第一篇：醫(yī)藥衛(wèi)生類之婦產(chǎn)科論文

宮頸環(huán)切術(shù)在宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變中的診治價值

作者：周凱，瞿文珍，楊孝軍，施錚錚，鄭飛云，楊開顏

作者單位：溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.婦產(chǎn)科；2.病理科

【摘要】

目的 ：探討宮頸環(huán)切術(shù)（LEEP）在宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）中的診治價值，積累術(shù)后再處理經(jīng)驗。方法：回顧性分析2004年12月至2007年12月，因?qū)m頸HSIL在我院接受LEEP治療的503例患者的臨床病理資料及隨訪資料，宮頸CIN 2級367例，CIN 3級130例，原位癌2例，可疑原位癌及浸潤癌4例。結(jié)果：503例HSIL患者中，LEEP術(shù)前術(shù)后病理符合率為38.2%（192/503）；級別升高占14.9%（75/503），其中檢出20例浸潤癌，占3.98%。LEEP術(shù)后行子宮切除或?qū)m頸癌根治術(shù)26例，病理轉(zhuǎn)陰9例，病變殘留8例，浸潤癌5例，病理不詳4例；病變持續(xù)存在4例，行第二次LEEP治愈；復(fù)發(fā)3例。LEEP治療HSIL的初次治愈率為95.8%（482/503）。結(jié)論 ：LEEP可彌補陰道鏡活檢的不足，減少宮頸浸潤癌的漏診；其次，通過LEEP標本的二次病理，防止過度治療，為部分患者保留子宮提供可能；對LEEP術(shù)后病理升級的患者，排除浸潤癌后，可進一步隨訪觀察。

【關(guān)鍵詞】

宮頸環(huán)切術(shù)；HSIL；CIN；原位癌；治療

近年來，隨著宮頸細胞學(xué)和陰道鏡檢查的普及，宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的檢出率逐步增加，其治療方法也由傳統(tǒng)的冷刀錐切或子宮切除逐步轉(zhuǎn)為保守和簡單。宮頸環(huán)切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）由于操作方便，患者無需住院，相對費用低廉，創(chuàng)面恢復(fù)快，標本能二次檢查等，在臨床上得到越來越廣泛的使用。本研究回顧性分析我院503例宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL包括CIN 2和CIN 3）患者采用LEEP治療的臨床病理資料及隨訪資料，探討LEEP在HSIL患者中的診治價值，積累術(shù)后再處理經(jīng)驗。

資料和方法

1.1 一般資料

收集2004年12月至2007年12月在我院門診因HSIL行LEEP治療資料完整的病例503例，患者均為已婚生育婦女，年齡23～72歲，≤35歲178例，36～49歲之間273例，≥50歲52例。每例患者術(shù)前常規(guī)行細胞學(xué)檢查（宮頸刮片或液基薄層細胞學(xué)涂片TCT）和陰道鏡下多點活檢，病理檢查結(jié)果：CIN 2級367例，CIN 3級130例，原位癌2例，可疑原位

癌及浸潤癌4例。

1.2 方法

月經(jīng)干凈后3～7 d，查陰道清潔度為1～2度，排除霉菌及滴蟲感染，常規(guī)碘伏消毒，宮頸表面碘溶液顯示病變范圍，采取“Cowboy環(huán)at”的步驟，距離病變邊緣3～5 mm從9點處進線圈，切除宮頸移行區(qū)，再用小號環(huán)形線圈切除頸管組織，使錐深達18～20 mm，術(shù)后創(chuàng)面呈圓錐形，球形電極點狀止血。切除標本標記后分為宮頸組織及宮頸管組織分袋送病理檢查。術(shù)后創(chuàng)面覆蓋呋喃西林粉，常規(guī)抗炎治療3～5 d。

1.3 隨訪

術(shù)后第1、第2、第4、第8周隨訪創(chuàng)面愈合情況，術(shù)后3個月宮頸光滑者行TCT檢查，有肉芽增生或切緣病理不確定或術(shù)后病理升級者行陰道鏡下活檢。如未發(fā)現(xiàn)異常，則每半年復(fù)查一次宮頸細胞學(xué)，如連續(xù)2次細胞學(xué)未見異常，則每年復(fù)查宮頸細胞學(xué)。術(shù)后療效參照錢德英[1]的LEEP療效判斷：術(shù)后切除標本切緣發(fā)現(xiàn)CIN為手術(shù)殘留；術(shù)后半年無CIN病變?yōu)橹斡恍g(shù)后半年內(nèi)仍有CIN為病變持續(xù)存在；術(shù)后半年后發(fā)現(xiàn)CIN為病變復(fù)發(fā)。病變持續(xù)存在和復(fù)發(fā)均經(jīng)病理證實。隨訪滿12個月納入本資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

采用x2檢驗。

結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時間大多在2～15 min，12例時間超過20 min，均為術(shù)中出血，其中1例行宮頸縫合術(shù)。術(shù)中出血量大多在1～15 mL之間，超過20 mL有11例，最多達50 mL。所有病例均未使用麻醉及鎮(zhèn)痛藥，部分患者訴下腹墜痛，但均能忍受，本組無因疼痛而終止手術(shù)者。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)，給予肌注阿托品針后好轉(zhuǎn)。

2.2 陰道鏡下多點活檢與LEEP術(shù)后病理對照

見表1。367例CIN2級病變中術(shù)前術(shù)后病理一致者141例，占38.4%；術(shù)后病理診斷級別升高64例，占17.4%，檢出原位癌3例，浸潤癌12例；術(shù)后病理診斷級別降低162例，占44.1%，其中退化為慢性宮頸炎的有100例，占27.2%。130例CIN 3級中術(shù)前、術(shù)后病理一致者49例，占37.7%；術(shù)后病理升級10例，占7.7%，其中原位癌4例，浸潤癌6例；

術(shù)后病理降級71例，占54.6%，其中退化為慢性宮頸炎14例，占10.8%。CIN 3級患者LEEP術(shù)后病理退化為慢性宮頸炎的比例明顯低于CIN 2級患者比例（27.2%），差異有顯著性（P<0.05）。說明LEEP術(shù)前CIN級別越高，術(shù)后退化為慢性炎的可能性越小。2例原位癌及4例可疑浸潤癌患者，術(shù)后2例病理降級為CIN，2例仍為原位癌，2例升級為浸潤癌。

2.3 LEEP術(shù)后再手術(shù)26例

367例LEEP術(shù)前病理為CIN 2的患者，有14例LEEP術(shù)后病理升級為原位癌或浸潤癌，行相應(yīng)的全子宮切除或?qū)m頸癌根治術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果顯示5例宮頸未見殘留病灶，僅為LEEP術(shù)后肉芽增生及炎癥反應(yīng)；3例顯示有不同級別的CIN殘留；1例顯示原位癌累腺（LEEP術(shù)后病理為鱗癌）；1例顯示宮頸鱗癌累及深肌層伴淋巴轉(zhuǎn)移；其余4例在外院手術(shù)，病理不詳。2例術(shù)后病理未升級的患者因合并子宮肌瘤要求行全子宮切除，術(shù)后病理1例為宮頸原位癌累腺，1例為宮頸慢性炎。130例LEEP術(shù)前病理為CIN 3的患者，有7例術(shù)后病理升級行相應(yīng)的全子宮切除術(shù)或?qū)m頸癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示2例為慢性炎伴肉芽形成，2例CIN殘留，3例鱗癌，其中1例伴淋巴轉(zhuǎn)移。2例原位癌患者行LEEP術(shù)后，1例病理升級為早期浸潤癌行擴大全子宮切除術(shù)，術(shù)后無病灶殘留；另1例病理仍為原位癌而行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理提示病灶殘留[2]。4例可疑浸潤癌患者檢出1例浸潤癌，行宮頸癌根治術(shù)。

