腔護(hù)理

      1、保持鼻腔清潔通暢,去除鼻腔塵埃和痂皮,應(yīng)及時(shí)用棉簽吸凈分泌物。

      2、鼻粘膜可涂石蠟油,防止干燥或分泌物粘結(jié)阻塞。

      燒傷治療原則

      1.保護(hù)燒傷區(qū),防止和盡量清除外源性沾染。2.預(yù)防和治療低血容量或休克。3.治療局部和全身的感染。

      4.用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合,并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。5.預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。對(duì)于輕度燒傷的治療,主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染,并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和飲料。對(duì)于中度以上燒傷,因其余全身反應(yīng)較大和并發(fā)癥較多見(jiàn),需要局部治療和全身治療并重。在傷后24~48小時(shí)內(nèi)要著重防治低血容量性休克。對(duì)于創(chuàng)面,除了防治感染以外,要盡力使之早日愈合、對(duì)Ⅲ度者尤應(yīng)如此。如能達(dá)到這兩點(diǎn)要求,則中度以上燒傷也能較順利地治愈。

      (一)創(chuàng)面初期處理

      指入院后當(dāng)即處理,又稱燒傷清創(chuàng)術(shù),目的是盡量清除創(chuàng)面沾染。但已并發(fā)休克者須先抗休克治療。使休克好轉(zhuǎn)后方可施行。修剪毛發(fā)和過(guò)長(zhǎng)的指(趾)甲。擦洗創(chuàng)面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液(如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等)沖洗創(chuàng)面,輕輕拭去表面的沾附物,已破的水泡表皮也予清除,直至創(chuàng)面清潔。清創(chuàng)除了小面積燒傷可在處置室內(nèi)施行,一般均應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)施行。為了緩解疼痛,先注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。

      (二)新鮮創(chuàng)面用藥

      主要為了防治感染,促使創(chuàng)面消炎趨向愈合。應(yīng)根據(jù)燒傷的濃度和面積選擇藥物。1.小面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整者,可在表現(xiàn)涂以碘伏或洗必泰等;然后吸出泡內(nèi)液體,加以包扎。

      2.較大面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整,或小面積的水泡已破者,剪去水泡表皮;然后外用“濕潤(rùn)燒傷膏”(中西藥合制)或其他燒傷膏(含制菌藥和皮質(zhì)醇),或用其他制攻的中西藥藥液(可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創(chuàng)面)。創(chuàng)面暴露或包扎。

      3.Ⅲ°燒傷表面也可先涂以碘伏,準(zhǔn)備去痂處理。注意:創(chuàng)面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末,以免妨礙創(chuàng)面觀察、也不宜輕易用抗生素類,因?yàn)槿菀滓鸺?xì)菌耐藥。

      (三)創(chuàng)面包扎或暴露

      創(chuàng)面清潔和用藥后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創(chuàng)面。但包扎后不便觀察創(chuàng)面變化、阻礙體表散熱、并不能防止內(nèi)源性沾染,包扎過(guò)緊可影響局部血運(yùn)。暴露創(chuàng)面可以隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化,便于施布藥物和處理創(chuàng)痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。

      1.肢體的創(chuàng)面多用包扎法,尤其在手部和足部,指與趾應(yīng)分開(kāi)包扎。軀體的小面積創(chuàng)面也可用包扎法,先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創(chuàng)面,再加厚2~3cm的吸收性棉墊或制式敷料,然后自遠(yuǎn)而近以繃帶包扎(盡可能露出肢端),均勻加壓(但勿過(guò)緊)。包扎后,應(yīng)經(jīng)常檢視敷料松緊、有無(wú)浸透、有無(wú)臭味、肢端循環(huán)等,注意有無(wú)高熱、白細(xì)胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時(shí)應(yīng)再包扎,過(guò)緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料,如無(wú)明顯感染,其內(nèi)層可不必更換。如已發(fā)生感染,則需充分引流。淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面包扎后,若無(wú)不良情況,可保持10-14日首次更換敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的創(chuàng)面包扎后,3~4日應(yīng)更換敷料,以觀察其變化,或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環(huán)境內(nèi)不適用大面積的包扎。

