第一篇：安全醫(yī)療管理制度

醫(yī)療安全管理制度

國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起施行，《條例》突出了醫(yī)療事故重在預(yù)防的思想，根據(jù)《條例》及其配套文件的精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)對我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理條例》做相應(yīng)修訂，使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

(一)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等，樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進(jìn)取、精益求精、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)“的行業(yè)風(fēng)尚，遵守職業(yè)道德，盡職盡責(zé)為病人服務(wù)。

(二)積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真履行工作職責(zé)，在保證病人合法利益的同時，也依法保護(hù)自己的合法權(quán)益。

(三)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范，各科室部門結(jié)合具體工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，并認(rèn)真貫徹落實(shí)。各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務(wù)工作管理制度等，堅持做到醫(yī)療護(hù)理技術(shù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

(四)醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、科教處、護(hù)理部、門診部等職能科室齊抓共管，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度，組織質(zhì)量檢查專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫(yī)務(wù)人員對各項規(guī)章制度，診療護(hù)理操作常規(guī)等執(zhí)行情況，考評醫(yī)療質(zhì)量。組織實(shí)施醫(yī)護(hù)人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)等專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。

(五)加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實(shí)，特別強(qiáng)調(diào)：

1．門、急診工作堅持首診負(fù)責(zé)制。首診科室必須嚴(yán)格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病人，不允許科室之間相互推諉，要保證收治病人綠色通道暢通。

2．臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，及時、準(zhǔn)確無誤地處置各項醫(yī)囑，嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范(修訂版)》的要求，認(rèn)真完成病歷記錄，病案標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到規(guī)范要求，手術(shù)前必須認(rèn)真記錄手術(shù)小結(jié)或大手術(shù)前小結(jié)及請示報告。必須加強(qiáng)對急危重癥病人的醫(yī)療管理，認(rèn)真組織病例討論，解決診療難題。重要標(biāo)本(如血型鑒定、交叉配血、各種標(biāo)本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等)應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員送檢。

3．做好院內(nèi)感染監(jiān)控。

4．各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項搶救準(zhǔn)備工作，保證各種搶救設(shè)備完好率100％，搶救藥品齊全。

一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅守工作崗位，盡職盡責(zé)地完成各項工作，隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時做出相應(yīng)處置，遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師一定要及時參與檢查、指導(dǎo)診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處(或總值班)匯報。

5．各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制“及“臨界病例管理制度”的有關(guān)規(guī)定，不能因機(jī)械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對發(fā)病突然、病情嚴(yán)重的危重病人，不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)，及時進(jìn)行處置并向上級醫(yī)師匯報。

6．施行手術(shù)(包括門診小手術(shù))麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如x一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容)等各種具有一定醫(yī)療風(fēng)險的創(chuàng)傷治療、檢查操作項目，在實(shí)施前必須履行告知義務(wù)。必須如實(shí)向病人或其家屬介紹病情，說明可能發(fā)生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術(shù)術(shù)前小結(jié)及請示報告、手術(shù)知情同意書，特殊檢查和治療知情同意書；手術(shù)前麻醉談話；輸血前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術(shù)術(shù)前小結(jié)請示報告；特殊檢查、治療記錄等還應(yīng)由科室行政主任或副主任審查簽字后報醫(yī)務(wù)處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場，或遇到其他特殊情況時，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)處或院總值班報告，批準(zhǔn)后再實(shí)施。在談話時要注意保護(hù)病人的隱私和避免對病人疾病治療康復(fù)產(chǎn)生不良影響的情況。

7．嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)定，各種過敏反應(yīng)、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)病人時，一般病人由護(hù)工陪送，危重病人由醫(yī)師、護(hù)士陪送，手術(shù)病人手術(shù)完畢，麻醉者要填寫好記錄，會同手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房，并向值班人員交代麻醉、手術(shù)經(jīng)過及注意事項，經(jīng)接班人確認(rèn)簽字后方可離去。

8．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須按要求及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的進(jìn)行文字記錄，需作補(bǔ)充修改的要按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應(yīng)認(rèn)真保管住院病歷，如因會診、復(fù)印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶，一定要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定“。醫(yī)務(wù)人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出據(jù)與病情不符及有關(guān)健康，出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門審批蓋章后生效。

