第一篇：重點部門(或特殊科室)工作制度
重點部門(或特殊科室)工作制度 急診科工作制度
一、急診科必須24小時開診，隨時應診，節(jié)假日照常應診。工作人員必須明確急救工作性質、任務，嚴格執(zhí)行首診負責制和搶救規(guī)則、程序、職責、制度及技術操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學理論和搶救和技術，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消毒隔離制度，嚴格履行各級各類人員職責。
二。值班護士不得離開接診室。急診患者就診時，值護士應立即通知有關科室值班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準確時間、單位等項目。值班醫(yī)生在接到急診通知后，必須在5-10分鐘內接診患者進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通各后10分鐘不到的醫(yī)師，急診科護士隨時通知醫(yī)務科、門診部或總值班室，與有關科室負責人聯(lián)系，查清原因后予以嚴肅處理。
三、臨床科室應選派技術水平較高的醫(yī)師擔任急診工作，每人任期不得少于6個月，實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師經科主任同意報醫(yī)務科、門診部批準，方可參加值班。
四、急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。
五、對急診患者要有高度的責任和同情心，及時正確、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄，疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對需立即進行手術治療的患者，應及時送手術室進行手術。急醫(yī)師應向病房或手術醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者是。
六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責治療，對急診患者要密切病情變化并做好記錄，及時有效的采取治療措施。觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周。
七、遇重大搶救患者需通知醫(yī)務科、護理部、門診部、有關領導親臨參加指揮。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。
八、急診范圍：
1、急性外傷、腦處傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等、2、急性腹痛；
3、突發(fā)高熱、呼吸、血壓、心率(律)及神志明顯異常者；
4、突然出血、吐血、有內出血征象、流產、小兒腹瀉、嚴重脫水及休克者；
5、有抽風癥狀或昏迷不醒者；
6、耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者；
7、眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙；
8、頰面青紫、呼吸困難者；
9、中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者；
10、急性尿閉；
11、發(fā)病突然，癥狀劇烈，發(fā)病后病情迅速惡化者；
12、烈性傳染病可疑者；
13、急性過敏性疾??；
14、其他經醫(yī)師認為合乎急診搶救條件者。
上述規(guī)定，不可機械執(zhí)行，以免耽誤患者診病。如病情模糊難定應由醫(yī)師根據(jù)患者全面情況斟酌決定。急診室護理工作制度
急診室是醫(yī)院危重病人的地方，是醫(yī)院體現(xiàn)醫(yī)聞質量和管理質量的重要部門。為保證急診室護理工作的高效、迅速，特制訂本管理規(guī)定。
一、組織管理要求
1、急診室的護理人員必須有救死扶傷的精神，業(yè)務水平高，各?？浦R，技術操作熟練，搶救動作迅速，治療及時，準確。
2、要有嚴格的以崗責任制為核心和各項規(guī)章制度，如交接班制、儀器使用檢查保管制、搶救制度等。護理人員值班時堅守崗位，不得擅離職守。
3、要有健全的院內搶救組織，遇有特殊情況，通過信號系統(tǒng)立即組織人員趕赴急診室進行搶救。
4、急診室工作人員要有嚴格的時間觀念，對病人的接診時間、搶救時間、治療時間要爭分奪秒，任何人不得延誤，否則要追查責任。
二、業(yè)務管理要求
1、急診室護士的條件：要經過專業(yè)訓練，能熟練掌握搶救一些常見病癥的技能，如心電圖機的使用和心臟異常圖形的識別；除顫、起搏器的使用；人工呼吸機的使用及簡單排除故障的辦法；氣管插管的使用；心臟聚停的搶救等。
2、搶救定位工作訓練：對常風急診，按搶救內容順序，規(guī)定醫(yī)師與護士的工作職責，制成文字條款與圖片，并經常練習。這樣，可在搶救時，有條不紊，準確無誤地工作，搶救成功按標準應達80－85%。
3、做好分診預檢工作，分診準確率應在90%以上，并認真登記統(tǒng)計，以便總結經驗，改進工作。
4、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，遇有急性傳染病人時，應及時做好隔離消毒工作。急診觀察室工作制度
一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察者(包括病情復雜，難以確診，需入院診治而暫無床又不能轉出者)。
二、值班醫(yī)師和護士，要嚴密觀察病情變化，開好醫(yī)囑，及時填寫急診觀察病歷，隨時記錄病情和處理經過，認真做好接班。
三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時查看，主治醫(yī)師每日查床一次，及時修訂診療計劃。
四、急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況，發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報告醫(yī)師并及時記錄。
五、加強基礎護理，預防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
六、留觀察者只許留一人陪伴(特殊情況除外)。
七、留觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周。急診注射室的工作制度
急診注射室主要負責急診各科病人的藥物注射治療任務，以方便病人。
一、工作人員應了解常用注射藥的藥理作用、毒性反應和藥物過敏反應的緊急處理，并具有熟練的技術，高度的無菌觀念責任心。
二、注射室內應保持整潔衛(wèi)生，空氣流通，光線充足。地面先拖后掃，每日2次用消毒液擦拭，紫外線空氣消毒，以減少污染。每月做空氣培養(yǎng)1次，并做好監(jiān)測登記。
三、著裝整潔，帶好帽子、口罩，并做好注射治療器材和物品的準備工作，向病
人做好必要解釋。
四、嚴格執(zhí)行無菌技術操作和門診“三查五對”制度(“三查”：查批號、有效期、藥品有無變色、沉淀、裂紋；“五對：對姓名、藥名、劑量、濃度、用法)。囑病人保管好注射單。
五、注射部位準確，避開瘢痕、硬結及皮膚患處，掌握無痛注射法，熟練基本技術操作，減輕病人痛苦。
六、各類器材、藥品定點放置，專人負責保管并定期清點，及時兌換與補充，每周大消毒1次，保證無菌物品的絕對無菌和供應。
七、對使用過的注射器等一次性物品，應進行消毒毀形處理后更換，對每一個病人治療前均應先洗手，后操作，防止交叉感染。
八、室內應備有急救車或急救藥品器械，備有氧氣、吸痰器等，以備搶救用。
九、無菌持物鉗(鑷)消毒罐配套加蓋，每周消毒2次并及時更換消毒液，貯物槽及敷料罐每周消毒1次。急診搶救室工作制度
一、搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用(尤其搶救室)。搶救的人一旦允許搬運，即應轉移出搶救室以備再來搶救患者的使用。二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。
三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒、消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。
四、每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。
五、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時重新滅菌。
六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。
七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。
八、每次搶救患者完畢后，要作現(xiàn)場評論和初步總結。急診患者接待管理制度
一、目的；通過對急診患者接診過程進行控制，使急診患者及時、準確得到診治、危重患者到搶救、避免多科轉診，延誤救治時機。
二、適應范圍：急診科患者的接診服務。
三、職責：
1、急診護士負責急診患者接診、分診工作，按醫(yī)囑及時進行各種治療和護理服務。
2、急診科護士長負責指導接診、分診工作，協(xié)調解決急診患者按診過程出現(xiàn)的問題及意外。
3、護理部主任、急診科主任負責協(xié)調解決特大意外、災難事件及大的糾紛。
四、工作程序：
1、急診科專門設立急診班護士，負責接待來診急診患者，24小時值班。
2、接診護士應按急診患者病情輕、重、緩、急分別處理。(1)對接受治療的患者，當班護士根據(jù)需要安排坐姿或臥位，并介紹環(huán)境，交待注意事項及患者須知。(2)對外傷的患者，接診護士應做相應的初步處理，如止血包扎、固定制動等。(3)高熱患者按醫(yī)囑予以測量體溫、物理降溫，并安排床位、保暖等，在病歷上做相應的記錄，并按醫(yī)囑給予治療及護理，(4)急診護士接到危重患者直接送入搶救室，通知相關醫(yī)生搶救，并參加搶救工作，開通各種搶救通道，準備各種搶救儀器。遇到因科內條件限制不能處理的急診患者(如心臟破裂、股動脈破裂等)應立即送往手術室，爭取搶救時間，在護送途中做好相應救治工作(如開通靜脈通道等)。(5)遇到由路人送來的無名氏，做好接診救治工作的同時，護士應向患者詢問他的地址、姓名、電話，根據(jù)患者提供的資料，聯(lián)系其家人或朋
友。(6)對神志不清而無人照看者，在做好救治工作的同時，接診護士和醫(yī)生同時檢查、清點患者的物品并登記，簽名后暫時保管，根據(jù)患者承受身物品所提供的資料，設法通知其家人或朋友。手術室工作制度
一、進入手術室人員必須衣帽整齊，更換拖鞋及手術衣、褲、口罩，外出時應更換外出鞋，著外出衣。每次手術完畢，手術衣、褲、口罩、帽子、拖鞋須放回指定地點，處人不得擅入。
二、手術室內應保持安靜、整潔，禁止吸煙及大聲談笑。
三、室內的藥品、器械、敷料專人保管，定期查對，及時修理補充，用后放在固定位置。急診手術器材。設備應經常檢查，以保證手術正常進行，毒、麻、限劇藥品標志明顯，嚴格管理。未經科室領導同意，手術器械不得外借。
四、手術通知單須于手術前1日送手術室，如需特殊器械，預先注明。手術室根據(jù)手術通知單按時接送病人手術。
五、急診手術由值班醫(yī)師通知手術室，并填寫手術通知單。如急診手術與常規(guī)手術沖突時優(yōu)先安排急診手術。
六、接手術病人時，先取病歷并認真核對病人的姓名、床號、年齡、診斷，手術名稱和部位，嚴防差錯。病情允許時應向病人做必要的自我，消除病人的緊張焦慮情緒，體現(xiàn)整體護理內涵。
七、手術室設24小時值班，堅守崗位，隨時接受急診搶救，不得擅自離崗。
八、手術時間為手術開始時間，排定參加手術人員均應在預定時間前20-30分鐘到手術室做好準備工作。臨床科室因故更改、增加或停止手術時，應事先與麻醉科科主任、護士長聯(lián)系。
九、手術人員應精力集中，嚴肅認真，嚴格遵守無菌操作常規(guī)，有菌手術與無菌手術應分室進行。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料及縫針等數(shù)目，應及時消毒、清洗、處理污染的器械和敷料。
十、對施行手術的病人做詳細登記，按月統(tǒng)計上報。
十一、負責保存和及時送檢采集的標本，防止標本丟失。
十二、認真做好手術間的衛(wèi)生整頓和空氣消毒，術畢應及時消毒。每周徹底清掃1次，每月培養(yǎng)1次并登記(包括車、物品)。手術用過的器械物品及手術及時清潔或消毒處理。嚴重或特殊感染手術用過的一切器械物品均應作特殊處理，經重新消毒后方可再用。血液透析室工作制度
一、進入透析室必須穿工作服，著工作帽，戴口罩，更換拖鞋，嚴格出入流程，保持室內潔凈度。
二、非本室工作人員未經許可不得入內。
三、室內溫度保持在22－26℃之間，注意定期通風。
四、嚴格各項制度，認真觀察病人的病情變化及透析機運轉情況，保持高度責任心，確保治療病人安全。
五、每次透析治療完畢，及時清理衛(wèi)生，用0.5%過氧乙酸或2%甲醛消毒地面，紫外線消毒30分鐘，更換床單位被套、床單、枕套。
六、各種藥品、器械專人保管，定位放置，陳設規(guī)范，用后放回原處。定期檢查清點、保養(yǎng)和維修。
七、嚴格無菌操作，堅持查對制度，輸血、用藥、配制透析液均需兩人核對。
八、每次工作前要認真檢查透析機電路、電源及物品準備情況，透析完畢按規(guī)定
擦凈血漬，清洗、消毒、關好電源，每月徹底清潔保養(yǎng)1次。
九、保持室內清潔、安靜，每天清掃1次，第周大掃除1次，每月進行空氣培養(yǎng)1次并達到質量要求。分娩室工作制度
一、護理人員應具有高度的責任心，熟練的技術操作能力及業(yè)務理論知識。
二、分娩室應24小時值班，值班人員不得擅自離崗。
三、分娩室應設有接產所需的用品、藥品和急救設備，并做到“五定”。
四、工作人員進入分娩室，著裝要求同手術室。接產和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
五、值班人從中央到地方尖熱情接待產婦，嚴密觀察產和并做好記錄。產婦在竺產和分娩過程中，如出現(xiàn)異常而又不能處理時，應及時報告上級醫(yī)生。
六、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，對患傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后按傳染病人隔離常規(guī)處置。
七、接產后應及時、準確填寫各種記錄。
八、產婦分娩后須按常規(guī)留察，待無特殊情況后送回病房。新生兒出生后做嬰兒健康評分，及時帶新生兒標記，驗好足印，以防差錯。母嬰室工作制度
一、母嬰同室收住對象
1、住院分娩的產婦(含剖宮產)及新生兒均收入母嬰同室。
2、有嚴重并發(fā)癥，如心衰、子癇、重要臟器功能衰竭的產婦和高危新生兒，母嬰暫不住同室，待病情好轉后再入母嬰同室。
3、高危新生兒的母親可留住母嬰同室病房，有條件時可允許母親到高危兒病室哺喂母乳或擠出母乳送高危兒病室，用小勺或滴管哺喂。
4、母嬰同室期間，母親或新生兒患不需隔離或搶救的疾病時，可留住母嬰同室治療。
二、母嬰同室責任制護理制度 根據(jù)人員和病室床位情況，護士可主管一定病室或床位的護理工作，稱責任制護理。