      2.頭面、頸部和會(huì)陰的創(chuàng)面宜用暴露法。大面積創(chuàng)面也應(yīng)用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經(jīng)過(guò)滅菌處理,病室空間應(yīng)盡量少菌,保持一定的溫度和濕度。在滲出期,創(chuàng)面上可用藥物(制菌、收斂),定時(shí)以棉球吸去過(guò)多的分泌物,以減少細(xì)菌繁殖,避免形成厚痂。創(chuàng)面盡可能不受壓或減少受壓,為此要定時(shí)翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、后,都要注意其深部有無(wú)感染化膿,除了觀察體溫、白細(xì)胞等變化,必要時(shí)可用粗針穿刺或稍剪開(kāi)痂殼觀察。

      3.全身多處燒傷可用包扎和暴露相結(jié)合的方法。

      (四)去痂

      深度燒傷的創(chuàng)面自然愈合的過(guò)程緩慢、甚或不能自僡。在創(chuàng)面未愈期間,不但病人痛苦、體質(zhì)消耗,而且感染可擴(kuò)展或發(fā)生其他并發(fā)癥。這類創(chuàng)面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥(瘢痕疙瘩),可造成畸形和功能障礙。為此,應(yīng)積極處理,使創(chuàng)面早日愈合。原則上,深度燒傷宜用暴露療效,在48~72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)切痂和植皮。面積愈大,愈應(yīng)采取積極措施,盡可能及早去除痂殼,植皮覆蓋創(chuàng)面。1手術(shù)切痂和削痂切痂

      主要用于Ⅲ°燒傷,平面應(yīng)達(dá)深筋膜(顏面和手背處應(yīng)稍淺)。若深部組織已失活,一并切除。創(chuàng)面徹底止血后,盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ燒傷,削去壞死組織,使成新鮮或基本新鮮的創(chuàng)面,然后植皮。在手、關(guān)節(jié)等部位的深Ⅱ°燒傷,為了早日恢復(fù)功能,也可用切痂法。此類手術(shù)出血較多,在肢體上可用止血帶以減少出血,術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次,否則影響植皮成功等。2.脫痂

      先保持痂皮表面干燥,盡可能預(yù)防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(shí)(約2周以后),剪去痂殼。創(chuàng)面為肉芽組織,并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法,控制感染和使肉芽組織生長(zhǎng)良好。創(chuàng)面肉芽無(wú)膿性物、色澤新鮮、無(wú)水腫、觸之滲出鮮血,即可植皮。此法是逐步去痂,稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離,可在創(chuàng)面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等,但尚未取得成熟的經(jīng)驗(yàn)。脫痂法較切痂、削痂法簡(jiǎn)便,但難免感染和延長(zhǎng)治療時(shí)間,故不宜作為首選的去痂方法。

      (六)感染創(chuàng)面的處理

      感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合,而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥,必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進(jìn)組織新生。創(chuàng)面膿性分泌物,選用濕敷、半暴露法(薄層藥液紗布覆蓋)或浸浴法等去除,勿使形成膿痂。要使感染創(chuàng)面生長(zhǎng)新鮮的肉芽組織(有一定的防衛(wèi)作用),以利植皮或自行愈合。創(chuàng)面用藥:①一般的化膿菌(金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等)感染,可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優(yōu)鎖兒等,或黃連、虎杖、四季青、大黃等,制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時(shí),創(chuàng)面有綠色膿液、肉芽組織和創(chuàng)緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變,應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查??捎靡宜帷⒈窖跻掖?、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜?jiǎng)┩坎?。③真菌感染(白色念珠菌、狀菌、毛霉菌等)發(fā)生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等的重癥病人,創(chuàng)面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑,作真菌檢查可確定。創(chuàng)面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑(clotrimazol)等;同時(shí)須停用廣譜抗生素和激素。較大的創(chuàng)面感染基本控制后,肉芽組織生長(zhǎng)良好,應(yīng)及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。

