醫(yī)療質量安全管理制度
一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《陜西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法(試行)》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求,書寫和妥善保管病歷資料。
病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。
提高醫(yī)療質量,保障醫(yī)療安全。四、按照衛(wèi)生部、陜西省衛(wèi)計委、寶雞市衛(wèi)計局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為,執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。
五、尊重患者的知情同意權。
應當用患者能夠理解的語言,將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬,及時解答其咨詢;并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款,新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚,并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求,做好病歷和實物封存和保管。
按規(guī)定保管和復印病歷資料,嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求,做好患者死亡后尸體處理和尸檢。
凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的,應在患者死亡后48小時內進行尸檢,冷凍的尸體可延長到7天,并有死者親屬同意簽字。八、發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療過失行為,當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施,避免或者減輕對患者身體健康的損害,防止損害擴大。
九、發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療事故,可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時,應當立即向科室負責人報告,科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告,職能部門接報后,應立即進行調查、核實,將有關情況如實向主管院長報告,并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
十、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋,化解矛盾,并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療風險預警、防范、追溯機制
一、意義:
在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫(yī)療行為的全過程中,醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風險的發(fā)生,實行醫(yī)療風險的預警,對于提高醫(yī)療質量,減少醫(yī)療糾紛,及時發(fā)現漏洞、改善管理,具有十分重要的意義。
二、指導原則:
醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人,要對可能發(fā)生的風險具有預見性,注意發(fā)現流程管理中的漏洞和缺陷,關注高風險,力求控制。對于不可控風險,要權衡利弊,降低風險。難以避免的風險,一定要向患方交代清楚。
三、預警標準(以下情況應當預警):
1、危重病人搶救及高風險手術病人;
2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的,轉診病人具有一定風險的;
3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的;
4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者,在執(zhí)行首診負責制后,存在一定風險的;
5、對于自知或他人的提示下,有違規(guī)章或操作規(guī)程,可能發(fā)生醫(yī)療風險的;
6、對診療效果不滿意,可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜,有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的;
7、對相關檢查不健全,各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的;
8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療,在做好技術保障的前提下,仍可能存在醫(yī)療風險的;
9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現存在隱患的;
10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴),不負責任,擅自做主,可能造成醫(yī)療風險的;
11、對患方認為服務態(tài)度不好,使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。
四、識別醫(yī)療風險方法:
(一)門診風險
1、門診管理風險
①專科門診銜接管理制度不完善。如??撇∪司驮\找不到??漆t(yī)生,職能不清;門診專家外出開會不通知門診部或醫(yī)務科。
②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉。門診??漆t(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策,如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍,開藥天數等。
③開展新業(yè)務新技術風險。
2、門診診療風險
門診診斷風險表現在如下幾個方面:
①錯誤診斷;
②延誤診斷;
③遺漏診斷;
④顛倒主次診斷;
⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。
3、檢查治療風險
①選擇藥物種類、劑量、用法失誤(致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等);
②手術,各種穿刺損傷及并發(fā)癥(出血、感染、氣胸,心包填塞等);
③過敏反應(過敏性休克、喉頭水腫等);
④輸液反應(熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應);
⑤濫施輔助檢查(不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿,孕婦行X線檢查等)。
4、醫(yī)護人員自身風險
①超常門診量
②三級檢診少
各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實,業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。
③助理醫(yī)師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。
④知識更新難
門診醫(yī)護人員一人一個工作點,不能脫產并難以參加院內業(yè)務學習,醫(yī)學繼續(xù)教育不落實,知識老化。