1.白班者至少提前5分鐘到崗接班后做晨間護理，整理嬰兒床，給嬰兒洗澡并教給產婦學會洗澡。
2.指導母親掌握正確哺乳體位和含接姿勢，協(xié)助母親學會正確擠奶方法等。3.幫助產婦在產后1-2小時內喂奶，注意觀察嬰兒吸吮情況，大小便次數(shù)，做好記錄，隨時巡視嬰兒表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常隨時報告醫(yī)生。
4.若發(fā)現(xiàn)嬰兒哺乳量不足，要宣傳鼓勵頻繁吸吮，協(xié)助端正體位及正確含接，指導加強營養(yǎng)及注意休息，也可適當吃下奶藥。5.隨時為嬰兒尿布，并為產婦做換尿布示范。
6.隨時向產婦及家屬繼續(xù)宣教母乳喂養(yǎng)、常見病防治和科學育兒等知識。7.做產褥期觀察護理工作。1)、觀察子宮復原情況；
2)、檢查產后傷口愈合、惡露等情況； 3)、沖洗外陰，保持清潔。
8.堅持母嬰24小時同室，若有醫(yī)療處置或洗澡要分開時，也不能超過一小時。按時給母嬰試溫，給術后產婦喂飯、喂水等。9.給產婦做必要的治療(如肌注、服藥等)；
10.嚴格執(zhí)行探視和消毒隔離制度，預防交叉感染。高壓氧艙工作制度
一、醫(yī)護人員應著裝整齊，儀表莊重，工作嚴謹、細心，一絲不茍，確保高壓艙治療時的安全。
二、非本室人員不得隨意進入，參觀者須經請示同意方可接待，室內嚴禁吸煙。
三、熟悉高壓艙環(huán)境及各種設施的性能，掌握操作使用方法，保證各部件處于良好工作狀態(tài)。
四、除操艙人員外，操縱臺上所有儀表、開關、通訊聯(lián)絡系統(tǒng)一律不準隨便觸動。開艙期間不準私用艙內外專線聯(lián)絡電話。不準聊天、聽音樂等。
五、艙內應備齊各種搶救物品、器械及常規(guī)用物，專人負責，定期檢查、補充，定位放置，保持常備狀態(tài)。
六、病員進艙 前須更換棉織衣、褲、襪及拖鞋，嚴禁將易燃、易爆、怕壓物品帶入艙中，如化纖衣服(棉綸、尼龍、滌綸、睛綸)、乙醇、打火機、火柴、鋼筆、手表、收錄機、傳呼機、手機等。每次進艙 前嚴格督促檢查，以免發(fā)生意外。
七、做好病人的解釋工作，詳細介紹進艙的注意事項，消除緊張心理，以取得病人合作。
八、禁止在艙 內打鬧、來回走動及大聲喧嘩，禁止隨地吐痰，亂扔果皮及其他雜物，更不準亂動艙內設備和用重物敲擊艙壁，以免發(fā)生意外。
九、操作人員必須嚴守工作崗位，不準私自外出。要經常與艙內保持聯(lián)系，詢問病情變化，遇有特殊情況，立即報告醫(yī)師，并做應急處理。
十、嚴格操作規(guī)程，認真做好操作記錄，未經請示不準隨便更改治療方案。
十一、出艙后清理艙內衛(wèi)生，紫外線照射30分鐘，并及時通風30分鐘，地面用0.2%過氧乙酸拖地，每周大掃除1次，每月空氣培養(yǎng)1次。保持艙內清潔、整齊，物品放置有序。
十二、芽孢桿菌感染或傳染病出艙后應全面徹底消毒，關艙3天，細菌培養(yǎng)連續(xù)3天陰性后，方可啟用。T型管引流的管理制度
一、標準：病人施行總膽道探查術后，常規(guī)放置T型管引流，以維持膽道的通暢。
二、標準程序及操作步驟：
1、向病人及其他重要人員解釋引流的原因。
2、分為因定T型管。保證有效引流。
3、檢查任何異常，并相應的給予適當?shù)奶幚恚缬袑Ч苊撀鋺⒓赐ㄖt(yī)生緊急處理。
4、觀察、記錄并報告引流出的膽汁量及性狀。
三、結果標準：
1、病人及其他重點人員對解釋及護理表示理解和滿意。
2、T型管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。
3、下床活動時，引流袋的位置應低于腹部切口高度，平臥時不能高于腋中線，防止膽汁返流逆行感染。
4、觀察膽汁引液的顏色、質、量、有無鮮血或碎石等，必要時送膽汁作常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)。術后24小時內引流量約300－500ml，色清亮、呈黃或黃綠色，以及逐漸減少至200ml/d左右。
5、術后放置10－14天，如體溫正常，黃疸消失，膽汁減少至200－300ml/d左右無結石殘留，可考慮拔管。
胃腸減壓的管理制度
一、標準：病人通過胃管抽吸安全地清除胃內容物。
二、標準程序及操作步驟：
1、向病人及其他重要人員解釋原因及操作步驟
2、確定胃管開放且置入正確。
3、按醫(yī)囑所指示的間隔，用注射器以適當壓力抽吸
胃內容物。
4、如有醫(yī)生指示，需將胃管連接負壓吸引裝置。
5、檢查任何異常，并相應地給予適當?shù)奶幚?。如有導管脫落應立即通知醫(yī)生緊急處理。
6、觀察、記錄并報告抽出的胃液的量及性狀。
三、結果標準：
1、病人及其他重要人員對解釋及護理表示理解和滿意。
2、按醫(yī)囑所指示的間隔抽吸胃內容物或引流至引流瓶內。
3、及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并相應地給予適當處理。
4、準備記錄。留置導尿管理制度
標準：留置導尿病人接受會陰護理，以減少尿道感染。
結構/程序標準：1）向病人/家屬說明原因及過程。2）確保尿管在正確的位置。3）使病人尿液引流袋在膀胱以下的位置。4）每天會陰護理5）鼓勵病人每天飲水2000毫長以上（除非不允許）。6）發(fā)現(xiàn)任何尿道感染的病狀和體征，并對癥處理。7）觀察、記錄、報告尿液的性質和量，如有脫管應立即通知醫(yī)生妥善處理。
結果標準：1）病人/家屬對所給予的解釋及護理表示理解和滿意。2）病人尿管通暢，緊密連接。3）保持病人會陰部清潔。4）及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并對癥處理。5）準備記錄。
胸腔閉式引流管理制度
標準：病人在閉式引流的作用下，維持肺的最佳擴張能力。結構/程序標準：1）向病人/家屬解釋保持有效的胸腔閉式引流的步驟及重要性。2）定期評定病人的肺功能及生命體征。3）確定胸腔引流的位置，避免扭轉和牽拉。4）使引流裝置固定在胸導管插入部位以下。5）保持胸腔閉式引流通暢。6）給胸腔引流裝置以低位吸引。7）如果暫時將引流器的位置高出引流口，需將胸腔導管用鉗子夾住。8）如果引流處敷料已污染，在無菌操作技術下更換敷料。9）協(xié)助病人翻身，促進肺的擴張及引流。10）鼓勵病人進行呼吸及咳嗽運動。11）發(fā)現(xiàn)不適應反應，給予對應處理，如有脫管應立即通知醫(yī)生妥善處理。12）觀察、記錄、報告引流液的性質及護理。
結果標準：1）病人/家屬對所給予的解釋及護理表示理解和滿意。2）病人的肺功能改善。3）及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并對癥處理。4）準確記錄 腦室體外引流管的管理制度
標準：病人通過硅膠管置入側腦室，使腦脊液引流通暢，以緩解顱內壓增高。標準程序及操作步驟：
1、向病人及其他重要人員解釋引流的原因。
2、將引流袋懸掛于床頭，高于腦室15－20cm為宜。
3、確定引流管位置正確，保證有效引流。
4、檢查任何異常，并相應地給予適當?shù)奶幚?，如有導管脫落應立即通知醫(yī)生緊急處理。5觀察、記錄并報告引流出的腦脊液的量及性狀。
結果標準：
1、病人及其他重要人員對解釋及護理表示理解和滿意。
2、嚴格保持引流液的高度：高于腦室15－20cm為宜。
3、注意引流液的速度：禁忌流速過快。驟然降壓有發(fā)生出血或腦疝的危險。
4、控制引流液的量：每日引流量以不超過500ml為宜。
5、觀察腦脊液的顏色與改性狀：術后1－2日腦脊液可略帶血性，以后轉為橙黃色。術后腦脊液的顏色逐漸加深，常提示腦室出血；腦脊液渾濁，常提示顱內感染。
6、嚴格按無菌要求操作：每日更換引流袋，整個裝置應保證無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查或細菌培養(yǎng)。中心靜脈導管管理制度
標準：安全地將中心靜脈導管插入，并保留。
結構/過程標準：1）向病人/主要親屬解釋原因和程序。2）使用無菌技術協(xié)助醫(yī)
生插入中心靜脈導管。3）整個過程中不斷地提供精神上的支持并監(jiān)視病人的一般情況。4）應用透明的敷料覆蓋插管部位并固定連接處。5）如果能夠使用，可將靜脈系統(tǒng)用適當?shù)念伾N上標簽。6）根據(jù)生產公司的指示安放中心靜脈壓監(jiān)測儀。7）由一名注冊護士如醫(yī)囑所示地進行輸液。8）在給予輸液的過程中遵循：“三查、五對”原則。9）確保系統(tǒng)的正常功能，并保持它是一個密閉的系統(tǒng)。10）使用中心靜脈監(jiān)護儀時應確保安全，如有脫管應立即通知醫(yī)生妥為處理。11）觀察有無炎癥和感染，并根據(jù)情況采取適當?shù)拇胧?2）觀察、記錄和報告：插管的日期：中心靜脈壓的讀數(shù)：插入部位的情況，如：滲血病人的一般情況和給予的護理。
結果標準：1）病人/主要家屬對于解釋和給予的護理表示理解和滿意。2）準確地記錄中心靜脈管的正常功能。3）保持中心靜脈管的正常功能。4）監(jiān)測病人的中心靜脈壓5）及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并根據(jù)情況采取適當?shù)拇胧?）維持準確的記錄。
導管脫落質量管理制度
一、患者各種導管發(fā)生脫落時，立即通知當班醫(yī)生、護士長，積極采取補救措施，安慰家屬，消除緊張，恐懼心理。
二、積極配合醫(yī)生做好各項處置工作。
三、認真做好病情觀察。
四、做好脫落導管的處置和護理觀察記錄。消毒供應室工作制度
一、供應工作人員熟練掌握各種器械、物品的清潔消毒，滅菌方法，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各種操作規(guī)程。
二、負責全院各科室無菌器械、物品、敷料的供應工作。供應的醫(yī)療器械做到及時、準確、適用和絕對無菌。
三、備齊和儲備一定數(shù)量的消毒器械和敷料，保證周轉和處于備用狀態(tài)。
四、每日上午下收下送，重點科室每日下收下送2次。根據(jù)各科工作需要，提供消毒物品。收回污染的失效物品，臨時借用的物品，應辦好登記手續(xù)，用后及時歸還。
五、沾有膿血等體液的器械，應由使用科室洗滌清潔后交供應室消毒。傳染科用過的物品，應經傳染科消毒處理后再交供應室消毒。
六、科室自備包裝的各種敷料桶、換藥等治療器材應注明科別及消毒日期，按規(guī)定時間送供應室消毒。消毒后消毒員負責關閉貯槽側孔并放在固定位置。
七、所供敷料應符合臨床要求，包布、治療巾、洞巾保持清潔無損。
八、各種治療巾應注明名稱、消毒時間或有效日期。包內各種物品須認真核對，不得有誤或遺漏。每日嚴格檢查，凡消毒物品失效或接近失效期，須重新消毒保存。
九、所有一次性用品均應把好質量關，做好抽樣檢測，并定期下科了解使用情況，保證臨床使用方便及確保安全。
十、嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品儲存區(qū)。無菌物品與污染物品不得交叉混放或遷回傳遞，防止交叉感染。
十一、對所有的物品器材應建立賬目登記、請領、下發(fā)、報廢及賠償制度。專人負責、定期清點，定期保養(yǎng)，防止霉爛、生銹、損壞、丟失，如有損壞按規(guī)定處理、賠償或補充。
十二、定期深入臨床各科檢查常備無菌物品質量、數(shù)量、征求意見，及時改進工
作。
十三、每日工作完畢整理室內衛(wèi)生，清掃地面，用消毒液擦拭桌面及工作臺面。每周五大掃除1次，保持工作間清潔整齊，物品放置有序。
十四、每日紫外線照射空氣消毒1次，每月空氣培養(yǎng)1次。供應室工作制度
一、工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。
二、工作人員必須遵守各項規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程。
三、嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，做到工作區(qū)生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，未滅菌與滅菌分開，清潔與污染采取單線行走，不可逆行。
四、回收物品與發(fā)放物品應分車、分人進行，凡有膿血的器械須由科室初步清潔。凡傳染病患者用過的物品必須經高效消毒劑消毒后再交給供應室。
五、每日更換消毒液，并對消毒液濃度進行檢測。［
六、嚴格執(zhí)行工作人員手的消毒規(guī)程。
七、每月對空氣、無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，結果存檔。
8、每日認真清點檢查各類物品并記錄，做到供應及時。
9、定期檢查各種儀器設備，確保使用安全。
10、做好下收下送工作，服務主動熱情，深入臨床第一線征求意見，不斷改進工作。
供應室消毒滅菌隔離制度
一、供應室內應嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)，要有明顯的標記。
二、有菌物品與無菌物品嚴格區(qū)分放置，設污染物回收和無菌發(fā)放兩個窗口。
三、無菌間每日空氣消毒凈化一次，每月做空氣細菌培養(yǎng)一次，并有記錄。
四、滅菌合格物品應有明顯的標記和日期，專室專柜存放，在有效期內使用、所有出無菌間的物品均要重新高壓滅菌，方可進無菌間。
五、高壓鍋內每次都要進行化學監(jiān)測，并有記錄，要求滅菌合格率達100%。每月做生物監(jiān)測一次，每月對無菌物品抽樣做一次細菌培養(yǎng)，有記錄。
六、下收下送車輛污潔分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。
七、凡傳染病或腸道門診、肝炎門診使用過的醫(yī)療器械等，送入供應室就有明顯的標記，并要有固定的地點放置。須嚴格管理，此類器械要單獨消毒滅菌處理。消毒滅菌效果監(jiān)測制度
一、供應室應配有質量監(jiān)測員。
二、滅菌物品、消毒液，定期監(jiān)測，每月細菌培養(yǎng)一次。
三、對壓力蒸汽滅菌效果進行監(jiān)測，并詳細記錄（壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者），化學監(jiān)測每包進行，生物監(jiān)測每月一次，并保留化驗單。
四、預真壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。
五、無菌后物品每月做一次抽樣的細菌培養(yǎng)，不得檢出任何微生物。
六、新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、撩撥方式及特殊滅菌方式也必須進行生物監(jiān)測，合格才能采用。
七、每月對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手監(jiān)測一次，結果要符合要求，并有記錄。無菌物品管理制度
一、經滅菌的各種物品、要標記醒目，注明消毒日期和責任者。經效果監(jiān)測合格后，進入無菌間存放，由專人經無菌物品發(fā)放口發(fā)放。
二、凡進入無菌間的無菌物品，根據(jù)消毒日期的先后，進入無菌間放。無菌物品應分門別類放在櫥、柜內、物品排列整齊，以左進右出、上進下出為原則。
三、拿取無菌物品時，必須洗手、戴口罩、帽子，穿工作服。
四、每日檢查無菌物品的有效期，過期者重新消毒，發(fā)現(xiàn)濕包、散包和標記不清者，要禁止發(fā)放。
五、發(fā)放時要認真仔細，按著先消先發(fā)、后消后發(fā)的原則，準確發(fā)放，不得有誤。