      四全身治療中度以上燒傷引起明顯的全身反應(yīng),早期即可發(fā)生休克等。因此必須在傷后重視全身治療,已有休克等危象者更應(yīng)在處理創(chuàng)面前先著手治療。

      (一)防治低血容量性休克主要方法是根據(jù)Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積,補(bǔ)液以維持有效血循環(huán)量1.早期補(bǔ)液的量和種類國(guó)內(nèi)、外研究者對(duì)燒傷補(bǔ)液療法設(shè)計(jì)了各種方案(公式)、表二列出國(guó)內(nèi)常用的方案。按此方案,一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30%的病人,每一24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量應(yīng)為[60×30×1.5(額外丟失)]+2000(基礎(chǔ)需水量)=4700(ml),其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml)。晶體液首選平衡鹽液,因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒;其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿,以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白;但血漿不易得,可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時(shí)代替;全血因含紅細(xì)胞,在燒傷后血濃縮時(shí)不相宜,但濃度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。

      (二)Ⅱ°、Ⅲ°燒傷的補(bǔ)液量

      第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量(為額外丟失)成人兒童嬰兒第一個(gè)24小時(shí)的1/2 1.5ml 1.8ml 2.0ml 晶體液:膠體液中、重度 2:1 特重1:1 基礎(chǔ)需水量(5%葡萄糖)2000ml 60~80 100 ml/kg ml/kg 2.補(bǔ)液方法由于燒傷后8小時(shí)內(nèi)滲出迅速使血容量減少,故第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的1/2應(yīng)前8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入體內(nèi),以后16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入其余1/2量。就擴(kuò)充血容量而論,靜脈補(bǔ)液比較口服補(bǔ)液確實(shí)有效。尤其對(duì)面積較大或(和)血壓降低者,需快速靜脈輸液。要建議有效的周

      圍或中心靜脈通路(穿刺、置管或切開(kāi))。對(duì)原有心、肺疾病者,又須防避過(guò)快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類開(kāi)始選晶體液,利于改善微循環(huán);輸入一定量(并非全部估計(jì)量)晶體液后,繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖;然后重復(fù)這種順序。5%葡萄糖不應(yīng)過(guò)多或?qū)⒐烙?jì)量全部連續(xù)輸注,否則會(huì)明顯加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過(guò)10%或休克較深者,應(yīng)加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、鹼化尿液??诜嬃希縟l含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等),可以引起補(bǔ)液作用,但要防避引起急性胃擴(kuò)張。以上為傷后48小時(shí)的補(bǔ)液方法。第3日起靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液,以維持體液平衡。因?yàn)闊齻∪说膫楹蜋C(jī)體條件有差別,補(bǔ)液的效應(yīng)也不同,所以必須密切觀察具體情況,方能調(diào)節(jié)好補(bǔ)液方法。反映血容量不足的表現(xiàn)有:①口渴。②每小時(shí)尿量不足30ml(成人),比重高。③脈搏加快和血壓偏低(或脈壓減少)。④肢體淺靜脈和甲下毛細(xì)血管不易充盈。⑤煩躁不安。⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發(fā)休克的燒傷病人,需留置導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管以便監(jiān)測(cè)。此外,還需化驗(yàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比積、血pH和CO2結(jié)合力等。存在血容量不足表現(xiàn)時(shí)輸液應(yīng)較快,待表現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)輸液應(yīng)減慢,直至能口服飲料維持。有時(shí)快速輸液使血容量一時(shí)間過(guò)大(中心靜脈壓偏高),宜用利尿劑以減少心臟負(fù)荷。