2.4 術(shù)后隨訪

503例患者均隨訪滿12個月。術(shù)后CIN持續(xù)存在4例，行第2次LEEP，現(xiàn)已分別隨訪10、12、18及18個月無復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)3例，1例為術(shù)后16個月TCT提示不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US），病理證實為CIN3累腺，行全子宮切除術(shù)。2例術(shù)后24個月復(fù)查細胞學(xué)異常，病理證實為CIN，CIN 1的患者行第2次LEEP，現(xiàn)術(shù)后8個月無復(fù)發(fā)；CIN 2的患者因合并子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病灶殘留為CIN 3。LEEP術(shù)后病理升級為早浸的1例39歲患者及升級為原位癌的1例27歲患者拒絕進一步手術(shù)，分別隨訪了18個月、26個月無復(fù)發(fā)。4例可疑原位癌或浸潤癌患者中，LEEP術(shù)后2例為CIN 2，其中1例37歲患者，已隨訪30個月，無復(fù)發(fā)；另1例患者已72歲，患有糖尿病及高血壓病，已隨訪39個月無復(fù)發(fā)；原位癌1例，26歲，隨訪37個月，已妊娠足月分娩1子。本組LEEP治療HSIL的初次治愈率為95.8%（482/503），復(fù)發(fā)率為0.6%（3/482）。

討論

3.1 LEEP的診治價值

LEEP最早于20世紀80年代在英國發(fā)展起來，國內(nèi)從90年代中期開始陸續(xù)應(yīng)用LEEP治療宮頸病變。本組503例HSIL患者接受LEEP治療后組織學(xué)檢查結(jié)果與陰道鏡下組織學(xué)符合率為38.2%（192/503），級別升高為14.9%（75/503），其中檢出20例浸潤癌，占3.98%，這說明陰道鏡下多點活檢不能檢出所有的宮頸浸潤癌，而LEEP可將大塊組織送檢，避免了這部分宮頸癌患者的漏診，彌補了陰道鏡的不足，也給臨床醫(yī)生做出下一步合適的治療提供了更為可靠的依據(jù)。本資料中LEEP治療HSIL的初次治愈率為95.8%，與錢德英等[1]報道相似。本組資料中LEEP術(shù)后病理級別下降率比較高，占46.7%（235/503），可能與陰道鏡下病變已被去除有關(guān)，也可能與病理標本取材有關(guān)，因LEEP標本相對于冷刀錐切標本而言比較細碎，因而定位比較困難。但是，LEEP術(shù)后病理的二次確診避免了相當部分HSIL的過度治療。以往宮頸原位癌及重度不典型增生3級通常行全子宮切除術(shù)，近年隨著觀念的更新及患者的心理生理需求，越來越多的年長患者要求保留子宮，LEEP的應(yīng)用為該類患者提供保留子宮的機會，也為有合并癥的患者提供了選擇機會。本組1例72歲的可疑早浸癌患者（合并糖尿病、高血壓?。┙邮芰薒EEP術(shù)，術(shù)后病理降級為CIN 2，未予進一步處理，現(xiàn)隨訪39個月無復(fù)發(fā)，就是一個很好的例子。因此，作者認為對于任何年齡的HSIL患者，術(shù)后如能很好隨訪，可以采用LEEP治療。

3.2 LEEP的操作要點及注意事項

LEEP的操作方法主要有Cowboy環(huán)at法和直線法。作者在臨床操作中認為，對于宮頸病變面積大于1/2宮頸時，最好采用Cowboy環(huán)at法，從9點進線圈，先逆時針環(huán)形切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，再換成小號線圈，切除宮頸管組織，分別標記留作病理標本。部分患者宮頸表面的病變并不嚴重，但宮頸管內(nèi)凹凸不平，可加行宮頸管搔刮，并將小號線圈自制成三角形線圈，切除宮頸管內(nèi)病變，使創(chuàng)面呈圓錐狀，術(shù)后創(chuàng)面易恢復(fù)為正常宮頸形態(tài)。由于宮頸上皮內(nèi)瘤變所指的病變僅局限于上皮層，不必切除過多的肌層，一則創(chuàng)面過深容易出血，本組有11例術(shù)中出血超過20 mL，最多達50 mL；二則易致創(chuàng)面呈圓柱狀，影響愈合。對于宮頸病變面積小于1/2宮頸時，可采用直線法，用大中號線圈直接從9點進3點出，錐形切除病變區(qū)域。對于陰道壁過度松弛患者，可將剪去頭端的避孕套套于窺器外面，擋開陰道側(cè)壁黏膜，避免傷及陰道壁（本院曾發(fā)生1例陰道壁損傷[2]）。

3.3 LEEP術(shù)后再處理方式的選擇

由于對剩余宮頸中殘存病變的檢出和程度難以預(yù)測，因而對術(shù)后病理升級或切緣不確定的患者進一步采用何種處理方式目前尚有爭議。有作者提出對切緣陽性的CIN 患者均施行子宮切除術(shù)，這明顯存在治療過度的問題。Berck and Novak婦科學(xué)中提出切緣為CIN 3的患者，如合并其他婦科問題需要切除子宮者可施行子宮切除術(shù)[3]。本組LEEP術(shù)后行子宮切除26例，除4例外院手術(shù)病理不詳外，22例中9例術(shù)后病理陰性，8例不同程度CIN殘留，5例浸潤癌，說明59.1%的患者的確需要進一步處理；而有40.9%的患者經(jīng)LEEP治療切凈了病灶，這部分患者存在過度治療。切緣陽性是否一定有病灶殘留？切緣陰性是否真的切凈了病灶？有作者報道稱，錐切切緣陽性和陰性再次術(shù)后的宮頸殘存病灶分別為80%(8/10)和69.2%(9/13)[4]，還是相當高的。一項meta分析顯示錐切切緣陰性再次發(fā)生宮頸高級別病變?yōu)?%（318/12493），而切緣陽性復(fù)發(fā)率為18%（597/3335），認為切緣CIN不凈是再次發(fā)生高級別病變的潛在高危因素，建議錐切術(shù)后至少隨訪10年[5]。本組資料顯示CIN復(fù)發(fā)率小于1%，且復(fù)發(fā)仍為CIN。因此，作者認為LEEP術(shù)后病理升級，宮頸管有累及，但排除浸潤癌，可在創(chuàng)面愈合后8～12周行陰道鏡下再次活檢及宮頸管搔刮，視病理結(jié)果再作相應(yīng)的處理。此外，還可結(jié)合HPV檢測來隨訪。

3.4 LEEP用于治療宮頸原位癌的價值

本組共有10例宮頸原位癌患者，3例年輕患者LEEP術(shù)后做了隨訪，未見復(fù)發(fā)，最長的已隨訪37個月；7例LEEP術(shù)后采用了子宮切除術(shù)，病理提示5例未見病灶殘留，2例殘留，其中1例殘留系64歲絕經(jīng)后婦女，可能與絕經(jīng)后宮頸萎縮，鱗柱交界內(nèi)移，導(dǎo)致切除范圍不足有關(guān)。本組LEEP治療原位癌的成功率為80%。但也有作者[6]報道LEEP術(shù)后病灶殘留率還是相當高的。51例宮頸原位癌患者行LEEP術(shù)后再行子宮全切術(shù)，術(shù)后組織學(xué)顯示殘留病灶≥CIN 2級者占64.7%，并見1例早期浸潤癌。因此，作者認為對于年輕有生育要求、碘試驗病變范圍小于整個宮頸的2/

3、陰道鏡檢查滿意者可行LEEP術(shù)，術(shù)后密切隨訪。對于絕經(jīng)婦女、或年齡大于40歲、或病變范圍大于整個宮頸的2/

3、無條件隨訪者以全子宮切除為宜。本組資料顯示LEEP術(shù)后殘留率比較低，但因例數(shù)少，尚待積累經(jīng)驗。

總之，合理使用LEEP術(shù)彌補了陰道鏡下活檢的局限性，避免了一部分宮頸癌的漏診。另外，只要正確掌握LEEP治療的適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，注意術(shù)前術(shù)后病理觀察，LEEP