六、對無菌包已打開但未使用者，也不可放回原處，要經重新滅菌。
七、無菌間每日工作完畢，整理單元環(huán)境衛(wèi)生，放置處理，空氣消毒凈化1小時。
八、非工作人員不允許進入無菌物品發(fā)放間拿取無菌物品。供應室清潔衛(wèi)生制度
一、供應室是醫(yī)院內污染醫(yī)療器具的集散處，在完成日常工作后，務必堅持室內消毒制度。
二、根據(jù)各房間的工作性質與房間大小的不同特點，靈活選用消毒方法，確定消毒時間，同時要適時做消毒效果監(jiān)測。
三、無菌室人員應嚴格遵守無菌規(guī)則，室內門窗及無菌柜要潔凈無塵，每天用500mg/L含氯消毒液做地面消毒，空氣凈化1小時。要定期 做空氣培養(yǎng)，并保留化驗單存檔。
四、洗滌間各洗滌池，工作完畢將池內外洗刷干凈，清理濾水口雜物，用500mg/L含氯消毒液消毒池內，消毒機消毒2小時。
五、各房間每日要進行清潔衛(wèi)生，每周進行一次全室大掃除。下收下送制度
一、每日兩次由當班護士將滅菌物品送到各個科室，工作人員要認真負責服務熱情。
二、下收下送車要有“污”、“潔”標記，回收及發(fā)放物品要分車分人進行。
三、發(fā)放與回收更換物品要做到：雙方簽字、數(shù)目清楚、質地完好，若有數(shù)量短缺，質量有損，即當面分清責任，事后妥善處理。
四、各器械、穿刺針用后立即常水沖凈血漬、污漬。傳染病人用物應由科室先做初步消毒處理后，標明記號，再交供應室做單獨處理。
五、各種器具包布不得用作其他用途。
六、穿刺包與治療包等用后，由使用科室護士初步處理，各種消毒盒、儲槽等檢查合格后雙方如數(shù)清點。
七、如在下收下送中供應室與醫(yī)療科室發(fā)生爭執(zhí)時，由雙方護士長本著相互尊重、互諒互讓的原則適時穩(wěn)妥處理。污物回收制度
一、凡各類須供應室回收的污染物品，必須經污物回收口回收。
二、工作人員堅守工作崗位，回收污染物品時要仔細清點，帳物相符，雙方簽字，以免誤差。
三、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，回收的各類物品一律用消毒液清潔處理，并要定點放置，絕不混淆。
四、凡傳染病人用物品，回收的各類物品一律用消毒液清潔處理，并要定點放置，不混淆。
五、凡沾有膿、血跡和藥跡的物品，不得回收。須經使用科室初步清洗或消毒后再回收。
六、各科室固定的物品，一律由清潔口進入供應室，不得經污物回收口回收。
供應室安全管理制度
一、加強治安管理，杜絕事故發(fā)生。
二、貴重儀器固定專人負責管理。
三、貴生儀器必須掛牌，注明負責人和保管人。
四、無菌與非無菌的物品，要標記醒目、定點放置，不得混放。
五、在配制各種藥物及做強酸強堿處理時，必須配帶勞保用品，加強勞動保護。供應室差錯事故制度預防
一、對工作要有高度的責任心，工作時嚴肅認真，一絲不茍。
二、嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，各類物品嚴格按標準處理，各種包需兩人核對后包裝。
三、嚴格交接班制度，定點放置，做到交的準，接的明，每周大交班一次。
四、各種物品器械定點放置，并保證性能良好，護士長合理安排，分清輕重緩急，有計劃性，做到忙而不亂。
五、對新調入的同志、實習同學、進修人員專人帶領，使其盡快熟悉工作。
六、高壓的物品經監(jiān)測不合格者，不允許進入無菌間，要重新滅菌。
七、消毒員在進行消毒工作前，要仔細檢查儀器的性能，發(fā)現(xiàn)異常及時報告檢修。
第二篇：72、特殊檢查科室工作制度
特殊檢查科室工作制度
1、定期討論在貫徹特殊檢查方面的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
2、特殊檢查包括心電圖、基礎代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內窺鏡、肺功能檢查等。
3、需作檢查的患者，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時經上級醫(yī)師同意，檢診醫(yī)師在檢查前應詳細閱讀申請單，了解患者是否按要求做好準備。危重患者檢查時應有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。傳染病患者，應安排在最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。
4、工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解病情。
5、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。
6、嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對機器進行檢測。
7、建立各種檢查記錄檔案，并妥善保管。
8、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結合臨床。進修或實習醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。
9、內窺鏡及附設器材要按照醫(yī)院感染管理要求消毒后，方可用于患者。
10、建立檢查項目質量控制制度、程序與評價體系，科室應定期由上級醫(yī)師組織集體讀圖，確保診斷質量，經常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。
第三篇：重點部門消毒隔離工作制度(修改后)
重點部門消毒 與隔離工作制度
興義市人民醫(yī)院 二0一二年十一月訂
重點部門消毒與隔離工作制度
目 錄
1、手術室的消毒隔離制度...............................1
2、消毒供應室消毒隔離制度.............................2
3、口腔科消毒隔離制度.................................3
4、血透室消毒隔離制度.................................4
5、內鏡消毒隔離.......................................5
6、重癥醫(yī)學科消毒隔離制度.............................6
7、產科產房消毒隔離制度................................7
8、新生兒科消毒隔離制度................................8
9、感染性疾病科消毒隔離制度...........................9
10、檢驗科及實驗室的消毒隔離制度......................10
11、輸血科的消毒隔離制度.............................11
12、病理科的消毒隔離制度.............................12
13、普通病房的消毒隔離制度...........................13
14、治療室的消毒隔離制度.............................14
15、處臵室的消毒隔離制度..............................15
16、隔離病房的消毒隔離制度...........................16
手術室的消毒隔離制度
1、手術室工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則，保持室內肅靜和整潔。
2、手術間物品擺放整齊，保持清潔無塵，無血跡。私人物品或書報一律不準攜入，嚴禁在手術間內制作敷料。因搶救借出的物品一律經消毒處理后方可放回原處。
3、凡是經血液傳播性疾病患者用過的器械，應標注說明送消毒供應中心按《消毒供應中心管理規(guī)范》中器械清洗、消毒滅菌程序處理后備用。
4、手術室的一切敷料、器械、溶液應嚴格保持無菌。手術器械及物品必須一用一滅菌。
5、備用物品刀片、剪刀等器具采用小包裝壓力蒸汽滅菌，無菌持物鉗干式保存，使用時記錄打開時間，每4小時更換一次。
6、手術中應隨時保持手術臺的清潔及干燥，手術完畢后立即用流動水沖洗器械上的血跡，及時送消毒供應中心處理。
7、術中被手術病人血液或體液污染的物面和地面，應及時用醇類或含氯消毒液進行擦拭，消毒液的濃度根據(jù)感染類型進行選擇。清潔的順序應遵循從相對清潔到污染的原則，避免污染擴散。
8、各種內鏡的使用、清洗、滅菌應嚴格按照衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。
9、麻醉用具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一
消毒，嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理制度。
10、無菌物品一經打開，使用時間不得超過24小時，每日更換。固定的器械或敷料定期檢查、定期滅菌，過期物品或可疑物品應重新滅菌。
11、無菌手術與污染手術要求在不同的潔凈條件下進行，兩臺手術之間要進行清潔地面和凈化空氣。手術結束后的污物應放臵在污物存放處，以免隨意堆放造成二次污染。
12、接送病人的推車應定期消毒，車上物品保持清潔。
13、空氣凈化系統(tǒng)處理機組、新風機組應定期檢查，保持清潔：(1)新風機組粗效濾網宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜1月～2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。
(2)末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經使用3年以上時宜更換。
(3)排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。
(4)定期檢查回風口過濾網，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。
14、應有定期的清潔衛(wèi)生制度，定人、定點、定時做好清潔消毒工作。
消毒供應室消毒隔離制度
1、工作人員進入工作區(qū)必須按各區(qū)的著裝要求落實，并做好相應的防護措施及手衛(wèi)生工作。
2、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)之間的物流由污到潔，人流由潔到污，設備、物品及工作人員相對固定，做到潔污分明，不交叉污染。
3、專人或專車回收使用過的污染物品及器具，在回收過程中注意不要污染周圍環(huán)境，工作人員應戴手套、口罩、穿防護圍裙，在固定專用的房間里拆包、分類。
4、清洗去污一律戴手套、口罩、眼罩，穿防護圍裙，手套應使用橡膠手套，如果手部有傷口則應有效包扎并戴雙層手套做好職業(yè)防護。
5、工作人員按規(guī)定執(zhí)行各類器材的清洗、消毒、上油保養(yǎng)、干燥過程及步驟，以保證達到去污、潔凈的效果。
6、進入包裝室之物品，每件器材應采用目測或光源放大鏡檢查，表面及其關節(jié)、齒牙處光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑，功能完好，無損毀。
7、包裝材料選擇滅菌氣體能完全穿透，對細菌有隔離性的無紡布材料為一次性使用。無菌包必須使用雙層包裝，包布大小適宜，能將器材物品緊密完整地包裹于內。每一消毒物品必須粘貼滅菌指示帶，無菌包內放化學指示卡。
8、嚴格遵守滅菌器裝載、卸載及操作規(guī)程，確保滅菌質量，認真做好工藝、化學、生物等監(jiān)測工作，所有滅菌過程監(jiān)測均合格，記錄并存檔。
9、滅菌物品檢查包裝完整、干燥、化學指示膠帶變色均勻，標簽項目清晰完整，存放于無菌物品存放間內，無菌物品的貯存、周轉、取、用應采取先進先出原則。
10、無菌物品貯存架或柜必須離地面20cm，離墻5cm，離天花板50 cm。每天濕式清潔二次。貯放桶、運送車必須保持清潔干燥，并定期清潔消毒處理，限制人員進出。
11.認真落實科室無菌物品送檢培養(yǎng)，工作區(qū)空氣質量、環(huán)境、物表及手衛(wèi)生監(jiān)測工作，保證各項工作質量。
12.下送車為封閉式，分區(qū)放臵及使用，采用專人、專車、專線流程。做好下送工作計劃，下送車內余下的物品不可再進入無菌物品貯存間。
13、認真落實清潔制度，每日堅持濕掃，空氣采用紫外線循環(huán)消毒，嚴格分區(qū)使用清潔工具，保證各區(qū)環(huán)境及空氣質量。
口腔科消毒隔離制度
1、彎機頭渦輪機用75%乙醇棉球或碘伏棉球擦拭消毒，牙鉆頭采用快速壓力蒸汽滅菌。
2、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜或進入人體無菌組織的各類口腔診療器械如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿刀、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等，必須一人一用一滅菌，口鏡、吸唾器、印模一用一消毒。
3、每人使用后的可重復使用的診療器械、器具，必須按照器械的清洗消毒滅菌操作技術流程進行清洗消毒滅菌，常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應清洗消毒。
4、供應室領取的消毒物品，如紗布、棉球、手套等，應按日期次序分類存放于清潔專柜內，標識清楚科室、名稱、消毒日期及有效期。
5、無菌容器及持物鉗、鑷、筒采用小包裝壓力蒸汽滅菌，無菌持物鉗干式保存，使用時記錄打開時間，每4小時更換一次。
6、牙科專用藥液要注意保護，防止污染，用后蓋好瓶蓋，用完后加藥液前應消毒容器。麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。
7、不能使用壓力蒸汽滅菌的無菌器械應采用低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌。
8、進行穿刺、拔牙或小手術時，應嚴格按照無菌操作原則。
9、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應用含氯消毒液浸泡消毒。
10、使用后的一次性口腔專用包、一次性針筒和手套等醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物進行分類收集，由專人統(tǒng)一回收送焚燒。
血透室消毒隔離制度
1、建立健全消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。
2、操作前必須認真洗手，操作或接觸血液時必須戴手套，一副手套只能護理一位病人。
3、嚴格執(zhí)行無菌操作技術，對患者穿刺部位的皮膚應嚴格消毒注意保護。
4、對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測。一次性透析器、管路應一次性使用。
5、患者透析前須做肝功能全套檢查。對陽性患者定機透析，透析后機器進行嚴格消毒。
6、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。
7、加強透析液制備輸入過程的質量監(jiān)測。
8、患者的床單被褥一人一用一換，一經污染及時更換。
9、加強對病人的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)感染及時送檢相應的標本，以盡早確定診斷，采取相應的預防控制措施。