      (二)全身性感染的防治

      燒傷后的全身性感染,少數(shù)在早期可能與休克合并發(fā)生(稱暴發(fā)性膿毒血癥),后果極嚴(yán)重;其余是至組織水腫液回收階段(多在傷后48~72小時(shí))較易發(fā)生;發(fā)焦痂分離或廣泛切痂時(shí),又容易發(fā)生。實(shí)際是在創(chuàng)面未愈時(shí)細(xì)菌均有可能侵入血流。特別在機(jī)體抵抗力降低的情況下,如深度燒傷范圍大,白細(xì)胞和免疫功能降低,膿毒血癥容易發(fā)生。表現(xiàn)有:①體溫超過(guò)39℃或低于36.5℃。②創(chuàng)面萎陷,肉芽色暗無(wú)光澤,壞死組織增多,創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)突然退縮,新上皮自溶等。③創(chuàng)面或健康皮膚處出現(xiàn)知斑點(diǎn)。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)高或過(guò)低。⑤煩躁不安、反應(yīng)淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克征象。⑦呼吸窘迫急促、腹脹等。

      1.防治感染必須從認(rèn)真處理創(chuàng)面著手。否則,單純依賴注射抗生素難以有效。

      2.選用抗生素①傷后早期宜用大劑量青霉素G注射,可合用棒酸或青霉烷砜(β內(nèi)酰酶抑制劑),對(duì)金黃色葡萄球菌和常見(jiàn)的混合感染有效。②創(chuàng)面明顯感染時(shí)常有為革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌的混合感染,可選用氮芐青霉素、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、頭飽噻吩、頭孢唑林等。③有綠膿桿菌感染時(shí)可選用羥芐青霉素、磺芐青霉素、頭孢磺啶、多粘菌素B等。選擇抗生素注射注意病人的肝、腎等功能狀態(tài),以防大劑量用藥產(chǎn)生更多的副作用。清熱解毒中藥多有抗菌效能,此類注射制劑如四季青、三棵針、熱毒清等也可選用。3.免疫增強(qiáng)療法

      ①傷后及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒血清。②對(duì)綠膿桿菌感染可用免疫球蛋白或免疫血漿、聯(lián)合綠膿相干菌素疫苗或聯(lián)合疫苗(含金黃色葡萄球菌)。③新鮮血漿可增強(qiáng)一般的免疫功能。其他經(jīng)生物學(xué)工程技術(shù)制造的免疫劑正在究試用。

      第四篇:大面積燒傷患者的護(hù)理心得

      大面積燒傷患者的護(hù)理心得

      摘要:探討大面積燒傷患者各個(gè)治療階段的最佳護(hù)理方法,以促進(jìn)患者的早期康復(fù)。筆者回顧性分析20例大面積燒傷病人的護(hù)理心得,做好大面積燒傷患者各個(gè)治療階段的護(hù)理、加強(qiáng)病情觀察對(duì)于治療及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

      關(guān)鍵詞: 大面積燒傷;護(hù)理;心得

      大面積燒傷是指患者燒傷面積達(dá)80%以上[1],大面積燒病情嚴(yán)重,變化快,如不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施,患者往往死于休克、感染,甚至敗血癥。本文總結(jié)20例大面積燒傷的護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)道如下。休克期的護(hù)理

      防止休克顯然是此階段的護(hù)理重點(diǎn)。此階段根據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)公式補(bǔ)給膠體、晶體和水分。以晶體、膠體、水分的順序合理安排輸液,傷后第一個(gè)24小時(shí)最好在8小時(shí)內(nèi)輸完各半量的膠體和晶體、水分,后16小時(shí)補(bǔ)入另一半。傷后第二個(gè)24小時(shí)電解質(zhì)和膠體減半,基礎(chǔ)水分不變。根據(jù)尿量、生命體征、CVP、神志、末梢循環(huán)、口渴、血?dú)夥治龅日{(diào)整補(bǔ)液速度。密切注意觀察生命體征變化是休克期非常重要的工作,護(hù)理人員要做到每1小時(shí)測(cè)量并記錄患者的脈搏、呼吸、血壓,每2小時(shí)測(cè)量體溫。反映休克程度比較可靠的指標(biāo)如尿量,要每小時(shí)測(cè)量1次,觀察尿量、尿比重和尿pH值。每小時(shí)30ml-50ml是成人尿量要求,每小時(shí)每公斤體重1ml是小兒尿量要求。如為電擊傷、化學(xué)燒傷、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿患者則放寬尿量要求。另外,保持呼吸道通暢對(duì)患者亦很重要,給予患者持續(xù)低流量吸氧非常必要,在床邊準(zhǔn)備好吸引管和氣管切開(kāi)包以應(yīng)急時(shí)使用。感染期護(hù)理