是治療宮頸HSIL安全有效的方法，它阻斷了CIN的進一步發(fā)展。對合適的原位癌患者可嘗試LEEP治療，但術(shù)后必須嚴密隨訪。對LEEP術(shù)后病理升級的HSIL患者，只要排除浸潤癌，可在術(shù)后8～12周再行陰道鏡檢查，視病理結(jié)果再作相應(yīng)處理。

晉升網(wǎng)簡介

晉升網(wǎng)（004km.cnplete ex-cision of cervical

intraepithelial neoplasia and risk of treat-ment failure: a meta-analysis[J].Lancet Oncol, 2007, 8(11):985-993.[6]熊秀華，吳玉梅.高頻電波刀診治宮頸原位癌臨床價值的探討[J].北京醫(yī)學(xué),2005,27(5):313-315.申明：本論文版權(quán)歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉(zhuǎn)載的目的是用于

學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

第二篇：醫(yī)藥衛(wèi)生類之婦產(chǎn)科論文 (6)

宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌組織中Survivin與Bcl-2的表達及相關(guān)性

作者：朱華，施錚錚，張虎祥，萬麗，楊孝軍，鄭飛云

作者單位：溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.婦產(chǎn)科；2.病理科

【摘要】

目的 ：研究Survivin、Bcl-2在宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌中的表達，探討兩者在宮頸癌發(fā)病機制中的作用。方法：采用原位雜交法檢測宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和宮頸癌中Survivin基因的表達，以正常宮頸組織為對照。同時采用免疫組織化學(xué)法檢測Bcl-2蛋白在各組中的表達。結(jié)果 ：Survivin mRNA的陽性率在宮頸癌、CIN和正常宮頸組織中分別為77.8%、44.6%和0%，Bcl-2蛋白在三者中的陽性表達率分別為70.4%、39.2%和0，兩者差異均有顯著性。Survivin及Bcl-2陽性表達在CINⅢ級中明顯高于CIN I/Ⅱ級，在宮頸癌Ⅱb～Ⅲ期中顯著高于Ⅰ～Ⅱa期，在低分化組中顯著高于高、中分化組。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中Survivin的表達顯著高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。在宮頸癌中Survivin與Bcl-2的表達呈正相關(guān)。結(jié)論：Survivin和Bcl-2的異常表達可能參與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展過程，可能有協(xié)同促進抗凋亡作用，并提示與腫瘤的惡性程度和不良預(yù)后有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】

Survivin Bcl-2 宮頸癌 CIN

Expression and correlation between Survivin and Bcl-2 in cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma

ZHU Hua，SHI Zhengzheng，ZHANG Huxiang，WAN Li，YANG Xiaojun，ZHENG Feiyun.Department of Gynecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou，325000

Abstract:

Objective: To investigate the expression of Survivin and Bcl-2 in cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma，and to explore the role of them in cervical carcinoma pathogenesis.Methods: The expression of Survivin mRNA was detected with hybridiza-tion in situ in CIN and cervical carcionma，and the expression of Bcl-2 was detected with immunohistochemical method.Normal cervical tissues were acted as the control.Results: The positive rates of Survivin mRNA in cervical carcinoma，CIN and the normal cervical tissues were 77.8%，44.6% and 0%，respectively；while the expression of Bcl-2 was 70.4%，39.2% and 0% in the above three groups.There was significant difference among those groups.The

expression of Survivin and Bcl-2 in CINⅢ was obviously more significant than those in CIN I/Ⅱ.And the differences were obviously more significant in cervical carcinoma at stage Ⅱb～Ⅲ than those at stageⅠ～Ⅱa.The expressions of Survivin and Bcl-2 with poorly differentiation were also obviously more significantly different than those with good or moderated differentiation.The expression of Survivin in cervical carcinoma with lymphatic metastasis was more significant difference than those without lymphatic metastasis.In our study，positive correlation between Survivin mRNA and Bcl-2 was observed in cervical carcinoma.Conclusion: The abnormal expression of Survivin and Bcl-2 may participate in the occurrence and development of cervical carcinoma，they may have same effect in coordination with anti-apoptosis，and suggest malignant degree of tumor and patients’poor prognosis.Key words:

Survivin；Bcl-2；cervical carcinoma；CIN

凋亡抑制和增殖能力增強是腫瘤發(fā)生的兩大主要機制。存活素（Survivin）是新近發(fā)現(xiàn)的一種凋亡抑制基因，它是凋亡抑制蛋白（inhibition apoptosis protein，IAP）家族中結(jié)構(gòu)最簡單的蛋白分子，也是至今發(fā)現(xiàn)抗凋亡作用最強的基因。Survivin基因在正常組織中不表達，而在幾乎所有被研究的腫瘤組織中呈陽性表達[1]，這一特點為腫瘤的診斷和治療提供了新的靶點。本研究采用原位雜交法檢測Survivin在宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）中的表達，采用免疫組化法檢測Bcl-2蛋白的表達，探討兩者在宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中的作用。

資料和方法

1.1 一般資料

宮頸浸潤癌81例，CIN 74例，以同期20例正常宮頸組織作對照。均為取自本院2006年1月-2008年3月間經(jīng)病理證實的臨床資料較完整的宮頸標本?；颊吣挲g19～78歲，平均（40.1±11.2）歲。取材前未接受任何其他治療。所有標本及時以4%多聚甲醛(含有1/1000 DEPC)固定，石蠟包埋，4μm連續(xù)切片。

1.2 臨床分期、病理分型及病理分級

74例CIN中包括CIN I級13例，CIN II級26例，CIN III級35例。81例宮頸浸潤癌中包括70例鱗癌和11例腺癌，根據(jù)1970年再次修訂的FLGO臨床分期標準，分為Ia期9例，Ib期17例，IIa期33例，IIb期12例，III期10例；按組織病理學(xué)分級分為高分化1

4例，中分化29例，低分化38例；按照腫瘤生長類型分為外生型39例，內(nèi)生型15例，潰瘍型16例，頸管型11例。81例宮頸癌患者中54例行廣泛性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（包括Ia期3例、Ib期17例、IIa期33例、IIb期1例），有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者33例，無轉(zhuǎn)移21例。

1.3 主要試劑

鼠抗人Bcl-2多克隆抗體和免疫組化試劑盒（即用型二步法）購自北京中杉生物技術(shù)公司。Survivin原位雜交檢測試劑盒購于武漢博士德生物技術(shù)有限公司，針對人Survivin靶基因的mRNA引物序列為：①5’-CCTGG CAGCC CTTTC TCAAG GACCA CCGCA-3’；②5’-AAGCA TTCGT CCGGT TGCGC TTTCC TTTCT-3’；③5’-AGAAA GTGCG CCGTG CCATC GAGCA GCTGG-3’。

1.4 測定方法

1.4.1 原位雜交法檢測Survivin mRNA表達：地高辛標記的Survivin mRNA寡核苷酸探針檢測石蠟包埋組織的Survivin mRNA序列：切片脫蠟，0.5% H2O2室溫處理30 min，加3%檸檬酸稀釋的胃蛋白酶，37 ℃消化，暴露Survivin mRNA核酸片段，滴加預(yù)雜交液，42 ℃恒溫4 h，滴加雜交液，42 ℃恒溫箱過夜，梯度SSC洗滌，依次滴加封閉液，生物素化鼠抗地高辛，SABC，DAB顯色，復(fù)染，透明，封片鏡檢。以不加Survivin探針只加預(yù)雜交液作為陰性對照。

1.4.2 免疫組織化學(xué)法檢測Bcl-2蛋白表達：按常規(guī)免疫組化試劑盒即用型二步法操作步驟進行。組織切片脫蠟，微波修復(fù)抗原，3% H2O2阻斷劑孵育10 min，PBS液沖洗。加入1:50 Bcl-2鼠抗人單克隆抗體，4 ℃冰箱過夜。PBS沖洗，加入即用型二抗PV-6000，37 ℃孵育20 min，PBS沖洗，DAB顯色，蘇木素復(fù)染，透明，封片鏡檢。用PBS液代替一抗作為陰性對照，用已知陽性的乳腺癌作陽性對照。所有切片均在相同條件下進行。