9、限制探視，若病情需要，每一患者僅允許一人陪伴，治療和護理操作時絕對禁止探視者入內。隔離病人必須按隔離要求操作。
10、嚴格區(qū)分有菌和無菌的透析用品，分區(qū)存放，對無菌物品應根據(jù)滅菌的先后有序存放，每日檢查有效期限。
11、配制B液時容器必須嚴格消毒，在清潔環(huán)境下進行，工作人員操作前戴好口罩，洗手嚴格操作。
12、透析液的監(jiān)測要求，血液凈化系統(tǒng)，必須每月對透析器的透析液、透析用水進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口，透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時須再復查。標準值為：透析用水的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，或出口透析液的細菌菌落總數(shù)必≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。
13、凡使用后的透析用品均視為醫(yī)療廢物，應按照國家《醫(yī)療廢物管理條例》衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關要求分類收集，由專人運送并有三方交接記錄登記本，記錄本保存三年。
內窺鏡室的消毒隔離制度
1、設診療區(qū)、清洗消毒區(qū)、清潔區(qū)。清洗消毒區(qū)應保證通風良好。
2、堅持衛(wèi)生制度，保持室內清潔，每天必須對各區(qū)地面、臺面等進行清潔，有污染時，要隨時消毒處理；每天診療結束，必須對各清洗槽進行清洗消毒；每周要對鏡室及儲柜等進行徹底清潔、消毒一次。
3、內鏡清洗、消毒、滅菌必須符合衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）》要求，遵守操作規(guī)程，內鏡及其附件做到一人一用一消毒或滅菌。
4、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節(jié)鏡等必須滅菌?？梢圆捎铆h(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體滅菌，或采用2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌處理。滅菌內鏡在符合手術標準的區(qū)域進行。
5、凡進入消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、胃鏡、腸鏡等必須高水平消毒?？刹捎?%堿性戊二醛浸泡或內鏡消毒機進行消毒。
6、一次性接口、彎盤做到一人一用，用后按照感染性廢物處理，抽吸管一次性使用，吸引器每次用后用400-700mg/L有效氯消毒劑浸泡半小時清洗備用。
7、活檢鉗、細胞刷、切開刀等內鏡附件必須滅菌?？刹捎脡?/p>
力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10h達到滅菌。
8、滅菌后內鏡應按無菌物品儲存要求儲存。消毒后內鏡應儲存于潔凈柜或鏡房內。
9、需進行內窺鏡診療的病人，應進行相關傳染性疾病的篩查，如HBsAg陽性者、己知特殊感染患者或非特異性結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。
10、工作人員清洗消毒內鏡時，應穿戴必要的防護用品；清洗消毒時間采用定時鐘計時。
11、做好內鏡清洗消毒的登記工作，并保存記錄。
12、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。
13、滅菌后的內窺鏡及附件及消毒后的內窺鏡每季度進行衛(wèi)生學監(jiān)測。
重癥醫(yī)學科消毒隔離制度
一、基本設施要求
重癥醫(yī)學科設于病室最清潔的區(qū)城內，進入前有緩沖間，備有更衣柜及鞋柜、洗手池、洗手液和快速手消毒液等。
二、對工作人員的要求
1、嚴格遵守無菌操作技術及消毒隔離制度。
2、在保障有效治療和護理的前提下，盡量減少重癥醫(yī)學科內人員流動，嚴禁有呼吸道感染人員進入。
3、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，要求在接觸兩個患者和兩張床之間、各種技術操作及無菌操作前后、處理尿壺和便盆后、進入或離開重癥醫(yī)學科等均要認真洗手及擦拭，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。
4、任何人進入重癥醫(yī)學科都必須更換衣服，戴口罩及帽子,更換拖鞋或穿鞋套，外出時必須穿外出工作服及更換外出鞋。
三、物品消毒制度
1、患者應固定使用呼吸機管道、氧氣濕化瓶等物品，用后送消毒供應室清潔、消毒等處理。
2、換藥及治療用過的器具清洗后由供應室回收集中清洗消毒滅菌。
3、有傳染性疾病患者的敷料及生活垃圾應放至雙層黃色醫(yī)療垃圾袋。
四、空氣凈化系統(tǒng)的要求
(1)新風機組粗效濾網宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜1月～2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。
(2)末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經使用3年以上時宜更換。
(3)排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。
(4)定期檢查回風口過濾網，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。
產科的消毒隔離制度
1、產房相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源；應與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。
2、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。
3、刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛(wèi)生設施，洗手液、洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產人員洗手按外科洗手法。
4、分娩室室內墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。
5、配備空氣消毒裝臵，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。
6、凡進入產房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產，分娩按隔離技術要求護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。
7、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一消毒，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。
8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，對患有或疑似傳染病的產婦、急診產婦的胎盤應按醫(yī)療廢物處臵。
9、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停
止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。
10、嬰兒沐浴室的溫度應保持在25℃左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。
11、感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元應徹底清潔、消毒。
12、控制探視人數(shù)，探視者、陪客應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
新生兒科的消毒隔離制度
1、對工作人員的要求
工作人員包括醫(yī)生、護士、清潔工、護工等上班必須穿工作服。保持工作服、帽子整潔，并于每周定時更換。清潔工、護工的工作服除每周更換外，隨臟隨換。嚴禁穿工作服進入食堂、宿舍區(qū)。
2、化驗報告確診隔離的患者，要及時采取消毒隔離措施。
3、醫(yī)生查房檢查、護士治療護理每一個患兒后必須進行手消毒，工作人員上班更衣后，護理前、后必須流動水洗手或手消毒。定期抽查作細菌培養(yǎng)。
4、NICU、早產兒室的消毒隔離要求
（1）工作人員入NICU前應用洗手液及流動水洗手。（2）診治、護理前后要用洗手液及流動水洗手，或手消毒。（3）桌面、護理車等暴露的物體表面，每日用400mg/L-700mg/L含氯消毒液擦拭消毒30分鐘后清水擦拭。地面每日保持清潔濕拖兩次，如有病人分泌物等用1000mg/L含氯消毒液擦消毒濕拖兩次清水擦凈。
（4）水箱濕化用水使用滅菌用水，每天更換一次，容器應每天更換，用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，清水洗凈瀝干干燥保存，以免細菌滋生。
（5）入NICU必須更換專用拖鞋，拖鞋每周清洗消毒一次，以400mg/L-700mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘清水洗凈。
（6）遠紅外輻射床用后床上布類應定期更換，污染后及時更換。并用500mg/L含氯消毒液擦洗30分鐘后清水擦拭，重新鋪單備用，體溫探頭用75%酒精棉球擦洗。
（7）各種監(jiān)護儀用95%酒精定期擦拭，心電監(jiān)護探頭、血壓計袖帶，每一個病人用后，用75%酒精棉球擦洗消毒后備用。
（8）每天室內采用濕式清掃，通風，空氣消毒兩次，每次2h。
（9）保持病室的清潔安靜，非本室工作人員，未經允許不得入內。入NICU參觀、學習、見習一次不得超過5人。
5、每天入NICU探望的家屬應穿參觀衣，更換拖鞋，必須洗手或手消毒。
6、NICU病房按照醫(yī)院規(guī)定定期做手衛(wèi)生、物表消毒和空氣消毒等監(jiān)測。
7、新生兒入院時清潔皮膚更衣，住院期間使用醫(yī)院的衣服被敷，囑將臟布類及多余的物品帶回。同時應向家屬宣傳減少探視時間和探視人員的重要性，必要時加以控制。
8、保持病室周圍環(huán)境的整潔，不隨地吐痰、丟垃圾。
9、嬰兒洗澡間的消毒隔離
（1）給患兒洗澡前護理人員需洗手或手消毒，將干凈的布類、消毒液等物品帶入病室。
（2）一人一盆一巾擦澡，并行口腔、臍部、臀部常規(guī)護理，保持清潔干燥。
（3）每護理一人后，必須用手消毒劑擦手后方可進行第二
個護理。嬰兒衣服每日更換。
（4）操作結束后，洗澡間內的地面及物體表面用400mg/-700mg/L含氯消毒液濕擦消毒30分鐘清水洗凈瀝干備用。
（5）洗澡時應先洗早產兒，然后洗無感染患兒，最后洗感染患兒，有條件時分室洗。
10、對布類消毒要求
（1）每天更換下的被套、床單等當天送洗衣房清洗消毒。（2）住院患兒用的布類有血跡、潮濕應及時更換。（3）換下的臟布類、尿布應放臵在規(guī)定的容器內，不得丟在地上。
（4）早產兒或低體重兒臵暖箱保暖，其用的所有布類應高壓滅菌，包括衣服、中單、尿布、毛巾等。
（5）新生兒用的小毛巾一人一用一消毒，用后洗凈，晾干后滅菌備用。
（6）隔離患兒盡量用一次性尿布。
11、配奶間的消毒要求
（1）保持空氣清新及流通，每天通風二次，空氣消毒兩次，配奶后對地面、臺面清潔消毒。
（2）每次使用后的奶瓶、奶嘴、配奶容器清洗干凈后開水煮沸30分鐘，瀝干后放入消毒柜內干燥保存。隔離的患兒使用后的奶瓶、奶嘴、配奶容器應單獨清洗煮沸，分開放臵于單獨的消毒柜內，有條件時應使用一次性奶瓶、奶嘴。
（3）配制的奶液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應存放于加蓋的容器內冷藏保存，存放時間不得超過24小時。
12、終末消毒要求
（1）患兒出院后應將全部布類：被套、大單、枕頭套、嬰兒衣服、床周、墊套更換。
（2）新生兒死亡后，應將新生兒穿的衣服、睡袋、小床的布類、遠紅外輻射床上中單更換，床及遠紅外輻射床用500mg/L含氯消毒液濕擦消毒30分鐘后，清水洗凈。布類、器械、導管按常規(guī)消毒。
（3）呼吸機及管道按照醫(yī)院要求統(tǒng)一送供應室清洗消毒滅菌。
12、暖箱、蘭光箱、暖箱內外用500mg/L含氯消毒液濕擦消毒30分鐘后，清水洗凈，清潔消毒過的暖箱、蘭光箱放在指定地點，并加蓋大單。
感染性疾病科消毒隔離制度
1、醫(yī)護人員衣帽整齊,接診不明原因發(fā)熱病人、傳染病人或疑似傳染病人時,應根據(jù)不同的病種采取不同的消毒隔離防護措施嚴防交叉感染。
2、不同的傳染病病人應分別安臵,肝炎、腸道門診應做到診室、人員、時間、器械固定,腸道門診必須設立專用廁所,建立每日消毒制度。
3、醫(yī)務人員對傳染病患者進行各項診療操作時必須做好個人防護工作，穿工作服、戴工作帽及口罩。必要時穿隔離衣、戴防護口罩、手套、鞋套及防護眼鏡。診治每位病人前后要嚴格洗手或衛(wèi)生手消毒。手消毒可用快速手消毒劑擦拭，作用1-3分鐘。
4、體溫表、壓舌板等診療用品,嚴格做到一人一用一消毒。不能專用的血壓計、聽診器、治療盤等治療護理用具用后應立即消毒。
5、傳染病病人更換下來的衣物、被單等物品應放入雙層黃色塑料袋中并有明顯標識,密閉送洗衣房單獨浸泡消毒清洗。
6、保持室內外清潔,定時通風,采用濕式清掃,400-700mg/L含氯消毒液拖地每日2次,空氣用紫外線照射消毒每日2次,每次60分鐘。物體表面用400-700mg/L含氯消毒液擦拭每日2次。診療床床單每日更換2次,傳染病人用后應及時更換。
7、應保持無菌物品在有效期內使用,嚴格無菌技術操作。
8、患有朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病患者的嘔吐物、排泄物用2000mg/L含氯消毒液攪拌混勻2小時后傾倒至廁所,消毒液的使用量應大于嘔吐物、排泄物量的兩倍。
9、痰盂、便器及盛裝標本的容器,用有效氯2000mg/L含氯消毒劑溶液浸泡消毒30分鐘后清水洗。
10、盡可能使用一次性的無菌醫(yī)療用品,需重復使用的物品或器具必須用后用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋密封包裝后，貼上標識，再送消毒供應室清洗、消毒或滅菌。
11、防護用品的清洗與消毒
可以重復使用的防護用品如防護眼鏡、防護面罩可根據(jù)污染情況使用500mg/L—1000 mg/L的含氯消毒劑、0.2%的過氧乙酸或者75%的乙醇浸泡30分鐘后，清洗干燥后備用。
12、醫(yī)院感染管理科每月督導檢查感染性疾病消毒隔離制度的落實情況，并進行空氣和物體表面微生物學監(jiān)測。
檢驗科及實驗室的消毒隔離制度
1、嚴格執(zhí)行無菌操作技術規(guī)程，隨時注意手的清潔和消毒。
2、采集血標本必須一人一針一管一巾。微量采血應做到一人一針一管一片。
3、非一次性使用醫(yī)療用品,使用后嚴格清洗消毒處理,對每位病人操作前后洗手或手消毒。