      感染是燒傷患者的主要并發(fā)癥,也是死亡的重要原因。預(yù)防和控制感染在燒傷護(hù)理工作中尤為重要。(1)室內(nèi)要求空氣新鮮,室溫保持在28~32℃,相對(duì)濕度在40%~50%,每日進(jìn)行空氣消毒2~3次或使用空氣層流設(shè)備進(jìn)行空氣進(jìn)化,每月行空氣培養(yǎng)。室內(nèi)地面每日用濕式清掃,消毒液消毒。(2)保持創(chuàng)面的清潔干燥,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,進(jìn)入燒傷病房的人員均須穿隔離衣,換鞋,戴帽子、口罩,注意預(yù)防交叉感染,減少探視,接觸患者時(shí)須消毒雙手并戴手套。(3)密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,做好口腔護(hù)理及會(huì)陰部的護(hù)理,注意防止創(chuàng)面的污染。(4)根據(jù)醫(yī)囑,及時(shí)合理使用抗生素,控制感染。3 暴露療法護(hù)理

      頭、面、頸及會(huì)陰部的燒傷均適用于暴露療法,必須是無(wú)菌的用物才可以接觸創(chuàng)面;使用燒傷治療儀來(lái)保持創(chuàng)面干燥,使用翻身床定時(shí)翻身,根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)條件也可以使用遠(yuǎn)紅外線輻射床或懸浮床。定時(shí)涂藥對(duì)創(chuàng)面的恢復(fù)非常有利;創(chuàng)面周圍健康皮膚要時(shí)刻保持清潔;還要防止創(chuàng)面過(guò)度活動(dòng)使已結(jié)痂的創(chuàng)面皮膚破裂出血引起感染;及時(shí)剪開(kāi)清理痂下的積膿,以保持創(chuàng)面清潔干燥。合并四肢大出血者

      應(yīng)立即用止血帶止血,應(yīng)密切注意觀察肢端的血液循環(huán)情況,如出現(xiàn)青紫、發(fā)涼、麻木、腫痛時(shí)須立即報(bào)告醫(yī)生,并將繃帶放松。心理護(hù)理

      鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)。向患者介紹燒傷知識(shí),耐心開(kāi)導(dǎo)、安慰患者,使患者能正確對(duì)待疾病與人生。幫助患者解決實(shí)際困難,向患者家屬講解心理感情支持對(duì)患者的治療及愈后起著重要的作用,一同幫助患者從創(chuàng)傷心理中解脫出來(lái)。疾病健康教育

      將疾病的發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸、治療、護(hù)理等有關(guān)知識(shí)傳授給患者。如休克期控制飲水進(jìn)食的原理;感染期定時(shí)翻身的理由;恢復(fù)期功能鍛煉的意義,鍛煉開(kāi)始時(shí)間和方法;疤痕增生成熟的時(shí)間;彈力繃帶的使用以及自我護(hù)理的方法等??祻?fù)期護(hù)理

      鼓勵(lì)患者及早下床站活動(dòng),對(duì)下肢Ⅱ度燒傷患者在全身情況許可時(shí)即開(kāi)始行走,Ⅲ度及Ⅲ

      [2]度以上的患者需在創(chuàng)面愈合才能行走,此前可以坐位訓(xùn)練。

      總之,大面積燒傷患者在整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員除協(xié)助清創(chuàng)換藥工作外,還負(fù)責(zé)觀察病情變化,并實(shí)施日常護(hù)理、監(jiān)測(cè)和反饋治療效果,是大面積燒傷患者治愈力提高的關(guān)鍵,也是疾病康復(fù)最有效的保證。

      參考文獻(xiàn)