1.5 結(jié)果評價標準

Survivin和Bcl-2陽性表現(xiàn)為細胞漿中出現(xiàn)淡黃色至棕黃色顆粒。隨機觀察10個高倍鏡視野，按每高倍鏡視野陽性細胞數(shù)百分比記分：陽性細胞數(shù)小于5%為0分，5%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，大于75%為4分。按著色強度記分：染色呈淡

黃色者記為1分，染色呈黃色者記為2分，染色呈棕黃色者記為3分。兩種記分的乘積即為陽性強度：0分為陰性(-)，1～4分為弱陽性(+)，5～8分為中度陽性(++)，9～12分為強陽性(+++)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理方法

率的比較采用x2檢驗或Fisher精確概率法，相關(guān)性檢驗采用Spearman等級相關(guān)分析。

結(jié)果

2.1 Survivin mRNA，Bcl-2在正常子宮頸、CIN、宮頸癌中的表達（見表1及圖1～6）

Survivin，Bcl-2陽性表達染色主要定位于細胞漿，呈淡黃色或棕黃色顆粒，局灶性或彌漫性分布。由表1可見，Survivin，Bcl-2在正常宮頸組織中不表達，在宮頸癌和CIN中表達的陽性率顯著高于正常宮頸組織（P <0.01），且在宮頸癌中表達的陽性率高于CIN（P <0.01）。

2.2 Survivin，Bcl-2表達與宮頸癌臨床病理特征的關(guān)系

Survivin，Bcl-2陽性表達與腫瘤組織分化、臨床分期有關(guān)。Survivin的陽性表達還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),隨著腫瘤組織分化程度的降低和臨床分期的升高，Survivin mRNA表達陽性率逐漸上升。宮頸癌IIb～III期組與I～IIa期組間、低分化組與中～高分化組之間，兩者表達均有差異(分別為P <0.05或P <0.01)；Survivin在宮頸癌有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中的陽性表達高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P<0.01)，而Bcl-2表達與宮頸癌的組織病理類型、腫塊生長類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性(P＞0.05)（見表2）。

討論

Survivin基因是于1997年由Altier利用效應(yīng)細胞蛋白酶受體1cDNA在人基因組庫中首次篩選克隆出，定位于17q25。它是活性最強的凋亡抑制蛋白，主要通過間接或直接抑制半胱氨酸蛋白酶caspase-3和caspase-7的活性而發(fā)揮抗凋亡作用[2-3]。

Saiton等[4]采用RT-PCR技術(shù)研究了7種宮頸癌細胞株和25例宮頸癌組織中Survivin mRNA的表達，發(fā)現(xiàn)在所有的標本中均可檢測到Survivin mRNA。在之后的定量測定中發(fā)現(xiàn)，Survivin mRNA的表達在宮頸癌細胞株中高于正常宮頸組織，而在88%的宮頸癌組織中其表達水平是正常組織的2倍。王梅等[5]又用免疫組化SP法從蛋白水平對宮頸癌中Survivin進行檢測，發(fā)現(xiàn)59例宮頸癌組織中41例(占69.5%)有Survivin表達，而在10例正常宮頸組織

中未發(fā)現(xiàn)Survivin表達。本研究亦發(fā)現(xiàn)Survivin mRNA在正常宮頸組織中未表達，在CIN和宮頸癌組織中逐漸升高，差異有顯著性。隨著組織分化惡性程度的增高，或腫瘤臨床期別的增高，Survivin的陽性表達率亦相應(yīng)上升，且其表達與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移亦有顯著相關(guān)性。由此表明Survivin基因的表達與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展有密切相關(guān)，它可能預(yù)示著腫瘤具有較高的侵襲性和不良預(yù)后[6]。Survivin可能通過抑制細胞凋亡、促進細胞增殖而發(fā)揮其作用，因此Survivin基因是一個有潛在價值的腫瘤標志物[7]。

Bcl-2基因是最早在B細胞白血病和濾泡性淋巴瘤的研究中被發(fā)現(xiàn)的細胞凋亡抑制基因，定位于染色體18q21，它可通過封閉細胞核轉(zhuǎn)運、抑制細胞內(nèi)鈣離子濃度升高、抗氧化而發(fā)揮抗凋亡作用。它是迄今為止研究較深入的抗凋亡基因之一[8]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)Bcl-2蛋白同樣在正常宮頸組織、CIN和宮頸癌中有逐漸增高的表達，且兩兩之間差異有顯著性，表明Bcl-2基因亦參與了正常宮頸組織-CIN-宮頸癌的病變過程。

同時，在本實驗中還發(fā)現(xiàn)Survivin的表達和Bcl-2有正相關(guān)性，目前兩者協(xié)同致病機制還不清楚。在CIN階段Survivin和Bcl-2即有表達，提示此兩基因在宮頸癌惡變的早期即有表達，且隨著疾病的發(fā)展而進一步增強。宮頸癌IIb期以上患者的臨床標本出現(xiàn)兩者的高表達率，低分化標本出現(xiàn)高表達率等均提示兩者表達與此類患者的不良預(yù)后有關(guān)，對臨床治療有指導(dǎo)意義。有報道稱Survivin可在Bcl-2的下游阻斷半胱氨酸蛋白酶caspase-3和caspase-7凋亡調(diào)節(jié)通路[9]。

據(jù)推測兩者可能通過相似的啟動序列，共同協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)錄而導(dǎo)致宮頸癌的病變。也可能是由于Survivin基因所在的染色體不穩(wěn)定，導(dǎo)致t（14，18）易位，而引發(fā)Bcl-2基因轉(zhuǎn)錄激活，而細胞凋亡途徑的紊亂則有利于腫瘤的生長和侵襲。兩基因的異常表達可能協(xié)調(diào)促進細胞逃離正常的監(jiān)控機制，抑制腫瘤細胞凋亡，促進異常增殖，參與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展。但由于研究時間短，缺乏研究對象生存時間的隨訪資料，因此聯(lián)合檢測Survivin和Bcl-2表達是否為宮頸癌預(yù)后的客觀指標還有待深入研究。

實驗結(jié)果表明，Survivin和Bcl-2在CIN和宮頸癌組織中的異常表達與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系，兩者呈正相關(guān)，其機制還有待進一步驗證。

晉升網(wǎng)簡介

晉升網(wǎng)（004km.cnmun,2004,315(3):562-567.[9] Deveraux QL,Takahashi R,Salvesen GS,et al.X-linked IAP is a direct inhibitor of cell-death proteases[J].ature,1997,388(6639):300-304.申明：本論文版權(quán)歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉(zhuǎn)載的目的是用于

學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

第三篇：醫(yī)藥衛(wèi)生類之婦產(chǎn)科論文 (22)

Livin，Survivin及HPV16/18在宮頸癌及癌前病變中的表達和相關(guān)性研究

作者：施錚錚，朱華，鄭飛云，胡燕，張虎祥，萬麗

作者單位：溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.婦產(chǎn)科；2.病理科

【摘要】

目的 ：研究宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和宮頸癌中凋亡抑制因子Livin，Survivin的表達及HPV16/18感染情況，探討它們在宮頸癌及癌前病變中的意義及相關(guān)性。方法:采用免疫組織化學(xué)SP法對81例宮頸癌、74例CIN、20例正常宮頸組織進行Livin的檢測，應(yīng)用原位雜交法進行Survivin及HPV16/18的檢測。結(jié)果：Livin，Survivin在正常宮頸組織中幾乎不表達，在CIN和宮頸癌中表達上調(diào)，并隨CIN級別和腫瘤臨床分期的升高、腫瘤分化程度的降低、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而上升（P＜0.05）；而與宮頸癌的病理類型、腫塊生長類型無相關(guān)性（P＞0.05）。HPV16/18在正常宮頸組織、CIN 和宮頸癌中感染率逐漸升高（P＜0.05），但與CIN級別、宮頸癌的臨床分期、組織分化、病理類型、腫塊類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)（P＞0.05）。Survivin的表達與HPV16/18感染呈正相關(guān)；Livin的表達與Survivin呈正相關(guān)，但與HPV16/18感染不存在相關(guān)性。結(jié)論：Livin與Survivin的表達相似，在宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展中可能有協(xié)同促進抗凋亡作用，并提示與腫瘤的惡性程度及不良預(yù)后有關(guān)；Survivin與HPV16/18對宮頸癌發(fā)生可能起協(xié)同作用。

