醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《陜西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。

病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護(hù)理制度以及請示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

四、按照衛(wèi)生部、陜西省衛(wèi)計(jì)委、寶雞市衛(wèi)計(jì)局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。

應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。

按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。

凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告，職能部門接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。

十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、防范、追溯機(jī)制

一、意義：

在門診、住院、出院、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，實(shí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，及時發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。

二、指導(dǎo)原則：

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)，力求控制。對于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患方交代清楚。

三、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）：

1、危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人；

2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)的；

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的；

4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的；

5、對于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；

6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的；

7、對相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的；

8、對新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的；

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；

11、對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、識別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方法：

（一）門診風(fēng)險(xiǎn)

1、門診管理風(fēng)險(xiǎn)

①?？崎T診銜接管理制度不完善。如?？撇∪司驮\找不到專科醫(yī)生，職能不清；門診專家外出開會不通知門診部或醫(yī)務(wù)科。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉。門診?？漆t(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，開藥天數(shù)等。

③開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2、門診診療風(fēng)險(xiǎn)

門診診斷風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個方面:

①錯誤診斷;

②延誤診斷;

③遺漏診斷;

④顛倒主次診斷;

⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險(xiǎn)

①選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）;

②手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;

③過敏反應(yīng)（過敏性休克、喉頭水腫等）;

④輸液反應(yīng)（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）；

⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）。

4、醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn)

①超常門診量

②三級檢診少

各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實(shí)，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。

③助理醫(yī)師承擔(dān)心電圖、超聲檢查操作及出報(bào)告。

④知識更新難

門診醫(yī)護(hù)人員一人一個工作點(diǎn)，不能脫產(chǎn)并難以參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實(shí)，知識老化。

⑤人身安全難保障

有的病人、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）門診規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施

1.增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育

所有調(diào)入門診人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實(shí)醫(yī)患溝通制度

強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

③會診及?？圃\治制度

凡首次門診有疑問者轉(zhuǎn)專科門診、三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室（醫(yī)務(wù)科）聯(lián)系會診。

④門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定

要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術(shù)、特殊治療、家庭病床，外帶藥品均需簽字留底封存。

（二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

①風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整

由分管院長、門診部主任、門診辦公室人員、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量控制小組。

②堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班

門診重點(diǎn)在內(nèi)科診斷、微創(chuàng)、過敏試驗(yàn)。

③及時處理糾紛

對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④

急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好。

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控

抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)門診監(jiān)控人力不足。

五、預(yù)警程序：

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員、科主任通過書面或電話報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時報(bào)主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報(bào)醫(yī)務(wù)科。

六、預(yù)警響應(yīng)：

對于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)控小組必須給予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療糾紛認(rèn)定專家技術(shù)委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。

七、預(yù)警處理：

對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

對可能發(fā)生難以控制的風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫(yī)院投訴處理制度

為更好的貫徹執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》，暢通醫(yī)患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院形象,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類別

醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務(wù)的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務(wù)不滿意，到有關(guān)部門反映問題的一種行為。

按投訴的內(nèi)容將其分為非技術(shù)性投訴、技術(shù)性投訴和復(fù)合性投訴。凡是屬職業(yè)道德、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、收費(fèi)、勞動紀(jì)律、后勤服務(wù)等方面內(nèi)容的投訴為非技術(shù)性投訴；涉及到醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等方面內(nèi)容的投訴為技術(shù)性投訴；同時包含有上述技術(shù)性和非技術(shù)性方面內(nèi)容的投訴為復(fù)合性投訴。按投訴的嚴(yán)重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫(yī)院服務(wù)中存在問題的不滿、責(zé)難與期待的一種情緒反應(yīng)性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。

二、投訴受理途徑

病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場投訴、來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴、到上級有關(guān)部門投訴等。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對象），事實(shí)根據(jù)和具體要求。

四、受理投訴的部門和范圍

由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科直接接待病人及家屬投訴，建立有關(guān)登記及檔案管理制度，同時，根據(jù)投訴內(nèi)容的不同聯(lián)系相關(guān)職能科室，分別處理。

五、投訴處理程序

1、各職能科室應(yīng)建立有關(guān)登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應(yīng)耐心聽取投訴人投訴，詳細(xì)解釋，認(rèn)真記錄。

2、投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的，當(dāng)時能夠口頭回復(fù)而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權(quán)范圍內(nèi)處理不了的，應(yīng)帶投訴人到相關(guān)職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當(dāng)時不能答復(fù)需要立案調(diào)查的，盡快進(jìn)行事實(shí)調(diào)查，并將調(diào)查和處理結(jié)果及時反饋給投訴人。

3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補(bǔ)齊所需材料后受理。

4、投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響投訴事件的辦理。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達(dá)成協(xié)議。

6、對有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，組織醫(yī)療糾紛認(rèn)定委員會成員進(jìn)行事件性質(zhì)進(jìn)行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，保證辦案質(zhì)量。

7、對調(diào)解無效的案件，及時建議投訴人進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實(shí)、誣告陷害他人，接待人員應(yīng)及時向保衛(wèi)科報(bào)告，必要時向警務(wù)室報(bào)警。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。

六、責(zé)任追究辦法

1、發(fā)生投訴的責(zé)任科室要嚴(yán)肅對待每一起糾紛，必須查找問題，確定責(zé)任，對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進(jìn)行自查，并落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內(nèi)將結(jié)果以書面形式上報(bào)至醫(yī)患辦公室。

2、涉及多個職能部門的，由院方負(fù)責(zé)劃分責(zé)任，共同承擔(dān)。