醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全管理制度1

一、建立醫(yī)療安全目標責任制。

1.應完善醫(yī)療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。

2.責任制應達到有責任目標、有實現(xiàn)目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

二、醫(yī)療安全教育。

1.目的

目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。

2.醫(yī)療安全意識教育：

(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識；

(2)增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；

(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。

4.質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育：

(1)醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內容；

(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫(yī)療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。

5.醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育：

應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。

三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關。

1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關，以防患于未然。

2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質量的'重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

四、重點病人醫(yī)療管理。

傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。

五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。

醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。

六、不安全因素檢查消除措施。

通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。

醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進行醫(yī)療安全防范的特別部署。

醫(yī)療安全管理制度2

醫(yī)院負責接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關系協(xié)調部，醫(yī)患關系協(xié)調部接到病人醫(yī)療投訴后，初步判定不存在醫(yī)療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的，將按以下原則和程序操作：

1、醫(yī)患關系協(xié)調部向當事醫(yī)務人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫(yī)療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務科。

2、經(jīng)過調查，當事科室和院方均認為無醫(yī)療不當行為的，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。

3、如果當事科室認定無醫(yī)療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫(yī)療委員會討論。

4、如果當事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認定有醫(yī)療過失者，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室共同與患方協(xié)商解決。

5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協(xié)商不能達成一致，可向衛(wèi)生行政部門申請行政調解或提出醫(yī)療事故技術鑒定申請，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。

6、醫(yī)療糾紛下列情況之一者，醫(yī)院原則上不負賠償責任。

（1）院方判定不屬醫(yī)療事故，或不存在醫(yī)療過失的；

（2）存在醫(yī)療不當行為，但未造成患者人身損害后果。

7、醫(yī)療糾紛進入醫(yī)療事故技術鑒定程序時，當事醫(yī)務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。

8、醫(yī)療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫(yī)務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫(yī)務科亦派員出庭抗辯。

9、當事科室有義務協(xié)同醫(yī)患關系協(xié)調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。

10、病歷復印先經(jīng)醫(yī)患關系協(xié)調部審批，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進行，醫(yī)務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。

11、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。

12、死亡病例的.醫(yī)療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的機構進行尸解。醫(yī)患雙方均應按此規(guī)定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。

13、出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時，醫(yī)務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)院醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門報告。

14、醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫(yī)療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。

醫(yī)療安全管理制度3

1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的.向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。

3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育。

4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。

4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人。

醫(yī)療安全管理制度4

1．目的：

制定醫(yī)療差錯、事故的防范措施，熟悉差錯、事故發(fā)生后的處理流程，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

2．范圍：

適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。

3．職責：

(1)科主任對檢驗科醫(yī)療安全管理負總責。對醫(yī)療安全定期檢查、督促并負責處理差錯事故。

(2)實驗室組長負責落實具體措施。

(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。

4．醫(yī)療差錯、事故防范：

(1)加強對職工的醫(yī)療安全意識教育，緊緊繃牢醫(yī)療安全這根弦。科主任要及時發(fā)現(xiàn)存在的'不安全隱患，并提出防范措施。一旦發(fā)生差錯或糾紛，科主任要及時組織討論，分析原因，對差錯定性，必要時在全科會議上通報，組織全科人員討論分析，使其它同志引以為鑒，防止再發(fā)生類似差錯或糾紛。

(2)進一步改善職工的服務意識，加強醫(yī)患溝通，特別是服務窗口，是最容易與病人發(fā)生口角的地方，因此，工作人員的服務態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要。

(3)進一步落實相關的規(guī)章制度和操作技術規(guī)范，如檢驗結果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果復檢規(guī)定、血球儀復檢和鏡檢要求等，科主任經(jīng)常性檢查和督促落實情況。

(4)嚴把檢驗質量關，加強檢驗報告審核工作。報告單發(fā)出前必須認真、仔細核對，對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予復查，并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明，必要時與病區(qū)溝通。

(5)堅守工作崗位，急診標本及時檢測，及時報告。屬“危急值”結果必須立即復查確認，并按“檢驗結果危急值質量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。

(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作，檢驗結果必須由帶教老師審核后簽發(fā)。實習生發(fā)生的差錯由帶教老師承擔責任。

(7)加強標本的管理，認真采集和驗收檢驗標本，仔細核對條形碼上的信息，防止標本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢，以保證檢驗質量。已測標本和未測標本分開放置，標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中)；下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內是否有未測標本，確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時，作好記錄，以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因，檢測后的標本必須冰箱保存一周，骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存，征兵標本需保存三個月以上。