【關(guān)鍵詞】

凋亡抑制因子 Livin Survivin HPV16/18 CIN 宮頸癌

Expression and correlative research of Livin，Survivin and HPV16/18 in cervical carcinoma and precancerous lesion SHI Zheng-zheng*，ZHU Hua，ZHENG Fei-yun，HU Yan，ZHANG Hu-xiang，WAN Li.*Department of Gynaecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou，325000

Abstract: Objective: To investigate the expression of Livin and Survivin which are apoptosis-profilin in CIN and cervical carcinoma，and detect the infection of HPV16/18，explore their clinical significance and correlatiuity in cervical carcinoma and its precancerous lesion.Methods: The expressions of Livin in 81 cases of cervical carcinoma，74 cases of CIN and 20 cases of normal cervix were examined with SP immunohistochemistry.The expressions of Survivin mRNA and HPV16/18 DNA were examined with in situ hybridization.Results: Livin and Survivin were seldom expressed in normal cervical tissue，and were overexpressed

significantly in CIN and cervical carcinoma tissue.The increased expression of Livin and and Survivin were related to the higher grades of CIN，and also related to the higher clinical stages，the lower histodifferentiation，and lymphnode metastasis in cervical carcinoma(P <0.05).They were not associated with pathological type and tumor growth type(P >0.05).The infection ratio of HPV16/18 was significantly higher in CIN and cervical carcinoma than that in normal cervical tissue，and there was a significant difference between the three(P <0.05).But it was not associated with the grade of CIN，clinical stage，histodifferentiation，pathological type，tumor growth type and lymphnode metastasis(P >0.05).There was a correlation between Survivin and HPV16/18 in cervical carcinoma.So was between Livin and Survivin.But there was no correlation between Livin and HPV16/18.Conclusion: The expression of Livin is similar to Survivin.The coexpression of them suggests to play mutual promoting roles in the occurrence and development of cervical carcinoma and imply malignant degree of tumor and patients’poor prognosis.Survivin may participate in the occurrence of cervical carcinoma in coordination with HPV16/18.Key words: apoptosis-profilin；Livin；Survivin；HPV16/18；CIN；cervical carcinoma

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤。流行病學(xué)調(diào)查顯示，人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染、細胞癌基因的激活、抑癌基因的失活和細胞凋亡的抑制，均參與了宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展。近年研究發(fā)現(xiàn)，凋亡抑制蛋白（Inhibitors of apoptosis proteins，IAPs）家族在細胞凋亡的基因調(diào)控中發(fā)揮重要作用[1]。目前，IAPs家族已發(fā)現(xiàn)有8個成員，即NAIP，XIAP，cIAP-1，cIAP-2，生存素（Survivin），apollon，ILP-2和活素（Livin），其中Survivin與Livin作為家族的新成員，由于發(fā)現(xiàn)晚、作用強而日益成為人們關(guān)注的癌癥治療的靶點。我們采用免疫組織化學(xué)檢測宮頸癌及其癌前病變組織中Livin的表達情況，采用原位雜交法檢測Survivin的表達及HPV16/18的感染情況，探討它們在CIN及宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中的意義及相關(guān)性。

材料和方法

1.1 材料

選取2006年1月至2008年3月間因CIN或?qū)m頸癌在我院診治患者的宮頸標本155例，包括81例宮頸癌[患者年齡22～78歲，平均（49.16±12.35）歲]和74例CIN[患

者年齡19～71歲，平均（46.16±8.75）歲]，均經(jīng)病理學(xué)診斷證實。獲取標本前患者均未接受放、化療及其他輔助治療，無合并其他內(nèi)外科疾病。CIN分級：I級13例，II級26例，III級35例。宮頸癌患者根據(jù)2000年再次修訂后的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FLGO)提出的分期標準[2]進行臨床分期：Ia期9例，I b期17例，II a期33例，II b期12例，III期10例；按照癌組織分化程度分為：高分化14例，中分化29 例，低分化38例；按照腫瘤生長類型分為：外生型39例，內(nèi)生型15例，潰瘍型16例，頸管型11例；按照病理類型分為宮頸鱗狀細胞癌70例，宮頸腺癌11例。81例宮頸癌患者中有54例行廣泛性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（包括I a期3例、I b期17例、II a期33例、II b期1例），術(shù)后病理報告有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者21例，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者33例；余27例患者中I a期6例行全子宮切除術(shù)，II b期11例和III期10例均行放射治療。另取20例正常宮頸組織（包括宮頸良性病變）作對照，患者年齡28～65歲，平均（44.15±6.16）歲。三組年齡相比差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 試劑與方法

采用SP免疫組織化學(xué)方法檢測Livin蛋白。一抗為兔抗人Livin多克隆抗體，購自武漢博士德生物工程有限公司，工作濃度為1:50。將已知的乳腺癌切片作為陽性對照，用磷酸鹽緩沖液代替一抗，作為陰性對照。采用原位雜交法檢測Survivin mRNA的表達及HPV16/18 DNA的感染情況，前者試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，后者試劑盒購自福建泰普生物科學(xué)有限公司。以不加Survivin寡核苷酸探針或HPV16/18寡核苷酸探針只加預(yù)雜交液作為陰性對照。實驗步驟均按試劑盒說明書進行。

1.3 結(jié)果判定

采用Olympus光學(xué)顯微鏡，用半定量積分法判斷結(jié)果：光鏡下，Livin蛋白和Survivin mRNA 陽性表現(xiàn)為細胞漿中出現(xiàn)淡黃色至棕黃色顆粒。隨機觀察10個高倍鏡視野，按每高倍鏡視野陽性細胞數(shù)百分比記分：陽性細胞數(shù)小于5%為0分，5%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，大于75%為4分。按著色強度記分：未染色記為0分，染色呈淡黃色記為1分，染色呈黃色記為2分，染色呈棕黃色記為3分。兩種記分的乘積即為陽性強度：0分為陰性(-)，1～4分為弱陽性(+)，5～8分為中度陽性(++)，9～12分為強陽性(+++)。+～+++視為陽性表達。HPV16/18 DNA陽性細胞表現(xiàn)為細胞核中出現(xiàn)淺黃至棕色不等的顆粒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

三組研究對象年齡的比較采用單因素方差分析；相關(guān)因素中各陽性表達率的比較采用x2檢驗；兩者相關(guān)性研究采用Spearman等級相關(guān)分析。結(jié)果

2.1 CIN和宮頸癌組織中Livin，Survivin的表達

Livin蛋白、Survivin mRNA表達陽性細胞呈局灶性或彌漫性分布，胞核呈淺藍色，背景清晰。兩者在正常宮頸組織中不表達，而在宮頸癌和CIN中的陽性表達率均顯著高于正常宮頸組織(P＜0.01)，且在宮頸癌中的陽性表達率高于CIN(P＜0.05)，CIN III級中兩者的陽性表達率高于CIN I～II級(P＜0.05)。見表

1、圖1～4。

2.2 Livin，Survivin表達與宮頸癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系

Livin蛋白、Survivin mRNA陽性表達與腫瘤臨床分期、分化程度、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移有關(guān)。隨著腫瘤臨床分期的升高和分化程度的降低，兩者表達陽性率逐漸上升。而Livin蛋白、Survivin mRNA的表達與宮頸癌的病理類型、腫塊生長類型無相關(guān)性。見表1。

2.3 HPV16/18在CIN和宮頸癌中的感染情況及與宮頸癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系

HPV16/18在正常宮頸組織中的陽性表達率為5%（1/20），明顯低于在CIN和宮頸癌中的表達（均P＜0.01），而在宮頸癌中的表達明顯高于CIN。不同CIN分級及宮頸癌的臨床分期、組織分化、病理類型、腫塊類型、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移之間HPV16/18表達無差異。見表