4、各種傳染性標本、污染物、一次性注射器等按照醫(yī)療廢物處理。放射性廢物由專業(yè)人員嚴格按有關規(guī)定處理。在進行特殊傳染病檢驗后,應及時消毒,如有場地、工作服或體表被污染時,應立即處理,防止擴散,并視污染情況向有關職能部門報告。
5、實驗室內空氣消毒
采用自然通風換氣，每日操作完后清潔、消毒地面及室內物體表面，通風30min后,使用紫外線燈管照射或循環(huán)紫外燈線空氣消毒器，連續(xù)開機達到規(guī)定的時間即可起到空氣消毒作用。如采用機械通風，每小時換氣10—15次，定期清潔及更換新風組過濾網，定期檢查及維護空氣凈化系統(tǒng)。
6、實驗室地面和物體表面消毒
（1）實驗室、辦公室等場所地面要濕式拖掃，禁止干拖干掃。拖把應專用，污染區(qū)和清潔區(qū)不得混用。使用后，用1000mg/L-2000mg/L消毒液浸泡30分鐘，再用水清洗干凈，懸掛晾干。
（2）實驗臺面、桌子、椅子、凳子、床頭柜、門把手、實
驗記錄夾等可用1000mg/L--2000mg/L的含氯消毒劑噴灑、擦拭，消毒作用時間10-15分鐘,再用清水擦拭。
（3）使用過的玻璃吸管、試管、離心管、玻片、玻璃棒、三角瓶和平皿等應立即浸入2000mg/L的含氯消毒劑中1h以上，消毒后清洗干凈瀝干，使用前再進行高壓滅菌處理。
（4）貴重儀器如顯微鏡、分光光度計、離心機、酶標儀、PCR擴增儀、氣象色譜儀、冰箱、培養(yǎng)箱等不適宜加熱、不能用消毒劑浸泡的儀器，局部輕度污染時，可用75%醫(yī)用酒精擦拭，污染嚴重或傳染性強的，半小時后重復擦拭2次。
8、凡直接或間接接觸臨床標本或實驗微生物的器材均應視為有傳染性，均應作消毒處理。
9、剩余標本和容器的處理
（1）剩余標本、檢驗后的廢棄標本及其容器放入黃色醫(yī)療垃圾袋內盡量焚燒處理。
(2)液體廢棄標本可使用10000mg/L含氯消毒劑攪拌后作用2h，方可排放。
輸血科的消毒隔離制度
1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。
2、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。
3、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成分,定期清潔和消毒防止污染。每月對冰箱的內壁進行微生物學監(jiān)測,不得檢出致病性微生物和霉菌。
4、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集,并進行無害化處理。
5、所有冷藏及冷凍設備都不可放臵私人物品。
6、血液在送出之前,必須檢查確實未受細菌污染,所有血夜或血液成分受到污染時要全部廢棄。
7、任何懷疑輸血造成的菌血癥,必須保留血液做細菌培養(yǎng),而注射器及管道接頭亦要做細菌培養(yǎng)。
8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集,由專人統(tǒng)一回收集中焚燒處臵。
病理科的消毒隔離制度
1、檢查標本前必須戴手套,檢查時不得觸摸檢查臺以外之器具。
2、檢查標本用過之器械及容器先浸泡于1000mg/L-2000mg/L含氯消毒液中30—60分鐘,清洗后送壓力蒸汽滅菌,一次性醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物處理。
3、工作后檢查臺用消毒液擦拭消毒,傳染病、腫瘤標本檢查后,用400-700mg/L含氯消毒劑擦拭檢查臺30分鐘后清水擦試。
4、每日下班前室內用紫外線照射消毒30分鐘,每半年檢測紫外線強度一次。
5、每半月清理暫留小標本一次,丟棄標本按病理性廢物處理并保留焚燒記錄登記本三年。
普通病房的消毒隔離制度
1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
2、在醫(yī)院感染控制科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。
3、患者的安臵原則為，感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安臵。
4、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。
5、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換。禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
6、病床應濕式清掃，一床一套一巾，床頭柜應一桌一抹布用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后床單位必須進行終末消毒處理。
7、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。
8、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。
9、病人餐具一用一消毒，隔離病人按消一洗一消處理。
10、病人便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
11、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。
12、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排人下水道。
13、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設臵專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
14、垃圾臵塑料袋內封閉運送。醫(yī)療廢物與生活垃圾應分開 裝運。醫(yī)療廢物按國家《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》進行處臵。
治療室的消毒隔離制度
1、治療室布局合理，專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記。進人治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進治療室。治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，使用多功能空氣消毒機消毒兩次。
2、無菌物品有滅菌日期、名稱、責任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期重新滅菌。無菌物品必須一人一用一滅菌。
3、碘酒、75%乙醇應密閉保存，容器每周滅菌2次同時更換消毒液，盡量使用小包裝。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌。臵于無菌儲槽中的滅菌物品、棉球、紗布等,一經打開,使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。
4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間,超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用,并有明顯標記。
5、使用中消毒液保持其有效濃度,定時監(jiān)測。
6、一次性輸液器、注射器必須一次性使用,不得重復使用,使用后按醫(yī)療廢物處臵。
處臵室的消毒隔離制度
1、做各種治療、換藥操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。
2、無菌物品必須一人一用一滅菌。
3、無菌物品應按滅菌日期依次放入專柜,柜內只允許放臵與換藥、治療有關的物品,其他物品不得放入,使用的無菌物品必須在有效期內,疑有污染或過期須重新滅菌。
4、取無菌物品時,應使用無菌持物鉗或長鑷子,無菌持物鉗或長鑷子不得接觸病人傷口或其他有菌物品,取出的無菌持物鉗尖端應始終保持向下,不得倒轉,取放時不可觸及容器口。
5、無菌持物鉗（鑷）為干式保存，打開使用后不得超過4h。
6、打開的無菌容器,用后立即蓋好,不可用手觸及無菌容器內面或邊緣。由瓶內倒出無菌溶液時,應先緩慢倒出少許溶液棄掉不用，再倒出溶液。
7、病人換藥,應按順序進行,即先無菌傷口、后污染或感染傷口，先簡單傷口、后復雜傷口,先一般感染傷口、后特殊感染傷口。每更換一位病人,操作前、后應洗手或手消毒。
8、縫合傷口第一次換藥,應由術者親自參加。主管醫(yī)師應定時觀察傷口,了解傷口愈合情況和存在問題,以便做出相應的處理。
9、操作者動作要輕巧,盡量減輕病人痛苦,減少病人恐懼心理。
10、每張治療床配備一個帶蓋的醫(yī)療廢物桶,套單層醫(yī)療廢物
袋,污染敷料及廢棄的醫(yī)療廢物應放入帶蓋的醫(yī)療廢物桶內不得隨意拋棄。遇特殊感染的污染敷料,應放入套雙層醫(yī)垃圾袋的醫(yī)療廢物桶內,并標注。
11、-般情況下,應在換藥室給病人換藥,如遇重病人或病人行走困難,需要在病室換藥時,必須推換藥車到病室換藥,嚴格執(zhí)行無菌操作技術。
12、換藥車上層為清潔區(qū),放臵無菌物品,下層為污染區(qū)放臵用過的物品,污染的敷料及廢棄的醫(yī)療廢物應放入車上污物桶內。
隔離病房的消毒隔離制度
1、傳染病人應按不同病種、不同病期分室收治。每間病室不超過4人,床間距應≥1.1米。嚴格隔離病室入口應設緩沖間,室內設衛(wèi)生間,含盥洗、浴、廁設施,衛(wèi)生間應有單獨的出入口。
2、病室門口掛隔離標志,設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等。
3、傳染病區(qū)與普通病房之間應設隔離區(qū),有供傳染病人活動、娛樂的場所，傳染病人不得互串病房或外出。
4、病人用過的醫(yī)療器械、用品按消一洗一消程序處理。病人出院、轉院、轉科、死亡應進行終末消毒。
5、嚴格探視及陪護制度,陪護要遵守隔離要求。陪住者應穿隔離衣及鞋套。探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊,根據(jù)病種隔離要求及有條件的醫(yī)院探視者可穿隔離衣。
6、肝炎門診做到四固定即診室、人員、器械、桌椅固定、六分開即掛號、就診、取藥、交費、檢查、治療分開。
7、腸道門診消毒隔離制度要健全,遇有可疑病人處理程序要明確。
8、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒。病室應有流動水洗手設施。
9、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放。
第四篇：重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度
宜黃縣婦幼保健所1
重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度
醫(yī)院感染預防和管理有關的規(guī)章制度涉及內容非常廣泛，尤其是對手術室、重癥監(jiān)護室、產房、導管室等重點部門、科室的各項管理制度，必須通過重點管理，促進整體預防措施的實施，在相對穩(wěn)定的情況下，實行慣性運行，逐步達到規(guī)范化、制度化和操作常規(guī)化，確保病人和醫(yī)護人員的健康和安全。
一、門診科醫(yī)院感染控制制度
(一)診室的一般消毒制度
1、工作人員要求
(1)工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應洗手或用消毒液擦拭。
(2)普通患者和特殊感染患者分室就診，醫(yī)護人員接觸傳染病患者后應更換診查床單，物體表面用含有效氯500～1000mg/L的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護人員的手可用快速手消毒劑或75％酒精擦拭l～3分鐘，流動水沖洗。
(3)無菌操作應戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術和規(guī)程，做到一人一針一巾一帶。
2、清潔處理與空氣消毒
(I)堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前l(fā)0分鐘開窗通風，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。
(2)每日擦拭診查床，更換床單、枕套。
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(3)治療室、換藥室每日用空氣消毒機消毒，每月對空氣、物表及醫(yī)務人員的手進行培養(yǎng)一次并有記錄。
3、非一次性管道的消毒
(1)非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在含氯消毒液內浸泡，再刷洗、晾干，送供應室滅菌后備用。
(2)霧化吸入器專人使用后，必須經消毒(螺旋管、面罩、霧化罐各關節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用于他人。
4、一次性物品的處理一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、內窺器等，用后分類收集，統(tǒng)一回收焚燒處理。
5、各種瓶類消毒
(1)氧氣濕化瓶：持續(xù)吸氧者必須每日更換濕化瓶及無菌水，濕化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水沖洗、晾干、備用。吸氧管專用，24小時進行更換，一次性的用后進行焚燒，重復使用的用畢重新消毒。
(2)電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內容物滿后隨時倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。
(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗干凈、用取層包布包裹，送供應室滅菌。
(4)碘伏、酒精溶液每周更換2次，容器每周滅菌2次。
6、器械、敷料的消毒
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(1)換藥盤(碗)、鑷子用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗干凈、擦干，然后送供應室高壓滅菌。
(2)經滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的確效時間為24小時，并注明開封日期和時間。
(3)無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明啟用日期和時間。
(二)?？铺厥庀局贫?/p>
1、接診室
(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。
(2)體溫計用75％酒精浸泡消毒，指甲刀用75％酒精擦拭消毒。
(3)患者人院前檢查衣服、頭發(fā)是否清潔，條件許可可用按比例配制的酒精進行沐浴、更衣。
2、婦產科
(1)患者用后的檢查床墊和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，檢查患者均用一次性紙墊、手套，內窺器一人一用一滅菌。