9．藥劑科要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹藥品管理法，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進(jìn)行核對，發(fā)藥時要詳細(xì)交代用法；要加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，保證合理、安全用藥；加強(qiáng)毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準(zhǔn)”字號、過期或變質(zhì)藥品在臨床上應(yīng)用。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“五?！爸贫?專門進(jìn)藥，專人保管，專人負(fù)責(zé)，專用處方，專門登記)。

10．各檢驗、實(shí)驗室對各種項目檢驗，必須嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，堅持標(biāo)準(zhǔn)做好室內(nèi)質(zhì)控，不斷完善條件提高室問質(zhì)控水平，對急診項目要做到隨時檢查，及時報告，發(fā)出的檢驗報告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢驗項目應(yīng)注明檢驗方法及相應(yīng)的正常參考值，各種試劑配置要符合標(biāo)準(zhǔn)化要求，檢驗單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報告前，須用專用登記本逐項登記。

11．輸血科各種血液制品必須符合質(zhì)量管理要求，認(rèn)真執(zhí)行獻(xiàn)血法的有關(guān)條款，對獻(xiàn)血者必須嚴(yán)格審查和體檢，對貯血的冰箱必須確保安全要求，配血間要嚴(yán)格消毒滅菌，配血前堅持重驗血型，做到配血后復(fù)核血型才發(fā)血。

12．放射科要嚴(yán)格按照申請單的要求進(jìn)行x片檢查和攝片，技術(shù)部實(shí)行讀片評議x片質(zhì)量，確保甲片率達(dá)40％，廢片率在20％以下，各種導(dǎo)管造影介入放射技術(shù)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和心電監(jiān)護(hù)，做好各種搶救工作的準(zhǔn)備。各種檢查攝片不允許出現(xiàn)錯號、錯攝部位等差錯，加強(qiáng)各項檢查，實(shí)行技術(shù)部、診斷部雙

重質(zhì)控，堅持集體讀片，上級醫(yī)師復(fù)核、修改后簽發(fā)報告，加強(qiáng)臨床隨訪，門診病人攝片2小時發(fā)報告。

13．麻醉科、手術(shù)室對手術(shù)中器械、物品嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范的操作規(guī)程。麻醉科要做到每例手術(shù)病人均要術(shù)前會診，術(shù)前麻醉談話簽字，根據(jù)麻醉種類作好人員安排，了解麻醉適應(yīng)證和禁忌癥。在麻醉操作中，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，記錄麻醉過程，交代蘇醒前后的處理，并做好隨訪。手術(shù)室護(hù)士在配合手術(shù)時應(yīng)堅守崗位，手術(shù)進(jìn)入深部組織或體腔前后認(rèn)真清點(diǎn)紗布、縫針、器械等。

14．病理科、心電圖室、超聲波室、各內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求。應(yīng)優(yōu)先為急、重、危和老齡病人檢查，直接接待病人檢查的科室還應(yīng)有以防萬一的必備搶救藥品和設(shè)施。

15．各科室要加強(qiáng)對研究生、進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教和管理，實(shí)習(xí)醫(yī)生從事醫(yī)療活動，必須在帶教老師直接指導(dǎo)下進(jìn)行，研究生、進(jìn)修醫(yī)生必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展工作。

16．各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務(wù)工作，對影響工作的關(guān)鍵設(shè)施(如水、電、氧氣等)加強(qiáng)定期保養(yǎng)、維修，保證醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院總值班及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部做好各項搶救醫(yī)療任務(wù)的調(diào)度，各部門應(yīng)服從裁決，有不同意見時執(zhí)行后再反映、討論，但不得抵制。分管院長負(fù)有總的指揮、組織責(zé)任。(六)醫(yī)療事故爭議的處置：

1．在醫(yī)療活動中一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，或可能出現(xiàn)引發(fā)醫(yī)療事故爭議時，當(dāng)事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負(fù)責(zé)人報告，并隨即向醫(yī)務(wù)處或總值班報告。