1、圖5～6。

2.4 三者在宮頸癌中的相關(guān)性分析

在宮頸癌組織中Livin蛋白與Survivin mRNA的表達呈正相關(guān)（rs=0.269，P＜0.05）；Survivin mRNA的表達與HPV16/18感染呈正相關(guān)（rs=0.279，P＜0.05）；Livin蛋白的表達與HPV16/18感染無相關(guān)性（rs=0.160，P＞0.05）。

討論

Livin基因是2000年最新發(fā)現(xiàn)的人類IAPs家族的一個新成員。Lin等[3]從人類胚腎cDNA文庫中克隆得到，將其稱為腎臟凋亡抑制蛋白；Kasof等[4]根據(jù)同源檢索發(fā)現(xiàn)該基因并將之命名為Livin；Vucic等[5]發(fā)現(xiàn)該基因在人黑色素瘤細胞中高表達，又稱之為黑色素瘤凋亡抑制蛋白。Survivin是IAPs家族中結(jié)構(gòu)最簡單的蛋白分子，但它是迄今發(fā)現(xiàn)作用最強的凋亡抑制因子，是由Ambrosini等[6]等于1997年發(fā)現(xiàn)并克隆的，其結(jié)構(gòu)和功能研究已較為透徹。

Han-seong等[7]研究表明，在宮頸癌及其癌前病變中，Survivin mRNA表達上調(diào)，其表達陽性率與宮頸癌的組織分級程度和臨床分期呈正相關(guān)，提示Survivin基因表達發(fā)生在宮頸

癌惡性轉(zhuǎn)化的早期，并且其可成為判斷宮頸癌預(yù)后的有價值指標。Livin與宮頸癌的研究始于2001年，Kasof等[4]用含有Livin基因的質(zhì)粒轉(zhuǎn)染人宮頸腺癌細胞系HeLa細胞并予以相應(yīng)的抗體檢測其表達產(chǎn)物，發(fā)現(xiàn)細胞核及胞質(zhì)內(nèi)同時呈纖維絲樣染色。而對CIN和宮頸癌的臨床研究，國內(nèi)外鮮有報道。

本實驗結(jié)果顯示，Livin與Survivin相似，在正常宮頸組織中兩者不表達，在CIN和宮頸癌組織中兩者的陽性表達率逐漸升高，表明與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展有一定作用；兩者在CIN III級的陽性表達率高于CIN I～II級，提示可能是宮頸癌前病變進一步惡化的早期信號。宮頸癌臨床分期越晚、組織分化程度越低、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩者的陽性表達率則越高。在宮頸癌IIb～III期中的表達率高于I～IIa期，低分化癌中的表達率高于中高分化癌，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，表明Livin和Survivin的高表達能早期預(yù)測并反映宮頸癌的惡性侵襲和轉(zhuǎn)移能力，預(yù)示此類患者的不良預(yù)后，對臨床治療有指導(dǎo)意義。Livin和Survivin在多數(shù)腫瘤組織中均呈高表達，兩者可能存在相似性。兩者在腫瘤中共同表達的相關(guān)性僅見于胃癌、乳腺癌、腦膠質(zhì)瘤組織的相關(guān)研究[8-10]，未見兩者在宮頸癌中的相關(guān)性研究。本研究表明Livin和Survivin在宮頸癌中表達呈正相關(guān)，提示兩者均參與了CIN及宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中的不同階段，具有協(xié)同促進抗凋亡作用。

大量流行病學(xué)和生物學(xué)資料顯示，高危型HPV感染是誘發(fā)宮頸癌的重要原因。90%以上的宮頸癌組織攜帶高危型HPV DNA，主要為HPV16、HPV18等亞型，可導(dǎo)致CIN II、III級病變和宮頸癌的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，HPV16/18在正常宮頸組織、CIN和宮頸癌中感染率逐漸升高，但與CIN級別、宮頸癌臨床分期、組織分化、病理類型、腫塊類型、淋巴轉(zhuǎn)移無關(guān)，提示HPV16/18是宮頸癌致病的首要啟動因子，并需與其他細胞因子、致癌基因共同作用。劉鳳英等[11]研究結(jié)果顯示，在宮頸癌組織中，HPV16E6 mRNA的表達水平與Survivin蛋白的陽性表達呈顯著正相關(guān)，由此推測HPV可能直接或間接調(diào)節(jié)Survivin蛋白的表達和細胞分布，兩者對宮頸癌發(fā)生可能起著協(xié)同作用。本研究結(jié)果亦提示宮頸癌中Survivin mRNA的表達與HPV16/18感染呈正相關(guān)，由此推測前者可能通過調(diào)節(jié)細胞凋亡過程參與HPV介導(dǎo)的宮頸癌變過程。而Livin蛋白的表達與HPV16/18感染無相關(guān)性，其機制還有待進一步驗證。

晉升網(wǎng)簡介

晉升網(wǎng)（004km.cnmun,2000,279(3):820-831.[4] Kasof GM,Gomes BC.Livin,a novel inhibitor of apoptosisprotein family member[J].J Biol Chem,2001,276(5):3238-3246.[5] Vucic D,Stennicke HR,Pisabarro MT,et al.ML-IAP,a novelinhibitor of apoptosisthat is preferentially expressed in hu-man melanomas [J].Curr Biol,2000,10(21):1359-1366.[6] Ambrosini G,Adida DC,Altieri DC.A novel anti-apoptosisgene,survivin,expressed in cancer and lymphoma[J].Nat Med,1997,3(8):917-921.[7] Han-seong K,Katsuya S,Suang-hye P.Expression of survivinin CIN and invasive squamoua cell carcinoma of uterinecervix[J].Anticancer Res, 2002,22(2A):805-808.[8] 魯祥石,劉彥龍,王滌,等.凋亡抑制蛋白 Livin和 Survivin在乳腺癌中的表達及意義[J].中國癌癥雜志,2007,17(7):542-545.[9] 王同杉,游思洪,葛紅梅,等.凋亡抑制蛋白livin 在人胃癌中的表達以及和survivin 表達的關(guān)系[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,26(1):39-43.[10] 劉效鋒.Survivin、Livin在腦膠質(zhì)瘤組織中的表達及意義[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2008, 21(3):280-282.[11] 劉鳳英,徐曉明,劉毅智,等.子宮頸癌組織中人乳頭狀瘤病毒16E6mRNA表達與survivin蛋白表達的相關(guān)性[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(9):627-630.申明：本論文版權(quán)歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉(zhuǎn)載的目的是用于

學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

第四篇：醫(yī)藥衛(wèi)生類之婦產(chǎn)科論文 (20)

232例陰道分泌物細菌培養(yǎng)及耐藥性分析

作者：余甜女，黃萃，陳曉方

作者單位：(1.麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院 藥理教研組，浙江 麗水 323000;2.麗水市中心醫(yī)院 檢驗科;3.麗水市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科)

【摘要】

目的 ：分析陰道分泌物培養(yǎng)中病原菌分布與耐藥情況，為臨床合理選擇抗生素治療陰道炎癥提供依據(jù)。方法：對2008年1月至2008年12月，麗水市中心醫(yī)院婦科門診送檢232例陰道分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并對結(jié)果進行分析。結(jié)果：232例陰道分泌物中共檢出病原菌194株，其中假絲酵母菌39株，革蘭陽性菌85株，革蘭陰性菌70株。假絲酵母菌對臨床抗真菌藥物耐藥率低，葡萄球菌對多種抗生素高耐藥及多重耐藥，腸球菌對四環(huán)素、林可霉素、慶大霉素有較高耐藥率，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢菌素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、氨曲南耐藥率為100%。結(jié)論：陰道分泌物中病原菌種類較多，病原菌檢查和藥敏試驗對臨床診斷和治療具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】

陰道分泌物;病原菌;耐藥性

陰道炎癥是婦科最常見疾病，各年齡組均可發(fā)病[1]。為了解陰道炎癥中病原菌的分布與耐藥情況，給臨床合理選擇抗生素，提高療效，減低耐藥菌株的產(chǎn)生提供依據(jù)，我們對2008年1月至2008年12月，麗水市中心醫(yī)院婦科門診送檢的232例陰道分泌物標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