      [1]黎鱉.燒傷治療學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:32.[2] 王 飛,趙風(fēng)娟,楊 靜,等.綜合康復(fù)護(hù)理預(yù)防下肢深度燒傷患者足下垂的效果[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(14):75-76

      第五篇:燒傷患者護(hù)理查房.doc(模版)

      護(hù)理查房:燒傷患者的護(hù)理 護(hù)理查房類別:整體護(hù)理查房 時(shí)間:2017年8月21日 地點(diǎn):主任辦公室 主持人:何美萍 參加人:

      護(hù)士長(zhǎng):我想對(duì)這次護(hù)理查房提幾點(diǎn)希望。首先,能對(duì)病人的基礎(chǔ)病的病因有所了解,并給與了相應(yīng)的護(hù)理。通過(guò)這次護(hù)理查房后護(hù)士對(duì)病人的護(hù)理有一個(gè)完整性概念,最重要的是讓護(hù)理查房不流于形式。護(hù)士長(zhǎng):首先責(zé)任護(hù)士介紹一下患者的病情。

      責(zé)任護(hù)士:患者陳思茹,女,19歲,因半小時(shí)余前被火焰燒傷致顏面、頸、右前臂部潮紅,刺痛,睜眼困難,于2017年8月17日由家人送我院就醫(yī),門(mén)診以“ 全身多處燒傷 ”收住我科,燒傷以來(lái),患者神志清楚,精神尚可,急性痛苦面容,入院診斷:全身多處燒傷。神志清楚,瞳孔等大等圓,對(duì)光反射正常,顏面、頸、右前臂部潮紅、腫脹,未見(jiàn)皮膚破損及水泡,頭發(fā)、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分燒焦,結(jié)膜無(wú)水腫,口腔粘膜無(wú)水腫,耳部無(wú)燒傷。入院后立即予桐葉燒傷油燒傷換藥,并予抗感染、消腫等對(duì)癥支持治療?,F(xiàn)患者入院第5天,一般情況良好,生命體征平穩(wěn),無(wú)畏寒發(fā)熱,睡眠、飲食尚可,二便通暢。疼痛基本消除,顏面部腫脹逐步消退,膚色潮紅逐步淡化,繼續(xù)活血換藥等對(duì)癥治療。

      護(hù)士長(zhǎng):剛才責(zé)任護(hù)士給我們介紹了患者的病情以及告訴我們患者燒傷面積8%,這么大的燒傷面積我們是如何計(jì)算的呢?它的計(jì)算方法以及深度劃分的依據(jù)是什么?

      燕紅:燒傷面積是以燒傷部位與全身體表面積百分比計(jì)算的。

      1、新九分法:頭、頸、面各占3%,共占9%; 雙上肢(雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%)共占18%; 軀干(前13%、后13%、會(huì)陰1%)共占27%;雙下肢(兩大腿21%、兩小腿13%、雙臀5%、足7%)共占46%。

      2、手掌法:傷員自己掌的面積,等于自己身體面積的1%計(jì)算。

      3、小兒頭大,肢體較小,需用下列公式計(jì)算。小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同,頭大下肢小,并隨著年齡增大而改變,可按下列簡(jiǎn)化公式計(jì)算: 頭面頸部面積%=9+(12-年齡)臀部及雙下肢面積%=46-(12-年齡)燒傷的程度的判斷方法

      常用三度四分法,將灼傷分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°(1)Ⅰ°燒傷:僅傷及表皮,局部呈現(xiàn)紅腫,故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感,皮溫稍增高。3~5日可好轉(zhuǎn)痊愈,脫屑而不留瘢痕。

      (2)Ⅱ°燒傷:深達(dá)真皮,局部出現(xiàn)水泡,故又稱水泡性燒傷。淺Ⅱ°者僅傷及真皮淺層,一部分生發(fā)層健在。因滲出較多,水泡較飽滿,破裂后創(chuàng)面滲液明顯,創(chuàng)底腫脹發(fā)紅,有劇痛和感覺(jué)過(guò)敏,皮溫增高。若無(wú)感染等并發(fā)癥,約2周后可愈,愈后不留瘢痕,短期內(nèi)可

