醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《陜西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法(試行)》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求,書寫和妥善保管病歷資料。
病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護(hù)理制度以及請示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。
提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。四、按照衛(wèi)生部、陜西省衛(wèi)計(jì)委、寶雞市衛(wèi)計(jì)局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為,執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
五、尊重患者的知情同意權(quán)。
應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言,將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬,及時解答其咨詢;并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款,新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚,并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求,做好病歷和實(shí)物封存和保管。
按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料,嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求,做好患者死亡后尸體處理和尸檢。
凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的,應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢,冷凍的尸體可延長到7天,并有死者親屬同意簽字。八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為,當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施,避免或者減輕對患者身體健康的損害,防止損害擴(kuò)大。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故,可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時,應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告,職能部門接報(bào)后,應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí),將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長報(bào)告,并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。
十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋,化解矛盾,并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、防范、追溯機(jī)制
一、意義:
在門診、住院、出院、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療行為的全過程中,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,實(shí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警,對于提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛,及時發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管理,具有十分重要的意義。
二、指導(dǎo)原則:
醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人,要對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見性,注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷,關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn),力求控制。對于不可控風(fēng)險(xiǎn),要權(quán)衡利弊,降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn),一定要向患方交代清楚。
三、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)(以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警):
1、危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人;
2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的,轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)的;
3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的;
4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者,在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后,存在一定風(fēng)險(xiǎn)的;
5、對于自知或他人的提示下,有違規(guī)章或操作規(guī)程,可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的;
6、對診療效果不滿意,可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜,有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的;
7、對相關(guān)檢查不健全,各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的;
8、對新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療,在做好技術(shù)保障的前提下,仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的;
9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的;
10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)(粗暴),不負(fù)責(zé)任,擅自做主,可能造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的;
11、對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好,使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。
四、識別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方法:
(一)門診風(fēng)險(xiǎn)
1、門診管理風(fēng)險(xiǎn)
①??崎T診銜接管理制度不完善。如??撇∪司驮\找不到專科醫(yī)生,職能不清;門診專家外出開會不通知門診部或醫(yī)務(wù)科。
②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉。門診??漆t(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策,如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍,開藥天數(shù)等。
③開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
2、門診診療風(fēng)險(xiǎn)
門診診斷風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個方面:
①錯誤診斷;
②延誤診斷;
③遺漏診斷;
④顛倒主次診斷;
⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。
3、檢查治療風(fēng)險(xiǎn)
①選擇藥物種類、劑量、用法失誤(致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等);
②手術(shù),各種穿刺損傷及并發(fā)癥(出血、感染、氣胸,心包填塞等);
③過敏反應(yīng)(過敏性休克、喉頭水腫等);
④輸液反應(yīng)(熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng));
⑤濫施輔助檢查(不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷或引發(fā)不滿,孕婦行X線檢查等)。
4、醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn)
①超常門診量
②三級檢診少
各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實(shí),業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。
③助理醫(yī)師承擔(dān)心電圖、超聲檢查操作及出報(bào)告。
④知識更新難
門診醫(yī)護(hù)人員一人一個工作點(diǎn),不能脫產(chǎn)并難以參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實(shí),知識老化。
⑤人身安全難保障
有的病人、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。