⑤人身安全難保障
有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。
(二)門診規(guī)避風險的措施
1.增強風險意識,立足防范為主
①崗位培訓及安全教育
所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。
②落實醫(yī)患溝通制度
強調“四種情況四說清”,即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。
③會診及??圃\治制度
凡首次門診有疑問者轉專科門診、三次門診不能確診者轉門診辦公室(醫(yī)務科)聯(lián)系會診。
④門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定
要求內容詳實,字跡清楚、保存證據。凡門診手術、特殊治療、家庭病床,外帶藥品均需簽字留底封存。
(二)監(jiān)控環(huán)節(jié)質量,側重風險點
①風險監(jiān)控組織完整
由分管院長、門診部主任、門診辦公室人員、醫(yī)生、護士組成質量控制小組。
②堅持風險點跟班
門診重點在內科診斷、微創(chuàng)、過敏試驗。
③及時處理糾紛
對病人不滿及投訴,迅速作出反應,及時協(xié)調處理,??擅獬V訟并收到事半功倍的效果。
④
急救藥品齊備,人員設備在位,狀態(tài)良好。
(三)環(huán)節(jié)質量監(jiān)控
抽查門診病歷,注意醫(yī)院黨辦室、醫(yī)務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查數據以彌補門診監(jiān)控人力不足。
五、預警程序:
對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險,由科內醫(yī)療風險管理員、科主任預先收集信息,對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險,科內醫(yī)療風險管理員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務科備案,必要時報主管院長。
對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛,相關科室及時報醫(yī)務科。
六、預警響應:
對于可能發(fā)生的風險,科內質控小組必須給予足夠重視,適時做出適當的評估。必要時,由醫(yī)務科組織醫(yī)療糾紛認定專家技術委員會分析,確定可能發(fā)生風險的程度,并適時發(fā)生預警信號。
七、預警處理:
對可能發(fā)生的風險,依照分析原因,確定控制、預防的措施,予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的,向患方履行好告知義務,辦理書面告知及知情同意手續(xù)。
對可能發(fā)生難以控制的風險,由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理,并記錄。
醫(yī)院投訴處理制度
為更好的貫徹執(zhí)行《侵權責任法》,暢通醫(yī)患溝通的渠道,及時高效地處理患者投訴,保障患者的合法權益,構建和諧的醫(yī)患關系,不斷提高醫(yī)療服務質量,維護醫(yī)院形象,根據有關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度,結合醫(yī)院的實際情況,特制定投訴處理制度。
一、投訴定義及類別
醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務的過程中,對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意,到有關部門反映問題的一種行為。
按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和復合性投訴。凡是屬職業(yè)道德、服務態(tài)度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴;涉及到醫(yī)療技術、護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴;同時包含有上述技術性和非技術性方面內容的投訴為復合性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴,病人及其家屬對醫(yī)院服務中存在問題的不滿、責難與期待的一種情緒反應性投訴稱為抱怨性投訴,可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為重大投訴,除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。
二、投訴受理途徑
病人及其家屬投訴的途徑有現場投訴、來信投訴、來電投訴、網絡投訴、到上級有關部門投訴等。
三、受理投訴條件
1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中,因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。
2、有明確的投訴者(對象),事實根據和具體要求。
四、受理投訴的部門和范圍
由醫(yī)院醫(yī)務科直接接待病人及家屬投訴,建立有關登記及檔案管理制度,同時,根據投訴內容的不同聯(lián)系相關職能科室,分別處理。
五、投訴處理程序
1、各職能科室應建立有關登記及檔案管理制度,確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應耐心聽取投訴人投訴,詳細解釋,認真記錄。
2、投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的,當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的,可以不按程序辦理,但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權范圍內處理不了的,應帶投訴人到相關職能處理辦公室,受理科室對投訴事件當時不能答復需要立案調查的,盡快進行事實調查,并將調查和處理結果及時反饋給投訴人。
3、對缺少憑證和情況不明的投訴,要及時通知投訴者,待補齊所需材料后受理。
4、投訴內容涉及多個職能部門的,由為首的職能部門牽頭,其余部門必須無條件地配合處理,不得互相推諉扯皮,影響投訴事件的辦理。
5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據,以法律法規(guī)為準則,公正辦案處理投訴,保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理,使投訴者和被投訴者雙方互相諒解,達成協(xié)議。
6、對有重大影響、疑難、復雜的案件,組織醫(yī)療糾紛認定委員會成員進行事件性質進行初步定性,確定醫(yī)院立場,擬定解決方案,并征詢法律顧問、律師的意見,做到定性準確,處理得當,保證辦案質量。
7、對調解無效的案件,及時建議投訴人進行醫(yī)療事故技術鑒定,或者選擇司法程序,向法院提起民事訴訟。
8、投訴人無理取鬧,經勸助、批評教育無效的,或投訴人捏造事實、誣告陷害他人,接待人員應及時向保衛(wèi)科報告,必要時向警務室報警。
9、投訴處理完畢后,整理與案件有關的資料,立卷歸檔,留檔備查。
六、責任追究辦法
1、發(fā)生投訴的責任科室要嚴肅對待每一起糾紛,必須查找問題,確定責任,對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進行自查,并落實到相關責任人;涉及多人者,由科主任分清主次在投訴解決后一周內將結果以書面形式上報至醫(yī)患辦公室。
2、涉及多個職能部門的,由院方負責劃分責任,共同承擔。