      有色素沉著,皮膚功能良好。深Ⅱ°者傷及真皮深層,尚殘留皮膚附件。因變質(zhì)的表層組織稍厚,水泡較小或較扁等,感覺(jué)稍遲鈍,皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間,或可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管,表面滲液少,但底部腫脹明顯。若無(wú)感染等并發(fā)癥,3~4周可愈,愈后留有瘢痕,但基本保存了皮膚功能。

      (3)Ⅲ°燒傷:傷及皮膚全層,甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨骼等。皮膚壞死,脫水后可形成焦痂,故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無(wú)水泡,蠟白或焦黃,或可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞血管,觸之如皮革,甚至已炭化。感覺(jué)消失,皮溫低。自然愈合甚緩慢,需待焦痂脫落,肉芽生長(zhǎng)而后形成瘢痕。不僅喪失皮膚功能,而且常成畸形。Ⅰ°容易識(shí)別,淺Ⅱ°、深Ⅱ°與Ⅲ°不易立即判斷。由于熱力不均勻,不同深度之間可有移行區(qū),如創(chuàng)面發(fā)生感染或并發(fā)休克,可加深損傷深度。4.燒傷分度

      (1)輕度燒傷:Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下;

      (2)中度燒傷:Ⅱ°燒傷面積10%~29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%;(3)重度燒傷:總面積30%~49%或Ⅲ°燒傷面積10%~19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比,但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷;

      (4)特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

      護(hù)士長(zhǎng):說(shuō)得很詳細(xì)。那我們根據(jù)燕紅以上所說(shuō)的,該患者應(yīng)該劃分為幾度燒傷?為什么?

      黃夢(mèng)琴:該患者屬于中度燒傷。因?yàn)樗蘑髈燒傷不足10%,已經(jīng)符合中度燒傷。

      護(hù)士長(zhǎng):是的。回答對(duì)了。

      我們大家都知道,燒傷病人病理轉(zhuǎn)歸三期中感染期所占時(shí)間最長(zhǎng)。白細(xì)胞增長(zhǎng)幅度很大,我想問(wèn)問(wèn)白細(xì)胞的正常值是多少? 張琴:白細(xì)胞的正常值是4-10×109/L。

      護(hù)士長(zhǎng):燒傷病人由生病到轉(zhuǎn)歸要經(jīng)過(guò)

      1、休克期2感染期

      3、康復(fù)期。那么我們大致知道傷口的處理方法有哪幾種呢?

      歐春萍::燒傷病人傷口處理的方法:暴露、包扎、濕敷、半暴露、浸浴

      暴露:使創(chuàng)面滲液及壞死組織干燥或成痂,以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。頭面、頸、會(huì)陰、臀部應(yīng)用暴露。

      包扎:以保護(hù)創(chuàng)面減輕疼痛,創(chuàng)面滲液可被敷料吸收引流充分,包扎可使創(chuàng)面保持濕潤(rùn),有利于創(chuàng)面修復(fù)。四肢、關(guān)節(jié)部位宜用包扎。濕敷:可使創(chuàng)面上的膿液、膿痂、壞死組織得以引流與清除,減少創(chuàng)面菌數(shù),多用于肉芽創(chuàng)面、植皮前準(zhǔn)備。加速創(chuàng)面清潔。半暴露:是用單層藥液或薄油紗布粘附創(chuàng)面,任其暴露變干。用以保護(hù)肉芽面或去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面,固定植皮片,控制創(chuàng)面感染等。浸浴:

      1、比較徹底的清除創(chuàng)面膿汁及松動(dòng)的膿痂和壞死組織。

      2、可減少創(chuàng)面細(xì)菌與毒素。

      3、使痂皮焦痂軟化,促進(jìn)分離,便于剪痂,及有利于引流痂下積膿。浸浴能軟化焦痂,便其分離,有利于早期消滅創(chuàng)面。

      護(hù)士長(zhǎng):我相信該患者在我們?nèi)绱司淖o(hù)理下一定會(huì)早日康復(fù)的。那么最后我們應(yīng)該如何給患者做出院指導(dǎo)呢?