2．科室負(fù)責(zé)人接到報告，是醫(yī)療事故爭議處理的當(dāng)然責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)病人的救治、康復(fù)等診療工作，要立即組織以專家為主的技術(shù)力量及時采取積極有效的救治措施，努力防止損害后果的擴(kuò)大，盡可能減輕病人損害程度。

3．醫(yī)務(wù)處或總值班接到報告，要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時報告，還應(yīng)按有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)向衛(wèi)生廳醫(yī)政處(衛(wèi)生廳總值班)報告。并立即指導(dǎo)幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭議，要隨即到達(dá)現(xiàn)場開展工作，負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員和協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門共同實(shí)施處置工作。

(1)各科室部門及任何人員接到有關(guān)請會診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議的通知，應(yīng)無條件予以積極配合，并快速做出反應(yīng)措施，不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。

(2)保衛(wèi)處負(fù)責(zé)組織人員維護(hù)正常醫(yī)療工作秩序，如病人已死亡，其尸體必須按規(guī)定及時處理，立即移放醫(yī)院太平間。對死因有異議的，應(yīng)告知患方可提出進(jìn)行尸檢的要求，尸檢應(yīng)在死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行。

(3)依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議，患方有權(quán)復(fù)印客觀性病歷資料，科室應(yīng)予積極配合。有關(guān)主觀性病歷資料不予復(fù)印，可由醫(yī)務(wù)處或總值班主持，保衛(wèi)科協(xié)助，在醫(yī)患雙方共同在場的情況予以封存，通常封存的病歷資料為原件，如果發(fā)生醫(yī)療事故爭議時病人的治療過程尚未終結(jié)，也可以封存復(fù)印件。如系搶救病人，可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救過程等有關(guān)病歷，并注明搶救結(jié)束時間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科保管。

(4)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭議，保衛(wèi)科協(xié)助醫(yī)患雙方當(dāng)場對實(shí)物進(jìn)行封存，必要時可請相關(guān)科室派員協(xié)作，妥善保存。

(5)醫(yī)務(wù)處或總值班室負(fù)責(zé)現(xiàn)場初步了解爭議事由，調(diào)查核實(shí)相關(guān)情況，在科室負(fù)責(zé)人協(xié)助下共同向病人或家屬通報對事件調(diào)查的情況、初步結(jié)論和處理意見，還應(yīng)耐心細(xì)致地作好解釋疏導(dǎo)工作，防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭議處理的相關(guān)程序。

4．醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對醫(yī)療事故爭議事件的調(diào)查核實(shí)工作，當(dāng)事科室主任要積極配合，抓緊時間組織科室討論，提出結(jié)論和處理意見報醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處及時向分管院長匯報請示?？浦魅螒?yīng)會同醫(yī)務(wù)處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已經(jīng)采取的處理措施，以及可能將會對病人造成的影響等。

5．醫(yī)療事故爭議需經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會討論判定是否屬醫(yī)療事故。討論會由委員會主任主持，當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人到會匯報病史及科室討論意見，匯報完畢后回避，科學(xué)技術(shù)委員會本著實(shí)事求是的科學(xué)原則，就醫(yī)患雙方提出的問題及調(diào)查材料，進(jìn)行深入充分討論后提出委員的各自意見，由醫(yī)務(wù)處集中后按照到會委員半數(shù)以上的意見為結(jié)論性意見，指導(dǎo)糾紛處理。

6．患方愿意就醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決的，醫(yī)務(wù)處及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人共同負(fù)責(zé)有關(guān)協(xié)商事宜，如需申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理、或提起民事訴訟的，當(dāng)事科室主任負(fù)責(zé)或指定專人作好相關(guān)材料整理等各項準(zhǔn)備工作。

(七)醫(yī)療事故爭議的當(dāng)事科室及當(dāng)事人的處理：

1．醫(yī)療事故爭議無論是經(jīng)協(xié)商、調(diào)解、訴訟處理解決，凡涉及到的民事賠償，由醫(yī)療風(fēng)險基金和負(fù)責(zé)人共同承擔(dān)(具體見“醫(yī)療風(fēng)險基金及其管理辦法”)。