(8)加強對職工的業(yè)務培訓，除每月開展一次業(yè)務學習外，還要結合本科的工作實際，對職工進行技術考核，提高職工的業(yè)務水平。

(9)工作期間嚴肅、認真、細致，不閑聊，不脫崗。

嚴格交接班制度，交接標本必須到人到位，交接雙方須在交接班本上簽字。

(10)加強法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質量多好)，以防不必要的糾紛發(fā)生。

(11)科主任二線值班，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等)，保證值班期間人員、儀器正常。

5．差錯、事故處理及報告程序：

(1)科室職工收到臨床對檢驗質量的反饋(口頭或書面)，均統(tǒng)一轉交給科主任，科主任應及時查實情況，作出相應整改措施，并給臨床答復。如反饋內容屬于差錯性質，應按差錯標準定性及時記錄、上報。

(2)發(fā)生一般差錯。當事人應主動向分管科主任匯報，分管科主任及時登記并處理，每月全科匯總一次，月底填表上報醫(yī)務處。

(3)發(fā)生嚴重差錯或事故，當事人應立即向科主任匯報，科主任應交待相應的應急措施，同時親臨現(xiàn)場與當事人一起進行應急處理，避免事態(tài)擴大，將差錯降低到最低水平。

(4)發(fā)生差錯的標本及有關記錄等均須妥善保存，以備查對。

(5)發(fā)生嚴重差錯及事故，其匯報路線：當事人→科主任→醫(yī)務處。

(6)發(fā)生一般差錯，科主任應在科室會議上通報。發(fā)生嚴重差錯及事故，應在三天內組織全科討論分析，當事人須在會上作深刻檢查，由科主任向醫(yī)務處作出書面匯報。

(7)發(fā)生差錯的責任人除通報教育外，根據(jù)相關獎懲條例，給予恰當?shù)莫劷鹛幜P。

醫(yī)療安全管理制度5

分類收集工作制度

1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內。

2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行。

5.化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6.批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）。

7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

9.放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度

1.科室應當設立固定的.醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。

2.嚴格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。

3.盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。

6.醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

醫(yī)療廢物對外交接、登記制度

1.依照危險廢物轉移聯(lián)單制度填寫和保存轉移聯(lián)單。

2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。

3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。

病理科危險化學品和生物安全管理制度

病理科應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理

1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標本取材應在P2級實驗室中進行，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備

4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，并定期做職業(yè)病體檢

醫(yī)療安全管理制度6

一、醫(yī)療室要具備基本的設施和設備，室內環(huán)境整潔、衛(wèi)生、優(yōu)雅，藥品、器械擺放規(guī)范，符合有關衛(wèi)生要求，應防塵、防蠅、防污染。

二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛(wèi)生標準執(zhí)行，要消毒、殺菌，防止交叉?zhèn)魅竞筒话踩鹿拾l(fā)生。

三、醫(yī)療室工作人員，要有行醫(yī)許可證，著衛(wèi)生服上崗，規(guī)范操作。要不斷學習，提高技術，遵守醫(yī)德。

四、采購藥品、器械必須到國家認定的經(jīng)銷單位。購買符合國家醫(yī)藥質量、衛(wèi)生標準的藥品、器械。若使用不正規(guī)渠道和不符合國家質量、衛(wèi)生標準的.器材、藥品，而造成醫(yī)療事故的，要追究當事人經(jīng)濟責任和刑事責任。

五、總務處定期對醫(yī)務室的衛(wèi)生、藥品、器械進行檢查，嚴防使用過期、假冒、不符合國家質量、衛(wèi)生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。

醫(yī)療安全管理制度

一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《甘肅省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行)》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。

病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。

提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

四、按照衛(wèi)生部、甘肅省衛(wèi)計委、定西市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權。

應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢;并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。

按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。

凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

十、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療風險預警、防范、追溯機制

一、意義:

在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風險的發(fā)生，實行醫(yī)療風險的預警，對于提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，及時發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。

二、指導原則:

醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。

三、預警標準（以下情況應當預警入）：

1、危重病人搶救及高風險手術病人;

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的;

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的;

4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的;

5、對于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的;

6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的;

7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的;

8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的;

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的;

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴)，不負責任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風險的;

11、對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、識別醫(yī)療風險方法:

(一）門診風險

1、門診管理風險

1專科門診銜接管理制度不完善如?？撇∪碎T診輸液反應找不來專科醫(yī)生，職能不清;專家外出開會不通知門診掛號室。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉?？漆t(yī)生門診不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新業(yè)務新技術風險

2、門診診療風險

門診診斷風險表現(xiàn)在如下幾個方面:①錯誤診斷;

②延誤診斷;③遺漏診斷;

④顛倒主次診斷;

⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險

①選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）;

②手術，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;

③輸液反應（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）;

④過敏反應（過敏性休克、喉頭水腫等）;

⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等)。

4、醫(yī)護人員自身風險

①超常門診量

②三級檢診少各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。

③助理醫(yī)師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④4知識更新難門診醫(yī)護人員一人一個工作點，不能脫產(chǎn)并難以參加院內業(yè)務學習，醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。

⑤人身安全難保障有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

(一）門診規(guī)避風險的措施1.增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實醫(yī)患溝通制度強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

③會診及?？圃\治制度凡首次門診有疑問者轉專科門診、三次門診不能確診者轉門診辦公室（醫(yī)務科)聯(lián)系會診。

④門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定要求內容詳實，字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

(二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點

①風險監(jiān)控組織完整

由門診部主任、護士長、門診辦公室人員、醫(yī)生、護士組成質量控制小組。

②堅持風險點跟班門診重點在內科診斷、外科手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好

(三）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、質檢科、醫(yī)務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查數(shù)據(jù)以彌補門診監(jiān)控人力不足。

五、預警程序:

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療風險管理員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療風險管理員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務科備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報醫(yī)務科。

六、預警響應:

對于可能發(fā)生的風險，科內質控小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療糾紛認定專家技術委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。

七、預警處理:

對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

對可能發(fā)生難以控制的風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫(yī)院投訴處理制度

為更好的貫徹執(zhí)行《侵權責任法》，暢通醫(yī)患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權益，構建和諧的醫(yī)患關系，不斷提高醫(yī)療服務質量，維護醫(yī)院形象，根據(jù)有關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結合醫(yī)院的實際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類別

醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意，到有關部門反映問題的一種行為。

按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和復合性投訴。凡是屬職業(yè)道德、服務態(tài)度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴;涉及到醫(yī)療技術、護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴;同時包含有上述技術性和非技術性方面內容的投訴為復合性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫(yī)院服務中存在問題的不滿、責難與期待的一種情緒反應性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。

二、投訴受理途徑

病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場投訴、來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡投訴、到上級有關部門投訴等。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對象），事實根據(jù)和具體要求。

四、受理投訴的部門和范圍

由醫(yī)院醫(yī)務科直接接待病人及家屬投訴，建立有關登記及檔案管理制度，同時，根據(jù)投訴內容的不同聯(lián)系相關職能科室，分別處理。

五、投訴處理程序

1、各職能科室應建立有關登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應耐心聽取投訴人投訴，詳細解釋，認真記錄。

2、投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權范圍內處理不了的，應帶投訴人到相關職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當時不能答復需要立案調查的，盡快進行事實調查，并將調查和處理結果及時反饋給投訴人。

3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

4、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響投訴事件的辦理。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協(xié)議。

6、對有重大影響、疑難、復雜的案件，組織醫(yī)療糾紛認定委員會成員進行事件性質進行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準確，處理得當，保證辦案質量。

7、對調解無效的案件，及時建議投訴人進行醫(yī)療事故技術鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，接待人員應及時向保衛(wèi)科報告，必要時向警務室報警。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔備查。

六、責任追究辦法

1、發(fā)生投訴的責任科室要嚴肅對待每一起糾紛，必須查找問題，確定責任，對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進行自查，并落實到相關責任人;涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內將結果以書面形式上報至醫(yī)患辦公室。

2、涉及多個職能部門的，由院方負責劃分責任，共同承擔。

3、確系因服務態(tài)度、職業(yè)道德等引起的非技術性投訴，未引起經(jīng)濟賠償?shù)?，醫(yī)務人員被投訴一次者，由責任人向投訴人員給予當面賠禮道歉，并由科室對責任人予以批評教育;醫(yī)務人員被投訴兩次者，視情節(jié)輕重對責任科室或責任人給予罰款50—100元;醫(yī)務人員被投訴三次者，給予全院通報批評，待崗學習1個月，罰款200元，當年不能參加評優(yōu)。

4、因醫(yī)療技術、護理技術等方面內容引起的技術性投訴，經(jīng)我院醫(yī)療糾紛認定委員會認定，確系因患者自身原因或疾病的自然轉歸等引起的投訴，責任人或責任科室不承擔相關責任;確系因責任人缺乏責任心，未盡到告知義務等原因引起的投訴，處罰方法按照前款規(guī)定處理。

醫(yī)療風險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療和工作的安全和質量。

3、醫(yī)療系統(tǒng)科室以質控辦主管負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級質控組織，定期對醫(yī)院風險現(xiàn)狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和鞏固或改進措施8大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質控組織認真．開展醫(yī)療風險管理專項課題活動，每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質控小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測風險。

6、科級質控小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至醫(yī)務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、院長每季度對院級質控小組活動記錄進行檢查，質控辦每月對科級質控小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查上月各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內進行風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

8、質控辦每季度對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，每年年底將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風險管理重點并制定計劃。