      黃思:1.初愈的燒傷創(chuàng)面表皮薄嫩,應(yīng)該避免外傷,皮膚很癢時(shí),不可過(guò)度磨擦和搔癢,勤剪指甲,小水泡形成后不能擠壓,會(huì)自行吸收,如破潰,可涂碘伏。

      2.注意皮膚清潔,保護(hù)創(chuàng)面新生皮膚,病人每日用1:5000高錳酸鉀溶液清洗,或用75酒精及消毒石蠟油交替擦洗,有預(yù)防破潰及感染的作用。

      3.堅(jiān)持溫水(38—39)浸浴,浸浴時(shí)應(yīng)先將浴盆進(jìn)行消毒處理,浸浴中以柔軟的毛巾涂以中性浴液輕拭瘢痕,去除皮屑,但需注意不要損傷表皮,同時(shí)要注意活動(dòng)燒傷各關(guān)節(jié)部位,為防止虛脫,浸浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),一般為30分鐘。

      4.皮膚瘙癢及悶熱的處理;愈合皮膚可能出現(xiàn)瘙癢,這是燒傷后常有的現(xiàn)象,勿著急,勿亂抓,創(chuàng)面可涂潤(rùn)膏保護(hù),夏天局部采用冰敷可使癥狀緩解,室內(nèi)可裝空調(diào)。

      5.治愈的創(chuàng)面或植皮手術(shù)后的肢體,按醫(yī)護(hù)人員的交待及時(shí)使用合適的彈力中彈力繃帶,每日連續(xù)加壓包扎(大于23小時(shí)),堅(jiān)持半年以上(小兒10個(gè)月以上),以預(yù)防或減輕瘢痕增生的程度,使用時(shí)避免擦破皮膚,如有皮膚破損,即停止使用,愈合再使用。6.深度燒傷后,瘢痕攣縮或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,日久肌肉萎縮關(guān)節(jié)強(qiáng)直,因此,必須做好關(guān)節(jié)伸屈,旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉,活動(dòng)初期,范圍不要過(guò)大,用力不要過(guò)猛,循序漸進(jìn)地加強(qiáng)活動(dòng)量。

      7.燒傷瘢痕攣縮所致日常生活或職業(yè)操作受限的病人,應(yīng)堅(jiān)持日常生活,(如起床,洗漱,飲食,入廁,行走等),和職業(yè)操作(如持錘,持鋸,切菜,拖,抹桌,書(shū)寫(xiě),打字,繪畫(huà),編織等)訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)除得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)外,最關(guān)鍵是要樹(shù)立信心,從易到難,循序漸進(jìn),堅(jiān)持訓(xùn)練。

      8.盡量避免一切不利因素的刺激,如塵埃,吸煙,曬太陽(yáng),出汗,激烈活動(dòng)等。

      9.注意小食或不食辛辣食品,多食易消化蛋白質(zhì),高維生素飲食,如牛奶,雞蛋,雞鴨,魚(yú)肉,蔬菜,水果等。

      10.病人親屬的情結(jié)對(duì)患者的心理狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生很大的影響,應(yīng)給予精神上、生活上無(wú)微不至的關(guān)心,使其保持有規(guī)律的生活和健康的心態(tài)。

      護(hù)士長(zhǎng):這次護(hù)理查房大家準(zhǔn)備充分,能正確處理各項(xiàng)在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中遇到的一些問(wèn)題。希望今后能把理論落實(shí)到實(shí)際中,做到重點(diǎn)突出、層次清晰,使我們的護(hù)理工作更加完善。本次查房圍繞著燒傷患者幾個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥以及在護(hù)理過(guò)程中常遇到的一些護(hù)理問(wèn)題而展開(kāi)的。經(jīng)過(guò)這次查房,大家應(yīng)當(dāng)更加清楚在這類患者的治療過(guò)程中護(hù)理重點(diǎn)及處理方法。謝謝各位!

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