2．凡經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故者，將依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》中的有關(guān)規(guī)定，對當(dāng)事科室及當(dāng)事人建議衛(wèi)生行政部門追究其責(zé)任，做出行政處罰、處分，情節(jié)嚴(yán)重者按有關(guān)規(guī)定由司法部門依法追究刑事責(zé)任。

3．發(fā)生醫(yī)療事故爭議的科室，在爭議處理結(jié)束后，應(yīng)及時進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，制訂整改措施。凡有醫(yī)療事故的，都將與科室或科室負(fù)責(zé)人及個人評優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤，具體處理意見將由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論建議。

4．凡未及時報告醫(yī)療事故爭議的當(dāng)事人或科室，發(fā)生醫(yī)療事故爭議未按本制度立即采取有效措施，以致病人損害后果擴(kuò)大；接到請協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議通知，未快速反應(yīng)或不予配合的科室或人員，均將予以扣除科室或當(dāng)事人的獎金500～3000元的處罰，具體金額由醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論決定。造成嚴(yán)重后果的還將按有關(guān)規(guī)定予以其它處理。

(八)認(rèn)真貫徹落實(shí)本醫(yī)療安全管理制度，全年無醫(yī)療事故爭議發(fā)生的科室；發(fā)現(xiàn)有可能引發(fā)醫(yī)療事故爭議，經(jīng)積極主動采取有效措施，避免爭議發(fā)生者；在處理醫(yī)療事故爭議中快速反應(yīng)、積極協(xié)助，有效減輕病人損害程度的科室或當(dāng)事人，醫(yī)院均將予以一次性經(jīng)濟(jì)獎勵。

第二篇：醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全管理制度

一、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

二、努力提高醫(yī)療安全意識，強(qiáng)化觀念。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。落實(shí)《醫(yī)療安全責(zé)任書》簽屬工作。

三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。

四、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和浙江省病歷書寫規(guī)范，及時、真實(shí)、完整、正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

五、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳?yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

六、急診科按各科搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。

七、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標(biāo)簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。

八、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。

九、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。

十、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

十二、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

十三、加強(qiáng)對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。

十四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。

十五、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

十六、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

十七、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

十八、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。

第三篇：醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各種工作中。

二、醫(yī)院要建立件齊全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量管理組織、職責(zé)明確，配備專職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

1、醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能，其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。

3、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

5、各級負(fù)責(zé)人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理分析技能。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級相關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門、重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。

2、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評級及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位管理。

四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

1、核心制度包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度等。

2、對病例質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理。

五、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、1

分析、評級、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評級結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》質(zhì)量對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

九、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)，結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

第四篇：醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。

病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護(hù)理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

四、按照醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。

應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。

按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。

凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警、防范、追溯機(jī)制

一、意義：在門診、住院、出院、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。

醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，實(shí)行醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，及時發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。

二、指導(dǎo)原則：醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險，力求控制。

對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患方交代清楚。

三、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）：

1、危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人；

2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險的；

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的；

4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的；

5、對于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的；

6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的；

7、對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的；

8、對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實(shí)驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的；

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的；

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風(fēng)險的；

11、對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、識別醫(yī)療風(fēng)險方法：

(一)門診風(fēng)險

1、門診管理風(fēng)險

①?？崎T診銜接管理制度不完善如?？撇∪碎T診輸液反應(yīng)找不來?？漆t(yī)生，職能不清；專家外出開會不通知門診掛號室。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉?？漆t(yī)生門診不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)風(fēng)險

2、門診診療風(fēng)險門診診斷風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面：

①錯誤診斷；②延誤診斷；③遺漏診斷；④顛倒主次診斷；⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險

①選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）；②手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）；③輸液反應(yīng)（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）；④過敏反應(yīng)（過敏性休克、喉頭水腫等）；⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）。