(2)檢查陰道出血患者醫(yī)生需戴無菌手套，外陰用l％。新潔爾滅棉球消毒后方可內診。
(3)顯微鏡玻片用畢及時浸泡在消毒液內，定期測試消毒液的濃度。
(4)內窺器用后浸泡在消毒液內消毒后清水沖凈擦干，然后送供應室高壓滅菌。
3、中醫(yī)科針灸針做到一人一穴一針，一次性使用的用后統(tǒng)一回
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收進行焚燒。重復使用的先進行高壓滅菌后再進行清潔，然后再送供應室進行高壓滅菌。
4、眼科有流行性結膜炎時設專病診室，醫(yī)護人員操作前后必須用消毒液消毒雙手。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。
5、門診治療室及門診其他?？频南就鲜鲇嘘P條例。
二、急診科醫(yī)院感染控制制度
1、醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行各項消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手。
2、醫(yī)護人員如有特殊感染不得進入治療室或進行無菌操作。
3、進人人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應一人一針一管，用后按要求統(tǒng)一回收處理。
4、凡疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應裝入黃色垃圾袋內封閉，醫(yī)院統(tǒng)一焚燒處理。
5、治療室每日用空氣消毒機進行消毒，每月空氣培養(yǎng)一次(菌落應≤500cfu/m3)拖布專用并有標志，每日擦拭地面；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。
6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶～人一用，用后含氯消毒劑浸泡消毒，晾干備用。
7、地面及床頭桌濕式擦拭，并濕式掃床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒劑浸泡消毒；拖布標記明確，清洗后懸掛晾干。
8、碘伏、酒精注明日期和時間，每周更換2次，容器每周滅菌2次。
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9、無菌物品與有菌物品應分開放置，并有明顯標志和日期，有效期為l周，開啟的無菌包有效期為24小時，已抽取的藥液有效期為2小時。
10、醫(yī)護人員應了解消毒劑的性能及作用，有效濃度及作用時間，配制方法，使用中的消毒液應保持有效濃度，定期更換及監(jiān)測。
11、呼吸機管路應專人專用，使用中的管路定期更換，按規(guī)定進行消毒處理。
12、霧化藥杯及口服藥杯做到一用一消毒，用畢應用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后擦干備用。
13、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日消毒并更換無菌水，用畢終末消毒，干燥保存。
14、體溫表做到一用一消毒，用含氯消毒劑浸泡消毒后干燥保存。
15、血壓計及聽診器用75％酒精擦拭，袖帶用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應隨時清洗消毒。
16、床單位終末消毒：
(1)清理床頭桌及壁柜，并用含氯消毒劑溶液擦拭床頭桌、床檔及壁柜。
(2)臭氧消毒床墊及被褥。
(3)各種儀器用75％酒精擦拭并保持其備用狀態(tài)。
三、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度
(一)操作前醫(yī)護人員的準備
1、操作前衣帽整齊，戴口罩、洗手，嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)
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程。
2、進行無菌操作前后要洗手，或用75％酒精消毒雙手，方能進行下一項操作。
3、醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。
(二)清潔處理
1、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內物品(包括污物桶)清潔干凈。
2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治療盤等。
3、治療室的拖布專用并有明顯標志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。
4、每日用空氣消毒機消毒。
5、每月大掃除1次，每月進行空氣培養(yǎng)1次，菌落計數(shù)≤500cfu/m3。
6、治療室護士負責冰箱每周清潔除霜1次，藥用冰箱不得放置私人物品。
7、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后消毒液浸泡消毒。
(三)無菌措施
1、無菌、有菌物品分開放置，無菌物品有標志及滅菌日期。
2、治療室護士每日清點并檢查無菌物品(包括一次性物品有無過期)的有效期，過期物品需要重新滅菌方能使用。
3、無菌敷料桶(紗布、棉球)開封后有效期為24小時。
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4、注射、治療時，應鋪無菌盤，盤內的治療巾每4小時更換一次。
5、抽取的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明啟用時間。
6、注射、采血一人一針一管，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。
7、治療車物品擺放；上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。
8、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。
9、一次性物品的處理同病房消毒隔離制度(四)。
四、換藥室醫(yī)院感染控制制度
1、換藥室的清潔、一般物品及室內消毒制度同治療室。
2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供應室高壓滅菌。
3、各種治療、護理、換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口(如氣性壞疽、破傷風等)應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性的敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。
4、一切廢棄敷料放在黃色塑料袋內密封焚燒處理。
5、每月大掃除，并做空氣培養(yǎng)一次。菌落計數(shù)≤500cfu/m3。
五、普通病房醫(yī)院感染控制制度
(一)空氣消毒
1、經常打掃衛(wèi)生，保持清潔。每月衛(wèi)生大掃除一次，包括玻璃、墻壁、吊燈及點滴架等。
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2、病房采用濕式清掃，如濕式拖布、濕毛巾、濕掃帚套，以保持空氣清潔。
3、普通病房每Et開窗通風，上、下午各1次，每次30分鐘。
4、特殊感染患者出院或死亡后，封閉病房，進行終末消毒，空氣用臭氧消毒。
5、病房、治療室、換藥室采用空氣消毒機消毒。
(二)一般物品消毒
1、病室、治療室、廁所拖布專用，并有明顯標記，清洗后分開放置，懸掛晾干。如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，懸掛晾干。
2、抹布一桌一布，掃床一床一套，用消毒液浸泡，洗滌后備用。
3、患者出院后，行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用臭氧消毒，特殊感染被服放黃色塑料袋內，集中處理，或盡量使用一次性用品或按有關規(guī)定進行消毒處理。
4、臉盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。
5、餐具用后消毒。
6、病室暖瓶每周擦洗兩次，以保持清潔光亮，瓶塞煮沸消毒。床邊隔離患者暖瓶專用，終末進行消毒處理。
7、體溫表用含氯消毒劑消毒，清洗擦干后備用。床邊隔離患者體溫表專用。
8、各種監(jiān)護儀或血壓計的袖帶每周清洗1次，特殊污染隨時清潔消毒。
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(三)非一次性管道的消毒
1、非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在消毒液內浸泡，再刷洗、晾干，送供應室滅菌后備用。
2、霧化吸入器專人使用后，必須經消毒(螺旋管、面罩、霧化罐各關節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用于他人。
(四)一次性物品的處理
一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、內窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收進行無害化處理。
(五)各種瓶類消毒
1、碘伏、酒精瓶每周滅菌2次。
2、氧氣濕化瓶每Et用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，24小時進行更換，一次性的進行焚燒，重復使用的用畢重新消毒。
3、藥杯用消毒液浸泡，再用清水沖洗干凈，擦干備用。
4、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內容物用后隨時倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡，再清洗干凈備用。
5、密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包裹送供應室滅菌。
(六)器械、敷料的消毒
1、換藥盤(碗)、鑷子、剪刀用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗
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干凈、擦干送供應室高壓滅菌。
2、經滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的有效時間為24小時，并注明開封時間。
3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起始日期和時間。
(七)床邊消毒隔離制度
1、床頭要有隔離標記(黃色布條)。
2、操作完畢，用消毒液消毒雙手。
3、餐具、藥杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。
4、患者接觸過的器械，用消毒液浸泡后，再送供應室處理。
5、血壓表、聽診器、體溫表要單獨使用，用后消毒處理。
6、手術患者需通知手術室，以采取隔離措施。
7、廢棄污染物放黃色塑料袋，統(tǒng)一回收焚燒處理。
（八）隔離病房制度(除床邊隔離制度外)
1、病房門把手每日用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液擦。
2、進入隔離室，穿隔離衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。
3、便器專用，排泄物按規(guī)定用含氯消毒劑進行混合浸泡，放置2小時后倒入下水道。
4、凡乙肝患者血液、分泌物污染的器械、拖布，用含氯消毒劑消毒后進行處理。
5、患者出院后，行終末密閉消毒。嚴密隔離患者用過的被服應焚燒處理。
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6、廢棄污物放入黃色塑料袋，統(tǒng)一回收焚燒處理。
(九)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測
監(jiān)護室、母嬰室、新生兒病房、治療室、換藥室等每月做空氣培養(yǎng)。定期監(jiān)測物體表面及醫(yī)護人員手。
六、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染控制制度
重癥監(jiān)護病房(ICU)的消毒隔離除病房消毒隔離制度外還應遵守以下規(guī)定：
1、布局合理，分治療室(區(qū))和監(jiān)護區(qū)。治療室(區(qū))內應設流動水洗手設施，監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m。
2、每天進行空氣消毒。
3、患者的安置應將感染患者與非感染患者分開，特殊感染患者單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。
4、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
5、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。
6、注意患者各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。
7、加強抗感染藥物應用的管理，防止患者發(fā)生菌群失調；加強細菌耐藥性監(jiān)測。
8、加強急救設備的管理與消毒，保證各急救物品的完好，防止交叉感染。
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9、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與患者接觸前要洗手。
10、對特殊感染或高度耐藥菌感染的患者，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。
11、ICU的空氣、物表、工作人員手每月做生物監(jiān)測1次，并保存化驗單貼在監(jiān)測本上。
七、高危新生兒室醫(yī)院感染控制制度
(一)對工作人員的要求
1、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進入。
2、工作人員如患上呼吸道感染應戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應調離新生兒室，防止交叉感染。
3、工作人員進行各項操作前后洗手，并用消毒液消毒雙手。
(二)清潔處理與空氣消毒
1、堅持每日清潔制度，定時開窗通風，保持桌面、窗臺、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、定期進行空氣消毒。
2、嬰兒出院后更換墊子套、床圍、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。
3、空氣培養(yǎng)每月1次，并監(jiān)測物體表面和醫(yī)護人員雙手。
(三)物品消毒與隔離