材料和方法

1.1 一般資料 標本來自2008年1月至2008年12月麗水市中心醫(yī)院婦科門診送檢的232例陰道分泌物?；颊吣挲g17～83歲，平均(39±14.8)歲，臨床癥狀均表現(xiàn)為陰道分泌物增多或呈膿性，外陰瘙癢。

1.2 儀器和試劑 VITEK2-compact細菌鑒定儀：法國生物梅里埃公司;藥敏紙片、藥敏M-H培養(yǎng)基購自英國Oxoid公司。質(zhì)量控制菌株金黃色葡萄球菌ATCC25 923，大腸ATCC25 922。

1.3 取材 患者取膀胱截石位，已婚者用未涂抹潤滑劑的無菌窺陰器擴開陰道，無菌棉簽涂取陰道后穹窿處分泌物;未婚者用無菌生理鹽水消毒外陰后，無菌長棉簽深入陰道取材，標本立即置入無菌培養(yǎng)試管中送檢。

1.4 細菌分離鑒定 采取標本后立即送微生物實驗室細菌培養(yǎng)，經(jīng)37 ℃孵育24 h，培養(yǎng)

到菌落，利用VITEK2-compact細菌鑒定儀對分離的細菌進行鑒定。

1.5 藥物敏感試驗 配置分離細菌0.5麥氏濁度的菌懸液，無菌棉簽浸取菌懸液均勻涂布于M-H瓊脂平板，置室溫3～5 min。用無菌鑷子將藥敏紙片貼于平板表面，然后置35 ℃孵育18～24 h后量取抑菌環(huán)直徑。

結(jié)果

2.1 病原菌分離情況 232例標本中，177例共分離出病原菌194株，其中假絲酵母菌39株(白色假絲酵母菌36例，光滑假絲酵母菌2例，葡萄牙假絲酵母菌1例)，革蘭陽性菌85株，革蘭陰性菌70株，見表1。有13例2種菌株混合感染，2例3種菌株混合感染，其中5例白色假絲酵母菌合并其他細菌感染，大腸埃希菌合并糞腸球菌感染4例，混合感染病例中有14例就診前有抗生素使用史。

2.2 細菌耐藥率 假絲酵母菌對制霉菌素、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑的耐藥率分別為0%、5.1%、7.7%和7.7%，對制霉菌素的中介率為5.1%，對氟康唑和兩性霉素B 100%敏感。葡萄球菌屬、糞腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐藥率見表2。所檢葡萄球菌中，β-內(nèi)酰胺酶陽性者39例，耐甲氧西林的葡萄球菌22例。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性者大腸埃希菌6株，肺炎克雷伯菌1株。

討論

從本組陰道分泌物細菌培養(yǎng)的結(jié)果來看，232例標本中177例培養(yǎng)出致病菌197株，培養(yǎng)的陽性率達76.3%。革蘭氏陽性菌中白色假絲酵母菌的感染率最高，其次是表皮葡萄球菌和糞腸球菌，革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，說明陰道炎癥中病原菌種類較多。

外陰陰道假絲酵母菌病為常見的婦科疾病，易復(fù)發(fā)，約75%生育年齡的婦女至少有一次發(fā)病[2]。部分婦女因經(jīng)常發(fā)作，且久治不愈，對其身心健康造成很大影響。本結(jié)果顯示，婦女感染的假絲酵母菌對制霉菌素、克霉唑、酮康唑、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑的耐藥率均在10%以下，故臨床可在以上藥物中選用相對價廉、使用方便、副作用小者進行治療。

葡萄球菌中β-內(nèi)酰胺酶陽性及耐甲氧西林的葡萄球菌各占76.5%、43.1%，對多種抗生素高耐藥及多重耐藥，而對利福平有88.2%敏感，對萬古霉素、替考拉寧100%敏感。說明

臨床常用抗生素治療效果差，糖肽類抗生素應(yīng)為首選。

不同標本來源的糞腸球菌對常用抗生素的耐藥率明顯不同。即使近年來臨床應(yīng)用較少，各類標本中分離的腸球菌對四環(huán)素耐藥率仍然高達70%[3]，與本組研究中的87.5%相符合。糞腸球菌對左氧氟沙星、青霉素、氨芐西林耐藥率不超過12.5%，對萬古霉素、替考拉寧耐藥率為0%。所以對一般的腸球菌感染選用左氧氟沙星、青霉素或氨芐青霉素治療，耐藥菌株可選用萬古霉素或替考拉寧。

本研究顯示，陰道炎癥中感染的革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。其中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性的大腸埃希菌占15.8%，低于國內(nèi)20%～40%的發(fā)生率[4]。產(chǎn)酶菌株對左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、氨曲南及多數(shù)頭孢菌素的耐藥率達100%，所有菌株對氨芐西林高耐藥，對亞胺培南、頭孢西丁、哌拉西林/舒巴坦耐藥率為0%。大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率為34.2%，低于刁蔚欣[5]報道的71.6%。以上結(jié)果考慮與本地區(qū)抗生素使用程度有關(guān)，另外，在麗水市中心醫(yī)院，臨床抗生素使用有嚴格的管理制度，并定期檢查監(jiān)督醫(yī)生執(zhí)行情況，一定程度上減少了耐藥菌株的產(chǎn)生。

因此，對于陰道炎癥患者，有必要進行陰道分泌物的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素進行治療。臨床抗生素的使用亦需嚴格管理，避免無目的性用藥，減少耐藥菌株產(chǎn)生。

晉升網(wǎng)簡介

晉升網(wǎng)（004km.cnmittee for Clinical Laboratory Standards.Performance Standards for Antimicrobial

SusceptibilityTesting,Fourteentsh

Informational Supplement[S].NCCLSdocument,2004,M100-S14.[5]刁蔚欣,葉曉光.大腸埃希菌耐藥譜六年動態(tài)觀察和分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2008,14(17):66-68.申明：本論文版權(quán)歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉(zhuǎn)載的目的是用于

學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

第五篇：醫(yī)藥衛(wèi)生類之婦產(chǎn)科論文 (16)

綜合性護理干預(yù)對極低出生體重兒體溫的影響

作者：李一美，陶潔茹，李秀林，虞慧君，陳瑤，廖曉瓊

作者單位：溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325027

【關(guān)鍵詞】

綜合性護理干預(yù) 極低出生體重兒 體溫

極低體重兒是指出生時體重小于1 500 g的早產(chǎn)兒。低體溫是其早期出現(xiàn)的常見問題，也是造成其死亡率增高的主要原因[1-2]。探索預(yù)防極低體重兒發(fā)生低體溫的有效措施，提高極低體重兒的救治率，具有重要意義。我院產(chǎn)科為預(yù)防極低體重兒出生后發(fā)生低體溫，自2007年12月以來在產(chǎn)房內(nèi)綜合應(yīng)用臨床護理干預(yù)措施，使極低體重兒的低體溫發(fā)生率有明顯下降，現(xiàn)將做法及結(jié)果報告如下。