4、醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險

①超常門診量②三級檢診少

各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實(shí)，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。③助理醫(yī)師承擔(dān)心電圖、超聲檢查操作及出報告。④知識更新難門診醫(yī)護(hù)人員一人一個工作點(diǎn)，不能脫產(chǎn)并難以參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實(shí)，知識老化。⑤人身安全難保障有的病人、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（一）門診規(guī)避風(fēng)險的措施

1、增強(qiáng)風(fēng)險意識，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育所有調(diào)入門診人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。②落實(shí)醫(yī)患溝通制度

強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。③會診及專科診治制度

凡首次門診有疑問者轉(zhuǎn)?？崎T診、三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室（醫(yī)務(wù)科）聯(lián)系會診。④門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定

要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術(shù)、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

（二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點(diǎn)

①風(fēng)險監(jiān)控組織完整

由門診部主任、護(hù)士長、門診辦公室人員、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量控制小組。②堅持風(fēng)險點(diǎn)跟班門診重點(diǎn)在內(nèi)科診斷、外科手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。③及時處理糾紛對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好。

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)門診監(jiān)控人力不足。

五、預(yù)警程序：對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務(wù)科備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報醫(yī)務(wù)科。

六、預(yù)警響應(yīng)：對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)控小組必須給予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。

必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療糾紛認(rèn)定專家技術(shù)委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。

七、預(yù)警處理：對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。

對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫(yī)院投訴處理制度

為更好的貫徹執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》，暢通醫(yī)患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院形象，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類別醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務(wù)的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務(wù)不滿意，到有關(guān)部門反映問題的一種行為。

按投訴的內(nèi)容將其分為非技術(shù)性投訴、技術(shù)性投訴和復(fù)合性投訴。凡是屬職業(yè)道德、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、收費(fèi)、勞動紀(jì)律、后勤服務(wù)等方面內(nèi)容的投訴為非技術(shù)性投訴；涉及到醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等方面內(nèi)容的投訴為技術(shù)性投訴；同時包含有上述技術(shù)性和非技術(shù)性方面內(nèi)容的投訴為復(fù)合性投訴。按投訴的嚴(yán)重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫(yī)院服務(wù)中存在問題的不滿、責(zé)難與期待的一種情緒反應(yīng)性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。

二、投訴受理途徑病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場投訴、來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴、到上級有關(guān)部門投訴等。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對象），事實(shí)根據(jù)和具體要求。

四、受理投訴的部門和范圍由醫(yī)院辦公室直接接待病人及家屬投訴，建立有關(guān)登記及檔案管理制度，同時，根據(jù)投訴內(nèi)容的不同聯(lián)系相關(guān)職能科室，分別處理。

五、投訴處理程序

1、各職能科室應(yīng)建立有關(guān)登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應(yīng)耐心聽取投訴人投訴，詳細(xì)解釋，認(rèn)真記錄。

2、投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的，當(dāng)時能夠口頭回復(fù)而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權(quán)范圍內(nèi)處理不了的，應(yīng)帶投訴人到相關(guān)職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當(dāng)時不能答復(fù)需要立案調(diào)查的，盡快進(jìn)行事實(shí)調(diào)查，并將調(diào)查和處理結(jié)果及時反饋給投訴人。

3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補(bǔ)齊所需材料后受理。

4、投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推委扯皮，影響投訴事件的辦理。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達(dá)成協(xié)議。

6、對有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，組織醫(yī)療糾紛認(rèn)定委員會成員進(jìn)行事件性質(zhì)進(jìn)行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，保證辦案質(zhì)量。

7、對調(diào)解無效的案件，及時建議投訴人進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實(shí)、誣告陷害他人，接待人員應(yīng)及時向保衛(wèi)科報告，必要時向警務(wù)室報警。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。

六、責(zé)任追究辦法

1、發(fā)生投訴的責(zé)任科室要嚴(yán)肅對待每一起糾紛，必須查找問題，確定責(zé)任，對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進(jìn)行自查，并落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內(nèi)將結(jié)果以書面形式上報至醫(yī)患辦公室。