1、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危新生兒室。
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2、產婦為澳抗陽性，新生兒進入高危室應進行床旁隔離，洗澡護理使用單獨操作臺。
3、早產兒暖箱每周更換后用75％酒精擦拭、通風、空氣消毒機消毒，水槽每日更換水。
4、嬰兒粉、眼藥水等單獨使用，一嬰一份。
5、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌或煮沸消毒。
6、其他消毒隔離制度同病房和治療室。
八、產房醫(yī)院感染控制制度
(一)清潔處理與消毒制度
1、工作人員人產房衣帽整齊，換拖鞋。
2、工作人員人分娩室，必須穿手術衣褲，戴一次性口罩、帽子。嚴格遵守各項無菌操作規(guī)程。
3、產房分區(qū)明確，無菌物與有菌物分開放置，并有明顯標志。
4、產婦宮口開全，入產房分娩，需穿醫(yī)院衣褲，并換入室拖鞋。
5、堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無血跡。并定期進行空氣消毒。
6、每周大掃除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墻面、產床及其他物品，空調保持無塵，空氣消毒機消毒空氣。
7、每月對空氣、物表、醫(yī)務人員手監(jiān)測1次，并有記錄。
8、患者用過的便器清洗后，用含氯消毒劑溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效濃度。
9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖
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洗、晾干、備用。
(二)醫(yī)療用品的消毒及無菌技術
1、手刷用后清洗干凈并晾干，送供應室滅菌。
2、無菌產包打開30～60分鐘未用，需重新更換。無菌敷料桶一經開封，24小時內有效。
3、無菌持物鉗干式保存，4小時更換一次。夾取無菌物必須用無菌持物鉗，禁止跨越無菌區(qū)。
4、嬰兒臍帶結扎線需壓力蒸汽滅菌。
5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，用畢重新消毒。
6、一次性醫(yī)療用品用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。
(三)隔離分娩室
1、肝功能異?；蚧几鞣N性病的產婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械用含有效氯2000m∥L的消毒劑溶液浸泡后再刷洗、滅菌。
2、各種注射用品、敷料及其他廢棄物放黃色塑料袋內，密封、標記、統(tǒng)一焚燒。
3、分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產床等污染物品，關閉門窗臭氧消毒2小時。
九、手術室醫(yī)院感染控制制度
(一)工作人員
1、嚴格控制手術室人員數(shù)量，私人物品一概不得進入無菌區(qū)。
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面部、頸部、手部有感染者不得進人手術室。上呼吸道感染者，如必須進入手術室時，應戴雙層口罩。
2、凡進入手術室人員，必須更換手術衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發(fā)、內衣領及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣鞋。手術完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。
3、手術室一切物品概不外借，防止發(fā)生院內交叉感染。
4、手術室人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術。
(二)清潔與消毒
1、手術室嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，拖布及一切衛(wèi)生用晶要分開使用，并有明顯標志。
2、每周徹底清洗手術問一次。室內物品全部用含氯消毒劑溶液擦拭；空氣消毒機進行空氣消毒。
3、每日用含氯消毒劑擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術間各種物品清潔，無塵，無血跡。
4、手術完畢及時打掃手術間，桌面、地面，物品表面用含氯消毒劑溶液擦拭，并行空氣消毒。
5、每月對滅菌器進行生物監(jiān)測一次，空氣、手、物體表面進行細菌培養(yǎng)一次，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，再次復查。
6、無菌與有菌物品分開放置。無菌物品由專室或專柜保存，并有明顯滅菌標記及滅菌日期。無菌物品一經開封不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封日期及時間。
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7、手術間使用原則為先做無菌手術，后做污染手術，特殊感。污染手術應在專用手術間進行。手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。
8、手術臺上的各種物品必須一用一滅菌(壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷)，使用前必須經兩人核查滅菌日期或滅菌標志。
9、手術室平車內外不得交叉使用。
10、凡污染敷料、廢棄組織等應放在黃色防滲漏塑料袋內，集中焚燒處理。
(三)特殊感染手術終末消毒措施
特殊感染患者手術，各科室應提前與手術室聯(lián)系，并在手術通知單上注明感染名稱，以便于合理安排手術。處理原則：嚴密隔離，選用敏感的消毒液；先行預消毒，后清洗、滅菌，必要時行雙滅菌。
1、澳抗陽性手術處理
(1)手術間掛隔離標志，專用消毒物品及浸泡桶，門口備隔離鞋套。
(2)嚴禁參觀手術。
(3)手術人員要穿手術鞋套(必要時穿一次性手術衣，戴雙層手套)，不得隨意出入手術間，室內外設兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。
(4)術后處理：
①被服和布類敷料：放入黃色塑料袋中，扎緊袋El、標記，送洗衣房處理。
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②器械、吸引器瓶：用含氯消毒劑溶液浸泡后清洗。
③一次性物品及廢棄物品：放雙層黃色塑料袋內，標記，焚燒處理。
④手術間地面、桌椅、器械臺、手術床等用消毒液擦拭，空氣消毒機消毒2小時。
2、特殊感染(綠膿桿菌、破傷風桿菌、炭疽桿菌)和氣性壞疽等患者手術的處理
(1)同澳抗陽性手術處理。
(2)手術應在其他手術完畢后開始，手術前將非手術用物移至室外，術畢房間消毒密閉l2小時后方可開放，進一步處理。其他術后處理同4。
十、透析室醫(yī)院感染控制制度
(一)工作人員要求
1、工作人員上崗衣帽整齊、換工作鞋，無菌操作時必須戴15罩，操作前后應洗手。
2、嚴格執(zhí)行各項無菌操作原則和操作規(guī)程，保護患者的血管，防止交叉感染。
3、因工作需要進入透析室者，需套一次性鞋套。
4、接收澳抗陽性患者透析，對透析患者定期復查澳抗，陽性者立即聯(lián)系轉院。
(二)透析器材的消毒
1、透析器、管路專人使用。
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2、使用后的透析器、管路等一次性醫(yī)療用品進行焚燒。
3、消毒液濃度的監(jiān)測工作，專人負責并有記錄。
4、機器在透析結束后每日用3％次氯酸鈉消毒。
5、技術員負責水處理容器和管道的消毒工作，每月用甲醛徹底消毒，并做水培養(yǎng)，保存原始記錄。
(三)室內清潔衛(wèi)生、空氣和其他物品的消毒
1.每日堅持室內清潔制度，保持清潔、整齊、空氣新鮮，每月大掃除1次。
2、無菌物品和非無菌物品分開放置，每日檢查1次，防止過期。
3、透析間每日用空氣消毒機消毒，每月做空氣培養(yǎng)1次，并有記錄。
4、無菌持物鉗干式保存，4小時更換1次。
5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。
6、氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，用畢重新消毒。
(四)血液透析系統(tǒng)監(jiān)測
標本采集：單通道透析系統(tǒng)——采集點為透析液進口和出口，疑有透析液污染應增加采樣點，如原水口、軟化水出口及逆滲透水出口及透析液配液出口。每月監(jiān)測一次。透析液進水121：細菌總數(shù)≤200cfu/ml，離開透析器的透析液細菌總數(shù)≤2000cfu/ml。
十一、供應室醫(yī)院感染控制制度
(一)一般消毒隔離制度
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1、工作人員上崗衣帽整齊，進入無菌室要更換鞋，嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染源。
2、供應室分為生活區(qū)和工作區(qū)，工作區(qū)又分為無菌、清潔、污染區(qū)。區(qū)域問應有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。
3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除1次，保持各室的清潔整齊。
4、凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導尿管等均再用消毒液浸泡后刷洗、擦干、消毒。
5、供應室對各科帶有標記的特殊感染(如綠膿桿菌、破傷風桿菌)和氣性壞疽患者用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。
6、供應室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標記，用后消毒液擦拭。
7、各種包布一用一洗一一更換，保證無缺損。
(二)滅菌器消毒效果的監(jiān)測
1、每日晨對所用滅菌鍋作B-D試驗，監(jiān)測滅菌鍋的壓力、溫度，B-D包內指示卡和包外指示膠帶均勻變色視滅菌鍋運轉正常。
2、所有滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測1次，無菌生長證明滅菌鍋合格。
3、消毒員隨時檢查滅菌鍋運轉情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。
4、高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物分開放置，以免錯放滅菌鍋。
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(三)一次性注射用品擺放
專室、專柜放置。
(四)無菌室檢測
1、無菌室地面、桌面、柜內每日用消毒液擦拭。
2、無菌室每日進行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)1次，記錄完整。
3、無菌室護士嚴格復查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下發(fā)。
十二、口腔科醫(yī)院感染控制制度
1、工作人員上崗衣帽整齊，操作前后必須洗手。
2、醫(yī)生操作時嚴格執(zhí)行無菌操作技術規(guī)程。
3、口腔器械盤(鑷子、口鏡、探針)、注射器、口杯、手套、吸托器均為一次性使用，用后統(tǒng)一回收無害化處理。
4、手機頭、超聲波治療頭一人一用一消毒，清潔、干燥、塑封后高壓蒸汽滅菌。
5、鉆針、拔罐針、洗髓針、根管銼等，一人一機一消毒。(預消毒一超聲清洗_環(huán)氧乙烷或高壓蒸汽滅菌)。
6、口內器械(充填器、針柄、成形夾)、口外器械(剪子、拔牙鉗、鑿子、挺子)、修復用托盤等均采用含氯消毒劑消毒——清洗——滅菌。
7、方紗布、棉球、縫合針等采用高壓蒸汽滅菌。
8、無菌持物鉗采用于式保存，每4小時更換一次，若有污染隨時更換。
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9、漱口盂保持清潔，每日用含氯消毒劑溶液刷洗。
10、診室工作臺面、地面等每日用含氯消毒劑擦拭。
11、診室空氣每日用空氣消毒機消毒，每月監(jiān)測并記錄。
12、高壓蒸汽滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測。
13、廢棄敷料一律焚燒處理。
十三、輸血科醫(yī)院感染控制制度
1、布局合理，應有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成分室、采血室和輸血治療室設在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設在污染區(qū)，辦公室在半清潔區(qū)。
2、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。
3、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。
4、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者的血樣、儲存、發(fā)放血液應分室在Ⅱ類環(huán)境中進行，血漿置換術應在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。
5、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。
6、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，防止污染。每月冰箱的內壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和真菌。
7、感染患者自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。
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8、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
9、一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血污染物必須分類收集，統(tǒng)一回收焚燒處理。
十四、胃鏡室醫(yī)院感染控制制度
1、設檢查區(qū)和清潔區(qū)，每天工作后含氯消毒劑镕液擦拭臺面及地面。
2、每日空氣消毒機進行空氣消毒。
3、工作人員操作戴一次性手套，一人一用一消毒。
4、彎盤、口墊、口杯一人～用。
5、患者用后的胃鏡要按衛(wèi)生部要求的洗消程序進行，每月監(jiān)測培養(yǎng)一次。
6、消毒方法參照內鏡的消毒與滅菌。
十五、檢驗科醫(yī)院感染控制制度
1、工作人員要著裝整齊上崗，操作前后要洗手。
