醫(yī)療質量安全管理制度

一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《陜西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。

病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。

提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

四、按照衛(wèi)生部、陜西省衛(wèi)計委、寶雞市衛(wèi)計局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權。

應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。

按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。

凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

十、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療風險預警、防范、追溯機制

一、意義：

在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風險的發(fā)生，實行醫(yī)療風險的預警，對于提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，及時發(fā)現漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。

二、指導原則：

醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。

三、預警標準（以下情況應當預警）：

1、危重病人搶救及高風險手術病人；

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的；

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的；

4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的；

5、對于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的；

6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的；

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的；

8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的；

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現存在隱患的；

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風險的；

11、對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、識別醫(yī)療風險方法：

（一）門診風險

1、門診管理風險

①專科門診銜接管理制度不完善。如?？撇∪司驮\找不到?？漆t(yī)生，職能不清；門診專家外出開會不通知門診部或醫(yī)務科。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉。門診?？漆t(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數等。

③開展新業(yè)務新技術風險。

2、門診診療風險

門診診斷風險表現在如下幾個方面:

①錯誤診斷;

②延誤診斷;

③遺漏診斷;

④顛倒主次診斷;

⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風險

①選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）;

②手術，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;

③過敏反應（過敏性休克、喉頭水腫等）;

④輸液反應（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）；

⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）。

4、醫(yī)護人員自身風險

①超常門診量

②三級檢診少

各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。

③助理醫(yī)師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新難

門診醫(yī)護人員一人一個工作點，不能脫產并難以參加院內業(yè)務學習，醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。

⑤人身安全難保障

有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）門診規(guī)避風險的措施

1.增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育

所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

②落實醫(yī)患溝通制度

強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

③會診及?？圃\治制度

凡首次門診有疑問者轉專科門診、三次門診不能確診者轉門診辦公室（醫(yī)務科）聯(lián)系會診。

④門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定

要求內容詳實，字跡清楚、保存證據。凡門診手術、特殊治療、家庭病床，外帶藥品均需簽字留底封存。

（二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點

①風險監(jiān)控組織完整

由分管院長、門診部主任、門診辦公室人員、醫(yī)生、護士組成質量控制小組。

②堅持風險點跟班

門診重點在內科診斷、微創(chuàng)、過敏試驗。

③及時處理糾紛

對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④

急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好。

（三）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控

抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、醫(yī)務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查數據以彌補門診監(jiān)控人力不足。

五、預警程序：

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療風險管理員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療風險管理員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務科備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報醫(yī)務科。

六、預警響應：

對于可能發(fā)生的風險，科內質控小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療糾紛認定專家技術委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。

七、預警處理：

對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

對可能發(fā)生難以控制的風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫(yī)院投訴處理制度

為更好的貫徹執(zhí)行《侵權責任法》，暢通醫(yī)患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權益，構建和諧的醫(yī)患關系，不斷提高醫(yī)療服務質量，維護醫(yī)院形象,根據有關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結合醫(yī)院的實際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類別

醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意，到有關部門反映問題的一種行為。

按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和復合性投訴。凡是屬職業(yè)道德、服務態(tài)度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴；涉及到醫(yī)療技術、護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴；同時包含有上述技術性和非技術性方面內容的投訴為復合性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫(yī)院服務中存在問題的不滿、責難與期待的一種情緒反應性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。

二、投訴受理途徑

病人及其家屬投訴的途徑有現場投訴、來信投訴、來電投訴、網絡投訴、到上級有關部門投訴等。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對象），事實根據和具體要求。

四、受理投訴的部門和范圍

由醫(yī)院醫(yī)務科直接接待病人及家屬投訴，建立有關登記及檔案管理制度，同時，根據投訴內容的不同聯(lián)系相關職能科室，分別處理。

五、投訴處理程序

1、各職能科室應建立有關登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應耐心聽取投訴人投訴，詳細解釋，認真記錄。

2、投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權范圍內處理不了的，應帶投訴人到相關職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當時不能答復需要立案調查的，盡快進行事實調查，并將調查和處理結果及時反饋給投訴人。

3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

4、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響投訴事件的辦理。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據，以法律法規(guī)為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協(xié)議。

6、對有重大影響、疑難、復雜的案件，組織醫(yī)療糾紛認定委員會成員進行事件性質進行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準確，處理得當，保證辦案質量。

7、對調解無效的案件，及時建議投訴人進行醫(yī)療事故技術鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。

8、投訴人無理取鬧，經勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，接待人員應及時向保衛(wèi)科報告，必要時向警務室報警。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔備查。

六、責任追究辦法

1、發(fā)生投訴的責任科室要嚴肅對待每一起糾紛，必須查找問題，確定責任，對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進行自查，并落實到相關責任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內將結果以書面形式上報至醫(yī)患辦公室。

2、涉及多個職能部門的，由院方負責劃分責任，共同承擔。