臨床資料

1.1 一般資料

選擇2007年12月1日至2008年4月30日出生的58例極低體重兒為干預(yù)組，2006年12月1日至2007年4月30日出生的51例極低體重兒作為對照組。干預(yù)組：男嬰31例（占53.45%），女嬰27例（占46.55%），平均孕周（32.1±1.8）周，體重（1 237±182.7）g，Apgar 評分1 min(8.5±1.9)分，5 min(9.4±1.1)分，其中陰道分娩30例（占51.72%），剖宮產(chǎn)28 例（占48.28%）。對照組：男嬰28例（占54.9%），女嬰23例（占45.1%），平均孕周（32.2±1.7）周，體重（1 225±178.2）g，Apgar 評分1 min(8.6±1.7)分，5 min(9.5 ±1.2)分，陰道分娩26例（占50.98%），剖宮產(chǎn)25例（占49.02%）。兩組早產(chǎn)兒在性別、孕周、體重、評分、分娩方式及發(fā)生早產(chǎn)的原因等方面差異無顯著性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：在出生后采取常規(guī)的保暖措施，即環(huán)境溫度按產(chǎn)房要求達到22～24 ℃，出生后立即置輻射床，設(shè)輻射床溫度34 ℃，立即擦干身上的羊水和血液，處理完畢立即使用包被包裹法送往新生兒室。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 分娩前的準備：提高產(chǎn)房的溫度至26～28 ℃，由于極低體重兒出生時暴露于室溫狀態(tài)下，室溫應(yīng)達到晨間護理時早產(chǎn)兒室的溫度[3]。目前醫(yī)院的供暖系統(tǒng)基本為中央空調(diào)，環(huán)境溫度較難控制。為此，我院產(chǎn)房內(nèi)另獨立安裝了分體式的空調(diào)，有利于控制產(chǎn)房內(nèi)的溫度。提高輻射床溫度設(shè)置在36.8～37 ℃[4]。早產(chǎn)兒所使用的物品均提早置于輻射床

上預(yù)熱，包括嬰兒被、嬰兒帽、無菌布料、復(fù)蘇器械等，避免接觸使用尚未預(yù)熱的物品而帶走其身上的熱量。

1.2.2.2 減少在室溫下的暴露時間：對于體重較低的早產(chǎn)兒，一位助產(chǎn)士協(xié)助娩出胎兒后，另一位助產(chǎn)士給予配合，立即使用已預(yù)熱的無菌巾包裹早產(chǎn)兒的身體，并立即斷臍，將早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)置輻射床上，減少產(chǎn)床上的暴露時間。研究表明在22～24 ℃室溫條件下，剛娩出的新生兒深部體溫平均下降0.1 ℃/min，體表溫度下降可達0.3 ℃/min。出生后0.5 h深部體溫平均下降2～3 ℃，皮膚溫度下降4～6 ℃。因此，盡可能縮短新生兒在室溫下的暴露時間，及時轉(zhuǎn)移至輻射床上，避免體溫下降過快。

1.2.2.3 出生后的保暖處理：國外有學(xué)者認為，將極低體重兒出生后立即放置在塑料袋中有利于保護其體溫。我院采取塑料保鮮膜包裹法，即從腳趾裹到肩胛，露出頭部，并戴上已預(yù)熱的嬰兒帽，減少體表熱量散失及不顯性失水。

1.2.2.4 轉(zhuǎn)運時的保暖：盡可能使用轉(zhuǎn)運暖箱，提早半小時開啟，調(diào)節(jié)箱溫至35 ℃，將預(yù)熱的治療巾適當遮蓋新生兒置入暖箱中。如果轉(zhuǎn)運時使用暖箱有困難，就用預(yù)熱的嬰兒被盡可能將其包裹嚴密，避免透風(fēng)，盡快將早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)往新生兒科。

1.2.2.5 對產(chǎn)房內(nèi)醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，提高其對早產(chǎn)兒出生時的保暖意識：首先讓其了解環(huán)境溫度對早產(chǎn)兒體溫產(chǎn)生的影響以及低體溫對早產(chǎn)兒造成的嚴重危害，使產(chǎn)房工作人員意識到保暖對早產(chǎn)兒的重要性。只有提高醫(yī)護人員的保暖意識，才能采取積極有效的保暖措施。其次，對每個環(huán)節(jié)的保暖措施進行規(guī)范化培訓(xùn)，強化其操作，使其能夠按照科室制定的干預(yù)措施進行護理。

1.3 評價指標

所有極低體重兒轉(zhuǎn)入新生兒科常規(guī)測量肛溫，體溫低于36 ℃為低體溫。觀察兩組患兒的體溫及平均住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

計數(shù)資料用x2，計量資料用t檢驗。

1.5 結(jié)果

兩組患兒入科時的體溫和平均住院時間比較見表1。

討論

2.1 極低體重兒由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育極不成熟，棕色脂肪少，皮膚薄，體表面積大，導(dǎo)致產(chǎn)熱少，散熱快，盡管使用傳統(tǒng)的保暖措施來減少熱量的丟失，仍容易發(fā)生低體溫。王麗巖等[5]對673例剛出生的新生兒通過常規(guī)的保暖措施采用腋溫測定法發(fā)現(xiàn): 早產(chǎn)

兒和低出生體重兒出生后體溫均＜35 ℃，低體溫發(fā)生率為100%。我院在采取干預(yù)措施前，極低體重兒在冬春季節(jié)低體溫發(fā)生率為84.31%，平均體溫(35.55±0.33)℃，通過采取干預(yù)措施，低體溫發(fā)生率明顯下降。體溫過低可明顯增加患兒的并發(fā)癥[6]，影響救治率且延長住院時間。本組資料顯示干預(yù)組可明顯縮短住院時間，但在救治率方面差異無顯著性，可能與低體溫持續(xù)時間短造成的影響不嚴重有關(guān)。

2.2 有研究認為，極低體重兒低體溫基本發(fā)生在產(chǎn)房和轉(zhuǎn)運途中[1-2]，我院新生兒科調(diào)查后的結(jié)果與上述結(jié)論相同。因此，在產(chǎn)房內(nèi)及轉(zhuǎn)運途中積極采取干預(yù)措施對維持極低體重兒的適中溫度很重要。由于新生兒出生前生長在一個封閉且接近母體深部溫度的濕性環(huán)境中，出生后的外界環(huán)境相對而言是一個干燥寒冷的環(huán)境，如果不注意保暖，容易發(fā)生低體溫，尤其是極低體重兒，由于生理方面先天發(fā)育不足，更容易發(fā)生低體溫，因此最好采取干預(yù)措施。

2.3 機體熱量的散失主要通過輻射、蒸發(fā)、傳導(dǎo)和對流等途徑。早產(chǎn)兒的體表面積大，皮下脂肪薄，特別是頭部的面積占體表面積的1/3，暴露時很容易造成體溫的散失。產(chǎn)房內(nèi)的醫(yī)護人員平時接生操作時穿戴手術(shù)衣、帽子及口罩，室溫稍高時，就容易滿頭大汗，經(jīng)常將分娩室的溫度調(diào)低，因此，有必要對產(chǎn)房內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員進行教育，在早產(chǎn)兒分娩時，必須維持分娩室溫度至26～28 ℃。盡管這溫度容易使工作人員及產(chǎn)婦感覺較熱，但對于從一個宮內(nèi)37 ℃左右的羊水環(huán)境中出來的新生兒，這溫度偏低仍感覺寒冷。因此應(yīng)及時把剛出生的新生兒轉(zhuǎn)移至輻射床上，再進行復(fù)蘇及處理，使用物品在接觸前先預(yù)熱，出生后立即擦干身上的羊水和血液，并帶上帽子，均有利于減少散熱。國外有研究認為，極低體重兒出生后立即從腳趾到肩部放入一個塑料袋并置于輻射加熱裝置上，可降低發(fā)生體溫過低的風(fēng)險，這可能與減少輻射、蒸發(fā)散熱有關(guān)。我科采用塑料保鮮膜從腳趾裹到肩胛，露出頭部并置于輻射床上，結(jié)果顯示對預(yù)防低體溫的效果較好[7]，且不影響早產(chǎn)兒復(fù)蘇。保鮮膜通過臨床細菌培養(yǎng)，符合要求，新生兒使用安全。通過采取綜合的臨床護理干預(yù)，較大程度上減少了極低體重兒低體溫的發(fā)生。本組發(fā)生低體溫9例，比干預(yù)前同期發(fā)生低體溫者明顯減少(P＜0.01)，且均發(fā)生于體重小于1 000 g的早產(chǎn)兒。本研究同時證實，體重越低，越容易發(fā)生低體溫。

綜上所述，預(yù)防極低體重兒發(fā)生低體溫，首先應(yīng)加強護理人員對極低體重兒的保暖意識，在產(chǎn)房積極采取綜合的干預(yù)措施，改變轉(zhuǎn)運方式，可以極大地減少低體溫的發(fā)生，從而提高極低體重兒的救治率。

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