2、嚴格區(qū)分工作區(qū)與生活區(qū)，每日用含氯消毒劑溶液擦拭工作臺面、地面。
3、嚴格執(zhí)行無菌操作技術和有關操作規(guī)程。
4、廢棄的標本，如尿、胸水、腹水、腦脊液、關節(jié)腔液等每100ml加漂白粉5克攪勻后作用2-4小時倒入廁所或糞池內，痰、膿、血、糞及其他固形標本，放入雙層黃色塑料袋內，每日專人回收焚燒處理。
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銳器放人防滲漏容器內進行焚燒。
5、用后的玻璃器皿用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒4小時，再清洗干凈、烘干。
6、細菌室用過的一切有菌物品均高壓滅菌后再洗刷。一次性使用的放入雙層黃色垃圾袋中雙扎口送焚燒。
7、無菌生理鹽水應24小時更換。
8、工作間每天通風，用空氣消毒機進行消毒。碘伏、酒精應每周更換2次，容器每周滅菌2次，應保持密閉。
9、化驗報告單消毒后再發(fā)出。
10、菌種、毒種按《中華人民共和國傳染病防治法》進行管理。
11、特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級匯報。
12、使用合格的一次性檢驗用品、嚴防過期。
十六、腸道門診醫(yī)院感染控制制度
(一)工作人員與設施要求
1、醫(yī)護人員上崗必須穿隔離衣褲、戴工作帽，穿工作鞋。
2、醫(yī)護人員要嚴格遵守各項操作程序和消毒制度，以防院內交叉感染。
3、醫(yī)護人員為患者檢查或操作完畢，須用消毒液消毒雙手后再清洗。
4、腸道門診嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，做到“四固定”(人員、診室、器械、時間固定)，“六分開”(掛號、收費、取藥、宜黃縣婦幼保健所 24
化驗、候診、廁所與他人分開)。
5、診室門前放腳墊，門把手和水龍頭開關裹有紗布(每日用消毒液浸濕)。
(二)物品與空氣消毒
1、無菌持物鉗(干式保存)4小時更換1次。
2、體溫表用75％酒精浸泡30分鐘清毒。
3、一次性注射用品用后按醫(yī)院要求，統(tǒng)一回收處理。
4、醫(yī)護人員用過的工作服，患者用過的被服、病歷、化驗單均先進行消毒后再處理。
5、每l3用消毒液擦拭桌面、床頭柜、椅子及床頭，并噴灑地面，消滅四害。
6、廢棄物，如棉簽、標本盒及污紙等焚燒。
7、各室每日用空氣消毒機進行消毒，留觀患者走后消毒2小時。
(三)特殊感染患者的消毒隔離
1、經檢查可疑“霍亂(O2)”消化道感染患者后更換隔離衣、診查床套，用消毒液擦拭污染物并噴灑地面，患者的嘔吐物、排泄物按規(guī)定用含氯消毒劑消毒后方可倒入下水道。
2、經醫(yī)生、化驗員、防疫站確診為“O2”的患者進行嚴密隔離，患者轉傳染病院(科)后，診室必須進行密閉消毒處理后方能使用。
3、每日填寫傳染病卡片，做到不漏報。
十七、肝炎門診醫(yī)院感染控制制度
(一)工作人員與設施要求
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1、醫(yī)護人員上崗必須穿隔離衣褲、戴工作帽，穿工作鞋。
2、醫(yī)護人員要嚴格遵守各項操作程序和消毒隔離制度，以防院內交叉感染。
3、醫(yī)護人員為患者檢查或操作完畢，需用消毒溺消毒雙手，再用清水清洗。
4、肝炎門診嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，做到“四固定，(人員、診室、器械、時間固定)，“六分開”(掛號、收費、取藥、化驗、候診、廁所與他人分開)。
(二)清潔處理與空氣消毒
1、堅持每日的清潔制度，用含氯消毒劑擦拭桌面、床頭柜、椅子及床頭并噴灑地面。
2、每月進行大掃除一次。
3、每日用空氣消毒機消毒診室、治療室。
（三)物品消毒
1、無菌持物鉗(干式保存)、無菌盤4小時更換1次。
2、體溫表用75％酒精浸泡30分鐘消毒。
3、注射、抽血做到一人一針一巾一帶，一次性注射用品用后醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。
4、病歷、化驗單、掛號費、傳染病卡片、血壓計、聽診器均按有關規(guī)定進行消毒。
5、廢棄物，如棉簽、標本盒及污紙等焚燒。
6、澳抗陽性與陰性患者分開就診，凡黃疸患者使用的床單均要
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放入雙層黃色塑料袋中，雙扎口并有“污染”標志送洗衣房處理。
十八、針灸科醫(yī)院感染控制制度
1、一次性針灸針在有效期內使用。
2、一次性針灸針用后，醫(yī)院統(tǒng)～回收焚燒處理。重復使用的雙滅菌。
3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。
4、醫(yī)務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75％酒精消毒雙手。
5、消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。
十九、洗衣房醫(yī)院感染控制制度
1、洗衣房按其工作流程應設污物接收間、消毒問、洗滌間、烘干間、熨干間、疊衣間、修補間、清潔衣被貯存間、發(fā)放間等。
2、應嚴格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經洗滌消毒不得進入清潔通道及清潔區(qū)。
3、不得在病房走廊清點污臟被服，應直接放置污衣袋內運送洗衣房的污物間清點。清點完畢及時清掃，定期消毒。
4、傳染性衣物或被血液、體液污染的衣物應單獨標記，用黃色污衣袋運送，分機洗滌。
5、收被服的路線由污到潔順行通過，不得逆行。運送車輛應潔、污分開，定期消毒。污衣袋每日洗滌。
6、工作人員在回收污被服時，要戴口罩、手套，注意消毒隔離。
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7、各工作間要經常保持清潔整齊，每周大掃除1次。
8、一般衣物，洗滌溫度要達到90℃以上，洗滌30～40分鐘。
9、傳染性衣物應用100℃含有效氯250~500mg/L洗滌液洗滌30~60分鐘。
10、烈性傳染病衣物，應先壓力蒸汽滅菌再洗滌。
11、有明顯膿、血、糞便污染衣物，應按傳染性衣物洗滌消毒。
12、產房、手術室、嬰兒室、兒科被服及工作服均應分機洗滌。
二十、導管室醫(yī)院感染控制制度
(一)清潔制度
1、導管室嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。拖布和其他衛(wèi)生用品分開應用并有明顯標志，使用后按規(guī)定進行消毒、洗凈懸掛放置。
2、堅持每日的清潔制度，濕式擦拭。保持手術間地面、物品、機器清潔、無塵、無血跡。
3、手術間每日用空氣消毒機進行消毒。
4、手術間每周大掃除1次。用清潔劑和消毒液刷洗地面、窗臺、墻壁和暖氣管道等，用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭物體表面，空氣消毒機進行消毒。
5、每月進行空氣、物表和工作人員手的監(jiān)測。
(二)工作人員要求
1、工作人員進入手術間必須更換手術室衣褲、拖鞋、帽子和口罩、內衣，頭發(fā)不得外漏。外出必須穿外出衣和鞋。
2、手術間嚴格控制入室人員，家屬不得入內。
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3、工作人員患上呼吸道感染如必須進入手術間時應戴雙層口罩，面部、頸部和手有感染者，不得進入手術問；私人物品不得放人手術間。
4、嚴格執(zhí)行無菌技術，操作時防止跨越無菌區(qū)。
5、一次性醫(yī)療用品不得重復使用，產品說明書未界定一次性使用的導管應按去污、清潔、滅菌的程序進行處理。特殊感染者應先進行消毒然后再按去污、清潔、滅菌的程序進行處理。
6、無菌物品必須經兩人核對滅菌標記及有效期方能用于手術。
7、手術間的使用原則：先做無菌手術，后做污染手術(澳抗陽性者)，如同時進行兩臺手術，臺上的一切物品不得交叉使用。
8、手術間的一切物品不外借，防止交叉感染。
(三)物品消毒
1、無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品應有滅菌標記及時問，手術包內放指示卡，指示卡變?yōu)楹谏f明滅菌有效。每日檢查有效期。
2、無菌持物鉗干式保存，有效時間為4小時，過時重新更換消毒。
3、一次性醫(yī)療用品用后放黃色垃圾袋內焚燒處理。
4、醫(yī)療器械及引流瓶等用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后再清洗、滅菌。澳抗陽性者用后的物品用含有效氯2000mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒。
5、澳抗陽性患者手術后房間進行終末消毒。
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第五篇：醫(yī)技科室工作制度
上?？祵庨T診部
醫(yī)技科室工作制度
一、檢驗科工作制度
(一)檢驗科應積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗項目和技術革新，為臨床服務。
(二)檢驗單由醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”。
(三)收集標本嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求應重新采集。對不能立即檢驗的標本、要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。
(四)要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。
(五)特殊標本發(fā)出報告后保留24小時，一般標本和用過的檢驗器具應立即清洗消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。
(六)保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗質量。
(七)嚴格技術操作規(guī)程，建立室內質量控制制度，積極參加市，院級質量控制管理，保證檢驗質量。
(八)菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸及貴重儀器應指定專人特殊保管，定期檢查。
二、放射科工作制度
(一)各項X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單。急診者應在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應事先預約。
(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術員共同確定投影技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。
(三)重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。
(四)X線診斷要密切結合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。
(五)借閱照片要嚴格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負責。院外借片應由醫(yī)務科批準，并履行手續(xù)，以保證歸還。
(六)嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發(fā)生。(七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術，解決疑難問題，分析技術缺陷，不斷提高工作質量。
(八)X線診斷報告一般當日盡快發(fā)出，X線報告力求文字簡練、通順、準確。
(九)認真做好X線防護，嚴格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進行健康檢查。
(十)注意用電安全，X線機應專人管理、保養(yǎng)，定期進行檢修并做好記錄。
三、超聲檢查工作制度
(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。
(二)危重病員檢查，應有醫(yī)護人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結果應當反復核查，病變圖象應拍照記錄，疑難病例應會同有關醫(yī)師檢診。
(三)超聲波室診斷報告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時須經上級醫(yī)師審簽。
(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。
(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結果或可疑的陽性所見時，應與臨床科取得聯(lián)系，堅持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應組織全科討論，總結經驗教訓，提高診斷質量。
(六)對各種儀器、設備指定專人管理，操作人員應遵守操作規(guī)程，定期維護和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。(七)檢查室應保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應注意保暖，室內禁止吸煙。
四、心電圖檢查工作制度
(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，須做床旁檢查者應注明，申請做急診心電圖者，應及時安排檢查。
(二)常規(guī)心電圖報告于檢查當日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報告，當天發(fā)正式報告，遇有疑難病例，應組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報告，必要時隨時復查，書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規(guī)范。
(三)對申請做運動試驗的病員，應當嚴格掌握適應癥，檢查時須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應急處置準備。
(四)遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯(lián)檢查。
(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內儀器、設備指定專人管理，每月對心電圖進行一次檢查調試，并做好使用、維修記錄。(六)心電圖室應保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內禁止吸煙，傳染病員應專人負責險查，并做好消毒隔離工作。
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