2、涉及多個職能部門的，由院方負(fù)責(zé)劃分責(zé)任，共同承擔(dān)。

3、確系因服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德等引起的非技術(shù)性投訴，未引起經(jīng)濟(jì)賠償?shù)?，醫(yī)務(wù)人員被投訴一次者，由責(zé)任人向投訴人員給予當(dāng)面賠禮道歉，并由科室對責(zé)任人予以批評教育；醫(yī)務(wù)人員被投訴兩次者，視情節(jié)輕重對責(zé)任科室或責(zé)任人給予罰款50—100元；醫(yī)務(wù)人員被投訴三次者，給予全院通報批評，待崗學(xué)習(xí)1個月，罰款200元，當(dāng)年不能參加評優(yōu)。有經(jīng)濟(jì)賠償?shù)陌础侗６ㄊ械诙行尼t(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理及醫(yī)療糾紛責(zé)任追究辦法》處理。

4、因醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等方面內(nèi)容引起的技術(shù)性投訴，經(jīng)我院醫(yī)療糾紛認(rèn)定委員會認(rèn)定，確系因患者自身原因或疾病的自然轉(zhuǎn)歸等引起的投訴，責(zé)任人或責(zé)任科室不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；確系因責(zé)任人缺乏責(zé)任心，未盡到告知義務(wù)等原因引起的投訴，處罰方法按照前款規(guī)定處理。

第五篇：醫(yī)療安全管理制度

威遠(yuǎn)同心醫(yī)院

醫(yī)療安全管理制度

一、加強(qiáng)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，依法行醫(yī)，杜絕違法違規(guī)行為，提高醫(yī)療安全意識。

二、加強(qiáng)對員工的法律、法規(guī)培訓(xùn)，全員培訓(xùn)每年不少于1次，對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)不少于2次，并作為新進(jìn)人員崗前教育的重要內(nèi)容進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。

三、接診任何患者均必須完善各種手續(xù)，嚴(yán)禁任何人以任何理由私自收治任何病人，嚴(yán)禁私自請會診或外出會診，嚴(yán)禁私購藥品和器材給病人使用，嚴(yán)禁當(dāng)著病人或病人家屬對外院的診療經(jīng)過進(jìn)行不負(fù)責(zé)的評價。

四、切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，充分體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。要強(qiáng)化對醫(yī)護(hù)人員的“四心”（細(xì)心、愛心、耐心、責(zé)任心）教育，做好面對患者的“四個一”（一個眼神、一個表情、一個笑容、一句問候），做到“兩多”（多聽病人說幾句，多對病人說幾句）。

五、充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)，自覺履行醫(yī)護(hù)人員的告知義務(wù)。告知形式一律為書面告知，由患者或其授權(quán)委托人簽字。告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，所有的書面告知須收入病歷，歸檔備查。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護(hù)人（代理人）在場，又必須進(jìn)行緊急處置時，按《病歷書寫基本規(guī)范》第10條的規(guī)定處理。

六、強(qiáng)化證據(jù)意識，做好病歷資料的保存工作。醫(yī)護(hù)人員書寫的門診、急診、住院病歷以及各種檢查報告單（包括膠片、圖片、病理片）等重要原始資料應(yīng)由醫(yī)院或科室保存，如需交給病人，應(yīng)在病歷中記錄并讓患者簽字或者讓患者留下收據(jù)收入病歷。

七、制度切實(shí)可行的醫(yī)療糾紛事故防范措施和處理預(yù)案。將防范措施的落實(shí)情況作為醫(yī)院及各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。

八、實(shí)行重大醫(yī)療事件報告制度，及時報告醫(yī)療安全狀況。

九、法定節(jié)假日期間，各科室、部門必須按醫(yī)療糾紛預(yù)警方案提前作好工作安排，對藥品儲備、人員排班、上級醫(yī)師查房等方面逐一嚴(yán)格自查，對有潛在醫(yī)療糾紛的病人和家屬提前作好溝通、解釋工作，并及時上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部等職能部門應(yīng)常規(guī)檢查全院臨床、醫(yī)技科室，對存在的問題及時提出整改意見，督促改進(jìn)并作好記錄。

十、各科室重要儀器、設(shè)備一旦出現(xiàn)故障，就上報醫(yī)院并立即聯(lián)系設(shè)備科及時維修。