(二)門診規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施
1.增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識,立足防范為主
①崗位培訓(xùn)及安全教育
所有調(diào)入門診人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。
②落實(shí)醫(yī)患溝通制度
強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”,即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。
③會診及??圃\治制度
凡首次門診有疑問者轉(zhuǎn)專科門診、三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室(醫(yī)務(wù)科)聯(lián)系會診。
④門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定
要求內(nèi)容詳實(shí),字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術(shù)、特殊治療、家庭病床,外帶藥品均需簽字留底封存。
(二)監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量,側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)
①風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整
由分管院長、門診部主任、門診辦公室人員、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量控制小組。
②堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班
門診重點(diǎn)在內(nèi)科診斷、微創(chuàng)、過敏試驗(yàn)。
③及時處理糾紛
對病人不滿及投訴,迅速作出反應(yīng),及時協(xié)調(diào)處理,??擅獬V訟并收到事半功倍的效果。
④
急救藥品齊備,人員設(shè)備在位,狀態(tài)良好。
(三)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控
抽查門診病歷,注意醫(yī)院黨辦室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)門診監(jiān)控人力不足。
五、預(yù)警程序:
對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員、科主任預(yù)先收集信息,對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員、科主任通過書面或電話報(bào)醫(yī)務(wù)科備案,必要時報(bào)主管院長。
對因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛,相關(guān)科室及時報(bào)醫(yī)務(wù)科。
六、預(yù)警響應(yīng):
對于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),科內(nèi)質(zhì)控小組必須給予足夠重視,適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時,由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療糾紛認(rèn)定專家技術(shù)委員會分析,確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度,并適時發(fā)生預(yù)警信號。
七、預(yù)警處理:
對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),依照分析原因,確定控制、預(yù)防的措施,予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的,向患方履行好告知義務(wù),辦理書面告知及知情同意手續(xù)。
對可能發(fā)生難以控制的風(fēng)險(xiǎn),由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理,并記錄。
醫(yī)院投訴處理制度
為更好的貫徹執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》,暢通醫(yī)患溝通的渠道,及時高效地處理患者投訴,保障患者的合法權(quán)益,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,維護(hù)醫(yī)院形象,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度,結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況,特制定投訴處理制度。
一、投訴定義及類別
醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務(wù)的過程中,對我院或我院工作人員所提供的服務(wù)不滿意,到有關(guān)部門反映問題的一種行為。
按投訴的內(nèi)容將其分為非技術(shù)性投訴、技術(shù)性投訴和復(fù)合性投訴。凡是屬職業(yè)道德、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、收費(fèi)、勞動紀(jì)律、后勤服務(wù)等方面內(nèi)容的投訴為非技術(shù)性投訴;涉及到醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等方面內(nèi)容的投訴為技術(shù)性投訴;同時包含有上述技術(shù)性和非技術(shù)性方面內(nèi)容的投訴為復(fù)合性投訴。按投訴的嚴(yán)重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴,病人及其家屬對醫(yī)院服務(wù)中存在問題的不滿、責(zé)難與期待的一種情緒反應(yīng)性投訴稱為抱怨性投訴,可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為重大投訴,除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。
二、投訴受理途徑
病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場投訴、來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴、到上級有關(guān)部門投訴等。
三、受理投訴條件
1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中,因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。
2、有明確的投訴者(對象),事實(shí)根據(jù)和具體要求。
四、受理投訴的部門和范圍
由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科直接接待病人及家屬投訴,建立有關(guān)登記及檔案管理制度,同時,根據(jù)投訴內(nèi)容的不同聯(lián)系相關(guān)職能科室,分別處理。
五、投訴處理程序
1、各職能科室應(yīng)建立有關(guān)登記及檔案管理制度,確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應(yīng)耐心聽取投訴人投訴,詳細(xì)解釋,認(rèn)真記錄。
2、投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的,當(dāng)時能夠口頭回復(fù)而投訴人又滿意的,可以不按程序辦理,但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權(quán)范圍內(nèi)處理不了的,應(yīng)帶投訴人到相關(guān)職能處理辦公室,受理科室對投訴事件當(dāng)時不能答復(fù)需要立案調(diào)查的,盡快進(jìn)行事實(shí)調(diào)查,并將調(diào)查和處理結(jié)果及時反饋給投訴人。
3、對缺少憑證和情況不明的投訴,要及時通知投訴者,待補(bǔ)齊所需材料后受理。
4、投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的,由為首的職能部門牽頭,其余部門必須無條件地配合處理,不得互相推諉扯皮,影響投訴事件的辦理。
5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù),以法律法規(guī)為準(zhǔn)則,公正辦案處理投訴,保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理,使投訴者和被投訴者雙方互相諒解,達(dá)成協(xié)議。
6、對有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件,組織醫(yī)療糾紛認(rèn)定委員會成員進(jìn)行事件性質(zhì)進(jìn)行初步定性,確定醫(yī)院立場,擬定解決方案,并征詢法律顧問、律師的意見,做到定性準(zhǔn)確,處理得當(dāng),保證辦案質(zhì)量。
7、對調(diào)解無效的案件,及時建議投訴人進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,或者選擇司法程序,向法院提起民事訴訟。
8、投訴人無理取鬧,經(jīng)勸助、批評教育無效的,或投訴人捏造事實(shí)、誣告陷害他人,接待人員應(yīng)及時向保衛(wèi)科報(bào)告,必要時向警務(wù)室報(bào)警。
9、投訴處理完畢后,整理與案件有關(guān)的資料,立卷歸檔,留檔備查。
六、責(zé)任追究辦法
1、發(fā)生投訴的責(zé)任科室要嚴(yán)肅對待每一起糾紛,必須查找問題,確定責(zé)任,對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進(jìn)行自查,并落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人;涉及多人者,由科主任分清主次在投訴解決后一周內(nèi)將結(jié)果以書面形式上報(bào)至醫(yī)患辦公室。
2、涉及多個職能部門的,由院方負(fù)責(zé)劃分責(zé)任,共同承擔(dān)。